Redacteuren en auteurs 1 1. Woord vooraf 1 3. inlei ding 1 9

Transcriptie

1 Inhoud Redacteuren en auteurs 1 1 Woord vooraf 1 3 inlei ding Evidence-based practice: een inleiding 2 1 Evidence-based practice 2 1 Wetenschappelijk bewijs 22 Afwezigheid van wetenschappelijk bewijs 22 Wetenschappelijk bewijs en meten 23 Wetenschappelijk bewijs samenvatten 23 Toepassen van wetenschappelijk bewijs 24 Evidence-based richtlijnen 25 Literatuur 26 2 Van patiënt naar wetenschappelijk onderzoek 28 Effect van behandeling meten 29 Vraagstelling 29 Controlegroep 29 Interventie 30 Selectiecriteria 30 Randomisatie 30 Blindering 30 Bepaling van effect 3 1 Randomized controlled trial 3 1 RCT toegepast op casus 3 1 Beschouwing 32 Aanbevolen literatuur 33 3 Architectuur van kwantitatief wetenschappelijk onderzoek 34 Onderzoeksvraag 35 Niet-experimenteel onderzoek 35 Experimenteel onderzoek 37 Beschouwing 39 Literatuur 39 BSL - ALG_BK_2KZM r3 005

2 6 Onderwijs in wetenschap 4 Stappenplan voor het opzetten en uitvoeren van kwantitatief wetenschappelijk onderzoek 40 Beschouwing 46 Literatuur 46 5 Deelnemers en uitvallers in patiëntgebonden onderzoek 48 Generaliseerbaarheid van resultaten 49 Optimaliseren en minimaliseren 50 Non-responsanalyse 5 1 Als deelnemers afspraken niet nakomen 5 1 Beschouwing 53 Literatuur 53 6 Architectuur van kwalitatief wetenschappelijk onderzoek 54 Soorten kwalitatief onderzoek 56 Dataverzameling 57 Data-analyse 60 Criteria voor goed kwalitatief onderzoek 6 1 Beschouwing 62 Literatuur 63 me tingen 65 7 Algemene inleiding in meten 67 Wat wil men meten 68 Doelstelling van meten 68 Het soort meetinstrument en de meetschaal 69 Getallen en schalen 7 1 De meetschalen 7 1 Het selecteren van een meetinstrument 72 Hanteerbaarheid 73 Beschouwing 73 Literatuur 73 8 De methodologische eigenschappen van meetinstrumenten 74 Wat is validiteit? 74 Wat is reproduceerbaarheid? 76 Responsiviteit 79 Welke meetinstrumenten zijn van belang bij welk meetdoel? 80 Tot slot 80 Literatuur Patiëntspecifieke benadering bij het meten 82 Selectie van klachten 83 Effect meten 84 Methodologische kwaliteit 85 Discussie 85 Literatuur 86 BSL - ALG_BK_2KZM r3 006

3 Inhoud 7 10 Meten van activiteitenniveau bij patiënten met lage-rugklachten: functionele status 87 Directe meetmethoden 88 Patient Reported Outcomes 88 Kwaliteit van vragenlijsten over functionele status 89 Patiëntspecifieke benadering 9 1 Beschouwing 9 1 Literatuur 92 statistiek en interpretatie Beschrijvende statistiek 95 De beschrijvende statistiek 95 De normale verdeling 1 00 Beschouwing Aanbevolen literatuur Toetsende statistiek 1 02 De praktijk van het toetsen 1 03 Drie veelvoorkomende typen statistische toetsen 1 05 Beschouwing 1 07 Aanbevolen literatuur Interpretatie van resultaten uit wetenschappelijk onderzoek 1 09 Effectmaten 1 09 Dichotome uitkomsten Continue uitkomsten Werkt de behandeling? Effectmaten en onderzoeksdesign Beschouwing Literatuur Interpretatie van wetenschappelijke resultaten; over confounding, effectmodificatie, univariabele en multivariabele analyses Effectmaten bij interventieonderzoek Effectmaten bij observationeel onderzoek Confounding en effectmodificatie Univariabele en multivariabele analyses Corrigeren voor confounding in een randomized controlled trial (RCT) 1 20 Beschouwing 1 20 Literatuur Is de p-waarde wel zo significant? Statistische significantie Wat is de p-waarde? 1 22 Afkappunt 1 22 Significant versus niet-significant 1 23 Powerprobleem 1 23 BSL - ALG_BK_2KZM r3 007

4 8 Onderwijs in wetenschap P-waarde en validiteit 1 23 P-waarde en klinische relevantie 1 24 Beschouwing 1 24 Literatuur Alternatieven voor de p-waarde 1 26 Effectschatting 1 26 Betrouwbaarheidsinterval 1 27 Number needed to treat 1 28 Beschouwing 1 29 Literatuur 1 29 diagnostiek Methodologie van diagnostische tests 1: ver-van-mijn-bedshow? 1 33 Interpretatie 1 34 Reproduceerbaarheid 1 36 Validiteit 1 37 Sensitiviteit/specificiteit 1 38 Voorspellende waarde 1 39 Combinatie van tests 1 39 Beschouwing 1 39 Literatuur Methodologie van diagnostische tests 2: statistiek of datamassage? 1 42 Reproduceerbaarheid 1 43 Validiteit 1 46 Combinatie van tests 1 47 Statistische significantie 1 47 Beschouwing 1 47 Literatuur 1 48 predictie: natuurlijk en klinisch beloop Predictie, het voorspellen van natuurlijk beloop Prognostische factoren 1 52 Single factor studies 1 52 Predictiemodellen 1 53 Beschouwing 1 54 Aanbevolen literatuur Klinische predictiemodellen; wat moeten we ermee? 1 56 Klinische predictiemodellen 1 57 Beschouwing Literatuur BSL - ALG_BK_2KZM r3 008

5 Inhoud 9 effectiviteitsonderzoek Randomiseren: een wetenschappelijke loterij? 1 65 Wat is randomiseren? 1 65 Wat is randomiseren niet? 1 66 Hoe wordt een randomisatieprocedure uitgevoerd? 1 66 Waarom randomiseren? 1 67 Is randomiseren ethisch verantwoord? 1 68 Is de randomisatie gelukt? 1 69 Speciale vormen van randomisatie 1 69 Wat te doen als randomisatie niet goed gelukt is? 1 72 Beschouwing 1 72 Literatuur Zicht op blinderen 1 73 Wat houdt blinderen in? 1 73 Wat is het nut van blinderen? 1 74 Wie is te blinderen? 1 75 Fusie van verschillende niveaus van blindering 1 77 Praktijk van blinderen 1 77 Beschouwing 1 78 Literatuur Single case design : effectonderzoek bij individuele patiënten met speciale aandacht voor single case randomized clinical trial 1 79 Casestudy 1 80 Quasi-experimenteel design 1 80 Experimentele designs 1 80 Bespreking 1 83 Beschouwing 1 84 Literatuur Economische evaluaties in de eerstelijnsgezondheidszorg 1 86 Wat is een economische evaluatie? 1 86 Opzet van een economische evaluatie 1 87 Vaststellen, meten en waarderen van kosten 1 89 Statistische analyse 1 90 Beschouwing 1 92 Literatuur Systematische reviews van effectonderzoek: doel en opzet 1 95 Vormen van systematische reviews 1 96 Opzet van een systematische review 1 97 Noodzaak van onderzoeksprotocol 202 Mode of noodzaak? 202 Cochrane Collaboration en evidence-based medicine 203 Beschouwing 204 Literatuur 204 BSL - ALG_BK_2KZM r3 009

6 10 Onderwijs in wetenschap Over de redactie 205 Register 207 BSL - ALG_BK_2KZM r3 010

7 Redacteuren en auteurs Redacteuren R.W.J.G. Ostelo medisch centrum, Amsterdam; Afdeling Gezondheidswetenschappen, Vrije Universiteit Amsterdam, EMGO + Instituut, Amsterdam A.P. Verhagen Instituut Huisartsgeneeskunde, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam; Lectoraat Diagnostiek, Avans Hogeschool, Breda H.C.W. de Vet medisch centrum, Amsterdam, EMGO + Instituut, Amsterdam Auteurs M. van den Akker Capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde, Universiteit Maastricht, Maastricht H.J.M. van Beek BMC Advies Management, Amersfoort J. van den Berg Amsterdamse Hogeschool voor Paramedische Opleidingen, Hogeschool van Amsterdam, Amsterdam M.Y. Berger Instituut Huisartsgeneeskunde, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam A.J.H.M. Beurskens Kenniskring Autonomie en Participatie, Hogeschool Zuyd, Heerlen R.A. de Bie Capaciteitsgroep Epidemiologie, Universiteit Maastricht, Maastricht J.A.J. Borghouts Opleiding Fysiotherapie, Avans Hogeschool, Breda L.B. Borghouts Fontys Sporthogeschool, Tilburg J.E. Bosmans Afdeling Gezondheidswetenschappen, Vrije Universiteit Amsterdam, EMGO + Instituut, Amsterdam M.W. Heymans medisch centrum, Amsterdam; Afdeling Gezondheidswetenschappen, VU Amsterdam; EMGO + Instituut, Amsterdam A. Kinébanian Opleiding Ergotherapie, Amsterdamse Hogeschool voor Paramedische Opleidingen, Hogeschool van Amsterdam, Amsterdam A.J.A. Köke Zorggroep Adelante, Hoensbroek P. Leffers Capaciteitsgroep Epidemiologie, Universiteit Maastricht, Maastricht BSL - ALG_BK_2KZM r3 011

8 12 Onderwijs in wetenschap A.F. Lenssen Capaciteitsgroep Epidemiologie, Universiteit Maastricht; Afdeling Fysiotherapie, Academisch Ziekenhuis Maastricht; Opleiding Fysiotherapie, Hogeschool Zuyd, Heerlen I. Logghe Opleiding Fysiotherapie, Avans Hogeschool, Breda Y.C.M. Nelissen-de Vos Faculteit Gezondheidszorg, Hogeschool Zuyd, Heerlen F. van Nes Lectoraat Paramedische zorg, Amsterdamse Hogeschool voor Paramedische Opleidingen, Hogeschool van Amsterdam, Amsterdam L. van Oort Opleiding Fysiotherapie en Lectoraat Diagnostiek, Avans Hogeschool, Breda R. van Peppen Hogeschool Utrecht, Utrecht J.J.M. Pool Master opleiding Fysiotherapie, Hogeschool Utrecht, Utrecht A. Rademaker Opleiding Fysiotherapie, Avans Hogeschool, Breda T. Satink Opleiding Ergotherapie, Hogeschool Arnhem, Nijmegen R.J.P.M. Scholten Dutch Cochrane Centre, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam N. Smidt Afdeling Klinische Epidemiologie en Biostatistiek, Amsterdam Medisch Centrum, Amsterdam R. Swinkels Kenniskring Autonomie en Participatie, Hogeschool Zuyd, Heerlen M.W. van Tulder medisch centrum, Amsterdam; Afdeling Gezondheidswetenschappen, VU Amsterdam; EMGO + Instituut, Amsterdam J. Twisk medisch centrum, Amsterdam; Afdeling Gezondheidswetenschappen, VU Amsterdam; EMGO + Instituut, Amsterdam M.F. van Wier medisch centrum, Amsterdam; Afdeling Gezondheidswetenschappen, VU Amsterdam; EMGO + Instituut, Amsterdam P.M.J.C. Wolters Faculteit Gezondheidszorg, Hogeschool Zuyd, Heerlen BSL - ALG_BK_2KZM r3 012

9 Woord vooraf De kwaliteit van de gezondheidszorg hangt sterk af van de mate waarin deze wetenschappelijk onderbouwd is. De verantwoordelijkheid van de in de zorg werkzame beroepsgroepen is daarbij groot. Of het nu gaat om diagnostiek, therapie, of prognostiek, telkens heeft men te maken met het tweerichtingsverkeer van twee belangrijke processen: de vertaling van beschikbare wetenschappelijke kennis naar de individuele zorg enerzijds, en het vanuit de zorg bijdragen aan de verdere ontwikkeling van die kennis anderzijds. Het handelen in het individuele contact met de patiënt is nauw verbonden met cumulatie van kennis: iedere volgende patiënt wordt gezien tegen de achtergrond van kennis over en ervaring met groepen van vergelijkbare patiënten. Daarbij kan het gaan om ervaringen met eigen patiënten uit het verleden, om kennis vanuit de opleiding of leerboeken, om wat men van collega s of uit de media hoort, en om wat zich via wetenschappelijke tijdschriften en het internet aandient. De onderzoeksmethodologie biedt daarbij het samenstel van spelregels dat garant moet staan voor een verantwoorde selectie, opbouw en bijstelling van wetenschappelijke kennis, en voor het daarbij scheiden van het kaf van het koren. Wetenschappelijk houdt dan in dat het gaat om de productie van kennis die generaliseerbaar is, dat wil zeggen, van toepassing is op vergelijkbare patiënten met vergelijkbare problemen. Wetenschappelijk onderzoek en onderzoeksmethodologie zijn van belang voor elke discipline in de gezondheidszorg, en voor iedere (toekomstige) hulpverlener. Het is daarom verheugend dat in de paramedische opleidingen en de na- en bijscholing van paramedici steeds meer aandacht wordt besteed aan de methodologie van wetenschappelijk onderzoek. Hoewel onderzoeksmethodologie een universeel karakter heeft en er geen aparte onderzoeksmethodologie voor paramedische zorg bestaat, is het van groot belang dat dit boek zich speciaal richt tot de doelgroep van toekomstige paramedische hulpverleners en reeds in de praktijk werkzame paramedici. Weliswaar is het onderzoek in het paramedische veld in de afgelopen decennia goed op gang gekomen, ten opzichte van het medische onderzoek is er nog steeds een achterstand in te halen. Een voorwaarde daarvoor is dat de principes en methoden van wetenschappelijk denken en wetenschappelijk onderzoek gemeengoed zijn onder de paramedische beroepsbeoefenaren. Daarbij dient men niet aangewezen te zijn op boeken die geschreven zijn voor geneeskundige of gedragswetenschappelijke doelgroepen. Het is veel beter als de ervaringen met het onderzoek in het paramedisch veld zelf in de leerstof zijn verweven, en dat gebruikte voorbeelden aan dat veld ontleend zijn. Daardoor wordt de stof veel toegankelijker, en wordt de relevantie ervan voor de paramedische zorg veel duidelijker zichtbaar. Dit boek is gebaseerd op een serie Lesbrieven over wetenschappelijk onderzoek gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. Het biedt een veelomvattend overzicht BSL - ALG_BK_2KZM r3 013

10 14 Onderwijs in wetenschap van de state of the art van de methodologie van wetenschappelijk onderzoek, aan de hand van ervaringen en voorbeelden vanuit de paramedische zorg. Probleem- en vraagstelling, de onderzoeksopzet, meetmethoden, dataanalyse, de interpretatie van onderzoeksresultaten, en het herkennen en waar mogelijk vermijden van valkuilen, het komt allemaal aan bod. Ook wordt aandacht besteed aan het optimaal benutten van reeds eerder uitgevoerde en gepubliceerde studies, door middel van systematisch literatuuronderzoek. Ten slotte wordt ook de economische evaluatie niet vergeten: wegen de effecten van een bepaalde behandeling wel op tegen de belasting van patiënten en de kosten die ermee gemoeid zijn? Voor de kwaliteit van dit boek staat garant dat de auteurs ervaren onderzoekers zijn afkomstig uit dan wel sterk betrokken bij het paramedisch veld. In zekere zin waren zij pioniers, die veelal op eigen kracht en door onderlinge samenwerking hun weg in het onderzoek hebben gevonden, en nu optimale voorwaarden willen scheppen voor diegenen die zelf onderzoek willen gaan doen. Met dit boek in de hand kunnen zij vlot doordringen tot de kern van het metier van het patiëntgebonden onderzoek. Zij kunnen dan zelf aan de slag met het verder wetenschappelijk ontginnen van ervaringskennis, met het scheiden van kaf van koren, en verdere ontwikkeling en wetenschappelijke onderbouwing van de paramedische zorg. Maar dit boek is evenzeer van belang voor (toekomstige) praktiserende beroepsbeoefenaren. Dit boek kan hen leren hoe zij de wetenschappelijke literatuur kritisch kunnen lezen en beoordelen, en kan hen steun bieden bij het bijhouden en uitbouwen van hun kennis en bij het selecteren van relevante en kwalitatief verantwoorde wetenschappelijke literatuur. Het boek zal vele beroepsbeoefenaren ook stimuleren om aan onderzoek mee te werken en daar eventueel in de toekomst zelf meer aan te gaan doen. Onderzoek biedt de paramedicus practicus niet alleen de mogelijkheid om vanuit de ervaring bij te dragen aan de cumulatie van kennis ten behoeve van goede zorg, maar het is ook leuk en motiverend, en houdt je scherp. De samenstellers en auteurs hebben een prachtig boek gecomponeerd. Ik wens het boek een behouden vaart, en zijn gebruikers een succesvolle expeditie in de boeiende wereld van het wetenschappelijk onderzoek. Prof. dr. J.A. Knottnerus voorzitter Gezondheidsraad en hoogleraar Huisartsgeneeskunde aan de Universiteit Maastricht juli 2002 BSL - ALG_BK_2KZM r3 014

11 Van de redactie bij de derde druk Er zijn diverse wijzigingen aangebracht ten opzichte van de vorige druk. Ten eerste zijn veel hoofdstukken geactualiseerd. Dit is met name het gevolg van voortschrijdend inzicht over de manier waarop wetenschappelijk onderzoek optimaal uitgevoerd dient te worden. In de hoofdstukken over meten, diagnostiek en predictie zijn de veranderingen het meest ingrijpend. Daarnaast zijn er ook op het gebied van de systematische review nieuwe ontwikkelingen die nu hun plek hebben gekregen in dit boek. Tot slot is ook in de wet- en regelgeving aangaande mensgebonden onderzoek de laatste tijd veel veranderd, en hoewel dit boek niet over wet- en regelgeving gaat, wilden we dit toch op zijn minst aanstippen in het hoofdstuk over het Stappenplan voor het opzetten en uitvoeren van kwantitatief wetenschappelijk onderzoek. Daarnaast zijn er nu per onderdeel leerdoelen geformuleerd, zodat de lezer makkelijker kan testen of de leerstof in voldoende mate wordt beheerst. Mocht u nog onvolkomenheden aantreffen in dit boek, dan stellen we het zeer op prijs als u ons daarop wilt attenderen. We houden ons natuurlijk altijd aanbevolen voor verdere suggesties voor verbeteringen. Amsterdam/Rotterdam januari 2012 BSL - ALG_BK_2KZM r3 018