Register. J. J. E. van Everdingen et al. (Red.), Praktijkboek patiëntveiligheid, DOI / , 2006 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

Transcriptie

1 Register aansprakelijkheid 41 aansprakelijkheid, erkenning van 41 aansprakelijkheidssysteem 42 accreditatie 105 adverse drug reactions 188 adverse event 15, 105 adverse event, definitie 12 alert-meldingen 192 Algemene wet bestuursrecht (AWB) 28 ambitieniveau 91 antibioticagebruik, onnodig 289 antibiotica-switchproject 194 Apotheek Informatie Systeem 145 arts, opleiding tot 53 arts, slechte 53 bad apple-theorie 113 balanced score card 97 barrières 94 beleidscyclus 92 benchmark 269 best practices 91 bewustwording 128, 130 blame free reporting 44, 100 bloedtransfusies, onnodige 289 borging 105, 99 Bow Tie Analysis 105, 190, 241 bow-tie-model 105, 190, 241 bundel 105, 295 bundel, ventilatie- 295 calculated risk 33 calculated risk, definitie 12 CBO 17, 37, 177, 281, 285 Centrale Medicatiefouten Registratie 192 certificatie 105 cliëntenraad 130 communicatie 38, 57, 95, 103 communicatie, relatie patiënt-arts 104 communicatietools 105 competentiegebieden medisch specialist 131 complexiteit 54 complicatie 33 complicatie, definitie 11, 65, 155 complicatieregistratie 105, 155 conflicten 58 Crew resource management 316 critical event 241 cultuurmanagement 100 decubitus, modelstuursysteem 275 defensieve reacties 40 Deming-cyclus 169, 253 disfunctioneren 53 Doorbraak-methode 279, 285, 291 Doorbraakproject 105 draagvlak 90 elektronisch medisch dossier 167 Elektronisch Patiënten Dossier 141, 212, 237 Elektronisch Voorschrijf Systeem 145, 196 erkenning van aansprakelijkheid 41 erkenning van schuld 41 executive walkaround 105 exitgesprek 135 Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) 121, 204, 247 feedbackloop 97 feedbackmeting 135 financiële sturing 98 J. J. E. van Everdingen et al. (Red.), Praktijkboek patiëntveiligheid, DOI / , 2006 Bohn Stafleu van Loghum, Houten

2 322 Praktijkboek patiëntveiligheid FMEA 121, 204, 247 FONA 188 FONA-commissie 18, 59 fouten 33, 63, 105 fouten, medische 63 fouten, meet- 67 fouten, ontstaan van 52 gebalanceerd sturen 92 geneesmiddelen, veilig toedienen van 197 Gezondheidsraad 104 grove nalatigheid 48 Health Failure Mode Effect Analysis (HFMEA) 105 hindsight bias 113 horizontale integratie 97 Huisarts Informatie Systeem 145 human resource management 100 IC 291 ICT 99, 139 ICT, functionaliteit 172 ICT, ontwikkelingen 140 ICT-toepassingen 105 IGZ 271 IGZ-prestatie-indicatoren 271 IHI 89 illusie van vrije wil 113 incident 131 incident, definitie 11 incident, omgang met de patiënt na een 135 incidenten- en complicatierapportage 78 incidenten, melden van 105, 134, 161, 164, 171, 269 incidentieanalyse, statistische 169 incidentmanagement 5 incidentmelding 105, 134, 135 incidentmeldingssysteem 105 incompetentie 48 indicatoren 105, 134, 161, 164, 171, 269 indicatoren, externe 164 indicatoren, IGZ-prestatie- 271 indicatoren, interne 164 indicatoren, prestatie- 271 indicatoren, proces- 269 indicatoren, structuur- 269 indicatoren, uitkomst- 269 informatievoorziening 157 ingrepen, planning en logistiek 147 INK-model 89 Inspectie voor de Gezondheidszorg XXIII, 35 Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) 17 Institute for Healthcare Improvement (IHI) 89 Institute for Safe Medication Practices 191 Institute of Medicine XXIV, 3, 19 integratie, horizontale 97 integratie, verticale 97 intercollegiale-toetsingscommissie 59 interne toetsing 165 interviews 105 IOM 3 kennismanagement 98 kerncompetenties medisch specialist 131 Kind en Veiligheid 121 klachten 32, 105, 134, 135 klachtenbehandeling 38 klachtencommissies 38 Klachtenrichtlijn gezondheidszorg 37 klinische paden 105, 301 KNMG 38, 104 Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO 17, 37, 177, 281, 285 Kwaliteitsmanifest van de KNMG 38, 104 kwaliteitstoetsing 157 Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ) 27, 28 leercultuur 100 leercurve 115 leiderschap 79, 87 leiderschap, typen van 88 lerende organisatie 95 lijnorganisatie 92 logistiek 143 logistiek, ingrepen 147 MAASTRO 247, 264 managementinformatiesysteem 92 medicatiebeleid bij ouderen 233 medicatiebewaking 196 medicatiefouten, reductie van 232 medicatiefouten, registratie van 191 medicatieoverdracht 196 medicatiesysteem 173

3 Register 323 medicatieveiligheid 187, 285 medisch specialist, competentiegebieden 131 medische fouten 63 meetfouten 67 meetgegevens 105 melden van incidenten 134 Meldingen Incidenten Patiëntenzorg (MIP) 121,188,205,231 Meldingscommissie Incidenten Patiëntenzorg 18, 59 meldingssysteem 116 ministerie van Volksgezondheid 22 MIP 121, 188, 205, 231 MIP-commissie 18 miscommunicatie 229 missie van de organisatie 90 modelstuursysteem decubitus 275 mortaliteit 220 mortaliteitsanalyse op ziekenhuisniveau 223 Move your Dot 105, 219, 223 nalatigheid, grove 47 Nationaal Platform Patiëntveiligheid 4 near miss 105 near miss, definitie 12 Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg 3 NFCS 43 NIVEL 3 no-fault-compensatiesysteem (NFCS) 43 Nolan-methode 105, 279, 285, 291 observationeel onderzoek, prospectief 67 onderlinge toetsing 165 onervarenheid 56 openbaarheid 184 opleiding tot arts 53 opleiding, veiligheid en 82 Orde van Medisch Specialisten 3, 17 organisatie, lerende 95 organisatie, missie van de 90 organisatie, visie van de 90 organisatiecultuur 99 ouderen, medicatiebeleid bij 233 overdracht 57, 194 overdracht, medicatie- 196 oververmoeidheid 57 partnership 128 patiënt als partner 129 patiëntenorganisatie 130 patiënt-risicoanagementsysteem 177 patiëntsimulator 317 patiëntveiligheid, definities 9 Patiëntveiligheid, Wet op de 25 performance metrics 114 pijn, postoperatieve 288 plan-do-check-act 213, 253, 312 planning, ingrepen 147 planningsfout 230 postoperatieve pijn 288 postoperatieve wondinfecties 206 postoperatieve wondinfecties, preventie van 179, 279 prestatie-indicatoren 271 prestatiemetrie 114 preventie, van postoperatieve wondinfecties 179 Preventie van Ziekenhuisinfecties door Surveillance (PREZIES) 17, 105, 282 preventie, ziekenhuisinfecties 175 Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis (PRISMA) 105, 117, 121, 169, 261 PREZIES 17, 105, 282 PREZIES-netwerk 175 PRISMA 105, 117, 121, 169, 261 privacy ziekenhuizen 193 procesanalyse, casuïstische 166 procesindicatoren 269 processen, (her)ontwerpen van 89 professionaliteit 131 prospectief observationeel onderzoek 67 Pursuing Perfection 89, 219 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) 107 Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO) XXIII, 3 rapid response team 105 Rapid Response Team 307 RCA 105, 122, 169, 190 rechtvaardige-wereldhypothese 113 registratie van medicatiefouten 191 retrospectief statusonderzoek 66 RGO XXIII, 3

4 324 Praktijkboek patiëntveiligheid Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu 177 risicoanalyse 187, 243 risico-inventarisatie 78 risicomanagement 148, 188 risicoschatting 64 risicovolle situaties 131 RootCauseAnalysis 105,122,169,190 RVZ 107 samenloop van factoren 55 samenwerking 103, 106 schadevergoeding 42 schuld, erkenning van 41 schuldvraag 157 self assessment tool 105 Shell-aanpak XXIV simulatiecentrum 315 simulatiepop 317 SIRE 122, 257 Six Sigma 93 slechte arts 53 SMART 117 Sneller Beter XXIII, 45, 89, 93, 194 SPAR-managementsysteem 212 spiegelinformatie 170 Spoed Interventie Team 307 standaardisatie 105 stappenplan 83 statusonderzoek 237 statusonderzoek, retrospectief 66 strategisch team 98 structuurindicatoren 269 sturing, financiële 98 surveillance 175 System for Monitoring and Analysis in Radiotherapy (SMART) 117 Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie (SIRE) 122, 257 team, strategisch 98 teamwork 103, 109 time-outprocedure 311 To err is human XXIII, 3, 19 toetsing, interne 165 toetsing, onderlinge 165 trigger tool 105, 237 uitkomstindicator 296 uitkomstindicatoren 269 valincidenten 231, 233 Veilig Incident Melden (VIM) 44, 100, 113, 204 veilig toedienen van geneesmiddelen 197 veiligheid en opleiding 82 Veiligheids Management Systeem 115 veiligheidscultuur 88 veiligheidsmanagementsysteem XXIII, 75, 203 ventilatiebundel 295 veranderingsmanagement 94 verantwoording, externe 171 vermijdbaarheid 166 verspreidingsstrategie 94 verticale integratie 97 VIM (Veilig Incident Melden) 44, 100, 113, 204 VIM-coach 116 visie van de organisatie 90 visitatie 105 Volksgezondheid, ministerie van 22 voorbeeldfunctie 100 voorbeeldgedrag 79 vooroordeel 56 voorschrijfsysteem, elektronisch 145 vrije wil, illusie van 113 WBP 28 Werkgroep Infectie Preventie 279 Wet bescherming persoonsgegevens (WBP) 28 Wet BIG 27 Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) 27, 28, 106 Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) 27 Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ) 28 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG) 27 Wet op de Patiëntveiligheid 25 Wet openbaarheid van bestuur (WOB) 28 wetgeving 105 WGBO 27, 28, 106 WKCZ 27 WMCZ 28 WOB 28 World Alliance for Patient Safety 15

5 Register 325 World Health Organization 15 Ziekenhuis Informatie Systeem (zis) 145 ziekenhuiscommissies 59 ziekenhuisinfecties, preventie van 175 ziekenhuisinformatiesysteem 167 ZIS 145 zorgpad 234