Het traject van een ziekenhuisbrede accreditatie van het UPC KU Leuven (JCI): beweegredenen en lessons learnt?

Transcriptie

1 Infodag accreditatie GGZ Gert Peeters Seppe Deckx Het traject van een ziekenhuisbrede accreditatie van het UPC KU Leuven (JCI): beweegredenen en lessons learnt? Gert Peeters Seppe Deckx 1

2 UPC KU LEUVEN : Definitie Psychiatrische Ziekenhuizen : E 943 : UC Kortenberg (471 bedden) E 945 : Salve Mater (146 bedden) Fusie tot erk 943 E 322 : UZ Leuven (K-bedden (40 bedden), k-bedden (7 stoelen) Epsi-functies (4 bedden) (spoed), Liaisonfuncties, Geïntegreerde programma s UZ Leuven Associatie UPC KUL Gelieerde organisaties: Beschut wonen (Fides, de Hulster, Mandragora, Festina Lente), PC Sint Alexius Elsene, CGG Vlaams Brabant Oost, Netwerk : art 107 projecten : vermaatschappelijking geestelijke gezondheidszorg Organisator van een compleet aanbod van geestelijke gezondheidsfuncties voor intramurale en transmurale werking. UPC KU LEUVEN: strategie Overeenkomst tot oprichting van het geïntegreerd Psychiatrisch Centrum KU Leuven dd 26/04/2006 (UZ Leuven UC St. Jozef Kortenberg) Missie UPC KU Leuven Zorg, opleiding, onderzoek Nieuwe schaalgrootte op maat van academisch centrum Topreferente zorg Uitbouw gespecialiseerde regionale geestelijke gezondheidszorg met integratie intra- & extramurale voorzieningen in 1 netwerk Uitbouw supraregionale, gespecialiseerde psychiatrische zorg voor specifieke doelgroepen (vb forensische crisisbedden K&J, EPSI, eetstoornissen, psychotische stoornissen, psychogeriatrie ) Academisch teaching center : ASO, verpleging, psychologen, paramedici, Versterking wetenschappelijk onderzoek Ontwikkeling naar kenniscentrum en netwerkziekenhuis 2

3 Raamwerk kwaliteitswerking Visie : algemene missie en visie van UPC als vertrekpunt van kwaliteitswerking Strategische doelstellingen : doelstelling worden geformuleerd als gewenste eindpunt Perspectief : opdeling van die doelstellingen in verschillende aandachtsgebieden Domein : de aandachtsgebieden worden opgedeeld in domeinen, i.e. die vertalen de strategische doelstellingen in concrete werkpunten KPI : vertalen die werkpunten in concreet meetbare parameters Raamwerk kwaliteitswerking Visie : Strategische doelstellingen : Perspectief : Domein : KPI : Inspiratie Uitwerking Beleidsplannen medische dienst, competentiecentra Zorgprogramma oefening Werkpakketten UPC KU Leuven Vermaatschappelijking van zorg Prioritisering ifv integratie UPC 3

4 Raamwerk UPC: Strategische doelstellingen Zorgen voor een tijdige, effectieve, efficiënte en kwaliteitsvolle zorgverlening Er is een vlotte transfer van bevindingen uit onderzoek naar zorg en klinische activiteiten Vermaatschappelijking van zorg; herstelgericht werken JCI als een instrument ten dienste van het raamwerk kwaliteit. JCI als een belangrijk instrument in de stroomlijning van werkwijzen, ikv een geïntegreerd UPC KU Leuven. Waarom accreditering? Betrokkenheid van de hele organisatie Focus op patiëntveiligheid en risicomanagement Licht op de blinde vlekken in de organizatie Verplicht om heel breed te kijken : over campus, departement en zorgprogramma heen = gezamenlijke oplossingen en grotere uniformiteit Afspraken worden heel expliciet gemaakt in richtlijnen, protocols en procedures. Accreditering is een sterk instrument in een fusie beweging 4

5 JCI traject Keuze voor JCI ifv maximale integratie en afstemming, dec 2010, beslissing raad van bestuur Gap analyse nov Conformiteit met de standaarden Mock survey jan 2013 Remediëring in voorbereiding op de accreditering Oefenbezoeken, met specifieke focus: dossier, ZH hygiëne, medicatie, veiligheid patiënten en personeel, infrastructuur Generale repetitie 17 en 18 okt 2013 met UZ ploeg Accrediteringsbezoek december 2013 JCI-accreditering: inhoudelijk JCI is een kader dat gekozen werd Ervaring met referentiekader in UZL Houvast voor groot aantal domeinen: Patiëntgebonden: Medicatie Dossier Ziekenhuishygiëne Procedures Indicatoren Risicobeheersing (vallen, suicide, agressie, ) Niet rechtstreeks patiëntgebonden: FMS (infrastructuur, aankoop, technische dienst, ) Personeelsbeleid 5

6 International Patient Safety Goals Zes absoluut te behalen doelstellingen: Dubbele identificatie toepassen Schrijf en herhaal (read-back) : telefonische orders bv labo resultaten Hoog risico medicatie correct en individueel labelen Time out voor anesthesie : ECT Het risico op ziekenhuisinfecties beperken: focus op handhygiëne Valrisico : systematisch bepalen, zorgen dat iedereen het valrisico van de patiënt kent, preventieve maatregelen Gert Peeters De standaarden Patient Patient Safety Access and Continuity to Care Patient and Family Rights Assessment of Patients Care of Patients Anesthesia and Surgical Care Medication Management and Use Organization Quality Improvement and Patient Safety Prevention and Control of Infections Governance, Leadership and Direction Facility Management and Safety Staff Qualifications and Education Mgmt of Communication and Information Patient and Family Education Gert Peeters 6

7 International patient safety goals: IPSG Identify Patients Correctly : armbandjes tenzij valabel alternatief; proef toepassing badges; Improve Effective Communication : write and read back? Improve the Safety of High-Alert Medications : lijst specifiek voor psychiatrie; speciaal gelabeld en verpakt Time-out anesthesia : ECT Reduce the Risk of Health Care-Associated Infections : campagne handhygiëne, maatregelen ifv risicogroepen Reduce the Risk of Patient Harm Resulting from Falls : nadruk op risicoscreening en valpreventiemaatregelen Medication Management and Use (MMU) Controle op interacties: aanpassingen in het elektronisch medisch voorschrift Veilige gecontroleerde voorraad: procedures Dubbele controle voor toediening: procedures Mits Identificatiebandjes Uni-dosis Decentraal beveiligde voorraad 7

8 Medication Management and Use (MMU) Opslag: narcotica, temperatuurcontrole, vervaldag, multidosis minimaliseren Spoedmedicatie : verzegeling en bevoorrading Terugname : procedure Thuismedicatie : procedure Registratie van uitgestelde toediening, geweigerde medicatie : procedure Medicatiefouten in IMS Controle appropriateness op gehele voorschrift Veiligheid van infrastructuur en inrichting Facility Management and Safety Vaststelling van enkele defecten Risicohoudend afval Introductie nieuwe medewerkers i.f.v. veiligheid (Cave campusmobiliteit) Kennis m.b.t. brandveiligheid Business continuity: water, elektriciteit Medische gassen 8

9 JCI aanloop naar de accreditering 5 accenten : Dossier + AOP en re-assessment + ontslagverslag Dubbele identificatie GEBRUIK ervan bij medicatietoediening / technische act Handhygiëne kennis, toepassing, handjuwelen Procedures in documentbeheerssysteem (Muzlidoc) FMS op campus Kortenberg Overige : Blijvende aandacht voor medicatie : bestelling tem toediening Voeding : cave houdbaarheid Reanimatie opleiding Functioneringsgesprekken / evaluatiegesprekken Scheiding proper en vuil op de afdelingen JCI de laatste maanden vooraf Terugkoppeling voorbereidende bezoeken aan de diensten / verpleegeenheden dmv tracerverslag Actiepunten per dienst Accenten per verpleegeenheid (steekkaarten per eenheid) Terugkoppeling aan alle medewerkers op 25/9 en op 27/9 : de 5 hoofdaccenten in de aanloop naar het accrediteringsbezoek in december Verdere opvolging van actiepunten per dienst / verpleegeenheid: verantwoordelijkheid van allen, in bijzonder van diensthoofden, hoofdverpleegkundigen, supervisoren, verantwoordelijken functionele diensten Generale repetitie op 17/10 en 18/10 met UZ ploeg Terugkoppeling bevindingen via stuurgroep 23/10 Laatste remediëring actiemaand 9

10 JCI JCI standaarden International patient safety goals : 1 opmerking Patiëntgericht : 10 opmerkingen, 3 rubrieken (7) Organisatiegericht : 26 opmerkingen, 5 rubrieken (6) 10

11 Accenten Alle componenten zijn er breng ze naar een systeem Blijvend werken aan : Dossier : ass, re-ass, doelstellingen Risico-assessment GLD : contract management, evaluatie governance FMS : beheer gevaarlijke stoffen, medische apparatuur SQE : dossieropvolging in een systeem MCI : review dossiers Kwaliteit en patiëntveiligheid Stuurgroep kwaliteit en patiëntveiligheid (Q&S) JCI Strategische verbeterprojecten (SIP) Behoud van de verworvenheden Boordtabel kwaliteit Actieplan volgende accreditering Zorgprogramma Programma: inhoudelijk, organisatie Indicatoren Referentiekader : nieuwe invalshoek Bevraging patiënten, medewerkers, verwijzers Overheden : FOD : Contract patiëntveiligheid - 5 actiedomeinen Vlaamse overheid : Visitatie - indicatorenproject 11

12 Na de accreditering 5 accenten : Dossier + reassessment Dubbele identificatie GEBRUIK ervan bij medicatietoediening / technische act Handhygiëne kennis, toepassing, handjuwelen Telefonische opdracht of boodschap : schrijf op en herhaal Procedures in Muzlidoc Overige : Blijvende aandacht voor medicatie : bestelling tem toediening Voeding : cave houdbaarheid Reanimatie opleiding Functioneringsgesprekken / evaluatiegesprekken Proper en vuil op de afdelingen Bilan oefening Rondvraag : + en ervaringen, verbeterpunten Gesprekken met teams / per dienst Bespreking JCI : afstemming standaarden op maat van psychiatrische setting 12

13 Op maat van psychiatrie Dubbele identificatie Pijnbeleid Educatie als integraal onderdeel van aanbod Aangepaste standaard multidisciplinariteit Indicatoren Investering vs winst in Q Kost van het proces; toekomst JCI 13