Op weg naar een betere aanpak van valpreventie bij thuiswonende ouderen

Transcriptie

1 Op weg naar een betere aanpak van valpreventie bij thuiswonende ouderen door Dr. Pieter Op de Beeck, Katholieke Universiteit Leuven Promotor: Prof. dr. Patrik Vankrunkelsven, Katholieke Universiteit Leuven Co- promotor: Dr. Lucas Ceulemans, Universiteit Antwerpen Master of Family Medicine Masterproef Huisartsgeneeskunde

2 1

3 INHOUDSTAFEL ABSTRACT INLEIDING KEUZEVERANTWOORDING DEEL 1: OMVANG VAN VALPROBLEMATIEK Achtergrond Definitie Epidemiologie Financiële impact Fractuurrisico DEEL 2: LITERATUURONDERZOEK Methode Resultaten Antwoorden op opzoek- en onderzoeksvragen Wat zijn de risicofactoren van vallen? Bestaan er interventies om de kans op een val te verminderen? Welke drempels bestaan er bij de implementatie van interventies in de huisartsgeneeskunde? DEEL 3: PRAKTIJKPROJECTONDERZOEK Inleiding Methode Resultaten Discussie CONCLUSIE RANDVOORWAARDEN DANKWOORD BIJLAGEN REFERENTIES

4 ABSTRACT OP WEG NAAR EEN BETER AANPAK VAN VALPREVENTIE BIJ THUISWONENDE OUDEREN. HAIO: Dr. Pieter Op de Beeck Promotor: Dr. Patrik Vankrunkelsven Co- promotor en praktijkopleider: Dr. Lucas Ceulemans Context: Naar schatting vallen jaarlijks ongeveer % van de 65- plussers en dit neemt toe naarmate men ouder wordt. Valincidenten en gerelateerde lichamelijke letsels zijn belangrijke gezondheidsproblemen die vaak medische zorg behoeven. De huisarts en andere medische hulpverleners hebben bijgevolg een belangrijke taak binnen deze problematiek. Er zijn reeds veel inzichten en strategieën over valpreventie onderzocht, maar vaak zijn ze omvangrijk en is de kosteneffectiviteit niet gekend. Wij hebben een inspanning geleverd om de implementatie van valpreventie in een eigen rurale huisartsenpraktijk te optimaliseren. Doelstelling: Deze studie werd ontworpen om de kloof tussen wetenschappelijke kennis en de praktijk in te vullen. We probeerden een beeld te schetsen van de valproblematiek in onze praktijk en een kwaliteitsverbeterend project uit te voeren. Onderzoeksvragen: (i) Bestaan er in onze praktijk verbanden tussen bepaalde risicofactoren en een verhoogd risico op valincidenten? (iii) Kan een educatieve interventie, waaronder ook evaluatie van medicatie, omgevingsfactoren en schoeisel, leiden tot een afname van valincidenten of tot een verandering in valangst, omgevingsfactoren of gedrag? Methode: Vooreerst werd een literatuurstudie verricht naar de huidige richtlijnen en relevante reviews. Aan de hand van 3 zoektermen werden risicofactoren, interventies en implementatiedrempels van valpreventie onderzocht. Vervolgens voerden we een praktijkprojectstudie uit, bestaande uit 2 fases. We beschreven een aantal risicofactoren van onze onderzoekspopulatie en trachtten door middel van case finding de patiënten met een verhoogd valrisico op te sporen. Daarna onderzochten we bij een interventiegroep van hoog risicopatiënten het effect van een educatieve interventie door middel van een informatieve brochure, een checklist over omgevingsveiligheid en een evaluatie van medicatie. Resultaten: We vonden bij 47% van de onderzoekspopulatie een verhoogd risico op een valincident. Patiënten met een verhoogd valrisico waren doorgaans ouder (gemiddeld 83,57 jaar), lager geschoold (78%) en hadden meer valangst. Verder ontdekten we weinig verschillen en bleek de omgevingsveiligheid bij de meerderheid in orde te zijn. De resultaten toonden geen effect van de interventie na een follow up van 6 maanden. Onder de patienten met een verhoogd valrisico deden urine- incontinentie (RR=1,8), duizeligheid (RR=1,34) en visusstoornissen (RR=1,42) de kans op een toekomstig valincident toenemen. Deze resultaten waren echter niet statistisch significant. Conclusie: Dit praktijkproject bevestigt dat case finding een snelle en efficiënte manier is om patiënten met een verhoogd valrisico op te sporen. Onze interventie was ontoereikend voor een goede aanpak van valpreventie. We denken dan ook dat er nood is aan een mulitdisciplinaire aanpak, aangepast aan de noden van onze praktijk. E- mail: pieter.odb@gmail.com ICPC- code: A29 3

5 INLEIDING "Population ageing is a triumph of humanity but also a challenge to society" 1 Wereldwijd groeit de leeftijdsgroep ouder dan 60 jaar sneller dan welke leeftijdsgroep ook. Tegen 2050 zal de wereldwijde populatie 60- plussers tot ongeveer 2 miljard mensen toenemen en bijna 20% van deze groep zal 80 jaar of ouder zijn. 1,2 In België zou het aandeel 60- plussers over een periode van ± 20 jaar met 9% toenemen (zie tabel 1). Deze bevolkingsgroep is kwetsbaarder dan andere groepen verdient dan ook de aandacht van de medische wereld. Vallen is een probleem voor de volksgezondheid met een aanzienlijke financiële impact aangezien ze een belangrijke oorzaak is van onopzettelijke verwondingen. 3 Volgens een rapport van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) zijn letsels ten gevolge van een valpartij de derde belangrijkste oorzaak van ongezonde levensjaren bij ouderen. 2 Vallen is daarenboven een belangrijke oorzaak van overlijden door een ongeval bij mensen boven de 65 jaar. Het aantal valincidenten neemt toe naarmate mensen ouder worden, en dit zien we in veel landen in de wereld. Er wordt bovendien een exponentiele toename van valincidenten geconstateerd bij mensen met leeftijds- gerelateerde veranderingen. 4 Door voorgenoemde bevindingen zal de prevalentie van valincidenten en valgerelateerde verwondingen in een alarmerend tempo stijgen. Sterker nog, de incidentie van sommige verwondingen, zoals breuken en dwarslaesies, nam de laatste 3 decennia al toe met 131%. 5 Meestal zijn verwondingen na een val mild: contusies, hematomen, snijwonden, verstuikingen, e.a. Minder dan 10% ervan resulteert in een breuk, maar deze valgerelateerde breuken zijn echter wel een significante oorzaak van morbiditeit en mortaliteit. 6 Een val kan daarnaast psychologische gevolgen hebben, in de vorm van valangst en verlies van zelfvertrouwen. Valangst kan leiden tot een daling in levenskwaliteit en een verhoogd valrisico wegens het vermijden van dagelijkse activiteiten. De uitvoering van deze taken houdt immers het vertrouwen, het zelfrespect, de kracht en het evenwicht van een persoon in stand. 7 Ongeveer 1 op 3 thuiswonende ouderen valt eenmaal per jaar. Het risico om te vallen neemt toe met de leeftijd: 32 tot 42% van de 75- plussers valt jaarlijks minstens eenmaal. 9,10 Waarschijnlijk ligt het percentage nog hoger aangezien een deel van valincidenten zonder letsel niet worden gemeld. Valpreventie is kortom een grote uitdaging in de zorg voor de vergrijzende bevolking. Het probleem bij vallen is niet alleen de hoge incidentie maar ook de combinatie van een hoge incidentie én een aanzienlijke vatbaarheid voor letsels. 11 Vandaar dat zelfs een relatief milde val potentieel gevaarlijk kan zijn. Als preventieve maatregelen niet worden genomen in de toekomst, zal het aantal verwondingen door valpartijen naar verwachting 100% hoger zijn in het jaar In de rurale huisartsenpraktijk, waar het praktijkproject plaats vond, werd nog geen valpreventie toegepast. Nochtans vertegenwoordigen de 65- plussers een aanzienlijke deel van de patiëntenpopulatie. Het doel van de studie was om een analyse te maken van de valproblematiek in onze praktijk, gekoppeld aan een implementatie van valpreventie in de praktijk. 4

6 Tabel 1. Landen met meer dan 10 miljoen inwoners met het hoogste aandeel van mensen >60 jaar (in 2002) Italië 24,5% Japan 35,1% Japan 24,3% Italië 34,0% Duitsland 24,0% Duitsland 33,2% Griekenland 23,9% Griekenland 31,6% België 22,3% Spanje 31,4% Spanje 22,1% België 31,2% Portugal 21,1% Verenigd Koninkrijk 29,4% Verenigd Koninkrijk 20,8% Nederland 29,4% Oekraïne 20,7% Frankrijk 28,7% Frankrijk 20,5% Canada 27,9% KEUZEVERANTWOORDING Eén van de kerntaken van een huisarts is preventie. Deze opdracht omvat de opsporing van ernstige ziekten in een vroeg stadium, maar ook het geven van gerichte adviezen aan bepaalde risicogroepen. Valpreventie wordt een onvermijdelijk thema binnen de gezondheidszorg en bijgevolg zal de huisarts binnen de aanpak van valincidenten een belangrijke functie hebben. Van alle valincidenten komt uiteindelijk maar 20% bij de huisarts terecht. 24 Een huisarts richt zich vaak op de behandeling van de klachten en letsels maar minder op het actief bevragen naar valpartijen. Nochtans is het belangrijk om herhaaldelijk vallen als een alarmsymptoom te beschouwen daar het een uiting kan zijn van onderliggende aandoeningen. Tijdens mijn opleiding als huisarts heb ik in ziekenhuisdiensten de repercussies van valincidenten gezien. De confrontatie met deze gevolgen maakte me bewust van de belangrijke rol die de huisarts bij deze problematiek kan spelen. Door in dialoog te treden met artsen- specialisten werd mijn standpunt bevestigd en heb ik beslist om mijn masterproef hierover te schrijven. Ik hoop dat deze scriptie een kwaliteitsverbetering zal teweeg brengen binnen de praktijk waar ik stage loop. 5

7 DEEL 1: OMVANG VAN VALPROBLEMATIEK Achtergrond Vallen is een groot gezondheidsprobleem bij ouderen. Een valincident kan niet alleen ernstige gevolgen hebben, het komt bovendien frequent voor. Het uiteindelijke doel van valpreventie is om de autonomie en onafhankelijkheid van ouderen zo lang mogelijk in stand te houden. De Wereldgezondheidsorganisatie heeft hiervoor een beleidskader samengesteld dat erop gericht is actief te verouderen. 1 Dit concept is een levenslang proces waarbij alle mogelijkheden inzake gezondheid, inspraak en veiligheid geoptimaliseerd worden teneinde de levenskwaliteit te verbeteren. En dit zo lang men leeft. Zowel op individueel als op gemeenschapsniveau zijn er bepaalde determinanten die deze levenswijze kunnen beïnvloeden (zie figuur 1). De kans op een val wordt beïnvloed door de relatie tussen deze determinanten en onderliggende biologische factoren. Daar komt nog bij dat er individuele verschillen bestaan met betrekking tot de risicofactoren op een valincident. Men ziet dat deze verschillen toenemen met de leeftijd. Figuur 2 illustreert dat de functionele capaciteit (spierkracht, inspanningscapaciteit) tijdens een levensloop evolueert, en in het laatste deel van het leven daalt. De snelheid van deze daling wordt grotendeels bepaald door een bepaalde levensstijl en externe sociale, ecologische en economische factoren. Valincidenten zijn echter geen onvermijdelijk gevolg van dit verouderingsproces. Maar toch vormen ze een belangrijke bezorgdheid bij ouderen. Figuur 1. Determinanten van actief verouderen 1 Gedrag Gezondheids- zorg en sociale voorzieningen Persoonlijk Acmef verouderen Economisch Fysiek Sociaal 6

8 Figuur 2. Behoud van functionele capaciteit doorheen het leven 2 Definitie Een recente Europese consensusverklaring definieert een val als volgt: een onverwachte gebeurtenis waarbij de oudere op de grond, de vloer of een lager gelegen niveau terechtkomt. 12 Een goede definitie voor een valincident is zeer belangrijk. Zowel in wetenschappelijk onderzoek als in de klinische praktijk is een goed omschreven en werkbare definitie onontbeerlijk om misverstanden te voorkomen. Patiënten omschrijven een val vaak als een verlies in evenwicht, terwijl professionele zorgverleners eerder een event met lichamelijk gevolgen bedoelen. Epidemiologie Wetenschappelijk onderzoek leert ons dat 28 tot 35 % van de 65- plussers minstens één maal per jaar valt. 10 In Vlaanderen wordt de prevalentie van valincidenten bij thuiswonende ouderen (> 65 jaar) op 39,7% geschat en verder valt één derde van deze groep tweemaal per jaar. 14 De Vlaamse gezondheidsenquête van 2008 stelde dat bijna een op de vier 65- plussers in het jaar voorafgaand aan het interview gevallen waren. Dit was in vergelijking met wetenschappelijke data een lagere prevalentie. We zien wel overeenkomsten op gebied van stijgende prevalenties in functie van de leeftijd. In de leeftijdsgroep jaar bedroeg de prevalentie van een valincident ongeveer 15%, maar vanaf 75 jaar neemt ze significant toe, om uiteindelijk 37% te bereiken bij de 85- plussers. 15 Vanaf de leeftijd van 85 jaar valt dus meer dan 1 op 3 personen. Ook buiten Vlaanderen zijn er aanwijzingen dat de valincidentie stijgt met de leeftijd en in de toekomst verder zal oplopen. In woon- en zorgcentra spreken de cijfers voor zich. Hier valt meer dan de helft van de geïnstitutionaliseerde personen jaarlijks. 7

9 Niet enkel mensen met een uitgebreide co- morbiditeit vallen; ook 15 % van de gezonde populatie ouderen valt jaarlijks. In het jaar na een valincident bedraagt de kans op een nieuwe val 66%. De plaats van valincidenten wordt ook beschreven. Een val binnenshuis komt bij ongeveer 65% van de vrouwen en bij 44% van de mannen voor. Buitenshuis is de tuin de belangrijkste locatie waar valincidenten plaatvinden; 1 op 4 mannen en ± 1 op 10 vrouwen valt in de tuin. Vooral mensen jonger dan 75 jaar vallen buitenshuis. Naar schatting gebeurt slechts 1 op 5 van alle valincidenten s nachts en neemt de kans op een val in de winter toe. 16 Behoorlijk veel gekende data over de (jaarlijkse) valincidentie zijn voorhanden. Vandaar dat het gebruik van verschillende parameters (inclusiecriteria, definities, onderzoeksmethoden) soms tot tegenstrijdige data kan leiden. Bovendien kunnen sommige ouderen zich een belangrijk gegeven uit het verleden niet meer herinneren en is de kans groot dat ze een vertekend beeld van de resultaten geven. Dit herinneringseffect (recall bias) is onderzocht en we zien dat een retrospectief studieopzet de incidentie van vallen onderschat met 13% tot 32%. 17 Veel valincidenten zonder verwondingen worden immers niet gemeld, uit angst voor stigmatisering of opname in een verzorgingstehuis. Tabel 2. Samenvatting van de meest waarschijnlijke oorzaken van valincidenten in 12 studies. Het gemiddelde percentage werd berekend uit een totaal van 3684 valincidenten. 16 Meest waarschijnlijke oorzaak van een val Gemiddeld Bereik % Stuikelongeval/omgevingsgerelateerd 31 (1-53) Gangstoornis/evenwicht of spierzwakte 17 (4-39) Duizeligheid/vertigo 13 (0-30) Drop attack 9 (0-52) Verwardheid 5 (0-14) Orthostatische hypotensie 3 (0-24) Visusstoornissen 2 (0-5) Syncope 0,3 (0-3) Andere concrete oorzaken 15 (2-39) onbekend 5 (0-21) Financiële impact Bij de doorlichting van de valproblematiek wordt men hoe dan ook geconfronteerd met de economische gevolgen. De rechtstreekse kosten van een val lopen voor familie en gemeenschap vaak hoog op. Denk aan een ziekenhuisopname, geneesmiddelen, behandelingen en, op langere termijn, revalidatie en follow- up. Zo bedroeg de gemiddelde gezondheidskost voor een val in Finland en Australië in respectievelijk EUR en 765 EUR. 2 De Nederlandse overheid besteedde in 1999 ongeveer EUR aan de zorg voor ongevallen bij een interventie op de dienst spoedgevallen. Uit dit totaalpakket aan kosten werd 44% toegeschreven aan valincidenten. Hoewel heupfracturen niet frequent voorkwamen, waren ze verantwoordelijk voor het grootste deel van de kosten (20,4%). 21 In België werden ook voornamelijk de kosten van botbreuken onderzocht. Het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) schatte in 2005 de jaarlijkse kosten voor broosheidsfracturen op EUR. Een ziekenhuisopname ten gevolge van een femurfractuur koste EUR. Voor een bekkenfractuur of een luxatie van de heup bedroeg dit EUR. 20 Een 8

10 andere studie in België berekende ook de gemiddelde kost van een hospitalisatie voor een heupfractuur. Hier liep het prijskaartje op tot ongeveer EUR. 18 De medische kosten ná een initiële ziekenhuisopname zijn evenals groot. Zo bedroegen betaalden patiënten met een heupfractuur in het eerste jaar na de hospialisatie gemiddeld EUR, ongeveer EUR meer dan een patiënt zonder heupfractuur. 18 Vooral de eerste drie maanden na een hospitalisatie waren het duur. Dat komt door de uitgaven aan een woon- en zorgcentrum (31%), revalidatiecentrum (31%), hospitalisaties (16%) en kinesitherapie (14%). In 2005 werden deze data bevestigd in een literatuuroverzicht. 19 Programma s die zich richten op het vermijden van een val of heupfractuur kunnen dus kostenbesparend zijn voor de maatschappij. Naast de directe kosten kan er ook een indirect verlies van inkomsten zijn. Het verlies van productiviteit door familiale steunfiguren is financieel nadelig. In het Verenigd Koninkrijk zou het jaarlijks verlies voor huishoudens gemiddeld EUR bedragen. 2 * Figuur 3. De kosten in het jaar na een hospitalisatie in België. 18,19, Patiënt met heupfractuur Patiënt zonder heupfractuur Figuur 4: Verdeling van kosten in het jaar na een hospitalisatie voor een heupfractuur. 18,19 * In een aantal artikels was de oorspronkelijke munteenheid de Amerikaanse Dollar. De conversie van Dollar naar Euro gebeurde aan de hand de bestaande wisselkoersen op moment van publicatie. Beschikbaar via: 9

11 Fractuurrisico Op hogere leeftijd is er een toenemende kans op breuken. Een verhoogd valrisico leidt in combinatie met leeftijdsgebonden factoren, zoals osteoporose, tot een stijging in fractuurincidentie. Osteoporose is een veralgemeende aandoening van het beenderstelsel, gekenmerkt door een lage botmineraaldichtheid en een transformerende botstructuur. Deze verzwakking van het botweefsel leidt tot een verhoogd risico op breuken. 20 In ongeveer 10% leidt een valpartij bij een oudere tot ernstige letsels. Deze worden onderverdeeld in heupfracturen (1-2%), andere fracturen (3-5%) en letsels van de weke delen en hoofdtrauma s (5%). 6,9,22 Heupfracturen zijn de belangrijkste letsels en leiden bij broze ouderen ( frail elderly ) tot tragische toestanden. De voornaamste gevolgen na een val zijn een verhoogde mortaliteit, een verlaagde functionele capaciteit en nood aan langdurige zorg. Concluderend kunnen we stellen dat fracturen tot een daling in levenskwaliteit leidt. Aangezien onderzoekers verschillende definities voor de kwaliteit van leven hanteren, bestaat er geen gouden standaard om de levenskwaliteit van personen te meten. We beschikken wel over meetinstrumenten of vragenlijsten die de kwaliteit van leven beschrijven. Als we deze gemeten levenskwaliteit koppelen aan het aantal jaren dat een persoon nog te leven heeft, krijgen we een idee over hoeveel jaren (of maanden) een patiënt aan goede levenskwaliteit wint na het instellen van een therapie of interventie. Deze voor kwaliteit van leven gecorrigeerde jaren of Quality- Adjusted Life Years (QALY) is dus een maat voor de kwaliteit van leven in een bepaalde toestand vermenigvuldigd met de tijd doorgebracht in deze toestand. Hierbij wordt de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven in perfecte gezondheid gelijkgesteld aan 1 en komt de dood overeen met waarde 0. Voor Nederland werd het cumulatieve verlies aan levenskwaliteit als gevolg van breuken geschat op gemiddeld 0.4 QALY voor de globale vrouwelijke bevolking vanaf de leeftijd van 55 jaar. Broosheidfracturen bevinden zich in dezelfde categorie van globale ziektelast als bijvoorbeeld borstkanker. 9 10

12 DEEL 2: LITERATUURONDERZOEK Methode Een gedetailleerde literatuurstudie startte in de lente van We gingen op zoek naar bestaande evidentie in verband met valpreventie in België en daarbuiten. We gebruikten onderstaande zoektermen als uitgangspunt: I. Wat zijn de risicofactoren van vallen? II. III. Bestaan er interventies om de kans op een val te reduceren? Welke drempels bestaan er bij de implementatie van bestaande richtlijnen over valpreventie in de huisartsgeneeskunde? De watervalmetafoor vormde de basis voor de zoektocht in de literatuur. 23 Vooreerst werden, via de digitale bibliotheek van CEBAM, quaternaire bronnen geraadpleegd. De bestaande richtlijnen werden gevonden door middel van navigatie naar elke nederlandstalige en anderstalige link van klinische praktijkrichtlijnen. Op niveau van tertiaire bronnen werden artikels uit de databanken van Clinical Evidence (BMJ), Minerva, Cochrane database en New England Journal of Medecine nagekeken. We zochten naar systematische reviews en meta- analyse met als gebruikte zoekterm valpreventie of falls prevention. We selecteerden relevante artikels op basis van titel en abstract. In MEDLINE werden initieel artikels opgevraagd met de zoekterm falls prevention. Dit resulteerde in een zeer extensieve lijst. Daarom werd een gerichte zoektocht opgestart met OVID. We gebruikten de Advanced Search functie waarbij alle bronnen geraadpleegd werden. Volgende combinaties van zoektermen werden gebruikt: falls prevention AND education ; falls prevention AND fear ; falling AND community ; falls AND risk assessment AND community en falls AND community- dwelling AND education. Alle gevonden artikels werden wederom geselecteerd op basis van titel en abstract. Gezien de opmerkelijke omvang van wetenschappelijke studies omtrent valpreventie, werd het moeilijker om te selecteren. In de aanloop naar deze literatuurzoektocht brachten sensibiliseringscampagnes van de Vlaamse Overheid ons naar de webstek van het Expertisecentrum Val- en fractuurpreventie Vlaanderen (EVV). Deze digitale referentieplaats voor valpreventie in Vlaanderen bevat een systematisch opgebouwde referentielijst van de verschillende domeinen inzake valpreventie. Deze referentielijst werd gebruikt voor het vervolledigen van onze literatuurstudie. De literatuurzoektocht werd verder uitgebreid om een antwoord te vinden op de laatste zoekvraag. Hiervoor includeerden we op een niet- systematische manier een aantal interessante artikels uit de referentielijsten van richtlijnen of meta- analyses. Gebruikte zoektermen waren valpreventie, falls, falls prevention, elderly, community, community- dwelling, education, primary care, fear of falling en risk assessment. 11

13 Resultaten Uit de quaternaire bronnen werden 7 richtlijnen weerhouden. Er waren 2 Nederlandstalige richtlijnen, waaronder 1 uit België. 9,24 Verder vonden we 5 internationale richtlijnen. 3,25,26,27,28 Zoals reeds hierboven aangegeven, werd bijkomend de Vlaamse praktijkrichtlijn opgenomen in onze literatuurstudie. We vonden in toaal 18 reviews en meta- analyses. Er werden 8 relevante studies (en herzieningen) geselecteerd Uit de gerichte zoektocht met OVID volgde deze resultaten: falls prevention AND education : 24 studies. Op basis van titel werden 3 studies toegevoegd aan de literatuurstudie falls prevention AND fear of falling AND community leidde tot 3 resultaten, waarvan 2 onderzoeken weerhouden werd. 42,43 falls AND risk assessment AND community : een lijst van 66 artikels. Deze lijst bevatte reeds geselecteerde studies en op basis van titel en abstract vonden we 2 nieuwe artikels nuttig voor verder onderzoek. 44,45 falls AND community- dwelling AND education bracht ons tot 27 studies, waaruit een selectie van 3 artikels weerhouden werd In de referentielijst van de praktijkrichtlijn van Vlaanderen vonden we 12 bruikbare artikels ,59-63,65,67,72,77 Ten slotte vonden we 29 artikels op een niet systematische manier. Antwoorden op zoektermen Wat zijn de risicofactoren van vallen? Praktijkrichtlijnen geven aan dat valpreventie slechts doeltreffend is bij hoog risicopatiënten. Het onderzoek naar risicogroepen gebeurt idealiter door een prospectief cohortonderzoek. HIerbij wordt een patiënt langdurig aan een bepaalde risicofactor blootgesteld waardoor de definitieve resultaten significant bewijs vormen. Onderstaande risicofactoren zijn daarom voornamelijk gebaseerd op bewijsmateriaal uit prospectieve cohortstudies opgenomen in richtlijnen. 9,10,24,26 Enerzijds worden risicofactoren volgens de WHO opgedeeld in verschillende dimensies: biologische, gedragsmatige, omgevingsgebonden en socio- economische. Een val ontstaat dan door een samenloop van dimensie gebonden factoren. Sommige risicofactoren zijn belangrijker dan andere en doen de kans op een valincident significant toenemen. Anderzijds onderscheiden we intrinsieke en extrinsieke risicofactoren. De intrinsieke risicofactoren zijn persoonsgebonden. Men kan stellen dat deze risicofactoren ontstaan door het falen van een inwendig mechanisme. 24 Extrinsieke risicofactoren bestaan uit omgevings- en gedragsfactoren. 12

14 Omgevingsfactoren zijn bijvoorbeeld losliggende bedrading, tapijten, drempels, onvoldoende verlichting,. Als gedragsfactoren beschouwen we valangst, medicatiegebruik of alcoholabusus, risicohoudend schoeisel, foutief gebruik van hulpmiddelen en sedentaire levensstijl als voornaamste elementen. 10 Men gebruiken normaliter de laatste indeling omdat deze een duidelijker verband weergeeft met het medisch vakgebied. De belangrijkste risicofactoren of voorspellers worden hieronder besproken: Eerdere val in het voorgaande jaar In 1989 werd een gecompliceerde val in het voorbije jaar al sterk geassocieerd met toekomstig vallen. Twee grote prospectieve studies in Nederland bekrachtigden deze bevinding. Zij vonden zelfs dat een val in het voorgaande jaar de sterkste voorspeller was voor een toekomstig valincident. Deze resultaten vonden uitgebreide bevestiging in andere artikels. Gezien deze sterke evidentie wordt een valincident in het voorgaande jaar als een belangrijke voorspeller beschouwd voor een nieuw valincident ,50-55,57 Mobiliteitsstoornissen Onder mobiliteitsstoornissen verstaan we stoornissen in het gangpatroon, evenwichtstoornissen en/of een verminderde spierkracht. Aangezien verschillende prospectieve observationele onderzoeken aantoonden dat mobiliteitsstoornissen het risico om te vallen verhoogden, heeft deze risicofactor na verloop van tijd een sterke bewijskracht opgebouwd. We kunnen op grond van het voorgaande zeggen dat stoornissen in mobiliteit een onafhankelijke risicofactor zijn voor de kans op een valincident. 6,9-11,13,22,14-27,33,49-56 Een verlies in evenwicht of stabiliteit begint bij ouderen vaak door een verminderde spierkracht. Sarcopenie of een verlies aan spiermassa ontstaat door hormonale veranderingen die typisch zijn voor veroudering, alsmede door een ontoereikende voeding, met name een tekort aan eiwitten, aminozuren, calcium en vitamine D. Dit kan dus leiden tot een verminderde stabiliteit waardoor het risico om te vallen toeneemt. Ook kunnen mensen met geringe spierkracht een val minder goed opvangen. In een Nederlandse onderzoek bleek dat lage scores op de handknijptest de kans om te vallen verhoogden. 50 Geringe handknijpkracht kan dan ook een goede indicator zijn van de algehele lichaamskracht. De identificatie van stoornissen in de mobiliteit is belangrijk omdat ze beïnvloedbaar zijn door kinesitherapie en training. De opsporing van mobiliteitsstoornissen gebeurt vooreerst door observatie van de patiënt. Het gebruik van een wandelhulpmiddel of de steun van iemands arm kan een stoornis in evenwicht betekenen. Tijdens de verplaatsing naar een onderzoekstafel kan een huisarts een afwijkend looppatroon opmerken zoals een schuifelende, breed basische of asymmetrische gang. Daarnaast zegt het rechtkomen uit een stoel iets zeggen over de spierkracht. De inspectie van de patiënt kan met andere woorden het begin zijn van een volledige risicobeoordeling. Er bestaan verschillende klinische testen die een meer objectief beeld weergeven van mobiliteitsstoornissen (zie bijlage 2). De get up and go test is de meest gebruikte test en controleert zowel het evenwicht als het looppatroon. Het vereist geen technische ondersteuning en is dus een goede, eenvoudige test voor de huisartsenpraktijk. Medicatie Er bestaat een verband tussen de inname van medicatie en de kans op vallen. 6,52,55,57,59,60 Eén enkele klasse van medicatie kan een invloed hebben, alsook het gelijktijdig gebruik van verschillende soorten geneesmiddelen. Met name geneesmiddelen die invloed hebben op het centrale zenuwstelsel zijn geassocieerd met een verhoogd risico op vallen. 59 Recente meta- analyses concludeerden dat het gebruik van benzodiazepines en antidepressiva de waarschijnlijkheid van een valincident significant doet toenemen (zie bijlage 1). 60 Antipsychotica werden na een statistische 13

15 herberekening niet geassocieerd met het risico om te vallen. Daarnaast bestaan er geneesmiddelen met een potentieel risico. Het simultaan gebruik van deze geneesmiddelen kan risicovol zijn, gezien een potentialiserend effect. Verder leek het gebruik van diuretica initieel geassocieerd te zijn met valincidenten. Bij een aangepassing van de covariantie in de Bayesiaanse methode was deze associatie echter niet meer significant. Antihypertensiva daarentegen hebben wel een invloed op valincidenten. Het gebruik van beta- blokkers doet de nakans op een valincident met 55% stijgen, ook al blijkt de odds ratio niet groter dan 1,14 te zijn. 60 Opmerkelijk is dat in vergelijking met vroegere studies de odds ratio van 0,93 naar een nieuwere 1,14 steeg. 60 Dit verschil was bijna statistisch significant. Reviewers stelden wel vast dat de prevalentie van beta- blokkers in vroegere studies lager lag. In bijlage 1 zijn de odds ratio van alle risicohoudende geneesmiddelen samengevat. Gezichtsvermogen De laatste 15 jaar heeft goed onderbouwd wetenschappelijk onderzoek door Stephen Lord in Australië aangetoond dat het gezichtsvermogen een significante risicofactor is op een verhoogd valrisico Veel studies dachten in het begin dat een veralgemeend slecht zicht het risico op een val deed toenemen. 52,58 Bij gericht onderzoek naar verschillende variabelen zag men echter dat een verminderde contrastgevoeligheid en een beperkt vermogen tot diepteperceptie belangrijkere factoren waren. 61 Deze twee parameters dragen bij tot het verkeerd inschatten van afstanden, ruimtelijke inzicht en instabiliteit. Hoewel oogartsen meestal bifocale, trifocale of progressieve brillen voorschrijven, kunnen deze multifocale brilglazen het valrisico in de hand werken. De bijziende component in het brilglas zou bijdragen tot een reductie in dieptezicht en contrast. Voeten en schoeisel Het is aannemelijk dat personen met voetproblemen meer moeite hebben met lopen en bijgevolg een verhoogd risico hebben op een valincident. Er zijn maar enkele prospectieve studies die voetproblemen onderzocht hebben. 6,50 Een review uit 2001 en een prospectieve studie uit 2006 zijn toch van mening dat voetproblemen het risico op vallen doen toenemen. 64,65 Zeker bij patiënten die herhaaldelijk vallen kan een onderzoek van voeten en schoeisel nuttig zijn. Omgevingsfactoren Veel ouderen wijten een val aan een element of hindernis in de omgeving. Ze struikelen of glijden uit over een voorwerp binnen- of buitenshuis. In elk huis schuilen mogelijke gevaren maar een risicovolle omgeving op zich is eigenlijk onvoldoende om een val te veroorzaken. Verscheidene studies toonden op basis van primaire uitkomstmaten aan dat er geen associatie bestaat tussen omgevingsfactoren en het aantal valincidenten. 63 De analyse van secundaire uitkomstmaten bracht echter verrassende resultaten. Men stelde vast dat kwetsbare personen vaker vielen maar de bijdrage van omgevingsfactoren in hun valincident was veel lager dan bij fittere ouderen. 63 Hoewel mensen met een tamelijk goede mobiliteit beter in staat zijn om hindernissen te omzeilen, vormen huishoudelijke gevaren toch een groter risico voor deze ouderen dan personen met een slechte balans. 63 Dit komt waarschijnlijk doordat personen met een normale fysieke capaciteit vaker aan omgevingsgevaren worden blootgesteld. 63 Het nemen van risico s of impulsiviteit lijkt dit risico zelfs te verhogen. Hieruit volgt dat de omgeving een minder belangrijke rol inneemt bij patiënten met een sedentaire levensstijl. Hoewel omgevingsgevaren het risico op valincident kunnen verhogen, de wisselwerking tussen de fysieke capaciteit van een patiënt én de blootstelling aan omgevingsfactoren is belangrijker

16 Valangst Valangst is zeer sterk aanwezig onder ouderen. Het kan spontaan ontstaan of als gevolg na een val. Het ontbreekt angstige ouderen aan het vermogen om valpartijen te verwerken en vervolgens te voorkomen. Valangst is nauw verbonden met een veranderde ingesteldheid of attitude. Onderzoek geeft aan dat er een sterk verband bestaat tussen valangst en het mijden van activiteiten. 7 Een afname van sociaal engagement, persoonlijke contacten (sociaal isolement) en eenzaamheid vergroot daarenboven de kans op depressie. Neerslachtige gevoelens leiden dan weer tot vermindering in activiteit, minder interesse en het gebruik van psychofarmaca. Daar komt nog bij dat personen die weinig dagelijkse activiteiten uitvoeren een vermindering in spierkracht (sarcopenie) verwerven. Sarcopenie kan leiden tot een verminderde stabiliteit, waardoor het risico om te vallen terug toeneemt. Er ontstaat opnieuw angst om te vallen en patiënten worden steeds zwakker door een afname in algemeen functioneren en dagelijkse activiteiten. Alles bij elkaar ontstaat er een vicieuze cirkel die het risico op valincidenten telkens versterkt. Figuur 5. Vicieuze cirkel van valangst. VALLEN VALANGST ALGEMENE VERZWAKKING MIJDEN VAN ACTIVITEITEN Yardley et al. ontwierp een instrument om valangst te meten. De Falls Efficacy Scale- International is een gevalideerd instrument en kan gebruikt worden voor wetenschappelijke en klinische doeleinden. 66 Duizeligheid Duizeligheid is een veel voorkomende klacht van ouderen in de huisartsenpraktijk. Uit onderzoek blijkt dat tussen 13 en 38% van de ouderen aangeeft sporadisch duizelig te zijn. O Loughlin et al. meldde in 1993 al een associatie tussen duizeligheid en valincident. 22 In deze studie zou duizeligheid de kans om te vallen verdubbelen (IRR: 2,0; 95%- BI: 1,3-2,8). Daartegenover tonen twee andere studies aan dat duizeligheid niet als onafhankelijke risicofactor kon gezien worden. 52,53 Hieruit blijkt dat er geen duidelijke correlatie bestond tussen duizeligheid en een verhoogd risico op een val. Dit kan komen doordat duizeligheid vooral een niet specifiek symptoom is. Verschillende afwijkingen kunnen oorzaak zijn van duizeligheid: cardiovasculaire afwijkingen, hyperventilatie, farmacologische nevenwerkingen, angst, depressie of orthostatische hypotensie,. Daarnaast worden duizeligheid en valincidenten vaak in verband gebracht met orthostatische hypotensie. We spreken van orthostatische hypotensie wanneer de systolische bloeddruk minstens 20 mmhg of de diastolische bloeddruk minstens 10 mmhg daalt, 3 minuten na het rechtkomen uit liggende positie. Factoren die bijdragen tot een val in bloeddruk kunnen variëren van autonome dysfunctie, hypovolemische status, lage ejectiefractie tot parkinsonisme, metabole afwijkingen en medicatie. Hoewel uit onderzoek blijkt dat orthostatische hypotensie geen onafhankelijke 15

17 risicofactor is op een verhoogd valrisico, kan het wel leiden tot tijdelijke instabiliteit. 10 Bovendien is orthostatische hypotensie een gemakkelijk op te sporen verschijnsel tijdens het klinisch onderzoek. Desondanks is het vooralsnog onzeker of er een duidelijke associatie bestaat met vallen. Urine- incontinentie Een grote prospectieve studie in Amsterdam noemde urine- incontinentie een sterke voorspeller voor het optreden van een val. 52 In Finland werd voordien al een associatie gevonden tussen ongewild urineverlies en een valincident. 57 In wezen is urine- incontinentie geen directe oorzakelijke factor van valincidenten, maar eerder een teken van algemene verminderde neuromusculaire controle. Patiënten die deze symptomen vertonen, kunnen we als kwetsbaar beschouwen en verdienen dan ook onze aandacht bij een risicobeoordeling. Mentale status Tinetti et al. zocht als pionier op het domein van valpreventie naar de risicofactoren voor vallen. Ze zag een sterke associatie tussen de aanwezigheid van een cognitieve stoornis en een verhoogd valrisico (OR: 5,0; 95%- BI: 1,8-13,7). 6 Nadien kon deze associatie onvoldoende wetenschappelijk gestoeld worden. Het blijft onzeker dat een cognitieve stoornis geassocieerd is met een toenemende kans op valincidenten. Noot In het kader van valrisicoscreening bespreekt de literatuur de prognostische waarde van enkele risicofactoren. 49 De screening van risicofactoren begint voor een huisarts al tijdens de anamnese en het klinisch onderzoek. De vraag naar eerdere valincidenten, omgevingsfactoren en urine- incontinentie zijn risicofactoren die tijdens een huisbezoek of consultatie kunnen vastgesteld worden. 6,9,26,49 Orthostatische hypotensie, een verminderd zicht, stoornissen in mobiliteit/evenwicht, medicatiegebruik en cognitieve stoornissen zijn ook allen gemakkelijk opspoorbaar tijdens een consultatie. We zouden dus in staat moeten zijn een risicobeoordeling gemakkelijk implementeren in onze praktijk. 49 Bestaan er interventies om de kans op een val te verminderen? Er bestaat uitgebreid onderzoek naar interventies voor valpreventie. In 2010 publiceerde Gillespie et al. een groot gesystematiseerd literatuuronderzoek in de Cochrane database. Dit bestond uit 111 trials met een inclusie van personen. Het artikel voldeed aan strikte eisen, wordt tweejaarlijks nagekeken en is van een zeer goede methodologische kwaliteit. De onderzoekspersonen zijn allen 60- plussers uit verschillende landen die minstens 1 jaar werden opgevolgd. Deze studie vormde de basis voor de hieronder besproken interventies. Oefenprogramma s Initieel onderzocht men het effect van oefenprogramma s op het evenwicht, het gangpatroon en de spierkracht. Aangezien deze risicofactoren duidelijk geassocieerd zijn met valincidenten, zou het aantal valpartijen bijgevolg moeten dalen. In 2002 werd uiteindelijk het ultieme bewijs geleverd dat oefenprogramma s inderdaad tot een reductie van valgerelateerde letsels leidden. 9,70 Tegenwoordig is bewezen dat een combinatie van evenwichtsoefeningen, functionele oefeningen en spierkrachtraining het aantal valincidenten én het risico op vallen doet dalen. 29 Essentieel hierbij is dat een combinatie van oefeningen moet bevatten die inwerken op evenwicht, lenigheid, uithouding en spierkracht. 9 Krachttraining is eerder aangewezen bij personen met een duidelijke spierzwakte. 16

18 Oefenen op dagdagelijkse handelingen en zelfredzaamheid zijn een meerwaarde in deze programma s. Drie werkwijzen zijn effectief om zowel het risico op vallen als het valrisico te verminderen: I. groepsoefeningen met verschillende oefencomponenten; II. III. Tai Chi (groepsoefening); een individueel voorgeschreven oefenprogramma dat thuis uitgevoerd kan worden*. * Een specifiek oefenprogramma zou minimaal 2 x 30 minuten per week uitgevoerd moeten worden. Indien de oudere aan de voorwaarden van F- pathologie voldoet, heeft hij recht op 60 kinesitherapeutische sessies per jaar met een normale tegemoetkoming. Initieel begeleidt een fysiotherapeut deze gangrevalidatie. De patiënt kan dit vervolgens voortzetten, waarbij het belangrijk is om de patiënt te motiveren. Daarom moeten persoonlijke opvattingen, drempels en verwachtingen besproken worden om therapietrouw te bevorderen. Het OTAGO oefenprogramma uit Nieuw Zeeland is een goed alternatief voor gangrevalidatie. Dit programma reduceert significant het risico op mortaliteit en op valpartijen maar wordt momenteel nog niet toegepast in Vlaanderen. F- pathologie: 65 jaar of ouder minstens één keer gevallen Timed Up & Go Test: score hoger dan 20 seconden EN een positief resultaat op ten minste een van twee volgende testen, die allebei moeten worden verricht: - de Tinetti- test,19 met een score lager dan 20/28; - de Timed Chair Stand- test (zie hoger), met een score hoger dan 14 seconden. Medicatie Geneesmiddelen worden beschouwd al een te voorkomen risicofactor op valincidenten. Er is echter maar één studie die het staken van medicatie onderzocht heeft. 60 Hoewel deze studie aantoonde dat het staken van psychofarmaca de kans op een valincident verkleinde, zijn er geen andere RCT s die de impact van starten of staken van psychofarmaca hebben onderzocht. Op dit moment loopt een onderzoek in Nederland (IMPROveFALL- study) met een enkelvoudige interventie op gebied van medicatie. Daarnaast stelt één review, waarvan enkel het abstract beschikbaar was, dat het staken van psychofarmaca een verbetering van de cognitieve status geeft en een afname van valincidenten. 72 We konden de referenties van de geselecteerde studies niet nakijken. Vitamine D Het verband tussen vitamine D supplementen en valpreventie blijft op sommige punten onduidelijk. Bij analyse van patiënten met een verhoogd en een niet- verhoogd valrisico bleek het toedienen van vitamine D zowel het aantal valpartijen als het valrisico niet significant te verminderen. 38 Systematische, dagelijkse toediening van vitamine D aan alle ouderen heft dus geen bewezen effect. Bij ouderen met verlaagde calcidiol serumspiegels bleek dit wel significant te zijn. Een dagelijkse dosis vitamine D van I.E. samen met 1 gr calcium kan bij vrouwen van 70 tot 90 jaar met antecedenten van valpartijen en met aanvankelijk minder spierkracht en een minder goede beweeglijkheid en met 25- OH- vitamine D- aanvangswaarden <24 ng/ml, de spierkracht en de beweeglijkheid gunstig beïnvloeden. 37 Deze gegevens zijn nog voorlopig en verder onderzoek kan deze bevinding verder bekrachtigen. Educatie Pit et al bewijst dat nazicht van medicatie in combinatie met educatie/informatie over geneesmiddelen het gebruik van medicatie verbetert zonder een verlies aan levenskwaliteit. Men zag over een periode van 12 maanden een afname van het aantal valincidenten bij de interventiegroep (secundaire uitkomstmaat)

19 Omgevingsveiligheid Aanpassingen van extrinsieke factoren worden meestal opgenomen in multifactoriële interventies. In bepaalde opzichten worden inconsistente resultaten gevonden. Dat kan komen doordat interventies intrinsieke én extrinsieke risicofactoren omvatten. Eén gerandomiseerde gecontroleerde trial, specifiek gericht naar aanpassing van huisomgeving, toonde een significante vermindering van valpartijen (Falls- HIT studie). 87 Deze studie omvatte 361 mensen met mobiliteitsproblemen en die kort tevoren uit het ziekenhuis waren ontslagen. De interventie bestond uit een evaluatie van de omgeving (huis) en een training in het gebruik van mobiliteitshulpmiddelen. Na een éénjarige follow- up kwamen in de interventiegroep 31% minder valincidenten voor dan de controlegroep. Een subgroepanalyse toonde aan dat de interventie bijzonder effectief was bij mensen met een voorgeschiedenis van meerdere valincidenten. Het verminderen van risico's in de woning blijkt echter geen effectieve preventiestrategie bij de algemene oudere bevolking of bij personen met een laag risico op vallen. In vergelijking met andere studies is het actief aanpassen van de woonomgeving dus een effectieve strategie bij personen met een slecht zicht, een geschiedenis van vallen of met enige beperkingen in mobiliteit. 63,73 De effectiviteit van interventie wordt mogelijks beïnvloed door de begeleiding en training van derden. 63 Visus Er zijn twee effectieve strategieën voor valpreventie bij ouderen met visusproblemen: I. chirurgische interventie voor cataract aan een eerste oog; II. veiligheidsmaatregelen in huis bij ouderen die zeer slecht zien. Bij kwetsbare ouderen doet een uitgebreide beoordeling van zicht en ogen, met de juiste behandeling, het risico op vallen en fracturen niet dalen en zelfs toenemen. 29 Dit lijkt te komen door een te grote aanpassing aan een nieuwe bril. Het is wel nuttig om patiënten te informeren over het belang van regelmatige controle van het zicht en de risico s van multifocale brilglazen. En daarnaast raadt men aan om multifocale brilglazen met grote correctiefactor te vervangen door unifocale correctieglazen bij hoogrisico patiënten die vaak buitenshuis vallen. Deze laatste twee strategieën zijn gebaseerd op conclusies van de auteurs van de Cochrane review. Verder onderzoek is nodig om deze interventies te bestuderen. Schoeisel en voetproblemen Een schoen zou moeten bijdragen tot een beter evenwicht. Men constateerde dat ouderen in vergelijking met blootsvoets rondlopen een stabieler evenwicht hadden met hun eigen schoenen, ook al was dit een risicohoudende schoen. 77 De ideale schoen is een schoen met een lage, stevige hak, een hoge contrefort en een stevige zool met reliëf. 9 Deze geeft extra winst in evenwicht en balans. Voorlopig zijn er nog geen resultaten voorhanden waaruit blijkt dat een aanpassing van het schoeisel geassocieerd is met een afname in valincidenten. Een aanpassing van schoeisel lijkt desondanks aangewezen bij ouderen met een verminderde stabiliteit en/of evenwicht. 9 Gedrag en valangst Valangst kan een beschermende reactie zijn, die het ouderen belet om gevaarlijke activiteiten te ondernemen. Wanneer echter valangst tot een beperking van (veilige) activiteiten leidt, kan dit nadelige gevolgen hebben. De reductie van valangst is in het kader van psychologisch welbevinden een belangrijk doel, maar de effecten reiken eigenlijk verder dan dat. Voorbeelden hiervan zijn sociale participatie in de samenleving en handhaven of terugwinnen van dagelijkse activiteiten. Deze effecten zijn echter moeilijk te meten in de vorm van primaire uitkomstmaten. Onderzoek naar de eigenschappen van betrouwbare metingen is wenselijk. 18

20 Volgende interventies zijn effectief om de valangst bij ouderen te verminderen: I. Tai Chi; II. een multifactoriële interventie op valpreventie; III. oefenprogramma s. 45 Specifieke ziektebeelden Cardiovasculaire aandoeningen Bij ouderen met een hypersensitiviteit van de sinus caroticus en een geschiedenis van syncope leidt een pacemaker tot reductie in valincidenten. 29 Neurologische aandoeningen Er is geen evidentie dat kinesitherapie het valrisico vermindert bij patiënten na een cerebrovasculair accident of met de ziekte van Parkinson. 29 Heupfracturen Vitamine D substitutie blijkt effectief in de reductie van valpartijen na een heupfractuur. Kinesitherapie na een heupprothese was niet geassocieerd met een significante vermindering in valincidenten. 29 Multifactoriële interventie vs. enkelvoudige interventie Het opstarten van multidisciplinaire, multifactoriële interventies na een individuele risicobeoordeling verminderen het aantal valpartijen significant. 3,9,10,13,24,26,30,31,35,68,69 Een multifactoriële interventie omvat verschillende strategieën die inwerken op verschillende risicofactoren. De implementatie van een multidisciplinair preventieprogramma uit Groot- Brittannië was echter niet effectief in Nederlandse gezondheidszorg. 78 Het toont aan dat er een discrepantie heerst tussen de 'ideale' (proefondervindelijke) versie van een multifactoriële interventie en de uitgevoerde versie van hetzelfde programma. Het belang van onderzoek bij de beoordeling van de haalbaarheid en doeltreffendheid van dergelijke interventies in een specifieke gezondheidszorg omgeving is daarom belangrijk. Eén enkele interventie kan ook een duidelijk effect hebben, indien die ingrijpt op een risicofactor die sterk aanwezig is in het risicoprofiel van de patiënt. 69 Een gerichte interventie is vaak beter aanvaardbaar en goedkoper voor de patiënt. Hieruit volgt dat haalbare enkelvoudige interventies mogelijks tot een effectievere aanpak zouden kunnen leiden in vergelijking met hoogdrempelige multifactoriële interventies. Uiteindelijk blijkt er geen verschil te zijn in het aantal valincidenten, het risico op een val of het risico op een fractuur tussen een mulitfactoriële interventie, uitgevoerd in eerstelijnsgezondheidszorg of een mulitfactoriële interventie, uitgevoerd door een gespecialiseerd geriatrisch team

21 Welke drempels bestaan er bij de implementatie van interventies in de huisartsgeneeskunde? Vallen bij ouderen komt frequent voor en resulteert vaak in co- morbiditeit. Ondanks bestaande richtlijnen blijft de identificatie en de behandeling van patiënten met een verhoogd risico op een valpartij vergeten. Het is nochtans een behandelbaar probleem. We lichten toe waarom de bestaande evidentie wellicht nog niet wordt toegepast. Om de valproblematiek bij thuiswonende ouderen aan te pakken vertrekken we vanuit een thuissituatie waar we hoog risicopatiënten moeten detecteren. De meeste mensen worden geïdentificeerd aan de hand van case finding. Case finding is erop gericht om patiënten met een behandelbare aandoening vroegtijdig op te sporen door het aanbieden van een onderzoek of een vragenlijst. Een hoog risicopatiënt wordt volgens richtlijnen geïdentificeerd op basis van twee parameters: een val (of meer) in het voorbije jaar en/of stoornissen in evenwicht en mobiliteit. Case finding vertrekt bewust vanuit de vier disciplines die actief zijn in de thuiszorg: huisartsen, verpleegkundigen, kinesitherapeuten en ergotherapeuten. Niet alleen zijn alle hulpverleners van mening dat de opsporing van ouderen met een verhoogd valrisico (case finding) tot hun verantwoordelijkheid behoort, maar ook vinden ze de realisatie van case finding haalbaar binnen hun functie. 79 De implementatie van dit onderdeel van valpreventie wordt met andere woorden niet belemmerd. Na de identificatie van deze hoog risicopatiënten volgt idealiter een risicobeoordeling. Dat leidt ertoe dat wij als huisartsen de aanwezigheid van bepaalde risicofactoren moeten nagaan aangezien orthopedische, cardiale of neurologische problemen valincidenten veroorzaken. In tegenstelling tot huisartsen en verpleegkundigen voelen ergo- en kinesitherapeutn zich niet verantwoordelijk voor een uitgebreide risicobeoordeling en het opstarten van een interventie. Aan de andere kant voelt elke discipline zich verantwoordelijk voor minstens één risicofactor. Hoewel huisartsen en verpleegkundigen opgeleid zijn om risicofactoren te beoordelen en een interventie op te starten, blijkt dat de uitvoering van een volledige richtlijn bij verpleegkundigen belemmerd wordt door een hoge werkbelasting en tijdsgebrek. 79 Ze hebben nochtans een belangrijke functie als toezichthouder van de gezondheid van de patiënt maar deze rol komt in het gedrang vanwege bovenstaande barriëres. Samenvattend kunnen we stellen dat alle hulpverleners van de eerstelijnszorg zich verantwoordelijk voelen voor bepaalde taken binnen valpreventie. De integratie van bestaande richtlijnen vereisen echter een goede coördinatie en communicatie tussen verschillende disciplines, met aandacht voor de lokale organisatie van de zorgverlening. De motivatie van de patiënt en de inbreng van de familie is essentieel voor het slagen van valpreventiemaatregelen. 40,41,46-48 Gezondheidswerkers worden regelmatig geconfronteerd met weerstand bij ouderen. Deelname aan oefenprogramma s is vaak laag wegens te grote inspanning of de afbouw van psychotrope medicatie wordt bijvoorbeeld niet aanvaard. Patiënten en familie moeten dus correct geïnformeerd worden over het belang van valpreventie. 41,48 Door het betrekken van de patiënten in het mogelijke beleid en het stimuleren van hun oplossingsvermogen ( empowerment ) zouden patiënten in staat moeten zijn om zelf een val te melden. 46 De patiënt voelt zich beter begrepen, gesteund en erkend, waardoor de motivatie om deel te nemen aan een interventie stijgt. Begrip opbrengen voor de beweegredenen van het gedrag van een patiënt is een uitdaging voor de huisarts. Vallende ouderen ervaren gevoelens van schaamte en ontkennen soms het probleem. Artsen die deze gevoelens herkennen, zullen niet vaak wachten tot een patiënt spontaan melding maakt van een valincident. Het routinematig vragen naar valincidenten verbetert de opsporing van patiënten met een hoog valrisico. 20