Geïntegreerde persoonsgerichte eerstelijnszorg EERSTELIJNS CENTRUM JAARVERSLAG 2013 TIEL

Transcriptie

1 Geïntegreerde persoonsgerichte eerstelijnszorg EERSTELIJNS CENTRUM JAARVERSLAG 2013 TIEL

2 ECT Jaarverslag 2013 Dit jaarverslag is een uitgave van Eerstelijns Centrum Tiel Dodewaardlaan EA Tiel T: W: 1

3 1. Voorwoord ECT Jaarverslag 2013 Dit is het 7 e jaarverslag van de stichting Multidisciplinair Eerstelijns Zorgcentrum (SMEZ), beter bekend als het ECT (Eerstelijns centrum Tiel). Ons samenwerkingsverband bestaat uit 15 verschillende disciplines verdeeld over 39 organisaties. Bijna alle professionals zijn zelfstandige ondernemers. Vanuit dit samenwerkingsverband ontwikkelt het ECT geïntegreerde zorg en ontvangt de stichting GEZ gelden via de aangesloten huisartsenpraktijken. In 2013 heeft het ECT initiatieven genomen in het kader van de te verwachten verschuiving in het zorglandschap. Er kan meer zorg van de 2 e naar de 1 e lijn en van de 1 e naar de 0 e lijn. Voorwaarden zijn behoud van kwaliteit, positieve ervaringen van de patiënten/burgers en aangetoonde doelmatigheid de zogenaamde Triple Aim. Er zullen vele extra taken op ons afkomen en we zijn ons bewust dat we duidelijk keuzes moeten maken waarvoor we ons willen en kunnen inzetten. Middels het doorbraakproject met het ziekenhuis Rivierenland is naast de bestaande ketenzorg een start gemaakt met enkele projecten om de zorg tussen 1 e en 2 e lijn optimaal af te stemmen waarbij de patiënt werkelijk optimale zorg gaat ervaren. Er zijn structurele contacten met de gemeente Tiel en de GGD waar gewerkt wordt aan de verbindingen met het sociale domein en er is een begin gemaakt om te anticiperen op de transities die in 2015 gaan komen. In de bestaande zorgprogramma s DM, COPD en CVRM, is de kwaliteit monitoring verscherpt middels een ranking van ABC indeling, waarbij het ultieme doel is dat op den duur elk ketenprogramma een A status heeft. Het ouderenzorg programma, met name voor kwetsbare ouderen, heeft zich in 2013 goed ontwikkeld middels structurele multidisciplinaire overleggen waarbij de specialist ouderenzorg en het welzijn een structurele rol hebben. Een in 2013 afgesloten convenant met de 6 lokale belangrijke partijen voortvloeiende uit het in 2010 gestarte ZonMw project Alle ketenzorg integraal onder één paraplu is hiervoor de onderlegger geweest. Door het voortdurend verzamelen van allerlei data kunnen we voor onszelf en de stakeholders inzichtelijk maken wat we doen. We beseffen maar al te goed dat al deze datasets maar een deel van de kwaliteit van de zorg laten zien. De kwaliteit van de individuele zorgplannen en de beleefde kwaliteit van zorg en service door de patiënt zijn lastiger in getallen uit te drukken. Het ECT ervaart een toenemende verbinding en afstemming met de diverse domeinen in Tiel waardoor de basis voor geïntegreerde zorg steeds meer vorm gaat krijgen. Wij danken patiënten en stakeholders voor het met ons meedenken, de feedback en het gestelde vertrouwen in onze organisatie. J.F. Sündermann, bestuursvoorzitter ECT Tiel, 30 mei

4 I N H O U D S O P G A V E 1. Voorwoord ECT Jaarverslag Missie, Visie en Strategie Algemene gegevens Samenwerkingsverband Samenstelling patiëntenpopulatie Grootte van de populatie Aantallen patiënten per verzekeraar Aantallen patiënten per zorgprogramma Organisatieschets Bestuur Overleg bestuur en management Personeel in dienst van het ECT Stratenmakers Kaderartsen Multidisciplinaire samenwerking Samenwerkingspartners in de ECT locaties Multidisciplinair Overleg Samenwerkingspartners buiten de ECT locaties Scholing Kwaliteit in resultaten Kwaliteitssysteem Klachten en verbetersuggesties Pilot Iso voor de Zorg Disciplines GEZ indicatoren Gecontracteerde zorgprogramma s Diabetes, COPD en CVRM Rapportages indicatoren, ABC Methodiek Landelijke Benchmark Ketenzorg Diabetes Indicatoren Verbetering zorgproces en uitkomsten Diabetes Ontwikkeling van het zorgprogramma DM Indicatoren DM CVRM Indicatoren Verbetering zorgproces en uitkomsten CVRM Ontwikkeling van het zorgprogramma CVRM Indicatoren CVRM COPD Indicatoren Verbetering zorgproces en uitkomsten COPD Ontwikkeling van het zorgprogramma COPD Indicatoren COPD Overige geïntegreerde zorgprogramma s en projecten Ouderenzorg GGZ in de 1 e lijn Lage rugklachten De zwangere centraal

5 2. Missie, Visie en Strategie Het Eerstelijns Centrum Tiel is een samenwerkingsverband van 36 verschillende organisaties, actief in 15 verschillende disciplines. De organisaties zijn hoofdzakelijk gehuisvest in twee gebouwen: ECT Teisterbant en ECT Passewaaij. Daarnaast is een aantal disciplines zelfstandig gevestigd elders in de stad of in het aangrenzende dorp Ophemert. De overkoepelende stichting is tevens zorggroep. Dat betekent dat geïntegreerde zorg rond chronische aandoeningen door het ECT gecontracteerd wordt bij zorgverzekeraars. Vanuit de zorggroep worden ook nieuwe vormen van multidisciplinaire zorg geinitieerd, ontwikkeld en geïmplementeerd. De missie, visie en doelstellingen zijn samengebracht in het tempelmodel. Hierin is het meerjaren-beleid samengevat. 4

6 3. Algemene gegevens 3.1 Samenwerkingsverband Handelsnaam Formele naam Eerstelijns Centrum Tiel Stichting Multidisciplinair Eerstelijns Zorgcentrum (SMEZ) Ingangsdatum Samenwerkingsovereenkomst oktober 2008 met Menzis Ingangsdatum GEZ overeenkomst Menzis oktober 2008 Rechtsvorm Stichting 3.2 Samenstelling patiëntenpopulatie Grootte van de populatie Het is niet mogelijk om de grootte van de populatie waaraan zorg wordt verleend exact te definiëren voor alle 38 organisaties. De Tielse apotheken bedienen alle inwoners van Tiel en omstreken. Het grootste deel is ingeschreven bij de ECT huisartsen, een deel bij de overige Tielse huisartsen. Een deel is passant. Mediq Apotheken Aantal Door de inschrijving op naam is vanuit de huisartsendiscipline aan te geven hoe groot de populatie is en hoe deze is opgebouwd. De huisartsen werken in 4 teams. In onderstaande tabel is het aantal patiënten per team vermeld per , waarvoor GEZ gelden werden ontvangen. Huisartsenteam Aantal % T % T % T % T % Totaal % 5

7 De bij de huisartsen ingeschreven patiënten zijn in de volgende leeftijdscohorten samen te vatten. Leeftijd Man Vrouw Subtotaal %- man %- vrouw ,7% 2,7% ,6% 6,5% ,9% 6,1% ,7% 5,7% ,9% 7,1% ,3% 8,0% ,1% 3,4% ,9% 3,0% ,6% 4,5% ,8% 2,3% ,4% 0,8% 95+> ,0% 0,1% Totaal ,8% 50,2% < 5 jaar 5,36% > 65 jaar 14,50% De groep 65+ betreft binnen het ECT mensen. Het is juist deze groep die komende jaren zal groeien en voor een toename van de zorgvraag zal zorgen Aantallen patiënten per verzekeraar De bij de huisartsen ingeschreven patiënten zijn verzekerd bij verschillende zorgverzekeraars. In onderstaande tabel en grafiek zijn de zorgverzekeraars gebundeld naar inkoopcombinaties. DSW/SR 2% Multizorg 4% De Friesland 1% Zorg & Zekerheid 0% Overig 0% Aantall en patiënten per zorgprogramma CZ 11% VGZ 18% Menzis 46% Achmea 18% Zorgverzekeraars

8 7

9 3.2.4 Organisatieschets ECT bestuur 4 huisartsen 1 apotheker 1 fysiotherapeut Management Algemeen Manager Staf 1 kwaliteitsmanager 1 stafmedewerker P&O en FA 2 secretaresses Commissies Werkgroepen Zorgprogramma Projecten/overleg Commissie Patiëntenparticipatie Commissie ICTO Commissie FTO ZP Diabetes Mellitus ll ZP COPD ZP CVRM Stuurgroep Project Ouderen Tiel Convenant Zorgnetwerk Tiel Stuurgroep Verloskundigen ZP Ouderenzorg ZP GGZ in de 1 e lijn ZP Lage rugklachten Werkgroep Gecombineerde Leefstijl Interventie Stuurgroep Farmacie BAG (Bevoegd ADEPD Gezag) Stuurgroep ZonMW Project Alle Ketenzorg 1 Paraplu Stuurgroep ZonMW Project Zwangere Centraal Doorbraakproject ECT, Ziekenhuis Rivierenland, Menzis Klankbordgroep 1 e lijn Regiegroep Wonen, Welzijn, Zorg INtegrated Care Pilot (ZN, InEen) Alle commissies, werkgroepen en project- en stuurgroepen zijn multidisciplinair samengesteld. Het merendeel van de werkgroepen wordt voorgezeten door een Stratenmaker 8

10 3.3 Bestuur Het bestuur is multidisciplinair samengesteld en kent de volgende leden: Drs. J.F. Sündermann, voorzitter, huisarts Drs. E.G. Bakker, penningmeester, apotheker Mw. Drs. B.C.M. Tanck-Boersbroek, secretaris, huisarts Dhr. G. Verbeek, fysiotherapeut Mw. Drs. A.T.D. Reesink-de Vries, huisarts Drs. R.M.J. Edelbroek, huisarts 3.4 Overleg bestuur en management Drs. J.F. Sündermann, voorzitter, huisarts Dhr. M.R. Leeflang, algemeen manager Mw. S.A.M. van den Bergh, kwaliteitsmanager 3.5 Personeel in dienst van het ECT Het ECT had in medewerkers in dienst: Algemeen manager 0,84 FTE Stafmedewerker kwaliteit 0,61 FTE Stafmedewerker P&O en FA 0,21 FTE 2 Secretaresses 1,03 FTE Totaal 2,69 FTE 3.6 Stratenmakers Sinds 1 januari 2013 heeft een aantal zorgprofessionals de taken van de Medisch Manager overgenomen. De verdere ontwikkeling van de zorgprogramma s, ook wel zorgstraten genoemd, is in de handen van de professionals. Deze worden intern (zorg-)stratenmakers genoemd. De Stratenmakers zijn inhoudelijk verantwoordelijk voor het up to date houden van de betreffende zorgprogramma s, het voorzitten van de werkgroep en het organiseren van eventuele scholingen. Hiervoor ontvangen zij vacatiegelden. Omdat de rol van Stratenmaker andere competenties vereist, organiseerde het ECT in 2013 drie bijeenkomsten om deze competenties te bespreken. Daar waar de Stratenmaker behoefte heeft aan ondersteuning (vakinhoudelijk, op het gebied van het proces of secretarieel) wordt nauw samengewerkt met de medewerkers van het ECT. Richting en sturing geschiedt via het ECT bestuur. De benoeming van de Stratenmakers heeft tot gevolg gehad dat de professionals meer het gevoel hebben gekregen in the lead te zijn bij de ontwikkeling en vooral bij de implementatie van nieuwe werkwijzen en inzichten. 9

11 Het ECT kent de volgende stratenmakers: Zorginhoudelijk aandachtsgebied Stratenmaker Diabetes Mellitus Type II Drs. M.J.H. Huls, huisarts, kaderarts DM COPD Cardio Vasculair Risico Management Ouderenzorg GGZ in de 1 e lijn Allochtone vrouwen Lage rugklachten Gecombineerde Leefstijl Interventie De Zwangere Centraal Drs. G.J.W. Elzinga, huisarts Drs. A. Schreuders, huisarts Drs. E.H.M. Sassen, huisarts Mw. Drs. I.E.M. Houtman, huisarts, kaderarts in opleiding Mw. Drs E.P. Slagmeulen Mw. Drs. B.C.M. Tanck-Boersbroek Hr. F. Maier, fysiotherapeut Mw. I. van t Klooster Mw. C. Kirpenstein 3.7 Kaderartsen Het ECT hecht veel belang aan de ondersteuning van de zorgprofessionals door kaderartsen. Voor het zorgprogramma DM II is één van de eigen huisartsen tevens kaderarts. Voor het zorgprogramma COPD maakt het ECT gebruik van een kaderarts uit Den Bosch. Voor CVRM is in 2013 tijdelijk gebruik gemaakt van een kaderarts van buiten de eigen regio. Momenteel is een huisarts in de Betuwe in opleiding tot kaderarts CVRM. Deze aspirant kaderarts nam ook deel aan het overleg met de werkgroep CVRM. Voor GGZ in de eerste lijn is één van de ECT huisartsen in opleiding tot kaderarts. 10

12 4. Multidisciplinaire samenwerking 4.1 Samenwerkingspartners in de ECT locaties Totaal ECT ECT Teisterbant ECT Passewaaij/ Ophemert Aantal FTE Aantal FTE Aantal FTE LOONDIENST ECT Algemeen Manager 1 0,84 Kwaliteitsmanager 1 0,61 Stafmedewerker 1 0,21 Secretaresse 2 1,03 Totaal in loondienst 5 3,19 SAMENWERKINGSPARTNERS Algemeen Manager 1 0,16 Stafmedewerker 1 0,79 Huisartsen*) 20 18, ,50 4 4,00 Praktijkondersteuners Somatiek 10 6,96 8 5,70 2 1,33 Praktijkondersteuners GGZ 5 2,10 4 2,37 1 0,84 Doktersassistenten 29 20, ,43 6 3,47 Fysiotherapeuten 17 13, ,00 7 5,40 Apothekers 5 5,00 2 2,00 1 1,00 Apotheekassistenten 34 28, ,05 6 4,00 Logopedisten 6 3,10 6 3,10 Maatschappelijk Werk 3 0,50 3 0,50 Thuiszorgmedewerkers 21 12, ,00 Eerstelijns psychologen 3 2,00 2 1,00 1 1,00 Tweedelijns psychologen 1 1,00 1 1,00 Indigo 2 2,00 2 2,00 Kinderpsycholoog 1 0,50 1 0,50 Diëtisten 3 1,60 3 1,60 Podotherapeuten 2 1,00 2 1,00 Verloskundigen 6 6,00 6 4,00 2 2,00 Oefentherapie 4 2,00 4 2,00 Laboratorium medewerkers 3 1,56 3 1,56 Totaal zorgpartners , , ,04 Totaal , , ,04 *) waarvan 15 praktijkhoudende huisartsen In 2013 is de Firma Husselson, Medische hulpmiddelen failliet gegaan. Dit resulteerde op de locatie Teisterbant tot het vrijkomen van 8 ruimtes van 20 m 2 tot 45 m 2. Deze ruimtes zullen in de loop van 2014 naar verwachting gevuld gaan worden met zorgverleners. 11

13 4.2 Multidisciplinair Overleg Onderstaand overzicht geeft het aantal gestructureerde multidisciplinaire overleggen weer. ECT Niet-cliëntgebonden Beleids- en besluitvorming Bidisciplinair Multidisciplinair Breed POH Overleg HA en POH-s 4 Medisch Inhoudelijk Overleg DM 1 Werkgroep DM *) 4 Werkgroep COPD *) 4 Werkgroep CVRM *) 4 Werkgroep Ouderenzorg 4 MDO Ouderenzorg 83 Werkgroep GGZ 1e lijn 4 Werkgroep Lage rugklachten 3 Stuurgroep Farmacie 3 BAG 5 Werkgroep GLI 3 Commissie ICTO 3 Commissie FTO 3 ECT Bestuursvergadering 26 Bestuurlijk overleg met management 45 GEZ dagen 2 2 Bestuurlijk overleg met BV Chronische Zorg Stuurgroep Project Ouderen Tiel 2 Stuurgroep verloskundigen 3 ZonMW Alle Ketenzorg 1 paraplu 2 *) Het ECT werkt op zorginhoudelijk gebied nauw samen met de BV Chronische Zorg Rivierenland bij het ontwikkelen van de gecontracteerde zorgprogramma s 4.3 Samenwerkingspartners buiten de ECT locaties Het ECT onderhoudt nauwe contacten binnen het medisch en sociaal domein. De belangrijkste samenwerkingspartners zijn: BV Chronische Zorg Rivierenland Deze BV is de zorggroep voor de Betuwe en werkt dientengevolge ook veel samen met het Ziekenhuis Rivierenland Tiel op het gebied van de chronische zorg. De zorgprogramma s DM- II, COPD en CVRM zijn in nauw overleg met de BV opgesteld. Daardoor zijn de afspraken van de huisartsen in Tiel en in de rest van de Betuwe met de specialisten van het ZRT identiek. Ook wordt gebruik gemaakt van hetzelfde Keten Informatie systeem door alle Betuwse huisartsen, specialisten (en diëtisten, podotherapeuten en pedicures). 12

14 Ziekenhuis Rivierenland Tiel (ZRT) In de dagelijkse contacten voor doorverwijzen (m.b.v. Zorgdomein) en op het gebied van eerstelijns diagnostiek is al jaren een goede werkrelatie met het ZRT. In samenwerking met Menzis zijn het ECT en het ZRT begonnen aan het Doorbraakproject. Dit project beoogt de medische zorg verder rond de patiënt te organiseren en te doen in de eerste lijn wat kan en in de tweede lijn wat daar moet. Concreet zijn de volgende projecten geformuleerd voor 2014: Terugverwijzing CVRM patiënten Diagnostiek ontdubbelen en verbeteren Kindergeneeskunde, gezamenlijke consulten huisarts en kinderarts Gemeente Tiel De contacten met de gemeente Tiel zijn in 2013 voorzichtig verstevigd. De ECT voorzitter is lid van de regiegroep Wonen, Welzijn Zorg (WWZ). Hierin wordt breed gesproken over de concretisering van de kanteling-gedachte binnen de gemeente: Burgers meer vanuit hun eigen kracht laten handelen op basis van wat ze wél zelf kunnen. Dit in plaats van het pamperen van de burgers. Mozaïek Welzijn Binnen het Convenant Zorgnetwerk Tiel en de stuurgroep Ouderenzorg is Mozaïek Welzijn regelmatig samenwerkingspartner van het ECT. Dit heeft concreet geleid tot de actieve deelname van de welzijnswerkers aan het multidisciplinair overleg ouderen (MDO). De lijnen tussen huisartsen en welzijn zijn kort geworden. Integrated Care (INCA) Pilot INCA Model: Individualiseren van zorg met een integraal chronisch zorgprogramma Zorgstandaard is geen standaard zorg In de zorgstandaarden wordt vanuit het persoonlijk perspectief van patiënten beschreven aan welke normen de zorg bij een bepaalde aandoening moet voldoen. Daarbij ligt de nadruk op het realiseren van een productieve interactie tussen een geactiveerde patiënt en een proactief zorgteam, dat gecoördineerd wordt door één centrale zorgverlener. Hoewel deze normen universeel gelden voor de zorg van elke patiënt, betekent dat geenszins dat de geleverde zorg per patiënt hetzelfde moet zijn. De populatie met een bepaalde diagnose is namelijk heterogeen in de gezondheidsproblemen, die zij hebben en ervaren. Zo hebben sommige diabeten overgewicht en anderen niet, sommigen roken en anderen niet, sommigen gebruiken insuline, andere orale middelen terwijl anderen juist geen medicatie gebruiken. Per gezondheidsprobleem zal dus gekeken moeten worden welke zorg de patiënt specifiek nodig heeft. Een groot probleem bij het werken met zorgstandaarden is de multi- en co-morbiditeit, die bij steeds meer patiënten voorkomt. Niet alleen om goede integrale zorg te leveren, maar ook met het oog op de bekostiging ervan. Moet een COPD-patiënt mét diabetes zorg krijgen volgens de zorgstandaard COPD, volgens de zorgstandaard diabetes of conform beide zorgstandaarden? En wat met leefstijlinterventies die bij meerdere gezondheidsproblemen noodzakelijk zijn? Als zorggroepen per zorgstandaard gefinancierd worden voor het leveren van zorg, dan zouden de zorggroepen in dat geval dus deels zorg dubbel leveren en/of betaald krijgen. Dat is onwenselijk. De INCA pilot poogt de oplossing voor het individualiseren van zorg voor patiënten met of zonder co- en multimorbiditeit te bieden. Hieraan nemen naast het ECT ook deel ZIO Maastricht en Zorggroep Drenthe. De pilot betreft het beproeven van de toepassingsmogelijkheden van het model zowel voor de individuele patiëntenzorg, het interne kwaliteits- en procesmanagement van de zorggroep, als voor de ondersteuning van de (langjarige) afspraken met de zorgverzekeraar. Wij hebben in 2013 onderzoek gedaan met retrospectieve data. Mogelijk leidt dat tot een uniforme basis voor de implementatie van het INCA concept bij zorggroepen en de eenheid van taal voor de zorginkoop De pilots vormen een nieuwe 13

15 fase van het gebruik van INCA, waardoor de doelstellingen van de zorgstandaarden, gericht op de bevordering van de gezondheid van de individuen in een populatie, stap voor stap worden gerealiseerd. 4.4 Scholing Voor het leveren van goede zorg is het van belang dat betrokken professionals qua omvang, opleidingsniveau en achtergrond aansluiten bij de gemaakte afspraken in het ECT. Dat begint bij een kritisch wervings en selectieproces aan de poort. Daarnaast biedt het ECT diverse vormen van deskundigheidsbevordering aan. In onderstaand overzicht zijn alleen de scholingen vermeld die door of op verzoek van het ECT werden georganiseerd. Medewerkers van elke beroepsgroep volgen nascholingen volgens de eisen / normen van de beroepsgroep. GEZ dag Gastvrijheid, 28 mei

16 Type bijeenkomst Training basale reanimatie en AED In samenwerking met Trimbos Instituut Doelgroep Medewerkers ECT POH-GGZ en huisartsen Zorgpaden ontwikkeld rondom slaapproblemen, angst, SOLK (Somatisch Onverklaarbare Lichamelijke Klachten) en burn-out. Deze zorgpaden worden alle in de praktijk geïmplementeerd in een pilot. De focus is gelegd op het proces, nl. het gebruik maken van een aantal vragenlijsten binnen de GGZ (4DKL, BAI en BDI). Als dit goed geïmplementeerd is kan gekeken worden naar de scores op deze vragenlijsten. Er is een nulmeting gedaan met betrekking tot het gebruik van deze vragenlijsten. Introductie nieuwe zorgstandaard DM Verzorgd door de kaderarts DM Type II Brandblustraining Verzorgd door BHV.nl COPD, CASPIR training Verzorgd door de kaderarts COPD GEZ dagen met thema s: Gastvrijheid Op weg naar een Gezonde Leefstijl Ketenpartners BHV medewerkers POH-s en huisartsen Alle disciplines ECT GEZ dag Gezonde Leefstijl 26 november

17 5. Kwaliteit in resultaten 5.1 Kwaliteitssysteem Het kwaliteit managementsysteem van onze organisatie heeft als doel de kwaliteit van zorg zichtbaar te maken en systematisch te bewaken, te beheersen en te verbeteren. Daarbij vereist de kwaliteitswet zorginstellingen dat de zorg doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht wordt verleend en dat deze afgestemd is op de reële behoefte van de cliënt. Met verschillende disciplines klantgericht samenwerken, dat is wat op inhoud voor de meeste medewerkers in het ECT vanzelfsprekend is. Wij zijn een toegankelijke organisatie die zelfkritisch is en open staat voor ontwikkeling. Aan de andere kant vinden we dat de organisatie nog kan groeien in de verdere uitwerking van onze visie en het zichtbaar maken van de opbrengsten van de samenwerking en het laten zien dat de geleverde zorg steeds meer integraal wordt. Het afgelopen jaar zijn verbeteringen gerealiseerd in het beheer van het documentbeheersysteem. Ook is gestart met het uitvoeren van interne audits binnen de huisartsenteams. De structuur van de totstandkoming en ontwikkeling van de zorgprogramma s is veranderd door de komst van de (zorg)stratenmakers. 5.2 Klachten en verbetersuggesties Alle disciplines van het Eerstelijns Centrum conformeren zich aan de klachtenprocedure. In 2013 heeft de klachtcommisaris 8 klachten ontvangen. De klachten zijn besproken met de betreffende professionals en teruggekoppeld aan de indieners van de klacht. Dit heeft er toe geleid dat de indieners expliciet hebben aangegeven tevreden te zijn met de afhandleing van de klacht. Binnen de organisaties zijn de klachten besproken om herhaling te voorkomen. In totaal zijn er 5 verbetersuggesties binnengekomen via de suggestieformulieren die in de wachtkamers aangeboden worden. Deze hadden allen betrekking op het gebrek aan muziek danwel een koffie voorziening. 5.3 Pilot Iso voor de Zorg Het ECT heeft in januari een proefaudit gedaan met de organisatie Certificatie in de Zorg. Het doel hiervan was om te beoordelen wat de meerwaarde is om niet alleen de disciplines op zichzelf te certificeren, maar te kijken naar de multidisciplinaire zorg. Juist de onderlinge samenwerking en samenhang zijn voor de geintegreerde eerste lijn van belang. De proefaudit is gedaan met als grondslag de Iso norm EN15224 (2012) en het HKZ certificatieschema Extramurale fysiotherapiepraktijken (2005) en de eisen en voorwaarden van de NHG-praktijkaccreditering (2011). De kern van de bevindingen: ECT Tiel is toegankelijk, zelfkritisch en staat open voor ontwikkeling; Het zichtbaar willen maken van kwaliteit is vanzelfsprekend, maar kan slimmer; De visie kan beter doorleefd worden en het ontbreekt nog aan een plan waarin dat gefaseerd en behapbaar uitgewerkt is; Behandelaren zijn betrokken en open (toegankelijk!); De systematiek voor interne audits dient nog verder uitgewerkt te worden (o.a. auditplanning, opleiding auditoren, opvolging van resultaten, etc.). 16

18 Na evaluatie van deze proefaudit is het voornemen om in 2014 verder te onderzoeken wat de mogelijkheden zijn van de verschillende kwaliteitsaudits voor het certificeren van de Diabetesketen. 17

19 5.4 Disciplines Iedere discipline in het ECT verplicht zichzelf een passend kwaliteitsverbeteringsinstrument te kiezen en in te zetten. De onderstaande instrumenten werden in 2013 gebruikt. Discipline Certificering / audits Apotheken Mediq Diëtistenpraktijk Becks-Havers Fysiotherapie Bleekveld Fysiotherapie Passewaaij Huisartsen praktijken Husselson Indigo Logopedie en dyslexiepraktijk Tiel Oefentherapie Cesar Tiel Podotherapie Tiel Psychologenpraktijk Van Dongen Psychologenpraktijk Sparrius STMR Verloskundig Centrum Tiel Verloskundigenpraktijk Tiel HKZ kwaliteitsregister paramedici HKZ, kwaliteitsregister KNGF kwaliteitsregister KNGF, bezig met HKZ maar nog geen certificering NHG Praktijk Accreditatie erkenningsregeling SEMH HKZ kwaliteitsregister paramedici kwaliteitsregister paramedici kwaliteitsregister paramedici codeboek LvE kwaliteitsregister NVVP normen verantwoorde zorg en Actiz kwaliteitsregister KNOV kwaliteitsregister KNOV 5.5 GEZ indicatoren In onderstaand overzicht zijn de resultaten samengevat van de in 2013 uitgevoerde activiteiten. Deze zijn onderverdeeld naar de rubrieken GEZ-prestatie indicatoren (PI s), conform de indicatorenset zoals overeengekomen met Menzis, en de 5 strategische pijlers die hierboven in het visie missie tempelmodel zijn weergegeven, zie blz 4. Vanuit de GEZ financiering stelt Menzis 23 indicatoren waarvan tenminste aan 16 voldaan moet worden. Het ECT voldoet hier ruimschoots aan. In sommige gevallen is het lastig om te kwantificeren in hoeverre de indicator geheel gehaald wordt. Dit komt omdat de indicatoren algemeen zijn gesteld en niet voor alle betrokken 17 disciplines gelden c.q. relevant zijn. De overige indicatoren zijn doelstellingen die het ECT voor zichzelf heeft geformuleerd als een onderdeel van de strategische pijlers. Deze zijn verwoord in het Zorgaanbodplan De strategie om de missie en visie te realiseren in de komende jaren is geformuleerd op basis van 5 pijlers (zie hoofdstuk 2). Kwalitatief goede en doelmatige geïntegreerde eerstelijns zorg Kwaliteit van dienstverlening en service aan patiënten Goede samenwerkingsrelaties met belangrijke stakeholders Professionele bedrijfsvoering en HRM beleid Effectief besturingsconcept en organisatie inrichting Door de kleurcodering is te zien welke doelen per cluster werden behaald (groen), welke ten dele (oranje) en welke niet (rood). Menzis indicatoren zijn gemerkt met een M. 18

20 Menzis indicatoren Doel 2012 Resultaat Opmerking GEZ PI s M1 Bereikbaarheid centrum Van tot uur ± Centrum is open maar niet bij alle disciplines M2 Bereikbaarheid Huisartsen + + M2 Telefonische bereikbaarheid Apotheek en huisartsen Tot uur of later open >80% voldoet aan wachttijdeis + M3 Beschikbaarheid ov. disciplines Van tot uur + M4 Centrale zorgverlener Vaste contactpers. voor mensen niet in zorgprogramma + in zorgprogr.: doorgaans POH M5 Openstelling avond e/o za dag Kerndisc. 1 avond /za dag ± HA team 3, twee avonden in de week HA team 4: één dag va uur open Apotheek en fysiotherapie: elke zaterdag open Fysiotherapie ma tot uur open M6 Meten klantervaring Gastvrijheid meting uitgevoerd + Infoscope uitgevoerd M7 Praktijkinformatie Schriftelijk & Website + M8 Website Uitgebreide functionaliteit + M9 Zorgprogramma s 3 uitvoering + DM, COPD, CVRM Zie rapportage hs 5 M10 Aanvullend zorgprogramma s In uitvoering + Ouderenzorg, Zie rapportage hs 5 depressie, lage rugklachten M11 ADEPD Registr. vlg. ADEPD / scan + > 90% correct geregistreerd M12 Digitaal EPD Uitgebreide functionaliteit + Uitbreiding samenwerking PortaVita M13 IVM Benchmarks Ref.waarde > 90% niet realistisch M14 Accreditatie/Certificering Elke kerndiscipline + huisartsen: NPA, apo en fysio: HKZ M15 Zorgkosten Verbeteren spiegelinformatie + M16 Doelmatig verwijzen > 50% via ZorgDomein + M17 Bestuur Evaluatie tools, governance code + M18 Management P&C cyclus + M19 Management informatie / Info voorziening en + overleg overlegstructuur M20 Management besluitvorming Besluitvormingsstructuur ok + informatie/overleg M21 Management Planning & P&C cyclus o.b.v. ZAP en KPI-set + Control M22 Management Planning & Control Management Info Systeem + 19

21 M23 Primaire werkprocessen MT ziet daar op toe + alleen m.b.t. zorgprogramma s Clusters/pijlers Doel 2013 Resultaat Opmerking Doelmatige zorg Kwaliteitswerkplan Werken vlg. plan + Gereed Wijkgericht werken Voorbereiding signaleringinstrument Sociaal Economische Gezondheid Verschillen ± In ontwikkeling als onderdeel ZonMw project Zorgprogramma Diabetes in uitvoering: In uitvoering Zorgprogramma COPD in uitvoering: In uitvoering Zorgprogramma CVRM in uitvoering: In uitvoering GGZ in de 1 e lijn speerpunten Stepped care + In uitvoering Project Ouderen Tiel ( ZOWEL NT) Multidisciplinaire ouderenzorg + MDO in uitvoering NPA chronische nierschade NPA verbeterplan + In uitvoering NPA lage rugklachten multidisc.protocol + In uitvoering IVM benchmarks In uitvoering Op dit vlak zijn de scores ruim boven het landelijk gemiddelde Preventie Overgewicht kinderen Door Dik en Dun in netwerk onder regie van GGD ZonMw project 2e PCS 'Alle ketenzorg onder 1 paraplu' ZonMw project Zwangere centraal + + Vlg. PvA 20

22 Cliëntperspectief en veiligheid Cliënt betrokken bij zorgprogramma s Telefonische bereikbaarheid Structurele betrokkenheid ± In ontwikkeling Alle spoedoproepen worden < 0,5 min. beantwoord + bereikbaarheid voldoet aan de norm Veilig Incident melden (VIM) Onderdeel NPA progr. huisartsen + In elk team VIM procedures in uitvoering Externe Communicatie / info Website & Nieuwsbrief + Nieuwe website en foldermateriaal Capaciteit en continuïteit zorgverleners Opleidingsplek + kerndisciplines bieden opl. faciliteiten Taak delegatie + alleen functie POH Effectieve organisatie Good governance Kiezen passende governance + In uitvoering Versterken interdisciplinaire samenwerking GEZ carrousel 2 maal per jaar Uitgevoerd Gastvrijheid Gezonde leefstijl Discipline ronde + In uitvoering + Informatie uitwisseling KIS + In uitvoering Zorgmail + In uitvoering Intranet functionaliteit optimaliseren + In uitvoering Gemeente Tiel Multidisciplinaire bijeenkomst over jeugd en ouderen (Gemeente, GGD, Welzijn, ECT) + 21

23 5.6 Gecontracteerde zorgprogramma s Diabetes, COPD en CVRM De ontwikkeling van de zorgprogramma s wordt nauwgezet gevolgd. Ieder zorgprogramma heeft zijn eigen indicatorenset. Het ECT volgt de definities van de branchevereniging Ineen. De kwaliteitsbeschrijving van ieder zorgprogramma bestaat uit de volgende paragrafen: 1. Proces en uitkomstindicatoren zoals gehanteerd in de A-B-C kwaliteitsmethodiek Per zorgprogramma is een aantal procesindicatoren benoemd waarbij een streefwaarde is gesteld. Dit wordt jaarlijks door de betreffende stratenmaker (in overleg met de commissie zorginhoud van het betreffende zorgprogramma) vastgelegd. De grafieken laten zien hoe deze indicatoren zich vanaf de start van het zorgprogramma hebben ontwikkeld. 2. Gerealiseerde verbeterplannen De verbeterplannen zijn concrete verbeteringen die op ECT niveau of per discipline geformuleerd zijn om de zorg voor de patient te verbeteren. 3. Complete indicatorenset De complete dataset zoals gehanteerd door de branchevereniging Ineen. 5.7 Rapportages indicatoren, ABC Methodiek Bij het verzamelen van gegevens voor spiegelinformatie spelen veel factoren mee. Registratie, extractie, definities van indicatoren en het moment van de dataverzameling. Vervolgens moeten gegevens geinterpreteerd worden. Kennis van het zorgproces en verschillen tussen praktijken is noodzakelijk om zaken op de juiste waarde te schatten. Dit leidt soms de aandacht af van het doel van de spiegelinformatie. Namelijk: Feedback geven aan de praktijk en de organisatie als geheel. Deze feedback is bedoeld om organisatie en kwaliteit van zorg te verbeteren. Op basis van velerlei input, waarvan spiegelinformatie er één is, worden voor het ECT, per aandoening of per huisartsenpraktijk doelstellingen geformuleerd en verbeteracties ingezet en wordt het resultaat geëvalueerd. Daarna kan bekeken worden of de doelstellingen wel haalbaar zijn en of voortgezette verbeteracties worden uitgevoerd. In 2013 zijn we gestart met de opzet van de zogenaamde ABC-methodiek om de kwaliteit van zorg voor de chronische zorgprogramma s Diabetes, COPD en CVRM te verbeteren. Op basis van een aantal procesindicatoren, die minder afhankelijk zijn van praktijkpopulatie en waarvoor het ECT streefwaarden heeft geformuleerd, wordt een score berekend voor de huisartsenpraktijk. Op basis van de score worden praktijken ingedeeld in A, B en C praktijken. Een A-praktijk dient de kwaliteit van registratie en uitvoering te borgen. Monitoring hiervan vindt plaats via rapportages en bespreking in de praktijk. Zo nodig eigen acties en verbeterpunten. Bij een B-praktijk kan de registratie en uitvoering van het zorgprogramma nog verbeterd worden. Minimaal 1 van de achterblijvende procesindicatoren wordt door de praktijk uitgewerkt in een verbeterdoel met te nemen acties. Monitoring vindt plaats door de kwaliteitsmanager bij de bespreking van de kwartaalrapportages. 22

24 In een C-praktijk vereist de registratie en uitvoering van het zorgprogramma extra aandacht. Verbetering op korte termijn is noodzakelijk. Deze praktijken worden bezocht door een huisarts/poh stratenmaker van het betreffende zorgprogramma. Er vindt een nadere analyse plaats en de uitwerking van minimaal 2 achterblijvende procesindicatoren in een verbeterdoel met te nemen acties. Monitoring verloopt door de huisarts/poh stratenmaker en de kwaliteitsmanager. Naast de procesindicatoren is ook aandacht voor de uitkomstindicatoren op het moment dat het proces in orde is. Het accent ligt nu nog op de huisartsenpraktijken en het verzamelen van indicatoren. Het vervolg is om ook de zorg van de andere betrokken ketenpartners in beeld te krijgen aan de hand van spiegelinformatie. Dit is afhankelijk van de registratie in de diverse systemen en de mogelijkheid om gegevens hieruit te extraheren. 5.8 Landelijke Benchmark Ketenzorg Het ECT heeft ook in 2013 deelgenomen aan de Landelijke benchmark Ketenzorg voor de zorgprogramma s Diabetes, COPD en HVZ (CVRM secundaire preventie). Voorheen werd deze benchmark uitgevoerd door het Landelijk Overleg Ketenzorg (LOK). Het LOK is per 1 januari 2014 opgegaan in de branchvereniging InEén. 23

25 5.9 Diabetes Indicatoren Verbetering zorgproces en uitkomsten Diabetes

26 De praktijken die aan het begin van het jaar nog achterbleven in hun indicatoren zijn bezocht door de kaderhuisarts en de POH uit de werkgroep. Er zijn concrete verbeteracties in gang gezet. Dat heeft er toe geleid dat er eind A-praktijken en 3 B-praktijken zijn op het gebied van de Diabetes zorg. Een mooi resultaat Ontwikkeling van het zorgprogramma DM NHG standaard DM2 herzien In oktober 2013 verscheen de nieuwe NHG standaard Diabetes. Er is een scholing georganiseerd voor alle betrokken disciplines in het ECT om de wijzigingen onder de aandacht te brengen. Vervolgens is ook gestart met een herziening van het zorgprogramma Diabetes op basis van deze nieuwe richtlijn. Dit document zal in 2014 gereed zijn en verder geimplementeerd worden. Deelname project aan de slag met kwaliteitsbeleid Diabetes D.m.v. een enquête over het kwaliteitsbeleid is in 2012 en 2013 een meting gedaan op zes aandachtsgebieden: - Organisatie van zorg - Multidisciplinaire samenwerking - Patiëntgerichtheid - Resultaten - Kwaliteitsverbetering - Kwaliteitsbeleid Op alle onderdelen laten we een verbetering zien t.o.v. de nulmeting en scoren we in het ECT positief t.o.v. de benchmark. Verbeterpunten/aandachtspunten die hieruit voortkomen zijn: het IZP, de patiëntenparticipatie, patiëntveiligheid en het kwaliteitssysteem. Deze onderwerpen staan op de ECT agenda en hebben onze aandacht, of krijgen een vervolg in Nierschade en uitwisseling labuitslagen Naar aanleiding van het verschijnen van de Landelijke Transmurale Afspraak Chronische Nierschade (LTA CNS 2009) is in de huisartsenpraktijken in het ECT in maart 2011 een verbeterplan medicatiebewaking bij patiënten met chronische nierschade gestart. 25

27 Dit heeft geleid tot een implementatie van de LTA CNS met het door de werkgroep nierfunctiestoornissen ECT gemaakte stappenplan om de risicopatiënten te identificeren en op een juiste wijze te registreren in Medicom. Daarnaast zijn werkafspraken gemaakt tussen apotheek en huisarts t.a.v. de gegevensuitwisseling samenhangend met chronische nierschade en welke partij vervolgens wat met deze gegevens kan en moet doen. In aanvulling hierop zijn in 2013 afspraken gemaakt met het klinisch chemisch lab van het Rivierenland ziekenhuis om inzage te hebben in de informatie over de nierfunctiewaarden van patiënten die onder behandeling zijn bij de specialist, zodat het huisartsendossier altijd actueel is en in de eerste lijn optimale medicatiebewaking plaats kan vinden. Dit heeft geleid tot het automatisch doorsturen van nierfunctiewaarden via Edifact naar de huisarts van de patiënt, ongeacht wie de aanvrager van de bepaling is geweest. Het IZP in Portavita Eind 2013 is in Portavita een individueel zorgplan opgenomen. In 2014 zal dit ECT breed in gebruik worden genomen bij de chronische zorgprogramma s. Gecombineerde Leefstijl Interventie In 2013 zijn de fysiotherapeuten aangesloten op Portavita. Op die manier kan er direct verwezen worden en ook informatie gedeeld rondom de patienten die deelnemen aan het beweegprogramma tussen huisartsenpraktijk, diëtist en fysiotherapeut. Ongeveer 80 mensen hebben deelgenomen aan de gecombineerde leefstijl interventie in De reactie van de deelnemers is over het algemeen zeer positief. T.a.v. de evaluatie van het programma zijn in 2013 een aantal afspraken gemaakt: - Na elke groepsbijeenkomst (3x per half jaar) worden enquêtes uitgedeeld. - Er zijn een aantal criteria opgesteld om het succes van de interventie te meten. O.a. het behalen van de individuele doelen, daling Hba1c, daling van gewicht met 5% bij BMI>30, PSK score en PACE. Dit wordt bijgehouden in een excel bestand. Bij het beweegprogramma bleven de bezoeken aan de diëtist achter op de bezoeken aan de fysiotherapeut. Dat heeft er toe geleid dat de werkwijze rondom de groepsbijeenkomst is herzien. Er is gekozen voor een gezamelijke aanpak. Er is een thema bijeenkomst gepland in januari In het najaar is tijdens de GEZ avond een workshop over GLI gehouden. Deze is goed bezocht en positief gewaardeerd. Het doel was o.a. om de huisartsen en POH opnieuw te motiveren om mensen door te verwijzen naar het beweegprogramma. We zien namelijk ook nog wel wat verschillen in het aantal verwijzingen van de diverse huisartsen en POH. De kosten zijn voor mensen soms een reden om niet aan het beweegprogramma te willen deelnemen. In 2013 is een nieuwe folder gemaakt voor het beweegprogramma. 26

28 5.9.3 Indicatoren DM 2013 Portavita indicatoren (tenzij Medicom vermeld) Nr. Indicatoren doelgroep DM patienten aantal percentage 1 aantal patienten in praktijk (Medicom) aantal bekende diabeten in de praktijk (Medicom) ,4% 2 aantal DM1 (Medicom) 120 6,0% 3 aantal DM2 (Medicom) ,0% 4 aantal T90.00 (geen type 1 of 2 bekend) 5 aantal DM2 hoofdbehandelaar specialist (Medicom) ,7% 6 aantal DM2 hoofdbehandelaar huisarts (Medicom) ,4% 7a aantal DM2 hoofdbehandelaar overig/onbekend (Medicom) ,9% aantal DM2 hoofdbehandelaar huisarts met ruiter ZW (zorgweigeraar) of code 7 DMRZKZ (zorgmijder) 8 aantal DM2 hoofdbehandelaar huisarts = actieve pte PV ,2% 9 Aantal DM2 hoofdbehandelaar huisarts en < 80 jaar 1334 Aantal DM2 hoofdbehandelaar huisarts < 80 jaar en > 12 maanden in behandeling ,1% 10 HbA1c bepaald ,3% 11 HbA1c < ,7% doelgroep DM2 hoofdbeh.ha en < 70 jaar HbA1c bepaald bij doelgroep < 70 jaar ,7% 13 HbA1c =< 53 bij doelgroep < 70 jaar ,9% 14 HbA1c > ,9% 15 Lipiden bepaald (TC/HDL ratio of totaal cholesterol) ,9% 16 LDL bepaald ,3% 17 LDL =< 2, ,8% 18 Patienten met lipidenverlagend medicament bijv. statines (Medicom) t.o.v ,5% 19 Kreatinine berekend of bepaald (Kreatinine) ,7% 20 (kreatinine) egfr < ,1% 21 Urine onderzoek (porties) op albumine of albumine/creatinine ratio ,8% 22 Bloeddruk bepaald ,8% 23 Bloeddruk =< ,1% 24 Bloeddruk bepaald bij doelgroep < 80 jaar ,5% 25 Bloeddruk =< 140 bij doelgroep < 80 jaar ,9% 26 BMI bepaald ,1% 27 BMI < ,7% 28 Rookstatus bekend (periode 5 jaar) ,3% 29 Rokers ,4% 30 Funduscontrole (2 jaar) ,6% 31 Uitslag rethinopathie vastgelegd (2 jaar) ,4% 32 Diabetische rethinopathie (2 jaar) 38 3,0% 33 Voet onderzoek en vastgelegde SIMMS ,5% 34 Totaal controlebeleid 35 Medicamenteuze behandeling bekend? ,5% 36 leefstijl ,0% 37 oraal ,2% 38 oraal + insuline ,0% 39 insuline 12 0,8% 27

29 5.10 CVRM Indicatoren Verbetering zorgproces en uitkomsten CVRM

30 Ontwikkeling van het zorgprogramma CVRM In 2013 zijn alle teams verder gegaan met de controle en oproepen van secundaire CVRM patiënten en verder aan de slag gegaan met het includeren van de CVRM primaire patienten. Dit gebeurt stapsgewijs voor diverse groepen patienten. Met name de groep patiënten tussen de jaar, die maar 1 risicofactor hebben. 29

31 Daarnaast is de vernieuwde NHG standaard CVRM geïmplementeerd. Eén van de uitkomsten daarvan is het in beeld brengen van de risico groep RA en psoriasis met gewrichtsklachten. Hierover is er een FTO georganiseerd. De patiënten die ervoor in aanmerking komen zijn geselecteerd en worden opgeroepen voor intake en zo nodig in de DBC CVRM gebracht. Er is vooral veel aandacht geweest voor werkafspraken, o.a. over de registratie (wat in Medicom, wat in Portavita) en over het omgaan met zorgmijders en het hebben van een sluitend oproepsysteem Indicatoren CVRM 2013 Portavita indicatoren (tenzij Medicom vermeld) Nr. Indicatoren doelgroep CVRM secundaire patienten aantal percentage 1 aantal patienten in praktijk aantal bekende CVRM secundair in de praktijk ,6% 3 aantal CVRM secundair hoofdbehandelaar specialist (Medicom) ,5% 4 aantal CVRM secundair hoofdbehandelaar huisarts (Medicom) ,8% 5a aantal CVRM secundair hoofdbehandelaar overig/onbekend (Medicom) ,7% 5 aantal CVRM secundair hoofdbehandelaar huisarts met ruiter ZW (zorgweigeraar) of code HVRZKZ (zorgmijder) 6 aantal CVRM secundair hoofdbehandelaar huisarts = actief in PV 883 2,4% 6a Aantal CVRM sec. hoofdbehandelaar huisarts en < 80 jaar 743 2,0% 7 Bloeddruk bekend ,1% 8 Bloeddruk bekend bij doelgroep < 80 jaar ,4% 9 Bloeddruk =< 140 bij doelgroep < 80 jaar ,2% 10 LDL bepaald (periode 5 jaar) ,1% 11 LDL bepaald bij doelgroep < 80 jaar (periode 5 jaar) ,2% 12 LDL =< 2,5 bij doelgroep < 80 jaar ,8% LDL > 2,5 bij doelgroep < 80 jaar ,2% 13 LDL > 2,5 bij doelgroep < 80 jaar en GEEN lipide verlagend medicament (Medicom) 14 Roken bekend ooit (periode 5 jaar) ,2% 15 Rokers (laatste waarde in 5 jaar) ,9% 15a Niet rokers (laatste waarde in 5 jaar) ,1% 16 BMI bekend ,4% 17 BMI < ,6% 18 Kreatinine/MDRD bepaald (periode 5 jaar) ,2% 19 Kreatinine/MDRD bepaald ,9% 20 Antistolling of plaatjesaggr. Remmers (Medicom) t.o.v ,9% 21 Nuchter glucosemeting (periode 5 jaar) ,4% 22 Griepvaccinatie (Medicom) t.o.v ,6% 23 Beweging gecontroleerd NNGB ,6% 23a NNGB 5+ per week (voldoet aan NNGB) ,9% 24 bewegingsadvies ooit (datum inzicht eigen lich.beweging)(5 jaar) 25 Voeding besproken 26 Voedingsadvies ooit (datum inzicht eigen voedingspatroon)(5 jaar) 27 Alcoholgebruik geregistreerd (periode 5 jaar) ,5% 28 Compleet risicoprofiel 30

32 Portavita indicatoren (tenzij Medicom vermeld) Nr. Indicatoren doelgroep CVRM primaire patienten aantal percentage 1 aantal patienten in praktijk aantal bekende CVRM primair in de praktijk ,9% 2a aantal CVRM primair hoofdbehandelaar huisarts (Medicom) ,2% 2b aantal CVRM primair hoofdbehandelaar specialist (Medicom) 66 2,0% 2c aantal CVRM primair hoofdbehandelaar overig/onbekend (Medicom) ,8% aantal CVRM primair hoofdbehandelaar huisarts met ruiter ZW (zorgweigeraar) of code HVRZKZ (zorgmijder) 3 Aantal patienten in zorgprogramma > 70 jaar ,7% Aantal patienten in zorgprogramma =< 70 jaar ,3% 4 Aantal patienten in ZP =< 70 jaar bij wie risicoscore (10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ) is bepaald bij inclusie zorgprogramma ,9% 5 Aantal patienten in ZP =< 70 jaar bij wie risicoscore is bepaald bij inclusie met risico < 10% 5 1,3% 6 Aantal patienten in ZP =< 70 jaar bij wie risicoscore is bepaald bij inclusie met risico 10%-20% 45 12,0% 7 Aantal patienten in ZP =< 70 jaar bij wie risicoscore is bepaald bij inclusie met risico > 20% 33 8,8% aantal patienten in ZP =< 70 jaar bij wie risicoscore niet te bepalen (NTB) ,9% aantal CVRM primair hoofdbehandelaar huisarts = actief in PV ,4% Aantal CVRM primair hoofdbeh. HA en < 80 jaar CVRM ,0% Bloeddruk bekend ,1% 8 Bloeddruk > ,9% 9 BD > 140 en GEEN antihypertensiva Bloeddruk bekend bij doelgroep < 80 jaar ,7% Bloeddruk =< 140 bij doelgroep < 80 jaar ,6% LDL bepaald bij doelgroep < 80 jaar (periode 5 jaar) ,7% LDL =< 2,5 bij doelgroep < 80 jaar ,8% 10 LDL > 2,5 bij doelgroep < 80 jaar ,2% 11 LDL > 2,5 bij doelgroep < 80 jaar en GEEN lipide verlagend medicament (Medicom) Roken bekend ooit (periode 5 jaar) ,3% Rokers (laatste waarde in 5 jaar) ,7% Niet rokers (laatste waarde in 5 jaar) ,3% BMI bekend ,2% BMI < ,0% Kreatinine/MDRD bepaald (periode 5 jaar) ,8% Antistolling of plaatjesaggr. Remmers (Medicom) Nuchter glucosemeting (periode 5 jaar) ,9% Griepvaccinatie (Medicom) t.o.v. 2a ,7% Beweging gecontroleerd (NNGB) ,3% NNGB 5+ per week (voldoet aan NNGB) ,1% Alcoholgebruik geregistreerd (periode 5 jaar) ,4% bewegingsadvies ooit (datum inzicht eigen lich.beweging) (5 jaar) Voedingsadvies ooit (datum inzicht eigen voedingspatroon)(5 jaar) 12 Compleet risicoprofiel 31

33 5.11 COPD Indicatoren Verbetering zorgproces en uitkomsten COPD

34 Aantal COPD patienten Datum totaal in Portavita doelgroep jaar met BMI < 21 waarbij exacerbaties bekend Ontwikkeling van het zorgprogramma COPD Implementatie en uitvoering zorgprogramma: In 2013 zijn we gestart met een her-implementatie van het COPD zorgprogramma. Alle patiënten zijn opnieuw in kaart gebracht, gekeken is wie wel/niet op controle zijn geweest. Wie de hoofdbehandelaar is en of alle belangrijke items rondom diagnose en behandeling bekend zijn. Er is een kaderhuisarts gecontracteerd voor consultatie, en om mee te denken in de werkgroep. Er is aandacht geweest voor de werkafspraken rondom registratie, oproepen, zorgmijders en exacerbaties. Samenwerking: Met de longartsen zijn afspraken gemaakt over het terugverwijzen van stabiele GOLD 1 en 2 patiënten naar de huisarts. Daarnaast is de mogelijkheid om de longarts te consulteren via Portavita geregeld. Ook de fysiotherapeuten zijn in 2013 aangesloten op Portavita. Resultaten: Met de A-B-C methodiek zijn de procesindicatoren die achterbleven goed in kaart gebracht en per team concrete verbeteracties ingezet. Stoppen met roken In 2013 zijn we in het kader van het stoppen met roken samen gaan werken met Luchtsignaal. Een organisatie die is opgericht door oud-medewerkers van STIVORO. Zij organiseren groepsbijeenkomsten en telefonische coaching. In 2013 hebben 42 patiënten hieraan deelgenomen. 33

35 Indicatoren COPD 2013 Portavita indicatoren (tenzij Medicom vermeld) Nr. Indicatoren doelgroep COPD patienten aantal percentage 1 aantal patienten in praktijk (Medicom) aantal bekende COPD in de praktijk (Medicom) 830 2,2% 3 aantal COPD hoofdbehandelaar specialist (Medicom) ,0% 4 aantal COPD hoofdbehandelaar huisarts (Medicom) ,6% 5a aantal COPD hoofdbehandelaar overig/onbekend (Medicom) 45 5,4% 5 aantal COPD hoofdbehandelaar huisarts met ruiter ZW (zorgweigeraar) of code CORZKZ (zorgmijder) 6 aantal COPD hoofdbehandelaar huisarts = actieve pte PV 602 1,6% 6a Ziektelast bekend ,6% 6b Ziektelast licht ,8% 6c Ziektelast matig 85 22,5% 6d ziektelast ernstig 10 2,7% 7 COPD en Inhalatiemedicatie (>= 3 voorschriften) (Medicom) 8 Inhalatietechniek gecontroleerd (=ja) bij patienten met inhalatiemedicatie Spirometrie onderzoek uitgevoerd (o.b.v. post BD) ,8% 10 Spirometrie onderzoek uitgevoerd (o.b.v. pre BD ) 11 Functioneren vastgelegd met MRC of CCQ of RIQ-MON10 (=CCQ) ,1% 12 mate van bewegen gecontroleerd (NNGB) ,4% 13 Rookstatus bekend (periode 5 jaar) ,5% 14 Rokers ,9% 15 Griepvaccinatie (Medicom) t.o.v ,6% 16 BMI bekend ,9% 17 patienten met 2 of meer exacerbaties 56 9,3% 18 evt. 2 of meer corticosteroid stootkuren 8 1,3% 34

36 5.12 Overige geïntegreerde zorgprogramma s en projecten Conform het zorgaanbodplan is het ECT bezig met de ontwikkeling, implementatie c.q. uitvoering van verschillende geïntegreerde zorgprogramma s Ouderenzorg Zorgprogramma ouderenzorg is gestart begin In elk team is 1 POH ouderenzorg actief. Kwetsbare ouderen kwamen in eerste instantie via casefinding in beeld. En worden na analyse door huisarts en POH (m.b.v. vragenlijsten GFI en Easycare) besproken in een multidisciplinair overleg met alle betrokken zorgverleners rondom de patiënt. (huisarts, POH, thuiszorg, ouderenadviseur welzijnswerk en specialist ouderengeneeskunde). Er wordt bij elke kwetsbare oudere een IZP gemaakt in het MDO dat vervolgens door een aan te wijzen casemanager bewaakt wordt. Aantal patiënten besproken in MDO per leeftijdsgroep < tot tot tot 90 >= 90 Totaal ECT Registratie ouderenzorg heeft als pilot plaats gevonden in ZWIP (een digitaal dossier). Omdat dit niet de optimale communicatie gaf tussen zorgverleners onderling en eind 2013 de module ouderenzorg in Portavita met het individueel zorgplan (IZP) beschikbaar is gekomen, gaan we vanaf 2014 ouderenzorg in Portavita registreren. De specialist ouderengeneeskunde van Zorgcentra Rivierenland houdt éénmaal in de 2 weken 1 dagdeel spreekuur in het ECT. Dit wordt na evaluatie mogelijk uitgebreid. Om beter grip te krijgen op de problematiek ondersteunen de SOG de huisarts en POH. Zij beantwoorden vragen en doen zo nodig een huisbezoek. In 2014 willen we meer actief kwetsbare ouderen gaan opsporen en oproepen GGZ in de 1 e lijn De werkgroep GGZ in de 1 e lijn is in maal bijeen geweest. Deze werkgroep was voorheen de werkgroep Depressie en is vanaf 2013 breder getrokken, mede n.a.v. alle ontwikkelingen van de GGZ zorg in de 1 e lijn. Er zijn een aantal personele wisselingen geweest binnen deze werkgroep. De doelstelling is een betere samenwerking in de generalistische en basisggz, elkaar weten te vinden, goede communicatie, met name ook het maken van verwijsafspraken. Onderwerpen die op de agenda zijn besproken in 2013: - Voorbereiding op de veranderende GGZ in Samenwerking met andere hulpverleners in de regio (CHV) - Samenwerking van psychologen in Psyzorg/profielen van psychologen - Consultatiefunctie psychiater De POH GGZ werkgroep binnen het ECT is 2 maal bijeen geweest in In dit overleg zijn de volgende onderwerpen besproken: - Zorgpaden, implementatie en indicatoren - Meewerken aan project Gripopjedip - Veranderingen in GGZ Uitbreiding formatie POH-GGZ - Profielen POH-GGZ: peiling speciale vaardigheden - Intervisie: behoeftepeiling - Bespreken Consulatief psychiater en e-mental health 35