Grondslag psychiatrische aandoening of beperking en toegang tot de Wlz

Transcriptie

1 Onderwerp Type interventie Standpunt/advies in het kader van Advies/standpunt Grondslag psychiatrische aandoening of beperking en toegang tot de Wlz Langdurige zorg Advies in een Wlz-geschil Het Zorginstituut legt artikel Wlz zo uit, dat de beperkingen die voortvloeien uit de in dit artikel genoemde grondslagen op zichzelf moeten leiden tot een blijvende behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Eventueel aanwezige psychiatrische problematiek moet bij de beoordeling buiten beschouwing blijven. Het Zorginstituut is van oordeel dat het CIZ terecht stelt dat verzekerde in zijn situatie is aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid. De noodzaak hiervoor is echter een gevolg van zijn psychiatrische stoornis en niet van zijn somatische of lichamelijke beperkingen. Omdat de grondslag psychiatrie niet in artikel Wlz is genoemd, heeft verzekerde ondanks zijn ernstige behoefte aan zorg- geen toegang tot Wlz-verblijf. Verzekerde zal zich voor de noodzakelijke zorg en begeleiding moeten wenden tot de gemeente waar hij woonachtig is, die verantwoordelijk is voor de ondersteuning van psychiatrische cliënten in het kader van de Wmo. Voor de geneeskundige zorg en verpleging die verband houden met zijn somatische en lichamelijke beperkingen zal verzekerde een beroep moeten doen op zijn zorgverzekering ingevolge de Zorgverzekeringswet. Eekholt XH Diemen Postbus AH Diemen info@zinl.nl Betrokken commissie Wetenschappelijke Adviesraad Care & Cure op 31 augustus 2015 Contactpersoon Mr. M.W.B. den Haan

2 Het geschil Situatie verzekerde Verzekerde is een 55-jarige alleenstaande man. Hij woont bij zijn 81-jarige moeder die hem verzorgt. Verzekerde is van Turkse afkomst en spreekt zeer gebrekkig Nederlands. Hij heeft in Turkije vijf jaar basisonderwijs genoten en verblijft sinds 1979 in Nederland. Hij verrichtte in Nederland ongeschoold fabriekswerk. Verzekerde verblijft ook vaak langdurig in Turkije. Zijn moeder wil de zorg blijven bieden zolang dat mogelijk is. Ook de rest van de familie is erg betrokken. Er is bij verzekerde sprake van meervoudige medische problematiek; verzekerde heeft de diagnose schizofrenie, daarnaast is er sprake van zwakbegaafdheid en lijdt verzekerde aan diabetes, reumatoïde artritis en kortademigheid. Verzekerde heeft matige tot ernstige problemen op het gebied van de sociale redzaamheid. Verzekerde toont weinig initiatief en heeft hulp nodig bij wassen, aankleden, aanreiken van medicatie en toiletgang. Verzekerde moet gestimuleerd worden bij eten en drinken. Bestreden besluit Op 22 januari 2015 heeft verzekerde een aanvraag gedaan voor Wlz-zorg. In het bestreden primaire besluit van 17 februari 2015 deelt u verzekerde mee dat hij niet in aanmerking komt voor Wlz-zorg. U geeft aan dat de beperkingen die verzekerde ondervindt voort komen uit zijn psychische en lichamelijke aandoeningen. U stelt dat er sprake is van een grondslag psychiatrie op basis van schizofrenie, een grondslag lichamelijke handicap op basis van reumatoïde artritis en een somatische grondslag op basis van diabetes mellitus. Volgens u is er geen grondslag verstandelijke handicap vast te stellen omdat verzekerde amper scholing heeft gehad en er nooit een IQ-test is verricht. Door uw medisch adviseur is vastgesteld dat de beperkingen van verzekerde op het gebied van de sociale redzaamheid en het psychisch functioneren ertoe leiden dat verzekerde 24 uur per dag zorg en begeleiding in de nabijheid nodig heeft. U concludeert dat verzekerde op basis van zijn beperkingen een indicatie heeft voor een zorgprofiel GGZ C (beschermende woonvorm) dat echter niet valt onder de Wlz, maar onder de Wmo. Bezwaar In zijn bezwaar van 21 maart 2015 geeft verzekerde aan dat zijn beperkingen voortkomen uit somatische problematiek en niet uit psychiatrische problematiek. Hierbij verwijst verzekerde naar een recente uitslag van de CT-hersenscan (13 maart 2015) die bij het bezwaarschrift is toegevoegd. Bij de hoorzitting van 23 april 2015 geeft de broer van verzekerde aan dat uit deze nieuwe medische informatie duidelijk blijkt dat verzekerde dementerend is, en dat hij daarom toegang tot de Wlz zou moeten hebben. Conceptbeslissing op bezwaar In uw conceptbeslissing op bezwaar van 23 april 2015 stelt u dat het bezwaar

3 ongegrond is, en handhaaft u het primaire besluit. U motiveert uw voorgenomen besluit als volgt. Er is sprake van een grondslag somatiek en lichamelijke handicap, die toegang kunnen geven tot Wlz-zorg. De beperkingen die in geval van verzekerde voortkomen uit deze grondslagen leiden echter niet tot een noodzaak voor zorg/begeleiding voortdurend in de nabijheid of permanent toezicht. Daarnaast heeft verzekerde een grondslag psychiatrie. Op basis van deze grondslag lijkt het aannemelijk dat er wel een noodzaak is voor begeleiding/zorg voortdurend in de nabijheid. U stelt dat het CIZ niet bevoegd is om voor mensen met een psychiatrische stoornis een verblijfsindicatie te indiceren. De gemeente is op basis van de Wmo de bevoegde instantie. U vermeldt tevens dat er ook geen sprake is van verblijf met geneeskundige behandeling; voortgezet verblijf binnen de psychiatrie is in dit geval niet aan de orde. Wet- en regelgeving Zie voor de in dit geschil toepasselijke wet- en regelgeving de bijlage. Medische beoordeling Voor een medische beoordeling van het geschil heeft de medisch adviseur van het Zorginstituut kennisgenomen van de stukken. Op basis van het dossier deelt de medisch adviseur het volgende mee. Gegevens en deskundigheid Verzekerde is in het kader van het primair onderzoek op het spreekuur gezien. Er is informatie aangeleverd door een broer van verzekerde. In het kader van het bezwaar heeft een telefonische hoorzitting plaatsgevonden en heeft de CIZ-arts de aanvullende informatie (CT-scan) beoordeeld. De gegevens in het dossier over de medische situatie staan niet ter discussie. De CIZ-arts is betrokken in de bezwaarfase. De conceptbeslissing op bezwaar is op het juiste deskundigheidsniveau tot stand gekomen. Grondslagen Het CIZ stelt terecht dat sprake is van de grondslagen psychiatrische aandoening of beperking, somatische aandoening of beperking en lichamelijke handicap. Psychiatrisch is door de psychiater op 1 november 2013 de volgende DSM 4 diagnose gesteld: As 1: Schizofreniforme stoornis zonder gunstige prognostische kenmerken (al jaren mee bekend, depotmedicatie 1 maal per 2 weken) As 2: Zwakbegaafdheid As 3: Reuma Artritis met ernstige kenmerken As 4: Problemen verbonden aan de sociale omgeving As 5: GAF Somatisch is verzekerde bekend met de volgende actuele diagnoses: Diabetes Mellitus type II niet insuline afhankelijk, Reumatoïde Artritis (waarvoor plaquenil en methotrexaat) Prostaathypertrofie Voorts heeft verzekerde klachten over kortademigheid, hiervoor is geen oorzakelijke diagnose bekend.

4 Bij een recent vervaardigde CT-scan worden behoudens enige atrofie links temporaal geen afwijkingen gevonden. Het CIZ motiveert terecht dat op grond van de gegevens zoals thans bekend, er onvoldoende onderbouwing is voor een grondslag verstandelijke handicap. Er zijn geen IQ-gegevens van verzekerde bekend van voor het 18 e jaar. Een mogelijk cognitief verval is passend bij de diagnose schizofrenie. Stoornissen en beperkingen Deze zijn door het CIZ voldoende onderzocht en geïnventariseerd. Verzekerde is in persoon gezien op het spreekuur door een CIZ-onderzoeker. Met betrekking tot de actuele ernst van de reuma die door de behandelend psychiater wordt beschreven als artritis met ernstige kenmerken is niet duidelijk hoe de psychiater het begrip ernstig definieert. Uit de actuele informatie van de behandelend reumatoloog valt op te maken, dat er weliswaar sprake is van deformaties aan handen en voeten, maar dat deze nauwelijks progressief zijn sinds 2007, uitgezonderd enige versmalling van het Carpo metacarpale gewricht 4 en 5 links. Af en toe zou er sprake zijn van milde artritis van de MCP gewrichten. De reuma wordt dan ook omschreven als rustig maar niet geheel in remissie. Samenvattend is er sprake van een bijna volledig zorgafhankelijke man, beperkt mobiel binnenshuis met stok en aangepaste schoenen vanwege deformaties door reuma en bijwerkingen psychofarmaca (stijfheid, onwillekeurige bewegingen, motorische onrust). Verzekerde is buitenshuis voor langere afstanden afhankelijk van een rolstoel. Tevens heeft verzekerde door reuma een zeer beperkte handfunctie en morst hierdoor veel bij eten en drinken. Wordt volledig ADL verzorgd door zijn moeder, transfers uit bed soms met hulp, vanaf stoel zelfstandig. Verzekerde is regelmatig incontinent voor urine en feces. Hij weet niet om te gaan met incontinentiemateriaal en wil ook regelmatig niet verschoond worden. Verzekerde is erg passief, medicatie moet aangereikt worden. Verder rookt verzekerde veel. Overwegingen Gezien de medische situatie is voldoende aannemelijk dat er een blijvende behoefte is aan 24 uur zorg in de nabijheid, maar dat de noodzaak hiertoe vooral voorkomt uit zijn psychiatrische problematiek. Het is niet aannemelijk dat verzekerde vanwege zijn lichamelijke handicap (reuma), of zijn diabetes 24 uur zorg in de nabijheid behoeft ter voorkoming van ernstig nadeel. Het enkele feit dat op de CT-scan enige atrofie temporaal te zien is, is op zich niet voldoende om conclusies op te baseren aangaande een mogelijk dementieel beeld als mogelijke oorzaak voor de ernstige beperkingen in de sociale redzaamheid. Nader onderzoek zou noodzakelijk zijn om vast te stellen of verzekerde voldoet aan de diagnostische criteria voor een dementieel syndroom. Juridische beoordeling De vraag die beantwoord moet worden is of het bestreden indicatiebesluit op grond van de geldende regelgeving juist is en zorgvuldig tot stand is gekomen.

5 In het onderhavige geschil is de vraag aan de orde of verzekerde op basis van zijn beperkingen en zorgbehoefte toegang heeft tot Wlz-zorg. In artikel Wlz is omschreven onder welke voorwaarden een verzekerde recht kan doen gelden op Wlz-zorg. Uitgangspunt daarbij is dat verzekerde naar aard, inhoud en omvang redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:.. (in dit geval) 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Het Zorginstituut legt dit zo uit, dat de beperkingen die voortvloeien uit de in dit artikel genoemde grondslagen op zichzelf moeten leiden tot een blijvende behoefte aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Eventueel aanwezige psychiatrische problematiek moet bij de beoordeling buiten beschouwing blijven. Gelet op het advies van de medisch adviseur is het Zorginstituut van oordeel dat u terecht stelt dat verzekerde in zijn situatie is aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid. De noodzaak hiervoor is echter een gevolg van zijn psychiatrische stoornis en niet van zijn somatische of lichamelijke beperkingen. Omdat de grondslag psychiatrische aandoening of beperking niet in artikel Wlz is genoemd, heeft verzekerde ondanks zijn ernstige behoefte aan zorggeen toegang tot Wlz-verblijf. Verzekerde zal zich voor de noodzakelijke zorg en begeleiding moeten wenden tot de gemeente waar hij woonachtig is, die verantwoordelijk is voor de ondersteuning van psychiatrische cliënten in het kader van de Wmo. Voor de geneeskundige zorg en verpleging die verband houden met zijn somatische en lichamelijke beperkingen zal verzekerde een beroep moeten doen op zijn zorgverzekering ingevolge de Zorgverzekeringswet. Volledigheidshalve merkt het Zorginstituut in dit verband op dat in artikel Wlz is geregeld dat een verzekerde met een psychiatrische stoornis recht heeft op voortgezet verblijf in de Wlz na een onafgebroken periode van maximaal drie jaar verblijf met de daarbij behorende medisch noodzakelijke geneeskundige zorg op grond zijn zorgverzekering. Deze vorm van verblijf is in dit geval niet aan de orde omdat er geen geneeskundig verblijf aan vooraf is gegaan. Advies van Op grond van het vorenstaande is het Zorginstituut van oordeel dat uw beslissing juist is en zorgvuldig tot stand is gekomen.

6 Bijlage Wet langdurige zorg (Wlz) Artikel Een verzekerde heeft recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan: a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde; of b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hemzelf te voorkomen: 1º. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft; of 2º. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft. 2. In het eerste lid wordt verstaan onder: a. blijvend: van niet-voorbijgaande aard; b. permanent toezicht: onafgebroken toezicht en actieve observatie gedurende het gehele etmaal, waardoor tijdig kan worden ingegrepen; c. ernstig nadeel voor de verzekerde: een situatie waarin de verzekerde: 1º. zich maatschappelijk te gronde richt of dreigt te richten; 2º. zichzelf in ernstige mate verwaarloost of dreigt te verwaarlozen; 3º. ernstig lichamelijk letsel oploopt of dreigt op te lopen dan wel zichzelf ernstig lichamelijk letsel toebrengt of dreigt toe te brengen; 4º. ernstig in zijn ontwikkeling wordt geschaad of dreigt te worden geschaad of dat zijn veiligheid ernstig wordt bedreigd, al dan niet doordat hij onder de invloed van een ander raakt; d. zelfzorg: de uitvoering van algemene dagelijkse levensverrichtingen, waaronder de persoonlijke verzorging en hygiëne en, zo nodig, de verpleegkundige zorg; e. regieproblemen: beperkingen in het vermogen om een adequaat oordeel te vormen over dagelijks voorkomende situaties op het gebied van sociale redzaamheid, probleemgedrag, psychisch functioneren of geheugen en oriëntatie. 3. In afwijking van het eerste lid heeft een meerderjarige verzekerde recht op zorg voor zover hij vanwege een combinatie van een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen: a. tijdelijk behoefte heeft aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid als bedoeld in het eerste lid, onderdeel a of b; of b. volgens zijn behandelaar is aangewezen op het afmaken van een onder de Jeugdwet aangevangen behandeling met verblijf. 4. Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur wordt bepaald in welke gevallen een verzekerde, in afwijking van het eerste lid, geen recht heeft op vormen van zorg voor zover hij krachtens een zorgverzekering of een andere wettelijke regeling recht heeft of kan doen gelden op die zorg.

7 5. Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur kunnen regels worden gesteld met betrekking tot het eerste tot en met derde lid. Artikel Een verzekerde met een psychische stoornis wiens recht op verblijf en de daarbij behorende medisch noodzakelijke geneeskundige zorg op grond van zijn zorgverzekering beëindigd is omdat de krachtens zijn zorgverzekering geldende maximumduur voor die zorg is bereikt, heeft aansluitend recht op voortzetting van deze zorg gedurende een onafgebroken periode van maximaal drie jaar. 2. Na afloop van de periode, bedoeld in het eerste lid, kan de zorg telkens voor een onafgebroken periode van maximaal drie jaar verder worden voortgezet. 3. Een onderbreking van ten hoogste 90 dagen wordt niet als onderbreking beschouwd. 4. Een verzekerde heeft slechts recht op zorg als bedoeld in het eerste en tweede lid voor zover hij daar naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op is aangewezen. Artikel , eerste lid 1. Een beslissing van een Wlz-uitvoerder of het CIZ op bezwaar inzake een recht op zorg of op een vergoeding ingevolge deze wet wordt niet genomen dan nadat daaromtrent door het Zorginstituut op verzoek van het bestuursorgaan advies is uitgebracht.