Blauwe Zorg. Regio-experiment voor duurzame zorg in Maastricht en Heuvelland

Transcriptie

1 Blauwe Zorg Regio-experiment voor duurzame zorg in Maastricht en Heuvelland

2 Auteurs ZIO G. Schulpen R. Meerlo C. van Uden VGZ T. Dekkers A. van Hees Huis voor de Zorg J. Maes Oktober

3 Inhoudsopgave Inleiding 4 Blauwe Zorg 8 Pijler 1: Interventies 10 Pijler 2: Gedrag 14 Organisatie 16 Techniek 18 Randvoorwaarden 21 Bijlage 1 De daalder deal 23 Bijlage 2 Samenwerkingsprincipes 26 3

4 Maak kennis met Blauwe Zorg Hoe krijgen we een gezondheidszorgsysteem dat verantwoorde, kwalitatief hoogwaardige zorg levert én een systeem dat duurzaam en betaalbaar is? Blauwe Zorg zien we als hét voorbeeld om de gezondheidszorg opnieuw vorm te geven. Stellingen Aan de hand van een experiment in de regio Maastricht en Heuvelland kunt u kennis maken met dit unieke idee. Dit regionale experiment is een vervolg op de intensieve samenwerking tussen ZIO 1 en zorgverzekeraar VGZ. Aan de hand van een aantal stellingen presenteren we de vertrekpunten, de aanpak en de beoogde resultaten van dit experiment. Hierbij staat verandering van gedrag centraal. Een grote opdracht, die moet verleiden tot creativiteit, innovatie, durf en doorzettingsvermogen. 1 De stichting Regionale HuisartsenZorg Maastricht en Heuvelland (RHZ) is een eerstelijns zorgbedrijf met multidisciplinaire, brede scope. Vanuit dit perspectief zal de RHZ in de nabije toekomst verder gaan onder de naam ZIO (Zorg In Ontwikkeling). 4

5 Stellingen 1. Zorg wordt onbetaalbaar De stijging van de zorgkosten en de impact hiervan op Nederland gaan we in deze notitie niet opnieuw uit de doeken doen. Moeten we ons niet schamen voor inefficiënte zorg en organisatie? De onbetaalbaarheid vertaalt zich op een aantal manieren. Door premies te laten stijgen, door pakketsamenstelling aan te pakken, eigen risico s en eigen bijdrages te laten stijgen. Kortom, de patiënt betaalt voor de stijging. Maar iedereen die in Nederland in de zorg werkt of er mee in aanraking komt, weet dat de zorg niet efficiënt wordt verleend. Er wordt zorg verleend die: a) niet nodig is b) niet zo duur had hoeven zijn als deze elders was verleend (bijvoorbeeld in een ziekenhuis in plaats van door de huisarts c) bedrijfsmatiger zou moeten worden verleend We moeten ons schamen dat de betaalbaarheid van de zorg onder druk staat (met name voor mensen in een zeer kwetsbare positie en mensen aan de onderkant van de samenleving) en we daarmee de toegankelijkheid van ons zorgbestel op het spel zetten. We moeten ons schamen dat de stijgende kosten worden afgewenteld op de patiënt en de verzekerde, terwijl het systeem vele malen efficiënter kan werken. We moeten ons schamen dat het systeem onvoldoende de patiënt als vertrekpunt neemt waardoor de patiënt in zijn zorgbehoefte onvoldoende wordt bediend. 2. Maak zorg duurzaam en verantwoord We willen zorg van de hoogste kwaliteit leveren, die toegankelijk is voor alle lagen van de bevolking. Het regio-experiment moet de inefficiëntie uit de zorg halen. Geen korte termijn gewin, maar oplossingen voor de lange termijn. Kosten De vraag is of de term populatiegebonden zorgafspraken, die wordt verbonden aan de regionale experimenten, de lading dekt. De term suggereert dat het over kosten gaat. Kosten zijn belangrijk, maar financiële constructies bieden geen oplossing. We willen dat patiënten en zorgverleners verantwoordelijkheid nemen. Dat patiënten zich bewust zijn van de beperkingen binnen de zorg, zich bewust zijn van de schaarste aan middelen en bewuste keuzes maken. Bewustwording Misschien zijn patiënten hier al toe in staat, maar als dat niet zo is, dan is het onze taak ze te helpen dit gedrag aan te leren. Maar ook de hulpverlener die gefinancierd wordt vanuit de mantra meer is beter, die voornamelijk productieprikkels heeft, moet 5

6 zich beseffen dat er schaarste is. Er is maar één ruif waar alle zorgverleners gezamenlijk uit eten. Alles wat de een opslokt, is niet meer beschikbaar voor de ander. Dit verantwoorde, bewuste gedrag zien we nu niet, en is hard nodig om de zorg beheersbaar te houden. 3. Regionale aanpak slaagt als zorgveld, verzekeraars, gemeenten, werkgever én patiënten de handen ineen slaan. Een experiment gericht op gedragsverandering van hulpverleners en patiënten slaagt niet zonder een brede basis. Het gaat niet alleen over huisartsen of over ziekenhuizen. Bewustwording op het gebied van duurzaamheid creëer je, als alle hulpverleners mee doen. Dit experiment wordt een succes als alle zorgverleners in de regio zich achter dit idee scharen, en bereid zijn elkaar aan te spreken op elkaars gedrag. En wanneer de patiënt, cliënt of burger vanuit alle richtingen dezelfde informatie krijgt: zorg is schaars, maak duurzame keuzes. Dit is de boodschap vanuit de zorg, de gemeente de GGD, tot en met de werkgever. Gemeente Maastricht en GGD Zuid Limburg schaarden zich formeel achter Blauwe Zorg en leggen hun WMO-budget virtueel op tafel om aan te sluiten bij het regioexperiment. Maastricht en Heuvelland is dé plek om te experimenten. Als we de vorige statements in ogenschouw nemen, dan is Maastricht en Heuvelland dé plek voor dit experiment. ZIO heeft als nieuwe organisatie de afgelopen jaren verschillende chronische zorglijnen met VGZ ontwikkeld en geïmplementeerd. Dit leerde ons onder andere dat: zorglijnen naast elkaar niet werken, maar in elkaar geschoven moeten worden leefstijl cruciaal is in chronische zorg en dat leefstijl niet in de spreekkamer van de huisarts verandert samenwerking met gemeente en GGD noodzakelijk is en leidt tot synergie patiënten vaak bij een huisarts én specialist onder behandeling zijn samenwerking tussen specialist en huisarts essentieel is wat voor de patiënt het beste is, niet altijd financieel de beste oplossing is financiële prikkels kunnen het zorgbestel positief beïnvloeden Hoger plan Regio Maastricht-Heuvelland kent een overzichtelijk zorglandschap, waarbij ZIO, door de samenwerking met VGZ, uitgegroeid is tot een netwerkorganisatie. Een organisatie die zich verantwoordelijk voelt, om de regionale zorg naar een hoger plan te tillen, door kwaliteit en betaalbaarheid. Door samenwerking tussen de zorginstellingen, publieke en gemeentelijke zorg, universiteit en patiëntenorganisaties, liggen er kansen om een integrale benadering te beproeven. 6

7 Regio Maastricht-Heuvelland is uniek, omdat: de eerstelijnsorganisatie beschikt over het vermogen om zorgtransities door te voeren er een sterk verband is tussen de eerste lijn en verzekeraar hier vele transmurale innovaties tussen eerste lijn en ziekenhuis zijn doorgevoerd er een intensief samenwerkingsverband is tussen eerstelijnsorganisatie en universiteit. Stelselwijziging of niet? Ja en Nee Zet dit experiment de wereld op zijn kop? Moeten we regelvrije zones hebben? Moeten wetten worden aangepast? Het antwoord is tweeledig.. Nee, geen stelselwijziging omdat: er geen wetten of regels aangepast worden zorgverleners zorg verlenen en verzekeraars zorg inkopen, dat blijft zo als marktwerking betekent de beste kwaliteit tegen de beste prijs, dat overeind blijft de keuzevrijheid van patiënten ongewijzigd blijft ondernemerschap hoog in het vaandel staat, als ondernemerschap in de zorg betekent drijfveren voor innovatie, verantwoordelijkheid, en niet geld verdienen ten koste van anderen. Ja, een stelselwijziging omdat: kleine veranderingen niet voldoende zijn om de (zorg)wereld te redden de zorginfrastructuur fundamenteel ter discussie staat. Ingrijpende herzieningen zijn onvermijdelijk samenwerking belangrijker is dan concurrentie zorgverleners en zorgverzekeraars moeten leren om co-makership te ontwikkelen dit experiment door alle kaders en financieringen heen gaat. Dit vraagt om een (in)formele manier van denken, binnen een geïntegreerd budgettair macrokader. Blauwe zorg staat voor een gedragsverandering, een stelselwijziging op zich. 7

8 Blauwe Zorg Wat is Blauwe Zorg? Blauwe zorg is een term als groene stroom. Geen term die exclusief voor Maastricht - Heuvelland geldt, maar een begrip, dat we gebruiken om duurzaamheid in de zorg vorm te geven. Het experiment in Maastricht en Heuvelland is gefundeerd op duurzaamheid en gedragsverandering. En daarmee is Blauwe zorg het leidende principe (zie figuur 1). Twee pijlers De volgende twee uitspraken zijn bepalend voor de uitwerking van Blauwe zorg in het Maastrichtse experiment: 1. Het succes van het regio-experiment is afhankelijk van tastbare resultaten: harde business cases met zorginnovaties die duidelijke en meetbare opbrengsten genereren (=pijler 1). 2. Het succes van het regio-experiment is afhankelijk van een fundamentele verandering van attitude van zorgverlener én patiënt. Blauwe zorg is het label dat schaarste en duurzaamheid, verantwoording en verantwoordelijkheid basaal verankert in de zorgverlening (=pijler 2). Voor beide pijlers is gedragsverandering het beginpunt. Om gedrag te beïnvloeden moet je eerst weten wat het inhoudt. Spiegelinformatie naar zorgverleners en naar patiënten is een randvoorwaarde. Patiënten en hulpverleners ontberen essentiële informatie om juiste keuzes te kunnen maken. Het gaat om keuzes in kosten en kwaliteit, maar ook in alternatieve behandelmogelijkheden. Inzicht is van groot belang. Spiegelinformatie Zorgverleners De volgende constateringen zien we als leidend: Patiënten en hulpverleners weten niet hoe zij functioneren ten opzichte van anderen of ten opzichte van een norm. Dit inzicht is nodig om de juiste keuzes te kunnen maken, qua inzicht in kosten en alternatieve behandelmogelijkheden. Iedere huisarts behandelt, verwijst, vraagt aan en schrijft voor met een totaal bedrag van per jaar. Dat gebeurt onbewust. Zorgverleners/voorschrijvers hebben geen idee in hoeverre medicijn A ten opzichte van medicijn B in prijs verschilt. En wat een diagnostische aanvraag of een specialistische behandeling kost. 8

9 Onbekend wordt bekend en onbesproken wordt besproken Hoe kunnen we verwachten dat zorgverleners verantwoord gedrag vertonen als ze niet weten wat hun performance is? Zorginstanties Niet geheel ten onrechte is het bedrijfsresultaat leidend, in de keuzes die zorginstellingen maken. Ook hier is de productieprikkel groot en wil de Raad van Toezicht zwarte cijfers zien. Deze prikkels leiden bijvoorbeeld tot oneigenlijke productie: de bekende hoest- en hooikoortspoli s, de spiraaltjes door de gynaecoloog. Naast elementen van onnodige productie, gaat het bij de zorginstellingen met name over de manier van bedrijfsvoering. Het is logisch dat instanties met duizenden mensen in dienst, een bepaalde mate van bureaucratie en daarmee ondoelmatigheid met zich meebrengen. En deze instellingen kennen, op uitzonderingen na, alleen maar groei in hun bestaansgeschiedenis. Nog steeds willen ziekenhuizen bouwen en groeien. En dat past niet meer in de huidige zorg. Ook hier is de spiegel het eerste middel om gedrag te veranderen. Om te laten zien dat het anders kan. Patiënten We spreken veel over het gedrag van de patiënt. Een patiënt die consumeert en zorg eist. Maar hoe kan de patiënt ander gedrag vertonen, als deze patiënt doorlopend wordt verleid en aangemoedigd om juist dit soort gedrag voort te zetten. Aangemoedigd door media, verzekeraars en zorgverleners zelf, die redenen hebben om een wereld te tonen waarin zorg altijd beschikbaar is, onbeperkte mogelijkheden kent en onuitputtelijk lijkt. Willen we de patiënt serieus betrekken in zijn/haar rol binnen de zorg, dan moeten we de patiënt ook uitleggen hoe hij/zij verantwoordelijkheid kan nemen voor zijn/haar eigen gezondheid. Uitleg geven over zorgkosten en hoe schaars de middelen zijn. Het is onze taak patiënten te helpen om die verantwoordelijkheid te nemen en de juiste keuzes te maken. We moeten niet alleen uitleg geven, maar ook in gesprek gaan om er achter te komen welke mogelijkheden zij zelf zien in een behandeling en eventuele alternatieven. Dit wijkt fundamenteel af van de huidige cultuur waarin angst voor aandoeningen gedijt. En waarbij ziekte of beperking in toenemende mate niet geaccepteerd wordt. Interventie Bewustwording en interactie zijn de eerste stappen in verandering. We hebben cijfers en voorbeelden nodig en willen alle partijen met elkaar in gesprek brengen om deze deze informatie met elkaar te delen. Hierbij geldt de mantra: Onbekend wordt bekend en onbesproken wordt besproken. 9

10 Pijler 1: Interventies Scope Pijler 1 gaat over interventies binnen de zorg, gefinancierd vanuit de zorgverzekering (dus excusief WMO en AWBZ). Samenvatting We stellen de volgende interventies voor: Diagnostiek Diagnostiek is regionaal duurder dan elders. Sturen op ratio achter diagnostiek, ontdubbelen en betere inkoop moet leiden tot dalende kosten. Zorg bij chronische aandoeningen Chronische zorg in multidisciplinair verband geleverd, kan kwaliteit verbeteren en kosten verlagen. Hiervoor moeten huidige ketens geïntegreerd en verbeterd worden. En aangevuld worden met nieuwe thema s en componenten. Anderhalvelijnszorg Zorg kan niet alleen in de eerste lijn worden geleverd. De specialist is onontbeerlijk en zou vaker dan nu het geval is, samen met de huisarts de patiënt kunnen behandelen. Alleen hoeft dat niet altijd in een ziekenhuis, maar kan dat ook in regionale wijkcentra uitgevoerd worden. Dit resulteert in een kostenverlaging van specialistische consultatie. Farmacie De huidige financiering van farmaceutische zorg is niet toekomstbestendig. We zoeken met apothekers naar een nieuw model van zorgverlening én financiering. We verwachten dat als regionaal meer volgens beroepsstandaarden wordt gewerkt, de kosten dalen. Farmaceutische zorgverlening wordt het verdienmodel. Zorg die verschuift van AWBZ naar verzekering Steeds meer zorg verschuift van AWBZ naar de verzekerde zorg. Op dit moment is het niet duidelijk over welke zorg dit gaat en in welk tempo. Op het moment dat dit aan de orde komt, is het nodig dit verder uit te werken om te kijken hoe dit in de plannen past. Dit is wel een onderdeel binnen de strategische samenwerking tussen ZIO en VGZ, maar valt in dit document buiten de scope van pijler 1. Diagnostiek Centrale vragen: 1. Is diagnostiek wel nodig? 2. Is diagnostiek al door een ander gedaan? 3. Kan diagnostiek goedkoper? 10

11 De ervaringen in Heuvelland zijn: Niet alle diagnostische aanvragen zijn evidence based. Hiermee bedoelen we niet dat huisartsen ook diagnostiek aanvragen om patiënten gerust te stellen of het gegeven dat huisartsen voornamelijk diagnostiek aanvragen ter uitsluiting van een aandoening. Het gaat over het aanvragen van de juiste diagnostiek bij de juiste patiënt. Er zijn verschillende aanbieders van diagnostiek. Dit geldt zowel voor bloedbepalingen als voor beeldvorming. De onderlinge samenwerking tussen deze aanbieders is nul tot gering en de concurrentie is groot. Hierdoor wordt diagnostiek vaak opnieuw gedaan bij gebrek aan overdracht van gegevens of erkenning van data. De huidige tarieven voor diagnostiek in de regio Maastricht-Heuvelland (waar diagnostiek voornamelijk door het academisch ziekenhuis Maastricht wordt uitgevoerd) zijn hoog in vergelijking tot commerciële marktpartijen. Het ontbreken van een regionaal diagnostisch therapeutisch overleg in analogie met het huidige farmaco therapeutisch overleg (FTO). Interventie: kwaliteit, service en kostenverlaging VGZ en ZIO komen samen tot een nieuw inhoudelijk en zakelijk inkoopkader. ZIO krijgt een rol in het inhoudelijk onderbouwen van de behoefte aan diagnostiek en service, en verzorgt de feedback naar eerstelijnsaanvragers. VGZ neemt als inkoper de zakelijke afhandeling voor haar rekening. Samen willen ZIO en VGZ de drie punten op korte termijn ombuigen naar meer kwaliteit, service en kostenverlaging. Zorg voor patiënten met een chronische aandoening In regio Maastricht-Heuvelland bestaat sinds geruime tijd een (transmuraal) netwerk van chronische zorg. Een netwerk dat met de komst van de ketenfinanciering een nog grotere vlucht heeft genomen. ZIO en VGZ hebben hierin de volgende ervaringen opgedaan: Patiëntperspectief: de patiënt ervaart nog onvoldoende samenhang in de zorg de patiënt in de chronische zorg heeft vaak een ongezonde leefstijl. De topdown -benadering van deze problemen, en het weinig gevarieerde aanbod van interventies op dit gebied, hebben als risico dat resultaten niet worden behaald en dat de patiënt gedemotiveerd raakt. Zorgverlenersperspectief: de zorgketens zijn te star en ze bieden te weinig ruimte voor zorg op maat het risico van de huidige inrichting van de zorgprogramma s is dat het doorlopen van het protocol wordt verward met afgestemde en geïntegreerde zorgverlening de samenhang tussen de zorgketens is onvoldoende. 11

12 Maatschappelijk perspectief: De zorg voor mensen met een chronische aandoening is onvoldoende doelmatig door onder andere gebrekkige substitutie, niet-productief zorgaanbod (bijvoorbeeld leefstijl voor grote groepen niet-responsieve patiënten) en perverse financiële prikkels. Interventie: Zorg op maat ZIO en VGZ zetten een geïntegreerd programma voor chronische zorg op, waarbij de zorgketens in elkaar schuiven. Hierin wordt de individuele behoefte, met individuele streefwaarden, leidend en niet het zorgprotocol als theoretisch kader. Patiënten die bereid en in staat zijn hun leefstijl te veranderen worden geïdentificeerd en zij krijgen een interventie op maat aangeboden. In plaats van een uniform aanbod. Anderhalvelijnszorg 1. Niet of-of maar en-en. 2. Een specialist is niet alleen specialist binnen de muren van het ziekenhuis. Deze twee statements zijn de basis van anderhalvelijnszorg in het regio-experiment. Het azm, VGZ en ZIO hebben ervaring opgedaan in transmurale samenwerking. Deze ervaring moet ervoor zorgen dat er nieuwe verschijningsvormen voor specialistische zorg komen. Hierbij gaat het over verschuiving van zorg van tweede naar eerste lijn: Uit het gezamenlijk consult van huisarts en specialist blijkt dat een éénmalig consult van de specialist in de huisartspraktijk, in het overgrote deel van de gevallen verdere specialistische zorg in het ziekenhuis voorkomt. (slechts 15% van de patiënten wordt na gezamenlijk consult doorverwezen naar de tweede lijn). Uit de ketenpoli s binnen de chronische zorgketens blijkt dat de samenwerking tussen huisarts en specialist, en met name de simultane behandeling, ervoor zorgt dat zorg grotendeels buiten de muren van het (dure) tweedelijnsinstituut aangeboden wordt. Interventie: verplaats zorg naar wijkcentrum of huisartsenpraktijk Deze ervaringen kunnen binnen het regio-experiment vorm krijgen in anderhalvelijnsvoorzieningen. Een select aantal wijkcentra heeft poliklinische spreekuren voor de meest voorkomende specialismen. Dit werkt voor een patiënt die een specialist wil bezoeken drempelverlagend. Binnen enkele werkdagen is de polikliniek beschikbaar, de specialist heeft één à twee contacten en besluit tot verwijzing naar de tweede lijn of geeft advies, therapie of geruststelling en de huisarts vervolgt de zorg. Deze zorgvorm kan op het niveau van een goed geoutilleerde huisartsenpraktijk plaatsvinden en kent weinig infrastructurele kosten. De patiënt ziet, indien nodig, toch een specialist, maar in een veel goedkopere kostenomgeving. Het is de nadrukkelijke intentie om deze anderhalvelijnszorg 12

13 samen met de tweede lijn, het ziekenhuis, verder vorm te geven. Denk aan het oprichten van een joint venture tussen ziekenhuis en ZIO. Farmacie Binnen de farmacie hebben ZIO en VGZ de volgende ervaring: 1. De farmaceutische kosten in de regio Maastricht-Heuvelland zijn hoger dan op andere plekken in Nederland. Er worden over het algemeen méér en duurdere geneesmiddelen gebruikt dan elders. 2. De huidige bekostiging is gebaseerd op het betalen van apothekers op basis van receptregels en inkoopmarges. Betalen op basis van receptregels leidt tot prikkels om zo min mogelijk geneesmiddelen zo vaak mogelijk af te leveren. De marges bij specialities zijn groter dan bij generieke geneesmiddelen en dat geeft een prikkel om duurdere geneesmiddelen te gebruiken. Beide financieringscomponenten geven de verkeerde prikkels. Interventie Primair geldt ook bij dit dossier dat spiegelinformatie de eerste stap is. ZIO en VGZ streven gezamenlijk naar het uitvoeren van twee experimenten. Microniveau: Het inbedden van de farmaceutische zorg én middelen in de diabetes ketenbekostiging (keten DBC). Dit kunnen we uitbreiden naar de andere chronische zorgketens (COPD, astma, VRM, ouderenzorg en GGZ). Gezien de ervaring met ketenzorg in de afgelopen jaren (meer compliance naar het protocol en meer sturing door de financiële kaders van de ketenzorg) is het logisch om ook farmaceutische zorg een onderdeel van de keten te maken. Zowel in inhoudelijke als in financiële zin. Macroniveau: Financiering van de farmaceutische zorg op basis van prikkels die (op korte termijn) leiden tot daling in regionale kosten. Dit experiment stelt een situatie voor waarbij de apotheker niet meer wordt betaald voor omzet en volume, maar voor kwalitatieve productie. De apotheker verdient zijn/haar salaris op basis van farmaceutische dienstverlening. En andere componenten zoals uitvoering van preferentie en substitutiebeleid, kwaliteitsverbetering op basis van onder andere multimedicatiechecks en compliance interventies. In- en verkoop, maar ook distributie staan in eerste instantie volledig los van dit verdienmodel. 13

14 Pijler 2: Gedrag Scope Terwijl pijler 1 over interventies binnen de verzekerde zorg gaat, gaat pijler 2 over veel meer. Gedragsbeïnvloeding zoals hier bedoeld gaat ook over de zorgvrager bij het WMO-loket of de zorgvrager bij de thuiszorg. De scope van pijler 2 omvat alle cure en care componenten. Interventies in de zorgwereld veranderen duurzaam, als het gedrag van zorgverleners en patiënten ook verandert Prikkels en marketing We zijn in Nederland de afgelopen jaren succesvol geweest om het milieu denken tussen de oren, van zowel burgers als bedrijven, te krijgen. Dit is enerzijds gelukt met prikkels. Al dan niet financieel, bijvoorbeeld minder bijtelling voor een auto of subsidie voor een geïsoleerd huis. Anderzijds is het ook een marketingconcept geworden, groene stroom of een nieuwe norm in bepaald gedrag. Kijk maar naar het toenemend aantal klanten dat kleinere auto s aanschaft. Hoe kunnen we leren van deze kanteling van beleving en gedrag? Hoe kunnen we dit vertalen naar de zorg? Het antwoord: Blauwe zorg Een concept waarin iedereen zich moet gaan herkennen en dat eigen verantwoordelijkheid, schaarste, duurzaamheid en kostenbewustwording symboliseert. Figuur 1 op pagina 15, toont een aantal kernwaarden van Blauwe zorg. Een belangrijke les uit het milieu denken is, dat de kentering in gedrag niet van één kant komt. Roetfilters zeggen consumenten niets, als ze niet weten dat de poolkappen smelten. Blauwe zorg kan alleen slagen als alle zorgverleners, gemeenten, GGD en maatschappelijke instellingen en werkgevers dezelfde taal spreken. Hoe kunnen we het gedrag van de zorgverlener beïnvloeden? Het geven van spiegelinformatie is al genoemd, maar het gaat verder dan dat. De zorgverlener in Nederland kent een sterke productieprikkel. Meer doen is meer verdienen. Dat gedrag willen we doorbreken. We moeten het geheel van regionale kosten, zoals die nu in de ex ante verzekeraarsbudgettering beschikbaar is gesteld als een soort totaalbudget inzichtelijk maken. Alles wat ik méér doe, méér declareer, gaat in zo n model ten koste van de omzet van een ander. Verantwoordelijkheid Alles wat ik uitgeef, kan een ander niet meer uitgeven. Met de invoering van regiobudgetten worden zorgverleners door hun beslag op de schaarse middelen aan elkaar verbonden. Als dit bij iedereen doorgedrongen is, dan kan het gesprek 14

15 gaan over het feit of iemand wel de juiste zorg bij de juiste patiënt heeft gegeven. En of dit wel tegen de juiste kosten is uitgevoerd. Waar we op doelen is dat zorgverleners zich bewust zijn van de efficiëntie van de rest van de keten. Dat we bereiken dat we elkaar aanspreken op ons inhoudelijke en financiële gedrag. Dit vraagt een gedragsverandering en verandert de verhoudingen tussen de zorgverleners onderling. Het nemen van verantwoordelijkheid is hierbij essentieel. Blauwe zorg moet een begrip zijn dat door alle zorgverleners wordt erkend en onderschreven. En door de kosten inzichtelijk te maken en via populatiegebonden zorgafspraken de collectieve uitgaven in communicerende vaten te gieten, verleidt Blauwe zorg iedereen tot verantwoord gedrag. Hoe kunnen we het gedrag van de patiënt veranderen? Zoals eerder beschreven is stap één het kennisnemen van de zorgkosten en van de knelpunten in het huidige bestel. Alleen als de patiënt of burger weet waarover het gaat, kun je de dialoog over keuzes in de zorg met de patiënt aangaan. Het gedrag van de patiënt kan beïnvloed worden als deze kennis breed toegankelijk is, als alle zorgverleners dezelfde boodschap overbrengen, en de patiënt in staat wordt gesteld verantwoordelijkheid te nemen voor zijn/haar eigen gezondheid. Deze beïnvloeding verloopt niet alleen via communicatie. We zoeken ook naar creatieve en innovatieve manieren om de patiënt te sturen naar meer zelfmanagement en autonomie. Figuur 1 Een aantal kernwaarden van Blauwe zorg Integriteit Coalitie Visie Betaalbaar Sociale media Verantwoordelijk Participatie Regionaal netwerk Verantwoord Toekomstbestendig Participatie Voorbij eigen schaduw 15

16 Organisatie Het regio-experiment Blauwe zorg in Maastricht-Heuvelland is, zoals eerder gesteld, alleen succesvol als het door alle partijen wordt gedragen. We hebben kartrekkers nodig om dit van de grond te krijgen. Het vertrekpunt is dat verzekeraar, zorgveld en patiënt onontbeerlijke partners zijn. VGZ is met een marktaandeel van bijna 70% de logische partner. Het Huis voor de Zorg als patiëntenkoepel, de tweede partner. Vanuit het zorgveld ligt de keuze bij ZIO. Vanuit de eerste lijn, en de huisarts in het bijzonder, wordt vrijwel alle zorg gestart en/of gecoördineerd en/of vervolgd. Het ziekenhuis, de tweede lijn volgt, en wordt aangehaakt waar nodig. De zorgverzekeraar, de patiënt en ZIO vormen primair de kern van de stuurgroep van het experiment. Pijler 1 De interventies in pijler 1 vallen binnen de scope van de zorgverzekering. De stuurgroep van pijler 1 is VGZ, Huis voor de Zorg en ZIO. Per business case komen de andere betrokken zorgaanbieders in een werkgroep samen. Apothekers bij farmacie, ziekenhuis bij anderhalve lijn. Pijler 2 Voor pijler 2 geldt dat het beïnvloeden van gedrag en het implementeren van het Blauwe zorg-concept een brede maatschappelijke en financiële (ook WMO, AWBZ) omvang kent. Dit vergt dat gemeenten en GGD zich in bestuurlijke zin, achter Blauwe zorg scharen, zie figuur 2. Tenslotte geldt dat de stuurgroep de verantwoordelijkheid heeft om vervolgens alle partijen te betrekken en onderdeel te maken van het regio-experiment. Alleen bij volledig draagvlak en bij actieve participatie van alle partijen kan een regioexperiment leiden tot gedragsverandering en tot succesvolle resultaten. 16

17 Figuur 2 Pijlers en stuurgroepen in Blauwe zorg Blauwe Zorg Pijler 1 Interventie Stuurgroep: VGZ, ZIO, Huis voor de zorg Pijler 2 Gedrag Stuurgroep: VGZ, ZIO, Huis voor de zorg, gemeenten, GGD en Universiteit Maastricht 17

18 Techniek Welke techniek kiezen we? Populatiegebonden zorgafspraken is in theorie eenvoudig; de verwachte (regionale) kosten per persoon per jaar worden inzichtelijk gemaakt en het zorgveld probeert de totale kosten te verlagen. Het verschil tussen gemaakte en verwachte kosten wordt als winst geboekt en tussen partijen verdeeld. Dit noemen we gain sharing of shared savings. Een interessante veronderstelling die moet prikkelen om minder te doen door te delen in kostenbesparing. Complex De praktijk is een stuk complexer. Hoe kunnen we de kosten inzichtelijk maken? Nemen we hiervoor de ex ante risicocalculatie? Hoe gaan we om met bestaande hoge kosten? Hoe bereken je de mogelijke kostendalingen? Een tweede inzicht is wellicht nog belangrijker; gain sharing op zichzelf suggereert dat het alleen maar om geld draait. En dat een dergelijk experiment gebruikt kan worden om het inkomen van sommige zorgverleners te verhogen. Optimale balans Populatiegebonden zorgafspraken veronderstelt/houdt in: een zorgorganisatie die is gefocust op de beginselen van goede zorg. Een optimale balans tussen klanttevredenheid, medische kwaliteit en doelmatigheid. Nieuwe initiatieven die door gezamenlijke partijen worden ingebracht, worden stelselmatig aan deze beginselen getoetst. Partijen Het centraal stellen van gedragsverandering. Dit betreft zowel de patiënt/cliënt (eigen verantwoordelijkheid, empowerment, eigen betalingen), de aanbieder (spiegelinformatie, kostenbeslag en inzicht in gevolgen van onnodige kosten), als de verzekeraar (contracteren volgens beginselen van goede zorg). Overleg Breed draagvlak: nieuwe initiatieven komen tot stand in goed overleg tussen zorgaanbieders, patiënten en zorgverzekeraar. En kunnen rekenen op draagvlak van genoemde partijen. Maar zorgaanbieder en zorgverzekeraar zijn verantwoordelijk voor de operationele afspraken, uitvoering en controle van initiatieven. Deze zijn gebaseerd op zowel enkelvoudige zorg, als op integrale/transmurale ketenconcepten die zowel de 1 e als 2 e lijn omvatten. Waar mogelijk worden verbindingen gelegd met de AWBZ en WMO. Policy sharing Een attitude gericht op het zoeken naar ruimte voor onconventionele/ grensverleggende oplossingen voor bestaande knelpunten. Uiteraard binnen de marges van wet- en regelgeving. 18

19 Initiatieven die leiden tot het doorbreken van de vicieuze cirkel van zorg- en kostengroei. Door toepassing van het model van shared savings dringen we de sterkste kostenverhogende kracht binnen marktwerking (meer omzet is meer inkomen) op regioniveau terug. We kiezen voor een organisatiemodel waarin de bekostigingsprikkel wordt verlegd naar pay for performance. Hier maken kosten, klantbeleving en kwaliteit een integraal deel van uit. De zogenaamde gain is minder van belang dan het samen ontwikkelen en toepassen van beleid. Policy sharing past beter om uit te drukken dat verantwoordelijkheid nemen belangrijker is dan financieel gewin. Gezamenlijk beleid Samen beleid maken betekent keuzes maken in wat wel en niet gewenste ontwikkelingen zijn. Samen beleid maken betekent ook samen beslissen hoe eventuele besparingen kunnen worden ingezet om zorg verder te optimaliseren. Dit is uiteindelijk ook een vorm van gain sharing. Een financiële prikkel om zorg beter te maken is goed, zolang deze verantwoord ondernemerschap prikkelt, investeringen mogelijk maakt en niet leidt tot verrijking van sommige zorgverleners ten koste van anderen. Verschuivingen Expliciete aandacht voor het gevaar van afwenteling van kosten (waterbedprincipe). Een nieuw initiatief heeft een dusdanige bekostigingsopbouw dat de hiermee te realiseren besparingen niet onbewust leiden tot kostenverhoging op andere plaatsen. Gezamenlijke regiopartijen (ZIO, Huis voor de Zorg en VGZ) moeten bij het indienen van een nieuw voorstel zich er bewust van zijn wat zijn interventie betekent voor het totaal. Hoe passen we de techniek van gain sharing toe? Nieuwe initiatieven worden bekostigd uit besparingen/doelmatigheidsverbeteringen, die de totale kostenstructuur/-omvang van de regio omvat. Dit betekent dat alle zorgkosten in het kader van de ZVW (1 e en 2 e lijn) over voorgaande jaren worden berekend en vergeleken met de uitgaven van het beoordelingsjaar. De totale zorgkosten in het beoordelingsjaar zijn inclusief de investeringskosten van nieuwe initiatieven (reguliere zorgkosten). Blijft er vervolgens nog geld over, dan vindt een verdeling van deze besparingen plaats onder: patiënten/verzekerden, zorgaanbieders en verzekeraar, via het 1/3, 1/3, 1/3 principe (zie ook figuur 3 op pagina 20). Als de regionale kosten op grond van deze berekeningsmethode hoger zijn dan verwacht, dan moet de verdere systematiek uitgewerkt worden. Dit pakt VGZ generiek op, wat betekent dat dit niet specifiek aan dit regio-experiment gekoppeld is, maar een algemene oplossing biedt. 19

20 De eventuele besparingen kunnen door partijen autonoom worden ingezet voor onderwerpen en initiatieven die zij zelf belangrijk vinden. Kanttekening We voeren de verdeling volgens het principe van 1/3 e niet uit, wanneer de regionale kosten bij aanvang van het experiment hoger zijn dan verwacht. En in de loop van het experiment besparingen worden gerealiseerd. Een deel van de besparing wordt dan ingezet om de hoge regionale kosten naar het uitgangspunt te brengen. Het deel van ZIO en van de patiënt wordt in een regionaal Blauwe zorg-fonds gebracht. Het Huis voor de Zorg legt het accent op innovaties in en incentives voor het verbeteren van het nemen van de eigen verantwoordelijkheid, voor de eigen gezondheid en de noodzaak om interactieprocessen tussen alle partijen te innoveren en te onderzoeken. De verzekeraar geeft aan, de opbrengst in principe te zullen inzetten voor generieke premieverlaging. Figuur lijn index lijn Blauwe Zorg