Less is more (min of meer) 3 november Bijdrage Senno Verhoef, klinisch geneticus NKI-AVL

Transcriptie

1 Less is more (min of meer) 3 november 2010 Bijdrage Senno Verhoef, klinisch geneticus NKI-AVL

2 Genetische counseling en zn spoed-dna-onderzoek bij nieuw gediagnosticeerde borstkankerpatiënten Doen of niet doen? Less or more?

3 Borstkanker in Nederland totale incidentie / j aar 12000, waarvan erfelijke predispositie 5%-10% i.e. 1 op van de patiënten!

4 HB(O)C erfelijk borst- en/of eierstokkankersyndroom Minder dan de helft van de families in NL geïdentificeerd! bij >30% van deze families kan een genmutatie worden aangetoond (waarna binnen een familie bepaald kan worden wie wel en wie niet drager is van het erfelijk bepaalde risico)

5 Consequenties erfelijke belasting Het risico op kanker bij BRCA1 of BRCA2 mutatie: mammaca vóór het 70-ste levensjaar 60-85% ovariumca vóór het 70-ste levensjaar 40%-65% BRCA1 5%-20% BRCA2

6 Vraagstelling: Is er een plaats voor klinische genetisch consult bij vrouwen met borstkanker? Kunnen of moeten de uitkomsten van counseling een rol spelen in de primaire behandeling van patiënten met een mammatumor

7 CBO-richtlijn 2007 Genetische informatie is niet van invloed op de behandelingskeuze bij patiënten met borstkanker

8 Verwijzing erfelijkheidsadvisering bij borst- en/of eierstokkanker (CBO) Erfelijkheidsadvisering indien: één patiënte, mammaca < 35 jaar twee eerstegraads verwanten mammaca < 50 jaar twee eerstegraads verwanten één mammaca < 50 jaar en één ovariumca twee eerstegraads verwanten met ovariumca mammaca bij man en nog een naast familielid mammaca <50 en prostaatca < 60 tenminste drie eerstegraads verwanten met mamma- en/of ovariumca

9 Is more MORE?

10 Mogelijke overweging om te kiezen voor consult klinische genetica en DNA-onderzoek Bij mutatie kan er een andere optimale behandelingskeuze zijn - sparend (+RT) vs niet sparend +/-rec - contralateraal preventief (+rec) - [wel/niet meenemen ovaria]

11 in het snelste scenario is nodig: Dezelfde dag Intake genetisch consulent onder vermelding spoed Bloedafname via PFT voor DNA (EDTA-buizen!) Terugkoppelen verwijzer, en vw met patiënt Binnen 4 weken Uitslag mutatie wel/niet Patient bespreken met verwijzer Bepalen behandelbeleid Uitslag bespreken met patiënt

12 Project subsidie Nuts/OHRA) TIME onderzoek Timing in mammacarcinoom erfelijkheidsonderzoek invloed op behandelingskeuzes en welbevinden

13 12 ziekenhuizen NKI-AVL UMCU 4 perifere klinieken in de regio Amsterdam 6 perifere klinieken in de regio Utrecht

14 Omschrijving project in hoeverre maken vrouwen gebruik van erfelijkheidsonderzoek direct bij/na de diagnose borstkanker? Is dit van invloed op de behandelingskeuze? In hoeverre heeft het ondergaan van spoederfelijkheidsonderzoek gevolgen voor het psychosociale welbevinden van patiënten? zorgen en spanningen over kanker en kwaliteit van leven de tevredenheid met de uiteindelijke medische besluitvorming

15 Heeft sneldiagnostiek zin? Gewenste termijn met oog op chirurgie voor een procedure NABON-norm (inclusief eventueel DNA-diagnostiek!) is maximaal 2-3 weken Bij neo-adjuvante therapie is er meer tijd beschikbaar

16 Lukt het ook? Praten kan altijd, <1 week zo nodig DNA onderzoek: stand van zaken Routine anno maanden BRCA1/2 Met huidige logistiek is 3-6 weken te halen Technisch zou ook binnen 3 weken kunnen, maar dit vereist extra organisatie en geld, dus als we het eens worden dat dit moet

17 Uitgangspunt Snel klinisch genetisch consult bij vrouwen met borstkanker alleen gewenst wanneer de uitkomsten van counseling en/of DNA-onderzoek een rol spelen in de primaire behandeling Oftewel: in geval van een erfelijke aanleg zijn andere therapeutische opties mogelijk ten aanzien van de directe behandeling:

18 Ziekenhuizen moeten beschikken over Redelijk duidelijke behandelingsstandaard Overlegmoment tussen klinisch geneticus en primaire behandelaar over de consequenties van het genetisch onderzoek/ eventueel de uitkomst van DNA-onderzoek, waarbij voor deze patiënten groep ook de plastisch chirurgische mogelijkheden zwaar meewegen Eventueel doorverwijzen kan daarbij een issue zijn Afspraken maken hierover essentieel

19 Moeten we het willen? (1) Argumenten tegen 1. Psychologische belasting op patiënte is al immens onder de diagnose 2. Zij kan daarom geen zekere lange termijn strategie bepalen, zeker niet in de richting van eventuele secundair preventieve maatregelen 3. Behandeling van het carcinoom is hetzelfde ongeacht of het erfelijk is of niet

20 Moeten we het willen? (2) Argumenten tegen Ad 1. Psychologische belasting Ardern-Jones et al (Eur J Cancer Care 2005). Too much, too soon [survey patienten en (para)medici] Conclusies: Genetische informatie ten tijde van borstkankerdiagnose kan leiden tot een informatie- en emotionele overload. Als er echter behandelingsconsequenties aan verbonden zijn, èn het kan snel, zijn er potentiële voordelen Het is meer de manier waarop dan de timing, die bepaalt hoe belastend het echt is. Veel primaire behandelaars voelen dat zij dat aankunnen.

21 Moeten we het willen? (3) Argumenten tegen Ad 1. Psychologische belasting. (Schlich Bakker et al. Patient education and counseling 2005) literatuurstudie (8 studies) Conclusies: Genetisch testen leidt niet tot toename van psychologische stress bij borstkankerpatiënten. Omgekeerd wel: Een recente borstkankerdiagnose leidt tot extra kanker gerelateerde angst rond de tijd van genetisch counseling en DNA- onderzoek.

22 Prospective study Schlich-Bakker et al 2007 Breast cancer patients Actively approached for genetic counseling and testing by radiotherapist No long-term increase in psychological distress Schlich-Bakker KJ et al. Breast Cancer Res Treat 2007;109:507-14

23 Moeten we het willen? (4) Argumenten tegen Ad 2. In acute fase is geen lange termijn strategie mogelijk Schwartz et al (2005) Uptake van counseling 76% van vrouwen met een indicatie voor genetisch onderzoek laat DNA-test doen, en dit helpt hen om chirurgische afweging te maken. (overige 24% haakt af na verwijzing of intake) Voor draagsters mogelijkheid om in één procedure om te gaan met hun risico s Van BRCA1/2 draagsters kiest tweemaal zoveel voor bilaterale operatie (48% vs 24%)

24 Non-controlled study Schwartz et al Self-referred, newly diagnosed breast cancer patients 76% elected to receive BRCA 1/2 test results 48% of BRCA1/2 mutation carriers opted for BLM Schwartz MD et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005; 14: Schwartz MD et al. J Clin Oncol. 2004; 22:1823-9

25 Fig 1. Definitive breast cancer surgery by BRCA1/BRCA2 genetic test result Schwartz, M. D. et al. J Clin Oncol; 22: Copyright American Society of Clinical Oncology

26 Moeten we het willen? (5) Argumenten tegen Ad 3. Behandeling van het carcinoom is gelijk: er is toenemende discussie of bv. bij bca <35j borstsparende behandeling wel een gelijkwaardige optie is De 10 jrs-kans op een tweede tumor na een eerste bij BRCA1/2 draagsters is 30% (Metcalfe JCO 2004, van Sprundel BJC 2005 (data NKI/LUMC)

27 Kans op borstkanker na preventief contralaterale operatie (RRM) Herrinton et al JCO (2005) retrospect.cohort patiënten, CPM CPM versus non-cpm CPM 95% st na mastectomie, non CPM 53% nietsparend behandeld. FU 5.7 jaar: in CPM groep, 0.5% contralat borst ca, in non-cpm groep 2.7% (HazR 0.03) Mortaliteit significant lager (HazR 0.57)

28 Risico reducerende mastectomie (RRM) Retrospectieve cohort studies: 90-97% reductie in optreden van contralateraal borstkanker Peralta et al. Am J Surg 2000;180: Herrinton et al. J Clin Oncol 2005;23: van Sprundel et al. Br J Cancer 2005;93:

29 Tevredenheid na RRM na follow-up van 10 jaar: 83% (very) satisfied 9% dissatisfied Frost et al. J Clin Oncol 2005;23:

30 Moeten we het willen? (6) Argumenten voor 1. Familiezorgen wegen al vaak als extra last, ook als je niets doet 2. Eigen ervaring in familie maakt soms dat patiënte juist extra of minder behandeling vraagt 3. Familieachtergrond wordt vaak al door behandelaar en/of patiënte meegewogen

31 Familiebelasting als extra last Zorgen over zussen, moeder, kinderen Hebben zij een verhoogd risico? Moeten zij niet onder controle? Kan je er bij hen eerder/sneller bij zijn?

32 Eigen (dus n=klein) ervaring in familie maakt soms dat patiënte juist extra of minder behandeling vraagt Zoveel familieleden verloren aan kanker, toch hopeloos Familielid kreeg het ook twee keer Bij moeder ook prognostisch slecht, zal dus bij mij ook wel zo zijn Dit is een slechte predictor voor het verloop van de ziekte bij de patiënt

33 Familieachtergrond meewegen Familie zeer verdacht voor HBOC Niet heel verdacht Op zich OK, maar: Verificatie van de familiegegevens is essentieel, dit kan via een genetisch consult vaak geregeld worden, los van of een diagnose met DNA onderzoek rond komt

34 Hoe denkt een klinisch geneticus? man vrouw Generatie I gezond patient II IV adviesvraagster V

35 Uitgangspunt: Terughoudendheid Het is nog experimenteel en geen usual care Onderzoek of het ook kwaad kan voor de patiënt is er niet en De spreekuren op de PFT s zijn redelijk vol Er is geen bijzonder tarief

36 Methode: randomisatie Na baseline questionnaire N = 255 Interventie groep : controle group = 2:1 Controle groep: (usual care verwijzen na behandeling (uitzonderingen daargelaten) Interventie groep: verwijzen klinische genetica vòòr behandeling Afspraak met klinisch geneticus < 1 week na diagnose DNA-test resultaat zn beschikbaar binnen 3-6 weken

37 Aantal deelnemers dd 31 augustus patiënten benaderd Weigeraars 66 (23%) Deelnemers 222 Controlegroep 70 Interventiegroep 152

38 Gewenste uitslagtermijn DNAonderzoek (interventiegroep) spoed (< 4wk) semispoed (4wk-4mnd) normaal n.v.t %

39 Verwachte resultaten van project Inzicht in de belasting voor de Nederlandse patiënte Inzicht in de belasting voor het multidisciplinair team. Opbrengst in de zin van meer/dezelfde aantal preventieve ingrepen, complicaties etc Evaluatie of de patiënte hierop zit te wachten, tegen een achtergrond van een groeiende vraag en bewustwording over genetica en kanker iha, en technische ontwikkelingen (arrays), die genetische profielen genereren Inzicht of DNA-labs moeten worden aangezet tot snellere productietijden, waarbij de kosten per bepaling dan wel zullen toenemen.

40 Verloop project Inclusie patiënten stopt 1 januari 2011 Analyses beginnen eind 2010 Conclusies , want evaluatie na 12 maanden eindpunt Projectleiders: Neil Aronson (PSOE NKI-AVL) Margreet Ausems (klinisch geneticus UMCU Senno Verhoef (klinisch geneticus Promovenda Marijke Wevers Subsidie Nuts Ohra