Wij verzoeken u op het tweede exemplaar op de laatste pagina van het leefzorgplan aan te geven:

Transcriptie

1 G E N N E P Datum : Zaaknummer : Bijlage : nderwerp : Leefzorgplan Geachte heer, mevrouw, Naar aanleiding van ons gesprek op [datum] sturen wij u hierbij het leefzorgplan. Wilt u dit leefzorgplan zorgvuldig doornemen? U ontvangt twee exemplaren. Het eerste exemplaar is voor uzelf. Wij verzoeken u op het tweede exemplaar op de laatste pagina van het leefzorgplan aan te geven: of u het eens bent met de inhoud van het leefzorgplan; of u een aanvraag voor een maatwerkvoorziening in wilt dienen; om het leefzorgplan te ondertekenen. Wij vragen u om het leefzorgplan binnen 5 werkdagen terug te sturen in de bijgesloten retourenvelop. Let op, stuur alle pagina s mee. NAW-gegevens Naam Adres Postcode Woonplaats Telefoon Geboortedatum Geslacht m/v BSN Huisarts Naam 1e contactpersoon Adres 1e contactpersoon Tel. 1e contactpersoon 1e contactpersoon Gezag kinderen LZP meer personen? Casusnummers ander persoon Website: Pagina 1 van 5

2 Intake Naam 1e klantadviseur Naam 2e klantadviseur Aanwezig bij keukentafelgesprek Privacyverklaring Betrokkene verleent hierbij toestemming om gegevens te verwerken, dat wil zeggen uit te wisselen tussen partijen en vast te leggen in de betrokken systemen, ten behoeve van het behandelen van de hulpvraag. Indien betrokkene geen toestemming geeft, is het ter beoordeling van de gemeente Gennep of en in hoeverre de hulpvraag behandeld kan worden zonder verwerking van deze gegevens. Toestemming is niet nodig, indien de gegevensverwerking noodzakelijk is voor de goede vervulling van een publiekrechtelijke taak door het desbetreffende bestuursorgaan dan wel het bestuursorgaan waaraan de gegevens worden verstrekt. Voortgang Datum melding ingang Datum keukentafelgesprek De ondersteuningsvraag Meldingsvraag van de burger Huishoudenssituatie Leefeenheid Toelichting Sociaal netwerk en mantelzorg mschrijving sociaal netwerk en mantelzorg Beschrijving zelfredzaamheid, mogelijkheden, beperkingen en huidige ondersteuning Leefdomein Beschrijving Financien Werk/opleiding Wonen ADL/Huishouden Website: Pagina 2 van 5

3 Mobiliteit Sociale participatie Fysieke gezondheid Mentale gezondheid Regie pvoeden Consultatie netwerk/specialisten Besproken met: Uitkomsten consultatie Analyse ondersteuningsbehoefte Samenvattende bevindingen vraagverheldering en onderzoek Arrangement Doel arrangement Bijdrage arrangement aan zelfredzaamheid Beschrijving ondersteuningsarrangement Financien Werk/opleiding Wonen ADL/Huishouden Mobiliteit Sociale participatie Fysieke gezondheid Mentale gezondheid Regie Website: Pagina 3 van 5

4 pvoeden Wederkerigheid Bijdrage burger aan lokale samenleving perationalisering Arrangement Afspraak klantadviseur-burger Wie Afspraak Termijn Specificatie t.b.v. aanvraag maatwerkvoorziening Voorziening Aantal Toelichting en motivatie toekenning/afwijzing Advies verdracht casus aan klantadviseur/thuiscoach vergedragen aan organisatie Contactpersoon Datum Toelichting Evaluatie arrangement Evaluatie afspraak Eigen bijdrage Eigen bijdrage besproken Eigen bijdrage informatieboekje overhandigd Ja/Nee Ja/Nee Website: Pagina 4 van 5

5 Indienen aanvraag Bent u het eens met de inhoud van dit leefzorgplan? Kruis aan wat van toepassing is: Ja, ik ben het eens met de inhoud van dit leefzorgplan. Nee, ik ben het niet eens met de inhoud van dit leefzorgplan. Ik heb de volgende verbeteringen en/of aanvullingen: Wilt u een aanvraag indienen voor een maatwerkvoorziening? Kruis aan wat van toepassing is: Ja, ik wil een aanvraag indienen. Nee, ik zie af van het indienen van een aanvraag omdat: Handtekening Datum: Handtekening: Hoogachtend, Burgemeester en Wethouders van Gennep, namens dezen, [functie] [naam medewerker] Website: Pagina 5 van 5