Kwaliteitsindicatoren voor de aanpak van patiënten met hartfalen

Transcriptie

1 Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar Kwaliteitsindicatoren voor de aanpak van patiënten met hartfalen Verhaeghe Hannelore Promotor: Prof. Dr. Johan De Sutter Masterproef voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

2 2

3 Voorwoord De scriptie Kwaliteitsindicatoren voor de aanpak van patiënten met hartfalen werd geschreven in het kader van het opleidingsonderdeel Masterproef I en II: van de opleiding Master of Medicine in de Geneeskunde van de UGent. Bij deze wil ik mijn promotor Prof. Dr. Johan De Sutter bedanken voor zijn tijd, hulp en begeleiding. Ook wil ik graag Anne-Marie Willems van AZ Maria Middelares Gent bedanken voor aanvullend cijfermateriaal en alle andere mensen die mij geholpen hebben om deze scriptie te kunnen verwezenlijken. 3

4 Inhoudstafel 1. Abstract Inleiding Vraagstelling Methodologie Hartfalen en kwaliteitsindicatoren Hartfalen Definitie Etiologie Pathofysiologie Epidemiologie Diagnose Indeling Behandeling Verwikkelingen Prognose Kwaliteitsindicatoren Definitie Indeling Nood Doel Criteria Voordelen en nadelen Uitdagingen Resultaten Belangrijke studies THE DANISH HEART FAILURE REGISTRY (DHFR) THE ORGANIZED PROGRAM TO INITIATE LIFESAVING TREATMENT IN HOSPITALIZED PATIENTS WITH HEART FAILURE (OPTIMIZE-HF) GET WITH THE GUIDELINES HEART FAILURE (GWTG-HF)

5 6.2. Vergelijkende tabellen en figuren Structuur- en outcome-indicatoren Procesindicatoren Resultaten van kwaliteitsindicatoren in verschillende regio s Redenen om aanbevolen behandelingen niet toe te passen (BIO-HF registry) Discussie DHFR OPTIMIZE-HF GWTG-HF Kwaliteitsindicatoren in verschillende regio s en hun toepassing Invloed van initiatieven op kwaliteitsindicatoren Conclusie Referentielijst

6 1. Abstract Achtergrond Hartfalen is in onze maatschappij een steeds meer voorkomende pathologie. Zowel de hoge kosten als de hoge morbiditeit en mortaliteit van deze aandoening vragen om een betere kwaliteit van zorg. Verschillende landen hebben kwaliteitsindicatoren en programma s voor patiënten met hartfalen ontwikkeld. In deze masterproef werden de kwaliteitsindicatoren uit verschillende regio s tegenover elkaar geplaatst en werd de mate waarin deze kwaliteitsindicatoren toegepast worden en het resultaat van deze toepassing geëvalueerd. Methodologie Op Pubmed werden in de periode van oktober 2014 tot juni 2015 artikels met betrekking tot hartfalen en kwaliteitsindicatoren opgezocht. Aan de hand van de MeSH-termen Heart failure en Quality Indicators, Health Care werden verschillende artikels gevonden die vervolgens op basis van datum, full text en abstract werden gefilterd. De geselecteerde artikels leidden op hun beurt via Related Citations tot andere relevante artikels. Ook op Google Scholar werden met deze termen nieuwe artikels gevonden. Resultaten en conclusie De zoektocht naar kwaliteitsindicatoren in verschillende landen resulteerde in een uitgebreide lijst van structuur-, proces- en uitkomstindicatoren, maar niet elke regio hanteert dezelfde kwaliteitsindicatoren of hanteert de kwaliteitsindicatoren in dezelfde mate. Indicatoren zoals ACE-inhibitoren bij ontslag, β-blokkers bij ontslag, evaluatie van de linkerventrikelfunctie, patiëntinstructies bij ontslag en mortaliteit worden wereldwijd toegepast. Met behulp van deze kwaliteitsindicatoren wordt het toepassen van op evidentie gebaseerde richtlijnen significant verbeterd wat vervolgens resulteert in een significante daling van bepaalde uitkomstindicatoren. Het streven naar en evalueren van kwaliteit van zorg heeft zich recent enorm ontwikkeld. Er is echter nog veel ruimte voor verbetering. 6

7 2. Inleiding Hartfalen is een prevalente aandoening, voornamelijk in de oudere leeftijdscategorieën. Zowel de hoge prevalentie als de dure behandeling van hartfalen zorgen voor een grote maatschappelijke kostprijs. Naast het hoge prijskaartje zijn ook de hoge morbiditeit en mortaliteit van deze aandoening een reden tot streven naar betere kwaliteit van zorg voor patiënten met hartfalen. Recent werden door verschillende organisaties in verschillende landen kwaliteitsindicatoren voorgesteld die kunnen bijdragen tot het controleren en verbeteren van de kwaliteit van zorg voor patiënten met hartfalen. 3. Vraagstelling Ten eerste wordt de vraag gesteld welke kwaliteitsindicatoren voor de aanpak van patiënten met hartfalen in verschillende regio s worden toegepast? Worden alle kwaliteitsindicatoren in elke regio gehanteerd? De tweede vraag is in welke mate deze kwaliteitsindicatoren voor de aanpak van patiënten met hartfalen ook daadwerkelijk toegepast worden en wat het gevolg is van het opvolgen van deze kwaliteitsindicatoren? 7

8 4. Methodologie De eerste fase van de methodologie bestond uit de kennismaking met het onderwerp hartfalen. Eerst en vooral werden de relevante hoofdstukken uit de Cursus Cardiologie 1e Master Geneeskunde UGent van Professor Thierry Gillebert doorgenomen. Op deze manier werd kennis verzameld omtrent de definitie, pathofysiologie, etiologie, diagnose, behandeling en prognose van hartfalen. Vervolgens werden zowel de richtlijnen van de American College of Cardiology Foundation (ACCF) in samenwerking met de American Heart Association Task Force (AHA) als de richtlijnen van de European Society of Cardiology (ESC) in samenwerking met de Heart Failure Association (HFA) overlopen en werd de website van Get with The Guidelines van de AHA bekeken. Vooral deze laatste informatiebron bood inzicht over het onderwerp kwaliteitsindicatoren. Het zoeken van relevante artikels vormde de volgende stap in het methodologische proces. Met behulp van de MeSH-termen Heart failure en Quality Indicators, Health Care werden op Pubmed in november 2014 de eerste artikels omtrent de kwaliteitsindicatoren voor de aanpak van hartfalen gevonden. De artikels werden gefilterd op basis van datum, full text en abstract. Enkele geselecteerde artikels leidden op hun beurt tot nieuwe artikels via de functie Related Citations. De meeste artikels werden gevonden met behulp van de zoekmachines Pubmed, Google Scholar en Google. Bij het overlopen van de gevonden artikels werden nieuwe inzichten verworven en werd deze kennis gebruikt om met dezelfde zoektermen in februari 2015 verder op zoek te gaan naar aanvullende bruikbare artikels. Aan de hand van de geselecteerde informatie werd in februari en juni een eerste versie van zowel de inleiding, methodologie als de tabellen opgesteld. In september en oktober 2015 werden de resultaten van verschillende studies in verschillende regio s bestudeerd en vergeleken en werd de laatste hand aan de tabellen gelegd. Begin februari 2016 werden zowel de inleiding als de resultaten aangepast en de discussie en conclusie geschreven. In april 2016 werd de scriptie een laatste maal overlopen en ingediend. 8

9 5. Hartfalen en kwaliteitsindicatoren 5.1. Hartfalen Definitie In de zesde editie van Kumar & Clark s Clinical Medicine wordt hartfalen als volgt gedefinieerd: Hartfalen is een complex syndroom ten gevolge van een structurele of functionele cardiale afwijking waardoor het hart faalt als essentiële pomp om de fysiologische circulatie te ondersteunen (1). Hartfalen kan worden beschouwd als een klinisch syndroom met symptomen als kortademigheid, vermoeidheid en zwelling van de enkels, klinische tekens als veneuze stuwing, crepitaties over de longbasissen en een verplaatste ictus en een objectieve structurele of functionele afwijking van het hart (2). Als laatste fase van alle types van hartaandoeningen veroorzaakt hartfalen een significante morbiditeit en mortaliteit. Patiënten met de diagnose hartfalen worden vaak gehospitaliseerd en krijgen meestal een slechte prognose te verwerken (3,4) Etiologie De meest voorkomende oorzaken van hartfalen zijn coronair hartlijden, primair gedilateerde cardiomyopathie en hypertensie (2,3,5). Ook andere cardiale aandoeningen zoals kleplijden, aangeboren hartafwijkingen, hypertrofe en restrictieve cardiomyopathieën, pericardiale aandoeningen of ritmestoornissen kunnen hartfalen veroorzaken. Niet-cardiale afwijkingen zoals anemie, arterioveneuze shunts, infecties en thyreotoxicose, soms geassocieerd met hoge cardiale output en hartfalen, kunnen verantwoordelijk zijn voor dit syndroom. Patiëntgebonden factoren zoals slechte therapietrouw, te hoge zoutinname, alcoholgebruik, zware fysieke inspanningen en emotionele stress kunnen het ontstaan of de evolutie van hartfalen bevorderen (2,5) Pathofysiologie Aangezien de behandeling en prognose van patiënten met hartfalen beïnvloed wordt door de pathofysiologie vormt dit aspect een zeer belangrijk onderdeel van de definitie. Bij overbelasting van het hart door de verschillende etiologische factoren treden compensatiemechanismen op in een poging de bloedcirculatie van het lichaam in stand te houden. 9

10 a) Cardiale compensatiemechanismen Overbelasting van het hart leidt tot myocardhypertrofie. Het type hypertrofie is afhankelijk van het type overbelasting. Bij een drukoverbelasting of een toegenomen systolische wandspanning treedt concentrische hypertrofie op waarbij het hart zijn normale diameter behoudt, maar de wanddikte toeneemt. Een volumeoverbelasting of toegenomen diastolische wandspanning is verantwoordelijk voor een excentrische hypertrofie of een dilatatie waarbij de diameter van het hart toeneemt, maar het hart zijn wanddikte bewaart. Na een infarct leidt een gemengde volume- en drukoverbelasting tot een remodelling of hypertrofie die op zijn beurt leidt tot dilatatie van het hart. Initieel zijn deze mechanismen in staat de verhoogde cardiale belasting te compenseren, maar uiteindelijk gaat het hart chronisch falen. Dit wandspanningsmodel is een simplificatie van de realiteit. Zowel adaptieve als maladaptieve mechanismen worden geïnitieerd. De hypertrofiemediatoren geven aanleiding tot fibrose en apoptose van de myocardcellen met deterioratie van het hartfalen als gevolg (2). Figuur 1: Wandspanningsmodel. Noot. Overgenomen uit Cursus Cardiologie UGent, 2011, p

11 b) Extracardiale compensatiemechanismen De verhoogde wandspanning veroorzaakt de productie van BNP of Brain Natriuretic Peptide door de ventrikels. BNP is verantwoordelijk voor de extracardiale compensatiemechanismen bij hartfalen. Met behulp van echocardiografie wordt bepaald of hartfalen voornamelijk gerelateerd is aan een contractiele dysfunctie of aan vulafwijkingen. Enerzijds kan backward failure, waarbij het hart enkel bij verhoogde vuldrukken in staat is om de weefsels van voldoende bloed te voorzien, aan de basis van hartfalen liggen. Als reactie op de verhoogde atriale druk gaan de atria ANP of Atriaal Natriuretisch Peptide produceren. Samen met BNP gaat ANP de natriumresorptie en vochtretentie ter hoogte van de nieren verminderen. Tevens hebben ze een vasodilaterende werking. Deze compensatiemechanismen zijn echter niet voldoende. Anderzijds is er sprake van forward failure waarbij een hartfunctiestoornis het hart verhindert om voldoende bloed naar de weefsels te pompen of met andere woorden een contractiele dysfunctie. De lage, genepen bloeddruk, het verminderde slagvolume en het lager hartdebiet zorgen voor renale en neurohumorale wijzigingen vergelijkbaar met de mechanismen die optreden bij verlies aan circulerend volume. Deze wijzigingen zijn onder andere vochtretentie, baroreflex gemediëerde adrenerge stimulatie en stimulatie van het RAAS of Renine Angiotensine Aldosterone Systeem. Toename van de contractiliteit, de afterload, het cardiovasculair volume en de preload zijn het gevolg van deze renale en neurohumorale wijzigingen. Vervolgens zijn de toegenomen preload en afterload verantwoordelijk voor de verdere deterioratie van de hartfunctie. Er is sprake van maladaptieve hypertrofie (2,5) Epidemiologie De prevalentie van hartfalen, samen met verschillende andere chronische ziekten, is de laatste jaren enorm gestegen. Aangezien de prevalentie exponentieel stijgt met de leeftijd is een van de oorzakelijke factoren van de expanderende prevalentie van hartfalen de vergrijzing van de bevolking. Een geperfectioneerde behandeling van coronaire ischemie leidt tot een betere overleving, maar op hetzelfde moment ook tot residuele hartschade die de incidentie van hartfalen gaat bevorderen (3,6,7). Het succes van verschillende preventieve maatregelen is verantwoordelijk voor het uitstellen van coronaire incidenten, maar ook voor een gestegen globale prevalentie van hartfalen (7). 11

12 Diagnose De anamnese, het klinisch onderzoek, een ECG en een RX thorax vormen de eerste stappen bij de diagnose van hartfalen. Typische symptomen zoals kortademigheid, vermoeidheid en gezwollen enkels of typische klinische manifestaties zoals tachycardie, tachypnoe, crepitaties, pleuravocht, perifere oedemen of cachexie resulteren in het afnemen van een ECG en RX thorax. De specificiteit van deze onderzoeken is echter niet optimaal. Een negatief ECG sluit de diagnose hartfalen niet uit en RX thorax is vaak moeilijk te beoordelen. De bepaling van BNP of NT-pro-BNP is een recentere grote aanwinst voor de diagnose van hartfalen en heeft een belangrijke prognostische betekenis. Met behulp van deze waarde kan cardiale van pulmonale dyspnoe onderscheiden worden. De bepaling van BNP of NT-pro-BNP is beter dan de combinatie kliniek, ECG en RX thorax voor de diagnose van hartfalen. Ernstig hartfalen is bij een lage BNP of NT-pro-BNP waarde weinig waarschijnlijk, maar niet onmogelijk. Hou rekening met de anamnese en de klinische tekens bij het interpreteren van deze waarde. De relatief aspecifieke symptomen van hartfalen zorgen voor een moeilijk diagnostisch proces. De ene patiënt consulteert met typische symptomen van hartfalen, maar aanvullende onderzoeken kunnen vervolgens toch een andere mogelijke oorzaak van de klachten aanwijzen. Andere patiënten in een vroeg stadium van hartfalen vertonen dan weer geen enkel symptoom. Hieruit blijkt de noodzaak tot een nauwkeurige diagnose door ervaren deskundigen aan de hand van anamnese en klinisch onderzoek, maar ook met behulp van additionele onderzoeken zoals het afnemen een elektrocardiogram, de evaluatie van het BNP en het uitvoeren van een echocardiografie door een cardioloog (3) Indeling Patiënten met hartfalen kunnen op verschillende manieren worden ingedeeld. a) Acuut en chronisch hartfalen Eerst en vooral wordt een onderscheid gemaakt tussen acuut en chronisch hartfalen. Bij acuut hartfalen ontstaan de symptomen binnen de 24 uur of zijn ze duidelijk geëvolueerd. Acuut hartfalen presenteert zich op verschillende manieren zoals acuut longoedeem of een acute verergering van chronisch hartfalen. Patiënten met chronisch hartfalen kunnen zich in een stabiel en gecompenseerd, evolutief of gedecompenseerd stadium bevinden. 12

13 b) HFrEF en HFpEF De ejectiefractie vormt de basis voor een andere onderverdeling van patiënten met hartfalen. Vooreerst is er sprake van patiënten met de diagnose van hartfalen met gedaalde ejectiefractie (HFrEF; heart failure with restricted ejection fraction), vroeger ook wel systolisch hartfalen genoemd. Het hartfalen is hier meestal het gevolg van een overbelasting van het myocard door verlies van spierweefsel of contractiliteit. De andere groep wordt gevormd door patiënten met de diagnose van hartfalen met bewaarde ejectiefractie (HFpEF; heart failure with preserved ejection fraction), vroeger ook wel diastolisch falen genoemd. Bij deze patiënten wordt het hartfalen overwegend veroorzaakt door een vulstoornis van het linker ventrikel (2). Behandelingen met eenduidig bewijs voor een significante verbetering van de harde eindpunten ontbreken voor de door de vergrijzing van de bevolking steeds groeiende populatie van patiënten met hartfalen met een bewaarde ejectiefractie (HFpEF). Bij types hartfalen met een andere etiologische achtergrond zoals kleplijden is de grootte van de patiëntenpopulaties onvoldoende om bruikbare data te verzamelen. Omwille van deze redenen concentreren de meeste onderzoeken zich op patiënten met hartfalen met een gedaalde ejectiefractie en ligt ook in deze scriptie de focus op deze studiepopulatie (5). c) Classification of the New York Heart Association Patiënten met hartfalen kunnen ook op basis van de beperking van hun fysieke activiteit geclassificeerd worden. De ernst van het hartfalen wordt vaak beschreven aan de hand van de classificatie van de New York Heart Association (NYHA). De NYHA-classificatie bestaat uit vier verschillende klassen met een steeds grotere beperking van de fysieke activiteit en een stijging van zowel het aantal als de ernst van de klachten (8). Klasse I Klasse II Klasse III Klasse IV Geen beperking van het inspanningsvermogen. Enige beperking van het inspanningsvermogen: geen klachten in rust, maar normale lichamelijke inspanning veroorzaakt overmatige vermoeidheid, palpitaties of dyspneu. Ernstige beperking van het inspanningsvermogen: geen of weinig klachten in rust, maar lichte lichamelijke inspanning veroorzaakt overmatige vermoeidheid, palpitaties of dyspneu. Geen lichamelijke inspanning mogelijk zonder klachten of ook klachten in rust. 13

14 Behandeling Gezien de hoge morbiditeit en mortaliteit van hartfalen is een vroegtijdige diagnose noodzakelijk om een effectieve therapie op te starten. De behandeling van hartfalen volgt vijf gouden regels. Eerst en vooral moeten de overvulling en de bloeddruk onder controle zijn. Dit wordt gerealiseerd door het bestrijden van de symptomen, het toedienen van diuretica en vasodilatoren, een zoutarm dieet en vochtbeperking. Vervolgens moeten de uitlokkende factoren vermeden, de onderliggende oorzaak gecorrigeerd en het voortschrijden van hartfalen voorkomen worden. Algemene maatregelen zoals dieet met zoutbeperking of frequente kleine maaltijden, aanpassen fysieke activiteit, alcoholbeperking, gewichtsreductie en rookstop zijn van cruciaal belang bij de behandeling van hartfalen. Aanbevolen farmacologische behandelingen voor hartfalen zijn ACE-inhibitoren, ARB, β-blokkers, diuretica, mineralocorticoïde receptor antagonisten, digoxine, aldosterone-antagonisten en anticoagulantia. De combinatie van een ACE-inhibitor, β-blokker en mineralocorticoïde receptor antagonist vormt de gouden standaard voor veel aandoeningen, van linker ventrikel disfunctie tot ernstig chronisch hartfalen (3,6). Andere behandelingen van hartfalen zijn Cardiac Resynchronisation Therapy (CRT) of correctie van anemie met behulp van toediening van erythropoietine. Aandacht voor diabetes mellitus en obstructief slaap apneu syndroom is ook bij patiënten met hartfalen essentieel Verwikkelingen De ene helft van de patiënten met chronisch hartfalen overlijden plots (SCD of Sudden Cardiac Death of plotse cardiale dood) terwijl de andere helft van de patiënten evolueert naar terminaal, therapie-resistent hartfalen (2) Prognose De prognose van een patiënt met hartfalen is afhankelijk van verschillende factoren zoals leeftijd, etiologie, NYHA-klasse, ejectiefractie, co-morbiditeit en plasma natriuretisch peptide. In de ambulante behandeling van patiënten met hartfalen is hospitalisatie een van de belangrijkste prognostische factoren voor een gestegen mortaliteit (9). Hartfalen is een progressieve en chronische ziekte met een zeer slechte prognose. De meeste studies geven aan dat vijf jaar na diagnose 50 tot 75 procent van de patiënten overleden is (10). Deze infauste prognose wordt onder andere veroorzaakt door de cardiale compensatiemechanismen die zelfs bij patiënten met een ernstige ventrikeldysfunctie verantwoordelijk zijn voor laattijdige symptomatologie (5). 14

15 5.2. Kwaliteitsindicatoren Definitie Kwaliteitsindicatoren zijn eenvoudig te meten variabelen die een beeld geven van de kwaliteit van zorg (6) Indeling Volgens het zorgmodel van Donabedian kunnen kwaliteitsindicatoren onderverdeeld worden in 3 categorieën: structuur-, proces- en uitkomstindicatoren. Structuurindicatoren verwijzen naar de statische en technische aspecten van zorg zoals de geografische ligging van de hulpverleningsfaciliteiten, medisch materiaal of technologische informatiesystemen (5,6,8,9). Procesindicatoren worden wereldwijd het meest gehanteerd en evalueren of de patiënten diagnostische testen en therapieën ontvangen waarvan bewezen is dat ze de overleving of Quality of Life (QoL) bevorderen (5). Uitkomstindicatoren geven een beeld van de invloed van zorg op de gezondheidstoestand van de patiënt of populatie (9). Voorbeelden van uitkomstindicatoren zijn mortaliteit of rehospitalisatie. Figuur 2: Het zorgmodel van Donabedian. Noot. Overgenomen uit The structure of quality systems is important to the process and outcome, an empirical study of 386 hospital departments in Sweden door Kunkel et al., 2007, BMC Health Services Research, 7:104, p.2. 15

16 Hartfalen is een chronische aandoening. Dit betekent dat patiënten in contact komen met verschillende gezondheidswerkers en zowel tijdens hospitalisatie als na ontslag nood hebben aan chronische zorg. Vandaar wordt ook onderscheid gemaakt tussen inpatient -indicatoren of indicatoren voor de gehospitaliseerde patiënt of outpatient -indicatoren of indicatoren voor de ambulante patiënt (11) Nood De behandeling van patiënten met hartfalen vraagt door de stijgende prevalentie van deze aandoening een steeds groter aandeel van het gezondheidszorgbudget onder andere door hoge heropnamepercentages die het gevolg zijn van ongecontroleerde symptomen (6), noncompliance van medicatie en dieetmaatregelen (3,6), een hoge incidentie van alcoholmisbruik (6), psychologische problemen (6) en een inadequate behandeling (3,6). Patiënten met hartfalen zijn vaak ernstig belemmerd in hun dagelijkse activiteiten en de gemiddelde leeftijd zorgt voor veel co-morbiditeit. Patiënten met hartfalen hebben duidelijk nood aan meer adequate zorg die door het toepassen van kwaliteitsindicatoren kan bevorderd worden. Vergaande specialisatie is een groot nadeel van ons gezondheidszorgsysteem en heeft geleid tot fragmentatie: zorg wordt per specialisme aangeboden terwijl chronische ziekten als hartfalen een multidisciplinaire aanpak vergen. Logistieke problemen, gebrek aan communicatie tussen hulpverleners, onvoldoende kennis van de voorgeschiedenis en gebrek aan afstemming tussen verschillende componenten van de behandeling kunnen tot gevaarlijke situaties leiden. Patiënten met hartfalen hebben nood aan continuïteit van kwaliteitsvolle zorg over de verschillende disciplines heen (6). Het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem inspireert om de chronische ziekenzorg grondig aan te pakken waarbij de behoeftes, wensen en zelfstandigheid van de patiënt centraal staan. Een adequatere samenwerking en communicatie tussen hulpverleners, empowerment van de patiënt, het inzetten van de omgeving, nieuwe financieringsvormen, kwaliteitscontrole en andere ontwikkelingen hebben geleid tot disease management programs. Deze zijn ontstaan uit een groeiend besef dat specifieke groepen patiënten beter behandeld kunnen worden door een aparte benadering en organisatie van zorg, maar ook vanuit overwegingen van efficiëntie en kostenbesparing. Het doel van deze programma s is het bevorderen van het gebruik van evidence based richtlijnen, het bevorderen van de zelfstandigheid van de patiënt, psychosociale ondersteuning en logistieke verbetering van de zorg. Een voorbeeld van zo n initiatief is het project Get with the Guidelines van de American Heart Association. 16

17 Kwaliteits- en veiligheidscriteria voor deze programma s zijn noodzakelijk voor een optimale afstemming van zorg tussen hulpverleners onderling, een open en efficiëntie communicatie naar de patiënt toe en een duidelijke verdeling van verantwoordelijkheden. Medische ongelukken en ongewenste effecten van behandelingen komen veel voor. Vooral patiënten met nood aan chronische zorg vormen een risicogroep door de multidisciplinaire betrokkenheid, door essentiële momenten van communicatie tussen hulpverleners en vooral door de soms onduidelijke overgang tussen extra-, trans- en intramurale setting. Er is met andere woorden behoefte aan kwaliteitsindicatoren om toezicht te houden op de veiligheid en kwaliteit van de zorg voor patiënten met hartfalen (6) Doel Kwaliteitsvolle gezondheidszorg wordt gedefinieerd als de mate waarin verschillende gezondheidszorgdiensten zowel voor het individu als voor de bevolking de kans op het bereiken van de gewenste gezondheidsresultaten bevorderen en de mate waarin de gezondheidszorg consistent is met de professionele kennis. Kwaliteitsvolle gezondheidszorg is patiënten voorzien van gepaste hulpverlening op een technisch competente manier met behulp van goed communicatie, overleg en culturele sensitiviteit (12). Met behulp van een zorgvuldige analyse en bij gebruik in de gepaste context kunnen kwaliteitsindicatoren bijdragen tot het verbeteren van de kwaliteit van zorg. Verschillen in behandelingsmethoden en het effect van verschillende behandelingen worden op deze manier onder de aandacht gebracht (3). Deze bevindingen kunnen geëvalueerd worden en vervolgens de huidige kwaliteit van zorg identificeren, nieuwe verbeteringsmogelijkheden aantonen en eventueel leiden tot het aanpassen van de huidige richtlijnen (13). De continue verbetering van de kwaliteit van zorg begint bij de publicatie van klinische richtlijnen na de evaluatie van klinische onderzoeken. Kwaliteitsindicatoren worden ontwikkeld om de criteria voor hoge kwaliteitszorg vast te stellen en worden vervolgens gebruikt om de kwaliteit van zorg van bepaalde gezondheidszorginstellingen op basis van hun trouwe opvolging van de richtlijnen te bepalen. Vervolgens worden de patiëntuitkomsten geëvalueerd en gelinkt aan de mate van getrouwheid aan de richtlijnen en de prestaties van de gezondheidszorginstellingen. Nieuwe concepten worden opgesteld en getoetst met behulp van klinische onderzoeken die zullen leiden tot aangepaste klinische richtlijnen die vervolgens opnieuw door kwaliteitsindicatoren geëvalueerd zullen worden (14). 17

18 Figuur 3: De cirkel van de continue verbetering van kwaliteit van zorg. Noot. Overgenomen uit Changing the model of care for patients with ACS door Roe MT, et al., 2003, Am Heart J., 146, p Met behulp van kwaliteitsindicatoren kan het effect van de inspanningen om de kwaliteit van zorg te verbeteren geëvalueerd worden. Standaards voor een minimaal niveau van toepassen van kwaliteitsindicatoren kunnen opgesteld worden om outlier regio s of instellingen die nood hebben aan verbetering te identificeren en kunnen inzicht bieden in de vraag welke factoren bijdragen aan de verschillen in resultaten. Kwaliteitsindicatoren kunnen gebruikt worden om de opvolging van de richtlijnen op een gepast niveau te evalueren en gebieden en instellingen te identificeren die extra inspanningen moeten leveren (9) Criteria Hartfalenzorg heeft enkele bijzondere karakteristieken waarmee rekening moet gehouden worden bij het ontwikkelen van kwaliteitsindicatoren. Patiënten met hartfalen hebben nood aan chronische zorg. Vaak gaat het om ernstig zieke patiënten met een progressief verloop van hartfalen. De zorg van hartfalen is transmuraal wat betekent dat patiënten met hartfalen zowel ambulant als in het ziekenhuis verzorgd worden. Hartfalenzorg wordt gekenmerkt door de cyclus van heropnames en de cyclus van evalueren en aanpassen van therapieën. Tevens moet rekening gehouden worden met de vele verschijningsvormen met grote individuele verschillen binnen de populatie van patiënten met hartfalen (6). Het prototype procesindicator is van toepassing voor alle patiënten met hartfalen of voor een makkelijk te definiëren subpopulatie, heeft een goed gedocumenteerde proces-uitkomstrelatie en is eenvoudig te definiëren via het dossier van de patiënt. Slechts een klein deel van de 18

19 aanbevelingen in de richtlijnen voldoen aan deze criteria voor ideale procesindicatoren. Desalniettemin is de mogelijkheid om de uitkomsten van patiënten met hartfalen te verbeteren door het toepassen en handelen naar deze procesindicatoren aanzienlijk (5). De implementatie van kwaliteitsindicatoren is afhankelijk van een aantal factoren. Is de kwaliteitsindicator zinvol en bruikbaar? Zorgt de implementatie voor een verbetering van de uitkomsten in de praktijk? Is het haalbaar om de noodzakelijke informatie te verzamelen? Wat is de algemene waarde van de kwaliteitsindicator? Wordt de implementatie van de indicator in de praktijk niet bemoeilijkt door de complexiteit van de richtlijnen en is het mogelijk om veel patiënten te includeren zonder veel exclusies (11,15)? Voordelen en nadelen Kwaliteitsindicatoren geven bruikbare aanwijzingen en bewijs in verband met kwaliteit en functioneren van zorg. Door hun controlerende functie brengen ze mogelijke zwakke prestaties en onverwachte verschillen die verder onderzoek impliceren aan het licht, maar tevens wijzen ze ook goede zorg aan. Kwaliteitsindicatoren illustreren de laatste verwezenlijkingen van gezondheidswerkers, -organisaties en -instellingen en bieden inzicht in de huidige praktijk. Kwaliteitsindicatoren voor hartfalen includeren echter geen patiëntervaringen in verband met hun gezondheidstoestand, behandeling of resultaten (3). Het toevoegen van patiëntervaringen als bron van kwaliteit is niet gemakkelijk omdat deze informatie bijna onmogelijk op een vergelijkbare en methodologische wijze verzameld kan worden (6). Geen definitief bewijs, maar slechts een indruk van kwaliteit en functioneren van het zorgsysteem wordt door deze indicatoren voorzien (3). De huidige kwaliteitsindicatoren voor hartfalen richten zich voornamelijk op de gehospitaliseerde patiënten. Zoals eerder vermeld, is hartfalen een chronische ziekte waarbij patiënten zowel in het ziekenhuis als ambulant behandeld en verzorgd worden. Meer en meer gezondheidsorganisaties en instellingen breiden hun lijst van kwaliteitsindicatoren dan ook uit naar de ambulante setting (11). De verscheidenheid aan gezondheidszorgsystemen in verschillende landen maakt het moeilijk om universele indicatoren te ontwikkelen. Elke indicator bevat ook de uitdaging van implementatie die kan resulteren in niet beoogde gevolgen (15). 19

20 De definitie van kwaliteitsindicatoren mag niet de indruk geven dat afwijken van de aanbevelingen een grote fout is. In uitzonderlijke omstandigheden kan het noodzakelijk zijn dat een bepaalde interventie niet of net wel uitgevoerd wordt. Indicatoren mogen vanwege deze tekortkomingen dus niet gebruikt worden in de medisch-legale setting (11). Het opvolgen van procesindicatoren in vergelijking met uitkomstindicatoren heeft zijn vooren nadelen. Enerzijds heeft alle klinische zorg het verbeteren van de uitkomstindicatoren als doel waardoor de evaluatie van deze indicatoren zeer aantrekkelijk wordt. Het zorgvuldig toepassen van een bepaalde behandeling kan ook samengaan met inadequate zorg op een manier die nog niet geëvalueerd wordt. Uitkomstindicatoren worden immers bepaald door verschillende factoren. Anderzijds heeft het opvolgen van procesindicatoren ook voordelen. Ongunstige uitkomsten, zoals mortaliteit, zijn relatief zeldzaam zelfs bij gehospitaliseerde patiënten waardoor dergelijke resultaten ongevoelig zijn voor verschillen in kwaliteit van zorg. Het voordeel van toepassen van procesindicatoren is nog groter wanneer de ambulante setting wordt geëvalueerd waar sterfte nog minder voorkomt. Uitkomstindicatoren kunnen ook niet vergeleken worden zonder de verschillen in populatiekarakteristieken in acht te nemen. Aangepaste uitkomstindicatoren hebben vaak een beperkte nauwkeurigheid en kunnen daarom deze verschillen nooit volledig verantwoorden. Vandaar hebben verschillen in procesindicatoren een grotere geloofwaardigheid en zijn ze vaak gemakkelijker te interpreteren (6) Uitdagingen De grote uitdaging voor kwaliteitsindicatoren ligt in het verzekeren dat deze gegevens leiden tot het verbeteren van de kwaliteit van zorg. De interpretatie van kwaliteitsindicatoren blijft een moeilijke opdracht en het is belangrijk te benadrukken dat nooit onmiddellijk conclusies op vlak van kwaliteit of effectiviteit van de diensten mogen getrokken worden uit de bekomen resultaten (3). Patiënten met hartfalen worden vaak ook voor andere aandoeningen gehospitaliseerd. Initiatieven met als opzet het verbeteren van de zorgkwaliteit voor hartfalenpatiënten hebben de mogelijkheid om de zorgkwaliteit voor deze patiënten te verbeteren wanneer ze zich niet enkel zouden toespitsen op hospitalisaties met hartfalen als primaire diagnose, maar ook als secundaire diagnose. Patiënten met een principiële diagnose verschillend van hartfalen kregen minder vaak ACE-inhibitoren voorgeschreven of ondergingen minder vaak een bepaling van de linkerventrikelfunctie terwijl bij een goede compliance een vergelijkbare overleving ten opzichte van de patiënten met hartfalen als principiële diagnose aangetoond werd (7). 20

21 Worden gegevens omtrent deze kwaliteitsindicatoren routinematig en correct genoteerd? Vraagt het veel moeite om deze indicatoren op te volgen en is het opvolgen van deze indicatoren de extra kosten waard? Het antwoord op deze belangrijke vragen is voornamelijk afhankelijk van de beschikbare informatiebronnen. Dit probleem zal in de toekomst waarschijnlijk verbeteren door vooruitgang in de informatiesystemen en de elektronische medische dossiers. Het opvolgen van kwaliteitsindicatoren moet ook voor de patiënten zo weinig mogelijk belastend zijn en de indicatoren moeten op een lijn staan met de nationale standaarden zodat harmonie van verschillende indicatoren gepromoot wordt (15). Momenteel ligt de focus van de evaluatie van de kwaliteit van zorg voor patiënten met hartfalen voornamelijk op de gehospitaliseerde patiënt. Het gebrek aan gegevens over ambulante patiënten met hartfalen is een grote oorzaak. Evaluatie van kwaliteitsindicatoren bij niet-gehospitaliseerde patiënten is nochtans essentieel aangezien meer en meer patiënten ambulant behandeld worden. Betere elektronische patiëntendossiers en de ontwikkeling van indicatoren voor de ambulante setting in de VSA en Canada kunnen in de toekomst een verschil maken (16). Zorg met een hoge kwaliteitsstructuur leidt tot processen van hoge kwaliteit die op hun beurt verantwoordelijk zijn voor hoge kwaliteitsuitkomsten. Over het algemeen is er overeenstemming over het opstellen en toepassen van procesindicatoren. Veel klinische studies bevestigen ook de link tussen proces- en uitkomstindicatoren. Compliantie met deze procesindicatoren kan op die manier gebruikt worden om de kwaliteit van zorg van artsen, ziekenhuizen en gezondheidsorganisaties te evalueren. Daartegenover staat dat er over structuurindicatoren geen consensus bestaat. Minder evidentie over welke structuur noodzakelijk is om goede kwalitatieve zorg te kunnen verlenen en weinig onderzoek naar de link tussen structuurindicatoren en proces- en uitkomstindicatoren liggen aan de basis van dit probleem. Aanbevolen structuurindicatoren zijn meer gebaseerd op expertadvies dan op evidentie (5). Het laatste decennium groeide het besef dat de kwaliteit van zorg die effectief, veilig, tijdig, rechtvaardig en patiëntgericht zou moeten zijn potentieel verbeterd kan worden. In verschillende landen, waaronder de VSA, gaan organisaties op zoek naar optimale geneeskunde door het ontwikkelen van praktische richtlijnen en kwaliteitsindicatoren die kunnen definiëren wat wel of juist niet moet gerealiseerd worden opdat patiënten met hartfalen optimale zorg zouden krijgen (11). 21

22 6. Resultaten 6.1. Belangrijke studies Kwaliteitsindicatoren evalueren de kwaliteit van zorg om vervolgens met behulp van klinische richtlijnen en zorgtrajecten de kwaliteit van zorg aan te pakken. Verschillende initiatieven om de kwaliteit van zorg te verbeteren zijn opgestart zoals Get With The Guidelines, OPTIMIZE-HF en DHFR. Deze initiatieven gebruiken verschillende mechanismen zoals het nationaal opvolgen en evalueren van kwaliteitsindicatoren en willekeurige inspectie van patiëntendossiers. Op deze manier kunnen artsen voorzien worden van feedback over de nauwkeurigheid van navolging van kwaliteitsindicatoren. Geaccrediteerde ziekenhuizen die gegevens omtrent kwaliteitsindicatoren registreren zijn hiervoor noodzakelijk. Prestatieverbeterende hulpmiddelen worden ontworpen om de navolging van nationale behandelingsrichtlijnen en kwaliteitsindicatoren zoals aantal heropnames en te ondernemen stappen bij ontslag te verbeteren (17). De resultaten van de initiatieven Get With The Guidelines, OPTIMIZE-HF en DHFR worden hier weergegeven. Welke kwaliteitsindicatoren worden gebruikt? In welke mate worden de structuur- en procesindicatoren toegepast? Welk effect heeft de mate van toepassing van de procesindicatoren op de uitkomstindicatoren en wat is de invloed van de initiatieven op de kwaliteitsindicatoren? THE DANISH HEART FAILURE REGISTRY (DHFR) Trends in quality of care among patients with incident heart failure in Denmark : a nationwide cohort study (7) Doel Het doel van deze studie is de presentatie van resultaten van een nationaal multidisciplinair initiatief voor evaluatie en verbetering van kwaliteit van zorg en klinische uitkomsten van patiënten met behulp van kwaliteitsindicatoren en systematische controle Methode Dit is een prospectieve cohortstudie met behulp van gegevens van de Danish Heart Failure Registry. Patiënten geregistreerd tussen 2003 en 2010 (n=24504) werden geïdentificeerd en de veranderingen in verschillende procesindicatoren en 1-jaars mortaliteit werden opgevolgd. 22

23 Resultaten a) Procesindicatoren De procesindicatoren gehanteerd in deze studie zijn echocardiografie, NYHA-classificatie, ACE-I/ARB, β-blokkers, fysieke training en patiënteducatie. Tabel 1: Verworven procesindicatoren bij patiënten gediagnosticeerd met hartfalen in Denemarken tussen 2003 en Noot. Overgenomen uit Trends in quality of care among patients with incident heart failure in Denmark : a nationwide cohort study door Nakano et al., 2013, BMC Health Services Research, 13:391, p.4. De resultaten in Tabel 1 (Nakano et al., 2013, p.4) tonen aan dat het aantal patiënten waarbij deze diagnostische technieken zoals echocardiografie en NYHA-classificatie gehanteerd werden of waarbij bepaalde behandelingen, met name β-blokkers, fysieke training en patiënteducatie, toegepast werden, significant steeg tussen 2003 en De enige uitzondering was het gebruik van ACE-inhibitoren en Angiotensine Receptor Blokkers (ARB) waar geen duidelijke evolutie merkbaar was. Figuur 4 (Nakano et al., 2013, p.5) geeft het aandeel patiënten gediagnosticeerd met hartfalen die de aanbevolen zorg ontvangen in de verschillende deelnemende Deense ziekenhuisdepartementen in Ondanks de significante stijging van toepassing van de meeste procesindicatoren wordt een duidelijke variatie van kwaliteit van zorg voor patiënten gediagnosticeerd met hartfalen tussen de Deense ziekenhuisafdelingen onderling opgemerkt. De toepassing van de volgens de richtlijnen aanbevolen procesindicatoren varieerde van 50% tot 89%. Zelf in een gerandomiseerde studie bestaat een globaal en regionaal verschil in de kwaliteit van zorg voor patiënten met hartfalen (18) 23

24 Figuur 4: Variatie in het verschil in toepassing van de aanbevolen richtlijnen bij Deense ziekenhuisafdelingen in Noot. Overgenomen uit Trends in quality of care among patients with incident heart failure in Denmark : a nationwide cohort study door Nakano et al., 2013, BMC Health Services Research, 13:391, p.5. b) Uitkomstindicatoren Als uitkomstindicator werd in deze studie de 1-jaars mortaliteit gehanteerd. Volgens Tabel 2 (Nakano et al., 2013, p.6) daalde de 1-jaars mortaliteit van de totale patiëntenpopulatie van 20,5% in 2003 naar 12,8% in 2010 en is elke hazard ratio significant. De procentuele daling van de 1-jaars mortaliteit is groter bij patiënten met bewaarde ejectiefractie in vergelijking met patiënten met gedaalde ejectiefractie. De betrouwbaarheidsintervallen waren toch overlappend. De onaangepaste hazard ratio en de hazard ratio aangepast voor leeftijd en geslacht bij een gedaalde ejectiefractie zijn significant. Wanneer deze hazard ratio naast leeftijd en geslacht echter ook wordt aan gepast voor LVEF, oud myocardinfarct, beroerte, COPD, is het resultaat niet meer significant. Alle hazard ratio s bij de totale populatie en bij patiënten met een bewaarde ejectiefractie zijn wel overal significant. Tabel 2: 1-jaars mortaliteit bij patiënten met hartfalen in Denemarken tussen 2003 en Noot. Overgenomen uit Trends in quality of care among patients with incident heart failure in Denmark : a nationwide cohort study door Nakano et al., 2013, BMC Health Services Research, 13:391, p.6. 24

25 THE ORGANIZED PROGRAM TO INITIATE LIFESAVING TREATMENT IN HOSPITALIZED PATIENTS WITH HEART FAILURE (OPTIMIZE-HF) Influence of a Performance-Improvement Initiative on Quality of Care for Patients Hospitalized with Heart Failure: Results of the OPTIMIZE-HF (17) Doel Het doel van deze studie is het weergeven van de resultaten van de OPTIMIZE-HF, een initiatief dat streeft naar het verbeteren van de navolging van op evidentie gebaseerde richtlijnen en kwaliteitsindicatoren voor gehospitaliseerde patiënten met hartfalen met behulp van een online patiëntregister. Op die manier wordt de feedback op gegevens van de kwaliteitsindicatoren vereenvoudigt, worden specifieke prestatieverbeterende hulpmiddelen ontwikkelt en wordt initiatie van aanbevolen therapieën in ziekenhuizen gestimuleerd Methode 295 Amerikaanse ziekenhuizen deelnemend aan de OPTIMIZE-HF registreerden van maart 2003 tot december 2004 gegevens over patiënten met hartfalen. Verschillende kwaliteitsindicatoren werden via een online register verzameld en op hetzelfde moment werden deze ziekenhuizen aan de hand van de evaluatie van de kwaliteitsindicatoren voorzien van feedback op het navolgen van de richtlijnen en werden de resultaten vergeleken met de vorderingen van andere ziekenhuizen Resultaten a) Procesindicatoren Tabel 3 (Fonarow et al., 2007, p.1494) biedt een overzicht van de procesindicatoren van de Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations (JCAHO) en de procesindicatoren van OPTIMIZE-HF die beide in deze studie geëvalueerd worden. Tabel 3: Procesindicatoren toegepast in de OPTIMIZE-HF. Noot. Overgenomen uit Influence of a Performance-Improvement Initiative on Quality of Care for Patients Hospitalized with Heart Failure: Results of the OPTIMIZE- HF door Fonarow et al., 2007, Arch intern med., 167, p

26 Figuur 5: De evolutie van JCAHO procesindicatoren gedurende de studieperiode. Noot. Overgenomen uit Influence of a Performance-Improvement Initiative on Quality of Care for Patients Hospitalized with Heart Failure: Results of the OPTIMIZE-HF door Fonarow et al., 2007, Arch intern med., 167, p De resultaten van het opvolgen van de JCAHO procesindicatoren worden weergegeven in Figuur 5 (Fonarow et al., 2007, p.1497). Zowel het geven van patiëntinstructies bij ontslag, rookstopadvies als de bepaling van de linker ventrikel functie stegen significant gedurende de studieperiode. Net zoals bij de DHFR werd geen significante verandering van ACEinhibitoren bij ontslag opgemerkt. Figuur 6 (Fonarow et al., 2007, p.1498) illustreert de evolutie van de OPTIMIZE-HF procesindicatoren. Het voorschrijven van β-blokkers, op evidentie gebaseerde β-blokkers, anticoagulantia, statines en aldosterone antagonisten neemt tijdens de studieperiode significant toe. Ook hier wordt opnieuw geen significante stijging van het voorschrijven van ACE-inhibitoren aangetoond. De evaluatie van bijkomende OPTIMIZE-HF kwaliteitsindicatoren tijdens de studieperiode gaf aan dat het gebruik van β-blokkers in het bijzonder in gerandomiseerde studies resulteerde in een significant verbeterde overleving. 26

27 Figuur 6: De evolutie van de OPTIMIZE-HF procesindicatoren gedurende de studieperiode. Noot. Overgenomen uit Influence of a Performance-Improvement Initiative on Quality of Care for Patients Hospitalized with Heart Failure: Results of the OPTIMIZE-HF door Fonarow et al., 2007, Arch intern med., 167, p b) Uitkomstindicatoren De uitkomstindicatoren toegepast in deze studie waren mortaliteit tijdens hospitalisatie, hospitalisatieduur, mortaliteit en rehospitalisatie na 60 en 90 dagen. De gemiddelde hospitalisatieduur daalde significant tijdens de studie zelfs na correctie voor verschillende beïnvloedende factoren. Evaluatie van de mortaliteit gedurende de hospitalisatie gaf een lichte verbetering aan, maar ook na correctie was deze statistisch niet significant. Ook de combinatie van mortaliteit en rehospitalisatie gaf een niet significant dalende trend aan. c) Hulpmiddelen voor betere toepassing van zorgprocessen en de invloed op de uitkomstindicatoren Figuur 7 (Fonarow et al., 2007, p.1498) geeft aan dat het gebruik van hulpmiddelen om het toepassen van bepaalde diagnostische technieken en behandelingen van patiënten met hartfalen te verbeteren significant steeg gedurende de studieperiode. De significante stijging van het toepassen van aanbevolen diagnostische technieken en behandelingen van hartfalen 27

28 werd met het toegenomen gebruik van deze hulpmiddelen geassocieerd. De mortaliteit tijdens hospitalisatie was significant lager bij patiënten waarbij de OPTIMIZE-HF opnamecriteria en instructies toegepast werden in vergelijking met patiënten waarbij deze niet gehanteerd werden. De gecorrigeerde 60- en 90-dagen mortaliteits- en rehospitalisatieratio s werden gunstig, maar niet significant beïnvloed. Figuur 7: Het effect van hulpmiddelen voor een betere toepassing van zorgprocessen op de JCAHO-indicatoren. Noot. Overgenomen uit Influence of a Performance-Improvement Initiative on Quality of Care for Patients Hospitalized with Heart Failure: Results of the OPTIMIZE-HF door Fonarow et al., 2007, Arch intern med., 167, p

29 GET WITH THE GUIDELINES HEART FAILURE (GWTG-HF) Get with the guidelines program participation, process of care and outcome for medicare patients hospitalized with heart failure (19) Doel Het doel van deze studie is onderzoeken of bij ziekenhuizen door hun deelname aan het programma GWTG-HF naast een betere toepassing van procesindicatoren ook betere uitkomstindicatoren kunnen worden aangetoond Methode Met behulp van gegevens omtrent vier kwaliteitsindicatoren voor hartfalenzorg, vijf nietcardiale kwaliteitsindicatoren en 30-dagen rehospitalisatie en mortaliteit werden ziekenhuizen participerend in GWTG-HF vergeleken met niet-participerende ziekenhuizen Resultaten a) Procesindicatoren Tabel 4: Deelname aan GWTG-HF en hartfalenzorg. Noot. Overgenomen uit Get with the guidelines program participation, process of care and outcome for medicare patients hospitalized with heart failure door Heidenreich et al., 2012, Circ Cardiovasc Qual Outcomes., 5, p.39. Tabel 4 (Heidenreich et al., 2012, p.39) geeft aan dat ziekenhuizen deelnemend aan GWTG- HF significant meer linker ventrikel ejectiefractie documenteren, meer ACE-inhibitoren of ARB voorschrijven bij patiënten met een ejectiefractie minder dan veertig procent en meer patiënten bij ontslag van instructies voorzien. De evaluatie van het aanbieden van rookstopadvies toont in tegenstelling tot de andere procesindicatoren geen significant verschil 29

30 tussen ziekenhuizen die wel of niet deelnemen aan het programma. Niettemin, wanneer de vier procesindicatoren tot een kwaliteitsindicator worden herleid (composite measure), wordt een significant verschil in het toepassen van kwaliteitsindicatoren vastgesteld. Het verschil blijft ook na correctie voor ziekenhuiskarakteristieken of niet-cardiale kwaliteitsindicatoren significant. b) Uitkomstindicatoren Tabel 5: Deelname aan GWTG-HF en 30-dagen rehospitalisatie en mortaliteit. Noot. Overgenomen uit Get with the guidelines program participation, process of care and outcome for medicare patients hospitalized with heart failure door Heidenreich et al., 2012, Circ Cardiovasc Qual Outcomes., 5, p.41. Uit Tabel 5 (Heidenreich et al., 2012, p.41) wordt afgeleid dat ziekenhuizen participerend aan het GWTG-HF programma zich met een significant lagere 30-dagen rehospitalisatieratio presenteren ook na correctie voor allerlei factoren zoals lokalisatie van het ziekenhuis, grootte van de bedden of de vier procesindicatoren. De daling in de 30-dagen rehospitalisatieratio wordt geassocieerd met een stijgend gebruik van de geëvalueerde procesindicatoren. Een stijging van 10% in de toepassing van de procesindicatoren resulteerde in een 0,1% daling van de 30-dagen rehospitalisatieratio. In tegenstelling tot de 30-dagen hospitalisatieratio geeft de evaluatie van de 30-dagen mortaliteit geen significant verschil. 30

31 6.2. Vergelijkende tabellen en figuren Hartfalen is een zeer ingewikkelde aandoening. Bij het bepalen van kwaliteitsindicatoren duiken telkens weer nieuwe problemen op. Patiënten met hartfalen worden op verschillende niveaus behandeld, verschillende richtlijnen bevatten verschillende aanbevelingen, verschillende subtypes hartfalen vragen een verschillende aanpak en op die manier ook andere kwaliteitsindicatoren enz. Het ene land beschikt over meer onderzoeksresultaten dan de andere en gebruikt op die manier meer en/of andere kwaliteitsindicatoren. De kwaliteitsindicatoren in verschillende regio s en de verschillende toepassing van kwaliteitsindicatoren in deze regio s worden naast elkaar geplaatst Structuur- en uitkomstindicatoren Structuurindicatoren Op dit moment zijn structuurindicatoren niet of nauwelijks beschikbaar. In Canada zijn twee structuurindicatoren opgenomen namelijk het toepassen van een gecoördineerd programma voor de ambulante zorg voor patiënten met chronisch hartfalen en de accuraatheid van ontslagverslagen. Coördinatie van de zorg door een cardioloog of criteria voor hospitalisatie van patiënten met chronisch hartfalen werden voorgesteld. In de Verenigde Staten van Amerika worden dezelfde structuurindicatoren gehanteerd en opnamecriteria voor chronische hartfalenpatiënten worden ook overwogen. Een gecoördineerd programma voor de ambulante zorg voor patiënten met chronisch hartfalen wordt in Europa net zoals in de Verenigde Staten van Amerika en Canada als structuurindicator gebruikt naast een actueel medicatieoverzicht. In andere regio s is er weinig informatie omtrent deze kwaliteitsindicatoren beschikbaar Uitkomstindicatoren De uitkomstindicatoren staan al een stapje verder. Mortaliteit tijdens opname, 30 dagen en 1 jaar na ontslag maakt in elke regio deel uit van de geëvalueerde harde eindpunten. Heropname 30 dagen en 1 jaar na hospitalisatie voor hartfalen wordt zowel in de VSA, Canada als Europa toegepast. Azië vormt hier een uitzondering. Bezoek aan de spoedafdeling 30 dagen tot 1 jaar na hospitalisatie is voorlopig enkel in Canada een uitkomstindicator. In Azië worden deze kwaliteitsindicatoren nog niet vernoemd, maar in de VSA en Europa werd wel reeds voorgesteld ze in de lijst van kwaliteitsindicatoren voor de aanpak van patiënten met hartfalen op te nemen. In de VSA en Europa werd ook patiënttevredenheid als mogelijke uitkomstindicator aangekaart, maar deze werd nog niet opgenomen in een definitieve lijst of toegepast in een studie. 31

32 Tabel 6: Kwaliteitsindicatoren voor de aanpak van hartfalen in verschillende regio s (structuur- en uitkomstindicatoren) Kwaliteitsindicator VSA 5,15,20,21 Canada 11,22 Europa 3,6,7,23 Azië 24,25,26 STRUCTUUR-INDICATOREN Gecoördineerd programma voor ambulante zorg CHF Accuraatheid van ontslagverslagen Zorg door specialist Voorgesteld Criteria voor opname bij CHF Voorgesteld Voorgesteld Actueel medicatieoverzicht UITKOMSTINDICATOREN Hospitalisatieduur Voorgesteld Mortaliteit Tijdens opname 30 dagen 1 jaar Heropname 30 dagen 1 jaar Spoedbezoek 30 dagen Voorgesteld Voorgesteld 1 jaar Voorgesteld Voorgesteld Patiënttevredenheid Voorgesteld Voorgesteld 32

33 Procesindicatoren Momenteel ligt de focus bij de ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren op diagnostische technieken, behandelingen en patiëntinstructies. Tabel 7 illustreert de wereldwijde toepassing, de uitgebreidheid en tevens ook de verscheidenheid aan procesindicatoren voor de kwaliteit van zorg voor patiënten met hartfalen. Enkele procesindicatoren zoals ACE-inhibitoren of ARB bij ontslag, β-blokkers bij ontslag, evaluatie van de linker ventrikel ejectiefractie en instructies over medicatie en dieetmaatregelen bij ontslag worden in de verschillende bestudeerde regio s gehanteerd. Ook anticoagulantia bij patiënten met atriale fibrillatie bij ontslag, aldosterone-antagonisten bij ontslag en patiëntinstructies omtrent alarmsymptomen en fysieke activiteit worden vaak in studies ter evaluatie van de kwaliteit van zorg voor patiënten met hartfalen toegepast. Echocardiografie en NYHA-classificatie komen enkel in Europese studies aan bod en frequente gewichtsevaluatie gedurende hospitalisatie, dagelijkse bloedchemie en RX thorax worden in de VSA als procesindicator voorgesteld, maar enkel in Canada in praktijk gebracht. Patiëntinstructies in verband met dagelijkse gewichtsmeting en follow-up vormen twee indicatoren in de VSA en Canada en worden in Europa reeds overwogen. Rookstopadvies, een belangrijke procesindicator in de VSA, wordt enkel in Azië overgenomen als procesindicator. De VSA en Canada beschikken in tegenstelling tot Europa en Azië reeds over kwaliteitsindicatoren voor de ambulante behandeling van patiënten met hartfalen. 33

34 Tabel 7: Kwaliteitsindicatoren voor de aanpak van patiënten met hartfalen in verschillende regio s (procesindicatoren) Kwaliteitsindicator VSA 5,15,20,21 Canada 11,22 Europa 3,6,7,23 Azië 24,25,26 PROCESINDICATOREN - Gehospitaliseerde patiënt ACE-I/ARB bij ontslag β-blokker bij ontslag Anticoagulantia voor AF bij ontslag Aldosterone Antagonist bij ontslag LV functie voor of tijdens hospitalisatie Echocardiografie voor of tijdens hospitalisatie NYHA Classificatie voor of tijdens hospitalisatie Gewichtsmeting 50% hospitalisatieduur Voorgesteld Dagelijkse bloedchemie Na, K, BUN, Creatinine Voorgesteld RX thorax Voorgesteld Rookstopadvies Patiëntinstructies bij ontslag Medicatie Zout- en vochtbeperking Alarmsymptomen Fysieke activiteit Dagelijkse opvolging gewicht Voorgesteld Follow-up Voorgesteld PROCESINDICATOREN - Poliklinische patiënt LV functie ACE-I/ARB binnen 90 dagen na ontslag ACE-I/ARB therapietrouw 1 jaar na ontslag β-blokker binnen 90 dagen na ontslag β-blokker therapietrouw 1 jaar na ontslag Aldosterone antagonist therapietrouw 1 jaar na ontslag Anticoagulantia voor AF binnen 90 dagen na ontslag Anticoagulantia voor AF therapietrouw 1 jaar na ontslag Follow-up afspraak binnen 4 weken na ontslag Evaluatie activiteit Evaluatie symptomen Patiënteducatie zelfverzorging Informatie over ICD 34

35 Resultaten van kwaliteitsindicatoren in verschillende regio s Tabel 8: Klinische kenmerken en resultaten van kwaliteitsindicatoren bij patiënten gehospitaliseerd met hartfalen in verschillende regio s Noord-Amerika Azië Europa Afrika VSA Canada China Korea Japan Europa België Denemarken Nigeria OPTIMIZE 27 ADHERE 28 EFFECT KorAHF 24 ATTEND 30 ESC-HF Pilot 31 BIO-HF 23 DHFR 7 THESUS- HF 32 Periode Aantal Leeftijd (SD) 73 (14) 72 (14) 79 (71-85) a 70 (59-76) a 69 (14) 73 (14) 69 (13) 77 (11) 71 (13) 66 (53-77) a Man (%) LVEF <40% (%) NA NA Creatinine (mg/dl) (SD) 1,8 (1,6) 1,8 (1,6) NA NA 1,5 (1,6) 1,4 (1,5) NA 1,4 (0,9) NA NA ACE-I/ARB bij ontslag (%) 82, , ,3 63 β-blokker bij ontslag (%) 83, , ,2 41 Aldosterone bij ontslag (%) 20,3 33 NA 64, NA 31 Mortaliteit tijdens opname (%) 3,8 3,8 NA 4,7 5,2 7,7 3,8 7,1 NA 4,8 a Range 35

36 De studiepopulatie van de Amerikaanse studies is opvallend groter dan de studie in andere regio s. In Nigeria ligt de gemiddelde leeftijd wat lager in tegenstelling tot in Canada en België waar deze opvallend hoger ligt. De procentuele geslachtsverdeling schommelt in de meeste regio s rond de 1/1, maar in de Europese en Deense studie wordt toch een klein mannelijk overwicht vastgesteld. Bij Noord-Amerika, Japan en Denemarken vinden we bij de kwaliteitsindicator ACE-inhibitoren en ARB bij ontslag de hoogste waarden. België, China, Korea en Nigeria vertonen op dit vlak lagere cijfers. β-blokkers worden vooral in Denemarken, Europa en de VSA frequent voorgeschreven bij ontslag. Canada, België en Japan volgen op de voet, maar Korea en vooral Nigeria en China scoren op deze procesindicator zeer laag. Bij de evaluatie van toediening van aldosterone-antagonisten steekt China met kop en schouder uit boven de andere regio s waar de waarden veel lager liggen. Bij de gehospitaliseerde patiënten met hartfalen in de VSA bedraagt de toedieningsratio van aldosterone-antagonisten bij ontslag slechts een derde van de Chinese ratio. De hoogste mortaliteit tijdens hospitalisatie wordt gevonden in de Belgische studie en Japanse studie. Klinische kenmerken zoals een hogere gemiddelde leeftijd kunnen hier deels een verklaring bieden. In Korea, China en Nigeria wordt een lagere in-hospitaal mortaliteit geconstateerd terwijl in de VSA en Europa de laagste cijfers gevonden worden Redenen om aanbevolen behandelingen niet toe te passen (BIO-HF registry) De definitie van kwaliteitsindicatoren mag niet de indruk geven dat afwijken van de aanbevelingen een grote fout is. In sommige omstandigheden kan het noodzakelijk zijn dat in tegenstelling tot wat de richtlijnen aangeven een bepaalde interventie niet of net wel uitgevoerd wordt (11). Het voorschrijven van ACE-inhibitoren of ARB en β-blokkers bij patiënten met hartfalen wordt in alle regio s als kwaliteitsindicator voor het zorgproces gehanteerd. Bij sommige patiënten wordt deze medicatie door de aanwezigheid van contraindicaties niet voorgeschreven. Uit Figuur 8 en 9 blijkt dat wanneer in de Belgische studie ACE-inhibitoren of ARB niet tot het medicatiepakket behoren bij 54% van de patiënten met hartfalen een slechte nierfunctie de reden is. Het niet voorschrijven van een ACE-inhibitor of ARB wordt bij 34% van de patiënten verklaard door hypotensie. De overige 13% van de patiënten nemen om andere redenen geen ACE-inhibitor of ARB. β-blokkers worden bij 52% van de patiënten niet voorgeschreven omwille van bradycardie, bij 14% niet omwille van hypotensie, bij 27% omwille van andere redenen en bij 7% is de reden niet gekend. 36

37 Figuur 8: Contra-indicaties voor toedienen van ACE-I/ARB bij patiënten met hartfalen met EF 40% in BIO-HF registry ACE-I/ARB Contra-indicaties 13% Nierfunctie 34% 53% Hypotensie Andere Figuur 9: Contra-indicaties voor toedienen van β-blokkers bij patiënten met hartfalen met EF 40% in BIO-HF Registry β-blokkers Contra-indicaties 27% 14% 7% 52% Bradycardie Hypotensie Andere Niet gekend 37