Van kosten tot effecten
|
|
- Joost Sasbrink
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Van kosten tot effecten VKE_FM.indd 1
2 VKE_FM.indd 2
3 Van kosten tot effecten Een handleiding voor economische evaluatiestudies in de gezondheidszorg redactie Maureen Rutten-van Mölken Carin Uyl-de Groot Frans Rutten met medewerking van Maiwenn Al Esther de Bekker-Grob Han Bleichrodt Werner Brouwer Jan van Busschbach Marie-Louise Essink-Bot Leona Hakkaart-Van Roijen Martin van Ineveld Marc Koopmanschap Ken Redekop Elly Stolk Pepijn Vemer Tweede, herziene druk Elsevier gezondheidszorg, Amsterdam VKE_FM.indd 3
4 Eerste druk, eerste t/m vijfde oplage, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen Tweede, geheel herziene druk, Amsterdam 2010 Elsevier gezondheidszorg, Amsterdam 2010 Omslagontwerp: Mariël Lam bno, s Hertogenbosch Basisontwerp binnenwerk: Martin Majoor, Arnhem Elsevier gezondheidszorg is een imprint van Reed Business bv, Postbus 152, 1000 AD Amsterdam. Aan de totstandkoming van deze uitgave is de uiterste zorg besteed. Voor informatie die nochtans onvolledig of onjuist is opgenomen, aanvaarden auteur(s), redactie en uitgever geen aansprakelijkheid. Voor eventuele verbeteringen van de opgenomen gegevens houden zij zich gaarne aanbevolen. Waar dit mogelijk was, is aan auteursrechtelijke verplichtingen voldaan. Wij verzoeken eenieder die meent aanspraken te kunnen ontlenen aan in dit boek opgenomen teksten en afbeeldingen, zich in verbinding te stellen met de uitgever. Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde uitzonderingen mag niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van reprografische verveelvoudigingen uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16 h Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp, Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) kan men zich wenden tot de Stichting PRO (Stichting Publicatie- en Reproductierechten Organisatie, Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp, Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) van deze uitgave ten behoeve van commerciële doeleinden dient men zich te wenden tot de uitgever. ISBN NUR 882 VKE_FM.indd 4
5 Medewerkers Dr. M.J. Al Maiwenn Al studeerde wiskunde in Leiden. Sinds 1992 is zij als senior onderzoeker werkzaam bij het institute for Medical Technology Assessment (imta). Van 1996 tot 1999 verrichtte zij onderzoek in het kader van het Pfizer Health Economic Fellowship. In 2001 promoveerde zij op onderzoek naar omgaan met onzekerheid in economische evaluaties. Dit onderwerp is, samen met modelleren, nog steeds speerpunt van haar onderzoek. Samen met Ben van Hout ontwikkelde Maiwenn de acceptability curve, een inmiddels standaardmethode om de onzekerheid rond de kosteneffectiviteitsratio te beschrijven. Sinds 2008 is zij lid van de Commissie Farmaceutische Hulp (CFH) van het College voor Zorgverzekeringen. Dr. E. de Bekker-Grob Esther de Bekker-Grob (1978) is sinds 2005 werkzaam als wetenschappelijk onderzoeker/gezondheidseconoom op de afdeling maatschappelijke gezondheidszorg van het Erasmus MC, Universitair Medisch Centrum Rotterdam. Zij promoveerde in 2009 aan de Erasmus Universiteit Rotterdam op het proefschrift Discrete choice experiments in health care: theory and applications. Haar aandachtsgebied omvat zowel economische evaluaties van als preferentiemetingen voor medische interventies. Prof.dr. H. Bleichrodt Han Bleichrodt is hoogleraar gedragseconomie aan de Erasmus Universiteit. Hij studeerde economie aan de Erasmus Universiteit Rotterdam (specialisatie theoretische economie) en aan de Universiteit van York (specialisatie gezondheidseconomie). In 1996 promoveerde hij op een onderzoek naar de methodologie van utiliteitsmeting in de gezondheidszorg. Zijn onderzoek richt zich op de waardering van gezondheid, vooral op de vraag hoe mensen omgaan met tijd en onzekerheid. VKE_FM.indd 5
6 Prof.dr. W.B.F. Brouwer Werner Brouwer is hoogleraar economische evaluatie en gezondheidszorgbeleid aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Hij studeerde algemene economie aan dezelfde universiteit (specialisatie micro-economie). In 1996 trad hij in dienst van het instituut voor Beleid en Management in de Gezondheidszorg. Daar promoveerde hij in 1999 op een onderzoek naar de methodologie van economische evaluaties in de zorg. Dat thema en tevens de link tussen economische evaluaties en gezondheidszorgbeleid staan centraal in zijn onderzoek. Prof.dr. J.J. van Busschbach Jan van Busschbach is hoogleraar kwaliteit van leven en (ad interim) afdelingshoofd van de afdeling Medische Psychologie & Psychotherapie van het Erasmus MC. Daarnaast is hij hoofd van het Viersprong Institute for studies on Personality Disorders (VISPD) en voorzitter van de internationale stichting EuroQoL Group. Hij studeerde psychologie in Utrecht en promoveerde op het proefschrift De validiteit van QALYs aan de Erasmus Universiteit. Zijn onderzoek richt zich op het begrijpen en inzichtelijk maken van argumenten die gebruikt worden bij vergoedingsbesluiten, vooral wanneer daarbij kwaliteit van leven een rol speelt. Dr. M.L. Essink-Bot Marie-Louise Essink-Bot, sociaal-geneeskundige en epidemioloog, is universitair hoofddocent public health in het AMC, Universiteit van Amsterdam. Zij promoveerde in 1995 aan de Erasmus Universiteit Rotterdam op een proefschrift over het meten van kwaliteit van leven effecten van ziekte en zorg. In was zij editor van het internationale tijdschrift Quality of life research. Zij is expert op het gebied van kwaliteit van leven en andere patientreported outcomes bij (kanker)screening. Haar huidige onderzoek richt zich op kwaliteit van zorg in relatie tot diversiteit (naar etnische achtergrond, health literacy, e.a.) Dr. L. Hakkaart-van Roijen Leona Hakkaart-van Roijen is universitair hoofddocent gezondheidseconomie aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Zij is gepromoveerd op kosten van ziekten en het meten en waarderen van productiviteitsverliezen. Zij is een deskundige op het gebied van economische evaluaties met een specialisatie op het terrein van de geestelijke gezondheidszorg en jeugdzorg. Bovendien is zij als economische expert betrokken geweest bij verscheidene richtlijnen. Zij is lid van het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Technology Assessment in de Gezondheidszorg (NVTAG). VKE_FM.indd 6
7 Drs. B.M. van Ineveld Martin van Ineveld is universitair docent en senior onderzoeker bij de studierichting beleid en management gezondheidszorg van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Hij is afgestudeerd als algemeen econometrist aan de Katholieke Universiteit Brabant (1978) en begon zijn loopbaan bij het Nederlands Economisch Instituut op het terrein van transport, energie en milieu. Vanaf 1987 is hij werkzaam op de Erasmus Universiteit Rotterdam, eerst als wetenschappelijk onderzoeker bij het imgz voor het project de kosteneffectiviteit van borstkankerscreening. Tot op heden maakt hij deel uit van het Landelijk Evaluatieteam voor bevolkingsonderzoek naar Borstkanker (LETB) dat de borstkankerscreening in Nederland monitort. Hij is lid van de EWAR (Economisch Weterschappelijke adviesraad) van DBC-Onderhoud. Momenteel doceert hij bedrijfseconomie van de gezondheidszorg. Zijn onderzoeksprojecten hebben betrekking op kosteneffectiviteit, bekostiging en kostenkwaliteit in de gezondheidszorg. Dr. M.A. Koopmanschap Marc Koopmanschap (1961) is universitair hoofddocent gezondheidseconomie aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Hij is gespecialiseerd in methodologische en praktische aspecten van economische evaluaties van de gezondheidszorg. Wereldwijd is hij een van de experts op het gebied van productiviteitskosten in relatie tot gezondheid en de economische aspecten van informele zorg. Daarnaast doet hij onderzoek naar vergrijzing en zorgkosten, en naar de wijze waarop beleidsmakers economische evaluatiestudies vertalen naar vergoedingsbeleid. Hij is lid van de commissie Effecten en kosten van het programma Doelmatigheid van ZonMw. Dr. W.K. Redekop Ken Redekop is sinds 1997 senior onderzoeker bij het imta. Zijn pad richting de MTA-wereld was ongebruikelijk, met opleidingen in de biopsychologie (McGill, Montreal), epidemiologie (UCLA, Los Angeles) en klinische epidemiologie (University of British Columbia, Vancouver). Over de afgelopen twaalf jaar heeft hij diverse economische evaluaties en methodologische studies uitgevoerd, voornamelijk op het gebied van diabetes en cardiovasculaire ziekten. Zijn projecten op dit moment richten zich voornamelijk op vroege evaluaties van nieuwe technologieën zoals genomics. Hiervoor worden ziekte- en behandelmodellen gebouwd en gebruikt om de verdere ontwikkeling van deze technologieën te faciliteren. Prof.dr. F.F.H. Rutten Frans Rutten (econometrist) is sinds 1982 hoogleraar economie van de gezondheidszorg. Van 2002 tot 2007 was hij voorzitter van het instituut Beleid Management Gezondheidszorg (ibmg) van de Erasmus Universiteit Rotterdam. VKE_FM.indd 7
8 In 1988 heeft hij het institute for Medical Technology Assessment (imta) opgericht, waarvan hij twaalf jaar directeur is geweest en waaraan hij nog steeds verbonden is. In was hij president van de international Health Economics Association en in 1999 organiseerde hij samen met collega s van het ibmg het wereldcongres gezondheidseconomie. Hij heeft jarenlange ervaring in het geven van onderwijs, eerst aan de Rijksuniversiteit Maastricht en later aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Hij heeft meer dan 250 artikelen in internationale tijdschriften gepubliceerd en een groot aantal boeken geschreven. Zijn belangrijkste aandachtsgebied in het onderzoek is de kosteneffectiviteitsanalyse van medische technologieën. Dr. M.P.M.H. Rutten-van Mölken Maureen Rutten-van Mölken is universitair hoofddocent economie van de gezondheidszorg aan het instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (ibmg) van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Tevens is zij mededirecteur van het imta. Zij werkt sinds 1996 aan de Erasmus Universiteit. Daarvoor was ze universitair docent bij de vakgroep economie van de gezondheidszorg aan de Universiteit van Maastricht. Aan deze universiteit is ze opgeleid als gezondheidswetenschapper (specialisatie beleid en beheer van gezondheidszorgvoorzieningen). Zij volgde aanvullende training in epidemiologie en gezondheidseconomie. In 1994 promoveerde ze aan de Universiteit van Maastricht op een proefschrift over methodologische aspecten van economische evaluaties van farmacotherapie bij astma en COPD. Haar aandachtsgebied omvat zowel de modelmatige als empirische economische evaluaties van zorginnovaties voor chronische ziekten, waaronder longziekten. Ze is lid van de commissie Implementatie van het programma Doelmatigheid van ZonMw en lid van de Wetenschappelijke Adviesraad van het Astma Fonds. Dr. E.A. Stolk Elly Stolk is universitair docent gezondheidseconomie en verdelingsvraagstukken aan het ibmg en het imta van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Zij studeerde gezondheidswetenschappen aan de Universiteit van Maastricht. In 2005 promoveerde ze op een onderzoek naar de integratie van economische overwegingen en rechtvaardigheidsopvattingen bij verdelingsvraagstukken in de gezondheidszorg. Haar onderzoek richt zich op de waardering van gezondheid en gezondheidszorgvoorzieningen en op beleidsvraagstukken rondom vergoedingen. Prof.dr. C.A. Uyl-de Groot Carin Uyl-de Groot studeerde beleid en management gezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Vanaf maart 1990 is zij werkzaam bij het imta VKE_FM.indd 8
9 en het ibmg van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Zij promoveerde in 1995 op kosteneffectiviteitsanalyses van kankerbehandelingen. Vanaf 1994 is zij programmaleider kankerstudies. Haar voornaamste interesses gaan uit naar diagnostische en therapeutische technologieën, economische studies verbonden met klinische studies, modelleren, kosten, kwaliteit van leven, beleidsvraagstukken rondom vergoedingen, richtlijnen, methodologische onderwerpen en implementatie, in het bijzonder op het gebied van kanker. Vanaf 2000 tot heden is zij directeur van het imta. Sinds november 2005 is zij hoogleraar health technology asssessment. Drs. P. Vemer Pepijn Vemer studeerde econometrie aan de Rijksuniversiteit Groningen. Hij studeerde af op tijdreeksmodellen voor medicijnen die uit patent gaan, geschreven tijdens een stage bij IMS Health in Plymouth Meeting (PA, USA). Terug in Nederland heeft hij gewerkt bij Agis Zorgverzekeringen en het adviesbureau APE in Den Haag. Sinds februari 2008 werkt hij als wetenschappelijk onderzoeker bij imta. Zijn voornaamste interesse is de transferability (vertaalbaarheid) van kosteneffectiviteitsuitkomsten van het ene land naar het andere. Verder doet hij advies- en onderzoekswerk op gezondheidseconomisch gebied voor diverse opdrachtgevers en methodologisch onderzoek naar datasynthese. Naast zijn werk is hij betrokken bij de Nederlandse tak van Toastmasters, die zijn leden helpt om betere sprekers en leiders te worden. VKE_FM.indd 9
10 VKE_FM.indd 10
11 Voorwoord Voorwoord bij de tweede druk Voor u ligt de tweede, geheel herziene druk van het leerboek Van kosten tot effecten: een handleiding voor economische evaluatiestudies in de gezondheidszorg. Niet alleen de titel en de redactie zijn gewijzigd, maar ook de inhoud is grondig herzien. Bestaande hoofdstukken zijn geactualiseerd en er is een nieuw hoofdstuk Verder kijken dan de QALY toegevoegd. In de QALY kunnen immers niet alle relevante uitkomstmaten worden samengevat. Bovendien beperken de effecten van bepaalde zorginterventies zich niet alleen tot patiënten maar zijn ook anderen, zoals mantelzorgers, betrokken. In de tien jaar die zijn verstreken sinds het verschijnen van de eerste druk, heeft het economisch evaluatieonderzoek een grote ontwikkeling doorgemaakt. Waren de analyses voorheen vooral deterministisch, het is nu gemeengoed om de onzekerheid rond de kosteneffectiviteit weer te geven in acceptability curves. Verder heeft een nieuw type analyse, de value-of-informationanalyse, zijn intrede gedaan in dit vakgebied. Onderwerpen als de waarde van een QALY en transferability zijn sterk in de belangstelling komen te staan en op het terrein van het waarderende kwaliteitvan-levenonderzoek is veel nieuwe kennis beschikbaar gekomen. We hebben ons best gedaan om deze nieuwe ontwikkelingen in dit boek zo goed mogelijk uit te leggen, zonder dat het voor de beginnende onderzoeker te ingewikkeld wordt. We bedanken daarvoor ook de nieuwe auteurs: Esther de Bekker-Grob, Leona Hakkaartvan Roijen, Martin van Ineveld, Ken Redekop, Elly Stolk en Pepijn Vemer. Nog steeds bestaat onze doelgroep uit onderzoekers, studenten van universitaire en hbo-opleidingen en zij die beleidsverantwoordelijkheid dragen in de gezondheidszorg. Deze laatste doelgroep is belangrijk, want we hebben de afgelopen jaren kunnen zien dat de kosteneffectiviteit van een interventie een steeds belangrijkere rol is gaan spelen in de besluitvorming over opname van interventies in het basispakket van de ziektekostenverzekering. Bij correcties en wijzigingen is dankbaar gebruikgemaakt van de suggesties van onderzoekers, studenten, docenten en andere gebruikers van dit boek. We zijn hen daarvoor zeer erkentelijk. Graag nodigen wij de lezers en gebruikers wederom uit om suggesties en commentaar op deze herziene druk aan ons kenbaar te maken. Maureen Rutten-van Mölken Carin Uyl-de Groot Frans Rutten VKE_FM.indd 11
12 Voorwoord bij de eerste druk Voor u ligt het boek Van kosten tot effecten: een handleiding voor evaluatiestudies in de ge zondheidszorg. De feestelijke aanleiding tot het schrijven van dit boek was het feit dat het imta, dat in 1988 werd opgericht, al meer dan tien jaar actief is op het terrein van econo misch evaluatieonderzoek in Nederland. Bovendien was er sinds het verschijnen van het boek Kostenberekening bij gezondheidszorgonderzoek. Richtlijnen voor de praktijk (beter be kend als het grijze STG-boekje) geen boek meer verschenen met richtlijnen voor econo misch evaluatieonderzoek in Nederland. Wij merkten dat er behoefte was aan een update en uitbreiding van dat boek. Dit boek is bedoeld als handleiding voor de uitvoering van economisch evaluatieonderzoek in de gezondheidszorg. Alle stappen die doorlopen moe ten worden bij de opzet, uitvoering en interpretatie van een dergelijk onderzoek, komen aan bod. Het boek geeft zowel richtlijnen voor de berekening van kosten als voor het me ten en waarderen van effecten. De hoofdstukken over kostenberekening sluiten aan bij de Handleiding voor Kostenonderzoek die het imta in opdracht van het College voor Zorg verzekeringen heeft geschreven. Verder bevat het boek hoofdstukken over relatief jonge onderwerpen als de kosteneffectiviteit van diagnostiek, modellering en multinationale kosteneffectiviteitsstudies. Omdat de methodiek op deze terreinen nog niet zo ver uitge kristalliseerd is als op andere terreinen, zijn de richtlijnen in deze hoofdstukken noodza kelijkerwijs globaler. Alle hoofdstukken, op het eerste en laatste na, bevatten richtlijnen. Dit is gedaan om een impuls te geven aan verdergaande standaardisering binnen het economisch evaluatie onderzoek, teneinde de vergelijkbaarheid van resultaten en het gebruik ervan voor beleid te bevorderen. De richtlijnen moeten gezien worden als aanbevelingen en niet meer dan dat. Creatieve onderzoekers hebben alle ruimte om naar eigen inzicht en met onderbou wing van de richtlijnen af te wijken. Het boek is in de eerste plaats geschreven voor onderzoekers en studenten, maar ook goed toegankelijk voor degenen die in de prakrijk van de zorg werkzaam zijn of beleidsverantwoordelijkheid dragen en die economische inzichten in hun werk willen integreren. We hopen dat dit boek in een behoefte voorziet en een bruikbare gids wordt voor eenieder die zich, in welke zin dan ook, bezighoudt met economisch evaluatieonderzoek in de gezondheidszorg. Dankwoord Wij zijn het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport erkentelijk voor de finan ciële ondersteuning bij de totstandkoming van dit boek in het kader van het project Ont wikkeling van Richtlijnen op Basis van Informatie over Kosteneffectiviteit. Maureen Rutten-van Mölken Yan van Busschbach Frans Rutten VKE_FM.indd 12
13 Inhoud 1 Historische ontwikkeling 17 Frans Rutten 1.1 Inleiding Ontwikkelingen vanuit het beleid HTA-onderzoek in Nederland Conclusie 21 2 Uitgangspunten en opzet van economisch evaluatieonderzoek 23 Carin Uyl-de Groot, Maureen Rutten-van Mölken 2.1 Inleiding Theoretische grondslag van economische evaluatie Definiëring, doel en vormen van een economische evaluatie Onderzoeksopzet Kosteneffectiviteitsanalyse Vergelijken van kosten en effecten Experimentele klinische studies versus uitkomstenonderzoek in de dagelijkse praktijk Economische evaluatie en de noodzaak van modellen Kritische beoordeling van een economische evaluatie Conclusie 48 3 Directe kosten van gezondheidszorg 51 Frans Rutten, Marc Koopmanschap en Martin van Ineveld 3.1 Inleiding Definitie, perspectief en tijdshorizon De identificatie van kosteneenheden De meting van volumina De waardering van kosten Overige praktische problemen en aanbevelingen 62 VKE_FM.indd 13
14 4 Overige kosten binnen en buiten de gezondheidszorg 67 Werner Brouwer en Marc Koopmanschap 4.1 Inleiding Kostenindeling Directe niet-medische kosten Indirecte niet-medische kosten Kosten in overige maatschappelijke sectoren Indirecte medische kosten: kosten in gewonnen levensjaren Voornaamste aanbevelingen 93 5 Beschrijvend kwaliteit-van-levenonderzoek 99 Marie-Louise Essink-Bot en Elly Stolk 5.1 Inleiding Het begrip kwaliteit van leven in kosteneffectiviteitsanalyse Meetinstrumenten voor kwaliteit van leven ten behoeve van kosteneffectiviteitsanalyse Veelgebruikte generieke meetinstrumenten voor kwaliteit van leven van volwassenen Een inhoudelijke vergelijking van de generieke meetinstrumenten Kwaliteit-van-levenmeting bij kinderen Waarderend kwaliteit- van-levenonderzoek 115 Jan van Busschbach en Han Bleichrodt 6.1 Inleiding Het maatschappelijke perspectief Hoe maatschappelijke waarderingen te verkrijgen QALY s en ethiek Alternatieven: de pseudo-qaly s QALY-analyses naast beschrijvend kwaliteit-van-levenonderzoek Conclusie Verder kijken dan de QALY 139 Elly Stolk en Esther de Bekker-Grob 7.1 Inleiding Waarom verder kijken dan de QALY? Relevante uitkomstcategorieën naast de QALY Het meten en waarderen van andere uitkomsten naast gezondheid Discrete-choice-experimenten Hoe zijn deze uitkomsten te gebruiken? 154 VKE_FM.indd 14
15 8 Diagnostiek en economische evaluatie 157 Ken Redekop en Carin Uyl-de Groot 8.1 Inleiding Rollen van diagnostische tests in het zorgproces De efficacy van een diagnostische test Van onderscheidend vermogen naar kosteneffectiviteitsanalyse Beoordeling van de kwaliteit (en relevantie) van diagnostisch onderzoek Kosten Modelleren en omgaan met onzekerheid 177 Maiwenn Al 9.1 Inleiding Waarom modelleren? Typen modellen Validatie Enkele algemene opmerkingen over modellen Onzekerheid beschrijven Gevoeligheidsanalyse Statistische onzekerheid Value-of-informationanalyse Disconteren 201 Han Bleichrodt en Werner Brouwer 10.1 Inleiding Disconteren Het constante disconteringsmodel Bezwaren tegen constante discontering Een motivatie voor uniforme discontering Gedifferentieerd disconteren Conclusie Internationale vertaalbaarheid van kosteneffectiviteit 215 Maureen Rutten-van Mölken en Pepijn Vemer 11.1 Inleiding Oorzaken van verschillen in kosteneffectiviteit tussen landen Empirische gegevens over de omvang en oorzaken van verschillen in kosteneffectiviteit De transferability van kosteneffectiviteit 226 VKE_FM.indd 15
16 11.5 Besliskundige modellen om te komen tot een landspecifieke kosteneffectiviteitsratio Analytische benaderingen om te komen tot een landspecifieke kosteneffectiviteitsratio Keuze van de conversiefactor Conclusie Interpretatie en gebruik van de kosteneffectiviteitsanalyse 247 Frans Rutten, Leona Hakkaart-van Roijen en Elly Stolk 12.1 Inleiding De interpretatie van een kosteneffectiviteitsratio Het gebruik van kosteneffectiviteitsanalyses in beleid en praktijk Richtlijnen Conclusies 258 Bijlage 1 Overzicht van de richtlijnen per hoofdstuk 261 Register 269 VKE_FM.indd 16 7/14/10 1:56:57 AM
17 1 Historische ontwikkeling Frans Rutten 1.1 Inleiding Nederland was relatief vroeg met het gebruik van informatie uit kosteneffectiviteitsstudies in het gezondheidszorgbeleid en in de praktijk van de zorgverlening. Health Technology Assessment (HTA) en kosteneffectiviteitsanalyse als essentiële onderdelen daarvan kwamen begin jaren tachtig in de belangstelling toen men in beleidskringen (ministerie, Ziekenfondsraad en Gezondheidsraad) gefundeerd wilde besluiten over de invoering van kostbare programma s als hart- en levertransplantaties en fertiliteitsprogramma s als IVF (Banta e.a. 1995). Deze discussie leidde betrekkelijk snel tot het uitzetten van een paar grote HTA-onderzoeken. Dit was mede te danken aan het feit dat daarvoor in andere landen al was nagedacht over de methodologie van HTA-onderzoek en ervaring was opgedaan met het toepassen van de resultaten ervan in de praktijk. Leidend daarbij was de Office of Technology Assessment (OTA). Deze instelling, die in de Verenigde Staten was toegevoegd aan het Huis van Afgevaardigden en de Senaat, startte in 1975 een programma om een brede maatschappelijke afweging te maken met betrekking tot gezondheidszorgprogramma s. Omstreeks diezelfde tijd ontstond er ook in wetenschappelijke kringen, vooral in de Verenigde Staten en in Engeland (Universiteit van York), belangstelling voor dit onderzoeksveld. In de Verenigde Staten werd deze interesse vooral gestuurd vanuit de public-healthtraditie, terwijl in Engeland de economische discipline het initiatief nam om het instrumentarium uit de publieke economie (bijvoorbeeld kosten-batenanalyse) toe te passen op de gezondheidszorg. Nog steeds vinden we deze verschillen in aanpak terug. Waar de ene analist ervoor kiest zo veel mogelijk binnen het raamwerk van de welvaartstheorie te blijven door de voorkeuren van consumenten centraal te stellen, stelt de andere zich meer op vanuit het perspectief van de beleidsmaker, die met een gegeven budget voor gezondheidszorg de totale gezondheidswinst (bijvoorbeeld te meten in het aantal quality adjusted life years (QALY s)) wil maximaliseren (Drummond e.a. 2005). VKE_Ch01.indd 17 7/10/10 6:37:34 PM
18 18 v a n k o s t e n t o t e f f e c t e n In de volgende paragraaf gaan we in op de beleidsontwikkelingen die tot een programma van kosteneffectiviteitsanalyses hebben geleid. Vervolgens bespreken we de onderzoeksactiviteiten zelf zoals deze zich de afgelopen twintig jaar hebben ontwikkeld. In de laatste paragraaf worden kort de conclusies van dit hoofdstuk weergegeven. 1.2 Ontwikkelingen vanuit het beleid De impuls voor HTA-onderzoek in Nederland kwam dus voort uit de discussie over de financiering van belangrijke nieuwe gezondheidszorgprogramma s als hart- en levertransplantaties. Deze discussie vond haar neerslag in het advies van de Ziekenfondsraad (1985), Grenzen aan de groei van het verstrekkingenpakket. In die context werden aan universitaire onderzoekers opdrachten verleend tot HTA-onderzoeken bij hart- en levertransplantaties (projectleiders Van der Maas en Habbema, Erasmus Universiteit Rotterdam) en in-vitrofertilisatie (projectleider Rutten, Rijksuniversiteit Limburg). De Ziekenfondsraad stelde voor om bij nieuwe kostbare en geavanceerde technologieën systematisch HTA-onderzoek te laten verrichten alvorens een besluit te nemen over de opname van dergelijke nieuwe programma s in het verstrekkingenpakket. De drie hiervoor genoemde programma s hebben zeker invloed gehad op de besluitvorming. De gerapporteerde kosteneffectiviteitsratio s met betrekking tot harttransplantatie ( per gewonnen levensjaar; per QALY) bleken niet extreem hoog, zodat mede op grond daarvan een positief besluit over opneming in het verstrekkingenpakket kon worden genomen. Wegens onzekerheid over de kosteneffectiviteit van levertransplantatie werd een besluit daarover opgeschort tot er nieuwe informatie beschikbaar kwam. Ten slotte werden ook aanbevelingen uit het IVF-rapport in beleid omgezet, bijvoorbeeld de aanbeveling tot het niet meer vergoeden van vierde en verdere pogingen vanwege de ongunstige marginale kosteneffectiviteit. Een andere HTA-rapportage in die periode was die over nationale screening op borstkanker (projectleider Van der Maas, Erasmus Universiteit Rotterdam). Deze heeft in belangrijke mate de beslissing tot invoering van een dergelijk programma en de wijze waarop dat werd vormgegeven gestuurd. Deze vier rapporten waren tevens van groot belang voor de ontwikkeling van deskundigheid en ervaring op het terrein van HTA. De grenzen-aan-de-zorgdiscussie werd daarnaast gevoerd in politieke kring en leidde in 1990 tot de instelling van de commissie Keuzen in de zorg onder leiding van prof. A.J. Dunning. Deze commissie kwam in haar eindrapport Kiezen en delen (1991) met de bekende trechter van Dunning, waarvan de doelmatigheidszeef de meest concrete aanknopingspunten bood voor een beperking van het verstrekkingenpakket. Een ander invloedrijk rapport, dat in 1991 uitkwam, was dat van de Gezondheidsraad (1991), getiteld Medisch handelen op een tweesprong. Daarin stond niet zozeer de kwestie centraal of een technologie wel of niet kosteneffectief is, maar VKE_Ch01.indd 18 7/10/10 6:37:34 PM
19 h i s t o r i s c h e o n t w i k k e l i n g 19 eerder of een bepaalde technologie op een kosteneffectieve manier wordt ingezet. Mulder (1997) noemde dit de kanteling van Dunnings trechter: meer doelmatigheid wordt niet zozeer bereikt door de filtering van kostenineffectieve voorzieningen, maar meer door aanscherping van de indicatie voor zorg op microniveau. Daarbij verschuift de verantwoordelijkheid van de politieke besluitvorming weer terug naar het veld. Het in 1999 door minister Borst geïnitieerde programma tot ontwikkeling van richtlijnen voor kosteneffectieve zorg was een duidelijk uitvloeisel van dit beleid (Niessen e.a. 2007). Een andere belangrijke ontwikkeling voor de stimulering van HTA-onderzoek was de instelling, door de departementen verantwoordelijk voor gezondheidszorg en onderwijs en de Ziekenfondsraad, van het zogenoemde fonds Ontwikkelingsgeneeskunde. Dit fonds van 36 miljoen gulden per jaar werd ingezet voor gezondheidszorgprogramma s in voornamelijk academische ziekenhuizen, waarvan in een driejarige prospectieve evaluatie de kosteneffectiviteit moest worden vastgesteld. In tien jaar tijd zijn door dit fonds projecten ter waarde van 250 miljoen gulden gefinancierd, waardoor over de kosteneffectiviteit van vele diagnostische en therapeutische programma s over een breed scala van ziektecategorieën informatie werd gegenereerd. Ook konden door dit programma belangrijke expertise en ervaring bij onderzoeksgroepen worden opgebouwd, vooral op het terrein van prospectief economisch evaluatieonderzoek. Het beheer van dit fonds is in 2000 bij ZonMw komen te liggen en de onderzoeksfinanciering is gecontinueerd binnen het succesvolle programma Doelmatigheidsonderzoek. Een grote stimulans voor kosteneffectiviteitsonderzoek naar geneesmiddelen (farmaco-economisch onderzoek) vormde het feit, dat het in 2005 voor fabrikanten van nieuwe geneesmiddelen verplicht werd om een farmaco-economische studie te overleggen bij hun aanvraag tot vergoeding vanuit de zorgverzekering. Dit geldt voor fabrikanten die een meerprijs voor hun product willen vanwege aantoonbare voordelen boven bestaande middelen (aanvraag voor de zogenoemde lijst 1B). Dergelijke farmaco-economische studies zijn noodzakelijkerwijs gebaseerd op gecontroleerde studies voorafgaand aan de registratie van het geneesmiddel. Ze bieden daardoor niet meer dan een redelijke voorspelling van de feitelijke kosteneffectiviteit in het dagelijks gebruik na introductie op de markt. Daarom willen beleidsmakers in toenemende mate ook informatie over de kosteneffectiviteit op basis van waarnemingen uit de praktijk van alledag, zogeheten outcomes research. Dat beleid is in Nederland ingezet voor de dure geneesmiddelen in het ziekenhuis. Dergelijke value based reimbursement systems bestaan nu in een groot aantal landen (Drummond e.a. 1999), en dat heeft geleid tot een grote vlucht van het farmaco-economisch onderzoek. Bovendien trachten overheden het algemene basispakket van hun nationale gezondheids- of verzekeringsstelsel zo doelmatig mogelijk in te richten en daarbij gebruik te maken van HTA-studies (Schreyögg e.a. 2005). VKE_Ch01.indd 19 7/10/10 6:37:34 PM
20 20 v a n k o s t e n t o t e f f e c t e n 1.3 HTA-onderzoek in Nederland De geschiedenis van de ontwikkeling van het onderzoek in Nederland loopt parallel aan de hierboven geschetste ontwikkelingen in het beleid. De eerste economische evaluatiestudie in Nederland is waarschijnlijk die van Bulthuis (1984). Die deed een onderzoek naar kostenminimalisering rond de inzet van cimetidine, een geneesmiddel tegen maagzweren dat volgens hem tot besparing kon leiden door minder maagoperaties. Bulthuis was verbonden aan het Nederlands Economisch Instituut van de Erasmus Universiteit Rotterdam, maar met zijn vertrek werd deze onderzoekslijn gestopt. Elders binnen de Erasmus Universiteit, bij het instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, ontstond ook belangstelling voor HTA-onderzoek. Hier werd onder leiding van Paul van der Maas en Dik Habbema, samen met Frank de Charro van de juridische faculteit, een HTA-programmalijn gestart met als kern de opdrachten van de Ziekenfondsraad tot evaluatie van de hart- en levertransplantatieprogramma s. De derde belangrijke opdracht van de Ziekenfondsraad, over de evaluatie van in-vitrofertilisatie, ging naar de vakgroep Economie van de Gezondheidszorg in Maastricht, destijds onder leiding van Frans Rutten. Ook daar ontstond een programmalijn, mede omdat het farmaceutisch bedrijf Merck, Sharp & Dohme een belangrijke opdracht gaf voor een kosteneffectiviteitsanalyse van een nieuwe cholesterolverlager (simvastatine). Aanvankelijk werkte men in Rotterdam vooral vanuit sociaal-medische invalshoek, terwijl in Maastricht het economische perspectief domineerde, maar al gauw ontstonden er multidisciplinaire onderzoeksgroepen. In 1988 besloten beide groepen tot bundeling van krachten en werd het institute for Medical Technology Assessment (imta) opgericht, dat werd gevestigd aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Vanuit het fonds Ontwikkelingsgeneeskunde werden daarnaast nieuwe programma s in academische ziekenhuizen gefinancierd, onder voorwaarde dat daarbij ook een kosteneffectiviteitsanalyse plaatsvond. Daardoor ontstond voor alle academische ziekenhuizen de noodzaak om expertise op dit terrein op te bouwen. Dit heeft geleid tot het ontstaan van een aantal HTA-groepen binnen de academische ziekenhuizen of medische faculteiten. Deze voorspoedige ontwikkeling van de Nederlandse HTA-gemeenschap heeft ertoe geleid dat op methodologisch terrein belangrijke bijdragen zijn geleverd. Deze bevinden zich onder meer op het terrein van utiliteitsanalyse, de meting van productiviteitskosten, statistische methoden (gevoeligheidsanalyse en analyse van gecensureerde gegevens), het vertalen van kosteneffectiviteitsinformatie naar een specifieke setting of land, de waardering van vrijwilligerszorg enzovoort. Het is aardig te vermelden dat de auteurs van dit boek daarbij een belangrijke rol hebben gespeeld. Door de toenemende belangstelling van de farmaceutische industrie voor dit onderzoeksterrein is de farmaco-economie tot ontwikkeling gekomen en zijn tegenwoordig naast de universitaire groepen ook commerciële bedrijven op dit onderzoeksterrein actief, vaak vanuit het buitenland maar soms ook van Nederlandse oorsprong (bijv. PharMerit). Daarnaast kennen inmiddels alle belangrijke farmaceutische firma s een grote afdeling die zich bezighoudt met economische evaluatie, vaak ook met vertakkingen naar de Nederlandse zusterbedrijven. Ook de Nederlandse VKE_Ch01.indd 20 7/10/10 6:37:34 PM
21 h i s t o r i s c h e o n t w i k k e l i n g 21 koepelorganisatie Nefarma houdt zich met het onderwerp HTA bezig en heeft een aantal rapporten met standpunten over de farmaco-economie uitgebracht, net als de Europese koepelorganisatie (EFPIA). Ten slotte is ook de medische professie geïnteresseerd geraakt in deze vorm van evaluatie, waarbij niet alleen traditioneel wordt gekeken naar effectiviteit, maar ook naar de balans tussen effectiviteit en kosten. Dit wordt geïllustreerd door het toenemende aantal artikelen in de medische literatuur over de kosteneffectiviteit van een diagnostische of therapeutische interventie. 1.4 Conclusie Zowel wat betreft het gebruik van HTA-informatie in beleid en praktijk als wat betreft de wetenschappelijke productie op dit terrein, neemt Nederland in Europa een vooraanstaande plaats in. Het beleid met betrekking tot de invoering en vergoeding van nieuwe technologieën wordt steeds meer gevoed vanuit informatie over doelmatigheid. Wanneer in de toekomst samenwerking met de medisch-wetenschappelijke verenigingen in het kader van de ontwikkeling van richtlijnen voor kosteneffectieve zorg wordt geïntensiveerd, kunnen ook in de dagelijkse praktijk van de gezondheidszorg doelmatigheidsoverwegingen nog belangrijker worden. Daarvoor is het wel nodig dat de ontwikkeling van het HTA-terrein doorgaat, bijvoorbeeld door ook goede uitkomstmaten te ontwikkelen voor het assessment van interventies in de zorg. En ten slotte zal nog verder onderzoek nodig zijn voor een goede implementatie van HTA-informatie in het beleid, onder meer door onderzoek naar de maatschappelijke waarde van het quality adjusted life year. Literatuur Banta HD, Oortwijn WJ, Beekum WT van. The organization of health care technology assessment in the Netherlands. The Hague: Rathenau Institute, Bulthuis R. Cimetidine and the cost of peptic ulcer in the Netherlands. Eff Health Care 1984;1: Commissie Keuzen in de zorg. Kiezen en delen. Rijswijk: Ministerie van WVC, Drummond M, Dubois D, Garattini L, et al. Current trends in the use of pharmacoeconomics and outcomes research in Europe. Value Health 1999;2: Drummond MF, O Brien B, Sculpher MJ. Methods for the economic evaluation of health care programs. Oxford: Oxford University Press, Gezondheidsraad. Medisch handelen op een tweesprong. Advies nr. 1991/23. s-gravenhage: Gezondheidsraad, Mulder JH. Terug naar de zorg; Dunning gekanteld. Med Cont 1997;52: Niessen LW, Grijseels E, Koopmanschap M, et al. Economic analysis for clinical practice: the case of 31 national consensus guidelines in the Netherlands. J Eval Clin Pract 2007;13: Schreyögg J, Stargardt T, Velasco-Garrido M, et al. Defining the health benefit basket in nine European countries; evidence from the European Union Health Basket Project. Eur J Health Econ 2005;6:S2-S10. Ziekenfondsraad. Grenzen aan de groei van het verstrekkingenpakket. Nr. 319, april Amstelveen: Ziekenfondsraad, VKE_Ch01.indd 21 7/10/10 6:37:34 PM
22 VKE_Ch01.indd 22 7/10/10 6:37:34 PM
Musculoskeletale aandoeningen in de sport
Musculoskeletale aandoeningen in de sport 9357_Schouderaandoeningen.indd 1 06-10-2008 10:14:17 9357_Schouderaandoeningen.indd 2 06-10-2008 10:14:18 Musculoskeletale aandoeningen in de sport De schouder
Nadere informatieVoorkoming van medische accidenten
Voorkoming van medische accidenten Het Europese Medisch Risico Registrerend Historie-systeem Prof. dr. L. Abraham-Inpijn DERDE, ONGEWIJZIGDE DRUK BOHN STAFLEU VAN LOGHUM, HOUTEN Eerste druk, Elsevier/Bunge,
Nadere informatieProf. dr. M.W. van Tulder Prof. dr. B.W. Koes. Evidence-based handelen bij lage rugpijn
Prof. dr. M.W. van Tulder Prof. dr. B.W. Koes Evidence-based handelen bij lage rugpijn Prof. dr. M.W. van Tulder Prof. dr. B.W. Koes Evidence-based handelen bij lage rugpijn Epidemiologie, preventie, diagnostiek,
Nadere informatieLeerboek verpleegkunde maatschappij en gezondheid
Leerboek verpleegkunde maatschappij en gezondheid Verpleegkundig redeneren en CanMEDS-rollen in de eerste lijn Henk Rosendal Reed Business Education, Amsterdam Reed Business, Amsterdam 2015 Omslagontwerp
Nadere informatieMarike van der Schaaf Juultje Sommers. Evidence statement voor fysiotherapie op de intensive care
Marike van der Schaaf Juultje Sommers Evidence statement voor fysiotherapie op de intensive care Marike van der Schaaf Juultje Sommers Evidence statement voor fysiotherapie op de intensive care ISBN 978-90-368-0903-0
Nadere informatieSpelenderwijs bewegen. voor 0 tot 4 jaar
Spelenderwijs bewegen voor 0 tot 4 jaar Spelenderwijs bewegen voor 0 tot 4 jaar Leuke, prikkelende beweegprogramma s bevat onderdelen ontleend aan Beweegkriebels van het Nederlands Instituut voor Sport
Nadere informatieDe aansprakelijkheidsverzekering
De aansprakelijkheidsverzekering Dit boek is het achtste deel van een boekenreeks van Uitgeverij Paris: de ACIS-serie. ACIS staat voor het UvA Amsterdam Centre for Insurance Studies. Dit multidisciplinaire
Nadere informatieDokters voor de rechter
Dokters voor de rechter Tien jaar tuchtuitspraken in Medisch Contact Paul Rijksen Reed Business, Amsterdam Medisch Contact, Utrecht Inleiding.indd 1 Reed Business, Amsterdam 2011 Medisch Contact, Utrecht
Nadere informatieSociale psychologie en praktijkproblemen
Sociale psychologie en praktijkproblemen Sociale psychologie en praktijkproblemen van probleem naar oplossing prof. dr. A.P. Buunk dr. P. Veen tweede, herziene druk Bohn Stafleu Van Loghum Houten/Diegem
Nadere informatiePOLITIE ALMANAK
POLITIE ALMANAK 2014-2015 PAL2014-2015_BOEK.indb 1 15-09-14 15:32 PAL2014-2015_BOEK.indb 2 15-09-14 15:32 POLITIE ALMANAK 2014-2015 Handboek voor de Politie in haar gehele omvang, de Rechterlijke Macht,
Nadere informatieRichtlijn consultatieve psychiatrie
Richtlijn consultatieve psychiatrie A.F.G. Leentjens, A.D. Boenink, J.J. van Croonenborg, J.J.E. van Everdingen, C.M. van der Feltz-Cornelis, N.C. van der Laan, H. van Marwijk, T.W.D.P. van Os, H.N. Sno
Nadere informatieWelkom! Nieuwe richtlijn economische evaluaties: Verduidelijking & Verdieping. 16 februari GratisWifi. Novotel -> Aanmelden met adres
Nieuwe richtlijn economische evaluaties: Welkom! 16 februari 2016 Verduidelijking & Verdieping GratisWifi Novotel -> Aanmelden met e-mailadres Dagvoorzitters Maureen Rutten- van Mölken Maarten IJzerman
Nadere informatieIntuïtie in de geneeskunde
Intuïtie in de geneeskunde 1 De Tijdstroom uitgeverij, 2011. De auteursrechten der afzonderlijke bijdragen berusten bij de auteurs. Omslagontwerp: Cees Brake bno, Enschede. De Tijdstroom uitgeverij BV,
Nadere informatiePOLITIE ALMANAK
POLITIE ALMANAK 2015-2016 POLITIE ALMANAK 2015-2016 Handboek voor de Politie in haar gehele omvang, de Rechterlijke Macht, de Gemeentebesturen en verdere Overheidsorganen Reed Business Information, Amsterdam
Nadere informatieOnderzoek als project
Onderzoek als project Onderzoek als project Met MS Project Ben Baarda Jan-Willem Godding Eerste druk Noordhoff Uitgevers Groningen/Houten Ontwerp omslag: Studio Frank & Lisa, Groningen Omslagillustratie:
Nadere informatieJulius Centrum. Health Technology Assessment & Doelmatigheidsonderzoek in de gezondheidszorg. 6 en 13 juni 2018 Locatie: UMC Utrecht
Julius Centrum Health Technology Assessment & Doelmatigheidsonderzoek in de gezondheidszorg 6 en 13 juni 2018 Locatie: UMC Utrecht Doelmatigheidsonderzoek in de gezondheidszorg Kosteneffectiviteit, kosten-baten,
Nadere informatieWorkshop. Investeren in kosteneffectieve interventies Van Wetenschap naar Beleid. 1 Nederlands Congres Volksgezondheid 11 april 2012 Amsterdam
Workshop Investeren in kosteneffectieve interventies Van Wetenschap naar Beleid 1 Programma Welkom Heleen Hamberg, RIVM-VTV Presentatie: Wat zijn economische evaluaties? Paul van Gils, RIVM-PZO Presentatie:
Nadere informatieKostprijzen in ziekenhuizen
Kostprijzen in ziekenhuizen BSL - ACA_BK_1KZM - 1731_9789031342167 001 M. Levi, AMC Amsterdam Prima boek, nuttig en goed uitgewerkt. J. Zuurbier, Q-consult Ik heb bewondering voor de wijze waarop het boek
Nadere informatieHandboek chronische vermoeidheid
Gijs Bleijenberg, Henriëtte van der Horst, Jos van der Meer, Hans Knoop (redactie) Handboek chronische vermoeidheid De Tijdstroom, Utrecht De Tijdstroom uitgeverij, 2012. De auteursrechten der afzonderlijke
Nadere informatieProfessional performance van artsen
Professional performance van artsen Professional performance van artsen Tussen tijd en technologie Kiki Lombarts 2010 Uitgevers, Rotterdam 2014 Redactie: Janneke Wolters, Amsterdam Vormgeving omslag:
Nadere informatieOndernemen in de fysiotherapie
Ondernemen in de fysiotherapie FM.indd 1 5/13/11 4:32:56 PM Reed Business, Amsterdam 2011 Omslagontwerp: Annelies Bast, Amsterdam Basisontwerp binnenwerk: Mariël Lam bno. s-hertogenbosch Foto s : Jeroen
Nadere informatieRichtlijn oppositioneelopstandige. en gedragsstoornis (CD) bij kinderen en jongeren
Richtlijn oppositioneelopstandige stoornis (ODD) en gedragsstoornis (CD) bij kinderen en jongeren Walter Matthys en Geurt van de Glind (redactie) Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) De Tijdstroom,
Nadere informatieZelfsturende teams in de praktijk.indd 1
Zelfsturende teams in de praktijk Zelfsturende teams in de praktijk.indd 1 Zelfsturende teams in de praktijk.indd 2 Zelfsturende teams in de praktijk Astrid Vermeer Ben Wenting Reed Business Education,
Nadere informatieWielrennen en wetenschap
6685_Wielrennen en wetenschap 06-07-2006 10:57 Pagina 3 Wielrennen en wetenschap dr. Tim Takken elsevier gezondheidszorg, maarssen 6685_Wielrennen en wetenschap 06-07-2006 13:47 Pagina 4 Elsevier gezondheidszorg,
Nadere informatieNiet meer depressief
Niet meer depressief Dit boek, Niet meer depressief; Werkboek voor de cliënt, is onderdeel van de reeks Protocollen voor de GGZ. Serie Protocollen voor de GGZ De boeken in de reeks Protocollen voor de
Nadere informatieSamengesteld door dr. J.W.P.M. Overdiek Y. Jehee-Molleman. Synoniemen van geneesmiddelnamen
Samengesteld door Synoniemen van geneesmiddelnamen Samengesteld door Synoniemen van geneesmiddelnamen Houten, 2017 Eerste druk, Uitgeverij Bunge, Utrecht 1997 Eerste druk, tweede oplage, Elsevier/Bunge,
Nadere informatieHuis_van_god.book Page 3 Monday, September 21, :49 PM. Dr. Samuel Shem. Het huis van God. De Tijdstroom, Utrecht
Huis_van_god.book Page 3 Monday, September 21, 2009 4:49 PM Dr. Samuel Shem Het huis van God De Tijdstroom, Utrecht Huis_van_god.book Page 4 Monday, September 21, 2009 4:49 PM De Tijdstroom uitgeverij,
Nadere informatieProjecthandleiding marketingcommunicatieplan
Basisboek marketingcommunicatie Projecthandleiding marketingcommunicatieplan Esther de Berg (red.) Elyn Doornenbal Werner Kleiss Gabriëlle Kuiper Rutger Mackenbach bussum 2011 1/8 Deze hoort bij Basisboek
Nadere informatieMethodiek en systematiek voor de verpleegkundige beroepsuitoefening
Methodiek en systematiek voor de verpleegkundige beroepsuitoefening Helen I. de Graaf-Waar Herma T. Speksnijder Methodiek en systematiek voor de verpleegkundige beroepsuitoefening Houten 2014 Helen I.
Nadere informatieMentale training in de sport
Mentale training in de sport Voor Linda, Roman en Orson Mentale training in de sport Toepassing en effecten Rico Schuijers Eerste druk, eerste en tweede oplage, Elsevier, Maarssen, 2004-2006 Eerste druk,
Nadere informatieProbleemgeoriënteerd denken in de huisartsgeneeskunde
dr. E.A.C. Beenakker, dr. H.J Schers (redactie) Probleemgeoriënteerd denken in de huisartsgeneeskunde Een praktijkboek voor de opleiding en de kliniek De Tijdstroom, Utrecht De Tijdstroom uitgeverij, 2010.
Nadere informatieVerstrekking en vergoeding
Verstrekking en vergoeding Verstrekking en vergoeding Han van Hagen Swen Kuipers Carlo Schneider Bohn Stafleu van Loghum Houten 2008 Ó 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle
Nadere informatiePsychosociale hulpverlening voor naasten van traumapatiënten
Psychosociale hulpverlening voor naasten van traumapatiënten Psychosociale hulpverlening voor naasten van traumapatiënten Doorbreken van de cirkel van verdriet Psychosocial assistance for relatives of
Nadere informatiePsychosociale zorg bij chronische ziekten
Psychosociale zorg bij chronische ziekten Psychosociale zorg bij chronische ziekten Klinische praktijk en effectiviteit Jan Jaspers en Henriët van Middendorp Bohn Stafleu van Loghum Houten 2010 2010 Bohn
Nadere informatieInformatorium voor Voeding en Diëtetiek
Informatorium voor Voeding en Diëtetiek Majorie Former Gerdie van Asseldonk Jacqueline Drenth Jolanda van Duinen (Redactie) Informatorium voor Voeding en Diëtetiek Dieetleer en Voedingsleer Supplement
Nadere informatieESAT- Screening van ASS op jonge leeftijd
ESAT- Screening van ASS op jonge leeftijd ESAT- Screening van ASS op jonge leeftijd Praktische handleiding voor signalering, screening en diagnostiek prof. dr. J. Buitelaar drs. E. van Daalen dr. C. Dietz
Nadere informatieHandleiding bij Beter beginnen
Handleiding bij Beter beginnen Handleiding bij Beter beginnen Trudy Mooren en Maartje Schoorl Bohn Stafleu van Loghum Houten 2008 Ó 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle
Nadere informatieMinder angstig in sociale situaties
Minder angstig in sociale situaties Dit boek, Minder angstig in sociale situaties, Werkboek voor de cliënt, is onderdeel van de reeks Protocollen voor de GGZ. Serie Protocollen voor de GGZ De boeken in
Nadere informatieVan je nachtmerries af
Van je nachtmerries af 2 van je nachtmerries af Dit boek, Van je nachtmerries af, is onderdeel van de reeks Protocollen voor de GGZ. Serie Protocollen voor de GGZ De boeken in de reeks Protocollen voor
Nadere informatiePsychodiagnostiek. Het onderzoeksproces in de praktijk. De Tijdstroom, Utrecht
Psychodiagnostiek Het onderzoeksproces in de praktijk prof.dr. Cilia Witteman, dr. Paul van der Heijden en prof.dr. Laurence Claes De Tijdstroom, Utrecht De Tijdstroom uitgeverij, 2014 Omslagontwerp: Cees
Nadere informatieLeerboek Atherotrombose
Leerboek Atherotrombose Leerboek Atherotrombose Prof. dr. J.W. Jukema Prof. dr. F.W.A. Verheugt Tweede, geheel herziene druk Eerste druk, 2004 Tweede, geheel herziene druk, 2008 Bohn Stafleu van Loghum,
Nadere informatieProject. E-health en domotica
Project E-health en domotica Colofon Uitgeverij: Edu Actief b.v. 0522-235235 info@edu-actief.nl www.edu-actief.nl Auteur(s): Esther Zwols Inhoudelijke redactie: Jo-Anne Schaaf Titel: E-health en domotica
Nadere informatie~uropees Sociaal Handvest (herzien)
~uropees Sociaal Handvest (herzien) prof. mr. GJJ. Heerma van Voss Hoogleraar sociaal recht aan de Universiteit Leiden mr. A. ](eizer }\dvocaat Allen & Overy Amsterdam M. van der Sluis Student -assistent
Nadere informatieSerie: Elementaire theorie accountantscontrole. Auditing & Assurance: Bijzondere opdrachten. Hoofdredactie Prof. dr. G.C.M.
Serie: Elementaire theorie accountantscontrole Auditing & Assurance: Bijzondere opdrachten Hoofdredactie Prof. dr. G.C.M. Majoor RA Auteurs Drs. B.A. Heikoop-Geurts RA M.J.Th. Mooijekind RA Drs. H.L. Verkleij
Nadere informatieJuridische aspecten van ketensamenwerking. Naar een multidisciplinaire benadering
Juridische aspecten van ketensamenwerking. Naar een multidisciplinaire benadering Preadviezen voor de Vereniging voor Bouwrecht Nr. 41 Juridische aspecten van ketensamenwerking Naar een multidisciplinaire
Nadere informatieLoonheffingen onder redactie van: mr. J.R. Hesse mr. A.L. Mertens
Loonheffingen 2017 onder redactie van: mr. J.R. Hesse mr. A.L. Mertens Ars Aequi Libri Nijmegen 2017 ISBN: 978-90-6916-873-9 NUR 826 2017 Ars Aequi Libri, Nijmegen. Alle rechten voorbehouden. Niets uit
Nadere informatiePrivaatrechtelijke Bouwregelgeving Editie 2013
Privaatrechtelijke Bouwregelgeving Editie 2013 Privaatrechtelijke Bouwregelgeving Editie 2013 samengesteld door: prof. mr. dr. M.A.B. Chao-Duivis ISBN 978-90-78066-82-8 NUR 822 2013, Stichting Instituut
Nadere informatieOmgaan met lichamelijke klachten
Omgaan met lichamelijke klachten Dit Werkboek omgaan met lichamelijke klachten is onderdeel van de reeks Protocollen voor de GGZ. Serie Protocollen voor de GGZ De boeken in de reeks Protocollen voor de
Nadere informatiePsychosociale problemen
Psychosociale problemen Reeks Kinderen en Adolescenten. Problemen en risicosituaties Psychosociale problemen is het tweede deel van de tiendelige reeks Kinderen en Adolescenten - Problemen en risicosituaties.
Nadere informatieWerken in sph. Maria van Deutekom Britt Fontaine Godelieve van Hees Marja Magnée Alfons Ravelli
Verslaafden Werken in sph Redactie: Dineke Behrend Maria van Deutekom Britt Fontaine Godelieve van Hees Marja Magnée Alfons Ravelli 2 Verslaafden Auteur: Hans van Nes Bohn Stafleu Van Loghum Houten, 2004
Nadere informatieTheorie en praktijk van supervisie in de ggz
Theorie en praktijk van supervisie in de ggz Ruud Beunderman, Sjoerd Colijn, Lidwien Geertjens, Fatima van der Maas (redactie) De Tijdstroom, Utrecht De Tijdstroom uitgeverij, 2016. Omslagontwerp: Cees
Nadere informatieHet Reumatologie & Orthopedie Formularium
Het Reumatologie & Orthopedie Formularium Het Reumatologie & Orthopedie Formularium Een praktische leidraad Onder redactie van: Prof. dr. W.F. Lems Prof. dr. B.J. van Royen Met medewerking van: Dr. J.P.W.
Nadere informatieBelastingwetgeving 2015
Belastingwetgeving 2015 Opgaven Niveau 5 MBA Peter Dekker RA Ludie van Slobbe RA Uitgeverij Educatief Ontwerp omslag: www.gerhardvisker.nl Ontwerp binnenwerk: Ebel Kuipers, Sappemeer Omslagillustratie:
Nadere informatieEen nieuwe heup of knie
Een nieuwe heup of knie Een nieuwe heup of knie Hoe wordt u weer lichamelijk en sportief actief? Martin Stevens Inge van den Akker-Scheek Jan Hamelink Inge Reininga Karen den Uyl-Verlinden Robert Wagenmakers
Nadere informatieMotivatie en mogelijkheden van moeilijke mensen
Motivatie en mogelijkheden van moeilijke mensen Motivatie en mogelijkheden van moeilijke mensen Redactie: Arno van Dam en Niels Mulder Bohn Stafleu van Loghum Houten 2008 Ó 2008 Bohn Stafleu van Loghum,
Nadere informatieInformatorium voor Voeding en Diëtetiek
Informatorium voor Voeding en Diëtetiek Onder redactie van: Majorie Former Gerdie van Asseldonk Jacqueline Drenth Jolanda van Duinen Informatorium voor Voeding en Diëtetiek Supplement Voedings- en Dieetleer
Nadere informatiei n s t a p b o e k j e
jaargroep 4 naam: reken-wiskundemethode het basisonderwijs i n s t a p b o e k j e k l o k k i j k e n Les 1 Hele en halve uren 1 Hoe laat is het? Vul in. 2 Hoe laat is het? Teken de wijzers. 2 5 8 6 9
Nadere informatieEen patiënt met stress en burnout
Een patiënt met stress en burnout Een patiënt met stress en burnout in de huisartspraktijk Bart Verkuil Arnold van Emmerik Roelf Holtrop Houten 2010 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer
Nadere informatieMultidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag
Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag A.M. van Hemert, A.J.F.M. Kerkhof, J. de Keijser, B. Verwey, C. van Boven, J.W. Hummelen, M.H. de Groot, P. Lucassen, J. Meerdinkveldboom,
Nadere informatiedr. J.N. Keeman dr. B.C. Vrouenraets Kleine chirurgische ingrepen
dr. J.N. Keeman dr. B.C. Vrouenraets Kleine chirurgische ingrepen dr. J.N. Keeman dr. B.C. Vrouenraets Kleine chirurgische ingrepen Houten, 2016 Eerste druk, 1980 Zevende druk, eerste oplage, Uitgeverij
Nadere informatieLeven met angst voor ernstige ziektes
Leven met angst voor ernstige ziektes Van A tot ggz De boeken in de reeks Van A tot ggz beschrijven niet alleen oorzaak, verloop en behandeling van de onderhavige problemen, maar geven ook antwoord op
Nadere informatie- Geplaatst in VISUS EBM IN DE OPTOMETRIE: HOE PAS JE HET TOE?
- Geplaatst in VISUS 4-2017 - EBM IN DE OPTOMETRIE: HOE PAS JE HET TOE? Om de verschillen tussen de kennis uit het laatste wetenschappelijk bewijs en de klinische praktijk kleiner te maken is de afgelopen
Nadere informatieKwetsbaar alleen. De toename van het aantal kwetsbare alleenwonende ouderen tot 2030
Kwetsbaar alleen De toename van het aantal kwetsbare alleenwonende ouderen tot 2030 Kwetsbaar alleen De toename van het aantal kwetsbare alleenwonende ouderen tot 2030 Cretien van Campen m.m.v. Maaike
Nadere informatieNeem de regie over je depressie
Neem de regie over je depressie Dit boek, Neem de regie over je depressie. Werkboek voor de cliënt, is onderdeel van de reeks Protocollen voor de GGZ. Serie Protocollen voor de GGZ De boeken in de reeks
Nadere informatieONDERSTEUNEND COMMUNICEREN BIJ DEMENTIE
ONDERSTEUNEND COMMUNICEREN BIJ DEMENTIE ISBN 978-90-368-1699-1 ISBN 978-90-368-1700-4 (ebook) 2017 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave
Nadere informatieDit boek, Stop met piekeren; Werkboek voor de cliënt, is onderdeel van de reeks Protocollen voor de GGZ.
Stop met piekeren Dit boek, Stop met piekeren; Werkboek voor de cliënt, is onderdeel van de reeks Protocollen voor de GGZ. Serie Protocollen voor de GGZ De boeken in de reeks Protocollen voor de GGZ geven
Nadere informatieHandleiding Gezinsvragenlijst (GVL)
Handleiding Gezinsvragenlijst (GVL) Handleiding Gezinsvragenlijst (GVL) Prof. dr. J.D. van der Ploeg Prof. dr. E.M. Scholte Bohn Stafleu van Loghum Houten, 2008 Ó 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel
Nadere informatieWet toelating zorginstellingen
Wet toelating zorginstellingen Wet toelating zorginstellingen Tweede, herziene druk Mr. dr. J.J.M Linders Gezondheidswetgeving in de praktijk Redactie: Mr. R.N. van Donk Mr. dr. H.E.G.M. Hermans Mr. dr.
Nadere informatieInformatorium voor voeding en diëtetiek
Informatorium voor voeding en diëtetiek Majorie Former Gerdie van Asseldonk Jolanda van Duinen Jacqueline Drenth (Redactie) Informatorium voor voeding en diëtetiek Supplement 89 - april 2015 Houten 2015
Nadere informatieREHABILITATIE DOOR EDUCATIE
REHABILITATIE DOOR EDUCATIE ONDERZOEK NAAR EEN BEGELEID LEREN-PROGRAMMA VOOR MENSEN MET PSYCHIATRISCHE PROBLEMATIEK Lies Korevaar 3 Rehabilitatie door educatie Onderzoek naar een Begeleid Leren-Programma
Nadere informatieAan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Gezondheidsraad H e a l t h C o u n c i l o f t h e N e t h e r l a n d s Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Onderwerp : Briefadvies Amendement bij het onderzoek naar NIPT voor prenatale
Nadere informatieHet delict als maatstaf
Het delict als maatstaf Methodiek voor werken in gedwongen kader Anneke Menger Lous Krechtig Hoofdstuk 1 Wat is methodiek? Begeleidingscommissie: Mw. A. Andreas Beleidsmedewerker, Reclassering Nederland
Nadere informatieHet Astma Formularium
Het Astma Formularium Het Astma Formularium een praktische leidraad dr. J.C.C.M. in t Veen dr. N.H. Chavannes Houten 2011 Ó 2011 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden.
Nadere informatieCognitieve therapie bij sociale angst
Cognitieve therapie bij sociale angst Dit boek, Cognitieve therapie bij sociale angst, is onderdeel van de reeks Protocollen voor de GGZ. Bij deze titel is tevens het werkboek voor cliënten te bestellen:
Nadere informatiePublished by arrangement with Workman Publishing Company, New York
Oorspronkelijke titel The Crossroads of Should and Must Copyright 2015 Elle Luna Published by arrangement with Workman Publishing Company, New York Vertaling Switch Translations, Marijke van der Horst
Nadere informatieProf. dr. R. Gerth van Wijk Drs. M.H.J. Vaessen. Het allergie formularium
Prof. dr. R. Gerth van Wijk Drs. M.H.J. Vaessen Het allergie formularium Onder redactie van: Prof. dr. R. Gerth van Wijk Drs. M.H.J. Vaessen Het allergie formularium Een praktische leidraad 5e druk Houten
Nadere informatieFitte kinderen, sportieve tieners
Fitte kinderen, sportieve tieners Alles wat simpel en eenvoudig lijkt is fout; Alleen wat ingewikkeld is, is te begrijpen: Voor elk ingewikkeld probleem is een oplossing! Philippe Froguel Voor de kids:
Nadere informatieMedische zorg in gewonnen levensjaren
Medische zorg in gewonnen levensjaren Pieter van Baal vanbaal@bmg.eur.nl Verschil oude en nieuwe richtlijn Oude richtlijn Nieuwe richtlijn In farmaco-economische evaluaties uitgevoerd vanuit het maatschappelijk
Nadere informatieDenken + Doen = Durven
1 Denken + Doen = Durven Werkboek voor ouders Houten Bohn Stafleu van Loghum, 2008 2 Denken + Doen = Durven Kind en Adolescent Praktijkreeks Dit Denken + Doen = Durven, Werkboek voor ouders, is onderdeel
Nadere informatieSchool en echtscheiding
School en echtscheiding Alledaagse begeleiding binnen een schoolbreed beleid Angelique van der Pluijm en Margit Grevelt School en echtscheiding Alledaagse begeleiding binnen een schoolbreed beleid Angelique
Nadere informatieStotteren. Handboek Stem, Spraak en Taalpathologie 17
Stotteren Stotteren Handboek Stem, Spraak en Taalpathologie 17 Houten 2014 Ó 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd,
Nadere informatieDe basis van het Boekhouden
De basis van het Boekhouden Werkboek Niveau 3 BKB/elementair boekhouden Hans Dijkink de basis van het boekhouden Niveau 3 BKB/elementair boekhouden Werkboek Hans Dijkink Noordhoff Uitgevers Groningen/Houten
Nadere informatieSpelend leren, leren spelen
Spelend leren, leren spelen een werkboek voor kinderen en ouders Rudy Reenders, Wil Spijker & Nathalie van der Vlugt Spelend leren, een werkboek voor kinderen en ouders leren spelen Rudy Reenders, Wil
Nadere informatieOud worden met de oorlog
1555#Opmaak Oud w m d Oorlog 03-04-2001 15:07 Pagina 3 F.A. Begemann Oud worden met de oorlog 1555#Opmaak Oud w m d Oorlog 03-04-2001 15:07 Pagina 4 Elsevier, Maarssen 2001 Omslagontwerp en lay-out: Henri
Nadere informatieTweede Herziening Opleiding en Onderwijs Psychiatrie
HOOP 2.0 Tweede Herziening Opleiding en Onderwijs Psychiatrie Dit opleidingsplan is een product van het Concilium Psychiatricum van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Het Concilium Psychiatricum
Nadere informatieIk onderschrijf het advies van de Commissie Bevolkingsonderzoek.
Gezondheidsraad Health Council of the Netherlands Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Onderwerp : Briefadvies Amendement DENSE-studie Uw kenmerk : 701406-129805-PG Ons kenmerk : I-1611/JB/pm/894-O1
Nadere informatieVoortgezette regressie- en variantieanalyse
Voortgezette regressie- en variantieanalyse Voortgezette regressie- en variantieanalyse Frans W. Siero Mark Huisman Henk A.L. Kiers Bohn Stafleu van Loghum Houten 2009 Ó 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel
Nadere informatieDe hybride vraag van de opdrachtgever
De hybride vraag van de opdrachtgever Een onderzoek naar flexibele verdeling van ontwerptaken en -aansprakelijkheid in de relatie opdrachtgever-opdrachtnemer prof. mr. dr. M.A.B. Chao-Duivis ing. W.A.I.
Nadere informatieImaginatie- en rescriptingtherapie voor nachtmerries
Imaginatie- en rescriptingtherapie voor nachtmerries Dit boek, Imaginatie- en rescriptingtherapie voor nachtmerries, is onderdeel van de reeks Protocollen voor de GGZ. Bij deze titel is tevens een werkboek
Nadere informatieCultureel erfgoed en ruimte
Cultureel erfgoed en ruimte gebieds- en ontwikkelingsgerichte erfgoedzorg in de ruimtelijke ordening Mr. J. Poelstra, Ir. A. E. de Graaf en Ir. R.J.M.M. Schram Mr. T.H.H.A. van der Schoot (eindredactie)
Nadere informatieDoelmatigheid in de gezondheidszorg. Inhoud. Totaal kosten ZFW-populatie hulpmiddelen. Indra Eijgelshoven Mapi Values 19 april 2006
Doelmatigheid in de gezondheidszorg Indra Eijgelshoven Mapi Values 19 april 2006 Inhoud Stijging van in de zorg Keuzes maken met beperkt budget Doelmatigheid Economische evaluaties Gezondheidswinst Kosten
Nadere informatieEffectiviteit = Kwaliteit x Acceptatie Silvia Blankestijn
Communiceren met ziel en zakelijkheid Effectiviteit = Kwaliteit x Acceptatie Silvia Blankestijn Copyright: Uitgeverij Boom Nelissen, Amsterdam & Silvia Blankestijn, 2012 Omslag: Bart van den Tooren, Bureau
Nadere informatieElementaire praktijk van de Financiering Werkboek
Elementaire praktijk van de Financiering Werkboek Niveau 4 PDB Mariëlle de Kock elementaire praktijk van de financiering Niveau 4 PDB Werkboek Mariëlle de Kock Noordhoff Uitgevers Groningen/Houten Ontwerp
Nadere informatieDenken + Doen = Durven
1 Denken + Doen = Durven Werkboek voor jezelf Dit werkboek is van: Houten Bohn Stafleu van Loghum, 2008 2 Denken + Doen = Durven Kind en Adolescent Praktijkreeks Dit Denken + Doen = Durven, Werkboek voor
Nadere informatieAntwoorden op de meerkeuzevragen
Antwoorden op de meerkeuzevragen bij Dit is marketing! Loek ten Berge Johan van Kooten met medewerking van Esther de Berg Tweede, herziene druk u i t g e v e r ij coutinho c bussum 2012 Deze antwoorden
Nadere informatieZakboek FACT. Flexible Assertive Community Treatment. Remmers van Veldhuizen. Zorg in de wijk voor mensen met ernstige psychiatrische problemen
Zakboek FACT Flexible Assertive Community Treatment Zorg in de wijk voor mensen met ernstige psychiatrische problemen Remmers van Veldhuizen De Tijdstroom, Utrecht De Tijdstroom uitgeverij, 2016. De auteursrechten
Nadere informatieDr. P.R.M. van Dijkman Mw. dr. M.E.L. Bartelink Drs. M. Rubens. Het cardiovasculair formularium
Dr. P.R.M. van Dijkman Mw. dr. M.E.L. Bartelink Drs. M. Rubens Het cardiovasculair formularium Onder redactie van: Dr. P.R.M. van Dijkman Mw. dr. M.E.L. Bartelink Drs. M. Rubens Het cardiovasculair formularium
Nadere informatie