Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen"

Transcriptie

1 over de gehele groep, met uitzondering van primiparae met een natuurlijk of voortgeleid partusbeloop. Er werd geen verschil gevonden voor Apgar-score, arteriële ph of geboortegewicht. 1 Chestnut DH. Epidural analgesia and the incidence of cesarean section: time for another close look. Anesthesiology 1997;87: P.de Laat, F.H.van der Veen, P.Steendijk, R.J.V.Batista en J.J.Schreuder (Maastricht; Sa ~ 0 Paulo, Brazilië), Acute effecten van partiële linker ventriculectomie bij patiënten met chronisch hartfalen Het doel van dit onderzoek was om de perioperatieve effecten van partiële linker ventriculectomie, volgens de Batista-procedure, bij patiënten met chronisch hartfalen te evalueren met behulp van druk-volumerelaties van het linker ventrikel. 1 2 Methode. Druk-volumerelaties van het linker ventrikel werden gemeten bij 7 patiënten met dilatatoire cardiomyopathie, die in Brazilië een partiële ventriculectomie ondergingen. Gecombineerde micromanometerkatheters werden geplaatst in het linker ventrikel en continue druk-volumerelaties werden gemeten op verscheidene momenten tijdens de operatie (n = 7) en gedurende de rekatheterisatie (n = 4) 2-5 dagen na de operatie. Resultaten. Tijdens de operatie stegen de cardiac index (hartminuutvolume per m 2 lichaamsoppervlakte) en ejectiefractie van respectievelijk 1,5 (SD: 0,5) l/m 2 tot 2,5 (SD: 0,5) l/m 2 (p < 0,05) en van 24,4% (SD: 11) tot 47,6% (SD: 6,8) (p < 0,05). Het einddiastolische linkerventrikelvolume daalde van 141 (SD: 27) tot 68,5 (SD: 15,5) ml/m 2 (p < 0,01). Hartfrequentie, slagvolume, einddiastolische en eindsystolische linkerventrikeldruk, contractieverloop in de tijd (+dp/dt) en relaxatieverloop in de tijd ( dp/dt) veranderden niet significant. Tijdens de rekatheterisatie waren, vergeleken met de preoperatieve uitgangswaarden, de cardiac index, de ejectiefractie en +dp/dt toegenomen en daarnaast waren de wandspanning, einddiastolische linkerventrikelvolume en dp/dt afgenomen. Alle patiënten vertoonden een verbeterde synchronisatie van de segmentale contractie-relaxatiepatronen van het linker ventrikel. Conclusie. De resultaten tonen markante acute veranderingen en kortetermijnveranderingen in de hemodynamiek. Deze zijn toe te schrijven aan een gereduceerde wandspanning en een verbeterde synchronisatie van de contractie. 1 Batista RJV. Partial ventriculotomy for diameter heart surgery. BAM 1997;7: Batista RJV, Santos JL, Takeshita N, Bocchino L, Lima PN, Cunha MA. Partial left ventriculotomy to improve left ventricular function in end-stage heart disease. J Card Surg 1996;11:96-8. Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen Vergadering gehouden op 28 november 1997 te Utrecht Op 28 november 1997 vierde de Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen (NVVA) haar congres ter gelegenheid van het vijfde lustrum met de titel: Voorbij de verpleeghuisgeneeskunde. Na de jaarrede, uitgesproken door de scheidende voorzitter, D.A.A.van der Wedden, werd in het algemeen gedeelte het historisch perspectief belicht en een blik op de toekomst geworpen. In een duo-presentatie kwamen achtereenvolgens drie onderwerpen aan de orde: samenwerking verpleeghuisarts/huisarts; samenwerking verpleeghuisarts/revalidatiearts; samenwerking verpleeghuisarts/klinisch geriater. De dag werd afgesloten met de verkiezing Scriptie van het jaar Dit gedeelte van het congres werd, zoals elk jaar, georganiseerd door de Commissie voor Wetenschappelijke Aangelegenheden van de NVVA. De verpleeghuisartsen in opleiding die in 1997 hun opleiding hadden afgesloten met een scriptie aan de universiteiten van Amsterdam en Nijmegen waren uitgenodigd hun scriptie op te sturen naar de commissie om mee te dingen. Drie scripties werden genomineerd: N.J.G.Booij: Richtlijnen voor toekomstig medisch beleid bij verpleeghuispatiënten ; G.M.A.Piek: Tussen wens en werkelijkheid. Een onderzoek naar seksualiteit in het verpleeghuis ; J.Koning: Middelen en maatregelen; een inventariserend onderzoek naar het gebruik van middelen en maatregelen in een somatisch verpleeghuis. Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen, Nevadahof 9, 5801 PM Venray. Mw.mr.M.A.P.Verhoeven-Reijnders, secretaris. De teksten van alle voordrachten zijn opgenomen in het themanunummer over het congres van het Tijdschrift voor Verpleeghuisgeneeskunde, verkrijgbaar bij het secretariaat van de NVVA, Postbus , 3502 LB Utrecht; tel In het navolgende zijn de samenvattingen opgenomen van de voordrachten van de sprekers en de genomineerden voor de verkiezing van de scriptie van het jaar J.A.Stoop (Utrecht), Historisch perspectief Bij de ontwikkeling van de verpleeghuisgeneeskunde tot een erkend vakgebied in de gezondheidszorg moest veel weerstand overwonnen worden. In 1972, toen de 2 bestaande groeperingen van artsen werkzaam in verpleeghuizen samengingen tot de Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen, de NVVA, werden 2 belangrijke doelstellingen geformuleerd: het bevorderen en het realiseren van wetenschappelijk onderzoek door verpleeghuisartsen in verpleeghuizen, en zo mogelijk daarbuiten; het tot stand brengen van de opleiding tot verpleeghuisarts en van de registratie en de erkenning van het specialisme. De weg die naar de realisering van deze doelen moest leiden, was geen gemakkelijke: enerzijds was er de onduidelijkheid over de grenzen van het vakgebied en de inhoud daarvan, met daaraan verbonden de positie van de verpleeghuisarts binnen de organisatie, anderzijds was er de territoriumangst van de gevestigde en erkende vakgebieden, die voor de verpleeghuisgeneeskunde geen plaats wilden inruimen binnen hun vanouds vertrouwde terreinen, zoals in de verzorgingshuizen, de bedden in de ziekenhuizen en in de revalidantenzorg. Lang Ned Tijdschr Geneeskd augustus;142(32)

2 zamerhand kon vanuit het verpleeghuisgeneeskundig denken duidelijk gemaakt worden dat het probleemgeoriënteerd plannen van zorg en het management van behandeling en zorgverlening, specifieke kennis vereisen om chronisch zieke en gehandicapte jonge en oude mensen te behandelen en verder te begeleiden in de doolhof van gecompliceerde ziektebeelden en ingewikkelde zorgverlening. In de geformuleerde doelstellingen van de verpleeghuisgeneeskunde klonk de pragmatische instelling van een kleine groep gespecialiseerde generalisten door. Een en ander mondde uit in de beslissing van de toenmalige staatssecretaris voor de Volksgezondheid, Dees, de verpleeghuisgeneeskunde te erkennen en te registreren bij mededeling in de Staatscourant van 6 maart 1990, op aanbeveling van de beroepsgroep NVVA en met ondersteuning en presentatie door de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG). De eerste vervolgopleiding tot verpleeghuisarts werd gerealiseerd aan de Vrije Universiteit Amsterdam (1989). Daarmee was en werd er ook gestalte gegeven aan de realisering van universitair wetenschappelijk verpleeghuisgeneeskundig onderzoek. In 1995 volgde Nijmegen en in 1997 Leiden met een vervolgopleiding tot verpleeghuisarts met uiteraard daarbij de inbouw van de verpleeghuisgeneeskunde in het universitaire deel van de vorming en opleiding tot basisarts. Per jaar stromen 84 verpleeghuisartsen in opleiding in. M.L.L.E.Veldhuijzen van Zanten-Hyllner (Amsterdam), De verpleeghuisgeneeskunde voorbij De verpleeghuisgeneeskunde is ontstaan in een instelling die, vlak na de Tweede Wereldoorlog, werd gecreëerd om chronische patiënten uit het dure circuit van de curatieve geneeskunde te houden. De naam is ontleend aan het Latijnse hospes hetgeen gastvrij betekent. De taakopvatting was echter ambitieuzer dan het leveren van een opvangfaciliteit. Hospes betekent ook onbekend met. De visie dat ook van deze patiënten de functie geoptimaliseerd kan worden, is een centrale waarde die door het instituut verpleeghuis en de verpleeghuisartsen gedeeld wordt. Het pionierswerk om een specifieke vorm van zorg te ontwikkelen, leidde tot de erkenning van verpleeghuisgeneeskunde als specialisatie. De beroepsgroep zette in 10 jaar tijd het vak stevig neer en de beroepsopleiding die in 1989 startte, heeft inmiddels driekwart van de 814 geregistreerde verpleeghuisartsen (bij)geschoold. Het is een nieuw en apart beroep met enerzijds medisch specialistische kenmerken gericht op de specifieke problemen van de doelgroep en anderzijds managementkenmerken die tegemoetkomen aan het langdurige, multidisciplinaire karakter van het zorgproces in een instelling waar een visie op zorg nog moet worden vormgegeven in een maatschappij die niet op chronisch zieken en ouderen is ingesteld. Het substitutiebeleid van de overheid, dat de lichte verpleeghuispatiënten laat verhuizen naar de eerste lijn en de bestemming van het intramurale verpleeghuis wijzigt, brengt de verpleeghuisgeneeskunde buiten de grenzen van het verpleeghuis: de verpleeghuisgeneeskunde voorbij. 1 De samenwerking van instellingen en professionals in substitutieprojecten in de eerste lijn wordt helaas vaak meer getekend door territoriumangst dan door visie. 2 De complementaire opstelling van de verpleeghuisartsen, bereid om zich aan de huisarts aan te passen, komt voort uit de prioriteit een bijdrage te willen leveren aan verbetering van de ouderenzorg. 3 Die weegt zwaarder dan de profilering van het beroep, dat door de associatie met het verpleeghuis toch al met een negatief imago kampt. Het lot van onze patiënten roept angst op: het is verschrikkelijk om een ex-volwassene doelloos mummelend over de gang van een instituut te zien schuifelen. Wat een akelig instituut, kan men denken. Maar is het dan beter als wij de plaats wijzigen? Wie beter kijkt, ziet dat de ellende niet door het instituut wordt veroorzaakt, maar door de ellendige ziekte gecombineerd met de ellende van kwalitatief en kwantitatief inadequate zorgsystemen. Die aspecten gaan mee naar de verzorgingshuizen in de eerste lijn; in ernstiger vorm zelfs, want de middelen, het management en de deskundigheden zijn daar ongunstiger, zoals het WVS-rapport Zorg voor medewerkers ondubbelzinnig vaststelde. 4 Er is dan ook reden genoeg om alle beschikbare krachten te verenigen en in het belang van de patiënten naar effectieve samenwerkingsmodellen te zoeken, ook al houdt dat veranderingen voor de professionals in. Dat is immers pionieren. 1 Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS). Nota beleidstoetsingskader sector verpleeghuizen. Rijswijk: VWS, Schols JMGA, Diederiks JPM, Koopmans RTCM. Samenwerking tussen verpleeghuisarts en huisarts; de patiënt moet er beter van worden. Vox Hospitii/Tijdschrift voor Verpleeghuisgeneeskunde 1997;21: Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)/Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen (NVVA). Handreiking voor de samenwerking huisarts-verpleeghuisarts. Rapportage van de gezamelijke werkgroep van de LHV en de NVVA. Utrecht: LHV/NVVA, Westerhoven F van, Looveren C van. Zorg voor medewerkers; onderzoek naar de benodigde kwaliteit en kwantiteit van de medewerkers in het verzorgingshuis nieuwe stijl in het jaar Beuningen: Van Looveren, J.M.G.A.Schols, J.P.M.Diederiks en R.T.C.M.Koopmans (Geertruidenberg), Samenwerking tussen verpleeghuisarts en huisarts; de patiënt moet er beter van worden Op het terrein van de zorgsector bewegen zich diverse zorgaanbieders. Er bestaat op dit moment gerede twijfel of de totale zorg verleend wordt als een gecoördineerde en ononderbroken reeks van activiteiten, in overeenstemming met de behoeften en de belangen van de zorgvragers. Continuïteit van zorg wordt pas bereikt indien zowel sprake is van afstemming van de hulpverlenende activiteiten op de behoeften van de patiënt als van afstemming van de activiteiten van de afzonderlijke hulpverleners; dit laatste eveneens in relatie tot de mantelzorg. De huisarts en de verpleeghuisarts zijn twee van de hulpverleners die actief opereren in de zorgsector, in dit geval in de zorg voor chronisch zieken en ouderen. De relatie van huisartsen met verpleeghuizen en in het bijzonder met verpleeghuisartsen blijkt in de praktijk kwalitatief en kwantitatief erg wisselend te zijn. Van oudsher is er enkel een verwijsrelatie. Sinds 1989 is er sprake van een groeiende extramurale profilering van de verpleeghuizen, die her en der tot interactieproblemen tussen verpleeghuisartsen en huisartsen heeft geleid en vooralsnog niet tot een echte intensivering of andere vormgeving van hun samenwerking. Veranderingen in de ouderenzorg en in de zorg voor chronisch zieken maken de samenwerking tussen huisarts en verpleeghuisarts tot een actueel en relevant wetenschappelijk en beleidsmatig onderwerp, zeker nu zich in de toekomst in het transmurale circuit tussen echte huisartsenzorg en echte (intramurale) verpleeghuiszorg in toenemende mate chronisch zieke mensen en hulpbehoevende ouderen zullen bevinden (vergrijzingsgolf), bij wie sprake is van een groeiende vraag naar samengestelde zorg, die semimuraal, in de thuissituatie of in het verzorgingshuis geboden zal moeten worden. Ned Tijdschr Geneeskd augustus;142(32) 1845

3 In het algemeen is de kennis over de samenwerking tussen huisarts en verpleeghuisarts onduidelijk en versnipperd. Daar waar er over deze samenwerking is gepubliceerd, is dit vooral in beschouwende zin gebeurd. Specifiek wetenschappelijk onderzoek op dit gebied ontbreekt vooralsnog en zou derhalve zeker verricht moeten worden. Wanneer men uitgaat van de algemene veronderstelling dat een goede samenwerking tussen huisarts en verpleeghuisarts in ieder geval kan bijdragen aan het realiseren van een optimale medische zorgverlening aan chronisch zieken en ouderen, kan door bestudering en beschrijving van de actuele samenwerking enerzijds, alsmede door te onderzoeken welke condities noodzakelijk zijn voor een optimale samenwerking anderzijds, een bijdrage geleverd worden aan het verbeteren van de medische zorg voor de betrokken patiënten. Voorts kan zo n onderzoek op termijn bijdragen aan een vergroting van de arbeidssatisfactie van huisartsen en verpleeghuisartsen, in die situaties waarin zij samenwerken of intensiever moeten gaan samenwerken. Wij zijn op dit moment bezig een dergelijk onderzoek uit te voeren. J.F.M.Bergen (Utrecht), Huisarts en verpleeghuisarts zijn partners Demografische en maatschappelijke ontwikkelingen vergroten de behoefte aan medische zorg voor ouderen. De Landelijke Huisartsen Vereniging zoekt samen met verpleeghuisartsen naar mogelijkheden hieraan tegemoet te komen. Daartoe is een Handreiking voor de samenwerking huisarts-verpleeghuisarts opgesteld. Uitgangspunt is de verantwoordelijkheid van de huisarts voor de medische zorg in de thuissituatie, ook bij ouderen en ook in verzorgingshuizen. Huisarts en verpleeghuisarts kunnen daarbij evenwel goed samenwerken. De huisarts heeft niet zozeer medisch-inhoudelijke beperkingen, maar is vooral begrensd door de intensiteit van de te bieden zorg. Dagelijks één of meer keren een patiënt bezoeken of intensieve (deel)behandelingen geven, kan alleen voor een beperkte tijd. De zwaarte en de complexiteit van zorg overstijgen de mogelijkheden van de huisarts. Dit vraagt om de logistieke mogelijkheden en specifieke deskundigheid van de verpleeghuisarts. Een goede afstemming en samenwerking zijn dan van belang. Huisarts en verpleeghuisarts kunnen voorts beiden profiteren van de mogelijkheden van consultatie en verwijzing. De procedures als die met medisch specialisten kunnen een voorbeeld zijn. Huisartsenhulp in verzorgingshuizen vereist wel goede randvoorwaarden. Te denken valt aan minder huisartsen per verzorgingshuis, adequate ondersteuning en toegeleiding van de aanwezige huisartsen en verhoging van de deskundigheid van het verzorgend personeel. In de toekomst zal wellicht sprake zijn van een gezamenlijke behandeling door huisarts en verpleeghuisarts, vooral in complexe zorgsituaties. Noodzakelijk is een bezinning op de vraag wie dan verantwoordelijk is. Samenwerking tussen huisarts en verpleeghuisarts zal daar plaatsvinden waar het continuüm van zorg van de huisarts overgaat naar de verpleeghuisarts. De huisarts draagt de zorg geheel of gedeeltelijk over aan de verpleeghuisarts, afhankelijk van de lokale omstandigheden. De beroepsgroepen vullen elkaar daarbij aan. Complementariteit en flexibiliteit zijn sleutelbegrippen. Niet de competentie is bepalend, maar de functionaliteit. De samenwerking is in het belang van beide beroepsgroepen, maar bovenal in het belang van een adequate en doelmatige medische zorg. P.van Houten (Amsterdam), Toekomstvisie op verpleeghuisrevalidatie Vandaag de dag is de maatschappelijke inzet van ouderen een belangrijke factor geworden in het maatschappelijk leven: ouderen zijn actief als vrijwilliger, vervullen vaak belangrijke taken in de opvoeding van kleinkinderen en zijn meer dan vroeger politiek actief. Als deze ouderen iets overkomt, willen zij zodanig herstellen dat zij deze taken weer kunnen uitvoeren. In de revalidatie na een fractuur of een cerebrovasculair accident (CVA) dient hiermee rekening te worden gehouden. De laatste decennia vindt een groot deel van de klinische revalidatie van ouderen plaats in het verpleeghuis, alwaar het revalidatieproces wordt aangestuurd door verpleeghuisartsen. Deze verpleeghuisrevalidatie is voortgekomen uit nabehandelingsprojecten. Dit zijn samenwerkingsverbanden tussen ziekenhuizen en verpleeghuizen. Er wordt daarbij voortgeborduurd op de ervaring die er in het verpleeghuis is ten aanzien van stimuleren van zelfzorgactiviteiten en het adviseren over voorzieningen en hulpmiddelen. Deze verpleeghuisrevalidatie wordt door velen aangeduid als de reactiveringsfunctie. Dit reactiveren heeft dan vooral te maken met stimuleren en trainen van zelfzorg. Maar revalideren is meer dan leren lopen en zichzelf leren wassen en kleden. Revalideren is vooral het voorkómen van handicaps. De definitie van handicap is: In the context of health experience, a handicap is a disadvantage for a given individual, resulting from an impairment or a disability, that limits or prevent the fulfilment of a role that is normal (depending on age, sex, and social and cultural factors) for that individual. 1 In de rolpatronen (bijvoorbeeld rol als echtgenoot, vader, vriend) ligt het uiteindelijke doel van het revalidatieproces besloten. De rollen die een mens kan vervullen, bepalen in hoge mate iemands identiteit en zijn van groot belang voor de eigenwaarde en het welbevinden. Om te komen van reactiveren naar revalideren is het noodzakelijk dat de huidige verpleeghuisrevalidatie zich ontwikkelt tot zelfstandige revalidatiecentra, alwaar volwaardige, op handicaps toegesneden, revalidatiezorg kan worden gegeven. De verpleeghuisarts dient zich bij te scholen op het gebied van revalidatie om deze ontwikkeling vorm te kunnen geven. 1 International classification of impairments, disabilities, and handicaps. Geneve: World Health Organisation, R.Dahmen (Amsterdam), Zijn er grenzen aan verpleeghuisrevalidatie? Verpleeghuisrevalidatie voor patiënten met een amputatie van de onderste extremiteit wordt in deze bijdrage gepositioneerd in de zorgketen en inhoudelijk afgegrensd van andere vormen van revalidatie. Revalidatie van patiënten met een amputatie van de onderste extremiteit in een verpleeghuis is mogelijk, indien wordt voldaan aan een aantal voorwaarden: de aanwezigheid van een deskundig revalidatieteam, verkregen door scholing en ervaring, voldoende inzet van revalidatiemenskracht, een adequate outillage en goede samenwerking met de andere partners in het revalidatieveld. Daarbij hoort een tenminste maandelijks gehouden revalidatiespreekuur waarin verpleeghuisarts, revalidatiearts en orthopedisch instrumentmaker participeren. In de revalidatieve zorgketen is verpleeghuisrevalidatie verticaal gesitueerd tussen klinische revalidatie in het revalidatiecentrum en de verblijfsafdeling van het verpleeghuis en horizontaal tussen 1e en 2e lijn Ned Tijdschr Geneeskd augustus;142(32)

4 De indicatiestelling voor opname op de afdeling Revalidatie van een verpleeghuis of in een revalidatiecentrum wordt aan het bed gedaan aan de hand van een combinatie van hierna (in willekeurige volgorde) genoemde factoren, die per patiënt afzonderlijk worden gewogen: amputatieniveau en kwaliteit van de stomp; premorbide activiteitenpatroon en sociaal-maatschappelijke status; somatische comorbiditeit; geestelijke comorbiditeit; trainbaarheid, tempo van revalidatie; leeftijd; en thuissituatie, zowel materieel als immaterieel. Omdat verpleeghuizen (nog niet) de mogelijkheid hebben van een poliklinische revalidatiebehandeling en (of) -controle en het revalidatieve zorg-behandelproces in het algemeen nog niet is afgerond, moet de behandeling vaak elders worden gecontinueerd. Na ontslag uit het verpleeghuis verdient het de voorkeur een afspraak te maken op de polikliniek voor revalidatiegeneeskunde. Voor patiënten bij wie de ziekenhuisopname resulteert in een amputatie van de onderste extremiteit zijn door een werkgroep van verpleeghuisartsen en revalidatieartsen in de regio Amsterdam (Samenwerkende Intramurale Gezondheidszorgvoorzieningen Regio Amsterdam; SIGRA) indicatiecriteria opgesteld voor verwijzing naar een revalidatiecentrum en naar een afdeling voor revalidatie van een verpleeghuis. Hierdoor is verpleeghuisrevalidatie voor deze patiëntencategorie af te grenzen van andere vormen van revalidatie, zowel wat betreft de positie ervan in het revalidatienetwerk als inhoudelijk. M.J.Andringa-Zalman en W.te Water (Apeldoorn), Samenwerking verpleeghuisarts en geriater: van geriatrisch onderzoeks- en adviescentrum naar polikliniek voor geriatrie; het Apeldoorns model In Apeldoorn bestaat sinds 1992 een poliklinisch onderzoeks- en adviesvoorziening voor ouderen, het Geriatrisch Onderzoeks- en Adviescentrum (GOAC) Oost-Veluwe, waar complexe, somato-psychosociale problemen, gemeld door de huisarts, multidisciplinair en deskundig worden benaderd. Deze voorziening is opgericht vanuit de volgende instellingen: de verpleeghuizen (verpleeghuisartsen en secretaresse), algemeen psychiatrische ziekenhuizen (gerontopsychiater), de RIAGG (sociaal-psychiatrisch verpleegkundige en neuropsycholoog) en het Ziekenhuiscentrum (stelt ruimte ter beschikking; neuroloog, internist en cardioloog op afroep). Eén van de verpleeghuisartsen was coördinator. Zodra Apeldoorn over een klinisch geriater beschikte, bijna 5 jaar later (1 januari 1996), is deze volgens plan aan het GOAC-team toegevoegd en heeft volgens afspraak het coördinatorschap overgenomen. De financiering had aanvankelijk 2 bronnen: de subsidieregeling substitutie verpleeghuiszorg en een productieafspraak tussen het Ziekenhuiscentrum en de zorgverzekeraar. Huisbezoek vooraf, lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek en ECG waren standaard. Op indicatie werden verricht: onderzoek door neuropsycholoog, gerontopsychiater, neuroloog of andere medisch specialist en aanvullend beeldvormend onderzoek. Aanvankelijk bleef het aantal verwijzingen ver onder de capaciteit van circa 2 per week. Onderzoek naar mogelijke aanwijzingen voor het lage verwijscijfer door middel van een tevredenheidsonderzoek bij de huisartsen leverde slechts een hoge tevredenheid op. Eén huisarts miste de klinisch geriater. Eind 1994 leek een trend zichtbaar die 75 verwijzingen per jaar voorspelde. In een evaluatierapport werd berekend dat dit, gerelateerd aan de personeelskosten, ƒ 1300, per verwijzing betekende. Hoewel een berekening van de kosten van het totaal van vergelijkbare onderzoeken in het traditionele circuit op ongeveer hetzelfde bedrag uitkwam, werd zo langzamerhand de kostenfactor samen met het lage aantal verwijzingen een discussiepunt voor de financiers heden. Na uitgebreide discussies is op 1 januari 1997 de nieuwe polikliniek van start gegaan onder de naam polikliniek Geriatrie. De samenstelling van het team is met de komst van de geriater niet veranderd, wel is de formatie van de verpleeghuisarts gereduceerd van 0,2 naar 0,1 fte. De verpleeghuisartsen van de 2 verpleeghuizen wisselen elkaar af. Nieuw is de mogelijkheid tot een vervolgbehandeling; deze vindt plaats bij circa 25% van de aanmeldingen. Ook zijn de verwijzers uitgebreid met medisch specialisten en verpleeghuisartsen. De voorlopige resultaten over 1997 laten meer dan een verdubbeling zien van het aantal aanmeldingen ten opzichte van 1995 en 1996 (ook na aftrek van controlepatiënten na opname en verwijzingen via medisch specialisten is er een duidelijke toename). De patiënten verwezen met een eenduidige, vooral somatische vraag of specifiek verwezen naar de klinisch geriater werden gezien op een tweede polikliniekspreekuur zonder de aanwezigheid van het multidisciplinaire team. Bij vergelijking van de redenen van aanmelding is er een ongeveer gelijkblijvende vraag met betrekking tot dementie en andere psychische stoornissen. Het aantal verwijzingen van somatische en functionele aard is echter duidelijk toegenomen ten opzichte van De verrichte hulponderzoeken laten een verschuiving zien naar meer beeldvormend onderzoek als CT en MRI (dit heeft te maken met de bevoegdheid van de klinisch geriater om deze onderzoeken aan te vragen). Het aantal verwijzingen naar de neuroloog en andere medisch specialisten nam relatief wat af. Wanneer wij kijken naar de samenwerking tussen verpleeghuisarts en geriater, de verschillen, de overeenkomsten én de raakvlakken ligt het succes van de polikliniek onzes inziens in het feit dat de polikliniek zich juist op het raakvlak van de verpleeghuisgeneeskunde en de geriatrie beweegt. Naar onze mening bestaat er in Nederland een unieke situatie met zoveel deskundigheid op het gebied van ouderenzorg, vanuit verschillende domeinen, met de nodige en soms noodzakelijke overlap. Verbetering van de ouderenzorg kan plaatsvinden door een complementaire opstelling van de gespecialiseerde deskundigen, zonder verlies van identiteit. N.J.G.Booij (Roozendaal), Richtlijnen voor toekomstig medisch beleid bij verpleeghuispatiënten; een beschrijvend onderzoek Doel. Het vaststellen van de prevalentie en de aard van gedocumenteerde richtlijnen voor toekomstig medisch beleid ten aanzien van acuut of op termijn levensbedreigende situaties in het verpleeghuis. Opzet. Beschrijvend prevalentieonderzoek. Plaats. Verpleeghuis de Weerde te Eindhoven; een gecombineerd verpleeghuis met 168 somatische en 141 psychogeriatrische bedden. Methode. Door middel van een zelf ontworpen vragenlijst werden over de jaren alle dossiers gescreend van klinisch opgenomen patiënten die ontslagen of overleden waren. De term richtlijn toekomstig medisch beleid (RTMB) werd daarbij geïntroduceerd. Statistische bewerking hiervan vond plaats door middel van het statistiek programma SPSS 6.1 voor Windows. Resultaten. Er werden 419 dossiers onderzocht. Daarbij kon bij 141 dossiers (33,7%) een gedocumenteerde RTMB vastgesteld worden. Indien er een RTMB bestond, werd deze bij 87,9% beargumenteerd. Bij 66,0% van de 141 positieve dossiers kwam de RTMB tot stand naar aanleiding van een acute Ned Tijdschr Geneeskd augustus;142(32) 1847

5 verslechtering van de gezondheid. Het initiatief tot een RTMB lag bij 65,2% bij de arts. Overleg met de bewoner vond bij 17,0% plaats; overleg met de familie/zaakwaarnemer bij 76,6%. Indien er een RTMB totstandkwam, duurde dit gemiddeld 20,5 maanden, gerekend vanaf opname. Daarbij was de spreiding groot (0-201 maanden). De mediaan lag echter op 9,0 maanden. De meeste RTMB s waren gericht op het afzien van curatief of levensverlengend handelen. De meeste kans om een RTMB aan te treffen was bij chronische opnamen waarbij dementie en (of) ernstig somatisch lijden een rol speelden. Conclusies. Op grond van dit onderzoek kan het volgende geconcludeerd worden aangaande RTMB s in verpleeghuis de Weerde: bij eenderde van de bewoners is een RTMB te achterhalen, welke bij zo n 88% beargumenteerd wordt; de gemiddelde duur voor het komen tot een RTMB bedraagt 20,5 maanden na opname; bij een gedocumenteerde RTMB is er in 83% van de gevallen een vorm van overleg; het minst met de bewoner zelf; van de RTMB s spreekt 70% zich uit over een terughoudend beleid aangaande levensverlengend handelen; er bestaat verschil in de benadering van de verschillende soorten bewoners aangaande RTMB. G.M.A.Piek (Horst), Tussen wens en werkelijkheid. Een onderzoek naar seksualiteit in het verpleeghuis Doel. Het doel van dit onderzoek was duidelijkheid krijgen over het bestaan van en de mate waarin ouderen, in dit geval verpleeghuisbewoners met een somatische aandoening, seksuele activiteiten verlangen en (of) ondernemen. Ook werd nagegaan of er hierbij verschil is tussen mannen en vrouwen en personen met of zonder partner. Opzet. Beschrijvend patiëntgebonden onderzoek. Plaats. Stichting Boncura, locatie Elzenhorst te Horst. Methode. De gegevens werden verkregen uit een gestructureerd mondeling afgenomen interview bij verpleeghuisbewoners van 2 afdelingen voor chronisch somatische zorg. De volgende insluitcriteria werden gehanteerd: 60 jaar of ouder, geen cognitieve stoornissen, verbale communicatie mogelijk en geen duidelijk psychiatrisch ziektebeeld. Deze werden toegepast samen met de afdelingsarts. Aan de bewoner werd vooraf persoonlijk toestemming gevraagd voor medewerking aan het interview. Resultaten. Uiteindelijk waren de gegevens beschikbaar uit de interviews bij 13 bewoners, ontstaan na uitval uit een totale groep van 51 somatische verpleeghuisbewoners; vooral cognitieve stoornissen bepaalden deze grote uitval. Bij tweederde van de verpleeghuisbewoners bestond er verlangen naar vooral op intimiteit gerichte activiteiten. Bij de helft was dit verlangen groot tot zeer groot. Ongeveer de helft ondernam intimiteitsgerichte activiteiten. Bij mannen waren het verlangen naar seksuele activiteiten en de mate van dat verlangen groter dan bij vrouwen. Het ondernemen van seksuele activiteiten kwam bij mannen iets vaker voor. Hetzelfde dat bij mannen werd gevonden, gold ook voor verpleeghuisbewoners met een partner. Conclusies. Er is duidelijk verlangen naar seksuele activiteiten aanwezig bij de meerderheid van de somatische verpleeghuisbewoners. Het ondernemen van dergelijke activiteiten blijft sterk achter. Er is een kloof tussen wens en werkelijkheid ten aanzien van seksualiteit bij somatische verpleeghuisbewoners. In het verpleeghuis zou een seksueel vriendelijker klimaat gecreëerd kunnen worden door het bevorderen van kennis door middel van meer wetenschappelijk onderzoek, het verbeteren van privacy en attitude en het vaker bespreekbaar maken van seksualiteit. J.Koning (Bergschenhoek), Middelen en maatregelen; een inventariserend onderzoek naar het gebruik van middelen en maatregelen in een somatisch verpleeghuis Middelen en maatregelen zijn handelingen die worden verricht met het oogmerk gedrag van patiënten te beïnvloeden. Onderscheiden worden: fixatie, afzondering, toediening van gedragsbeïnvloedende medicatie en het onder dwang toedienen van vocht en (of) voeding. Met de invoering van de Wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) in 1994 is de regelgeving rond het gebruik van middelen en maatregelen aangescherpt, waarmee een betere rechtsbescherming wordt beoogd voor een kwetsbare groep psychiatrische en psychogeriatrische patiënten. In tegenstelling tot psychogeriatrische verpleeghuizen vallen somatische verpleeghuizen niet onder de regelgeving van de BOPZ. Omdat patiënten hier vrijwillig verblijven, is het gebruik van middelen en maatregelen hier in principe niet toegestaan. Om na te gaan hoe de situatie op dit gebied is, werd een oriënterend onderzoek gedaan. Methode. Eind 1996-begin 1997 werd een inventariserend onderzoek gedaan naar het gebruik van fixatie, afzondering in brede zin en gedragsbeïnvloedende medicatie bij 130 patiënten in De Rustenburg, een somatisch verpleeghuis in het centrum van Rotterdam. In dit verpleeghuis is ook een zogenaamde dubbelzorgafdeling opgenomen, waar patiënten verblijven met meer dan gemiddelde gedragsproblemen. Van de 130 patiënten had 42% naast de somatische aandoening waarvoor zij waren opgenomen, ook een psychogeriatrische nevendiagnose. Dementiesyndroom, amnestische stoornissen en organisch psychosyndroom ten gevolge van neurologisch lijden kwamen het meeste voor. Uit gegevens van het SIG-verpleeghuisinformatiesysteem bleek dat met name op de dubbelzorgafdeling veel gedragsproblemen voorkwamen, zelfs aanzienlijk meer dan op een gemiddelde afdeling in een psychogeriatrisch verpleeghuis. Resultaten. Bij 91% van de bewoners werd een vorm van fixatie toegepast, meestal één of twee bedhekken. De indicatie hiervoor was meestal mobiliteitsproblemen, zelden gedragsproblemen. Van de patiënten kreeg 44% één of meer gedragsbeïnvloedende medicijnen. Voor de helft betrof dit hypnotica, 37% antipsychotica en 12% antidepressiva. Indicaties voor het gebruik waren naast slaapproblemen vooral atypische gedragsstoornissen (onrust, agressie). Op de dubbelzorgagdeling werd gemiddeld 1,0 medicament per bewoner gegeven, tegen 0,5 op de andere afdelingen. Dit verschil werd veroorzaakt door een hoger gebruik van antipsychotica. Bij enkele patiënten werd de medicatie in de voeding verstopt om weigering te voorkomen, formeel een vorm van dwangbehandeling. Van de patiënten werd 15% regelmatig van de groep afgezonderd, vrijwel altijd in verband met gedragsproblemen die hinderlijk waren voor de omgeving. De helft van de patiënten maakte bezwaar tegen de afzondering. Conclusie. In dit somatisch verpleeghuis werd veelvuldig gebruikgemaakt van middelen en maatregelen, een enkele keer ook tegen de wens van de patiënt in. Het vóórkomen van gedragsproblemen, met name op de dubbelzorgafdeling, kan een verklaring voor het gebruik zijn. Tolerantie van de omgeving (medepatiënten, maar ook verpleging en artsen) was één van de factoren die niet werden onderzocht, maar die vermoedelijk wel van invloed is op het gebruik van middelen en maatregelen. Een zorgvuldig beleid ten aanzien van middelen en maatregelen binnen het somatisch verpleeghuis is gewenst, waarbij de besluitvorming in multidisciplinair verband totstandkomt, met een maximaal respect voor de autonomie van de patiënt Ned Tijdschr Geneeskd augustus;142(32)