Gonokokken Resistentie tegen Antibiotica Surveillance Programma in Nederland. Protocol voor gegevensverzameling. (Update januari 2011)

Transcriptie

1 Gonokokken Resistentie tegen Antibiotica Surveillance Programma in Nederland Protocol voor gegevensverzameling (Update januari 2011) Opgesteld door Stuurgroep GRAS met vertegenwoordigers uit NVDV, NVMM, SWAB, soa centra, Soa AIDS Nederland en RIVM in opdracht van Ministerie van VWS.

2 Inhoudsopgave Samenvatting Inleiding Achtergrond Vooronderzoek bij laboratoria en soa peilstations Doel en vraagstelling Achtergrond en relevantie voor de volksgezondheid Internationale surveillance systemen voor resistentie Doelstellingen Opzet en werkwijze van GRAS Deelnemers: Soa-centra en bijbehorende laboratoria Isolaten: selectie criteria Periode van data verzameling Diagnostiek van gonorroe Gevoeligheidsonderzoek Kwaliteitsborging Gegevensverzameling via SOAP Jaarlijkse vragenlijst bij deelnemende MMLs Verwerking en rapportage van gegevens Samenwerking en projectorganisatie...12 Bijlage Bijlage Bijlage Samenstelling stuurgroep GRAS...17 Referenties...19 PROTOCOL GRAS, Update januari van 19

3 Samenvatting Gonorroe is de op één na meest voorkomende bacteriële seksuele overdraagbare aandoening in ons land. Voor de volksgezondheid is gonorroe van belang vanwege de toename in het aantal gerapporteerde gevallen en het voorkomen van resistentie tegen antibiotica. Echter, sinds 1999 ontbreekt op landelijk niveau inzicht in resistentie van gonokokken. In een resistentiepeiling onder laboratoria over de jaren en 2004 bleek dat 9, respectievelijk 15% van de isolaten resistent waren tegen chinolonen. De toename in antibiotica resistentie in Nederland wordt mogelijk mede veroorzaakt door importgevallen, die voor verdere secundaire verspreiding zorgen. Deze resultaten vormden de aanleiding tot de opzet van een hernieuwde resistentie surveillance bij gonorroe. Het doel van het Gonokokken Resistentie tegen Antibiotica Surveillance (GRAS) programma in Nederland is het uitvoeren van een landelijke resistentie surveillance met behulp van de isolaten die via de soa-centra en bijbehorende laboratoria zijn gediagnosticeerd en onderzocht om inzicht te krijgen in het voorkomen van resistentie in Nederland. Hierbij zal worden nagegaan hoeveel van de geteste isolaten (in soa consultaties) resistent zijn tegen verschillende antibiotica; tevens wordt gekeken naar mogelijke regionale verschillen en risicogroepen en naar veranderingen in resistentiepatroon over de tijd. Er is een landelijke stuurgroep GRAS opgericht met vertegenwoordigers van de deelnemers (laboratoria, de soa-centra), de NVDV, Soa AIDS Nederland, de SWAB en de WOGIZ van de NVMM. Deze stuurgroep zal resultaten uit de surveillance evalueren en advies geven over toekomstige wijzigingen in de surveillance. PROTOCOL GRAS, Update januari van 19

4 1. Inleiding 1.1 Achtergrond In Nederland is van 1976 tot 1999 surveillance van resistentie van gonokokken verricht. De aanleiding om in 1976 een surveillance op te zetten was het ontstaan van penicillinase vormende gonokokken (PVG). Tot 1990 werden alle penicilline resistente isolaten uit Nederland opgestuurd naar het RIVM voor gevoeligheidsonderzoek. Vanaf 1991 werd er overgegaan op een peilstation: alle isolaten (PVG en niet-pvg) van de laatste maand van elk kwartaal van 5 laboratoria in Amsterdam, Rotterdam en Den Haag werden verstuurd naar RIVM. Daarnaast werd er jaarlijks (tot 1995) een vragenlijst rondgestuurd naar medisch microbiologische laboratoria over het voorkomen van gonorroe. De laatste vragenlijst is rondgestuurd in De gehele surveillance van resistentie van gonokokken is echter beëindigd in Sindsdien ontbreekt op landelijk niveau inzicht in resistentie van gonokokken. Ook is in 1999 de aangifteplicht voor gonorroe en syfilis opgeheven zodat ook daar inzicht ontbrak in het voorkomen van gonorroe. In 2003 is de surveillance van soa hervat door gegevens over nieuwe soa-consulten en het voorkomen van soa, waaronder gonorroe, te verzamelen met een soa peilstation, bestaande uit vijf drempelvrije poliklinieken en negen curatief werkende GGD en, aangevuld met gegevens uit de laboratorium surveillance voor gonorroe, chlamydia en syfilis. In 2006 is de structuur voor de aanvullende curatieve soazorg en de bijbehorende financiering veranderd. Als gevolg hiervan is de surveillance van soa in Nederland vanaf 2006 gebaseerd op de registratie van soa consulten en het voorkomen van soa binnen het landelijk dekkend netwerk van soacentra. Ten behoeve van de behandeling en de keuze van antibiotica wordt de drempelwaarde van 5% resistentiepercentage gehanteerd. De resistentie van gonokokken leidt tot verandering van behandeladvies indien dit resistentiepercentage 5% of meer bedraagt. Aanvankelijk werd penicilline als eerste keus behandeling aanbevolen. De therapierichtlijnen van de NVDV, daterend uit 1997, adviseren een eenmalige dosis ciprofloxacine of ceftriaxon. In september 2003 zijn de therapierichtlijnen aangepast: eerste keus is cefotaxim (intramusculair) en als tweede keus werd ciprofloxacine (oraal) geadviseerd. 1 De NVDV therapierichtlijnen zijn in december 2004 weer aangepast: eerste keus blijft, net als in 2003, cefotaxim (intramusculair) en als tweede keus wordt nu cefuroxim axetil (oraal) geadviseerd. 2 In Nederland werd ook al sinds enkele jaren in toenemende mate chinolonresistentie waargenomen. 3 Om inzicht te krijgen in het huidige resistentiepatroon van gonokokken in Nederland is resistentiepeiling van gonokokken over verricht bij medisch microbiologische laboratoria. Ook is een onderzoek uitgevoerd naar de haalbaarheid van en de mogelijkheden voor hernieuwde surveillance van resistentie bij gonorroe. 1.2 Vooronderzoek bij laboratoria en soa peilstations Enquête onder laboratoria Met behulp van een vragenlijst is informatie verzameld over: diagnostische methoden op basis van ingestuurd materiaal; welke media en moleculaire testen worden gebruikt; methodiek van gevoeligheidsbepaling, welke antibiotica en welke criteria voor interpretatie gebruikt worden. Ook is gevraagd naar het aantal diagnoses in en naar het voorkomen van beta-lactamaseproductie en resistentie voor tetracyclines, chinolonen en cefalosporines. 4 PROTOCOL GRAS, Update januari van 19

5 De resistentiepeiling is eerst uitgevoerd over 2002 en 2003 en vervolgens in 2005 en 2006 herhaald om de gegevens over 2004 en 2005 te verzamelen. Hier volgt een korte samenvatting; voor een volledig verslag verwijzen we naar Van Loo en Koedijk In totaal hebben 25 laboratoria hebben complete gegevens verstrekt over het aantal diagnoses en resultaten van de gevoeligheidsbepalingen in Figuur 1 laat de resultaten zien van de uitgevoerde gevoeligheidsbepalingen. Vooral de toenamen in chinolonen resistentie is opmerkelijk: van 6,6% in 2002 naar 26% in Voor derde generatie cefalosporines werd in 2002 een resistentiepercentage van 0,5% gevonden, in 2003 was dit 1,2%, in ,7% en in ,1%. De cefalosporine resistentie was echter niet bevestigd met een kwantitatieve methode zodat deze bevinding mogelijk op interpretatie van testresultaat berust. % 30,0 25,0 20,0 betalactamase tetracyclines chinolonen cefalosporines 15,0 10,0 5,0 0, Er lijken regionale verschillen in resistentie te zijn; de resistentie tegen de verschillende groepen antibiotica lijkt lager te zijn in Amsterdam, Rotterdam en Den Haag in vergelijking met de rest van Nederland, met name in midden en zuid Nederland worden hoge resistentiepercentages gevonden. Enquête onder deelnemers soa-peilstation Om een hernieuwde surveillance te kunnen opzetten was inzicht nodig in de informatiestroom en kennis van resistentie van gonokokken en therapiefalen bij de behandelaars. Hiervoor is eind 2003 een vragenlijst rondgestuurd naar de deelnemers van het (toen nog) soa-peilstation. Informatie werd verzameld over het laboratorium dat de diagnostiek verricht, welke diagnostische methode en van welke antibiotica een resistentiebepaling werd uitgevoerd. Vervolgens werd gevraagd naar de manier van rapporteren van de uitslag en inzicht in resistentie en therapiefalen van de peilstation deelnemers. Twaalf van de 14 deelnemers aan het soa-peilstation retourneerden de vragenlijst. Door 10 deelnemers werd gemeld dat diagnostiek d.m.v. kweek gedaan wordt. Door 9 van deze laboratoria werden resistentie gegevens doorgegeven. De helft van de deelnemers aan het peilstation vermeldt inzicht te hebben in het resistentiepatroon in hun regio en tweederde zegt geen inzicht te hebben in therapiefalen, hetgeen -volgens hen- niet of nauwelijks voorkomt. PROTOCOL GRAS, Update januari van 19

6 In juni 2005 is opnieuw een vragenlijst naar de peilstations gestuurd om inzicht te krijgen in eventuele veranderingen in de procedure van diagnostiek aanvraag en gevoeligheidsbepaling van gonokokken. Elf van 13 vragenlijsten zijn teruggestuurd. Vier peilstations gaven aan vaak tot altijd eerst een moleculaire test aan te vragen en vervolgens kweek ter bevestiging van een positieve moleculaire test; 4 peilstations gaven aan altijd een kweek aan te vragen en 1 peilstation gaf aan alleen een moleculaire test aan te vragen. De overige 2 peilstations gaven aan dat de aanvraagprocedure afhankelijk is van de risicogroep en de aanwezigheid van symptomen. Uitwerken van projectplan Resultaten van de onderzoeken zijn besproken in een werkgroep van microbiologen, epidemiologen en behandelaars in april Dit heeft geleid tot een nadere concrete uitwerking van het projectplan dat op de expertmeeting van juni 2004 is gepresenteerd en vervolgens door de stuurgroep soa/hiv surveillance in september 2004 is overgenomen. Vervolgens heeft het Ministerie van VWS het RIVM opdracht gegeven om in 2005 de implementatie van de surveillance van resistentie tegen antibiotica bij gonokokken concreet voor te bereiden met de relevante partijen. Door de wijziging van de structuur in de aanvullende curatieve soa-zorg is de implementatie tot 2006 uitgesteld. Deze surveillance van antibioticaresistentie bij gonokokken is onderdeel van het resistentie surveillance programma van de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB). PROTOCOL GRAS, Update januari van 19

7 2. Doel en vraagstelling 2.1 Achtergrond en relevantie voor de volksgezondheid Neisseria gonorrhoeae is de op één na meest voorkomende bacteriële soa in Nederland. In 2003 werden 1398 gevallen van gonorroe gediagnosticeerd en gemeld in SOAP. 7 In 2004 waren dit 1568 gevallen. 8 Bij vrouwen in de leeftijd van jaar en bij mannen tussen de jaar werd het meest vaak de diagnose gonorroe gesteld; tweederde van de vrouwen met gonorroe was jonger dan 25 jaar. Zestien procent van de personen met gonorroe was afkomstig uit Suriname, de Nederlandse Antillen of Aruba. In 2004 was van alle mannen met gonorroe ruim 60% homo- of biseksueel. 8 De kans om met HIV besmet te worden neemt toe bij het hebben van gonorroe. Anderzijds neemt de virale load van HIV ook toe bij de aanwezigheid van gonorroe. In 2004 was 11% van de nieuwe gonorroe gevallen reeds bekend HIV positief. 8 Wanneer gonorroe niet of te laat wordt gediagnosticeerd en behandeld kan dit ernstige complicaties veroorzaken. Bij mannen kan het ontstekingen van urinebuis, endeldarm en bijballen veroorzaken. Bij vrouwen zorgt de bacterie voor ontstekingen van de urinebuis, baarmoederhals, eileiders en endeldarm, wat als gevolg PID, infertiliteit, gedissimineerde infecties en abortus kan hebben. De belangrijkste klachten zijn pijn of branderigheid bij het plassen, moeizaam plassen en/of afscheiding. Adequate behandeling van gonorroe is van belang om de infectieuze periode te verkorten, waardoor verspreiding wordt beperkt. Veranderingen in resistentiepatronen moeten dan ook snel op landelijk niveau detecteerbaar zijn om op tijd in te kunnen grijpen. In een aantal landen in Zuidoost Azië werd in 1998 al een resistentiepercentage voor chinolonen boven de 30% gevonden. In 2003 rapporteerde de WHO een toename in chinolon resistentie van 56% in Singapore tot 99% in Hongkong. 9 Verspreiding vanuit Zuidoost Azië levert een belangrijke bijdrage aan de verspreiding van chinolon resistente stammen in Europa. De toename in antibiotica resistentie in Nederland wordt mogelijk mede veroorzaakt door importgevallen, die voor verdere secundaire verspreiding zorgen. In 2003 werd op de soa-polikliniek van de GGD Amsterdam chinolonresistentie gevonden bij 10,5% van de homoseksuele mannen, bij 3,4% van de heteroseksuele mannen en bij 0% van de vrouwen. 10 In 2004 werd bij circa 15% van de mannen en bij circa 10% van de vrouwen resistentie voor chinolonen gevonden. Analyse van landelijke gegevens laat een geschatte prevalentie zien van 9% in en 15 % in In de eerste helft van 2004 bleek op de soa-polikliniek van het UMC Utrecht 3 van de 9 isolaten chinolon resistent te zijn, in het derde kwartaal 4 van de 10 isolaten. [persoonlijke mededeling] Landelijk wordt nu het gebruik van oraal ciprofloxacine (of een ander chinolon) bij de behandeling van gonorroe afgeraden Internationale surveillance systemen voor resistentie Nationale prevalentie en trend gegevens over resistentie kunnen helpen bij het formuleren van goede interventiemethoden. In 1986 heeft het CDC in de Verenigde Staten het GISP project (Gonococcal Isolate Surveillance Project) opgezet om nationale trends in antibiotica resistentie bij gonokokken te monitoren. Met behulp van door GISP verzamelde gegevens wordt inzicht verkregen in de resistentiepatronen, waardoor behandelmethoden tijdig kunnen worden aangepast. In Engeland en Wales wordt sinds 2000 een soortgelijke surveillance uitgevoerd, GRASP (Gonococcal Resistance to Antimicrobials Surveillance PROTOCOL GRAS, Update januari van 19

8 Programme). In GRASP worden ook gegevens per isolaat opgevraagd met betrekking tot demografische, epidemiologische en therapeutische kenmerken. Sinds 2006 coördineert de ECDC het Europese gonokokken resistentie project Euro-Gasp, waarin 17 Europese landen participeren. 2.3 Doelstellingen Het doel van het Gonokokken Resistentie tegen Antibiotica Surveillance (GRAS) programma in Nederland is het uitvoeren van een landelijke resistentie surveillance met behulp van de isolaten die via de soa-centra en bijbehorende laboratoria zijn gediagnosticeerd en onderzocht om inzicht te krijgen in het voorkomen en de verspreiding van resistentie in Nederland. In concreto houdt dit in: het bepalen van resistentie van N. gonorrhoeae tegen bepaalde antibiotica, van veranderingen in resistentiepatronen en mogelijke risicofactoren die hier een rol bij spelen. Hierdoor zal ook beter inzicht worden verkregen in de epidemiologie van resistente gonorroe en kunnen behandeladviezen tijdig worden bijgesteld. Signalering zal via de soa-centra verlopen, omdat naar verwachting de eerste aanwijzingen voor veranderingen in de resistentiepatronen als eerste bij de hoog-risicogroepen zullen optreden. Specifieke vraagstellingen Hoeveel van de geteste isolaten (in soa consultaties) zijn resistent tegen verschillende antibiotica? Zijn er regionale verschillen te onderscheiden in de resistentiepatronen? Zijn er veranderingen in resistentiepatroon over de tijd? Welke risicogroepen zijn te identificeren? PROTOCOL GRAS, Update januari van 19

9 3. Opzet en werkwijze van GRAS De surveillance van antibioticaresistentie is onderdeel van het resistentie surveillance programma van de SWAB. 3.1 Deelnemers: Soa-centra en bijbehorende laboratoria Voor GRAS wordt gebruik gemaakt van de structuur voor de reguliere soa surveillance. Sinds 2006 is de surveillance van soa in Nederland gebaseerd op de registratie van soaconsulten en het voorkomen van soa binnen het landelijk dekkend netwerk van soacentra. Voor het verzamelen van gegevens ten behoeve van GRAS zal gebruik worden gemaakt van die nieuwe soa-centra en de bijbehorende laboratoria. 3.2 Isolaten: selectie criteria Voor GRAS is het de bedoeling dat van elke patiënt met gonorroe binnen de soa-centra het eerste isolaat voor resistentiebepaling wordt verzameld. 3.3 Periode van data verzameling Gegevens over gevoeligheid bij isolaten van gonokokken zullen continu gedurende het hele jaar in de deelnemende laboratoria worden verzameld. Uit de eerste bespreking met de microbiologen en behandelaren in april 2004 werd al duidelijke voorkeur gegeven aan een continue gegevensverzameling vanwege logistieke redenen op de kliniek en het laboratorium. Vanuit de epidemiologie is er ook een voorkeur voor een continue monitoring om eventuele seizoensfluctuaties te bestuderen. Daarnaast kan signalering van resistentie tijdig gebeuren door directe rapportage van de gegevens. 3.4 Diagnostiek van gonorroe Om gevoeligheidsonderzoek te verrichten, is het noodzakelijk dat er een kweek wordt ingezet; alleen moleculaire diagnostiek is dus niet voldoende. Voor GRAS is het van belang dat een eenduidige en systematische monsterafname plaatsvindt en dat niet alleen bij geselecteerde groepen een kweek wordt afgenomen. Diagnostisch protocol voor gonorroe: Indien iemand komt met klachten direct monster afnemen voor kweek 1 en resistentiebepaling (klachten man: urethritis of proctitis; klachten vrouw: fluor, contactbloeding, buikpijn). Indien iemand komt zonder klachten kweek 1 en/of screening met PCR. Indien PCR positief nieuwe monsterafname voor kweek en resistentiebepaling. 1 Het monster dient zo snel mogelijk op kweek te worden gezet, bij voorkeur binnen 4 uur na afname. PROTOCOL GRAS, Update januari van 19

10 3.5 Gevoeligheidsonderzoek Als uitgangspunt worden de surveillance standaard en de randvoorwaarden van de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) gebruikt. 11 De resistentiebepalingen zullen in de perifere laboratoria worden uitgevoerd. Het opsturen van alle isolaten (zoals gebruikelijk was in de eerdere surveillance programma s voor gonorroe) wordt als te bewerkelijk geacht. Om datakwaliteit en vergelijkbaarheid te garanderen is het wenselijk dat men een gestandaardiseerd protocol voor gevoeligheidsbepalingen in alle labs gebruikt. Vanuit de SWAB richtlijn worden MIC waarden gevraagd voor de resistentie surveillance; hiervoor wordt de Etest gebruikt. Laboratorium protocol: 1. Diagnosemethodiek volgens bestaande laboratorium SOPs. 2. Methodiek gevoeligheidsbepaling: Etest volgens instructie van de producent. 3. Beta-lactamase test 4. MIC waarden bepaald van de volgende antibiotica: i. Ciprofloxacine ii. Cefotaxim iii. Ceftriaxon iv. Azithromycine v. Spectinomycine vi. Tetracycline (facultatief) vii. Penicilline (facultatief) 5. Resultaten rapporteren als MIC waarden naar GGD 6. Alle niet-gevoelige isolaten, dus alle intermediaire en resistente isolaten dienen bewaard te worden voor moleculaire typering. 7. Iedere maand dienen maximaal 10 gevoelige isolaten te worden bewaard voor verdere moleculaire typering. 8. De isolaten worden jaarlijks naar het RIVM verzonden. De stammen worden opgeslagen in door het RIVM geleverde opslagbuizen en de buizen dienen gelabeld te worden met het unieke declaratienummer, zodat ze op het RIVM gekoppeld kunnen worden aan de bijbehorende SOAP melding. 3.6 Kwaliteitsborging Binnen laboratoria Hiervoor wordt verwezen naar de randvoorwaarden van de SWAB, betreffende de interne kwaliteitscontrole. 11 Tussen laboratoria ringonderzoek Om vergelijkbaarheid van gegevens te garanderen, zal er jaarlijks een panel van controlestammen worden rondgestuurd aan de meewerkende laboratoria ter controle van de kwaliteit van de gebruikte methoden. Het RIVM zal dit verzorgen en hierbij als referentielab optreden. Indien een lab niet aan de gestelde voorwaarden voldoet, zullen de door hen ingestuurde resistentiebepalingen niet meer worden meegenomen en zal eerst voor verbetering gezorgd moeten worden voordat het desbetreffende lab weer mag participeren in de resistentie surveillance. o Kwaliteitscontrole stammen: i. Neisseria gonorrhoeae ATCC49226 ii. Stam 5, 8 en 10 (ciprofloxacine resistent) via HPA Londen PROTOCOL GRAS, Update januari van 19

11 3.7 Gegevensverzameling via SOAP Verzamelen van demografische en epidemiologische gegevens De epidemiologische gegevens zullen, hetzij rechtstreeks hetzij via een elektronisch patiënten dossier, in SOAP worden verzameld, waarin eveneens een koppeling met de resistentiegegevens zal worden gemaakt. De volgende epidemiologische gegevens worden in SOAP verzameld: - geboortejaar - geslacht - bevolkingsgroep - postcode - seksuele voorkeur - eerder een soa gehad - in prostitutie gewerkt - prostitutie bezocht - druggebruik (injecterend) - eerdere HIV test Verzameling resistentiegegevens Wanneer de diagnose gonorroe gesteld is en wordt ingevoerd in SOAP/EPD, verschijnt een extra vraag betreffende de locatie van de infectie. Voor GRAS is er een extra scherm ontwikkeld voor additionele informatie over resistentie. De soa-centra krijgen van de laboratoria het resultaat van de gevoeligheidsbepaling als MIC waarden en registreren deze vervolgens in SOAP/EPD (zie bijlage 1: GRAS flowchart). De MIC waarden zijn volgens de Etest standaard per antibioticum voorgecodeerd in SOAP. Tevens is er een categorie missing (99) voor het geval er wel een gevoeligheidsbepaling is gedaan, maar deze niet gelukt is om een of andere reden (zie bijlage 2: SOAP aanpassingen). 3.8 Jaarlijkse vragenlijst bij deelnemende MMLs De bestaande vragenlijst voor de resistentiepeiling wordt verder uitgewerkt tot een standaardvragenlijst die jaarlijks naar alle MMLs wordt verstuurd. 3.9 Verwerking en rapportage van gegevens Met behulp van statistische analyses zal gekeken worden naar onder andere trends, verschillen in geografische spreiding en verschillen in epidemiologische kenmerken. Ook zullen nationale en regionale prevalenties van gonokokken resistentie voor elk antibiotica worden berekend. Belangrijkste uitkomstmaten - Prevalentie (aantal resistente ten opzichte van geteste isolaten) van gonokokken resistentie voor de verschillende antibiotica getest in Nederland. - Veranderingen in resistentiepatronen over de tijd. - Relevante demografische en epidemiologische kenmerken geassocieerd met gonokokken resistentie. Rapportage - Jaarverslag GRAS voor o.a. stuurgroep, SWAB (NethMap) en Ministerie VWS. - Rapportage in het jaarlijkse soa & HIV rapport. - Individuele rapportage per soa-centrum en laboratorium. PROTOCOL GRAS, Update januari van 19

12 - Publicaties in IB of andere nationale tijdschriften. - Internationale publicaties. - Ad hoc rapport bij incidenten - Jaarlijkse voortgangsrapportage 4. Samenwerking en projectorganisatie Er is een landelijke stuurgroep Gonokokken Resistentie tegen Antibiotica Surveillance (GRAS) opgericht met vertegenwoordigers van de deelnemers (laboratoria, de soacentra), de NVDV, de SWAB en de WOGIS van de NVMM. Deze stuurgroep zal resultaten uit de surveillance evalueren en advies geven over toekomstige wijzigingen in de surveillance. Tevens zal deze stuurgroep de resultaten aanbieden aan relevante beroepsgroepen ter bijstelling van het behandeladvies. In Bijlage 3 staat de samenstelling van de stuurgroep GRAS. Organisatie en verantwoordelijkheden: 1. Medisch microbiologische laboratoria: rapporteren van diagnose en resistentiegegevens (MICs) aan GGD. 2. GGD: verzorgt de gegevensverzameling bij de patiënt en voert dit in SOAP in. 3. RIVM CIb -LIS: Zorgt voor kwaliteitsbewaking en treedt hierbij op als referentielaboratorium 4. RIVM CIb- EPI: beheer van gegevens, rapportage, bijstelling protocol, en eindverantwoordelijkheid voor het project. Financiering: Etesten worden centraal ingekocht door RIVM en gedistribueerd aan de deelnemers. Deze vergoeding van Etesten gebeurt op basis van het GRAS protocol tot een maximum van 5 antibiotica. Opslag van isolaten gebeurt decentraal. Deze worden jaarlijks verzonden naar RIVM-LIS: per opgeslagen stam wordt een vergoeding volgens het tarief van de SWAB toegekend ( 1,50 per ontvangen stam). PROTOCOL GRAS, Update januari van 19

13 Bijlage 1. Flowchart van GRAS PATIENT Soa centra/ggd LABORATORIUM PCR/kweek Monster afgenomen en opgestuurd Diagnose N. gonorrhoeae Demografische en epidemiologische gegevens + uitslag resistentie Resistentiebepaling Etest SOAP RESULTATEN MIC waarden: - Ciprofloxacine - Cefotaxim - Ceftriaxon - Azithromycine - Spectinomycine - Tetracycline (facultatief) - Penicilline (facultatief) Beta-lactamase test ANALYSE RAPPORTAGE PROTOCOL GRAS, Update januari van 19

14 Bijlage 2. SOAP Laboratoriumonderzoek verricht Uitslag 1. Gonorroe a. Kweek Cervicaal pos. neg. Urethraal pos. neg. Anaal pos. neg. Oraal pos. neg. Urine pos. neg. b. PCR Cervicaal pos. neg. Urethraal pos. neg. Anaal pos. neg. Oraal pos. neg. Urine pos. neg. Vaginaal pos. neg. 2. Als gonorroe diagnostiek positief is bij kweek Gevoeligheidsbepaling ja nee 3. Als gevoeligheidsbepaling = ja Geteste antibiotica Beta-lactamase Uitslag pos neg Ciprofloxacine MIC waarde: 0,002 0,003 0,004 0,006 0,008 0,012 0,016 0,023 0,032 0,047 0,064 0,094 0,125 0,19 0,25 0,38 0,50 0,75 1,0 1, PROTOCOL GRAS, Update januari van 19

15 Cefotaxim MIC waarde: 0,002 0,003 0,004 0,006 0,008 0,012 0,016 0,023 0,032 0,047 0,064 0,094 0,125 0,19 0,25 0,38 0,50 0,75 1,0 1, Ceftriaxon MIC waarde: 0,002 0,003 0,004 0,006 0,008 0,012 0,016 0,023 0,032 0,047 0,064 0,094 0,125 0,19 0,25 0,38 0,50 0,75 1,0 1, Azithromycine MIC waarde: 0,016 0,023 0,032 0,047 0,064 0,094 0,125 0,19 0,25 0,38 0,50 0,75 1,0 1, PROTOCOL GRAS, Update januari van 19

16 Spectinomycine MIC waarde: 0,064 0,094 0,125 0,19 0,25 0,38 0,50 0,75 1,0 1, Facultatief: Tetracycline MIC waarde: 0,016 0,023 0,032 0,047 0,064 0,094 0,125 0,19 0,25 0,38 0,50 0,75 1,0 1, Penicilline (HIGH) MIC waarde: 0,016 0,023 0,032 0,047 0,064 0,094 0,125 0,19 0,25 0,38 0,50 0,75 1,0 1, PROTOCOL GRAS, Update januari van 19

17 Bijlage 3. Samenstelling stuurgroep GRAS (update 2011) A. van Dam, arts-microbioloog, streeklab Amsterdam J. van Bergen, huisarts, Soa Aids Nederland * W. Goessens, medisch microbioloog, Microbiologie Erasmus MC, Rotterdam Jansen, arts-microbioloog, Microbiologie MC Haaglanden, Den Haag F. Koedijk, epidemioloog, RIVM-CIb H. van Kruchten, arts soa-bestrijding, GGD Hart voor Brabant Linde, hoofdanalist, streeklaboratorium GGD Amsterdam H. de Neeling, medisch microbioloog, RIVM-CIb E. Stobberingh, medisch microbioloog, UMC Maastricht, voor Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) V. Sigurdsson, dermato-venereoloog, soa-polikliniek UMCU Utrecht, voor SOA peilstation en Ned. Ver. Dermatologie en Venereologie (NVDV) M. van der Sande, projectleider soa-hiv, RIVM-CIb P.C. van Voorst Vader, dermato-venereoloog, AZ Groningen, voor NVDV* * agendalid PROTOCOL GRAS, Update januari van 19

18 Referenties 1 SOA Commissie/ SOA Kernwerkgroep NVDV. Toenemende resistentie bij gonokokken. Nieuwe herziene NVDV-richtlijnen voor behandeling van soa. Ned Tijdschr Dermatol Venereol 2003; 13: SOA Richtlijn NVDV, Herziening Korte Samenvatting dd december 2004, met toelichting, 3 Peerbooms PG, Spaargaren J, Fennema JS,et al. Toename van chinolonresistentie bij Neisseria gonorrhoeae in Amsterdam. Ned Tijdschr Geneeskd 2001; 145: van Loo IH, Spaargaren J, van de Laar MJ. [Resistance of gonococci in the Netherlands; results of a survey of medical microbiology laboratories]. Ned Tijdschr Geneeskd 2005; 149(22): Borgen K., van Loo I, Koedijk F, van de Laar M. Increase of gonococcal quinolone resistance in the Netherlands from Eurosurveillance Weekly 2005; 10(11). 6 Koedijk FD, Borgen K, van Loo IH, van de Laar MJ. [Further increase of quinolone resistance of gonococci in the Netherlands and proposal for a new surveillance]. Ned Tijdschr Geneeskd 2007; 151(2): Laar, van de MJW, Op de Coul ELM (Eds). HIV and Sexually Transmitted Infections in the Netherlands in An update: November Bilthoven; RIVM report , Laar, van de MJW, Boer, de IM, Koedijk FDH, Op de Coul ELM. HIV and Sexually Transmitted Infections in the Netherlands in An update: November Bilthoven; RIVM report , Quinolone resistance of strains of Neisseria gonorrhoeae isolated in the WHO South - East Asia and Western Pacific Regions. In: Global Atlas of Infectious Diseases [online], World Health Organization. ( &cat3= &lev=2) [accessed 13 November Kolader M, Peerbooms PG, van Voorst Vader P, et al. Toename van fluorochinolonresistentie bij Neisseria gonorrhoeae onder bezoekers van de soa-polikliniek in Amsterdam; cefotaxim nu als eerste keus aanbevolen bij ongecompliceerde gonorroe. Ned Tijdschr Geneeskd 2004; 148: Resistentie Surveillance Standaard van de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid