Waarop moeten METC s letten: een handreiking. Nevenbevindingen bij onderzoek. Afd. Medische Ethiek en Filosofie van de Geneeskunde

Transcriptie

1 Nevenbevindingen bij onderzoek. Waarop moeten METC s letten: een handreiking NVMETC 22 november 2017 Dr. Nikkie Aarts Afd. Medische Ethiek en Filosofie van de Geneeskunde

2 Inhoud Achtergrond Aanpak Handreiking Waar moeten METCs op letten?

3 State-of-the-ethics m.b.t. nevenbevindingen Er moet beleid zijn voor het omgaan met nevenbevindingen Dit beleid moet worden gecommuniceerd met onderzoeksdeelnemers (als onderdeel van het informed consent) Beoordeling door medisch-ethische toetsingscommissie (METC)

4 Code Goed Gebruik Géén terugkoppeling tenzij bekend raakt dat de kans op ernstige schade voor een of meer individuen door [terugkoppeling] mogelijk kan worden afgewend. - het moet gaan om een reëel risico op een ernstige aandoening; - er moet een reële, volgens de professionele standaard erkende, handelingsoptie aan de donor kunnen worden aangeboden; - het is niet zeker of de bevinding niet zonder meer al in de actuele behandeling van de donor wordt geïncorporeerd.

5 Uit de praktijk X: Je gaat niet echt op zoek naar dingen, toch? [ ] Maar als je echt iets ziet, dan maak je daar melding van. Dat is het beleid. Y: Maar is er niet een ziekenhuis-breed protocol dat aangeeft van: dit is hoe je checkt op nevenbevindingen? Z: Nee, je hoeft niet te checken, toch? Het is toch een toevalsbevinding als je iets tegenkomt? X: Nee, dat klopt. Er is geen plicht om te checken. Maar als je iets ziet, dan meld je dat. Dat is wat het protocol zegt. Maar het is niet zo dat iedereen op dezelfde manier gaat kijken naar scans of dat iedereen gaat zoeken Z: Ik denk dat het juist niet de bedoeling is dat je gaat zoeken. (Interview met 3 PhD-studenten werkzaam in twee verschillende onderzoekscentra)

6 Uit de praktijk X: Dus jij maakt een screenshot? Z: Alleen als [deelnemers] daarom vragen. We bieden het niet aan. Y: Bieden jullie het niet aan? Wij geven het gewoon altijd mee aan de deelnemers. Z: Wat? Een screenshot of een CD? Y: Een CD met alles erop en eraan [ ] X: Dus dan hebben ze alle beelden om doorheen te scrollen? Y: Ja. [ ] Wordt dat bij jullie echt afgeraden? Z. Ja, zeker. Ze zeggen tegen mij dat ik het computerscherm niet eens mag laten zien aan de deelnemers [.] Y. Maar [de deelnemers] vinden het super leuk! [ ] Zeker omdat het over hun eigen brein gaat. [ ] Eén deelnemer bij ons had zijn eigen scan zelfs op z n T-shirt laten drukken! (Interview met 3 PhD-studenten werkzaam in twee verschillende onderzoekscentra)

7 De ene onderzoekssetting is de andere niet Research participants [ ] not unreasonably expect that their images will be inspected and any abnormality with the potential for adverse effects on health will be brought to their attention and medical advice offered. (Royal College of Radiologists et al. 2010)

8 Toch een stapje verder (in de richting van harmonisatie) Nevenbevindingen zijn niet incidental (niet een kwestie van toeval). Maar het resultaat van technische, organisatorische keuzes. Hoe moet het beleid eruit zien? Rekening houdend met reële verwachtingen van onderzoeksdeelnemers/proefpersonen

9 Achtergrond Voucherproject BBMRI-NL in samenwerking met Eline Bunnik & Martin Boeckhout. Ethische, juridische en sociale aspecten van biobankonderzoek. Doel: harmonisatie beleid voor de omgang met nevenbevindingen.

10 Aanpak Literatuur studie Interviews met experts en betrokkenen Identificatie van best practices Opstellen praktisch kader Toetsing praktisch kader bij experts en belanghebbenden

11 Wat willen we met de handreiking bereiken? Praktische invulling voor beleid van omgang met nevenbevindingen. - minimale vereisten - voorbeelden Het ene onderzoek is het andere niet (nader gebruik, biobank, interventie) Bewust maken van beslissingen die moeten worden genomen. Biedt géén antwoorden op controversiële vraagstukken.

12 METCs Handreiking kan hopelijk bijdragen aan een (consistente) beoordeling van het voorgenomen beleid op het gebied van nevenbevindingen.

13 Zeven-stappen kader Anticipation Information Testing Analysis Confirmation Communication Follow-up

14 Zeven-stappen kader 1. Anticiperen (lijsten samenstellen, afspraken maken) 2. Informeren (informed consent) 3. Testen (wat gebeurt er tijdens dataverzameling?) 4. Analyseren (wel of niet kijken?) 5. Bevestigen (beoordeling door expert) 6. Terugkoppelen (wie vertelt het de onderzoeksdeelnemer?) 7. Opvolgen (zorg voor klinische follow-up, monitoren beleid)

15 Anticiperen Inhoudelijk: Bepaal of er bij de te gebruiken testmodaliteit een kans is op nevenbevindingen. Zo ja, bepaal welke nevenbevindingen verwacht worden en of deze terugkoppeling vereisen. Belangrijke keuzes: verzameling bepaald type scan of analyse van kandidaat-genen / gehele genoom.

16 Anticiperen II Mede te delen toevalsbevindingen: o hypofyse-macroadenomen; o meningiomen; o vestibulair schwannomata; o alle maligne primaire hersentumoren; o metastasen; o aneurysmata van de voorste circulatie, > 7 mm in grootte; o alle aneurysmata van de achterste circulatie; o intracraniële carotisocclusie. Niet mede te delen toevalsbevindingen: o (stille) infarcten; o oude bloedingen en microbleeds; o witte stof lesies; o ijzerstapeling; o atrofie; o arachnoid cysten; o convexiteitsmeningiomen < 2 cm; o intracerebrale cysten; o sinusitiden; o vergrote ruimten van Virchow-Robin; o caverneuze angiomata; o aneurysmata van de voorste circulatie < 7 mm in grootte; o ongeruptureerde arterioveneuze malformaties; o vertebralis occlusie. Lijst met nevenbevindingen die aan de deelnemer moeten worden gemeld en nevenbevindingen die niet aan de deelnemer hoeven te worden gemeld van de Rotterdam Scan studie.

17 Anticiperen III Procedureel: Wat moet er van tevoren worden geregeld? Is er nagedacht over mogelijke nevenbevindingen? Wat kunnen onderzoekers voor eventuele nevenbevindingen vinden? Hoe is dit geregeld in het protocol?

18 Informeren Informeer deelnemers over de mogelijkheid dat nevenbevindingen kunnen worden gevonden. Informeer deelnemers over de manier waarop wordt omgegaan met nevenbevindingen. LifeLines is een onderzoek onder de bevolking maar er wordt niet gericht gescreend op ziektes zoals in het borstkankeronderzoek. Deelname aan het onderzoek is geen vervanging van reguliere patiëntenzorg. Bij gezondheidsklachten moet u gewoon naar uw huisarts of specialist gaan. (Lifelines) Uiteraard worden heel veel ziektes en afwijkingen wel opgemerkt. Ziektes of afwijkingen die worden opgemerkt, worden meegedeeld aan mij en aan mijn huisarts, tenzij ik heb aangegeven dat ik daar bezwaar tegen heb. (ERGO)

19 Informeren II Vraag deelnemers om geïnformeerde toestemming voor het terugkoppelen van nevenbevindingen aan henzelf of een behandelend arts of huisarts. lk wil graag de uitslagen voortkomend uit het ERGOonderzoek die voor mij van medisch belang zijn ontvangen. ( ) ja ( ) nee (ERGO) Indien de patiënt te kennen heeft gegeven geen inlichtingen te willen ontvangen, blijft het verstrekken daarvan achterwege, behoudens voor zover het belang dat de patiënt daarbij heeft niet opweegt tegen het nadeel dat daaruit voor hemzelf of anderen kan voortvloeien. Citaat uit Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), Artikel 449 van het Burgerlijk Wetboek.

20 Onopgelost probleem: wel of geen opt-out? In feite behoort elke deelnemer de keus te hebben om wel deel te nemen aan [het onderzoek] maar van het vernemen van uitslagen af te zien. (Gezondheidsraad 1999) If researchers have ethical objections to allowing participants to opt out of receiving clinically significant, actionable, and lifesaving findings, they need not enroll such individuals in their research study. (Presidential Commission 2013) Wel of niet dingen willen weten: dat is een hoogstpersoonlijke aangelegenheid. (Focusgroep met Rotterdamse burgers)

21 Informeren III Wijk alleen bij uitzondering af van het uitgangspunt van geïnformeerde toestemming. Wat is er over nevenbevindingen opgenomen in PIF / IC? Wat voor toestemming is vereist?

22 Verzamelen Maak gebruik van tests of scans die voor het beantwoorden van de onderzoeksvragen nodig zijn. Het is niet nodig om extra tests of scans uit te voeren met het doel nevenbevindingen te constateren.

23 Onopgelost probleem 2: wel of niet screenen? Zo bekent goed hulpverlenerschap onder meer dat diagnostisch onderzoek met een kleinere kans op nevenbevindingen in beginsel de voorkeur verdient indien gelijkwaardige alternatieven bestaan. (Gezondheidsraad 2014) De Amerikaanse National Institutes of Health (NIH) vraagt all oncampus investigators to perform a clinical scan of every research subject, in addition to any research scans. (Check. Nature 2005; 433)

24 Verzamelen II Zorg ervoor dat onderzoekers, assistenten en/of laboranten worden geïnstrueerd over hoe om te gaan met nevenbevindingen tijdens de dataverzameling. Bijvoorbeeld: - - SOPs

25 Analyseren Het is bij de analyse van data niet nodig om extra testresultaten te genereren met het doel nevenbevindingen te constateren.

26 Verschillende soorten scans Hoge kwaliteit scans: routinematige beoordeling

27 Onopgelost probleem: wel of niet zoeken? When in the clinical setting either targeted sequencing or analysis of genome data is possible, it is preferable to use a targeted approach first in order to avoid unsolicited findings or findings that cannot be interpreted. Filtering should limit the analysis to specific (sets of) genes. Known genetic variants with limited or no clinical utility should be filtered out (if possible neither analyzed nor reported). (ESHG 2013)

28 Informed consent Radboudumc Optie 1: wetenschappelijk onderzoek naar erfelijke factoren van de aandoening waarvoor ik op consult ben geweest, zonder de kans op nevenbevindingen. Optie 2: wetenschappelijk onderzoek naar erfelijke factoren van de aandoening waarvoor ik op consult ben geweest, met de kans op nevenbevindingen. Optie 3: wetenschappelijk onderzoek naar erfelijke factoren van aandoeningen in het algemeen (waaronder de aandoening waarvoor ik op consult ben geweest). Hierbij bestaat de kans op nevenbevindingen.

29 Analyseren II Echter, als testresultaten worden gegenereerd waarin nevenbevindingen die relevant zijn voor de gezondheid van de onderzoeksdeelnemer gemakkelijk te zien of af te leiden zijn, dan moeten deze bij de analyse worden gecontroleerd op afwijkingen.

30 Bevestigen Bevestig nevenbevindingen door ze door een expert te laten beoordelen, en/of zo nodig de test opnieuw uit te voeren onder GLP omstandigheden. Neem de beslissing om terug te koppelen in overleg. Verwacht versus onverwacht

31 Terugkoppelen Richt de procedure voor de terugkoppeling van een nevenbevinding aan de deelnemer zo in dat dat zorgvuldig en tijdig plaatsvindt. Laat de terugkoppeling uitvoeren door een arts of onderzoeker die kennis heeft van de nevenbevinding en de mogelijke klinische betekenis daarvan, en over communicatieve vaardigheden beschikt.

32 Onopgelost probleem 3: wie vertelt het de deelnemer? Terugkoppeling vindt plaats door de behandelend arts of de huisarts (Code Goed Gebruik 2011) Ik zou mij enorm gepasseerd voelen als de onderzoeker achter mijn rug om de huisarts zou waarschuwen. (Patiëntvertegenwoordiger, BBMRI-NL expert meeting 2013)

33 Opvolgen Neem als onderzoeker de verantwoordelijkheid voor de klinische opvolging van de deelnemer. Doe dit ten minste door de deelnemer te verwijzen naar een medisch specialist en/of haar/hem daarbij te helpen.

34 Opvolgen II Monitor de gevolgen van het terugkoppelen van nevenbevindingen voor zover dat niet in strijd is met de privacy van de deelnemers. Evalueer op regelmatige basis het beleid voor het omgaan met nevenbevindingen. Pas lijsten van terug te koppelen nevenbevindingen zo nodig aan.

35 Rol METCs Een (consistent) oordeel vormen over de voorgestelde handelswijze op het gebied van nevenbevindingen. Aan de hand van: Protocol PIF / IC Belangrijkste stappen: Anticiperen (beoogde verzameling, analyse en procedure van terugkoppeling) Informeren van donoren / deelnemers

36 Vragen? Nikkie Aarts