Pijnrevalidatie: quo vadis?

Transcriptie

1 Pijnrevalidatie: quo vadis? Prof. dr. Rob J.E.M. Smeets revalidatiearts en hoogleraar Revalidatiegeneeskunde E:

2 Hoe het voor mij begon Veel verschillende interventies tegelijk of achter elkaar die mogelijk contraproductief zijn Lange trajecten (1 jaar of langer geen uitzondering) Interventies vaak niet voldoende gebaseerd op de onderliggende theorieën en soms contradictoir Veel vragen voor aantonen van werking multidisciplinaire behandeling Zelf een RCT doen (start 2001)

3 More is not always better Graded activity plus probleemoplossende vaardigheidstraining is kosteneffectief in vergelijking met fysieke training (aeroob en spierextensoren rug) en de combinatie bij CLRP Fysieke deconditionering is maar bij een klein deel van populatie aanwezig Effect van fysieke training net als bij CGT deels verklaard door afname catastoferen en niet fysieke factoren

4 Huidig bewijs effectiviteit multidisciplinaire behandeling Cochrane reviews positief voor Multidisciplinaire behandeling bij fibromyalgie (Häuser et al. 2009) CGT voor chronische musculoskeletale pijn (Williams et al. 2012) Multidisciplinaire behandeling voor chronische lage rugpijn (Kamper et al. 2015) ACT voor chronische pijn (Hughes et al. 2016)

5 BPS t.o.v. fysieke behandeling Pijn punten (1-10 NRS) Beperkingen (RDQ) Werk OR 2 (6 tot 12 maanden FU)

6 Nieuwe ontwikkelingen Graded exposure in vivo vs. pijncontingente fysiotherapie (Oerlemans) voor CRPS-1 (REMOVEtrial) (den Hollander et al. 2016) Matig tot hoge angst voor bewegen/pijn (PHODA >33) Eenzijdige arm of been aangedaan Follow-up 6 maanden Gemiddelde duur klachten 5 jaar

7 Significante en klinisch relevante verbeteringen na 6 maanden op alle uitkomstmaten Beperkingen Kwaliteit van leven Pijn Catastroferen PHODA

8 Zorgontwikkeling ( ) Kostenstijging MSR vergelijkbaar t.o.v. academische en algemene ziekenhuizen (26,2 % versus 23 en 23,9%) Groei van revalidatie voor chronische pijn (7% (2002) naar 25%) en klachten bewegingsapparaat (22,5% (2007) naar 29,6%) van het totaal aantal poliklinische behandelde patiënten In 2011 betrof het gezamenlijk aandeel meer dan 50% van het aantal poliklinische volwassen patiënten (Tangram Rapport MSR 2013)

9 Verklaring Veranderende maatschappelijke vraag Groeiende wetenschappelijke inzicht dat revalidatie soms een betere keuze is, dan een medische ingreep op het niveau van een aandoening of stoornis door andere medisch specialisten (Tangram rapport 2013) Vergrijzing 58% ouderen rapporteert pijnklachten bewegingsapparaat (CBS 2009)

10 ZBC s ( ) Toename in ZBC s die revalidatie-dbc s declareren Duidelijke stijging waarneembaar van de productie van de ZBC s: aantallen (van 2603 naar 6315) bedragen (van 5 naar >33 miljoen) Overwegend diagnosegroepen aandoeningen van het bewegingsapparaat en chronische pijn, met een opvallende toename in WPN 4 Ruimere interpretatie van indicatiegebruik MSR (Tangram rapport 2013)

11 Opmerkelijk Gemiddelde declaratie-bedrag (PRB) per patiënt (ZBC versus traditionele revalidatie instelling) Bewegingsapparaat Pijn versus versus In het onderzoek is niet gekeken in hoeverre de patiëntengroepen tussen ZBC s en traditionele instellingen vergelijkbaar zijn!

12 volwassen patienten kregen PRB onder de diagnose groep pijn/bewegingsapparaat met een gemiddelde van 5700 Totale zorgkosten bedroegen = 20% revalidatiebudget

13 Recente ontwikkelingen Pijnrevalidatie duiding is geaccepteerd echter nadere uitwerking van complexiteit is noodzakelijk (Rapport medisch specialistische revalidatie Zorginstituut Nederland juni 2015) Betere beschrijving beroepskader revalidatiegeneeskunde en indicatiestelling (VRA 2016) Beschrijving van behandelinhoud a.d.h.v. behandelmodules (14 voor pijn); echter validiteit en betrouwbaarheid onbekend! Position paper pijnrevalidatie (kwaliteitseisen) (WPN- VRA 2017)

14 Recente ontwikkelingen Succesvolle implementatie Nederlandse Pijndata set en eerste internationale publicatie (normdata voor benchmarking, verschillen op belangrijke factoren per WPN-niveau) (Köke et al. 2016)

15

16 Echter! Gemiddeld zien we dat 50-60% verbetering rapporteert Relatief kleine tot matige effect sizes Resultaten zijn op groepsniveau maar individuele patiënt biedt zich aan Ondanks veel onderzoek hebben we geen goede prognostisch modellen en onvoldoende antwoord op wat nu voor wie werkt Weinig bekend over lange termijn resultaten Veel verlies aan data binnen NDP-dataset

17 Lichtpuntje!

18 Dagelijkse praktijk Grote variantie in wijze van indicatiestelling Mate van complexiteit Inhoud en duur screening/observatie Beperkt bewijs voor heldere prognostische factoren voor succes op behandeling; de belangrijkste zijn lage pijnintensiteit en ervaren beperkingen, nog werkend en die zijn juist niet voor onze populatie bruikbaar

19 Dagelijkse praktijk Matig tot grote variantie in behandelvormen en duur interventie Onvoldoende consensus over inhoud/inzet van sommige behandelvormen (graded exposure, pijnmedicatie en andere pijn verminderde interventies tijdens behandeling, etc.) Behandeling psychologische co-morbiditeit simultaan of gefaseerd en binnen revalidatie (PTSD, depressie, sub assertiviteit, ernstige psychopathologie (GGZ of gecombineerd))? Arbeidsreïntegratie wel/niet

20 Dagelijkse praktijk Voorbereiding op nazorg vaak onderbelicht en onvoldoende gestructureerd onderdeel behandeling (ervaring patiënten en professionals) Follow-up beperkt tot terugkomdag en/of nacontrole revalidatiearts Empirisch lijkt deel terug te vallen in oude pijngedrag

21 Terugval preventie Nauwelijks onderzoek naar de effectiviteit en timing (Morley 2008) Huisbezoek door verpleegkundige na pijnrevalidatie leidde tot minder zorgverlener contacten (Sorensen and Frich 2008) CGT via Internet en zelf management lijken veelbelovend (Buhrman et al. 2011; Carpenter et al. 2011, Trompetter et al. 2015) Echter, onduidelijk voor wie het werkzaam is en afhankelijk van motivatie, vaardigheden en psychosociale factoren (mentale veerkracht) etc. (Cranen et al. 2011, Trompetter et al. 2016)

22

23 Solace 1. Wat zijn de lange termijn effecten van een chronisch pijnprogramma in de tweede lijn? 2. Hoe groot is het percentage aanvankelijk succesvolle patiënten die terugvallen? 3. Welke strategieën zijn te ontwikkelen ter ondersteuning van het gedragsbehoud van de patiënt na het doorlopen van een chronisch pijn revalidatieprogramma? 4. Zijn deze strategieën effectief in het terug brengen van het percentage terugval?

24 Andere maatschappelijke ontwikkelingen Ontwikkeling zorgstandaard chronische pijn en ketenzorg en daarmee samenhangende regiefunctie en noodzaak tot verandering financiering (zorgstandaard chronische pijn 2016) Nadruk op preventie en snel indiceren at risk patiënten (vnl. psychosociale factoren) Adequate voorlichting en scheppen verwachtingen behandelresultaat Integrale benadering vanuit een biopsychosociaal perspectief Organisatie volgens stepped care en matched care principe met grote nadruk op zelfmanagment daar waar het kan

25 Stepped/matched care Instapniveau op basis van initiële biopsychosociale diagnostiek en in overleg met de patiënt Stap 1: preventie Stap 2: monodisciplinaire diagnostiek en behandeling in 1e lijn Stap 3: multidisciplinaire diagnostiek en behandeling in 1e lijn in nauwe samenwerking met 2e lijn Stap 4: multidisciplinaire behandeling in de 2e lijn Bij multidisciplinaire zorg medisch hoofdbehandelaar en centrale zorgverlener (aanspreekpunt patiënt) Ketenzorgcoördinator verantwoordelijk voor inrichting en coördinatie van de zorg in de regio (NAZORG!)

26 Hoe nu verder?

27 DOEN! Uniformiteit in indicatiestelling en behandeling Ontwikkeling Casus Complexiteit Index Neem leidende rol in de ketenzorgontwikkeling en financiering Definieer onderzoek agenda en voer gezamenlijk het onderzoek uit met specifiek aandacht voor Doelmatigheid (optimale intensiteit behandeling per subgroep complexiteit) Wat werkt voor wie? (NDP) Inhoud en kwaliteit van behandeling (proces evaluatie) Vergelijking traditionele revalidatiezorg en ZBC (zorgverzekeraar moet meesturen!) Exploreren optimale nazorg

28 OPROEP! Ontwikkel samenwerkingsverbanden met eerste lijn en draag kennis en vaardigheden over en beperk je in tweede/derde lijn tot de complexe patiëntenpopulatie

29 Het Netwerk Pijnrevalidatie Limburg Doelmatige revalidatiezorg voor patiënten met chronische pijn

30 Netwerk Pijnrevalidatie Limburg Vraagstelling: Kan de doelmatigheid van de revalidatiezorg aangeboden in een netwerk met een stepped care aanpak worden verhoogd in vergelijking met reguliere zorg? Effecten op het gebied van: Ervaren kwaliteit (proces evaluatie) Verandering ervaren beperkingen in het dagelijks leven door pijn/kwaliteit van leven (effect evaluatie) Verandering kosten effectiviteit (economische evaluatie) Terugkeer naar werk (vanuit de ziektewet)

31 Netwerk Pijnrevalidatie Limburg Huisarts Indicatietool 1 Vragenlijst waarmee complexiteit in kaart wordt gebracht Geen behandeling Behandeling preferred fysiotherapie praktijken Verwijzing revalidatiearts Verwijzing buiten netwerk Geen indicatie voor behandeling. Nadruk op zelfmanagement evt ondersteund door online interventie Geprotocolleerde behandeling bij gespecialiseerde fysiotherapie praktijken in de 1 e lijn Te complexe psychosociale problematiek. Verwijzing naar bv GGZ

32 Netwerk Pijnrevalidatie Limburg Uitgebreider assessment waarmee complexiteit in kaart wordt gebracht (CCI) Verwijzing revalidatiearts Indicatietool 2 WPN 1: Geen behandeling WPN 2: Behandeling preferred fysiotherapie praktijken WPN 3: Multidisciplinaire Behandeling 2 e lijn WPN 4: Multidisciplinaire Behandeling 3 e lijn Verwijzing buiten Netwerk Zie boven Zie boven Geprotocolleerde behandeling 2 e lijns revalidatie instelling Geprotocolleerde behandeling 3 e lijns revalidatie instelling Zie boven

33 Behandeling in Netwerk Geprotocolleerde behandelingen Multidisciplinaire interventies, inclusief nazorg zijn ontwikkeld en positief geëvalueerd Interventie voor 1 e lijn is ontwikkeld en wordt nu geëvalueerd (van Erp et al. 2016) Kortere totale duur van behandelen Betere afstemming tussen zorgverleners waardoor patiënt sneller op goede plek in keten wordt behandeld Geen onnodige andere trajecten die niet aansluiten bij problematiek (shopgedrag) Snellere terugkeer in maatschappij

34

35 Bio-psycho-sociaal model Missen we iets? Maak onderscheid in nociceptieve, neuropatische en centrale sensitisatie problematiek (QST, CPM-metingen) Deel FM patiënten heeft Small Fibre Neuropathy 1/3 CLRP patiënten heeft tekenen van centrale sensitisatie Belangrijk t.a.v. zowel prognose als mogelijk aangrijpingspunt voor behandeling? Beïnvloedbaar door educatie, andere fysieke training, neuropatische pijnmedicatie, mindfulness/act?

36 Wij als zorgverlener! Ben je voldoende vaardig voor het uitvoeren van deze behandeling? Attitude en overtuiging hebben invloed op de inhoud en resultaat van de behandeling Meer biomedisch georiënteerde zorgverleners geven adviezen die leiden tot een minder actieve leefstijl (Bishop et al, Pain 2008; Darlow et al, 2011)

37

38 Pijnrevalidatie

39 Bedankt!