De vragenlijst is digitaal omgezet vanaf het formulier C dat besproken is in de bijeenkomsten.

Eerste meting deelnemers Bekal (individueel)

Eerste meting deelnemers Bekal (individueel) Dit is de vragenlijst van de eindmeting bij deelnemers aan Bekal. Deze wordt bij elke deelnemer individueel afgenomen aan het eind van Bekal, maar vóór 1 december

93% van de deelnemers beweegt om zich fit te voelen/gewicht te verliezen. Daarnaast beweegt 65% omdat hij/zij er plezier in heeft.

Evaluatie en monitoring pilots BeweegKuur en Allochtone deelnemers Marieke van Dijk. NISB, december 2012 Samenvatting Op zeven locaties door het land zijn in 2012 beweegprojecten gestart die zich richtten

Graduate School DIABETES MANAGEMENT SELF-EFFICACY SCHAAL (DMSES) VOOR MENSEN MET TYPE II DIABETES. Ontwikkeld door: Dr.

DIABETES MANAGEMENT SELF-EFFICACY SCHAAL (DMSES) VOOR MENSEN MET TYPE II DIABETES Ontwikkeld door: Dr. Jaap van der Bijl Drs. Ada van Poelgeest-Eeltink Prof. dr. Lillie Shortridge-Baggett Referenties:

Gelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar hannes.agache@energylab.be en lieven.dupont@uzleuven.be

Geachte Mevrouw, Mijnheer Om geselecteerd te kunnen worden voor deelname aan Climbing for Life, willen wij u graag vragen ons wat verdere informatie te geven over uzelf en over uw gezondheidstoestand,

P Doe de risicotest P Laat uw bloedsuikerwaarde meten P Lees wat u zelf kunt doen

Diabetes en uw apotheek Als bij u diabetes is vastgesteld, dan kunt u natuurlijk terecht bij uw apotheek. Het apotheekteam zorgt ervoor dat u: Op tijd het juiste medicijn krijgt. Medicijnen krijgt die

7 Testen. Consultatiebureau voor ouderen (deel II)

Consultatiebureau voor ouderen (deel II) Naam klant: Heer Mevrouw Datum: Woonplaats klant: 7 Testen Datum ------------------------ ------------------------ ------------------------ ------------------------

VRAGENLIJST. Zorgvrager, vervolgmeting

VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek

HEALTHCHECK VRAGENLIJST GEZONDHEIDSDAG 2014

HEALTHCHECK VRAGENLIJST GEZONDHEIDSDAG 2014 Voor een beoordeling van mogelijke gezondheidsrisico s en een advies m.b.t. leefstijl verzoeken wij u de vragenlijst ingevuld mee te nemen naar de healthcheck.

pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Adres: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: Beroep: Werkgever:

pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Voornaam: Geboren: Adres: Plaats: Postcode: Telefoon: Mobiel: 06 E-mail: @ Beroep: Werkgever: Privacy Alle gegevens die u op dit medisch

Nieuwsbrief december 2010

Nieuwsbrief december 2010 Omdat u deelnemer bent aan het Panel Samen Leven krijgt u deze nieuwsbrief. Over een jaar ontvangt u weer een Nieuwsbrief. Bedankt! Er zijn ook dit jaar weer vraaggesprekken geweest.

Oo:.ffi*:*;:r"F. oj Betreft: informatie over uw kind gedurende de eerste 2 levensjaren

academisch ziekenhuis Maastricht P. Debyelaan 25 postbus 5800 6202 AZ Maastricht.to Oo:.ffi*:*;:r"F Aan de heer en mevrouw uw kenmerk ons kenmerk doorkiesnumme, 3874760 oj Betreft: informatie over uw kind

Persoonlijke gegevens Naam : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer, vast : Telefoonnummer, mobiel : E-mailadres : Geboortedatum :

INTAKEFORMULIER De volgende vragen zijn bedoeld om inzicht te krijgen in diverse zaken en vergemakkelijken het intakegesprek. Deze vragenlijst valt uiteraard onder het beroepsgeheim en de informatie wordt

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord

Netwerk Ouderenzorg Regio Noord Vragenlijst Behoefte als kompas, de oudere aan het roer Deze vragenlijst bestaat vragen naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid

Pace vragenlijst Physician-based Assessment and Counseling for Exercise

Pace vragenlijst Physician-based Assessment and Counseling for Exercise Dit formulier bepaalt uw lichamelijke activiteiten niveau. Lees dit formulier door en kies de zin die het beste aansluit bij uw huidige

sedatie met Propofol bij onderzoek of behandeling

sedatie met Propofol bij onderzoek of behandeling Binnenkort komt u naar OLVG voor een onderzoek of een behandeling. Uw arts heeft met u besproken dat u tijdens dit onderzoek een (lichte) sedatie krijgt

"50+ in Europe" Enquête onderzoek naar de leefsituatie van 50-plussers in Europa. Zelf in te vullen vragenlijst

Huishouden ID 1 4 0 0 Persoon ID Datum interview : Interviewer ID: Voornaam respondent: Volgnummer: "50+ in Europe" Enquête onderzoek naar de leefsituatie van 50-plussers in Europa 2006 Zelf in te vullen

Testprotocol 2007 Leon Meijer

Cardiovasculaire vragenlijst Doel van de test: Sporten/actief bezig zijn is goed voor de gezondheid, het werkt ontspannend en is tevens leuk om te doen. Als u graag sport/actief bezig bent is het van belang

Vragenlijst geefgedrag allochtonen

Vragenlijst geefgedrag allochtonen A. In welk land is uw vader geboren?!"#$%% B. In welk land is uw moeder geboren?!"#$%% C. Leeftijd D. In welke gemeente woont u? &'! ( )*+,. %/0%1/0(%/!20130%%402)%(%

Behoefteonderzoek opvang kinderen basisschoolleeftijd

Behoefteonderzoek opvang kinderen basisschoolleeftijd Totaal alle deelnemers Project: Dagarrangementen en Combinatiefuncties In opdracht van: DMO Weesperstraat 79 Postbus 658 1018 VN Amsterdam 1000 AR

Postcode van de bibliotheekvestiging. Vragenlijst 2. U heeft geoefend met internet. De bibliotheek heeft u daar graag bij geholpen.

Versie: november 2014_2 IN TE VULLEN DOOR BIBLIOTHEEKMEDEWERKER Postcode van de bibliotheekvestiging. De basis en/of Het internet op Vragenlijst 2 Beste deelnemer, U heeft geoefend met internet. De bibliotheek

In te vullen door medewerker of onderzoeker: Datum van vandaag: - - Instelling: Groep: Code (meting-unieke code):

In te vullen door medewerker of onderzoeker: Datum van vandaag: - - Instelling: Groep: Code (meting-unieke code): Onderzoek: Residentiële opvang jongeren, Leefklimaat op de Groep Contactpersoon: Peer van

Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis

Vragenlijst Hoofdpijnpolikliniek TweeSteden ziekenhuis Instructie U bent verwezen naar de hoofdpijnpolikliniek van de neurologie van het TweeSteden ziekenhuis in Waalwijk. Om uw afspraak op de polikliniek

Leeswijzer Jeugdgezondheidszorg Utrecht tabellen

Leeswijzer Jeugdgezondheidszorg Utrecht tabellen In de volgende werkblad(en) staan tabellen behorend bij een bepaald thema. De tabellen zijn toegespitst op de door u opgevraagde leeftijdscategorie. In

Inleiding. Geachte leden,

(Ook) Inleiding Geachte leden, Het bestuur is gevraagd om namens de achterban een oordeel vanuit patiëntenperspectief te geven over de kwaliteit van een XX. Dit verzoek heeft de VSOP namens de NFU aan

Voormeting kandidaat

K1 Voormeting kandidaat Beste kandidaat, Het CBR is aan het onderzoeken of het nieuwe faalangstexamen voldoet aan de verwachtingen en aan de eisen van de minister van Verkeer en Waterstaat. Dit onderzoek

Inhoud Hoe BRAVO ben jij?

Inhoud Hoe BRAVO ben jij? Inleiding 2 De behandeling van een aandoening 2 Medicijnen 2 Leefstijl 5 Een verergering van je klachten 6 Jouw behandelplan 8 Bewegen 8 Roken 8 Alcohol en voeding 8 Ontspanning

Tevredenheidsenquête

Tevredenheidsenquête Geachte heer/mevrouw, Gegevens over uw ervaringen tijdens uw verblijf, kunnen ons helpen bij het verbeteren van de zorg- en dienstverlening. Mogen wij u vragen deze vragenlijst in

Vitaliteitscan, op weg naar positieve gezondheid!

Vitaliteitscan, op weg naar positieve gezondheid! (informatieblad: informatie & veelgestelde vragen) Markenheem streeft ernaar in alle opzichten een gezonde organisatie te zijn voor zowel cliënten als

K I N D E R E N O N D E R Z O E K : 0-1 1 J A A R

VOEDING, BEWEGING EN GEWICHT K I N D E R E N O N D E R Z O E K : 0-1 1 J A A R Jeugd 2010 6 Kinderenonderzoek 2010 Om inzicht te krijgen in de gezondheid van de inwoners in haar werkgebied, heeft de GGD

IKDC. Subjective Knee Form. Nederlandse Versie

IKDC Subjective Knee Form Nederlandse Versie Lees dit eerst: De vragenlijst die voor u ligt, gaat over uw klachten aan uw knie en over uw algemene gezondheid. Wij willen u vragen deze vragenlijst zo goed

MEDISCHE VRAGENLIJST BIJ AANMELDING ALS HERSENDONOR

MEDISCHE VRAGENLIJST BIJ AANMELDING ALS HERSENDONOR Deze vragenlijst geeft de NHB de benodigde informatie om te bepalen of u in aanmerking komt voor registratie als hersendonor. Wij vragen u de vragenlijst

VRAGENLIJST BEKKENBODEMKLACHTEN (urineverlies en verzakking)

VRAGENLIJST BEKKENBODEMKLACHTEN (urineverlies en verzakking) Geachte mevrouw, Voor u ligt de vragenlijst die u hebt ontvangen van uw behandelende gynaecoloog. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Logo SAG gezondheidscentrum Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen

Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie

Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie Om een duidelijk beeld van uw klachten en de herstelmogelijkheden te krijgen verzoeken wij u bijgaande gegevens en vragen in te vullen en dit formulier

Presentatie WAI database November 2012. Hoe ziet het werkvermogen van de Nederlandse werkende beroepsbevolking eruit?

Presentatie WAI database November 2012 Hoe ziet het werkvermogen van de Nederlandse werkende beroepsbevolking eruit? Over de data De WAI vragenlijsten worden afgenomen door verschillende WAI licentienemers

Beperkingen van Arm, Schouder en Hand

Beperkingen van Arm, Schouder en Hand Erasmus Universiteit Rotterdam Instituut Plastische Heelkunde September 1999 Versie 1.0, vertaling van Version 2.0 May 1997 As used in Modems * Deze vragenlijst bevat

Geachte heer/ mevrouw,

Geachte heer/ mevrouw, U heeft zich aangemeld als patiënt bij huisartsenpraktijk Praktijkhuis te BaarleHertog. Van harte Welkom! Hierbij uw inschrijf en registratieformulier. Deze vragenlijst heeft als

Voorbeeld vragenroute die is te gebruiken bij het voeren van een focusgroepinterview (bron: Bewegen valt Goed!)

Voorbeeld vragenroute die is te gebruiken bij het voeren van een focusgroepinterview (bron: Bewegen valt Goed!) INLEIDING (ongeveer 5 minuten) Welkom heten Bedanken voor hun komst, werver noemen: U bent

Postcode van de bibliotheekvestiging. De basis en/of Het internet op + Samen op t web. Vragenlijst 2

Versie: november 2014_2 IN TE VULLEN DOOR BIBLIOTHEEKMEDEWERKER Postcode van de bibliotheekvestiging. De basis en/of Het internet op + Samen op t web Vragenlijst 2 Beste deelnemer, U heeft geoefend met

Het slaapmiddel Dormicum Informatie voor patiënten die, voorafgaand aan een onderzoek op de afdeling Endoscopie, een slaapmiddel krijgen toegediend

Het slaapmiddel Dormicum Informatie voor patiënten die, voorafgaand aan een onderzoek op de afdeling Endoscopie, een slaapmiddel krijgen toegediend Maatschap Interne Geneeskunde IJsselland Ziekenhuis Maatschap

Vragenlijst. S.v.p. helemaal invullen vóór uw bezoek aan de vaatverpleegkundige

Vragenlijst S.v.p. helemaal invullen vóór uw bezoek aan de vaatverpleegkundige en meenemen! Voorgeschiedenis en verwijzing Hartproblemen Heeft u Angina Pectoris klachten (klachten van pijn, een drukkend

vragen evaluatie kraamafdeling

evaluatie kraamafdeling Geachte mevrouw en partner, Graag willen wij van u weten hoe u uw verblijf op onze afdeling hebt ervaren. Wij vragen u daarom onderstaand evaluatieformulier in te vullen. Het doel

PROMs vragenlijst Heup

PROMs vragenlijst Heup Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten Patiënt beschrijving (in te vullen door arts/secretariaat) LROI ziekenhuisnummer LROI patiëntnummer Patiëntkenmerken Wat is uw patiëntnummer?

Vragenlijst Sporttest Sport Medisch Centrum UMCG Locatie Zernicke 2015

Vragenlijst Sporttest Sportmedisch Centrum UMCG Locatie Zernicke Persoonsgegevens Achternaam: Geslacht: M / V Voornaam: Geboortedatum: / / Telefoonnummer: E-mail adres: Naam zorgverzekeraar: Polisnummer:

BEWEGEN IN NEDERLAND 2000-2013

BEWEGEN IN NEDERLAND 2000-203 TNO-MONITOR BEWEGEN EN GEZONDHEID De TNO-Monitor Bewegen en Gezondheid, onderdeel van Ongevallen en Bewegen in Nederland (OBiN), is een continue uitgevoerde enquête naar het

Zet een kruis in het hokje van uw keuze of maak het hokje zwart

Vragenlijst DALEZ (concept Profielen + GFI 2015) Deze vragenlijst bestaat uit 24 vragen. Er wordt gevraagd naar uw algemene situatie, lichamelijke en geestelijke gezondheid, omgang met gezondheid en ziekte,

Zet een duidelijk kruis in het antwoordvakje bij het goede antwoord, dit gaat bijvoorbeeld zo:

1e Vragenlijst Toelichting op de vragenlijst Alle gegevens uit dit onderzoek zullen vertrouwelijk worden behandeld. Dit betekent dat alleen de onderzoekers uw gegevens kunnen inzien. Er wordt alleen op

Zonder toestemming. Nota BOPZ eenvoudige versie

Nota BOPZ eenvoudige versie Zonder toestemming Ben je soms boos? Ben je soms boos en ben je dan wel eens gevaarlijk voor jezelf of anderen? Of doe je wel eens dingen die niet mogen? Soms moeten begeleiders

Het slaapmiddel Dormicum

Het slaapmiddel Dormicum Informatie voor patiënten die, voorafgaand aan een onderzoek of behandeling in het MDL-centrum, een slaapmiddel krijgen toegediend MDL-centrum IJsselland Ziekenhuis www.mdlcentrum.nl

Intakeformulier VoedingGezond

Intakeformulier VoedingGezond Persoonsgegevens Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Tel.nr.: Mobiel: E-mailadres: Geboortedatum: Man / vrouw Datum: / /_20 Bent u doorverwezen? Ja / Nee Zo ja: Welke arts?

Heeft u één of meerdere langdurige of chronische ziektes (bijvoorbeeld suikerziekte, hoge bloeddruk, reuma, longziekte of kanker)?

Vragenlijst Gezondheid gaat over lichamelijk maar ook psychisch en sociaal welbevinden. Deze vragenlijst is bedoeld om een beeld te krijgen van uw behoefte aan zorg op psychisch, lichamelijk en sociaal

"50+ in Europa" Onderzoek naar Gezondheid, Ouder worden en Pensionering in Europa

Household- ID Person- ID 2 4 0 4 2 Interview Datum: Interviewer ID: Voornaam Respondent: "50+ in Europa" nderzoek naar Gezondheid, uder worden en Pensionering in Europa 2006 Zelf in te vullen vragenlijst

Intakevragenlijst voor ouders/verzorgers

Intakevragenlijst voor ouders/verzorgers Uw kind is aangemeld bij het HCO voor hulp van een onderwijsadviseur. Het doel hiervan is het vinden van een geschikte aanpak of hulp voor uw kind, zodat uw kind

ROOKSTOPANAMNESE-FORMULIER

ROOKSTOPANAMNESE-FORMULIER ALGEMENE INFORMATIE Naam: Adres: Geboortedatum: / / Thuis: Emailadres: Voornaam: Postcode + Plaats: Geslacht: Werk: Huisarts: Datum: / / ROOKGEDRAG Rook je nog? Neen Ja Hoelang

Sportparticipatie en fysieke activiteit

Sportparticipatie en fysieke activiteit Gepensioneerden Het doel van deze vragenlijst is wat meer te weten te komen over uw eigen sportbeoefening. Graag hadden wij op uw medewerking gerekend. Deze vragenlijst

Ik weet dat mijn gegevens anoniem zullen worden toegevoegd aan een databestand dat voor wetenschappelijke doeleinden gebruikt wordt.

Hallo, Door deze vragenlijst in te vullen help je mee aan een onderzoek naar het leefklimaat op jouw groep. Hierbij gaat het om wat jij vindt van de ondersteuning van de medewerkers, de sfeer en wat je

1. Waarom wilt u beter Nederlands leren? Welke dag is het vandaag? - - [dag] [maand] [jaar] Beste deelnemer,

Welke dag is het vandaag? - - [dag] [maand] [jaar] Beste deelnemer, U gaat een taalles volgen. De bibliotheek helpt u daar graag bij. Wij willen u daarom enkele vragen stellen. Het invullen duurt ongeveer

Van Klacht Naar Kracht deelnemersresultaten april 2010-2011

Feitenkaart Van Klacht Naar Kracht deelnemersresultaten april 010-011 In september 007 is de uitvoering van het Rotterdamse leefstijlprogramma Van Klacht naar Kracht gestart. Het doel van het programma

Hoeveel mensen voldoen aan de door de Gezondheidsraad geadviseerde Beweegrichtlijnen 2017?

Hoeveel mensen voldoen aan de door de Gezondheidsraad geadviseerde Beweegrichtlijnen 2017? De Gezondheidsraad heeft de recente wetenschappelijke inzichten over de relatie tussen bewegen en gezondheid verwerkt

Anamnese Formulier Pijn

Anamnese Formulier Pijn Onderstaand formulier geeft mij een indruk van uw klachten en de diagnose van uw arts/specialist, de reguliere medicatie die u gebruikt. Ik verzoek u daarom dit formulier zo volledig

INZETBAARHEIDS ASSESSMENT

INZETBAARHEIDS ASSESSMENT Hoe werkt dat? INSTRUCTIE: Vragenlijst: Dit is een vragenlijst die is gemaakt om een beeld te krijgen van je inzetbaarheid. Het is hierom belangrijk dat je de vragenlijst zo eerlijk

MediQuets instellen en gebruiken, bestand uploaden v4. Hoofdstuk 1 MediQuest instellen en gebruiken - bestand aanmaken en uploaden

Hoofdstuk 1 MediQuest instellen en gebruiken bestand aanmaken en uploaden MediQuest verzorgt de volledige meting van de CQIndex; van uitnodiging tot rapportage. De ervaringen van patiënten worden met de

Welkom bij Centrum Jeugd. Informatie voor kinderen, jongeren en hun familieleden

Welkom bij Centrum Jeugd Informatie voor kinderen, jongeren en hun familieleden Welkom bij Centrum Jeugd Je gaat deelnemen aan een van de behandelingen bij Centrum Jeugd van GGz Breburg. De behandelaren

General information of the questionnaire

General information of the questionnaire Name questionnaire: Comprehensive Quality of Life Scale - Kinderen Original author: Cummins Translated by: unknown Date version: 1997 Language: Dutch Waar woon

Amsterdam rapportage schoonste winkelgebied verkiezing 2015

Amsterdam rapportage schoonste winkelgebied verkiezing 01 1 VOORWOORD Voor u ligt een onderzoeksrapportage naar de schoonbeleving van het winkelend publiek in uw gemeente. Voor dit onderzoek is middels

Ouder, Kind en Eten Onderzoek

Ouder, Kind en Eten Onderzoek Informatiebrochure Voorwoord Fijn dat u interesse heeft in het Ouder, Kind & Eten onderzoek. Op dit moment doen er al 165 ouders mee aan het onderzoek en we zoeken nog 40

Thema Gezondheid. Lesbrief 1. Een afspraak maken

Thema Gezondheid. Lesbrief 1. Een afspraak maken Deze les gaat over een afspraak maken. Een afspraak met de dokter. U gaat naar de huisarts. Eerst moet u een afspraak maken. U praat met de assistente.

Enquête kwaliteitsbeleving sector Onderhoud Afdeling huishoudelijk technisch 0nderhoud

Enquête kwaliteitsbeleving sector Onderhoud Afdeling huishoudelijk technisch 0nderhoud De sector onderhoud is gecertificeerd volgen NEN ISO 9001 versie 2000. De norm geeft aan dat je jaarlijks bij de klanten

Begeleiding bij een Gastric Bypass door Fysiotherapie

Begeleiding bij een Gastric Bypass door Fysiotherapie U krijgt deze folder om u voor te bereiden op uw gastric bypass operatie. Het bevat onder andere de uitleg van het triflo-ademapparaat dat u wordt

Indicatieprotocol Diabetes

Indicatieprotocol Diabetes Datum intake : Afgenomen door : Persoonlijke gegevens Achternaam : Tussenvoegsel : Meisjesnaam : Tussenvoegsel : Voorletters : Geslacht : man vrouw Geboortedatum : Telefoon privé

Vragenlijst onderzoek en evaluatie Doula

Vragenlijst onderzoek en evaluatie Doula In veel van de ons omringende landen worden de positieve effecten van een doula bij een bevalling erkend. Het is in Nederland dan ook onvoldoende bekend wat de

Leeswijzer Jeugdgezondheidszorg Utrecht tabellen

Leeswijzer Jeugdgezondheidszorg Utrecht tabellen In de volgende werkblad(en) staan tabellen behorend bij een bepaald thema. De tabellen zijn toegespitst op de door u opgevraagde leeftijdscategorie. In

MEDISCHE VRAGENLIJST BIJ AANMELDING ALS HERSENDONOR

MEDISCHE VRAGENLIJST BIJ AANMELDING ALS HERSENDONOR Deze vragenlijst zal helpen om informatie te verzamelen die belangrijk is om te documenteren. Wij vragen u de vragenlijst zo volledig mogelijk in te

Aanmeldingsformulier voor vrijwillige taalcoaches

Aanmeldingsformulier voor vrijwillige taalcoaches Datum aanmelding: Naam: Voorletter: dhr./mevr. Roepnaam: Adres: Postcode: Telefoon: Woonplaats: Mobiel: E-mail adres : Geb.datum : Nationaliteit : Gezinssamenstelling

Vragenlijst obesitaspatiënten

Vragenlijst obesitaspatiënten Persoonsgegevens Naam: Adres incl. huisnummer: Postcode: Woonplaats: Telefoon thuis: Mobiel tel. nummer: Emailadres: Huisarts: Geboortedatum: Burgelijke staat Gehuwd / ongehuwd

Eenzaamheid in relatie tot digitale communicatie

Eenzaamheid in relatie tot digitale communicatie Index 1. Samenvatting p. 3 2. Doelstellingen en opzet onderzoek p. 6 3. Gebruik communicatiemiddelen p. 9 4. Perceptie digitale communicatie en eenzaamheid

Geachte Ouder(s)/verzorg(st)er,

Polifysiek: Academisch Medisch Centrum Amsterdam Betreft: Vragenlijst Geachte Ouder(s)/verzorg(st)er, 12-11- 12 Hierbij ontvangt u een vragenlijst van de Polifysiek van het Academisch Medisch Centrum in

Vragenlijst: Socio-demo 2011-2012

Vragenlijst: Socio-demo U hebt al onze vragen nu beantwoord. U mag nu de enquêteur roepen, om samen met u de laatste gegevens in te vullen. Dank u wel voor uw medewerking. GEZINSSAMENSTELLING Vraag 100

psymate gebruikershandleiding PsyMate

psymate gebruikershandleiding PsyMate Wat is de PsyMate app? Herstellen van psychose gaat met vallen en opstaan, de ene dag gaat beter dan de andere maar vaak weet je niet precies waarom. Dat kan komen

(indien er meerdere antwoorden gegeven worden, graag het juiste omcirkelen)

Het is voor ons van toegevoegde waarde als u voor het intake gesprek deze vragenlijst zo compleet mogelijk invult. Mocht dit niet helemaal lukken, dan is dit geen probleem en worden de overige vragen

met de mantelzorger 01 in gesprek met de mantelzorger model mantelzorgondersteuning > Algemene gegevens Naam mantelzorger Soort relatie met de cliënt

in gesprek met de mantelzorger model mantelzorgondersteuning > Algemene gegevens Zoveel mogelijk vóór het gesprek invullen. Naam mantelzorger Soort relatie met de cliënt Geboortejaar Telefoon Mobiele telefoon

Enquête leefbaarheid in uw buurt

Buurtnr: Enquête leefbaarheid in uw buurt Met deze vragenlijst stellen wij u een aantal vragen over de leefbaarheid in uw buurt. U kunt steeds een rapportcijfer geven. Daarbij geldt steeds: een hoger cijfer

Informatie voor patiënten. Zorgplan Obesitas

Informatie voor patiënten Zorgplan Obesitas 1 Zorgplan Obesitas Voor u ligt het Zorgplan Obesitas. Dit is er voor iedereen die meedoet aan het obesitasprogramma van het Wilhelmina Ziekenhuis Assen. Het

Leeswijzer Jeugdgezondheidszorg Utrecht tabellen

Leeswijzer Jeugdgezondheidszorg Utrecht tabellen In de volgende werkblad(en) staan tabellen behorend bij een bepaald thema. De tabellen zijn toegespitst op de door u opgevraagde leeftijdscategorie. In

Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: Soort polikliniek: geheugenpolikliniek anders

Project - ziekenhuis ID: Volgnummer: Naam zorgverlener: Soort polikliniek: geheugenpolikliniek anders VRAGENLIJST Zorgvrager 1 UW ERVARINGEN ZIJN WAARDEVOL In deze lijst staan vragen over uw lichamelijke

Leeswijzer Jeugdgezondheidszorg Utrecht tabellen

Leeswijzer Jeugdgezondheidszorg Utrecht tabellen In de volgende werkblad(en) staan tabellen behorend bij een bepaald thema. De tabellen zijn toegespitst op de door u opgevraagde leeftijdscategorie. In

Bent u na -het lezen van de informatie- nog steeds geïnteresseerd om feces donor te worden?

Initiële screening Vragenlijst donoren Feces Bank Bent u na -het lezen van de informatie- nog steeds geïnteresseerd om feces donor te worden? Indien nee: Zou u willen aangeven waarom u niet meer geïnteresseerd

Leeswijzer Jeugdgezondheidszorg Utrecht tabellen

Leeswijzer Jeugdgezondheidszorg Utrecht tabellen In de volgende werkblad(en) staan tabellen behorend bij een bepaald thema. De tabellen zijn toegespitst op de door u opgevraagde leeftijdscategorie. In

LEFF Introductie 13/03/2015 ACHTERGROND DOEL HUIDIG PROJECT INNOVATIETRAJECT ACHTERGROND MEND

ACHTERGROND LEFF Introductie 2010 Zorgstandaard Obesitas: Norm waaraan goede obesitaszorg moet voldoen Beschrijft ook de zorg voor kinderen met obesitas 12 maart 2015 - Sanne Niemer DOEL HUIDIG PROJECT

Achternaam en roepnaam van je partner:... Geboortedatum partner:. Welke achternaam gebruik je?.

Voor je ligt de vragenlijst van Verloskundigenpraktijk Zuid. Tijdens de eerste controle willen we graag wat meer te weten komen over je medische achtergrond, je eventuele eerdere zwangerschappen en je

VRAGENLIJST man Oriënterend Fertiliteit Onderzoek

1 Naam en geboortedatum VRAGENLIJST man Oriënterend Fertiliteit Onderzoek Persoonsgegevens Wat is uw geboortedatum? Wat is uw lengte? Wat is uw gewicht? dd mm jaar. cm. kg Vragen over uw vruchtbaarheid

Onderzoek wat ouderen (buiten) beweegt

Onderzoek wat ouderen (buiten) beweegt Als een gemeente of woonzorginstelling aan de slag gaat met het inrichten van een beweegvriendelijke omgeving voor senioren is het zaak deze wensen en behoeften te

Preventie consult. Huisartspraktijk J.B. Sanders

Preventie consult Het risico op ziekte is nooit precies te voorspellen. U kunt wel te weten komen of uw risico op bepaalde ziekten misschien hoger is. Suikerziekte, hartinfarcten en beroertes zijn ernstige

Zelf in te vullen vragenlijst

Household-ID 1 4 0 4 2 0 0 Person-ID Interview datum: Interviewer s ID: Voorletters van de respondent 50+ in Europa Zelf in te vullen vragenlijst A Hoe deze vragenlijst IN TE VULLEN? De volgende vragen

Vragenlijst hoofdpijnpoli

www.dcklinieken.nl Vragenlijst hoofdpijnpoli dhr. mevr. vl. naam geb.dat. - - Etiket patiëntgegevens 1. Bij wie bent u al eerder geweest voor hoofdpijnklachten? (meerdere antwoorden mogelijk) Huisarts

pagina 1 van 8 Vragenlijst Inzicht in zorgkosten Invullen namens: NPCF - Nanda Beck Tekstgrootte: A A A Inzicht in zorgkosten Inleiding De landelijke patiëntenkoepels Ieder(in), Landelijk Platform GGz

1 Voor welke klacht(en) komt u hier? (in volgorde van belangrijkheid) 2 Wanneer zijn uw klachten begonnen? Jaar... maand...(eventueel exacte datum)

VRAGENLIJST ACUPUNCTUURHOOFDDORP.INFO 1 Onderstaand treft u een groot aantal vragen aan die voor ons een waardevolle hulp zijn bij uw behandeling en kunnen bijdragen tot een optimaal behandelresultaat.

2 De ontvangen huishoudelijke hulp

2 De ontvangen huishoudelijke hulp 01. Volgens onze gegevens heeft u in de afgelopen 12 maanden hulp bij het huishouden ontvangen van Beter Thuis Wonen Thuiszorg. Is dat juist? (n=301) nee -> einde vragenlijst

Het Lage Rugpijnloket

Het Lage Rugpijnloket Vragenlijst Lage rugpijn Naam patiënt: Geboortedatum: Telefoonnummer: BSN: Verwijzend huisarts: Geachte heer/mevrouw, U heeft deze vragenlijst meegekregen van uw huisarts, om in te

VRAGENLIJST. Zorgvrager

VRAGENLIJST pagina 2 Uw ervaringen als zorgvrager zijn waardevol U ontvangt zorg. In deze lijst staan vragen over wat die zorg betekent voor u als zorgvrager. Uw antwoorden worden gebruikt in onderzoek