Klinische Bouwsteen: nl.nfu.overdrachtproblemen v1.1

Transcriptie

1 Klinische Bouwsteen: nl.nfu.overdrachtproblemen v1.1 Final

2 Inhoudsopgave 1. nl.nfu.overdrachtproblemen-v Revision History Concept Mindmap Purpose Patient Population Evidence Base Information Model Instructions Interpretation Care Process Example of the Instrument Constraints Issues References Functional Model Traceability to other Standards Disclaimer Terms of Use Copyrights NFU Page 2

3 1. nl.nfu.overdrachtproblemen-v1.1 DCM::CoderList Ernst de Bel DCM::ContactInformation.Address * DCM::ContactInformation.Name * DCM::ContactInformation.Telecom * DCM::ContentAuthorList Astrid van Ginneken, Eric de Kant, Freek van den Heuvel, Helen de Graaf, Reino Petrona, Stevie Tan, Albert Jan Spruyt DCM::CreationDate 11 6 DCM::DeprecatedDate DCM::DescriptionLanguage nl DCM::EndorsingAuthority.Address DCM::EndorsingAuthority.Name NFU DCM::EndorsingAuthority.Telecom DCM::Id DCM::KeywordList Problemen, klachten, diagnosen DCM::LifecycleStatus Final DCM::ModelerList Ernst de Bel (e.debel@ic.umcn.nl) DCM::Name nl.nfu.overdrachtproblemen DCM::PublicationDate DCM::PublicationStatus Published DCM::ReviewerList Projectgroep generieke overdrachtsgegevens DCM::RevisionDate DCM::Superseeds DCM::Version Revision History Eerste gepubliceerde versie Kleine aanpassingen en bugfixes 1.2 Concept De probleemlijst omvat een zo volledig mogelijk overzicht van alle relevante gezondheidsproblemen. Bij het samenstellen van de lijst zijn twee aspecten van belang: enerzijds de waarneming van het probleem (de klacht, het symptoom, de diagnose enz.) zelf en anderzijds de beoordeling of het actief beleid vergt. Deze beoordeling door de zorgverlener ligt vast in het Concern, het punt van aandacht. Het is mogelijk om Problemen, die onderling samenhangen, onder te brengen onder één Concern. Het onderscheid tussen vastgestelde problemen en de aandacht die deze vergen, maakt het mogelijk aan te geven waarop medisch beleid van toepassing dan wel noodzakelijk is. Als voorbeeld kan een goed ingestelde diabetes worden genoemd; deze vereist geen actief beleid van de arts. Samen met sectie Procedures vormt de probleemlijst de medische voorgeschiedenis van de patiënt. probleem Een probleem beschrijft een toestand met betrekking tot de gezondheid en/of het welzijn van een 2013 NFU Page 3

4 individu. Deze toestand kan zijn benoemd door de betroffene (de patiënt) zelf (een klacht), of door zijn of haar zorgverlener (onder andere een diagnose). De toestand kan aanleiding zijn voor diagnostisch of therapeutisch beleid. Een probleem omvat allerlei soorten medische gegevens, die een gezondheidsprobleem representeren. Een probleem kan verschillende typen gezondheidsproblemen representeren: Een klacht (Complaint, finding by patient): een subjectieve, als negatief ervaren waarneming van de gezondheid. Voorbeelden: buikpijn, geheugenverlies Een symptoom (Symptom): een waarneming door of over de patiënt die de betrekking zou kunnen hebben op een bepaalde ziekte. Voorbeelden : koorts, bloed bij de ontlasting, witte vlekken op het gehemelte; Een bevinding (Finding): een waarneming van de zorgverlener m.b.t. de gezondheid van de patiënt. Voorbeelden: vergrote lever, pathologische voetzoolreflex, afwijkende Minimal Mental State, afwezig gebitselement. Een conditie (Condition): een beschrijving van een (afwijkende) toestand van het lichaam, die niet noodzakelijkerwijs als ziekte wordt gezien. Voorbeelden: zwangerschap, circulatiestoornis, vergiftiging. Een diagnose (Diagnosis): medische interpretatie van klachten en bevindingen. Voorbeelden: Diabetes Mellitus type II, pneumonie, Hemolytisch Uremisch Syndroom. Een functionele beperking (Functional Limitation): een vermindering van functionele mogelijkheden. Voorbeelden: verminderde mobiliteit, hulp nodig bij aankleden. Een complicatie (Complication): Iedere diagnose die door de clinicus gezien wordt als een onvoorzien en ongewenst gevolg van medisch handelen. Voorbeelden: wondinfectie na chirurgie, gehoorverlies door antibioticagebruik. Een aandachtspunt (Problem): iedere omstandigheid die relevant is bij de medische behandeling, maar niet in één van de genoemde categorieën past. Voorbeelden: Patiënt verblijft in Nederland zonder rechtmatige status en is niet verzekerd, patiënt kan geen glucose uitvoeren. 1.3 Mindmap 1.4 Purpose Een overzicht van de problemen met betrekking tot de gezondheid van een patiënt heeft tot doel om alle bij de patiënt betrokken zorgverleners te informeren over de gezondheidstoestand van de patiënt in het heden en het verleden. Het geeft inzicht in welke problemen medisch handelen verlangen, welke onder zijn en welke niet meer actueel zijn. Het probleemoverzicht geeft ook direct de medische context weer voor toegediende medicatie en uitgevoerde procedures. Het overzicht bevordert een gerichte en efficiënte voortzetting van de zorg voor de patiënt. Een volledige probleemlijst is van belang ten behoeve van geautomatiseerde beslissingsondersteuning en het bepalen van contra indicaties. 1.5 Patient Population 2013 NFU Page 4

5 1.6 Evidence Base Deze bouwsteen is in eerste instantie gebaseerd op de specificatie van de CCR documentatie (Continuity of Care Record, ASTM, 2005). Vervolgens zijn na 2005 beschikbaar gekomen documenten in de discussie betrokken. Zie hiervoor de Referenties in het hoofdstuk References. 1.7 Information Model class Information Model Name: Information Model Author: Ernst de Bel Version: 1.1 Created: :51:46 Updated: :25:39 Legend rootconcept «rootconcept» Concern 0..1 TS ProbleemBeginDatum container data CD 1..* «container» Probleem 1 CD «data,enumer... ProbleemStatus ProbleemStatusCodeLijst A «data,enum... ProbleemType TS ProbleemStatusDatum ProbleemTypeCodeLijst A 1 CD 0..1 ST ProbleemOmschrijving Toelichting «rootconcept» DCM::DefinitionCode «container» DCM::DefinitionCode Concern Dit is het rootconcept van de bouwsteen OverdrachtProblemen. Een Concern is een groep van een of meer Problemen, die tot medisch beleid leiden (punt van zorg). NL CM:5.1.1 Probleem Een probleem beschrijft een negatieve toestand met betrekking tot de gezondheid en/of het welzijn van een individu. Deze toestand kan zijn benoemd door de betroffene (de patiënt) zelf (een klacht), of door zijn of haar zorgverlener (onder andere een diagnose). NL CM: NFU Page 5

6 ProbleemType Een probleem kan verschillende typen gezondheidsproblemen representeren: Een klacht (Complaint, finding by patient): een subjectieve, als negatief ervaren,waarneming van de gezondheid. Voorbeelden: buikpijn, verlamming, geheugenverlies Een symptoom (Symptom): een kenmerk in de vorm van een klacht of bevinding, behorend bij een bepaalde ziekte. Voorbeelden : koorts, bloed bij de ontlasting, witte vlekken op het gehemelte Een bevinding (Finding): een waarneming van de zorgverlener m.b.t. de gezondheid van de patiënt. Voorbeelden: vergrote lever, pathologische voetzoolreflex, afwijkende Minimal Mental State, afwezig gebitselement. Een conditie (Condition): een beschrijving van een (afwijkende) toestand van het lichaam. Voorbeelden: zwangerschap, circulatiestoornis, vergiftiging. Een diagnose (Diagnosis): medische interpretatie van klachten en bevindingen. Voorbeelden: Diabetes Mellitus type II, pneumonie, Hemolytisch Uremisch Syndroom. Een functionele beperking (Functional Limitation): een vermindering van functionele mogelijkheden. Voorbeelden: verminderde mobiliteit, hulp nodig bij aankleden. Een aandachtspunt (Problem): iedere omstandigheid die relevant is bij de medische behandeling, maar niet in één van de genoemde categorieën past. Voorbeelden: Patiënt verblijft in Nederland zonder rechtmatige status en is niet verzekerd, patiënt kan geen glucose uitvoeren. Een complicatie (Complication): Iedere aandoening die door de clinicus gezien wordt als een onvoorzien en ongewenst gevolg van medisch handelen. Voorbeelden : wondinfectie na chirurgie, gehoorverlies door antibioticagebruik. CD DCM::DefinitionCode CCR:Type DCM::DefinitionCode NL CM:5.1.8 DCM::ExampleValue Symptom DCM::ValueSet ProbleemTypeCodeLijst OID: ProbleemOmschrijving De probleemomschrijving wordt als gecodeerd item vastgelegd. Daarbij wordt gebruik gemaakt van de in de organisatie gebruikte codering. Indien mogelijk wordt een mapping gemaakt naar SNOMED CT als referentiecode. Gebruikte codesystemen Gestructureerde begrippen: Snomed CT Medische diagnoses: landelijke DHD lijst (gemapt op Snomed) Verpleegkundige diagnoses: Nanda (gemapt op Snomed) 2013 NFU Page 6

7 Paramedische diagnoses: DHD en Nanda bieden hier deels oplossing voor Voor functionele beperkingen: ICF Waar deze standaarden (nog) tekortschieten kan direct gebruik gemaakt worden van SNOMED CT of van ICD 10 met mapping naar SNOMED CT. Voor klachten, symptomen en bevindingen moet gebruik worden gemaakt van een voorgedefinieerde begrippenlijst, waaraan per begrip een SNOMED code is gekoppeld. Daarnaast bestaat altijd de mogelijkheid de probleemomschrijving als vrije tekst in te vullen (met 'NullFlavor' code OTH ). CD DCM::DefinitionCode CCR:Description DCM::DefinitionCode NL CM:5.1.3 DCM::ExampleValue Nausea (Snomed CT: ) DCM::ValueSet Bij implementatie nog vast te SNOMED CT OID: stellen. Bij voorkeur worden alle gebruikte termen ontleend aan SNOMED CT Nanda OID: North American Nursing Diagnosis Association ( thesaurus DHD OID: onbekend, waarschijnlijk nog niet toegekend Dutch Hospital Data ( ProbleemBeginDatum Begin van de aandoening, waarop het probleem betrekking heeft. Vooral bij klachten waarbij het langer duurt voordat de uiteindelijke diagnose gesteld wordt is het belangrijk niet alleen de diagnosedatum te weten, maar ook sinds wanneer de aandoening al bestaat. Een vage datum is hierbij toegestaan. TS DCM::DefinitionCode CCR:DateTime DCM::DefinitionCode NL CM:5.1.6 DCM::ExampleValue ProbleemStatus Status 1. Actuele problemen vormen de focus van het actuele medisch beleid 2. Niet actuele (Historische) problemen vormen een onderdeel van de voorgeschiedenis. 3. Problemen met status 'Onder ' verwijzen naar problemen die weliswaar nog steeds bestaan, maar die op dit moment geen specifiek medisch beleid behoeven (bv. een goed ingestelde diabetes) NFU Page 7

8 Ad. 2) Naast de historische problemen wordt de voorgeschiedenis gevormd door het onderdeel historische verrichtingen uit sectie 14: Procedures CD DCM::DefinitionCode NL CM:5.1.4 DCM::DefinitionCode CCR:Status DCM::ExampleValue Actueel DCM::ValueSet ConcernStatusCodeLijst OID: ProbleemStatusDatum Datum vanaf wanneer de huidige waarde van de ProbleemStatus van toepassing is: sinds wanneer actueel, onder of niet actueel TS DCM::DefinitionCode CCR:DateTime DCM::DefinitionCode NL CM:5.1.7 DCM::ExampleValue Toelichting Toelichting van diegene die het Probleem heeft vastgesteld of bijgewerkt. ST DCM::DefinitionCode CCR:CommentId DCM::DefinitionCode NL CM:5.1.5 DCM::DefinitionCode LNC: Annotation comment «document» ProbleemTypeCodeLijst Waarden set met type problemen uit de CCR/CCD standaard, uitgebreid met 'Complicatie' ProbleemTypeCodeLijst (UMC uitbreiding) OID: Concept Name Concept Code Codesystem Codesystem OID Description Problem SNOMED CT Aandachtspunt Condition SNOMED CT Conditie Diagnosis SNOMED CT Symptom SNOMED CT Symptoom Finding SNOMED CT Bevinding Complaint SNOMED CT Klacht Functional Limitation SNOMED CT Functionele Beperking Complication SNOMED CT Complicatie 2013 NFU Page 8

9 «document» ProbleemStatusCodeLijst Waarden set met status codes uit de CCR/CCD standaard. De werkgroep heeft besloten om alleen de waarden 'Actueel', 'Niet actueel' en 'Onder ' te gebruiken. De overige CCR/CCD attributen liggen op een andere as en kunnen niet in de plaats van Actueel of Niet actueel worden gebruikt. ProbleemStatusCodeLijst OID: Concept Name Concept Code Codesystem Codesystem OID Description Active SNOMED CT Actueel Inactive SNOMED CT Niet actueel Resolved SNOMED CT Onder 1.8 Instructions Het vastleggen van het probleemtype zal in doorgaans door de EPD applicatie worden gefaciliteerd door specifieke formulieren voor klachten, bevindingen, diagnoses en complicaties. Deze gegevens worden immers op verschillende momenten tijdens een bezoek of opname verzameld. De probleemlijst moet tijdens het gehele behandeltraject bij ieder bezoek, opname enz. worden bijgewerkt zodat chronologische documentatie wordt opgebouwd en veranderingen in de beoordeling van een probleem traceerbaar blijven. Van elke wijziging moet de bron en de datum worden bewaard: de datum dat een probleem is opgemerkt of gediagnosticeerd, en de datum van alle veranderingen in de status. 1.9 Interpretation 1.10 Care Process De patiënt presenteert zich met een probleem, in het algemeen een klacht of een waarneming van iets verontrustends. De zorgverlener ondervraagt en onderzoekt de patiënt en zet op basis van zijn/haar bevindingen zo nodig extra onderzoek in. De zorgverlener kan tot een diagnose komen, hetgeen betekent dat het geheel van klacht, bevindingen en onderzoek een herkenbaar patroon vormt, waaraan een diagnostisch label (=diagnose) wordt toegekend. Als deze diagnose medische aandacht behoeft, dan wordt deze als actueel aangemerkt. Op dat moment zijn zowel de initiële klacht als de diagnose onderdeel van een punt van aandacht met de status actueel. Deze problemen zijn aan elkaar gerelateerd. In het overdrachtsdossier kunnen deze relaties expliciet worden weergegeven. Als een probleem, al dan niet door behandeling, niet meer bestaat of geen actief medisch beleid meer vereist, dan krijgt het de status 'niet actueel' als de aandoening geen aandacht of behandeling meer behoeft, en de status 'onder ' als de aandoening nog wel behandeld wordt, maar naar het oordeel van de zorgverlener geen actief beleid meer vereist. Een niet actueel probleem kan worden getoond als onderdeel van de medische voorgeschiedenis van de patiënt NFU Page 9

10 1.11 Example of the Instrument Onderstaand zijn twee voorbeelden toegevoegd waarin getoond wordt hoe een probleemlijst er uit kan zien in het geval een platte probleemlijst (een één op één relatie tussen concern en probleem) en in het geval van een gestructureerde lijst (één concern met meerdere gerelateerde problemen). De 1 n relatie tussen Concern en Probleem maakt het mogelijk om samenhangende Problemen onder één Concern te brengen. De ProbleemStatusDatum geldt voor elk Probleem afzonderlijk NFU Page 10

11 custom Example of the Instrument Probleemlijst (niet gegroepeerd) Type Probleem Begindatum Status Datum status Bevinding Oedeem Actueel Nefrotisch syndroom Anteroseptaal myocardinfarct 11 Actueel Niet actueel Hartfalen Actueel Klacht Kortademigheid Onder Diabetes mellitus type II Polsfractuur links 1996 Onder Niet actueel Toelichting Geleidelijk in de loop van dagen erger geworden. Geen roodheid of pijn Membraneuze glomerulopathie Coronarialijden als complicatie diabetes Opnieuw actief geworden. Gevallen op kunstijsbaan Probleemlijst (gegroepeerd per concern) Type Probleem Begindatum Status Datum status Aandachtsgebied 1 Bevinding Oedeem Actueel Nefrotisch syndroom Aandachtsgebied 2 Diabetes mellitus type II Anteroseptaal myocardinfarct 11 Actueel Onder Niet actueel Klacht Kortademigheid Onder Toelichting Geleidelijk in de loop van dagen erger geworden. Geen roodheid of pijn Membraneuze glomerulopathie Coronarialijden als complicatie diabetes Hartfalen Actueel Aandachtsgebied 3 Polsfractuur links Niet actueel Opnieuw actief geworden Gevallen op kunstijsbaan Probleemlijst (gegroepeerd op basis van status) Actieve problemen Type Probleem Begindatum Status Actief sinds Toelichting Bevinding Oedeem Actief Geleidelijk in de loop van dagen erger geworden. Geen roodheid of pijn Nefrotisch syndroom 11 Actief Membraneuze glomerulopathie Hartfalen Actief Opnieuw actief geworden. Onder Type Probleem Begindatum Status Onder Klacht Kortademigheid Onder Voorgeschiedenis Diabetes mellitus type II 1996 Onder Type Probleem Begindatum Afgesloten op Anteroseptaal myocardinfarct Polsfractuur links Niet actief Niet actief Toelichting Toelichting Coronarialijden als complicatie diabetes Gevallen op kunstijsbaan 2013 NFU Page 11

12 1.12 Constraints Deze DCM is ontwikkeld voor de use case van generieke medische overdracht van patiënten tussen specialisten in ziekenhuizen. De periode waarover informatie wordt verstrekt hangt af van implementatieafspraken Issues Healthstatus Besloten is om de toestand van de patient niet bij het probleem vast te leggen, omdat het meer een generiek patiëntgegeven is References 1. Standard Specification for Continuity of Care Record (CCR), E , ASTM, HL7 Implementation Guide: CDA Release 2 Continuity of Care Document (CCD), A CDA implementation of ASTM E Standard Specification for Continuity of Care Record (CCR) which may be used in lieu of ASTM ADJE2369, HL7 International, openehr EHR EVALUATION.problem.v1 4. Nanda: North American Nursing Diagnosis Association ( OID: thesaurus: Dutch Hospital Data ( 6. Health Level Seven International EHR Technical Committee. "Electronic Health Record System Functional Model, Release 1. February Chapter Three: Direct Care Functions." 1.15 Functional Model 1.16 Traceability to other Standards Deze klinische bouwsteen heeft een relatie met CCR (Continuity of Care Record, ASTM CCR E ) en CCD (Continuity of Care Document, HL7 Implementation Guide: CDA Release 2 Continuity of Care Document (CCD)) Disclaimer Het project Generieke Overdrachtsgegevens is een samenwerking tussen de 8 Universitair Medische Centra in Nederland en Nictiz, hierna de Samenwerkingspartijen genoemd. De Samenwerkingspartijen besteden de grootst mogelijke zorg aan de betrouwbaarheid en actualiteit van de gegevens in deze Klinische Bouwsteen. Onjuistheden en onvolledigheden kunnen echter voorkomen. De Samenwerkingspartijen zijn niet aansprakelijk voor schade als gevolg van onjuistheden of onvolledigheden in de aangeboden informatie, noch voor schade die het gevolg is van problemen veroorzaakt door, of inherent aan het verspreiden van informatie via het internet, zoals storingen of onderbrekingen van of fouten of vertraging in het verstrekken van informatie of diensten door de Samenwerkingspartijen of door U aan de Samenwerkingspartijen via een website X of via e mail, of anderszins langs elektronische weg. Tevens aanvaarden de Samenwerkingspartijen geen aansprakelijkheid voor eventuele schade die 2013 NFU Page 12

13 geleden wordt als gevolg van het gebruik van gegevens, adviezen of ideeën verstrekt door of namens de Samenwerkingspartijen via deze Klinische Bouwsteen. De Samenwerkingspartijen aanvaarden geen verantwoordelijkheid voor de inhoud van informatie in deze Klinische Bouwsteen waarnaar of waarvan met een hyperlink of anderszins wordt verwezen. In geval van tegenstrijdigheden in de genoemde Klinische Bouwsteen documenten en bestanden geeft de meest recente en hoogste versie van de vermelde volgorde in de revisies de prioriteit van de desbetreffende documenten weer. Indien informatie die in de elektronische versie van deze Klinische Bouwsteen is opgenomen ook schriftelijk wordt verstrekt, zal in geval van tekstverschillen de schriftelijke versie bepalend zijn. Dit geldt indien de versieaanduiding en datering van beiden gelijk is. Een definitieve versie heeft prioriteit echter boven een conceptversie. Een gereviseerde versie heeft prioriteit boven een eerdere versie Terms of Use De gebruiker mag de informatie van deze Klinische Bouwsteen zonder beperking gebruiken. Voor het kopiëren, verspreiden en doorgeven van de informatie van deze Klinische bouwsteen gelden de copyrights bepalingen uit de betreffende paragraaf Copyrights De inhoud is beschikbaar onder de Creative Commons Naamsvermelding NietCommercieel GelijkDelen 3.0 (zie ook nc sa/3.0/nl/) 2013 NFU Page 13