Definitief rapport Sensodent B.V. in Emmen na inspectiebezoek op 15 augustus 2017.

Transcriptie

1 Definitief rapport Sensodent B.V. in Emmen na inspectiebezoek op 15 augustus Utrecht, augustus 2017 M

2

3 Definitief rapport Sensodent B.V. in Emmen na inspectiebezoek op 15 augustus Inhoud 1 Inleiding Aanleiding en belang Onderzoeksdoel Toetsingskader Onderzoeksmethode Leeswijzer 6 2 Resultaten inspectiebezoek Eigendom en praktijkorganisatie Infectiepreventie Rondgang door de instelling Documenten Radiologie Zorg Dossiervoering Organisatie Tandheelkundige behandelingen door niet- BIG geregistreerde medewerker 15 3 Conclusie Inspectiebezoek 25 juli Risicoinschatting Tandheelkundige behandelingen door niet- BIG geregistreerde medewerker 18 4 Handhaving Voornemen tot het geven van een bevel 19 Pagina 3 van 19

4

5 Definitief rapport Sensodent B.V. in Emmen na inspectiebezoek op 15 augustus Inleiding De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) bezocht op 15 augustus 2017 Sensodent B.V. gevestigd aan de Nijverheidsstraat 6, 7815 HV in Emmen (hierna: de zorgaanbieder). De inspectie bracht eveneens een bezoek aan twee andere zorgaanbieders die dezelfde bestuurder hadden als de zorgaanbieder. Voor de bevindingen bij die twee andere zorgaanbieders, verwijst de inspectie naar de andere twee rapporten. 1.1 Aanleiding en belang De inspectie ontving op 19 september 2016 een melding met betrekking tot de zorgaanbieder. De melding had betrekking op tandartsen die de Nederlandse taal niet machtig zouden zijn en vrijetijdskleding droegen tijdens een behandeling. Deze melding beschouwde de inspectie als signaal voor (mogelijk structurele) tekortkomingen in het leveren van goede zorg. Dit signaal was de aanleiding om in het belang van goede gezondheidszorg onderzoek te doen. In dit kader is op 3 april 2017 informatie opgevraagd bij de zorgaanbieder. Bij uitblijven van een reactie werd op 11 mei 2017 een rappel per verzonden. Ook op deze volgde geen reactie van de zorgaanbieder. Vervolgens werden op 25 en 26 juli 2017 een inspectiebezoek gebracht aan de zorgaanbieder en aan Tandartsprakijk J. Vissi Oost- Groningen B.V. Aanleiding inspectiebezoek en gesprek op 15 en 16 augustus 2017 Tijdens het inspectiebezoek op 25 juli 2017 was bij de zorgaanbieder een niet BIGgeregistreerde zorgverlener werkzaam als tandarts. De bestuurder van de instelling was niet aanwezig in verband met zijn verblijf in het buitenland. Deze constatering, van mogelijk onbevoegd handelen, was de aanleiding voor een meer uitgebreid onderzoek. Dit hield in dat de zorgaanbieder opnieuw werd bezocht op 15 augustus Daarnaast was er een aangekondigd gesprek met de bestuurder op 16 augustus. 1.2 Onderzoeksdoel Doel van het inspectiebezoek was te beoordelen in hoeverre de zorgaanbieder voldoet aan relevante wet- en regelgeving, richtlijnen, (beroeps)normen en standaarden. Wanneer een zorgaanbieder hier niet aan voldoet, bestaat er een risico op het ontbreken van kwalitatief goede zorg. 1.3 Toetsingskader De inspectie hanteert als toetsingskader wet- en regelgeving, richtlijnen, (beroeps)normen en standaarden. De zorgaanbieder valt onder andere onder de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Deze wet bepaalt onder meer dat de zorgaanbieder goede zorg (zorg van goede kwaliteit en van goed niveau) moet aanbieden. Per onderzoeksthema zijn de relevante wet- en regelgeving en veldnormen benoemd. 1.4 Onderzoeksmethode Er is gebruik gemaakt van een bezoekinstrument dat gebaseerd is op relevante weten regelgeving, richtlijnen, (beroeps)normen en standaarden. De inspectie beoordeelde de volgende onderzoeksthema s: Infectiepreventie. Tandheelkundige radiologie. Zorg. Pagina 5 van 19

6 Inspectie voor de Gezondheidszorg Organisatie. Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie: Gesprekken gevoerd met de bestuurder en met de balieassistente. Geanonimiseerde patiëntdossiers ingezien. Documenten ingezien. Een rondgang gemaakt door de instelling. Het rapport is definitief vastgesteld nadat de zorgaanbieder de gelegenheid heeft gekregen om te reageren op eventuele feitelijke onjuistheden in de conceptrapportage. 1.5 Leeswijzer In dit rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek bracht. Vervolgens komen in de volgende hoofdstukken achtereenvolgens de resultaten, de conclusie en de handhaving (met daarin de eventueel te nemen maatregelen) aan bod. Pagina 6 van 19

7 Definitief rapport Sensodent B.V. in Emmen na inspectiebezoek op 15 augustus Resultaten inspectiebezoek 2.1 Eigendom en praktijkorganisatie De zorgaanbieder, Sensodent B.V., is ten tijde van het bezoek ingeschreven als besloten vennootschap bij de Kamer van Koophandel (hierna: KvK) onder nummer Bij de KvK staat als bestuurder geregistreerd, Junis Vissi Beheer B.V., welke als bestuurder de heer heeft (hierna: de bestuurder). De bestuurder is tevens als tandarts werkzaam voor de zorgaanbieder. Naast de bestuurder waren nog twee werknemers werkzaam, een baliemedewerkster en een tandheelkundig medewerker. De bedrijfsruimte bestond uit een balie met administratieve ruimte, een wachtruimte, een ruimte voor reiniging en desinfectie, een röntgenruimte, een behandelruimte, en een kantine. De inspectie baseert haar conclusie op vier onderzoeksthema s waarbinnen verschillende onderdelen zijn beoordeeld. De vier onderzoeksthema s zijn opgenomen in paragraaf 2.2 t/m 2.5. Bij de toelichting op de beoordeelde onderdelen zijn slechts de constateringen genoemd die niet in lijn zijn met wet- en regelgeving, richtlijnen, (beroeps)normen en standaarden. 2.2 Infectiepreventie Voor dit onderdeel heeft de inspectie een rondgang gemaakt door de instelling en documenten ingezien. In paragraaf worden de bevindingen van de rondgang weergegeven en in paragraaf de beoordeling van documenten. Tijdens de rondgang liep de balieassistente mee. De bestuurder was telefonisch niet bereikbaar voor de inspectie noch voor de balieassistente. De balieassistente heeft tijdens de rondgang vragen van de inspectie beantwoord en wanneer nodig toelichting gegeven. De eventuele toelichting is meegewogen en in onderstaande tabel opgenomen. Opmerking: een conceptverslag van het gesprek met de balieassistente is separaat toegezonden aan de balieassisente. Het gespreksverslag wordt definitief vastgesteld nadat de betrokkenen de gelegenheid heeft gekregen om te reageren op eventuele feitelijke onjuistheden. Pagina 7 van 19

8 Inspectie voor de Gezondheidszorg Rondgang door de instelling in mondzorgpraktijken (KNMT 2016) Landelijke richtlijn Preventie transmissie van Hepatitis B van medisch personeel naar patiënten (RIVM sept. 2012) Onderdeel Conform de norm Ja Nee 1 Persoonlijke hygiëne en beschermingsmiddelen. in mondzorgpraktijken, H3 2 Handhygiëne. in mondzorgpraktijken, H4 3 Accidenteel bloedcontact. in mondzorgpraktijken, H6 4 Reiniging, desinfectie van oppervlakten, ruimten, apparatuur en materialen. in mondzorgpraktijken, H7 5 Reiniging en desinfectie van afdrukken en werkstukken. in mondzorgpraktijken, H7 Niet beoordeeld 6 Reiniging, desinfectie en sterilisatie van instrumenten. in mondzorgpraktijken, H8 7 Randvoorwaarden aan ruimte in een mondzorgpraktijk. in mondzorgpraktijken, H9 8 Chirurgische ingrepen in de mondholte. in mondzorgpraktijken, H11 Niet beoordeeld Toelichting: Ten tijde van het inspectiebezoek op 15 augustus 2017 vonden geen patiëntbehandelingen plaats waardoor dit onderdeel niet volledig beoordeeld is. In onderstaande tekst wordt de ruimte voor reiniging- desinfectie en sterilisatie afgekort tot rds-ruimte. Pagina 8 van 19

9 Definitief rapport Sensodent B.V. in Emmen na inspectiebezoek op 15 augustus Het haar van de baliemedewerkster tevens op onregelmatige basis werkzaam in de rds-ruimte, was niet opgebonden. De handen en armen van de baliemedewerkster tevens op onregelmatige basis werkzaam in de rds-ruimte, was voorzien van nagellak, kunstnagels, sieraden en andere accessoires. De baliemedewerkster tevens op onregelmatige basis werkzaam in de rds-ruimte, droeg zichtbaar vervuilde werkkleding. De baliemedewerkster tevens op onregelmatige basis werkzaam in de rds-ruimte, droeg een zichtbaar vervuilde niet gesloten bedrijfsjas, met een donker shirt en broek. 2 In niet alle behandel- en rds-ruimten bevinden zich funtionerende dispensers met zeep en/of handdesinfectans. De kranen en dispensers met zeep en handdesinfectans zijn niet structureel voorzien van een handsfree bediening. Er was in geen van de kritische ruimten de mogelijkheid het handhygiëne protocol te volgen. In het toilet ontbrak zeep, toiletpapier en handdoeken. De kraan functioneerde niet. 4 De oppervlakken, de (kritische) ruimten, apparatuur en materialen zijn zichtbaar vervuild. Onder andere het aanrecht met daarop behandeltrays, materialen en middelen, de stoel, de operatielamp, de wasbak,de ombouw van de wasbak, het aanrecht in de rds-ruimte en kasten en kasthandgrepen in de rds-ruimte waren allen zichtbaar vervuild. Aan het tablet van de behandelunit waar de behandeltrays op worden gezet hing een dood ingedroogd insect. De vloeren in alle ruimtes waren zichtbaar vervuild. Op verschillende plekken lagen dode ingedroogde insecten. Het spittoon en de gebruikte afzuigslangen werden niet na de patiënt doorgespoeld met water (en eventueel detergens). Her verloopstuk voor de bevestiging van de afzuigcanule aan de afvoerslang was bevestigd met enkele lagen plastic huishoudfolie. Voor het reiniging en desinfecteren van werkoppervlakken, apparatuur en materialen worden geen desinfectiemiddelen (voorzien van een N- of RVG nummer) gebruikt. Pagina 9 van 19

10 Inspectie voor de Gezondheidszorg 6 Instrumentarium werd niet voorafgaand aan desinfectie en sterilisatie gereinigd. Er is geen thermodesinfector aanwezig binnen de instelling en er zijn geen afspraken gemaakt over de reiniging van instrumentarium bij een externe zorgaanbieder. De sterilisator werd niet gebruikt conform de aanwijzing van de fabrikant. Het waterreservoir van de sterilisator bevatte zichtbaar vervuild water. Hand- en hoekstukken werden niet na elke patiëntbehandeling op de juiste wijze gereinigd. De meerfunctiespuit werd niet na elke patiëntbehandeling doorgespoeld en de niet disposable tips werden niet (inwendig) gereinigd, gespoeld en gesteriliseerd. De niet disposable tips werden niet na elke patiëntbehandeling vervangen. De niet disposable tip van de meerfunctiespuit is met duct-tape bevestigd aan de meerfunctiespuit. Endodontisch instrumentarium (vijltjes, ruimers, extirpatienaalden) werden gereinigd en hergebruikt. In een van de kasten in de rds-ruimte lag een vervuilde, ingedroogde doek. De kast waarin deze doek lag was zichtbaar vervuild. 7 In de kritische ruimten was geen duidelijke scheiding tussen het schone en vuile gedeelte op werkbladen en/of in kasten, een juiste routing van instrumentarium en medewerkers was niet mogelijk. In de RDS ruimte werden schone materialen in het niet-schone werkgebied opgeborgen. Losse apparatuur en hulpmiddelen in de behandelruimten zijn niet (zo veel mogelijk) in dichte kasten geplaatst. Toetsenbord en muis zijn niet afgedekt met disposables en/of bestaan niet uit een materiaal dat bestand is tegen frequent gebruik van toegestane reinigings- en desinfectiemiddelen Documenten in mondzorgpraktijken (KNMT 2016) Landelijke richtlijn Preventie transmissie van Hepatitis B van medisch personeel naar patiënten (RIVM sept. 2012) Onderdeel Conform de norm Ja Nee 9 Infecties en immunisatie. in mondzorgpraktijken, H5 10 Accidenteel bloedcontact. in mondzorgpraktijken, H6 Pagina 10 van 19

11 Definitief rapport Sensodent B.V. in Emmen na inspectiebezoek op 15 augustus Reiniging, desinfectie van oppervlakten, ruimten, apparatuur en materialen. in mondzorgpraktijken, H7 12 Reiniging, desinfectie en sterilisatie van instrumenten. in mondzorgpraktijken, H8 13 Kwaliteitsbeleid van water uit de behandelunits. in mondzorgpraktijken, H10 14 Afval in mondzorgpraktijken, H12 Niet beoordeeld Toelichting: 9 Vaccinatie en/of driemaandelijkse controle van hepatitis B is niet voor iedere zorgverlener geregeld en gedocumenteerd. Van geen van de medewerkers was een document aanwezig met daarop de bepaalde titer weergegeven. 10 Er is geen protocol aanwezig voor accidenteel bloedcontact. 11 Er is standaard protocol aanwezig voor de werkzaamheden betreffende het schoonmaakonderhoud van de praktijkruimten. Er is geen aftekenlijst. Het protocol wordt niet opgevolgd. 12 De ultrasone werking van de ultrasoon reiniger werd niet (regelmatig) gecontroleerd met behulp van bijvoorbeeld de Sonocheck, aluminiumfolie test of lab-glaasjes test en/of dit werd niet gedocumenteerd. De sterilisator werd niet periodiek onderhouden en/of gecontroleerd door de leverancier en/of dit werd niet gedocumenteerd. Sterilisator: er werd geen correcte procesvoering uitgevoerd en gedocumenteerd en/of het gebruikersonderhoud (conform de voorschriften van de fabrikant) werd niet gedocumenteerd. 13 Er is geen protocol of plan van aanpak aanwezig waarin alle beheersmaatregelen met betrekking tot kwaliteitsbeleid van water uit de behandelunits zijn vastgelegd. Er is geen logboek van de uitvoering van de beheersmaatregelen, inclusief de uitvoering van het spoel- en desinfectieprotocol en de kwaliteitscontroles van het water. Pagina 11 van 19

12 Inspectie voor de Gezondheidszorg 2.3 Radiologie Binnen de instelling was één röntgenapparaat voor solo-opname aanwezig in een aparte röntgenruimte. Tijdens het inspectiebezoek op 15 augustus 2017 was bij de zorgaanbieder geen KEW-dossier aanwezig. Losse documenten waren tevens niet aantoonbaar aanwezig. Daardoor was het niet mogelijk de onderdelen Veiligheid, Deskundigheid en Kwaliteit te toetsen. 2.4 Zorg Dossiervoering Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg, artikel 2b (Wkkgz) Toelichting: Tijdens het signaalonderzoek dossiervoering werden, voor zover beschikbaar, de laatste drie behandeljaren beoordeeld in drie anonieme steekproefsgewijs opgevraagde dossiers. De constateringen worden in deze tabel per dossier weergegeven. Wanneer aan de richtlijn wordt voldaan is een weergegeven, bij een tekortkoming een. Onderdeel Richtlijnen betreffen een nadere invulling van wetgeving. In dit signaalonderzoek is de dossiervoering beoordeeld volgens een aantal elementen uit de Praktijkrichtlijn Patiëntendossier (KNMT 2014). Dossier 1 Conform de norm Dossier 2 Dossier 3 Totaal aantal geconstateerde tekortkomingen 1 De zorgverlener houdt patiëntendossier(s) bij. 0 2 De NAW-gegevens van de patiënt zijn aanwezig in het patiëntendossier. 3 De geboortedatum van de patiënt is aanwezig in het patiëntendossier. 4 In het patiëntendossier staat beschreven welke zorgverlener de betreffende prestatie heeft geleverd. 5 Uitgeschreven recepten zijn in het patiëntendossier opgenomen Nvt Nvt Nvt Nvt Pagina 12 van 19

13 Definitief rapport Sensodent B.V. in Emmen na inspectiebezoek op 15 augustus De datum waarop de prestatie is uitgevoerd is in het patiëntendossier opgenomen. 7 Een (update van de) medische anamnese, bijv. de ASA-score, is in het patiëntendossier opgenomen De indicatie(s) voor röntgenopname van OPG, CBCT en/of RSP-opname is/zijn in het patiëntendossier opgenomen. 9 De interpretatie(s) van OPG, CBCT en/of RSP-opname is/zijn in het patiëntendossier opgenomen. 10 De bevindingen van een systematisch parodontaal onderzoek, bij voorkeur de DPSI, zijn in het patiëntendossier opgenomen. 11 Een informed consent, gegeven op de situatie die aanleiding gaf tot de behandeling/het behandelplan inclusief de hulpvraag, is in het patiëntendossier opgenomen. 12 In het patiëntendossier wordt terughoudend omgegaan met het vastleggen van persoonlijke werkaantekeningen. Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Nvt Toelichting: 7 De medische anamnese werd volgens de praktijkmanager regelmatig mondeling in het Arabisch afgenomen aangezien een groot deel van de patiëntenpopulatie Arabisch spreekt. Een vertaling van de mondelinge anamnese is niet opgenomen in het patiëntendossier. Pagina 13 van 19

14 Inspectie voor de Gezondheidszorg 2.5 Organisatie Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) Onderdeel Conform de norm De richtlijnen betreffen een nadere invulling van wetgeving 1 Spoedgevallen/waarneming Praktijkrichtlijn Opvang tandheelkundige spoedgevallen buiten praktijkuren (KNMT 2012). Gedragsregels voor Tandartsen (KNMT 2012) Ja Nee 2 Informatie voor (potentiële) patiënten Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) 3 Beveiliging dossier en privacy Praktijkwijzer WGBO in de praktijk (KNMT 2006) Gedragsregels voor Tandartsen (KNMT 2012) 4 Meldcode Huiselijk geweld en kindermishandeling Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) 5 Klachtenregeling Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) 6 Voorraadbeheer Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) 7 Veilig Incidenten Melden (VIM) Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) 8 Kwaliteitscyclus Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) Toelichting: Het betreft een momentopname, een weergave van de bevindingen tijdens het bezoek en een beoordeling van de website in week 33. Pagina 14 van 19

15 Definitief rapport Sensodent B.V. in Emmen na inspectiebezoek op 15 augustus Opvang voor spoedeisende klachten buiten de normale praktijkuren was niet schriftelijk vastgelegd in een contract of dienstrooster. Er was geen adequate kennisgeving van de spoedgevallendienst aan patiënten op deur van de zorgaanbieder. De verwijzing op de deur verwees naar een 0900 nummer. De zorgaanbieder beschikt niet langer over een abonnement bij deze dienst. Er was geen adequate kennisgeving van de spoedgevallendienst aan patiënten via de telefoonbeantwoorder van de zorgaanbieder. Het telefoonnummer van de zorgaanbieder staat doorgeschakeld naar een ander nummer. Hierbij wordt direct doorgeschakeld naar de voic . Na inspreken van de voic werd niet teruggebeld door de zorgaanbieder. Er was geen adequate kennisgeving van de spoedgevallendienst aan patiënten via de website van de zorgaanbieder. De zorgaanbieder had geen website. 2 Keuzeinformatie over kwaliteit, cliëntervaringen etc. was op aanvraag niet beschikbaar voor (potentiële) patiënten. De waarneming tijdens afwezigheid van de tandarts was niet geregeld en schriftelijk vastgelegd. De tandarts gaf geen bekendheid aan de waarneming en duur daarvan. De zorgaanbieder had geen website of praktijkbrochure. 4 De zorgaanbieder heeft geen meldcode vastgesteld waarin aangegeven is hoe met signalen van huiselijk geweld of kindermishandeling wordt omgegaan en die er redelijkerwijs aan bijdraagt dat zo snel en adequaat mogelijk hulp kan worden geboden. De zorgaanbieder bevordert de kennis en het gebruik van de meldcode niet. 6 Bij de zorgaanbieder waren middelen of tandheelkundige materialen aanwezig waarvan de expiratiedatum was verlopen. Er was geen beleid op het gebied van voorraadbeheer. 7 De zorgaanbieder had geen protocol voor het veilig melden van incidenten door zijn medewerkers. 8 Er was geen sprake van intercollegiale toetsing. Er was geen sprake van externe visitatie door de beroepsgroep. Er was geen sprake van certificering, zoals bijv. HKZ, ISO etc. De zorgverleners waren niet geregistreerd in een kwaliteitsregister, zoals KRT, KRM etc. Er was geen kwaliteitsbeleid opgesteld. De zorgaanbieder beschikte niet over sluitende protocollen voor een eenduidige werkwijze conform de bestaande richtlijnen Tandheelkundige behandelingen door niet- BIG geregistreerde medewerker Tijdens het inspectiebezoek aan Sensodent Emmen B.V. op 25 juli 2017 was een niet BIG-geregistreerde zorgverlener werkzaam als tandarts, hierna beschreven als tandheelkundig medewerker. De bestuurder van de zorgaanbieder was niet aanwezig in verband met verblijf in het buitenland. Deze constatering was eveneens aanleiding voor een meer uitgebreid onderzoek. Dit hield in dat de zorgaanbieder opnieuw werd bezocht op 15 augustus Pagina 15 van 19

16 Inspectie voor de Gezondheidszorg Het uitgebreide inspectieonderzoek bestond uit rondgangen door de drie instellingen, gesprekken met de praktijkmanager, tandheelkundige medewerker, balieassistente, bestuurder en patiënten. In deze paragraaf worden de resultaten beschreven van het onderzoek naar mogelijk onbevoegd handelen. Voor dit onderdeel worden delen van de gesprekken in onderstaande tekst weergegeven. De volledige gespreksverslagen worden separaat verzonden. De gespreksverslagen worden definitief vastgesteld nadat de betrokkenen de gelegenheid hebben gekregen om te reageren op eventuele feitelijke onjuistheden in de conceptverslagen Gesprek met bestuurder Tijdens het inspectiebezoek aan Tandartspraktijk J. Vissi Oost-Groningen B.V. op 16 augustus 2017 sprak de inspectie met de bestuurder. Korte samenvatting: De bestuurder was op de hoogte van het feit dat de tandheelkundig medewerker niet in het BIG-register staat ingeschreven. Hij heeft geholpen bij de aanvraag een aantal jaren geleden. Voor het CIBG was het Russische diploma van de tandheelkundig medewerker niet voldoende, hij mocht alleen als assistente of onder supervisie werken. De bestuurder lich verder toe dat de tandheelkundig medewerker een registratie in Polen heeft waarmee hij in heel Europa als tandarts mag werken. De tandheelkundig medewerker is al 30 jaar als tandarts werkzaam en de bestuurder vindt hem een erg goede tandarts. Sinds een paar maanden werkt de tandheelkundig medewerker zelfstandig. De bestuurder vindt het niet nodig mee te kijken met behandelingen, dit kan de tandheelkundig medewerker zelf. De patiënten zouden raar op kijken wanneer iemand mee zou kijken tijdens de behandelingen, aldus de bestuurder Gesproken met patiënten Tijdens het inspectiebezoek van 25 juli 2017 heeft de inspectie gesproken met twee verschillende patiënten. Geen van hen was geïnformeerd over het feit dat ze werden behandeld door een niet- BIG-geregistreerde tandarts. Ze hadden de indruk behandeld te worden door een in Nederland geregistreerde tandarts. Verder lichtte deze patiënten toe ook in het verleden al door deze zorgverlener behandeld te zijn en nooit een andere zorgverlener gezien te hebben Onbevoegd voorbehouden handelingen verricht Uit de gesprekken met de bestuurder, de praktijkmanager, de tandheelkundig medewerker, de balieassistente en patiënten is gebleken dat een niet BIGgeregistreerde geheel zelfstandig gedurende tenminste enkele maanden tandheelkundige behandelingen uitvoerde. Deze behandelingen bestonden onder meer uit periodiek preventief onderzoek, extracties, restauraties, wortelkanaalbehandelingen het geven van anaesthesie en het maken van röntgenfoto s. Op grond van artikel 35 eerste lid van de Wet BIG is het degene die zijn bevoegdheid tot het verrichten van een (voorbehouden) handeling niet ontleent aan het bepaalde bij of krachtens artikel van de Wet BIG, verboden om buiten noodzaak beroepsmatig die handelingen te verrichten. Pagina 16 van 19

17 Definitief rapport Sensodent B.V. in Emmen na inspectiebezoek op 15 augustus Conclusie Doel van het inspectiebezoek was te beoordelen in hoeverre de zorgaanbieder voldoet aan relevante wet- en regelgeving, richtlijnen, (beroeps)normen en standaarden. Aan de hand hiervan kan de inspectie beoordelen of de zorgaanbieder voldoet aan de Wet Kwaliteit Klachten en Geschillen in de Zorg (Wkkgz) en de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG). 3.1 Inspectiebezoek 25 juli 2017 Tijdens het inspectiebezoek van 25 juli 2017 bleek dat de bestuurder in het buitenland (Iran) was waardoor die dag niet op alle onderdelen het inspectiebezoek afgerond kon worden. Tijdens dit inspectiebezoek signaleerde de inspectie wel al diverse tekortkomingen op het gebied van infectiepreventie. Ook zag de inspectie dat een niet BIG-geregistreerde medewerker behandelingen uitvoerde. De aanwezige medewerkers van de zorgaanbieder hebben toen alle patiëntenafspraken afgezegd in afwachting van de terugkomst van de bestuurder vanuit Iran, zodat er geen behandelingen meer plaats vonden. De inspectie adviseerde toen de op dat moment aanwezige medewerkers de instelling op orde te brengen met het oog op het vervolginspectiebezoek bij terugkomst van de bestuurder. 3.2 Risicoinschatting Tijdens het inspectiebezoek op 15 augustus 2017 is op vier onderdelen getoetst of voldaan is aan de van toepassing zijnde wet- en regelgeving. Artikel 2 van de Wkkgz schrijft voor dat de zorgaanbieder goede zorg dient aan te bieden; zorg van goede kwaliteit en van goed niveau. Het totale risico voor de patiënt op zorg die niet van goede kwaliteit en niet van een goed niveau is, is bij deze zorgaanbieder geschat op hoog tot zeer hoog. Dit volgt uit het feit dat de geconstateerde tekortkomingen binnen alle vier de onderzoeksthema s op een hoog tot zeer hoog risico uitkomen, zoals weergegeven in onderstaande tabel. Een uitwerking van de bevindingen bij de verschillende onderzoeksthema s is opgenomen in het hoofdstuk Resultaten. Onderwerp Aanvaardbaar risico Matig tot hoog risico Hoog tot zeer hoog risico 1 Infectiepreventie 2 Radiologie 3 Zorg - Dossiervoering 4 Organisatie Toelichting 1 Binnen het thema Infectiepreventie zijn op tien van de elf beoordeelde onderdelen tekortkomingen geconstateerd. Dit betekent een grote kans op de overdracht van ziekteverwekkers. Een mogelijk gevolg is het ontstaan van (levensbedreigende) infectieziekten bij patiënten/medewerkers. Pagina 17 van 19

18 Inspectie voor de Gezondheidszorg 2 Binnen het thema Radiologie zijn op drie van de drie beoordeelde onderdelen tekortkomingen geconstateerd. Dit betekent een grote kans op niet gerechtvaardigde stralingsbelasting. Een mogelijk gevolg is een kans op schadelijke stralingseffecten bij patiënten en medewerkers op de lange termijn. 3 Binnen het thema Zorg Dossiervoering zijn op vier van de tien beoordeelde onderdelen tekortkomingen geconstateerd. Dit betekent een grote kans op kwalitatief onvoldoende zorg. 4 Binnen het thema Organisatie zijn op zes van de acht beoordeelde onderdelen tekortkomingen geconstateerd. Dit betekent een grote kans op kwalitatief onvoldoende zorg. 3.3 Tandheelkundige behandelingen door niet- BIG geregistreerde medewerker Uit het onderzoek (gesprekken met de bestuurder, patiënten en de praktijkmanager) is gebleken dat de zorgaanbieder een niet BIG-geregistreerde tandheelkundig medewerker gedurende enkele maanden geheel zelfstandig tandheelkundige (voorbehouden) handelingen (o.a. extracties, wortelkanaalbehandelingen) bij patiënten heeft laten uitvoeren. Dit is een overtreding van artikel 35 lid 1 van de Wet BIG en vormt een ernstig risico voor de patiëntveiligheid, omdat alleen in het BIG-register ingeschreven personen bevoegd zijn om (zelfstandig) dergelijke risicovolle handelingen bij patiënten te mogen uitvoeren. Pagina 18 van 19

19 Definitief rapport Sensodent B.V. in Emmen na inspectiebezoek op 15 augustus Handhaving 4.1 Voornemen tot het geven van een bevel Gelet op het voorgaande heeft de inspectie het voornemen om aan de zorgaanbieder een bevel ex artikel 27 lid 4 van de Wkkgz te geven. Hierover zal de zorgaanbieder apart worden geïnformeerd. Pagina 19 van 19