Behandeling van de suïcidale patiënt

Transcriptie

1 Behandeling van de suïcidale patiënt Parnassia Groep José Schneider september 2007 behandelingsuicidalepatient 1

2 Inhoud Inleiding -3 Het begrip suïcidaliteit -4 Risicotaxatie -4 Factoren die het risico van suïcide beïnvloeden 5 De behandeling van de suïcidale patiënt -7 Uitvoering in de praktijk -8 Samenvatting -10 Literatuur -10 Bijlage 1: psychiatrische beoordeling na een suïcidepoging behandelingsuicidalepatient 2

3 Inleiding Suïcidaliteit is een zeer frequent voorkomend verschijnsel binnen de psychiatrische behandeling en is te beschouwen als een ernstig symptoom dat zich kan voordoen bij een scala van psychiatrische toestandsbeelden. Het aantal suïcides is relatief gering (landelijk ca per jaar) en leent zich moeilijk voor onderzoek. Het aantal suïcidepogingen is vele malen hoger (op basis van zelfrapportage: ca per jaar 1 ); registratie hiervan vindt niet systematisch plaats en er is weinig bekend over vóórkomen, ontstaan en beloop van suïcidegedachten en suïcidepogingen in de Nederlandse bevolking. In de afgelopen jaren heeft de opvatting veld gewonnen dat de behandeling van suïcidaliteit onderdeel is van de totale behandeling; en dat de systematische en structurele taxatie van het suïciderisico daarin een belangrijke plaats inneemt. Immers, suïcidaliteit komt frequent voor, is een uiting van ernstig lijden en vormt een zware belasting voor alle betrokkenen. Daarbij geven suïcidegedachten en -pogingen een sterk verhoogde kans op daadwerkelijke suïcide. In Nederland bestaan geen richtlijnen voor de behandeling van suïcidale patiënten. Dit stuk beoogt een aanzet te geven tot de ontwikkeling van een richtlijn om de behandeling van de suïcidale patiënt te optimaliseren, door op den duur te komen tot een meer gestructureerde inventarisatie en afweging van risicofactoren en daarbij passende interventies. In het bewustzijn dat veel vragen onbeantwoord zullen blijven en niet elke suïcide kan worden voorkomen. 1 Resultaten van de Netherlands Mental Health survey and Incidence Study (Nemesis) behandelingsuicidalepatient 3

4 Het begrip suïcidaliteit Suïcidaal betekent volgens Van Dale: tot het plegen van zelfmoord geneigd. Hoe betwistbaar de cijfers die ter beschikking staan ook zijn, ze maken duidelijk dat suïcidaliteit een zeer algemeen voorkomend verschijnsel is; én dat de definitieve stap relatief zelden genomen wordt. Enkele termen in verband met suïcidaliteit: Suïcidale ideatie- in gedachten met suïcide bezig zijn, erover fantaseren, er bang voor zijn, dwangmatig erover nadenken Suïcide intentie- het voornemen om suïcide te plegen Suïcide plannen- min of meer concrete ideeën over de uitvoering van suïcide Suïcide dreiging- impliciet of expliciet Tentamen suïcidii/parasuïcide- overleven van een zelfverrichte handeling die de dood ten doel had Suïcide- overlijden tengevolge van een zelf verrichte handeling die de dood ten doel had Risicotaxatie Het is een illusie om te streven naar het voorkómen van elke suïcide. Vermoedelijk zijn er personen die op grond van al dan niet rationele overwegingen tot suïcide besluiten en tot uitvoering daarvan overgaan zonder ooit bij de hulpverlening of in de statistieken terecht te komen. In sommige gevallen kan een mens tot het besluit komen dat suïcide inderdaad de enige uitweg is en heeft de hulpverlening niets meer te bieden. In het algemeen is er in geval van suïcidaliteit geen sprake van een dergelijke afweging maar spelen (een combinatie van) psychopathologie, kwetsbaarheid en omgevingsfactoren een doorslaggevende rol. Voor zover nog na te gaan lijdt het overgrote deel van de personen dat zich suïcideert (naar schatting 80%) aan een psychiatrische aandoening ten tijde van het overlijden. Het veel grotere deel van de suïcidale populatie dat zich niet suïcideert is noch statistisch, noch op individueel niveau te onderscheiden. Met andere woorden: kennis van de patiënt en de risicofactoren en beschermende factoren die bij hem een rol spelen kan leiden tot indeling in de groep met verhoogd risico; de voorspellende waarde hiervan is echter beperkt. Eerdere perioden met suïcidaliteit en met name eerdere suïcidepogingen zijn de belangrijkste voorspellende risicofactoren voor uiteindelijke dood door suïcide. De deskundige behandeling van de suïcidale patiënt, de preventie van suïcide en de structurele en systematische taxatie van het risico van suïcide is ondanks de beperkte voorspellende waarde van groot belang. Daarbij kunnen de volgende argumenten worden genoemd: De veiligheid voor de patiënt kan worden verhoogd Beslissingen tot opname, verlof en ontslag kunnen meer weloverwogen worden genomen Suïcidaliteit wordt bespreekbaar, ook al in een vroeg stadium van de behandeling en bij personen waarbij suïcidaliteit (nog) geen rol speelt Het contact met de patiënt wordt bevorderd door een serieuze en open instelling van de behandelaar, ook ten aanzien van dit onderwerp De behandeling kan beter individueel worden afgestemd behandelingsuicidalepatient 4

5 Factoren die het risico van suïcide beïnvloeden Demografisch Geslacht: Mannen : vrouwen= 3:1 Leeftijd: Meer ouderen (tendeert tot afname) Jonge mannen (stijgend) Burgerlijke staat: vaker gescheiden/alleenstaand Langdurige kwetsbaarheidfactoren 1. Psychiatrische ziektebeelden behoren tot de langdurige factoren, ongeacht het actuele toestandsbeeld. Stemmingsstoornissen: het risico van suïcide is tot 20x hoger dan in doorsnee bevolking; het hoogst vroeg in het beloop (extra risico: eerdere pogingen met duidelijke doodsintentie of gewelddadige methoden, gevoelens van hopeloosheid, angst en paniek, interesseverlies, negatieve toekomstverwachting, beginnend herstel, ontslag na opname). Middelenmisbruik: het risico van suïcide is ca. 6x hoger dan in doorsnee bevolking; bij alcoholisten het hoogst betrekkelijk laat in het beloop. Co-morbiditeit, met name depressie, vormt een extra risico Schizofrenie: het risico van suïcide is ca. 10x hoger dan in doorsnee bevolking; vooral in de eerste 10 jaar van het beloop; relatief vaak in betrekkelijk symptoomvrije perioden; met name bij mannen en hoge intelligentie extra risico. Co-morbiditeit, met name depressie, vergroot het risico Angststoornissen, met name in combinatie met stemmingsstoornissen, zijn gerelateerd aan suicidaliteit Eetstoornissen, met name anorexia nervosa, geven eveneens verhoogd risico Persoonlijkheidsstoornissen, vooral borderline en antisociale persoonlijkheidsstoornis; het risico van suïcide is ca 7x hoger dan in doorsnee bevolking. 2. Chronische lichamelijke ziekten, met name als die gepaard gaan met functionele beperkingen, afhankelijkheid of pijn, kunnen verhoging van het risico geven. 3. Persoonlijkheidskenmerken die samenhangen met suïcidaliteit: met name impulsiviteit speelt een grote rol bij het overgaan tot actie; zeker wanneer de remmingen nog afnemen tengevolge van middelengebruik; voorts negatief zelfbeeld, perfectionisme, dichotoom denken, overgevoeligheid voor krenking, hulpeloosheid. 4. Bij slachtoffers van langdurig psychisch of fysiek (seksueel) geweld, al dan niet in de vroege jeugd bestaat een grotere kans op suïcidaliteit. 5. De familieanamnese kan aanwijzingen geven voor een familiaire kwetsbaarheid voor suïcide. Voorgeschiedenis van suïcidaliteit Een verleden met suïcidale ideatie, zelfdestructief gedrag en eerdere suïcidepogingen geeft het meest eenduidig een verhoogd risico op suïcide. Met name het aantal, de ernst en de doodsintentie van de pogingen zijn daarbij bepalend. Overigens hebben ook degenen die veelvuldig niet dodelijke pogingen ondernemen een verhoogd risico op overlijden door suïcide. Huidige suïcidaliteit Naarmate de gedachten en plannen gedetailleerder en concreter zijn neemt het risico toe. Voorts geldt dat wanhoop, hopeloosheid en ontbreken van toekomstperspectief de kans op suïcide vergroten. Risicomomenten Met name van bepaalde momenten in de patiënten carrière is bekend dat het risico groter is; dit geldt voor de eerste weken van opname, de eerste maanden na ontslag uit een psychiatrische opname en de eerste maanden na ontslag uit een algemeen ziekenhuis na een suïcidepoging. Voorts kunnen teleurstelling over het effect van de behandeling, wisseling van behandelaar of afdeling, niet goed lopen van de behandeling, een negatieve bijdrage leveren. Suïcide van een behandelingsuicidalepatient 5

6 medepatiënt of familielid kan tot imitatie leiden. Isolement (separatie!) kan het verlangen naar de dood intensiveren. Actuele risicofactoren het actuele psychiatrische toestandsbeeld, met name de mate van depressie, wanhoop en hopeloosheid recent middelengebruik recent of dreigend verlies, relatieproblematiek recente traumatische ervaringen sociale isolatie of ontwrichting (werkeloosheid, detentie) beschikbaarheid van middelen om suïcide te plegen Langdurige beschermende factoren De bekendste beschermende factor is religie. Met name voor vrouwen geldt dat het hebben van kinderen het risico verkleint. In het algemeen zijn personen met een hecht persoonlijk netwerk minder kwetsbaar. Actuele beschermingsfactoren Hier gaat het in de eerste plaats om de aanwezigheid van anderen, waardoor isolement wordt voorkomen. Daarnaast kan de afspraak dat zo nodig een snelle opname mogelijk is de veiligheid bevorderen. behandelingsuicidalepatient 6

7 De behandeling van de suïcidale patiënt Voorkómen van suïcide is natuurlijk het uiteindelijke doel van de behandeling. Vergelijkend wetenschappelijk onderzoek naar het effect van behandelstrategieën is echter moeilijk: het is niet mogelijk om met onbehandelde controlegroepen te werken; iedere hulpverlener zal van de standaard afwijken zodra hij de indruk heeft dat het effect nihil of negatief is. Dus dient in de werkwijze te worden gestreefd naar best practice, gebaseerd op eigen en andermans (al dan niet gepubliceerde) ervaring en met als primaire doel het optimaliseren van de behandeling van de suïcidale patiënt en het voorkómen van suïcide(pogingen). De inschatting van het suïciderisico is gebaseerd op feitelijke informatie (van patiënt, familie, verwijzer, dossier); kennis over (het gewicht van) risicofactoren; professionele ervaring. Non-verbale communicatie kan belangrijke aanwijzingen geven voor de wijze waarop de verbale informatie moet worden beoordeeld. Tenslotte: subjectiviteit speelt een belangrijke rol. Mede om deze reden is het, ook voor de meer ervaren hulpverlener, van belang om bij moeilijke besluiten de mening van een collega te vragen. Factoren in de behandelcontext Soms zijn suïcidale uitingen zeer expliciet of sterk gekoppeld aan de aanmeldingsklacht (bijv. depressieve klachten); dikwijls is dat niet het geval. Dat betekent dat de hulpverlener bij een onbekende patiënt, maar ook in het beloop van de behandeling, zich voortdurend bewust moet zijn van de mogelijkheid van aanwezigheid of ontstaan van suïcidaliteit. Ook ten opzichte van de suïcidale patiënt zijn openheid, respect en deskundigheid van groot belang. De hulpverlener dient te zorgen voor een sfeer waarin het mogelijk wordt om dit beladen onderwerp te bespreken. Een rustige, directe en neutrale houding, waaruit tevens betrokkenheid en zorg spreekt is van belang. Het contact moet uitzicht bieden op houvast, verandering en hoop; eventuele irreële verwachtingen ten opzichte van het behandeleffect moeten worden bijgesteld. Het is van belang om actief en gedetailleerd navraag te doen naar suïcidale gedachten en gedragingen. Dit leidt tot inzicht in de mate van het gevaar; tevens voelt de patiënt zich herkend en serieus genomen waardoor het vertrouwen in de hulpverlener toeneemt en de kwaliteit van het contact en daarmee van de uitwisseling en de interpretatie van de informatie verbetert. Factoren uit de omgeving De rol van familie, partner, vrienden verdient in dit kader specifieke aandacht. Ook voor de suïcidale patiënt geldt dat autonomie en eigen verantwoordelijkheid van groot belang zijn in de persoonlijke ontwikkeling en binnen de behandeling; en ook de suïcidale patiënt heeft recht op bescherming van zijn privacy. Tegelijkertijd dient de hulpverlener oog te hebben voor de omgeving van de suïcidale patiënt. In de eerste plaats kan de omgeving een belangrijke bron van informatie bieden en het is van groot belang om actief inspanning te leveren om hieruit te kunnen putten. Het is niet onmogelijk dat het oordeel van direct betrokkenen een grotere voorspellende waarde zou kunnen hebben dan dat van de hulpverlener! Daarnaast is de omgeving een belangrijke factor om de veiligheid te vergroten; daarbij dient hen zonodig advies te worden gegeven over de omgang met de patiënt en de mogelijkheden bij een crisis. Wellicht is het nodig om hen te adviseren om zelf hulp te zoeken. Factoren van de zijde van de hulpverlener De hulpverlener dient zich bewust te zijn van zijn eigen opvattingen en gevoelens ten opzichte van suïcide en dood en deze ten opzichte van de patiënt kunnen hanteren. Naast professionele kennis over en ervaring met dit onderwerp kunnen persoonlijke opvattingen over dood, zelfdoding en confrontatie met suïcide in de privé-sfeer de benadering en bejegening van de suïcidale patiënt beïnvloeden. Het is van belang om aan dit aspect nadrukkelijk aandacht te besteden, zowel structureel (leersituatie, intervisie) als naar aanleiding van incidenten. behandelingsuicidalepatient 7

8 Uitvoering in de praktijk Wanneer de materie zo zwaarwegend is als bij suïcidaliteit het geval is, en anderzijds zo doorspekt met twijfels, onzekerheden en onduidelijkheden, is het des te meer van belang om te streven naar meer eenduidig beleid, om zowel in de behandeling als bij de evaluatie daarvan als houvast en toetssteen te dienen. Daartoe zullen minimaal de volgende vragen dienen te worden beantwoord: - wanneer dient suïcidaliteit aan de orde te komen - hoe dient dit te gebeuren - welke consequenties vloeien voort uit de vaststelling van verhoogd risico Het ontbreken van een richtlijn in Nederland geeft al aan dat er (nog) geen eenduidige antwoorden te formuleren zijn. Het volgende bedoelt een stap te zijn in die richting. Wanneer Gedurende de behandeling: -bij intakecontact -bij crisiscontact -bij bijzondere omstandigheden in de behandelrelatie (verwijzing, langere afwezigheid behandelaar) -bij opname -in de eerste week van opname -vóór ontslag uit klinische opname -in de maand na ontslag uit klinische opname Op grond van de actuele situatie van de patiënt: -bij verandering in het toestandsbeeld (depressieve klachten, (recidief) psychose, angst en agitatie, hopeloosheid) -bij acute suïcidaliteit -na een suïcidepoging Daarnaast is het streven om bij elke patiënt gedurende de behandeling één of twee maal per jaar het onderwerp suïcidaliteit aan de orde te stellen, ook en juist wanneer daar geen aanleiding toe is. Hoe Vanwege de praktische uitvoerbaarheid is het belangrijk om onderscheid te maken tussen 1. oriënterend onderzoek bedoeld om snel te bepalen of 2. systematische taxatie aangewezen is. Shea beschrijft een simpel aan te leren en uitvoerbare methodiek waarvan de brede invoering binnen de Parnassia Groep zeker het overwegen waard is. In dit stuk wordt deze systematiek gehanteerd. Consequenties In het algemeen gaat het hierbij om maatregelen die nodig zijn om de veiligheid te vergroten; in samenspraak met de patiënt en diens omgeving. Aandachtspunten: - Het op schrift stellen van afspraken (wat te doen indien ) biedt duidelijkheid en houvast. Het geeft geen garantie dat de patiënt de afspraken na wil/kan komen. Het actief betrekken van naasten is hierbij van veel waarde. - Afspraken dienen te behelzen wat patiënt zelf kan doen (muziek beluisteren ); wat de omgeving kan doen (extra bezoek brengen); welke stappen kunnen worden ondernomen behandelingsuicidalepatient 8

9 wanneer desondanks het gevaar toeneemt (telefoonnummers, huisarts, baliedienst); datum eerstvolgende reguliere hulpverleningscontact. - Afspraken zijn géén non-suïcidecontract! De waarde van een zogenaamd non-suïcidecontract is twijfelachtig en beperkt en het hanteren daarvan wordt nadrukkelijk afgeraden. - Bij besluit tot opname dient zo mogelijk een advies te worden gegeven over vrijwilligheid, noodzaak tot toezicht, separatie. Risicotaxatie in de acute situatie 2 1. Contact maken, zie boven. 2. Informatie verzamelen. Uiteraard van de patiënt zelf maar nadrukkelijk ook van de naaste omgeving omdat die aanvullende en cruciale aanvulling kan verschaffen. a) suïcidaliteit; in de huidige situatie, gedurende de afgelopen twee maanden, in het verleden en tenslotte voor de nabije toekomst (eerstkomende uren/dagen). Onderzoek in welke mate impulsiviteit een rol speelde/speelt. b) oriënterend psychiatrisch onderzoek; denk aan gevoelens van wanhoop, hulpeloosheid, hopeloosheid. c) somatische en omgevingsfactoren (zie risicofactoren). 3. Op grond van de zo breed mogelijke informatie vormt de hulpverlener een hypothese over de factoren die een rol spelen bij het ontstaan en in stand houden van de suïcidaliteit bij deze patiënt. 4. Naar aanleiding hiervan wordt een inschatting van de ernst van het suïciderisico op korte termijn gemaakt. In de meeste gevallen wordt het risico bepaald door een combinatie van factoren. De meest eenduidige aanwijzingen zijn eerdere suïcidepogingen (met name wanneer die ernstig waren en er sprake was van een uitgesproken doodsintentie), gevoelens van hopeloosheid, wanhoop, angst, agitatie en paniekaanvallen. 5. Nadat dit in kaart is gebracht dient te worden besloten, zoveel mogelijk in consensus met patiënt en zijn omgeving, op welke factoren de interventies zullen worden gericht. Soms valt daarbij de keus niet op de meest belangrijke, maar op de op korte termijn het makkelijkst te beïnvloeden factor. Uiteraard dient in dit stadium te worden besloten of opname noodzakelijk is; wanneer niet tot opname wordt besloten zullen maatregelen moeten worden genomen om ten behoeve van de veiligheid in de ambulante situatie en dient te worden besloten of en op welke termijn een vervolgafspraak wordt gemaakt. In deze fase is het van groot belang een inschatting te maken over de verantwoordelijkheid die de patiënt zelf kan en wil nemen ter waarborging van de veiligheid; en hierover met hem en de omgeving duidelijke afspraken te maken, zo mogelijk op papier. De waarde van zogenaamde non-suïcide afspraken is beperkt, zeker bij een minder bekende patiënt, en kans een vals gevoel van veiligheid geven. a. Focus op psychiatrische stoornis Rechtstreekse aanpak van de psychiatrische stoornis is op de korte termijn in de regel onvoldoende om het gevaar te verminderen; wanneer de keuze daarop valt zal het in de meeste gevallen noodzakelijk zijn om extra maatregelen te nemen. Wel is het zinvol om interventies te richten op het tegengaan van middelengebruik. Voorschrijven van benzodiazepinen brengt het risico mee van vermindering van de impulscontrole! b. Focus op context Hierbij is het van belang om na te gaan of praktische afspraken, zo mogelijk op papier, gericht op het oplossen van het probleem en de vergroting van de veiligheid, de patiënt voldoende houvast bieden om (vooralsnog) verder te gaan. Crisisafspraken, signaleringsplan, medicatie, kunnen hierbij van groot nut zijn. Factoren als mate van impulsiviteit, behoefte aan autonomie, maar ook overname van verantwoordelijkheid in het kader van goed hulpverlenerschap dienen te worden afgewogen. Voortzetting behandeling 2 zie ook bijlage 1 behandelingsuicidalepatient 9

10 Naast behandeling van de eventuele psychiatrische stoornis zal de aandacht gericht moeten blijven op het behouden van het contact, het waarborgen van de veiligheid, en het maken van ruimte door uitstel van suïcidale actie om herbezinning mogelijk te maken. Vervolgens dient te worden gekeken naar haalbare mogelijkheden tot verandering en kan worden onderzocht of het mogelijk is om relationele boodschappen bewust te maken en te bewerken. Uiteindelijk is het doel het probleemoplossend vermogen van het systeem en de zelfredzaamheid van patiënt te vergroten. Daartoe is het van belang om houvast te bieden, maar tevens zoveel als mogelijk het initiatief en de verantwoordelijkheid bij de patiënt laten. Langduriger voortzetting van de behandeling, gericht op de aanmeldklacht of onderliggende problematiek, kan uiteraard geïndiceerd zijn. Chronische suïcidaliteit Hierbij dient de behandeling zoveel mogelijk door en in overleg met het behandelend team te geschieden. Aanvullend onderzoek en second opinion kunnen zinvol zijn om nog onbekende oorzaken op te sporen dan wel een andere invalshoek te vinden. Van belang is om het risico van suïcide te blijven vaststellen en benoemen zonder het voortdurend het enige onderwerp van gesprek te laten zijn. Soms is de conclusie dat suïcide kennelijk het enige antwoord is. Het blijven bieden van steun is dan een zware maar belangrijke opgave voor de hulpverlener. Samenvatting De behandeling van de suïcidale patiënt is een ingewikkelde en uitdagende opgave. Om deze op adequate wijze te doen plaatsvinden zullen overzichtelijke richtlijnen dienen te worden ontwikkeld en is het van belang dat de hulpverleners hun kennis en vaardigheden bijhouden. Bijlage 1 (opgesteld door Bert van Hemert) kan een uitstekende basis vormen die kan worden aangepast aan de specifieke behoeften van doelgroep of afdeling. Lezen American Psychiatric Association. Practice guideline for the assessment and treatment of patients with suicidal behaviours. American Psychiatric Association, Shea SC. The chronological assessment of suicide events: a practical interviewing strategy for the elicitation of suicidal ideation. J Clin Psychiatry 1998; 59 (suppl 20): Heeringen dr. C. van (red). Handboek suïcidaal gedrag. De Tijdstroom, 2007 Have, M. ten e.a. Suïcidaliteit in de algemene bevolking: gedachten en pogingen. Resultaten van de Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study. Trimbos Instituut 2006 Website: behandelingsuicidalepatient 10

11 Bijlage 1 Psychiatrische beoordeling na een suïcidepoging (auteur: Bert van Hemert) Er is geen algoritme waarmee het risico van suïcide na een suïcidepoging betrouwbaar kan worden voorspeld. Het inschatten van de risico s na een suïcidepoging is een subjectieve afweging die wordt gemaakt op grond van beschikbare informatie en professionele ervaring. Doelen 1. Verkrijgen van inzicht in de gebeurtenissen die direct hebben geleid tot de suïcidepoging 2. Vaststellen van de intenties waarmee de suïcidepoging werd ondernomen en het risico van herhaling op korte termijn 3. Het inschatten van de mogelijkheden tot steun van het sociale netwerk van de patiënt en het functioneren van eventueel reeds behandelend hulpkader 4. Het ontwerpen van een plan voor verdere zorg in overleg met de patiënt en het sociale netwerk 5. Het organiseren van de nazorg en informeren van betrokken hulpverleners A. Voorbereiding o Organiseer veiligheid (noodzakelijke somatische zorg; noodhulp 112; WGBO) o Verzamel voorinformatie (verwijzer, behandelaar, relevante derden) o Organiseer de setting (rustige en veilige gespreksruimte; relevante derden) B. Risicotaxatie in 6 stappen 1. Maak contact - Neem voldoende tijd, toon respect - Hanteer tegenoverdracht - Observeer bewustzijn en kwaliteit van het contact - Werk aan een positieve relatie Risico-indicatoren: kwalitatief onvoldoende contact. 2. Verzamel feitelijke informatie over de poging CASE interview (Shea, 1998) - Uitvragen van de poging: feitelijke gebeurtenissen en omstandigheden, aanleiding, motieven, intentie, planning (duur van voorafgaande overweging, afhandelen van verplichtingen, afstand doen van dierbare zaken, voorbereiding van methode, verwachtingen t.a.v. letaliteit; isolatie en timing, voorzorgen tegen ontdekking, afscheidsbrief, hulpzoekgedrag), gedachten t.a.v. mislukken. - Recente voorgeschiedenis van suïcidegedachten en suïcidepogingen; voortekenen zoals excessief piekeren, ernstige paniekaanvallen, ambivalentie, bewustzijnsvernauwing. - Eerdere pogingen - Verwachtingen ten aanzien van de toekomst Risico-indicatoren: intentie, planning, potentiële letaliteit, gedachten ten aanzien van mislukken van de poging, beschikbaarheid van middelen, voorgeschiedenis van suïcidepogingen. 3. Verricht oriënterend psychiatrisch onderzoek - Algemene indruk, bewustzijn, oriëntatie, waarnemen, denken, stemming, affect, gedrag - Let met name op: bewustzijnsvernauwing, hopeloosheid, anhedonie, ambivalentie, agressie / agitatie, impulsiviteit, dichotoom denken, negatief zelfbeeld, krenking, hulpeloosheid behandelingsuicidalepatient 11

12 Risico-indicatoren: psychose, depressie, intoxicatie, schizofrenie, bipolaire stoornis, anorexia nervosa, middelenafhankelijkheid, cluster B, co-morbiditeit. 4. Inventarisatie van risicofactoren - Demografische factoren; leeftijd, geslacht, alleenstaand, blank, homo-/biseksualiteit - Psychosociale factoren: recente verlieservaring (relationeel, socio-economische status), werkloosheid, slecht familieband, huiselijk geweld, recente stressor, instabiele therapeutische relatie - Lichamelijke ziekte: levensbedreigend (b.v. neoplasmata, HIV), invaliderend/uitzichtloos (b.v. hemodialyse, COPD), kwellend (b.v. pijn, evenwichtstoornissen) - Voorgeschiedenis van psychisch, lichamelijk of seksueel misbruik, al of niet in de jeugd - Familiaire belasting (suïcide, psychiatrische aandoeningen) - Beschermende factoren: kinderen, verantwoordelijkheidsgevoel naar naasten, positieve sociale steun, religie, positieve therapeutische relatie, coping vaardigheden Risico-indicatoren: de vermelde factoren zijn statistisch geassocieerd met het risico van suïcide; de predictieve waarde bij individuele patiënten is echter beperkt. 5. Verzamel aanvullende informatie - Direct betrokken naasten - Lopende behandeling Risico-indicatoren: tegenstrijdige informatie, gebrekkige steun, slecht lopen van behandeling. 6. Maak een risicoweging - Er zijn geen factoren die het risico van suïcide eenduidig voorspellen. De beschikbare informatie moet zorgvuldig worden gewogen voor potentiële risico s en mogelijkheden om risico s in te perken - Betrek deskundigen met voldoende praktijkervaring (psychiater) Risico-indicatoren: gebrekkige informatie; onvoldoende praktijkervaring bij de beoordelaar. C. Afronden o Maak met de patiënt en plan van aanpak (op schrift) - Organiseer veiligheid - Betrek anderen - Wat als? - Opname-indicaties: somatiek, psychiatrie, herhalingsrisico, time-out uit stressvolle situatie, gebrekkig steunsysteem, verlengde observatie o Organiseer en informeer nazorg o Zorg voor zorgvuldige verslaglegging behandelingsuicidalepatient 12