Inkoopgids DBC GGZ 2011

Transcriptie

1 Inkoopgids DBC GGZ 2011 Kwaliteits en profielinformatie voor zorgverzekeraars Zorgverzekeraars Nederland Kenniscentrum GGZ Zeist, September 2010

2 Dit is een uitgave van Zorgverzekeraars Nederland Zorgverzekeraars Nederland, Zeist 2010 Zorgverzekeraars Nederland Postbus AM Zeist Kenniscentrum GGZ Betrokkenen vanuit het kenniscentrum GGZ bij de totstandkoming: Ronald Luijk Zorgverzekeraars Nederland Martin Potjens Zorgverzekeraars Nederland Jelke Sloterdijk De Friesland Zorgverzekeraar Rob Laane UVIT Sjaak Verduijn CZ Ingrid Mulder AGIS Marieke Boele van Hensbroek AGIS Rudi van Hee De Friesland Zorgverzekeraar Joan Onnink DSW Frans Aarts Menzis Marjolein van Etten Achmea Liesbeth Reitsma Landelijk Platform GGZ Deze Inkoopgids is mede tot stand gekomen door de inbreng van Debby Brink (UVIT), Richard Jacobs (CZ), Vektis (Niels Hoeksema, Guus de Ruiter, Sander Neijmeijer ), Stichting DBC Onderhoud (Marjolein van Dijk, Richard Boxem), Cap Gemini (Jenneke IJzerman), Miletus (Caroline van Weert, Suzanne van der Meulen), CCAF (Remmers van Velthuizen) en Mediquest (Ron Keulen).

3 Voorwoord Voor u ligt de Inkoopgids DBC GGZ Deze gids is samengesteld door het kenniscentrum GGZ van Zorgverzekeraars Nederland en dient ter ondersteuning van de onderhandeling voor de contractering van de ggz in In de Inkoopgids DBC GGZ 2011 vindt u de actuele DBC profielen in de ggz. Er zijn een aantal vernieuwingen doorgevoerd ten opzichte van de In en verkoopgids DBC GGZ De zorgprofielen zijn uitgesplitst naar verschillende circuits en naar zorgzwaarteklassen. Er is veel aandacht besteed aan de invloed van zorgzwaarte op de productmix van instellingen inzichtelijk te maken. U vindt ook een samenvatting van de resultaten van de aandoeningsspecifieke CQI GGZ. Met het oog op de contractering van zorg op basis van DBC s als primaire voertaal in 2011 is een Inkoopgids DBC GGZ 2011 voor zorgverzekeraars van cruciaal belang. De Inkoopgids DBC GGZ 2011 is bedoeld voor inkopers als handvat voor het maken van afspraken over kwaliteit, prijs en volume van de in 2011 te contracteren zorg. Wij wensen u goede onderhandelingen toe. Zorgverzekeraars Nederland dr. P.F. Hasekamp Algemeen directeur

4 Inhoudsopgave Inkoopgids DBC GGZ 2011 Hoofdstuk 1. Kostenontwikkeling in de curatieve GGZ 1.1 Kostenontwikkeling in de curatieve ggz 1.2 Trends in de ggz Hoofdstuk 2. Kwaliteit en transparantie in de GGZ 2.1 Basisset prestatie indicatoren GGZ Nieuwsbericht Visualisatierapport prestatie indicatoren Fact sheet Dwang & Drang 2.4 Fact sheet ACT en FACT 2.5 Fact sheet dyslexie Hoofdstuk 3. Benchmarkinstrumenten 3.1 Fact sheet Zorgprisma GGZ 3.2 Fact sheet Benchmarkinstituut 3.3 Fact sheet DBC gegevensuitvraag Resultaten DBC gegevensuitvraag Fact sheet Consumer Quality Index GGZ 3.6 Samenvatting resultaten aandoeningspecifieke meting CQI GGZ Project aandoeningspecifieke CQI GGZ Fact sheet invloed zorgzwaarte op productmix Hoofdstuk 4. De GGZ productstructuur De DBC GGZ productstructuur Wijzigingen 2011 ten opzichte van DBC begrippenlijst 4.4 Toelichting op de kenmerken in de profielen productgroepen 4.5 Vergelijking referentieprofiel 2011 versus 2010 en 2009 Hoofdstuk 5. Bijzondere productgroepen 5.1 Toelichting bij de profielen 5.2 Profielen bijzondere productgroepen Hoofdstuk 6. Kortdurende behandeling 6.1 Toelichting bij de profielen 6.2 Profielen kortdurende behandeling

5 Hoofdstuk 7. Aandachtstekort en gedragsstoornissen 7.1 Toelichting bij de profielen 7.2 Diagnoseclassificatie van aandachtstekort en gedragsstoornissen 7.3 Samenvatting van de richtlijn en aandachtspunten voor kwaliteit 7.4 Profielen aandachtstekort en gedragsstoornissen Hoofdstuk 8. Pervasieve stoornissen 8.1 Toelichting bij de profielen 8.2 Diagnoseclassificatie van pervasieve stoornissen 8.3 Profielen pervasieve stoornissen Hoofdstuk 9. Overige stoornissen in de kindertijd 9.1 Toelichting bij de profielen 9.2 Diagnoseclassificatie van overige stoornissen in de kindertijd 9.3 Profielen overige stoornissen in de kindertijd Hoofdstuk 10. Delirium, dementie en overige amnestische stoornissen 10.1 Toelichting bij de profielen 10.2 Diagnoseclassificatie van delirium, dementie en overige amnestische stoornissen 10.3 Samenvatting van de richtlijn Delirium en aandachtspunten voor kwaliteit 10.4 Samenvatting van de richtlijn Dementie en aandachtspunten voor kwaliteit 10.5 Profielen delirium, dementie en overige amnestische stoornissen Hoofdstuk 11. Aan alcohol gebonden stoornissen 11.1 Toelichting bij de profielen 11.2 Diagnoseclassificatie van aan alcohol gebonden stoornissen 11.3 Samenvatting van de richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol en aandachtspunten voor kwaliteit 11.4 Profielen aan alcohol gebonden stoornissen Hoofdstuk 12. Aan overige middelen gebonden stoornissen 12.1 Toelichting bij de profielen 12.2 Diagnoseclassificatie van aan overige middelen gebonden stoornissen 12.3 Profielen aan overige middelen gebonden stoornissen Hoofdstuk 13. Schizofrenie en overige psychotische stoornissen 13.1 Toelichting bij de profielen 13.2 Diagnoseclassificatie van schizofrenie en overige psychotische stoornissen 13.3 Samenvatting van de richtlijn Schizofrenie en aandachtspunten voor kwaliteit

6 13.4 Profielen schizofrenie en overige psychotische stoornissen Hoofdstuk 14. Depressieve stoornissen 14.1 Toelichting bij de profielen 14.2 Diagnoseclassificatie van depressieve stoornissen 14.3 Samenvatting van de richtlijn Depressie en aandachtspunten voor kwaliteit 14.4 Profielen depressieve stoornissen Hoofdstuk 15. Bipolaire en overige stemmingsstoornissen 15.1 Toelichting bij de profielen 15.2 Diagnoseclassificatie van bipolaire en overige stemmingsstoornissen 15.3 Profielen bipolaire en overige stemmingsstoornissen Hoofdstuk 16. Angststoornissen 16.1 Toelichting bij de profielen 16.2 Diagnoseclassificatie van angststoornissen 16.3 Samenvatting van de richtlijn Angst en aandachtspunten voor kwaliteit 16.4 Profielen angststoornissen Hoofdstuk 17. Aanpassingsstoornissen 17.1 Toelichting bij de profielen 17.2 Diagnoseclassificatie van aanpassingsstoornissen 17.3 Profielen aanpassingsstoornissen Hoofdstuk 18. Andere aandoeningen 18.1 Toelichting bij de profielen 18.2 Diagnoseclassificatie van andere aandoeningen 18.3 Profielen andere aandoeningen Hoofdstuk 19. Restgroep diagnoses 19.1 Toelichting bij de profielen 19.2 Diagnoseclassificatie van restgroep diagnoses 19.3 Samenvatting van de richtlijn Eetstoornissen met aandachtspunten voor kwaliteit 19.4 Profielen restgroep diagnoses Hoofdstuk 20. Persoonlijkheidsstoornissen 20.1 Toelichting bij de profielen 20.2 Diagnoseclassificatie van persoonlijkheidsstoornissen

7 20.3 Samenvatting van de richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen met aandachtspunten voor kwaliteit 20.4 Profielen persoonlijkheidsstoornissen Hoofdstuk 21. Toelichting op verblijfsgroepen 21.1 Algemeen Toelichting vanuit kenniscentrum GGZ Hoofdstuk 22. Visualiseringsrapport prestatie indicatoren 2009 Hoofdstuk 23. Uitsplitsing zorgprofielen naar circuits 23.1 GGZ zorgprofielen circuit forensisch jeugd 23.2 GGZ zorgprofielen circuit forensisch volwassenen niet in strafrechtelijk kader 23.3 GGZ zorgprofielen circuit kind en jeugd 23.4 GGZ zorgprofielen circuit ouderen 23.5 GGZ zorgprofielen circuit verslaving 23.6 GGZ zorgprofielen circuit volwassenen kort 23.7 GGZ zorgprofielen circuit volwassenen lang Hoofdstuk 24. Uitsplitsing zorgprofielen naar zorgzwaarteklassen 24.1 GGZ zorgprofielen zorgzwaarteklasse 1 patiëntgroep met nevendiagnose complicerende factoren 24.2 GGZ zorgprofielen zorgzwaarteklasse 2 patiëntgroep met nevendiagnose complicerende factoren 24.3 GGZ zorgprofielen zorgzwaarteklasse 3 patiëntgroep met nevendiagnose complicerende factoren 24.4 GGZ zorgprofielen zorgzwaarteklasse 4 patiëntgroep met nevendiagnose complicerende factoren

8 Inleiding De GGZ markt bevindt zich in een overgangsfase naar de invoering van prestatiebekostiging. Zorgverzekeraars hebben behoefte aan goede informatie over de inhoud van zorgproducten en over kwaliteit van zorg. Deze informatiebehoefte vormt de aanleiding voor Zorgverzekeraars Nederland om een Inkoopgids DBC GGZ 2011 uit te geven. De beschikbaarheid van informatie over kwaliteit van ggz is een voorwaarde om te kunnen sturen op doelmatigheid, en invulling te geven aan de regierol van de zorgverzekeraar: het contracteren van goede en betaalbare zorg voor verzekerden. Met trots maken we melding van de samenwerking tussen GGZ N en ZN om de beschikbaarheid van gegevens over het behandeleffect te versnellen. Hiermee streven beide partijen na om de kwaliteit van de zorg voor de patiënt te verbeteren. In de periode komt voor de helft van de patiënten beschikbaar voor het benchmarken op behandelresultaat. Het Kenniscentrum Zorg Nederland (KZN) wordt omgevormd tot een Stichting die als een Trusted Third Party de gegevens verzamelt en naar de verschillende gebruikers rapporteert. Deze rapportage ondersteunen mede het inkoopproces. In deze Inkoopgids vindt de meest actuele profielinformatie voor de DBC s GGZ. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft besloten de release RG03 voor de ggz met tarieven voor 2011 niet goed te keuren. Het besluit heeft tot gevolg dat de bestaande DBC GGZ productstructuur ongewijzigd blijft in 2011 en de DBC tarieven worden geïndexeerd. De tarieven van de DBC s GGZ voor 2011 zijn nog niet vrijgegeven door de Nza. Zodra deze beschikbaar zijn worden ze toegevoegd. De zorgprofielen zijn in de Inkoopgids DBC GGZ 2011 uitgesplitst naar 7 zorgcircuits en naar 4 zorgzwaarteklassen. U kunt deze zorgprofielen in Excel formaat uploaden via Hoofdstuk 23 en 24. Door het kenniscentrum GGZ is een analyse gemaakt van de invloed van zorgzwaarte op de productmix. Dit is relevant bij de interpretatie van de productmix van instellingen in relatie tot de zwaarte van de zorgvraag van de patiënten. De informatie over kosten en kostenontwikkelingen in de GGZ is gebaseerd op de informatiesystemen bij Vektis. Met behulp van het detail informatie systeem in de GGZ is het nu mogelijk om de kosten te tonen per diagnose groep. De DBC gegevensuitvraag die in 2009 is geïntroduceerd blijkt in de praktijk erg succesvol. Veel instellingen hebben de gegevens aangeleverd en een aantal heeft zelfs aangegeven dat dit voor de instellingen ook relevante management informatie is die zij in deze vorm nog niet eerder beschikbaar hadden. De uitvraag wordt in 2010 gecontinueerd en is opgenomen in de model zorginkoop voor De resultaten van de uitvraag worden gepresenteerd in hoofdstuk 3. De beschikbare informatie uit de basisset prestatie indicatoren over het rapportagejaar 2009 is gevisualiseerd. Het nieuwsbericht is opgenomen in hoofdstuk 2 van inkoopgids. Het rapport staat in hoofdstuk 22 In 2010 hebben twee bijenkomsten plaatsgevonden met vertegenwoordigers van familieorganisaties om te komen tot indicatoren voor kwaliteit van zorg vanuit het familieperspectief. Dit heeft nog niet tot concrete resultaten geleid die kunnen worden opgenomen in de Inkoopgids. Wel zijn er waardevolle contacten gelegd tussen zorgverzekeraars en patiënten en familieorganisaties. Zorgverzekeraars Nederland gaat met LP GGZ in het najaar 2010 onderzoeken of we kunnen komen tot een gezamenlijke set van afspraken om het familiebeleid op een hoger plan te brengen.

9 Verantwoording In deze inkoopgids is gebruik gemaakt van verschillende bronnen. De informatie over de DBC GGZ productstructuur en de DBC GGZ profielen is opgesteld door Stichting DBC Onderhoud (SDO). Ten behoeve van de ontwikkeling van de gemiddelde ggz profielen 2011 heeft SDO gebruik gemaakt van een dataset uit het DBC Informatie Systeem (DIS). Om een zo consistent mogelijk beeld te presenteren is zowel voor de productstructuur 2011 als voor de profielen 2011 dezelfde DIS dataset gebruikt. Vanwege de geplande opleverdatum voor de productstructuur is de DIS dataset in maart 2010 bij de DIS organisatie opgevraagd. De DBC trajecten binnen deze dataset hebben een startdatum vanaf en een einddatum tot en met De NVZ en NFU hebben geen toestemming gegeven om DBC trajecten van hun leden in de ontwikkeling van de ggz profielen 2011 mee te nemen. De opgevraagde DIS dataset bevatte DBC trajecten. Na inhoudelijke validatie (uitval ), technische filtering (uitval ) en het verwijderen van DBC trajecten van NVZ en NFU resteerden uiteindelijk DBC trajecten op basis waarvan de profielen 2011 zijn samengesteld. De informatie over kostenontwikkeling in de GGZ in 2008 is ontleend aan de (detail)schadesystemen van Vektis. In hoofdstuk 1.2. staat een uitgebreide toelichting op de wijze van datageneratie. De resultaten van de DBC GGZ uitvraag 2009 zijn ontleend aan Zorgprisma van Vektis. De resultaten van de aandoeningspecifieke CQI GGZ meting zijn ontleend aan de rapportage die in opdracht van Miletus is uitgevoerd. De samenvatting van de richtlijnen en aandachtspunten voor kwaliteit zijn opgesteld door Cap Gemini met medewerking van de NVvP en betrokken experts. De volgende multidisciplinaire richtlijnen zijn gebruikt voor de Inkoopgids DBC GGZ 2011: ADHD (1.0, 2007) (hoofdstuk 7) Schizofrenie (2.0, 2010, Concept, eerste revisie) (hoofdstuk 13) * Alcohol (1.0, 2009) (hoofdstuk 11) Persoonlijkheidsstoornissen (1.0, 2008) (hoofdstuk 20) Depressie (2.0, 2010, eerste revisie) (hoofdstuk 14) * Angststoornissen (2.0, 2010, eerste revisie) (hoofdstuk 16) * Achter de aandachtspunten voor kwaliteit die nieuw/aangepast zijn staat een *. De volledige richtlijnen zijn terug te vinden op de website van de NVvP. De betrokken experts vanuit de NVvP zijn: Dhr. P. Niesink en mw. N. Sax van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) Voor de richtlijn Angststoornissen: Prof. dr. A.J.L.M. van Balkom Voor de richtlijn Depressie: Prof. dr. A.J.L.M. van Balkom Voor de richtlijn Schizofrenie: Dr. C.J.A.J. Slooff, Drs. W.M. Van Ewijk, werkgroep richtlijnontwikkeling Voor de richtlijn Alcohol: Prof. dr. G.M. Schippers, Prof. dr. W. van den Brink Voor de richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen: Prof. dr. R. Verheul Voor de richtlijn ADHD: Prof. dr. J.K. Buitelaar, Prof. dr. R.J. van der Gaag

10 Toelichting op de zorgprofielen De profielen in de Inkoopgids DBC GGZ zijn opgebouwd uit een aantal velden met algemene kenmerken, inzicht in de tijdsbesteding, de DBBC typering, het activiteitenprofiel, de behandelende functies, algemene behandelkenmerken en patiëntkenmerken. Elk profiel wordt afgezet tegen een referentiegroep. Indien de waardes significant afwijken van de referentiegroep dan zijn ze geel gearceerd. In hoofdstuk 4.4 kunt u de berekenwijze vinden van alle kenmerken die kunnen voorkomen in het profiel. Nieuw is de uitsplitsing van de profielen naar circuit en naar zorgzwaarte klassen. In Hoofdstuk 23 zijn de profielen uitgesplitst naar de volgende circuits: Circuit Volwassenen kort Circuit Volwassenen lang Circuit Kind en jeugd Circuit Ouderen Circuit Forensisch Circuit Volwassenen forensisch niet in strafrechtelijk kader Circuit Verslaving In hoofdstuk 24 zijn de profielen uitgesplitst naar de volgende zorgzwaarte klassen. Zorgzwaarte klasse : Hoofddiagnose op As I of II zonder nevendiagnose op As I of II en zonder relevante complicerende factoren op as III of IV Zorgzwaarte klasse 2: Hoofddiagnose op As I of II zonder nevendiagnose op As I of II maar met relevante complicerende factoren op as III of IV Zorgzwaarte klasse 3: Hoofddiagnose op as I of II met neven diagnose op as I of II doch zonder complicerende factoren op as III of IV Zorgzwaarte klasse 4: Hoofddiagnose op as I of II met neven diagnose op as I of II en met complicerende factoren op as III of IV Als minimum aantal DBC s voor het opstellen van een profiel is 50 aangehouden. Dit verklaart waarom het aantal profielen lager is dan bij de totaalprofielen in hoofdstuk 5 t/m 20. De profielen in hoofdstuk 23 en 24 worden aangeboden in Excel formaat. U kunt ze separaat uploaden. Ze maken geen onderdeel uit van de totaal pdf. Leeswijzer Wij adviseren u eerst hoofdstuk 1 over kostenontwikkeling en trends n de curatieve GGZ te lezen. Dan krijgt u een goede indruk van de relatieve verdeling van de kosten per diagnosegroep en het aandeel ambulant versus verblijf. Wij adviseren u voordat u de profielen van de DBC s in detail gaat bestuderen eerst hoofdstuk 4 te lezen waarin de productstructuur staat toegelicht. In dit hoofdstuk vindt u ook een omschrijving van alle kenmerken die u in de DBC profielen kunt tegenkomen. In de hoofdstukken 5 t/m 20 vindt u de totaalprofielen per productgroep. Per hoofdstuk krijgt u: Overzichtstabel Toelichting op de profielen Samenvatting van de richtlijn (voor zover beschikbaar) Set van profielen

11 Bij elke productgroep heeft het kenniscentrum een korte toelichting geschreven. Wij nodigen u uit uw bevindingen met ons te delen. Als u in de zorginkoop afspraken wilt maken over kwaliteit kunt u gebruik maken van de informatie en adviezen in hoofdstuk 2. Om de inkoop voor te bereiden kunt u gebruik maken van diverse benchmark initiatieven die staan beschreven in hoofdstuk 3. Let op: De profielen uitgesplitst naar circuit en zorgzwaarte zijn in hoofdstuk 23 en 24 in Excel format beschikbaar gesteld. Vanwege het grote aantal profielen adviseren wij u om deze niet uit te printen. Deze profielen zijn niet opgenomen in de totaal Pdf van de inkoopgids. Het visualisatierapport in hoofdstuk 22 is ook niet opgenomen in de totaal pdf van de inkoopgids. Wij adviseren dit bestand apart te printen met een kleurenprinter.

12 Hoofdstuk 1. Kosten en kostenontwikkeling in de curatieve GGZ Dit hoofdstuk beschrijft, net als vorig jaar, de kostenontwikkeling in de GGZ. Voor de prognose naar de toekomst is gebruik gemaakt van gegevens vanuit de begroting het Ministerie van VWS. Omdat de begroting voor 2011 e.v. afhangt van het regeerakkoord, wordt deze paragraaf op een later moment toegevoegd. Voor de realisatie van de kosten in 2008 is gebruik gemaakt van de informatiesystemen bij Vektis. Vektis heeft analyses uitgevoerd met de geschatte en daadwerkelijke kosten over de curatieve GGZ in 2008Ge. Met behulp van het detailinformatiesysteem voor de GGZ vindt u in hoofdstuk 1.4 tot en met 1.8 de meest recente inzichten van de aantallen declarerende verzekerden en de kosten. Dit systeem is gebaseerd op de DBC GGZ declaraties. Er wordt een uitsplitsing gemaakt naar stoornissen (hoofddiagnosegroepen uit de DBC GGZ productstructuur), naar ambulant versus klinisch naar leeftijd en geslacht en naar instellingstype. 1.1 Kostenontwikkeling in de curatieve GGZ Deze paragraaf wordt na het verschijnen van het regeerakkoord toegevoegd. Toelichting van Vektis op de gebruikte gegevens voor berekening van de kosten in de curatieve GGZ in 2008 Vektis heeft een aantal informatiebronnen in huis waarbinnen het zorggebruik en de zorgkosten GGZ zijn opgenomen. Deze bronnen zijn: BASIC CVZ staten DBC s GGZ ELIS Eerstelijns psychologische zorg (ELP) Op basis van de eerste drie bronnen zijn gegevens over het zorggebruik GGZ in deze inkoopgids opgenomen. Hieronder vind u een korte schets van deze bronnen. Er zijn geen gegevens uit ELIS ELP in deze inkoopgids opgenomen. De CVZ staten worden regulier aangeleverd door alle zorgverzekeraars en bevat voor een bepaald jaar de inschatting van kosten die een zorgverzekeraar denkt te gaan maken voor een bepaalde prestatie. Deze inschatting wordt in de loop van een jaar steeds bijgesteld, totdat uiteindelijk de definitieve uitgaven vast staan. In het begin van het jaar zijn er nog weinig daadwerkelijk binnengekomen declaraties en wordt er voor het grootste deel een inschatting gedaan; naarmate het jaar vordert wordt de inschatting steeds meer op feiten gebaseerd. Als er in een figuur wordt genoemd CVZ staat, dan betekent dit dat de CVZ staten jaarstaten 2008 zijn gebruikt, waarvan de peildatum juni 2010 is. Vooralsnog schatten de zorgverzekeraars in dat hun totale kosten voor de GGZ uitkomen voor 2008 (exclusief de overloop 2007 van ruim 600 miljoen) op circa 3,7 miljard euro. Zorgverzekeraars leveren aan Vektis hun kosten aan die zij op gebied van GGZ reeds hebben gemaakt. Wanneer als bron BASIC wordt genoemd, dan gaat het over het jaar De peildatum van deze gegevens is zeven kwartalen, oftewel oktober De dekking van deze informatiebron is 95%. Deze informatiebron biedt de mogelijkheid om per (sub )prestatie GGZ doorsnedes te maken naar verzekerdenkenmerken, zoals leeftijd en geslacht.

13 Binnen de CVZ staten én BASIC kunnen de volgende subprestaties worden onderscheiden: DBC s GGZ met verblijf DBC s GGZ zonder verblijf (kosten van instellingen en van zelfstandig gevestigden samen genomen) Eerstelijnspsychologische zorg Persoonsgebonden budgetten GGZ Overige producten GGZ 1 Voor figuur 1 is gebruik gemaakt van de CVZ staten en voor figuur 2, 3 en 4 van het informatiesysteem BASIC (zie paragraaf 1.3). Voor zowel de CVZ staten als BASIC geldt dat er geen verdiepingen kunnen plaatsvinden naar stoornissen of instellingen. Er wordt gekeken naar kosten voor de Zorgverzekeringswet (Zvw) en niet naar aanvullende verzekeringen. Alleen in figuur 1 wordt gekeken naar kosten per verzekerde; de rest van de figuren gaat over kosten per declarerende verzekerde, oftewel cliënt of consumerende verzekerde. Voor deze Inkoopgids zijn verder gegevens gebruikt die gebaseerd zijn op het detailinformatiesysteem voor de GGZ (zie paragraaf 1.4 tot en met 1.8). Enkele zorgverzekeraars leveren hier al voor aan, met de rest zijn afspraken gemaakt om dat in de loop van 2010 te doen. De dekking bedraagt nu zo n 35%. De gegevens zijn over Het betreft de declaraties 2008 verwerkt tot 1 juli Deze gegevens komen op het niveau van DBC s binnen en op basis van deze gegevens is het bijvoorbeeld mogelijk om te kijken naar specifieke productgroepen, verschillen tussen wel en geen verblijf of naar specifieke instellingen. Dit alles op basis van het landelijke gemiddelde. Vooral omdat hier de gegevens nog redelijk summier zijn, gaan absolute kosten of aantal declarerende verzekerden nog omhoog in de loop der tijd. De figuren laten derhalve een momentopname zien en geven inzicht in wat voor soort informatie gebruikt zou kunnen worden in het zorginkoopproces. Dit impliceert dat u de kosten in paragraaf 1.4 t/m 1.8 niet absoluut kunt nemen. De informatie die u hier uit kunt halen heeft bijvoorbeeld betrekking op de relatieve verdeling over stoornissen met de kanttekening dat dit beeld mogelijk nog gaat verschuiven naar mate het detailinformatiesysteem beter gevuld wordt. 1 Onder overige producten worden meegenomen: xxxxx

14 Ingeschatte kosten curatieve GGZ in 2009 en daadwerkelijke kosten 2010 tot nu toe bekend 180 Gemiddelde kosten per verzekerde , , ,39 DBC's GGZ met verblijf DBC's GGZ zonder verblijf Eerstelijnspsychologische zorg 0,52 0,00 Overige producten GGZ PGB's GGZ Figuur 1 Totale gemiddelde kosten GGZ, ingeschat door zorgverzekeraars Bron: Vektis, CVZ staten, Totale kosten GGZ DBC's GGZ met verblijf DBC's GGZ zonder verblijf; instellingen Figuur 2 Totale kosten GGZ, daadwerkelijk gedeclareerd Bron: Vektis, BASIC, DBC's GGZ zonder verblijf; zelfstandig gevestigden Eerstelijnspsychologische zorg Overige producten GGZ Toelichting Voor figuur 1 is gebruik gemaakt van de CVZ staten en voor figuur 2, 3 en 4 van het informatiesysteem BASIC. De CVZ staten worden regulier aangeleverd door alle zorgverzekeraars en bevat voor een bepaald jaar de inschatting van kosten die een zorgverzekeraar denkt te gaan maken voor een bepaalde prestatie. Deze inschatting wordt in de loop van een jaar steeds bijgesteld, totdat uiteindelijk de definitieve uitgaven vast staan. In het begin van het jaar zijn er nog weinig daadwerkelijk binnengekomen declaraties en wordt er voor het grootste deel een inschatting gedaan; naarmate het jaar vordert wordt de inschatting steeds meer op feiten gebaseerd. Als er in een figuur wordt genoemd CVZ staat, dan betekent dit dat de CVZ staten jaarstaten 2008 zijn gebruikt, waarvan de peildatum juni 2010 is. Vooralsnog schatten de zorgverzekeraars in dat hun

15 totale kosten voor de GGZ uitkomen voor 2008 (exclusief de overloop 2007 van ruim 600 miljoen) op circa 3,7 miljard euro. Zorgverzekeraars leveren aan Vektis hun kosten aan die zij op gebied van GGZ reeds hebben gemaakt. Wanneer als bron BASIC wordt genoemd, dan gaat het over het jaar De peildatum van deze gegevens is zeven kwartalen, oftewel oktober De dekking van deze informatiebron is 95%. Deze informatiebron biedt de mogelijkheid om per (sub )prestatie GGZ doorsnedes te maken naar verzekerdenkenmerken, zoals leeftijd en geslacht. Binnen de CVZ staten én BASIC kunnen de volgende subprestaties worden onderscheiden: DBC s GGZ met verblijf DBC s GGZ zonder verblijf (kosten van instellingen en van zelfstandig gevestigden samen genomen) Eerstelijnspsychologische zorg Persoonsgebonden budgetten GGZ Overige producten GGZ2 Voor zowel de CVZ staten als BASIC geldt dat er geen verdiepingen kunnen plaatsvinden naar stoornissen of instellingen. Er wordt gekeken naar kosten voor de Zorgverzekeringswet (Zvw) en niet naar aanvullende verzekeringen. Alleen in figuur 1 wordt gekeken naar kosten per verzekerde; de rest van de figuren gaat over kosten per declarerende verzekerde, oftewel cliënt of consumerende verzekerde. Voor deze Inkoopgids zijn verder gegevens gebruikt die gebaseerd zijn op het detailinformatiesysteem voor de GGZ. Enkele zorgverzekeraars leveren hier al voor aan, met de rest zijn afspraken gemaakt om dat in de loop van 2010 te doen. De dekking bedraagt nu zo n 50%. De gegevens zijn over 2008, peildatum maart Deze gegevens komen op het niveau van DBC s binnen en op basis van deze gegevens is het bijvoorbeeld mogelijk om te kijken naar specifieke productgroepen, verschillen tussen wel en geen verblijf of naar specifieke instellingen. Dit alles op basis van het landelijke gemiddelde. Vooral omdat hier de gegevens nog redelijk summier zijn, gaan absolute kosten of aantal declarerende verzekerden nog omhoog in de loop der tijd. De figuren laten derhalve een momentopname zien en geven inzicht in wat voor soort informatie gebruikt zou kunnen worden in het zorginkoopproces. Gemiddeld schatten zorgverzekeraars in dat de kosten voor GGZ per verzekerde ligt op bijna 280 euro per jaar. Omgerekend naar alle verzekerden gaat het om ongeveer 4,4 miljard euro. Binnen de GGZ gaat het meeste geld naar DBC s GGZ, zowel met als zonder verblijf.

16 Aantal declarerenden GGZ DBC's GGZ met verblijf DBC's GGZ zonder verblijf; instellingen DBC's GGZ zonder verblijf; zelfstandig gevestigden Eerstelijnspsychologische zorg 397 Overige producten GGZ Figuur 3 Aantal cliënten dat daadwerkelijk gebruik heeft gemaakt tot nog toe van GGZ Bron: Vektis, BASIC, Gemiddelde kosten per declarerende verzekerde DBC's GGZ met verblijf DBC's GGZ zonder verblijf; instellingen DBC's GGZ zonder verblijf; zelfstandig gevestigden EerstelijnspsychologischeOverige producten GGZ zorg 708 PGB's GGZ Figuur 4 Gemiddelde kosten per cliënt dat daadwerkelijk gebruik heeft gemaakt van GGZ Bron: Vektis, BASIC, 2008 Toelichting Figuur 3 laat zien dat de meeste verzekerden maken gebruik van DBC s GGZ zonder verblijf en van eerstelijnspsychologische zorg. Het aantal verzekerden dat gebruik maakt van de eerstelijnspsychologische zorg is aanmerkelijk kleiner dan het aantal dat gebruik maakt van de specialistische GGZ. Je zou het tegenovergestelde willen bewerkstelligen; over een aantal jaren zou de verhouding omgekeerd moeten zijn. Eerst probeer je, althans bij milde klachten, en nazorg of de verzekerde in de 1 e lijn geholpen kan worden. Wat is de oorzaak? Verwijst de huisarts te makkelijk naar de 2 e lijn. Worden vanuit de 2 e lijn te gemakkelijk ook eenvoudige gevallen behandeld?

17 De gemiddelde kosten zijn bij DBC s GGZ met verblijf het hoogst (figuur 4), gevolgd door DBC s GGZ zonder verblijf. Wat opvalt is, dat Persoonsgebonden budgetten GGZ qua aantallen dermate laag zijn, dat ze niet in figuur 3 terugkomen. Conclusie is dat de meeste kosten zijn gemoeid met de DBC s, of het nu met of zonder verblijf is. Bij verblijf zijn het de hoge kosten per cliënt en bij zonder verblijf de grote hoeveelheden cliënten die de hoogte van de totale kosten bepalen. De kosten per DBC zonder verblijf per verzekerde zijn voor de instellingen (ca 30%) groter dan voor de zelfstandig gevestigden. Het betreft in beide gevallen 2 e lijns zorg. Het beeld over 2008 liet een verschil van 60% zien. Wordt in de vrijgevestigde praktijk zwaardere problematiek behandeld of is vrijgevestige beter gaan registreren?. De kosten per behandelde verzekerde bedragen voor een DBC zonder verblijf ca 14% ten opzichte van een DBC met verblijf. Reden temeer aan ambulante behandeling de voorkeur te geven indien dit mogelijk is. Uitsplitsing aantallen en kosten naar productgroepen Toegekend bedrag per stoornis Miljoenen met verblijf zonder verblijf 100 Totale kosten Geen behandeling bij 24u. verblijf Indirect Diagnostiek Crisis Behandeling kort Figuur 5 Totale kosten naar behandelgroep Bron: Vektis, GGZ detailinformatiesysteem, 2008 Aan een overig middel Aandacht tekort Aanpassing Alcohol gebonden Andere aandoeningen Angst Bipolair e.a. Delirium, dementie Depressie Kindertijd overig Persoonlijkheid Pervasief Restgroep diagnoses Schizofrenie e.a. Toelichting Voor de drie behandelgroepen 3 zijn de totale kosten in kaart gebracht. De drie behandelgroepen zijn: De bijzondere groepen (geen behandeling, indirecte tijd, diagnostiek, crisis) De groepen behandeling kort De groepen behandeling langdurend/intensief per diagnoseclassificatie (weer verder uit te splitsen naar stoornissen). De totale kosten zijn verder uitgesplitst naar wel en geen verblijf. Gelet op de totale kosten zijn voor zorgverzekeraars de stoornissen schizofrenie en depressie zeer de moeite waard om nader te bestuderen. Soms spelen de hoge behandelkosten een meer dominante rol, soms de grote aantallen mensen dat er gebruik van maakt. Dit is verder uitgewerkt in figuur 6 naar een volumecomponent 3 Deze indeling sluit aan bij de in de In- en Verkoopgids DBC GGZ 2011 gebruikte indeling.

18 (aantal declarerende verzekerden) en in figuur 7 naar een prijscomponent (kosten per declarerende verzekerde). Per behandelgroep of stoornis zal de aandacht van de zorgverzekeraar verschillen. Aanpassingsstoornissen en angststoornissen zijn i.h.a. minder ernstige aandoeningen waardoor het begrijpelijk is dat de kosten zonder verblijf hoger zijn dan die met verblijf. Voor depressie zijn de kosten met verblijf hoger dan zonder verblijf. Hier valt nog de nodige winst te behalen door ernaar te streven dat meer verzekerden ambulant worden behandeld. Aantal declarerende verzekerden per stoornis Aantal declarerende verzekerden Duizenden Geen behandeling bij 24u. verblijf Indirect Diagnostiek Crisis Behandeling kort Aan een overig middel Aandacht tekort Aanpassing Alcohol gebonden Andere aandoeningen Figuur 6 Aantal declarerende verzekerden naar behandelgroep Bron: Vektis, GGZ detailinformatiesysteem, 2008 met verblijf zonder verblijf Angst Bipolair e.a. Delirium, dementie Depressie Kindertijd overig Persoonlijkheid Pervasief Restgroep diagnoses Schizofrenie e.a. Gemiddelde kosten per declarerende verzekerde Gemiddelde kosten per declarerende verzekerde Duizenden Geen behandeling bij 24u. verblijf Indirect Diagnostiek Crisis Behandeling kort Figuur 7 Kosten per declarerende verzekerden naar behandelgroep Bron: Vektis, GGZ detailinformatiesysteem, 2008 met verblijf zonder verblijf Aan een overig middel Aandacht tekort Aanpassing Alcohol gebonden Andere aandoeningen Angst Bipolair e.a. Delirium, dementie Depressie Kindertijd overig Persoonlijkheid Pervasief Restgroep diagnoses Schizofrenie e.a.

19 Toelichting Zo n 2 á 3% van de Nederlandse verzekerden maakt gebruik van de GGZ. Per productgroepen loopt dat gebruik zeer uiteen. De meeste verzekerden zijn voor een korte behandeling of voor diagnostiek aangewezen op de GGZ. Het aantal mensen met DBC zonder verblijf is vele malen groter dan met verblijf. Bij de stoornissen zijn de meeste mensen in behandeling voor aanpassingsstoornissen, depressie, angststoornissen en andere aandoeningen. Opvallend is ook het hoge aantal DBC s bij indirecte tijd. De gemiddelde kosten voor een verzekerde die daadwerkelijk gebruik maakt van de GGZ lopen enorm uiteen. De kosten van behandelingen die met stoornissen te maken hebben, kunnen enorm oplopen. Per stoornis kunnen er ook grote verschillen tussen wel of geen verblijf zijn. Conclusie is dat de kosten voor bijzondere behandelgroepen en de groepen behandeling kort vooral bepaald worden door de grote hoeveelheid verzekerden die er gebruik van maakt. De kosten voor de groepen behandeling langdurend worden vooral verklaard uit de hoge kosten per cliënt. Binnen deze behandelgroep ligt het per stoornis weer een beetje anders. aanpassingsstoornissen, angst en depressie kennen heel veel cliënten, terwijl de kosten per cliënt vooral voor pervasieve stoornissen, delirium/dementie, aandacht tekort, kindertijd overig en schizofrenie hoog zijn. Voor zorgverzekeraars die zorg inkopen en aandacht hebben voor de verdeling van kosten GGZ, is het per behandelgroep dus enigszins verschillend waar de nadruk op zou kunnen liggen om beleid te voeren. Stel dat de aandacht is om de kosten voor de GGZ te verlagen. Dan zou bij de ene behandelgroep meer de nadruk liggen op het vraagstuk hoe het grote aantal cliënten in de hand te kunnen houden, bij de andere behandelgroep ligt de nadruk meer op het kostenvraagstuk: dus hoe kan in sommige gevallen met verblijf worden omgezet in een behandeling zonder verblijf, of hoe kunnen de kosten (voor met name met verblijf ) worden verlaagd? De kosten voor verblijf bij stoornissen in de kindertijd overig en pervasieve stoornissen zijn relatief hoog. De zorginkoop bij autismespectrumstoornissen vanuit de Zvw heeft raakvlakken met bijvoorbeeld de AWBZ. Een benadering die vanuit het kenniscentrum wordt voorgesteld is om de zorgvraag van de verzekerde als vertrekpunt te nemen. Hierbij hoort een zorgprogramma en behandeldoelen die vanuit verschillende regelingen kunnen worden gefinancierd. Aandeel kosten stoornis t.o.v. totale kosten Schizofrenie e.a. Restgroep diagnoses Pervasief Persoonlijkheid Kindertijd overig Depressie Delirium, dementie Bipolair e.a. Angst Andere aandoeningen Alcohol gebonden Aanpassing Aandacht tekort Aan een overig middel zonder verblijf met verblijf Behandeling kort Crisis Diagnostiek Indirect Geen behandeling bij 24u. verblijf 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% Figuur 8 Aandeel in de totale kosten naar behandelgroep Bron: Vektis, GGZ detailinformatiesysteem, 2008 Aandeel kosten stoornis t.o.v. totale kosten

20 Toelichting Er is apart gekeken naar de totale kosten voor verblijf en zonder verblijf. Voor alle behandelingen die met verblijf te maken hebben, kan circa 25% worden toegeschreven aan schizofrenie, 14% aan depressie, 10% aan alcoholgebonden en 9% aan aan een overig middel gebonden stoornissen. Voor minder ernstige aandoeningen zoals angststoornissen zouden door ambulantisering van de zorg de kosten voor verblijf omlaag kunnen. Uitsplitsing aantallen en kosten naar ambulant en klinisch 100% Verhouding totale kosten verblijf vs geen verblijf 80% zonder verblijf met verblijf 60% Aandeel 40% 20% 0% Geen behandeling bij 24u. verblijf Indirect Diagnostiek Crisis Behandeling kort Aan een overig middel Aandacht tekort Aanpassing Alcohol gebonden Andere aandoeningen Angst Bipolair e.a. Delirium, dementie Depressie Kindertijd overig Persoonlijkheid Pervasief Restgroep diagnoses Schizofrenie e.a. Figuur 9 Verhouding per behandelgroep van kosten die samenhangen met wel of geen verblijf Bron: Vektis, GGZ detailinformatiesysteem, 2008 Toelichting De kosten die te maken hebben met wel of geen verblijf zijn tegen elkaar afgezet. Deze informatie zit ook al indirect in de figuren 2 tot en met 8. Deze figuur 9 maakt in één oogopslag duidelijk dat DBC s met verblijf voor al de verschillende stoornissen een groot aandeel van de kosten veroorzaakt Vooral de stoornissen aan alcohol gebonden stoornissen, aan overig middel gebonden, bipolaire en overige stemmingsstoornissen, delirium, dementie en overige amnestische stoornissen en schizofrenie hebben een groot aandeel kosten met verblijf. Het grote aantal declarerende verzekerden met verblijf ten opzichte van geen verblijf bij alcohol gebonden stoornissen (zie figuur 10) is opvallend. Meer ambulante behandeling in plaats van behandeling met verblijf is mogelijk. Ook een intensievere maar kortere behandeling, kan de totale kosten omlaag brengen.

21 Verhouding aantal declarerende verzekerden verblijf vs geen verblijf 100% 80% zonder verblijf met verblijf 60% Aandeel 40% 20% 0% Geen behandeling bij 24u. verblijf Indirect Diagnostiek Crisis Behandeling kort Aan een overig middel Aandacht tekort Aanpassing Alcohol gebonden Andere aandoeningen Angst Bipolair e.a. Delirium, dementie Depressie Kindertijd overig Persoonlijkheid Pervasief Restgroep diagnoses Schizofrenie e.a. Figuur 10 Verhouding per behandelgroep van aantallen cliënten die samenhangen met wel of geen verblijf Bron: Vektis, GGZ detailinformatiesysteem, % 90% Verhouding gemiddelde kosten per declarerende verzekerden verblijf vs geen verblijf 80% 70% 60% zonder verblijf met verblijf Aandeel 50% 40% 30% 20% 10% 0% Geen behandeling bij 24u. verblijf Indirect Diagnostiek Crisis Behandeling kort Aan een overig middel Aandacht tekort Aanpassing Alcohol gebonden Andere aandoeningen Angst Bipolair e.a. Delirium, dementie Depressie Kindertijd overig Persoonlijkheid Pervasief Restgroep diagnoses Schizofrenie e.a. Figuur 11 Verhouding per behandelgroep gemiddelde kosten per cliënt die samenhangen met wel of geen verblijf Bron: Vektis, GGZ detailinformatiesysteem, 2008

22 Toelichting Hoewel de kosten voor een aantal stoornissen grotendeels worden veroorzaakt door verblijf, is het voor die stoornissen in het algemeen wel zo, dat er relatief weinig cliënten zijn die gebruik maken van verblijf. Uitsplitsing aantallen en kosten naar leeftijd en geslacht Miljoenen Toegekend bedrag per leeftijdsklasse Man met verblijf Man zonder verblijf Vrouw met verblijf Vrouw zonder verblijf 25 Totale kosten jaar 0-4 jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar 90 + jaar Leeftijdsklasse Figuur 12 Totale kosten voor mannen en vrouwen verdeeld naar leeftijdsgroepen Bron: Vektis, GGZ detailinformatiesysteem, 2008 Toelichting Voor degenen die gebruik maken van de GGZ is gekeken hoe de kosten zijn verdeeld naar leeftijd en geslacht voor behandelingen met en zonder verblijf. Tot en met 15 jaar worden de meeste kosten gemaakt door jongens/mannen voor de GGZ zonder verblijf. In de leeftijdscategorie jaar, worden de kosten voor verblijf heel belangrijk, vooral als het mannelijk cliënten betreft. Daar tegenover staat dat vrouwen vanaf 20 jaar kosten hebben dan mannen voor de behandelingen zonder verblijf. Ook bij dit totale kostenplaatje kan een onderscheid worden gemaakt naar aantallen (zie figuur 13) en kosten (zie figuur 14).

23 Duizenden Aantal declarerende verzekerden per leeftijdsklasse Man met verblijf Man zonder verblijf Vrouw met verblijf Vrouw zonder verblijf Aantal declarerende verzekerden jaar 0-4 jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar 90 + jaar jaar Leeftijdsklasse Figuur 13 Aantal declarerende verzekerden uitgesplitst naar mannen en vrouwen en naar leeftijdsgroepen Bron: Vektis, GGZ detailinformatiesysteem, 2008 Duizenden Gemiddelde kosten per declarerende verzekerden per leeftijdsklasse Man met verblijf Man zonder verblijf Vrouw met verblijf Vrouw zonder verblijf Gemiddelde kosten jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar jaar 5-9 jaar 0-4 jaar jaar jaar 90 + jaar jaar Leeftijdsklasse Figuur 14 Gemiddelde kosten per cliënt uitgesplitst naar mannen en vrouwen en naar leeftijdsgroepen Bron: Vektis, GGZ detailinformatiesysteem, 2008 Toelichting Het aantal mannen en vrouwen dat gebruik maakt van de GGZ vertoont grotendeels hetzelfde patroon. De piek van het GGZ gebruik ligt voor mannen en vrouwen tussen de 20 en 65 jaar. Mannen hebben nog een andere piek: binnen de leeftijdscategorieën 5 tot 20 jaar maken veel meer jongens dan meisjes gebruik van de GGZ. Gemiddeld zijn de kosten voor mannen wat hoger dan voor vrouwen. Vooral op jonge leeftijd en middelbare leeftijd hebben mannelijke cliënten veel hogere kosten dan vrouwelijke cliënten.

24 Uit de figuren 12, 13 en 14 komt het beeld naar voren dat er veel meer vrouwelijke cliënten zijn in de GGZ, maar dat de kosten voor mannen (als ze eenmaal gebruik maken van de GGZ) veel hoger zijn. Voor mannen is namelijk vaker een DBC met verblijf aan de orde. Uitsplitsing van aantallen en kosten angststoornis naar instellingstype, ambulant versus klinisch Angst - toegekend bedrag per instellingssoort Vrijgevestigde psychiaters Verstandelijke gehandicapten Thuiszorg instellingen RIBW RIAGG zonder verblijf met verblijf Psychologische zorgverleners Psychiatrische instellingen PAAZ en PUK AWBZ gecombineerde instellingen Overig totaal toegekend bedrag Figuur 15 Totale kosten die samen hangen met stoornis angst, uitgesplitst naar instellingssoort en wel of geen verblijf Bron: Vektis, GGZ detailinformatiesysteem, Toelichting De diverse GGZ instellingen zijn in te delen in groepen instellingen. Voor de stoornis angst vindt de behandeling vooral in de psychiatrische instellingen plaats. De behandeling van Angststoornissen wordt binnen deze instellingen en de PAAZ en PUK instellingen zowel met als zonder verblijf geleverd. In de overige instellingen is de behandeling voor angst zonder verblijf.

25 Angst - aantal declarerende verzekerden per instellingssoort Vrijgevestigde psychiaters Verstandelijke gehandicapten Thuiszorg instellingen zonder verblijf met verblijf RIBW 138 RIAGG Psychologische zorgverleners Psychiatrische instellingen PAAZ en PUK AWBZ gecombineerde instellingen Overig aantal declarerende verzekerden Figuur 16 Aantal cliënten die voor angst worden behandeld, uitgesplitst naar instellingssoort en wel of geen verblijf Bron: Vektis, GGZ detailinformatiesysteem, 2008 Angst - gemiddelde kosten per declarerende verzekerde per instellingssoort Vrijgevestigde psychiaters Verstandelijke gehandicapten Thuiszorg instellingen zonder verblijf met verblijf RIBW RIAGG Psychologische zorgverleners Psychiatrische instellingen PAAZ en PUK AWBZ gecombineerde instellingen Overig gemiddelde kosten Figuur 17 Gemiddelde kosten per cliënt die voor angst wordt behandeld, uitgesplitst naar instellingssoort en wel of geen verblijf Bron: Vektis, GGZ detailinformatiesysteem, 2008 Toelichting Op basis van de huidige gegevens worden de meeste cliënten met een angststoornis behandeld in psychiatrische instellingen. Naarmate de declaratiestroom verder op gang komt, kunnen in de verhoudingen nog verschillen gaan ontstaan. Dit zal niet drastisch zijn omdat de psychiatrische instellingen de meeste zorg leveren.

26 Uit figuur 17 springen de gemiddelde kosten per cliënt voor verblijf er heel erg uit. Vooral de instellingen overig zijn opvallende het gaat hierbij om???? Uitsplitsing van aantallen en kosten schizofrenie naar instellingstype, ambulant versus klinisch Schizofrenie en andere psychotische stoornissen - totaal toegekend bedrag vanaf minuten met verblijf zonder verblijf vanaf 6000 tot minuten vanaf 3000 tot 6000 minuten vanaf 1800 tot 3000 minuten vanaf 800 tot 1800 minuten vanaf 250 tot 800 minuten Figuur 18 Totale kosten schizofrenie, uitgesplitst naar duur behandeling Bron: Vektis, GGZ detailinformatiesysteem, toegekend bedrag Toelichting Uit de diverse figuren is reeds gebleken dat de kosten die met schizofrenie te maken hebben, de moeite waard zijn om nader te bekijken, omdat de totale kosten relatief hoog zijn. De meeste kosten hebben te maken met verblijf. Een opvallende piek ligt in het stuk minuten en minuten.

27 Schizofrenie en andere psychotische stoornissen - aantal declarerende verzekerden vanaf minuten met verblijf zonder verblijf vanaf 6000 tot minuten vanaf 3000 tot 6000 minuten vanaf 1800 tot 3000 minuten vanaf 800 tot 1800 minuten vanaf 250 tot 800 minuten aantal declarerende verzekerden Figuur 19 Aantal cliënten dat voor schizofrenie wordt behandeld, uitgesplitst naar duur behandeling Bron: Vektis, GGZ detailinformatiesysteem, 2008 Schizofrenie en andere psychotische stoornissen - gemiddelde kosten per declarerende verzekerde vanaf minuten vanaf 6000 tot minuten met verblijf zonder verblijf vanaf 3000 tot 6000 minuten vanaf 1800 tot 3000 minuten vanaf 800 tot 1800 minuten vanaf 250 tot 800 minuten gemiddelde kosten Figuur 20 Gemiddelde kosten per cliënt die voor schizofrenie wordt behandeld, uitgesplitst naar duur behandeling Bron: Vektis, GGZ detailinformatiesysteem, 2008 Toelichting De meeste cliënten met schizofrenie worden behandeld zonder verblijf. Het grootste deel daarvan heeft een behandeling die in de categorie minuten valt. De meeste kosten vallen in de categorie vanaf behandelminuten. De gemiddelde kosten per declarerende verzekerde zijn daar relatief hoog en het aantal cliënten klein.

28 1.2 Trends in de GGZ voor 2011 en verder Naast reguliere GGZ en care as usual, zijn er een aantal trends waar te nemen die gedreven worden door technologische, budgettaire, maatschappelijke of wetenschappelijke ontwikkelingen. E Mental Health In toenemende mate worden interventies gangbaar waarbij internet een rol speelt. Door gebruik te maken van technologische toepassingen kan met minder middelen worden voorzien in een toenemende zorgbehoefte. Te denken valt aan: Volledige behandeling via een internettoepassing. Intermitterende inzet bij face to face behandeling. Ondersteuning van behandelingen door het beschikbaar laten zijn van bibliotherapie en testmateriaal. Screen to screen toepassingen. Chatprogramma s Preventieprogramma s, mantelzorgprogramma s Zelfmanagementmethodieken waarbij apparatuur als I Pod s en de toepassing van apps op de mobiele telefoon een rol spelen Recentelijk is het mogelijk om psychodiagnostiek online af te nemen. Aangezien tussen 20 en 40% van de geschreven tijd uit diagnostiek bestaat (bij jeugd neigt het richting 40%) kan deze ontwikkeling, waarin al voorzichtige toepassingen plaatsvinden, veel verwerkingstijd schelen. Per maand komen er zo n tien (e mental health) toepassingen bij. Effectiviteit is in de meeste gevallen nog niet direct aangetoond. Ook is de bekostiging op dit moment niet adequaat geregeld zodat hier verschillende oplossingen mogelijk zijn. Met name anonieme e mental health is problematisch. Het Trimbos Instituut is, als een van de partijen, bezig met het ontwikkelen van een keurmerk waarin onder meer effectiviteit op basis van behandelresultaat en kosten worden beoordeeld. Ontstaan diagnostische centra Uit de inkoopgids en DBC uitvraag blijkt, bij DBC's tot maximaal 1800 minuten, dat naar verhouding meer indirecte tijd en diagnostiek wordt ingezet dan directe tijd. Daaruit zou afgeleid kunnen worden dat de tweedelijn ook diagnostisch instrument geworden. Er zijn nu al aanvragen voor contracten met grote diagnostische centra. De vraag is of verzekeraars met deze ontwikkeling mee willen gaan of dat dit leidt tot een toename van de zorgvraag. Onbegrepen lichamelijk klachten Veel mensen voelen zich in de somatische gezondheidszorg niet of onvoldoende geholpen. Het gaat dan vaak om blijvende pijnklachten, angsten vanwege lichamelijke functioneren, niet herkend of erkend worden in het lijden etc., waar de reguliere gezondheidszorg geen antwoorden op heeft. Door heel Nederland ontstaan er gespecialiseerde behandelingcentra al dan niet gekoppeld aan een GGZ organisatie. Er is nog geen sprake van een eenduidige aanpak. Wel wordt er op verschillende universiteiten onderzoek gedaan naar effectieve programma s en zijn deze universiteiten betrokken bij de implementatie Ketenzorg Met ketenzorg bedoelen we dat de zorgverlening bestaat uit een groot aantal onderdelen. De zorg wordt verleend door verschillende zorgverleners die allemaal, als schakels in een keten,

29 onlosmakelijk met elkaar zijn verbonden en volledig op elkaar zijn ingespeeld. Een keten is een samenwerkingsverband tussen partijen die zowel zelfstandig als afhankelijk van elkaar functioneren. Bij de ordening en afstemming van de activiteiten staat de cliënt altijd centraal. In de GGZ zijn de volgende ketens te onderscheiden en vindt er ontwikkeling plaats: Jeugd; samenwerking tussen 1 ste en 2 de lijns GGZ en BJZ en centra Jeugd en Gezin. Doel om zowel matched care als stepped care te kunnen interveniëren. De instroom 2 de lijn wordt ieder jaar groter. Goed georganiseerde ketens kunnen daar een antwoord op vormen. Volwassenen; Daar waar het complexe zorg betreft, denk aan mensen met een ernstige psychiatrische aandoening, zijn bekostigingsketens zichtbaar zoals de ZVW, de AWBZ de WMO en forensische zorg. In toenemende mate zal de zorg binnen deze bekostigingsketen ( FACT) afstemming behoeven. Dementie; De keten rondom dementie speelt zich eveneens af in meerdere bekostigingssystemen en de landelijke ontwikkelingen neigen naar het model van klinisch casemanagement. Dit wordt ondermeer aanbevolen door de stichting Alzheimer Nederland. Ontwikkeling 1 ste lijns GGZ. Analoog aan ketenbekostiging Diabetes en COPD zijn er projecten zichtbaar die aanhaken bij de POH GGZ. Naast GGZ behandeling in de huisartsenpraktijk en effectieve toeleiding naar de 2delijns GGZ biedt deze functie ook de mogelijkheid tot uitstroom van de 2 de lijns GGZ naar de 1 ste lijn en de inzet van specialistische GGZ expertise naar de huisartsomgeving. ROM Door de stijgende zorgvraag gekoppeld aan beperkte budgettaire middelen zal het belang van effectiviteitsmetingen en benchmarks toenemen. Een interessant project dat de komende tijd zal worden opgepakt is de koppeling van ROM aan CQI. Voor meer informatie verwijzen we naar hoofdstuk 3.2 Factsheet benchmark instituut. Logistiek Er zijn steeds meer instellingen die logistieke deskundigheid in huis halen, omdat er veel winst lijkt te behalen met de ontwikkeling van zorgpaden aan de hand van logistieke principes. Cliënt staat centraal en processen worden om de cliënt heen georganiseerd. Heeft veel resultaat op instroom doorstroom en uitstroom. Afbouw klinische capaciteit Nederland kent een hoge dichtheid als het gaat om GGZ bedden per inwoner. Zoals te lezen valt in het rapport van het Trimbos instituut, "Toekomstverkenning intramurale GGZ" (F. van Hoof, B. van Wijngaarden, A Knispel en I. Kok;) beschikt Nederland over een relatief grote capaciteit aan intramurale GGZ voorzieningen. Verder is de verwachting dat deze capaciteit zonder nadere maatregelen blijft groeien. Zoals ook in dit rapport aangegeven is dit gezien de, zowel absoluut als relatief, hoge kosten op termijn onbetaalbaar. Ook vanuit zorginhoudelijk oogpunt moet de vraag gesteld worden in hoeverre deze omvang van klinische opnamen wenselijk is. Daarbij staan we voor de taak om een groeiende zorgvraag zonder of met zeer beperkt extra middelen het hoofd te bieden. Al met al aanleiding voor verzekeraars om uit te gaan van afbouw van klinische capaciteit. Met de daarmee vrijkomende middelen kan bij gelijkblijvende uitgaven meer en betere zorg worden verleend. Uiteraard is het vooreerst en vooral aan zorgaanbieders om aan deze lijn invulling te geven. Verzekeraars willen vooral de randvoorwaarden creëren om deze omslag daadwerkelijk vorm te geven. Niettemin willen wij u uitdrukkelijk meegeven dat wij daarbij tenminste denken aan de (versnelde) ontwikkeling van de Functional Assertive Community Treatment (FACT). In tal van regio s

30 in Nederland zijn hiervoor al (F)ACT teams opgericht, die nu nog voornamelijk gericht zijn op langdurig zorgafhankelijken. Daarnaast is dit model inmiddels ook al voor jeugdigen & verslaafden beschikbaar en voor andere doelgroepen (persoonlijkheidsproblematiek) wordt ook naar deze ontwikkeling gekeken. Budgettaire ontwikkelingen Op macro niveau zijn twee trends zichtbaar: overschrijdingen worden enerzijds teruggehaald door budgetkortingen, anderzijds door het verhogen of introduceren van eigen betalingen. Budgetkortingen worden vaak vormgegeven als generieke kortingen op instellingsbudgetten, die een instelling vervolgens in de bedrijfsvoering moet zien op te vangen. Dit kan een tot een focus op winstgevende (vaak korte) trajecten leiden, terwijl de complexe en langere trajecten worden afgestoten. Eigen betalingen kunnen enerzijds een remmend effect op de tweede lijns zorgvraag hebben. Anderzijds kan het tot het mijden van de zorg leiden, met name bij de meest kwetsbare groepen (bv dubbel diagnosegroepen), die enerzijds veelvuldig gebruik maken van de GGZ, anderzijds niet over voldoende financiële middelen beschikken om de eigen betaling op te kunnen brengen.

31 Hoofdstuk 2 Kwaliteit en transparantie in de GGZ 2.1 Basisset prestatie indicatoren GGZ De basisset prestatie indicatoren wordt gehanteerd door de instellingen in de GGZ en Verslavingszorg voor het meetbaar en inzichtelijk maken van de resultaten en kwaliteit van de geleverde zorg en deze openbaar te publiceren. De informatie uit de set wordt door verschillende doelgroepen voor verschillende doeleinden gebruikt: Zorgaanbieders en professionals in de ggz en verslavingszorg geven op basis van deze basisset informatie aan cliënten, zorgverzekeraars en inspectie over de kwaliteit van de zorg en begeleiding die ze leveren. Daarnaast gebruiken ze de informatie voor hun interne (kwaliteits)beleid. De Inspectie voor de Gezondheidszorg gebruikt deze informatie in de eerste fase van het gefaseerd toezicht. Cliënten kunnen de informatie gebruiken bij het maken van een keuze voor een instelling of behandeling. Ook kunnen cliëntenorganisaties de informatie gebruiken voor belangenbehartiging. Zorgverzekeraars gebruiken de informatie over de kwaliteit van de zorg, als ze zorg inkopen. Stand van zaken 2010 Alle instellingen in de WTZi hebben per 1 mei 2010 hun kwaliteitsgegevens Jaarverslag 2009 Maatschappelijk Verantwoording (JMV) moeten indienen op DigiMV. De indicatoren maken onderdeel uit van dit jaarverslag. Op de aangeleverde data heeft een schoningsactie plaatsgevonden door Significant en per 1 juli 2010 zijn deze data openbaar toegankelijk gemaakt. De resultaten vindt u terug in het visualisatierapport dat ZN heeft laten opstellen door Mediquest. (zie bijlage in Hoofdstuk 22) In het visualisatierapport zijn uitsluitend de indicatoren opgenomen waarvan zorgverzekeraars hebben aangegeven dat ze van betekenis zijn voor het maken van afspraken over kwaliteit van zorg in de zorginkoop. In 2010 hebben zich een aantal ontwikkelingen voltrokken die van invloed zijn op Zichtbare Zorg GGZ. Dit betreft (1) de samenwerking tussen ZN en GGZ N op het vlak van de indicatoren voor effectiviteit en klanttevredenheid, (2) de samenwerking tussen GGZ N en IGZ op het vlak van de indicatoren voor veiligheid, en (3) de discussie over de omvang van de set kwaliteitsindicatoren binnen de Stuurgroep. Wat te verwachten in 2011? De stuurgroep Zichtbare zorg is akkoord gegaan het de aanlevering van gegegevsn over effectiviteit via de Stichting die door ZN en GGZ N wordt opgericht voor benchmarking op resultaat van de behandeling. Datzelfde geldt voor de aanlevering van de klantervaringsgegevens waarvoor ZN en GGZ een landelijk programma gaan uitvoeren in CQI GGZ is als standaardinstrument vastgesteld voor de ambulante zorg vanaf rapportagejaar Voor langdurige en klinische zorg is de CQI GGZ nog facultatief. Er is nog geen besluit genomen of de CQI GGZ voor langdurige en klinische zorg jaarlijks of minder frequent dient te worden afgenomen in het kader van JMV. Het voorgenomen besluit tot vaststellen van de standaard meetinstrumenten voor het meten van het resultaat van de behandeling is uitgesteld.

32 In 2011 wordt de subset voor de PAAZ/PUK vastgesteld. In 2011 vindt een pilot plaats met de subset voor de zelfstandig gevestigde ggz aanbieders. In 2011 wordt de set voor forensische psychiatrie verder doorontwikkeld. Overzicht van de Prestatie Indicatoren die moeten worden aangeleverd in het jaarverslag In de Stuurgroepvergadering van september 2010 is besloten om de aanlevering over het rapportagejaar 2010 te beperken tot een kernset. In der onderstaande tabel vindt u de kernset aan. Deze bevat alle dor zorgverzekeraars relevante prestatie indicatoren voor de zorginkoop. GGZ Kernset Indicatornummer Omschrijving 1.2 Verandering ernst problematiek 1.2a 1.2b Oordeel van de cliënt over verandering van de ernst van de problematiek Het op systematische wijze meten van de verandering van de ernst van de problematiek bij cliënten 1.2c Gebruikte instrumenten 1.2d Verandering in ernst problematiek 1.3 Verandering in het dagelijks functioneren van de cliënt 1.4 Verandering in de ervaren kwaliteit van leven van de cliënt 1.4a Systematische meting ervaren kwaliteit van leven 1.4b Gebruikte instrumenten 1.4c Verandering in ervaren kwaliteit van leven 1.7 Drop out 1.8 b Uitvoering somatische screening 2.1 Medicatieveiligheid 2.1a Beschikbaarheid medicatieoverzicht 2.2 Informatie over bijwerkingen medicijnen 2.4 Insluiting en dwangmedicatie 2.4a Aantal insluitingen/ toepassing van dwangmedicatie 2.4b Gemiddelde duur van de insluitingen/ dwangmedicatie

33 2.6 Incidenten cliëntenzorg 3.3 Informed Consent 3.4 Keuzevrijheid 3.5 Vervulling zorgwensen: het ervaren verloop van het behandel /begeleidingsproces 3.6 Evaluatie van begeleiding /behandelplannen 3.6a Het percentage cliënten dat positief oordeelt over evaluatie en eventuele bijstelling van het behandel of begeleidingsplan Continuïteit van zorg: samenwerking en afstemming met ketenpartners Cliëntoordeel over woon en leefomstandigheden in een klinische of RIBW setting 3.10 Adequate bejegening door de hulpverlener 3.11 Adequate informatieverstrekking over de behandeling/ begeleiding Grijs gearceerd = facultatief. De overige indicatoren zijn verplicht De planning van de uitvraag over rapportagejaar 2010 ziet er nu als volgt uit: Activiteit Datum Invoeren concern en contactgegevens in ZiZo webportal 1 december januari 2011 Voorlichtingsbijeenkomsten Eind januari 2011 Aanleveren kwaliteitsgegevens in ZiZo portal 1 februari april 2011 Accorderen kwaliteitsgegevens in DigiMV 16 mei mei 2011

34 2.2 Nieuwsbericht in ZN journaal 22 september 2010 over rapport Visualisering Prestatieindicatoren voor de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) en de verslavingszorg (VZ) Kwaliteit GGZ in beeld Voor de derde keer op rij verschijnt het rapport Visualisering Prestatie indicatoren voor de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) en de verslavingszorg (VZ). Het rapport geeft inzicht in de wijze waarop aanbieders in de GGZ en VZ omgaan met het verzamelen van gegevens over de kwaliteit en het effect van de behandeling. Voor inkopers bij zorgverzekeraars een onmisbaar hulpmiddel aan de onderhandelingstafel met zorgaanbieders. Ze kunnen aanbieders waarmee ze in gesprek zijn, vergelijken met andere aanbieders. Doordat het rapport voor de derde keer verschijnt, kunnen de gegevens van 2009 vergeleken worden met de voorgaande jaren. Ronald Luijk, senior beleidsadviseur Zorg bij ZN, vindt dat ook echt van belang: Inkopers zien in een oogopslag of een zorgaanbieder meer of minder kwaliteitsgegevens aanlevert ten opzichte van voorgaande jaren en wat de trends zijn in de resultaten van de prestatie indicatoren. In de onderhandelingen voor de zorginkoop kunnen ze hier vragen over stellen en afspraken maken voor de toekomst. Betrouwbaarheid Nieuw is dat de betrouwbaarheid in kaart is gebracht. Per prestatie indicator is er inzicht in de betrouwbaarheid, waardoor inkopers de informatie goed op waarde kunnen schatten. Vorig jaar is er na het verschijnen van het visualisatierapport veel commotie ontstaan. Inmiddels is het aantal GGZ aanbieders dat de gegevens heeft aangeleverd in 2009 flink gestegen ten opzichte van Opvallend is dat de scores in de kwaliteitsgegevens sterk kunnen fluctueren. Sommige aanbieders laten een verbetering zien, anderen blijven stabiel of laten een verslechtering zien. Luijk is van mening dat de visualisatie goede handvatten biedt voor de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar om afspraken te maken over verbeterprocessen. Zorgverzekeraars vinden het jammer dat de Psychiatrische Afdelingen van Algemene Ziekenhuizen (PAAZ) en de Psychiatrische Universiteitsklinieken (PUK) nog weinig aanleveren. Naar verwachting verbetert dit vanaf volgend jaar omdat dan de aangepaste set indicatoren voor de PAAZ en PUK wordt vastgesteld. Gegevens sneller beschikbaar Het aanleveren van kwaliteitsgegevens aan de basisset prestatie indicatoren op het niveau van de GGZ aandoeningen is over de hele linie van de GGZ nog laag. Te laag om in de zorginkoop afspraken te kunnen maken over de kwaliteit van zorgproducten. Ondanks de teleurstellende resultaten op dit vlak ziet Luijk dat de meetcultuur wel degelijk onderwerp van gesprek is binnen de sector. Hij stelt dat het daarom goed is dat ZN en GGZ Nederland na de commotie vorig jaar de handen ineen hebben geslagen. Het in juli gesloten akkoord tussen GGZ Nederland en ZN bewijst dat we op de goede weg zitten. Instellingen willen de kwaliteit van de zorg verbeteren en daar zijn goede afspraken over gemaakt. Op dit moment wordt door GGZ Nederland, het Kenniscentrum Zorg Nederland (KZN) en ZN gewerkt aan de uitbouw van KZN tot een stichting die gaat fungeren als Trusted Third Party voor de hele sector. Zo komen de gegevens over het resultaat van de behandeling en de klantervaring sneller beschikbaar. In hoofdstuk 22 van de inkoopgids vindt u een link naar het volledige rapport. Het rapport is als een apart bestand uit te printen. Wij adviseren u het rapport dubbelzijdig in kleur te printen.

35 2.3 Fact sheet Dwang & Drang Nederland heeft een hoog separatiecijfer. Dwang en drang is dan ook een belangrijk speerpunt binnen de GGZ in Nederland. Sinds 2007 voert GGZ Nederland de regie over het project Dwang en Drang. Beleidsregels NZa CA 65 en CU Voor het project Dwang en Drang was sinds 2006 jaarlijks een bedrag van ongeveer 5 miljoen euro beschikbaar. Deze gelden waren bedoeld om tot richtlijnontwikkeling te komen en hiermee separeertoepassingen zo veel mogelijk te voorkomen of indien toch nodig op een humane wijze toe te passen. De afgelopen drie jaar zijn er 52 GGZ instellingen gestart met projecten. Uiteraard alléén leden van GGZNL. Mede door deze projecten is het aantal separaties met 17% verminderd en is de duur van de separaties aanzienlijk verkort. Echter blijkt dat er weinig aandacht is geweest voor de borging van projecten vanuit reguliere middelen. Alle GGZ instellingen die langer dan 1 jaar gebruik maken van subsidie via de beleidsregel zullen door GGZ Nederland gevisiteerd gaan worden. Het doel van de visitaties is duidelijk krijgen met betrekking tot: Hoe worden subsidies besteedt Hoe wordt project blijvend en instellingsbreed geïmplementeerd en geborgd Wat zijn ondervonden best practices ten aanzien van dwangreductie. De visitaties zullen leiden tot een overview met best practices ten aanzien van dwang en drang. GGZ instelling zullen voor toekenning subsidies voor 2011 en 2012 een keuze moeten maken welke best practices (uit de overview) in hun instelling geïmplementeerd gaan worden. Daarbij dienen de projectplannen gericht te zijn op borging vanuit reguliere middelen. Om effecten van de verschillende projecten te kunnen meten dient de GGZ instelling bij de projectaanvraag aan te geven wat de beoogde reductie in de dwangtoepassingen (duur en/ of aantal) aan het eind van het project is. Dit dient meetbaar te zijn door middel van de Argus registratie systematiek. Verder dienen de projectplannen aan te sluiten op het toetsingskader van de IGZ. In 2008 besloot het LPGGZ het project terugdringen van dwang en drangmaatregelen in de psychiatrie te starten, om de resterende instellingen te benaderen met een actieplan waarin de lijst met 9 geboden uitgevraagd wordt. Dit onderzoek heeft bij 47 instellingen (dus niet de GGZNL instellingen) plaats gevonden. Namelijk: 4 forensische klinieken; 19 PAAZ en; 4 PUK en; 2 Verslavingszorgklinieken; 12 K&J klinieken en 6 overige klinieken. Deze 9 geboden gaan over: Beleid, Voorkomen, alternatieven, scholing, naasten, veiligheid, registratie, evaluatie en rechten en plichten. Zie eindrapport Dwang en drang door Maria Wassink en Gee de Wilde ( LPGGz). Kwaliteit Voor het vaststellen van de kwaliteit van zorg hebben we de basisset prestatie indicatoren GGZ. Dwang & drang behoort tot het domein Veiligheid en de bijbehorende PI is in 2008 uitgebreid besproken in een expertgroep waarna een verbeterde versie is vastgesteld, namelijk: PI 2.4 Insluiting en dwangmedicatie Over verslagjaar 2010 moet deze indicator verplicht aangeleverd worden. Deze indicator levert de volgende belangrijke informatie: Aantal insluitingen/ dwangmedicaties bij gedwongen én vrijwillig opgenomen patiënten Gemiddelde duur van de insluitingen/dwangmedicaties Aantal evaluaties met de patiënt Aanwezigheid van een preventieprogramma tbv dwang en drang

36 Spiegelinformatie GGZ instellingen dienen bij GGZ Nederland projecten in ter beoordeling. Na goedkeuring ontvangen zij via de rekenstaat/tariefbeschikking de gelden. Contactpersoon GGZNL is Hamp Harmsen, Beleidsadviseur afdeling kwaliteit en verantwoording. De zorgverzekeraar is niet betrokken bij de beoordeling en verantwoording van deze projecten. Echter behoren GGZ instellingen, die subsidie ontvangen, conform beleidsregel (CU 5024) dwang en drang, de zorgverzekeraar hierover te informeren (hoofdstuk 2.4 'Administratieve verplichtingen). Taak van de zorgverzekeraar is de instelling stimuleren om hun registratiesysteem te optimaliseren en dwang en drang mee te nemen in het inkoopproces. Rapportage resultaten over PI 2.4.a (cijfers aantal bedden, reductie separaties) kunnen tweemaal per jaar besproken worden. Indien gegevens van eerdere jaren aanwezig zijn, kan dat direct worden gespiegeld aan de huidige stand van zaken. Instellingen worden sterk gestimuleerd te registreren in het systeem Argus. Argus levert echter alleen informatie aan IGZ en instellingen en (nog) niet aan zorgverzekeraars. Tijdens inkoopgesprek kunnen ook de 9 geboden van de LPGGZ besproken worden, bij voorkeur door de cliëntenraad van de instelling.

37 2.4 Fact sheet ACT en FACT Inleiding In Nederland leven ruim mensen die langdurig last hebben van een ernstige psychiatrische aandoening. Deze LZ (Landurige Zorg) patiënten hebben bijvoorbeeld schizofrenie, last van psychoses of een ernstige depressie. Vaak leiden ze een teruggetrokken bestaan met weinig sociale contacten. Hun bestaan is in wankel evenwicht: een terugval of crisis (met opname als gevolg) ligt altijd op de loer. Deze patiënten hebben vaak comorbide problemen, zoals verslaving, verstandelijke beperkingen en gedragsstoornis of persoonlijkheidsstoornis. Meer dan gemiddeld hebben ze ook lichamelijke problematiek (deels t.g.v. bijwerkingen van medicatie). Recente literatuur (Tihonen e.a.) beschrijft voor deze groep een aanzienlijk kortere levensduur. Een groot deel van deze patiëntengroep heeft geen (betaalde) baan. Een kleiner deel is dakloos of komt met justitie in aanraking. Een deel van de LZ patiënten zoekt (door gemis aan ziektegevoel of ziekte inzicht, soms door wantrouwen maar ook door eerdere onaangename ervaringen) de hulpverlening niet (voldoende) op, of mijdt de hulp actief. Zo werden / worden veel patiënten onvoldoende door hulpverleners bereikt. De Gezondheidsraad schatte in 2004 dat 25% niet (voldoende) in behandeling was. Deze mensen kwamen wel met regelmaat via de crisisdienst of kortdurende dwangopname kort in contact met de GGZ en met de OGGZ. (en daarmee overigens vaak meer kosten genererend dan in reguliere behandeling). Voor deze groep is het verschil tussen twee types ambulante zorg van belang: de poliklinische zorg en de outreachende zorg aan huis. Poliklinische hulp is voor deze groep veelal niet effectief. Veel patiënten hebben moeite met het nakomen van afspraken of het benutten van openbaar vervoer, waardoor er ontstaat no show en drop out ontstaat. Bovendien kan de problematiek op het polispreekuur vaak niet door de patiënt worden uitgelegd en is louter verbale hulp niet toereikend. In een andere situatie geleerde oplossingen, worden thuis vaak niet gegeneraliseerd. Outreachende zorg aan huis is voor deze patiëntengroep van belang. De hulpverlener moet de patiënt opzoeken: thuis of elders (in een woonvorm of pension of desnoods op straat). Daar zijn de problemen meestal direct duidelijker en kan een combinatie van behandeling en concrete steun worden geboden om zich maatschappelijk staande te houden. De zorg aan huis levert tevens meer mogelijkheden om het steunsysteem en de familie bij de begeleiding te betrekken en om storende factoren tussen buurt en patiënt tijdig op te lossen. Ook de eigen doelen en wensen van de patiënt zijn concreter in de eigen omgeving, waardoor ook meer de eigen krachten en sterke kanten van patiënt kunnen worden benut (het Strenght s model). Intensieve begeleiding in eigen omgeving maakt het voor meer patiënten mogelijk zelfstandig te wonen en te huren. In regio s waar zorg aan huis structureel wordt georganiseerd, blijkt substantieel minder behoefte aan plaatsen voor Beschermd Wonen (MBC NHN). Daarnaast levert het huisbezoek een schat van informatie over de woonomgeving, buren en buurtgenoten en hun eventuele signalen over de wijze waarop patiënten in hun buurt leven. Soms kan met geringe interventies dreigend onbegrip of dreigende uitstoting worden voorkomen. Deze zorg aan huis wordt o.a. geleverd door ACT en FACT teams, die dus behandeling, verpleegkundige zorg en ondersteuning van herstel bieden in de eigen omgeving. Deze teams werken daartoe samen in twee belangrijke netwerken. Ten eerste werken zij met velerlei instanties in de wijk (de eerste lijn, buurtmeester, woningbouwcorporaties, bewindvoerders, politie, sociale dienst, veiligheidshuis etc). Ten tweede werken ze vanuit locaties in de wijk nauw transmuraal samen met de klinische GGZ voorzieningen ten behoeve van opnames ingeval van (dreigende) terugval of recidief psychose of escalaties in middelengebruik. Optimaal zijn de betreffende klinieken gespecialiseerd in deze LZ en DD (dubbele diagnose) groep. Eerdere indicatiestelling vanuit (F)ACT teams leidt tot minder beddagen en tot substantiële vermindering gebruik kortdurende bedden. GGZ Nederland heeft recent een visiedocument voor de gehele LZ groep uitgebracht. Voor de ambulante LZ groep (en deels ook voor LZ patiënten binnen de RIBW) zijn inmiddels in Nederland meer dan 35 ACT en 100 (deels startende) FACT teams actief.

38 Wat is ACT / FACT? Kenmerken van de behandeling Sinds begin jaren 2000 ontwikkelden zich twee organisatiemodellen, ACT en FACT, die zorg en behandeling thuis (of in de opvang of zelfs op straat) bieden. Zij garanderen continuïteit van de zorg en een integrale benadering. Zij benaderen patiënten op een assertieve, outreachende manier. Desnoods gebruikt een team daarvoor dwang of drangmiddelen. Zij bieden praktische steun in huisvesting, inkomen en zoeken naar dagbesteding, waarbij wordt gewerkt met motiverende technieken. Patiënten zijn daardoor eerder bereid mee te werken aan verdere psychiatrische behandeling. De teams zijn multidisciplinair: door aanwezigheid van o.a. psychiater, psycholoog, verslavingsdeskundigheid en trajectbegeleiding (IPS) kunnen ze álle richtlijn conforme psychiatrische zorg en behandeling bieden waar deze patiënten voor geïndiceerd zijn. Ook comorbide problemen zoals verslaving worden vanuit ditzelfde team aangepakt. De teams werken transmuraal samen met klinische voorzieningen. Daarnaast werken zij intensief samen met andere organisaties en instellingen uit de maatschappelijke zorg. Veel van deze teams werken in een wijk, een stadsdeel of een omschreven regio. Ze werken samen met lokale zorgnetwerken en andere maatschappelijke instanties. Ook betrekken deze teams de familie van de patiënt bij de behandeling, waardoor die er niet meer alleen voor staat en hun zorgen worden verlicht. Verschil tussen ACT en FACT en relatie tot de richtlijn ACT staat voor Assertive Community Treatment en is in de USA ontwikkeld en veelvuldig onderzocht. ACT werkt met multidisciplinaire teamzorg, waarbij elk der teamleden alle patiënten kent (shared caseload), waardoor zonodig dagelijks zorg kan worden geboden. Het is een aangetoond effectieve (EBM) aanpak voor de 20% moeilijkste patiënten uit deze LZ groep en is met name effectief in het binden van patiënten aan de zorg en het terugdringen van opname dagen. Tevens zijn patiënten meer tevreden. Wanneer patiënten (na 2 5 jaar) meer zijn gestabiliseerd kan de behandeling worden overdragen aan andere teams (polikliniek, casemanagement of FACT teams). ACT is als EBM opgenomen in de multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie (2005) en zal zo ook in de update 2010 komen. Inmiddels zijn er zo n 35 ACT teams in Nederland ( die deels zich ook richten op specifieke patiëntengroepen, veelal grenzend aan de OGGZ. Op dit moment loopt tevens onderzoek naar 10 teams voor Forensisch (F)ACT voor mensen met (voorheen) een justitiële titel. Bekostiging van deze teams varieert, waarbij veelal Dienst Justitiële Inrichtingen betrokken is. FACT staat voor Functie ACT en is vanaf 2003 in Nederland ontwikkeld. De innovatie ten opzichte van ACT was, dat een FACT team flexibel schakelt tussen twee wijzen van begeleiding: 1) In meer stabiele fasen van de patiënt wordt de behandeling en begeleiding geboden als individueel casemanagement met een eigen casemanager vanuit het multidisciplinaire FACT team, waar de patiënt ook kan worden doorgeleid naar de eigen psychiater, psycholoog of verslavingsdeskundige 2) wanneer er terugval of crisis of heropname dreigt, werkt het FACT team als volwaardig ACT team, dat wil zeggen met shared caseload (patiënt wordt nu begeleid door het hele team, men kan dagelijks langskomen, inclusief psychiater, patiënt wordt dagelijks in het team besproken, afspraken worden gecoördineerd). Om deze werkwijze te organiseren wordt gebruik gemaakt van een digitaal FACT bord waarop alle patiënten staan die intensieve zorg krijgen in fase 2. De werkwijze van het schakelen tussen intensief en minder intensief is beschreven en er zijn indicatiecriteria vastgesteld wanneer een patiënt op het digibord wordt geplaatst. Deze FACT werkwijze is geschikt voor alle LZ mensen (niet slechts de 20% meest ernstige). Daardoor kan FACT (anders dan ACT) meer continuïteit van zorg bieden. Een FACT wijkteam zorgt dus voor de gehele ambulante LZA doelgroep in een regio. In een regio met ongeveer inwoners, kan men geïndiceerde patiënten verwachten. Door de schaalgrootte van zo n regio komen processen van lokaal netwerken en sociale inclusie beter tot hun recht, met name wanneer het team ook daadwerkelijk in die buurt haar kantoor heeft en dus goed aanspreekbaar is. Die buurtgerichte werkwijze biedt tevens meer mogelijkheden voor het omgaan met personen die zorg mijden, omdat toevallige ontmoetingen op straat of in een winkel enige contactmomenten kunnen bieden.

39 In geval van zorgwekkende zorgmijding en risicogedrag zal het FACT wijkteam meer assertief pogen de patiënt te benaderen en zal eveneens met drang en desnoods dwang worden gewerkt. In een gemiddeld FACT team zien we vaak 10 of meer personen met de voorwaardelijke RM (BOPZ). FACT biedt met lange adem een in intensiteit wisselende behandeling en begeleiding aan patiënten met langdurende zorgbehoefte. Gebleken is dat deze patiëntengroep kwetsbaar blijft voor terugval en recidief psychose. In een FACT team komt meer dan 60 % van de patiënten in 4 jaar tijd op het digibord voor een episode (2) met intensieve ACT zorg. Gezien het chronisch en recidiverende karakter van de problemen is beëindiging van een begeleiding door een FACT team en overdracht naar de huisarts niet zo vaak aan de orde. Hiervoor zijn indicatiecriteria beschreven (patiënt moet het zelf willen, de huisarts moet bereid zijn, de medicatie goed ingesteld, wonen, werken en inkomsten stabiel geregeld). Tevens worden dan afspraken gemaakt om de overgang na een half en een jaar te evalueren en ontvangt de huisarts de garantie dat patiënt bij terugval rechtsreeks kan terugkomen bij het team. De FACT aanpak biedt dus langer continuïteit van zorg dan ACT. Recent neemt binnen FACT de aandacht voor metabole screening toe. Hierbij wordt steeds afgestemd met locale eerste lijn, welke activiteiten daarin van het FACT team en vanuit de eerste lijn worden gedaan. FACT is internationaal minder onderzocht dan ACT. Uit eerste Nederlandse, niet RCT, studies blijkt echter dat door FACT de dropout zeer aanzienlijk afneemt en de kans op remissie (dwz minder psychotische symptomen) toeneemt. In de praktijk blijkt waardering van patiënten en familie voor deze FACT aanpak. Op grond daarvan is in november 2008 FACT als EBP toegevoegd aan de update van de multidisciplinaire richtlijn schizofrenie. In de formele update van de MDR 2010 zullen waarschijnlijk nog meer richtinggevende uitspraken staan, met name over het feit dat individueel casemanagement voor de LZ groep inmiddels geen aanbeveling meer verdient. Het Platform GGZ staat zeer positief tegenover (F)ACT en met name de familierepresentanten hebben de laatste jaren toenemend hun vertrouwen uitgesproken in deze outreachende zorgvormen. Dit is een belangrijke ontwikkeling, omdat op deze wijze (F)ACT ook een nadrukkelijk alternatief voor longstay verblijf in het PZ kan worden. Inmiddels zijn er meer dan 100 (deels nog startende) FACT teams in Nederland. Op de website van Stichting Certificering ACT en FACT kunt u een landkaart met adressen van alle (F)ACT teams in Nederland zien ( samen met het register van gecertificeerde teams. In relatie met de richtlijn is het van belang te onderkennen dat ACT en FACT teams in feite twee functies hebben. Ten eerste gaat het een om evidence based behandelwijze / behandeling door middel van multidisciplinair teamwork. Van ACT is de evidence robuust. Van FACT kan worden gesteld dat een gecertifceerd FACT team in staat is om zo nodig ACT zorg te leveren. Ten tweede zijn ACT en FACT effectief als kader waarin de overige EBM behandelingen (zoals CGT, psychoeducatie, familie interventie, etc) effectief kunnen worden aangeboden buiten de klinische setting. In die zin zijn ACT en FACT een service delivery model, dat noodzakelijk is om in de ambulante situatie richtlijnconforme interventies te laten aankomen bij de doelgroep. ACT en FACT komen steeds meer in de plaats van de casemanagement, thuiszorg en poliklinische/ dagbehandeling programma s. De belangrijkste verschillen van de bestaande programma s ten opzichte van (F)ACT betreffen: veel teams zijn minder multidisciplinair samengesteld, veel hulpverleners werken met een individuele caseload en vaak met het makelaarsmodel waarbij de casemanager de patiënt leidt naar de behandelaar op de polikliniek, naar verslavingszorg bij andere instelling of arbeidstoeleiding. De op poliklinieken werkzame spv ers doen minder huisbezoek en kunnen geen intensieve thuiszorg bieden van bijv. > 3 x per week. Teams voor psychiatrische thuiszorg zijn vaak weer vooral verpleegkundige teams. Meestal is de psychiater daar op afstand gepositioneerd, waardoor spoedconsulten moeilijker mogelijk zijn. In veel van de bestaande zorgvormen is de psycholoog afwezig of slechts op consultatie en is verslavingszorg niet geïntegreerd. Daardoor worden patiënten langs meer schakels geleid en zal vaak ook meer zorg voor dezelfde patiënt worden ingekocht bij andere zorgaanbieders zoals de verslavingszorg. Dit (makelaars)model is naar wetenschappelijke inzichten minder effectief dan de geïntegreerde aanpak van ACT en FACT. Het kan leiden tot groter beroep op klinische (longstay en middellange opnames) opnames.

40 Meest voorkomende ziektebeelden in ACT en FACT ACT is ontwikkeld voor de 20 % meest ernstige patiënten met SMI (severe mental illness), die naast % psychotische stoornissen ook een ernstig beperkte restgroep kent met chronische depressie, bipolaire stoornissen, organische stoornissen e.d.. Veelal vertonen zij (vaak tot meer dan 60% ) co morbiditeit met verslaving, verstandelijke beperkingen, persoonlijkheidsstoornissen en somatische problematiek. Soms worden ACT teams voor specifieke doelgroepen ingezet (Dubbele diagnose; forensische patiënten; vroegtijdige interventie eerste psychose). FACT richt zich op de gehele groep SMI, ofwel de LZ patiënten, waarbij de patiënten behoren die ondanks hun diagnose met voldoende zorg stabiel functioneren buiten het psychiatrisch ziekenhuis. Deze patiënten verblijven thuis, of in een BW of in de maatschappelijk opvang. Qua diagnoses richt FACT zich dus op de zelfde groepen als ACT, maar beperkt haar zorg niet tot de moeilijkste 20 %. Het verschil tussen de casemix van de werksoorten ACT en FACT kan beter worden aangeduid in ernst van beperkingen en symptomen dan van verschil in diagnose. Tabel met diagnoses in een FACT team: EERSTE DIAGNOSE Psychotische stoornis 61 % Stemmingsstoornis 18 % Persoonlijkheidsstoornis ( als hoofddiagnose) 9 % Overige 12 % De tweede diagnose betreft veelal een verslaving / misbruik probleem. In ACT / FACT populaties varieert dit van 40 tot > 60 %. Voor deze duale diagnoses is een geïntegreerde aanpak van verslavingsproblematiek door (F)ACT van groot belang. De IDDT (Integrated Dual Diagnosis Therapy) aanpak wordt daarom ingebouwd in die teams. Een onderdeel daarvan is de Motiverende gespreksvoering. Steeds meer teams worden hierin getraind. Belangrijke andere bijkomende diagnosen zijn de persoonlijkheidsstoornissen en verstandelijke beperkingen. In 2010 wordt overigens in een nieuw project verkend of bepaalde aspecten van de FACT werkwijze ook te benutten kunnen zijn binnen de ambulante LVG sector. Samenstelling van ACT en FACT teams ACT teams richten zich op maximaal 100 patiënten per team. De gemiddelde samenstelling voor een team van 100 patiënten is 10 FTE, met psychiater, spv en, trajectbegeleider, ervaringsdeskundige, verslavingsdeskundigheid en maatschappelijk werk en in veel gevallen een psycholoog. FACT teams richten zich op patiënten per team. Een gemiddelde samenstelling voor een FACT team voor patiënten is FTE: 0,80 1 FTE psychiater 1.0 meewerkend voorman (teamleider, die ook patiënten zorg doet) 7 FTE Casemanager o waarbinnen tenminste 2 FTE verslavingsdeskundigheid o waarbinnen tenminste 2 FTE spv o waarbinnen eventueel 1of 2 FTE met een agogische achtergrond 0,8 FTE psycholoog 0,6 FTE ervaringswerker 0,5 FTE trajectbegeleider / IPS (Individual Placement and Support) Daarnaast zijn in een FACT team optioneel: maatschappelijk werkende, sociaal juridisch dienstverlener, ergotherapeut en ambulant woonbegeleider en secretariaatsfunctie. Aangezien patiënten in ACT teams zwaarder zijn, is de gewenste caseload in ACT teams ongeveer 1:10 casemanagers : cliënten, terwijl die in FACT teams ongeveer 1: is. De teamsamenstelling van een ACT team voor 100 patiënten, kent minder casemanagers, maar dezelfde samenstelling qua disciplines. In veel ACT teams is de psychologen functie nog minder ingevuld. Er ligt nadruk op de verslavingsaspecten. In sommige ACT teams werkt ook een somatisch georiënteerd arts. Voor exacte informatie over caseload en personeel, zie de modelgetrouwheidschalen betreffende ACT en FACT (zie paragraaf 7).

41 Hoe definieert men kwaliteit van zorg Doelstellingen van ACT en FACT zorg zijn; de patiënt komt in zorg de patiënt blijft in zorg en krijgt geïntegreerde behandeling er ontstaat compliance met een behandel, zorg en crisisplan o ingeval opname wordt transmuraal gewerkt de patiënt waardeert deze zorg zoveel mogelijk positief o dit kan onder druk staan door bijv. dwang en drang trajecten de patiënt en diens omgeving ervaren veiligheid de patiënt krijgt binnen (F)ACT ook andere EBP aangeboden o zoals CGT, PE, IPS (SE), Fam.Interventies, Medicatie, IDDT,etc de patiënt ontvangt door of via het team adequate somatische zorg o metabole screening is daarbij een belangrijk onderdeel 1 de patiënt wordt ondersteund naar maatschappelijke inclusie (wonen, werk) de patiënt wordt ondersteund bij herstel De kwaliteitsindicatoren kunnen deels uit bovenstaande doelen worden afgeleid. Van belang is het dropout percentage, de aanwezigheid van behandelplan (inclusief crisisplan), de beschikbaarheid van en de effectieve benutting van andere richtlijnconforme EBP. In veel teams is inmiddels (een begin van) de ROM ingevoerd. Gebruikte instrumenten: GGZ thermometer (in afwachting van een CQ instrument voor LZ) HoNOS (Health of the Nations Outcome Scale) een international zeer breed gedragen instrument om de ernst van symptomen, gedragsproblemen, beperkingen en maatschappelijke problematiek te scoren. o Bij deze HoNOS kan worden gekeken naar de totaalscore (hoe hoger de score hoe slechter het gaat op de vier gebieden; of naar een indeling in subklinisch, mild, matig ernstig of zeer ernstig, gebaseerd op meer gedifferentieerde weging van de subschalen. Mansa (een zelfinvullijst over 12 levensgebieden) CAN (een schaal die inschat welke zorgbehoefte bestaat) GAF wordt in veel instellingen nog gebruikt, maar wordt toenemend als weinig betrouwbaar geacht. Wat levert deze zorg op? De bovengenoemde parameters worden nagestreefd. Echter, van belang is te onderkennen dat LZ patiënten en patiënten met een langdurig bestaande psychose vaak onderhevig zijn aan (dreigende) terugval, hernieuwde psychose, heropname e.d.. Een hecht georganiseerde regionale (F)ACT werkwijze leidt wel tot minder acute opnames vanuit de LZA groep. De teams hebben de vinger beter aan de pols, signaleren eerder noodzaak van ambulante en klinische interventies, zodat situaties van ernstige verloedering zelden meer voorkomen. Dat betekent ook dat minder acute gedwongen opnames plaatsvinden en minder separatie nodig is. Dat levert meer tevredenheid en het bespaart kosten. Daarnaast levert richtlijnconforme behandeling en zorg de kans (via metabole screening en aandacht voor metabole problematiek) van terugdringen van het sterfterisico in deze groep. Tevens is over FACT inmiddels Nederlands onderzoek (Bak e.a., Limburg) beschikbaar dat het aannemelijk is dat de kans op remissie in FACT groter is dan in de gebruikelijke zorg. Dat kan leiden tot minder ernstig psychotisch functioneren. Tevens blijkt met IPS binnen (F)ACT het aantal personen met gedeeltelijk betaald werk toe te nemen. Echter, in deze langdurige patiënten groep levert de zorg dus niet in eerste instantie een genezing met een uitstroom of een continue verbetering. HoNOS scores over de gehele caseload van een team zullen dan ook in de loop van jaren redelijk stabiel blijven. In ACT teams (die zich richten op de 1 Recent wetenschappelijk onderzoek toont grote belang hiervan i.v.m. de effecten op levensverwachting van patiënten met een ernstige psychiatrische stoornis.

42 zwaarste categorie en die na behandeling ook personen overdragen aan vervolgbehandeling) kan de eerste jaren wel een verbetertrend zichtbaar zijn. Veelal zal in FACT teams de totale casemix een stabieler beeld tonen. Inmiddels zijn er aanwijzingen dat patiënten, ondanks dat zij niet beter worden en dus ook aangewezen blijven op zorg, wel een meer positieve waardering gaan geven aan hun leven en aan de ontvangen zorg (een hogere score op de Mansa). Ook kan worden gemeten dat patiënten minder uit zorg vallen. DROPOUT: In deze kwetsbare groepen zit een belangrijk aantal cliënten met verminderd ziektegevoel en ziekteinzicht. Deze mensen komen uit zichzelf zeer moeilijk tot compliance met enige behandeling of zorg. Zij worden beschreven als (zorgwekkende) zorgmijders. De Gezondheidsraad signaleerde dat 25 % van de totale doelgroep vaak niet of niet goed in zorg is. Dat leidt overigens tot overconsumptie van dure (en op den duur weinig effectieve) spoedeisende hulp met crisisopnames en IBS. Daarom is het van groot belang het dropout percentage uit dit soort teams zeer laag te houden. Terwijl in traditionele systemen in twee jaar (meer dan) 20% van deze mensen uit zorg valt, worden vanuit (F)ACT teams percentages van onder de 5 % en zelfs 2% gemeld. Naast de individuele gezondheidswinst levert deze zorg andere meer maatschappelijke winst. Het aantal opnamedagen kan op den duur (na een aanvangsfase waarin vaak juist meer wordt opgenomen!) verminderen. Ook kunnen meer personen zelfstandig (eventueel zonder BW) wonen. In de Maatschappelijke Business Case die GGZ NHN binnen het Transitie Project Langdurende Zorg heeft gemaakt in samenwerking met Hoekstra Homans en Menting (HHM) wordt duidelijk dat een breed ambulant/outreachende aanpak (niet slechts van LZ, maar ook bij kortdurende en bijvoorbeeld bij ouderen psychiatrie) heeft geleid tot gebruik van slechts 50% van landelijke kortdurende bedcapaciteit en slechts 60% van de landelijke BW capaciteit (landelijk gebruik gemeten exclusief de vier grote steden). Daarnaast kunnen personen naar (gedeeltelijke) loonvormende arbeid worden geleid. De IPS methodiek (Individuele Plaatsing en Steun) bij toeleiding naar werk blijkt heel productief vanuit FACT teams gestalte te geven. Daarbij wordt tevens opnieuw duidelijk dat het hebben van (desnoods maar enkele uren) betaald werk de tevredenheid over eigen leven doet toenemen en de zorgbehoefte doet afnemen. Certificering Vanaf 2000 zijn de ACT teams in Nederland ontwikkeld op basis van het ACT model uit de USA. Dat kan beoordeeld worden met een modelgetrouwheidschaal: de DACTs. Ten aanzien van het FACT model is ook een modelgetrouwheidschaal ontwikkeld: de FACTs. De te verwachten aanzienlijke groei van deze teams kan leiden tot onvolledige varianten die zich ten onrechte presenteren als (F)ACT maar minder volwaardige zorg en behandeling bieden, wellicht voor een lagere prijs, maar bijvoorbeeld met meer opnames tot gevolg. Dit maakt het nodig de ondergrens vast te stellen van teams die zich profileren als (F)ACT. Tevens blijkt uit onderzoek dat hogere modelgetrouwheid leidt tot een beter resultaat. Dit heeft geleid tot de oprichting van Stichting Centrum Certificering ACT en FACT. De stichting zonder winstoogmerk beoogt door het afgeven van certificaten aan daarvoor in aanmerking komende teams, die voldoen aan de standaards, ook informatie te bieden aan klanten en aan inkoopfunctionarissen. ( Een certificering van een (F)ACT team door het CCAF gebeurt door onafhankelijke auditoren volgens vastgesteld protocol. De Stichting CCAF kent een voorlopig, normaal of optimaal certificaat toe. Certificaten betreffen slechts 1 ACT of FACT team en zijn drie jaar geldig. Een instelling met bijvoorbeeld negen (F)ACT teams zal dus drie teams per jaar moeten laten certificeren. Het CCAF heeft in 2009 de eerste 16 teams gecertificeerd.. In 2010 wil men een derde van de (F)ACT teams in Nederland in een audit betrekken (> 30 teams). Het is de vraag of dit gaat lukken omdat op dit moment nog twee hinderpalen bestaan. Ten eerste zijn veel teams nog in opbouw en nog niet klaar voor een audit. Ten tweede zijn de kosten van audit (4.000 ) soms een belemmering, hoewel veel zorgverzekeraars hierin een tegemoetkoming (willen) bieden.

43 Het CCAF beklemtoont dat het succes en de snelle groei van (F)ACT het risico levert dat incomplete teams zich toch als FACT zullen afficheren. Met risico s voor de werkzaamheid van (F)ACT en voor het vertrouwen bij patiënten en families. Een team dat is gecertificeerd beschikt over een vastgestelde lijst met scores op vele items (ook betreffende implementatie van andere EBM interventies). Een dergelijk team zal ook werken met een digitaal FACT bord, waaraan een database hangt met informatie over redenen van FACT zorg, opnames etc. Dit alles opent voor instellingen mogelijkheden voor meer transparantie in verslaglegging. Ook kan men berekenen welke gemiddelde DBC scores in gecertificeerde (F)ACT teams worden geproduceerd. Op de website treft u informatie die relevant kan zijn bij zorginkoop aan: een register van gecertificeerde teams overzicht van lopende certificeringtrajecten landkaart met alle ACT, FACT en VIP teams in Nederland, met adressen Overige Informatie Sinds kort is de website beschikbaar, welke gevuld zal worden met informatie en protocollen zoals die worden gebruikt in GGZ Noord Holland Noord. Najaar 2010 wordt tevens een start gemaakt met een Landelijk Expertise Netwerk ACT en FACT, waardoor kennisuitwisseling gestimuleerd zal worden. Ook onderzoekers van (F)ACT zullen daar uitwisselen. Tevens komt er een overzicht van diverse scholingsproducten. Aandachtspunten Zorginkoop * Er kan onderscheid gemaakt worden tussen ACT en FACT teams. Een FACT team behandelt met ongeveer gelijke personele samenstelling ongeveer 2 x zoveel patiënten, die deels tot de zware ACT categorie behoren en deels lichtere LZA patiënten zijn; * Heeft de instelling beleid mbt ACT en FACT en met name of gestreefd wordt naar instellingsbrede en modelgetrouwe invoering. Is de instelling reeds klaar met de kanteling of verkeert men nog in een eerdere fase. Betrek toekomstige planning van bedreductie bij het gesprek over bekostiging van FACT; * Verband leggen tussen het inwonersaantal van het verzorgingsgebied en het aantal(gecertificeerde) FACT teams. Een ratio van 1 FACT team per inwoners lijkt reëel; * ROM en met name de tevredenheid patiënten via Thermometer, binnenkort CQ Index en de MANSA, die veel teams in hun ROM opnemen; * Bekostiging van niet CONO geregistreerde ervaringsdeskundigen binnen (F)ACT; * Er kunnen afspraken worden gemaakt over aanstelling en bekostiging IPS binnen (F)ACT; * Transmurale impact van (F)ACT en outreachende zorg in andere sectoren inclusief ouderenzorg en effecten op gemiddelde opnameduur; * Samenwerking met andere maatschappelijke partijen; * Als zorgverzekeraar kun je beleid maken in hoeverre het certificeren door het CCAF wordt vereist, gestimuleerd en bekostigd; instellingen kunnen om streefniveaus worden gevraagd.

44 2.5 Fact sheet dyslexie De diagnostiek en behandeling van dyslexie voor kinderen valt per 1 januari 2009 onder de aanspraken van de zorgverzekeringswet. Het gaat hierbij om zorg vanwege ernstige, enkelvoudige dyslexie van kinderen vanaf 7 jaar. Enkelvoudig betekent dat er bij de leerling naast dyslexie geen sprake is van een of meer andere (leer) stoornissen (comorbiditeit). De beleidsregel van de Nza is tot stand gekomen op basis van een aanwijzing van de Minister van VWS gedateerd 18 december De vergoedingsregeling voor ernstige, enkelvoudige dyslexie geldt in het primair en het speciaal onderwijs voor leerlingen van 7 jaar en ouder. De regeling wordt geleidelijk, over een aantal jaren, ingevoerd. Dat betekent dat in 2009 diagnostiek en behandeling werden vergoed voor alle leerlingen waarbij de zorg (inclusief diagnostiek) start op de leeftijd van 7 of 8 jaar. Elk jaar wordt de leeftijdsgrens met een jaar opgetrokken totdat in 2013 alle leerlingen van 7 jaar en ouder in het primair en speciaal onderwijs in aanmerking komen voor vergoede zorg in het kader van deze regeling, mits zij voldoen aan de voorwaarden die de regeling stelt. Wat de leeftijdsgrenzen betreft is dus het moment waarop de zorg (inclusief diagnostiek) aanvangt bepalend. De regeling geldt niet voor leerlingen in het voortgezet onderwijs en het voortgezet speciaal onderwijs. Jaar Leeftijd bij aanvang van de zorg of 8 jaar , 8 of 9 jaar t/m 10 jaar t/m 11 jaar jaar of ouder Bij ernstige dyslexie gaat het om ernstige specifieke lees en spellingsstoornissen ten gevolge van een medisch neurobiologisch probleem bij een verder normale intelligentie. Deze specifieke neurobiologische en neuroanatomische afwijkingen zijn gevonden in gebieden van de hersenen die betrokken zijn bij de taalverwerking. Met behulp van de nieuwste beeldvormende technieken zoals MRI en PET scanning zijn deze afwijkingen te detecteren. Er is ook een genetische basis aangetoond. Bij ernstige dyslexie gaat het om mutaties op meerdere genen wat mogelijk verklaart waarom er verschillen in ernst zijn. Bij kinderen met ernstige dyslexie is het vermogen om te leren lezen absoluut gestoord, er is geen sprake van een vertraagde ontwikkeling wat betreft het lezen. Ook door de WHO en in de psychiatrie wordt ernstige dyslexie als een ziekte beschouwd, dus een aandoening waarvan de diagnostiek en behandeling binnen de zorg thuishoren (bij minder ernstige vormen van dyslexie ligt het primaat bij het onderwijs). Ernstige dyslexie belemmert het kind om het onderwijs goed te volgen en zijn overige capaciteiten te ontwikkelen. Bovendien heeft een kind met ernstige dyslexie vaak last van verlies van zelfwaardering en verliest het de motivatie om onderwijs te volgen. Ernstige dyslexie betekent dus niet alleen dat het kind niet goed kan (leren) lezen en schrijven, maar een onbehandelde ernstige dyslexie heeft ook negatieve gevolgen voor de cognitieve en emotionele ontwikkeling van het kind en vormt daarmee een gezondheidsrisico. Ernstige dyslexie is een probleem dat iemand zijn leven lang met zich meedraagt, ook bij het uitoefenen van een beroep en kan daarom ook nadelige gevolgen hebben voor het maatschappelijk functioneren. Vandaar de conclusie van het CVZ (dat is overgenomen door de minister van VWS) dat ernstige dyslexie gezien moet worden als een ziekte en de zorg voor kinderen met ernstige dyslexie noodzakelijke zorg is en in het basispakket van de Zorgverzekeringswet thuishoort.

45 In de praktijk is de patiëntengroep met ernstige dyslexie in het algemeen goed te onderscheiden van kinderen met andere lees en spellingsproblemen. Om hoeveel kinderen gaat het nu? Jaarlijks stromen ca leerplichtige kinderen het onderwijs in. 10% hiervan ontwikkeld lees en spellingsproblemen. Een groot deel van deze kinderen kan geholpen worden middels extra begeleiding vanuit het onderwijs. De groep die hiermee niet uitkomt wordt geschat op 3,6% van de totale groep van Dit houdt in dat er jaarlijks dus ongeveer 7200 ernstig dyslectische kinderen bijkomen waarvoor extra begeleiding in het onderwijs onvoldoende is. CVZ heeft geschat dat van deze groep ca 50% ook daadwerkelijk gebruik gaat maken van de behandeling (heel veel motivatie is namelijk nodig van kind en ouders/verzorgers) hetgeen betekent dat naar verwachting ca 3600 kinderen per jaar een beroep gaan doen op behandeling. Op verzoek van het College voor zorgverzekeringen (CVZ) heeft de Universiteit van Maastricht het Protocol Dyslexie Diagnostiek en Behandeling ( Blomert, 2006) opgesteld. Dit protocol geeft een leidraad om ernstige dyslexie te diagnosticeren, indiceren en behandelen. Het betreft kinderen op de basisschool (groep 3 t/m 8). Het Masterplan Dyslexie stelt scholen in de gelegenheid de poortwachterfunctie te vervullen om kinderen te selecteren die voor diagnostiek van dyslexie in aanmerking komen. Het Protocol diagnostiek sluit hierop aan en selecteert de groep met ernstige dyslexie die voor behandeling in aanmerking komt. Instroom naar diagnostiek en dus naar behandeling is pas mogelijk, als het voortraject binnen het onderwijs naar behoren is afgerond. Een onterechte en ongewenste overloop van onderwijstaken naar de zorg wordt op deze wijze voorkomen. De behandeling volgens het Protocol is bedoeld voor kinderen met ernstige dyslexie. Het is dus niet bedoeld voor lichte dyslexie of voor complexe problematiek (dyslexie is hierbij één van de problemen). De behandeling richt zich op lezen en spellen en gekoppelde verwerking van spraakklanken. Het blijkt dat trainingen gericht op het bewustzijn van klanken en van de koppeling van klanken en tekens internationaal tot nu toe het meest succesvol zijn geweest. De behandelingsduur bedraagt twaalf tot achttien maanden. Dit komt overeen met behandelingen/sessies van een uur. Meer dan 60 behandelingen lijken het resultaat van de behandeling overigens niet te vergroten. Vandaar dat het aantal behandelingen is gemaximeerd. Een diagnostisch onderzoek duurt volgens het protocol tussen de 2 en 3 dagdelen, gemiddeld 2,5 dagdeel = 10 uur. Een behandeling duurt tussen de 40 en 60 uur, gemiddeld 50 uur. Dus CVZ is uitgegaan van een totaal van 60 uur voor zowel diagnostiek als behandeling van ernstige dyslexie. Naast de behandelsessie van 1 uur per week moet het kind zelf dagelijks thuis 10 à 20 minuten oefenen. Dit vraagt bovendien een directe betrokkenheid van de ouders/verzorgers als oefenpartner van het kind. Omdat voor zo'n intensieve behandeling een sterke motivatie van het kind en de ouders nodig is, is de inschatting van het CVZ dat 50% van de kinderen met de diagnose ernstige dyslexie daadwerkelijk gebruik zal maken van de behandeling. De aanwijzing bepaalt dat de dyslexiezorg wordt ondergebracht in de productstructuur DBC GGZ. Hiertoe heeft de NZa de "Tijdelijke regeling dyslexie onder/in de DBC geestelijke gezondheidszorg' vastgesteld. Deze regeling eindigt uiterlijk 31 december Voordien zijn de uitkomsten bekend van de evaluatie met betrekking tot de dyslexiezorg.

46 Registratie van dyslexiezorg vindt plaats onder de productgroep 'overige stoornissen in de kindertijd' van de behandeltabel van de productstructuur DBC's GGZ. Het streven is voor bovengenoemde datum een geëigende/afzonderlijke productgroep voor de dyslexiezorg te ontwikkelen. Voor de diagnostiek en behandeling van ernstige dyslexie is specifieke deskundigheid nodig die (volgens CVZ) niet bij paramedici aanwezig is. De eindverantwoordelijkheid van diagnostiek en behandeling dient te liggen bij psychologen of orthopedagogen die geregistreerd zijn als GZ psycholoog, kinder en jeugdpsycholoog of als orthopedagoog generalist. Zorgverzekeraars kunnen zelf de eisen aan de behandelaar hoger leggen. De eindverantwoordelijke(hoofdbehandelaar) mag bij de hulpverlening gebruik maken van andere hulpverleners (medebehandelaren) die in de DBC minuten schrijven. Deze hulpverleners moeten voorkomen op de CONO beroepenlijst zoals toegevoegd bij de DBC spelregels GGZ. Uitgangspunt voor de inzet van behandelaren is het protocol van Blomert; ook de branche heeft zich hieraan gecommitteerd. Het protocol staat bijvoorbeeld de inzet van Remedial Teachers niet toe. De behandeling van ernstige dyslexie blijkt niet alleen effectief op de korte termijn, maar gebleken is inmiddels dat de effecten ook behouden blijven over een langere periode. Gebleken is dat 70% van de behandelde kinderen met ernstige dyslexie voor zowel lezen als spellen profiteerde van de behandeling. De vooruitgang blijkt zich ook voort te zetten nadat de behandeling is afgerond. Ook na 10 jaar blijven de positieve resultaten van de behandeling nog zichtbaar. Behandelde dyslectici behaalden een hoger opleidingsniveau dan onbehandelde dyslectici. Het is duidelijk dat vanwege de ernst van de ziekte en de lange behandelingsduur, ernstige dyslexie geen behandeling is die in de 1 e lijn plaats kan vinden. Richard Jacobs, Sjaak Verduijn,

47 Hoofdstuk 3 Benchmarkinstrumenten 3.1 Fact sheet Zorgprisma GGZ van Vektis In samenwerking met Zorgverzekeraars Nederland (ZN) heeft Vektis sinds 2008 een speciale website gecreëerd, Via deze website wordt spiegelinformatie aan zorgverzekeraars teruggekoppeld over allerlei onderwerpen, bijvoorbeeld over zorginkoop of inkoopindicatoren. Niet iedereen heeft toegang tot de gegevens: met een gebruikersnaam en een toegangscode is geregeld dat elke zorgverzekeraar het juiste gedeelte kan bekijken 1. Met ingang van half september 2009 wordt er voor het eerst informatie teruggekoppeld over de GGZ. In samenspraak met zorgverzekeraars is een inventarisatie van de informatiebehoefte gemaakt en is vervolgens het product vormgegeven. Dit product Inkoopindicatoren GGZ is te raadplegen via De gegevens waarop Vektis zich baseert, zijn declaratiegegevens. Deze declaratiegegevens worden door zorgverzekeraars op frequente basis aangeleverd bij Vektis. Op gebied van de GGZ is er al veel informatie beschikbaar als het gaat om hoe zorgverzekeraars de verschillende kosten die samenhangen met de GGZ inschatten, bijvoorbeeld DBC s GGZ met en zonder verblijf of eerstelijns psychologie. Ook zijn deze kosten bijvoorbeeld te bekijken naar kenmerken van verzekerden, bijvoorbeeld per leeftijd of geslacht. Er kan hiermee een inzicht worden gekregen van de overall kosten; deze informatie is niet geschikt om verdiepingen naar stoornissen of instellingen te maken. Een aantal zorgverzekeraars levert ook al DBC GGZ detailinformatie aan. Op basis van deze informatie kan ingezoomd worden op stoornissen, individuele instellingen of groepen instellingen. Binnen stoornissen kan een uitsplitsing gemaakt worden naar DBC s met en zonder verblijf, of initiële DBC s versus vervolg DBC s. Op basis van de DBC GGZ gegevensuitvraag 2009 aan instellingen (zie fact sheet DBC gegevensuitvraag) is een rapportage toegevoegd aan Zorgprisma GGZ. Hierin kan de productmix van een instelling op stoornisniveau vergeleken worden met het landelijk gemiddelde cq het gemiddelde voor een type instelling. Ook kan een uitsplitsing gemaakt worden naar verblijf versus geen verblijf en naar enkelvoudige problematiek versus meervoudige problematiek. De factsheets bij deze Inkoopgids in hoofdstuk 1 zijn op de verschillende bronnen gebaseerd. De doelstelling van in het algemeen en het product Inkoopindicatoren GGZ in het bijzonder is om zorgverzekeraars te voorzien van informatie, waardoor zij (nog) beter onderbouwd de onderhandelingen kunnen ingaan met zorgaanbieders. 1 Zo n 130 personen (stand eind juli 2009) bij zorgverzekeraars hebben toegang tot wilt u ook toegang tot zorgprisma.nl of wilt u kijken wie er bij u in de organisatie al toegang heeft, dan kunt u contact met ons zoeken via servicedesk@zorgprisma.nl of

48 Contactpersoon Doorkiesnummer Ons kenmerk Bla mrel1 Uw kenmerk Datum 30 september 2010 Onderwerp Factsheet DNS Factsheet TTP GGZ Nederland en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) hebben in juli 2010 een akkoord ondertekend voor samenwerking op het gebied van de kwaliteit van zorg. De koepels hebben afspraken gemaakt over het investeren in het meten van uitkomsten en klantervaringen en het uitbouwen van een gezamenlijk instituut om dit te benchmarken. Het huidige Kenniscentrum Zorg Nederland (KZN) wordt uitgebouwd tot een stichting die gaat fungeren als Trusted Third Party (TTP) voor de hele sector, waarbij gebruik wordt gemaakt van de inmiddels opgedane expertise binnen KZN en het project ROM ggz. In het bestuur van de stichting hebben drie partijen zitting: ggz-aanbieders, zorgverzekeraars en de cliëntenorganisatie. Zorgaanbieders leveren aan de TTP hun gegevens aan; zorgverzekeraars nemen de kosten voor de benchmark voor hun rekening. De TTP zorgt voor rapportages aan zorgaanbieders en verzekeraars. Instellingen binnen de geestelijke gezondheidszorg (ggz) willen de kwaliteit van de zorg verbeteren. Ze gaan in een ambitieus tempo op een vergelijkbare manier uitkomsten meten met Routine Outcome Monitoring (ROM). Patiënten krijgen op basis van uitkomstenmetingen een beter beeld van het verloop van hun klachten en ziekte. Aan de hand van dezelfde uitkomstmetingen kunnen hulpverleners in overleg met patiënten de zorg tijdig bijsturen. Patiënten en hulpverleners hebben zo met ROM samen een krachtig instrument in handen om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Ggz-instellingen streven er naar om

49 ROM te implementeren in de behandeling en begeleiding van alle patiënten. De partijen hebben afgesproken dat instellingen de voor- en nameting van behandeling of begeleiding aanleveren voor een gezamenlijke benchmark op behandeleffect. Het is een wereldwijd unicum dat op landelijk niveau de uitkomsten van ggz gemeten en vergeleken worden. In 2014 moet uiteindelijk van minimaal de helft van de patiënten de voor- en nameting aan de benchmark worden aangeleverd met een jaarlijkse groei van 10% in de periode van 2011 tot De benchmark maakt de uitkomsten van de behandeling van patiënten in de ggz binnen en tussen instellingen vergelijkbaar en geeft inzicht in de maatschappelijke opbrengsten van de ggz. Naast de uitkomstenmetingen met ROM ontwikkelen ggz-instellingen en zorgverzekeraars een landelijk programma voor het structureel meten van klantervaringen met de Consumer Quality Index (CQI). Zorgverzekeraars gebruiken de uitkomsten uit de ROM en de klantervaringen om een goed beeld te krijgen van de kwaliteit van de ggz en om afspraken te kunnen maken over verbetering van de zorg. Voor gebruikers van geestelijke gezondheidszorg geeft dit informatie om een goede keuze voor een behandeling en behandelaar te maken. 2

50 3.3 Fact sheet DBC GGZ uitvraag 2010 Inleiding Met de overgang in 2008 van een groot deel van de geestelijke gezondheidzorg (GGZ) naar de zorgverzekeringswet (ZVW) is binnen de zorginstellingen GGZ tevens de DBC GGZ productstructuur ingevoerd. Om het zorginkoopproces goed vorm te geven hebben zorgverzekeraars behoefte aan informatie over de door zorginstellingen geleverde zorg. Zorgverzekeraars hebben geen toegang tot informatie in het DBC informatie systeem. De gegevens die beschikbaar komen via het declaratieverkeer zijn onvoldoende om in het inkoopproces afspraken te kunnen maken over kwaliteit en doelmatigheid. Dit is de reden geweest om in 2009 te starten met de DBC GGZ gegevensuitvraag. De DBC GGZ uitvraag is in het bestuurlijk overleg dat ten grondslag heeft gelegen aan de samenwerking tussen GGZ N en ZN besproken. Door de representerende zorgverzekeraars zijn de GGZ instellingen benaderd om de geleverde zorg in kaart te brengen. Een groot aantal instellingen heeft hun gegevens op basis van de afgesloten DBC s 2009 daarvoor beschikking gesteld. Middels de website worden de gegevens bij de instellingen opgevraagd. Ongeveer 80% van de ruim 180 instellingen die zijn aangeschreven hebben ook gegevens aangeleverd. Voor de inhoud van de geleverde data zijn de zorginstellingen zelf verantwoordelijk en de aangeleverde gegevens zijn niet gecorrigeerd. De resultaten van deze enquête worden voor de zorgverzekeraars ontsloten via De representerende zorgverzekeraars verzorgen een terugkoppeling van de resultaten aan de deelnemende zorginstellingen. Op basis van de reacties van instellingen over de tijdrovende invoer van gegevens in de webapplicatie is besloten om een bestandsstructuur te ontwikkelen waarmee de optie wordt geboden om de gegevens via een bestand aan te leveren, die vervolgens door Vektis kunnen worden ingelezen. Uitvraag over 2010 De uitvraag over de eerste 6 maanden van 2010 is inhoudelijk gelijk aan de uitvraag over De enige veranderingen in 2010 hebben betrekking op de wijzigingen in de productstructuur. Verder is een bestandsstructuur ontwikkeld om een alternatief te bieden voor handmatige invoer in de webapplicatie. Hieronder een korte toelichting op de uitvraag: De uitvraag heeft betrekking op de afgesloten DBC s in de periode van 1 januari 2010 tot en met 30 juni De DBC productstructuur in 2010 gewijzigd ten opzichte van Een aantal productgroepcodes van DBC s is daarom toegevoegd. Dit betreft de verlenging van de tijdsgrenzen naar hogere minuten (zie bijlage 1). NB. Omdat we geen onderscheid maken in de uitvraag tussen verschillende varianten zoals met en zonder farmacotherapie hebben de wijzigingen hierin geen invloed op de DBC GGZ uitvraag. In de uitvraag zijn een aantal productgroepcodes van DBC s uit de productstructuur 2008 komen te vervallen omdat die niet meer van toepassing zijn. Immers, in 2010 kunnen alleen DBC s worden gesloten met een startdatum vanaf 1 januari De uitsplitsing naar enkelvoudige en meervoudige problematiek is gehandhaafd. Deze uitsplitsing vormt ook de basis van de zorgzwaarte analyse die door Stichting DBC Onderhoud wordt uitgevoerd. Enkelvoudige problematiek is gedefinieerd als het vóórkomen van één DSM IV diagnose op as 1 of as 2. Er is dan sprake van één primaire diagnose zonder aanvullende nevendiagnose januari 2010

51 Meervoudige problematiek wordt gedefinieerd als het vóórkomen van 1 of meer nevendiagnoses op as 1 en/of as 2 naast de primaire diagnose op as 1 of as 2. Conform de spelregels DBC GGZ worden nevendiagnoses geregistreerd indien ze zorgverzwarend zijn. De uitvraag vindt plaats op basis van de veiligheidsregio s, de zogenaamde GHOR regio s. Indien uw instelling in meerdere GHOR regio s actief is, dan wordt u verzocht de enquête uit te splitsen naar de betreffende regio s. Meer informatie over de GHOR regio s vindt u in bijlage 3. De categorie behandeling kort wordt niet aparte productgroep uitgevragd,. U wordt verzocht de DBC s kort uit te splitsen naar hoofddiagnosegroepen en daar onder te brengen in de kolom tot 250 minuten. Deze grens is bepaald door het aantal directe minuten behandeltijd. U kunt de som van alle DBC s kort hier onder brengen. DBC s behandeling kort zonder diagnose of uitgestelde diagnose dienen te worden opgenomen onder de restgroep diagnoses. Vanwege het ontbreken van een diagnose worden ze ingevuld bij enkelvoudige problematiek. Om een indicatie te krijgen van zorgzwaarte van de populatie is er voor gekozen de start GAF bij openen DBC uit te vragen. Deze maakt deel uit van de minimale dataset uit DIS en is voor alle DBC s beschikbaar. Naast de start GAF score bij openen van een DBC wordt ook de eind GAF bij het sluiten van de DBC gevraagd. Voor beide geldt dat ze van toepassing zijn op alle afgesloten DBC s. U wordt verzocht de som van de start en eind GAF scores in te vullen. Ondanks het feit dat we ons realiseren dat deskundigen twijfelen aan de betrouwbaarheid van het instrument, hebben we het toch opgenomen omdat het een verplicht veld is in de DBC registratie en dus beschikbaar is. Zodra de gegevens via ROM beschikbaar komen zal de GAF score niet langer worden uitgevraagd. Naar verwachting is dat vanaf De uitvraag naar de GAF scores betreft facultatieve velden. De uitvraag naar no show heeft betrekking op het totaal aantal minuten dat is geschreven op de activiteit no show bij de DBC s die zijn gesloten in de betreffende periode. De uitvraag naar no show betreft facultatieve velden. Nadere toelichting op de aanpassingen Webbased applicatie U krijgt via uw representerende zorgverzekeraar een toegangscode voor het webportal waar u de gegevens kunt aanleveren. Bij de toegangscode krijgt u een gebruikersinstructie bijgeleverd. Nieuw in 2010 is de optie om de gegevens in een bestandsformat aan te leveren. Meer informatie hierover vindt u op de website. De webapplicatie heeft een startscherm waarin u kunt aangeven in welke GHOR regio s u vestigingen heeft voor 2e lijns GGZ. Vervolgens krijgt u per GHOR regio de mogelijkheid om aan te geven in welke hoofddiagnosegroepen en bijzondere productgroepen uw instelling zorg heeft geleverd in de periode van uitvraag. Vervolgens leidt de applicatie u door de vervolgschermen die voor u van toepassing zijn. Een aantal velden is verplicht om in te vullen voordat u de gegevens definitief kunt verzenden. U kunt tussentijds opslaan en mutaties aanbrengen voordat u de gegevens definitief verzendt. Na verzending kunt u de door u ingevulde gegevens blijven raadplegen via de applicatie. Elke instelling krijgt via de representerende zorgverzekeraar in november 2010 een overzicht van de productmix in vergelijking tot het landelijk gemiddelde januari 2010

52 Uitvraag over eerste 6 maanden van 2010 De uitvraag heeft betrekking op alle DBC's met een sluitingsdatum in de periode tot en met U groepeert de DBC s op de productgroepen. In bijlage 1 staat een toelichting op de productcodes. We hanteren daarbij de productstructuur van 2009 en U vult de som van de gevalideerde DBC s in met een sluitingsdatum vanaf 01/01/2010 tot en met 30/06/2010. De startdatum kan ook in 2009 liggen omdat de doorlooptijd van een DBC maximaal 365 dagen is. Voor de DBC s die zijn gestart in 2009 is de productstructuur uit 2009 van kracht. Uitsplitsing naar enkelvoudige en meervoudige problematiek Enkelvoudige problematiek wordt gedefinieerd als het vóórkomen van één DSM IV diagnose op as 1 of as 2. Er is dan één primaire diagnose zonder aanvullende nevendiagnose op as 1 of as 2. Meervoudige problematiek wordt gedefinieerd als het vóórkomen van 1 of meer nevendiagnoses op as 1 en/of as 2 naast de primaire diagnose op as 1 of as 2. Conform de spelregels DBC GGZ worden nevendiagnoses geregistreerd indien ze zorgverzwarend zijn. Voor het vaststellen of er sprake is van meervoudige problematiek wordt getest of er andere diagnoses zijn, hierbij zijn de volgende vastgelegde diagnoses volgens de definitie geen diagnoses: 1. as1_18 Bijkomende codes/ geen diagnose 2. as1_18.02 Geen diagnose of aandoening op As I 3. as1_18.03 Diagnose of aandoening op As I uitgesteld 4. as2_18 Bijkomende codes/ geen diagnose 5. as2_18.02 Geen diagnose op as II 6. as2_18.03 Diagnose op as II uitgesteld GAF score bij start en bij afsluiten DBC De start GAF wordt geregistreerd onder diagnosecode as5_01.xx, waarbij xx de score bepaalt: voorbeeld as5_01.05 = Start GAF score Voor de eind GAF score gebruikt u as5_03.xx. De GAF score wordt in categorieën geregistreerd. Van iedere categorie wordt de middelste nominale waarde genomen als nominale GAF. Van de categorie "Begin GAF score 41 50" is 45.5 de nominale waarde. Categorie behandeling kort komt als aparte categorie te vervallen en wordt per hoofddiagnosegroep uitgesplitst. DBC's met een productgroep behandeling kort worden ingedeeld bij de veertien hoofddiagnosegroepen onder het veld behandeling kort. Conform de spelregels DBC GGZ betreft dit DBC s met een directe behandeltijd kleiner dan 250 minuten (ongeacht het totaal aantal minuten waar ook indirecte tijd wordt meegenomen.). U wordt verzocht de som van alle DBC s kort per hoofddiagnosegroep weer te geven in de betreffende kolom behandeling kort. (Via het aantal minuten en indirecte directe tijd is te controleren of de directe tijd van deze DBC's onder de 50 minuten ligt). Hieronder vindt u een overzicht van de hoofddiagnosegroepen die u kunt gebruiken om de DBC s behandeling kort uit te splitsen januari 2010

53 Hoofddiagnosegroep Hoofddiagnosecode beginnend met Aandachtstekort en gedragsstoornissen Pervasieve stoornissen Overige stoornissen in de kindertijd Delirium, dementie en overige amnestische stoornissen Aan alcohol gebonden stoornissen Aan overige middelen gebonden stoornissen Schizofrenie en overige psychotische stoornissen Depressieve stoornissen Bipolaire en overige stemmingsstoornissen Angststoornissen Aanpassingsstoornissen Andere aandoeningen of problemen Restgroep diagnoses Persoonlijkheidsstoornissen as1_1.05 as1_1.04 as1_1 as1_2 as1_4.01 as1_4.02 t/m as1_4.13 as1_5 as1_6.01 as1_6.02 as1_7 as1_15 as1_17 as1_18 en overige* as2_16 * Niet genoemd zijn: as1_3 (psychische stoornissen door een somatische aandoening); as1_8 tot en met as1_14 (somatoforme, nagebootste, dissociatieve, eet, slaap en seksuele stoornissen, stoornissen in de impulsbeheersing). Deze worden bij de restgroep diagnoses geteld. In bijlage 1 treft u een overzicht aan van alle productgroepcodes per hoofddiagnose. In bijlage 2 staat een overzicht van de definities uit de DBC GGZ uitvraag met een uitgewerkte casus als voorbeeld. In bijlage 3 treft u een overzicht van de veiligheidsregio s (GHOR) aan januari 2010

54 3.4 Resultaten van DBC GGZ gegevensuitvraag 2009 bij de instellingen Met de overgang in 2008 van een groot deel van de geestelijke gezondheidzorg (GGZ) naar de zorgverzekeringswet (ZVW) is binnen de zorginstellingen GGZ tevens de DBC GGZ productstructuur ingevoerd. Om het zorginkoopproces goed vorm te geven hebben zorgverzekeraars behoefte aan informatie over de door zorginstellingen geleverde zorg. Deze informatie wordt deels via het declaratieverkeer verkregen. Een indruk van de informatie uit het declaratieverkeer is opgenomen in Hoofdstuk 1. Voor een totaalbeeld per instelling is deze informatie echter nog niet toereikend. Dit is de reden geweest om in 2009 te starten met de DBC GGZ gegevensuitvraag. Door de representerende zorgverzekeraars zijn de GGZ instellingen benaderd om de geleverde zorg in kaart te brengen. Een groot aantal instellingen heeft hun gegevens op basis van de in 2009 afgesloten DBC s daarvoor beschikking gesteld. Middels de website worden de gegevens bij de instellingen opgevraagd. Ongeveer 80% van de ruim 180 instellingen die zijn aangeschreven hebben ook gegevens aangeleverd. Voor de inhoud van de geleverde data zijn de zorginstellingen zelf verantwoordelijk en de aangeleverde gegevens zijn niet gecorrigeerd. De resultaten van deze enquête worden voor de zorgverzekeraars ontsloten via een informatieportaal met cijfers uit de zorg voor zorgverzekeraars. De representerende zorgverzekeraars verzorgen een terugkoppeling van de resultaten aan de deelnemende zorginstellingen. Welke informatie komt er uit de gegevensvraag? Hieronder is een aantal figuren opgenomen die de meerwaarde van de enquêtecijfers tonen. Het is niet de intentie om een volledig beeld van alle uitkomsten te bieden. De cijfers geven inzicht in de geleverde productmix per instelling, in vergelijking met andere groepen van instellingen. In het onderstaande voorbeeld is een APZ instelling afgezet tegen het landelijk beeld van alle APZ instellingen en een landelijk totaalbeeld van alle instellingen die gegevens hebben aangeleverd. Typerend voor deze instelling is bijvoorbeeld het forse aandeel Crisis DBC s ten opzichte van het landelijk (APZ) beeld. 16% Procentuele verdeling van de dbc's naar stoornissen 14% 12% instelling APZ Landelijk Aandeel 10% 8% 6% 4% 2% 0% Alcohol gebonden Aan een overige middel Aandacht tekort Aanpassing Andere aandoeningen Angst Bipolaire e.a. Crisis Delirium, dementie e.a. Depressie Diagnostiek Indirecte tijd Kindertijd overig Persoonlijkheid Pervasief Restgroep diagnoses Schizofrenie e.a. en Figuur 21 Vergelijking van de verdeling van DBC s naar stoornissen tussen instelling, regio en landelijk. Bron: Vektis, GGZ enquête, 2009 Vervolgens is voor depressie, een stoornis met een groot aandeel in de GGZ kosten, een aantal verdiepingen aangebracht waarbinnen per behandelduur wordt weergegeven:

55 de verhouding tussen enkelvoudige en meervoudige problematiek de verhouding tussen initiële en vervolg DBC s de verhouding tussen ambulante en klinische DBC s het aantal verblijfdagen voor de enkelvoudige en meervoudige DBC s Depressie Behandelingsduur Behandeling_kort V250_800 V800_1800 V1800_3000 V3000_6000 V6000_12000 V12000OUD V12000_18000 V18000 Procentuele verdeling van dbc's naar problematiek naar behandelingsduur Enkelvoudig Meervoudig 45% 46% 50% 46% 44% 47% 43% 43% 45% 42% 40% 40% 42% 39% 40% 39% 47% 49% 53% 46% 43% 25% 34% 37% 35% 0% 0% 0% 0% 55% 54% 50% 54% 56% 53% 57% 57% 55% 58% 60% 60% 58% 61% 60% 61% 53% 51% 47% 54% 57% 75% 66% 63% 65% instelling meervoudig APZ meervoudig Landelijk meervoudig instelling enkelvoudig APZ enkelvoudig Landelijk enkelvoudig Aandeel Figuur 22 Verhouding tussen enkelvoudige en meervoudige problematiek; vergelijking van een instelling met andere APZ instellingen in de regio en landelijk. Bron: Vektis, GGZ enquête, 2009 Depressie Behandelingsduur Behandeling_kort V250_800 V800_1800 V1800_3000 V3000_6000 V6000_12000 V12000OUD V12000_18000 V18000 Procentuele verdeling van dbc's naar behandelingsduur Initieel Vervolg 43% 42% 48% 54% 50% 59% 56% 51% 60% 47% 48% 53% 54% 57% 59% 62% 67% 41% 30% 32% 34% 39% 42% 46% 13% 0% 0% 0% 0% 33% 57% 58% 52% 46% 50% 41% 44% 49% 40% 53% 52% 47% 46% 43% 41% 38% 59% 70% 68% 66% 61% 58% 54% 87% instelling vervolg APZ vervolg Landelijk vervolg instelling initieel APZ initieel Landelijk initieel Aandeel Figuur 23 Verhouding tussen initiële en vervolg dbc s bij verschillende behandelduren; vergelijking van een instelling met andere APZ instellingen in de regio en landelijk. Bron: Vektis, GGZ enquête, 2009

56 Depressie Behandelingsduur Behandeling_kort V250_800 V800_1800 V1800_3000 V3000_6000 V6000_12000 V12000OUD V12000_18000 V % 98% 97% 99% 97% 96% 98% 94% 94% 96% 87% 87% 80% 69% 70% Procentuele verdeling van dbc's naar behandelingsduur Ambulant Klinisch 70% 63% 61% 63% 65% 62% 60% 50% 47% 53% 0% 0% 1% 2% 3% 1% 3% 4% 2% 6% 6% 0% 0% 4% 13% 13% 20% 31% 30% 30% 37% 39% 38% 35% 38% 40% 50% 53% 47% instelling klinisch APZ klinisch Landelijk klinisch instelling ambulant APZ ambulant Landelijk ambulant Aandeel Figuur 24 Verhouding tussen ambulante en klinische behandelingen bij verschillende behandelduren; vergelijking van een instelling met andere APZ instellingen in de regio en landelijk. Bron: Vektis, GGZ enquête, 2009 Depressie Behandelingsduur Behandeling_kort V250_800 V800_1800 V1800_3000 V3000_6000 V6000_12000 V12000OUD V12000_18000 V Gemiddeld aantal verblijfsdagen per problematiek naar behandelingsduur Enkelvoudig Meervoudig instelling meervoudig APZ meervoudig Landelijk meervoudig instelling enkelvoudig APZ enkelvoudig Landelijk enkelvoudig Gemiddeld aantal verblijfsdagen Figuur 25 Gemiddeld aantal verblijfdagen bij enkelvoudige en meervoudige problematiek en bij verschillende behandelduren; vergelijking van een instelling met andere APZ instellingen in de regio en landelijk. Bron: Vektis, GGZ enquête, 2009 In de enquête wordt aan instellingen ook gevraagd om de geleverde zorg uit te splitsen voor de 25 GHOR regio s (zie zoekterm Veiligheidsregio ) waarbinnen een zorginstelling zorg levert. Op basis van deze indeling maken de representerende zorgverzekeraars afspraken over het te leveren zorgaanbod. Om te beginnen kan van een instelling worden bepaald hoeveel zorg hij in deze regio aanbiedt, zowel absoluut (uitgedrukt in aantallen DBC s) als relatief (als percentage van alle instellingen in de GHOR regio). Uit de volgende gafiek is af te lezen dat de betreffende instelling de meeste DBC s heeft (bijna 1.700) op het vlak van andere aandoeningen of problemen en binnen de regio voor deze aandoeningen ongeveer 50% van de zorg levert.

57 Positie van een instelling binnen een GHOR regio Aandeel van instelling in GHOR regio 60% 50% 40% 30% 20% 10% Crisis Aandachtstekort en gedragsstoornissen Overige stoornissen in de kindertijd Aan overige middelen gebonden stoornissen Aan alcohol gebonden stoornissen Bipolaire en overige stemmingsstoornissen Restgroep diagnoses Schizofrenie en overige psychotische stoornissen Aanpassingsstoornissen Angststoornissen Diagnostiek Depressieve stoornissen Indirecte tijd Pervasieve stoornissen Persoonlijkheidsstoornis Andere aandoeningen of problemen 0% Aantal afgesloten DBC s van instelling Figuur 25 Aantal afgesloten DBC s van een instelling per aandoening, uitgezet tegen het volumeaandeel van de instelling in een regio. Bron: Vektis, GGZ enquête, 2009 Gebruik makend van de verdieping naar de verschillende GHOR regio s is het zorgaanbod voor de stoornis depressie opnieuw in beeld gebracht. Per GHOR regio wordt in de volgende figuren het volgende weergegeven: de verhouding tussen enkelvoudige en meervoudige problematiek de verhouding tussen ambulante en klinische DBC s het aantal verblijfdagen voor de enkelvoudige en meervoudige DBC s een vergelijking van de behandelduur bij de instelling ten opzichte van andere instellingen

58 GHOR-regio's Depressie Amsterdam-Amstelland Brabant Noord Drenthe Flevoland Friesland Gelderland-Midden Gelderland-Zuid Gooi en Vechtstreek Groningen Haaglanden Hollands Midden IJsselland Kennemerland Midden en West Brabant Noord- en Oost-Gelderland Noord-en Midden Limburg Noord-Holland Noord Rotterdam Rijnmond Tw ente Utrecht Zuid-Holland Zuid Zaanstreek-Waterland Zeeland Zuid-Limburg Zuidoost-Brabant Procentuele verdeling van dbc's naar problematiek naar GHOR-regio Enkelvoudig Meervoudig 57% 47% 53% 49% 70% 57% 67% 30% 40% 39% 37% 44% 65% 51% 67% 46% 49% 51% 40% 52% 21% 25% 14% 6% 0% 0% 43% 53% 47% 51% 30% 43% 33% 70% 60% 61% 63% 56% 35% 49% 33% 54% 51% 49% 60% 48% 79% 75% Meervoudig Enkelvoudig 86% 94% Aandeel Op basis van de aangeleverde informatie blijken in Friesland relatief veel mensen met meervoudige problematiek te worden behandeld tegen depressie. Depressie GHOR-regio's Amsterdam-Amstelland Brabant Noord Drenthe Flevoland Friesland Gelderland-Midden Gelderland-Zuid Gooi en Vechtstreek Groningen Haaglanden Hollands Midden IJsselland Kennemerland Midden en West Brabant Noord- en Oost-Gelderland Noord-en Midden Limburg Noord-Holland Noord Rotterdam Rijnmond Tw ente Utrecht Zuid-Holland Zuid Zaanstreek-Waterland Zeeland Zuid-Limburg Zuidoost-Brabant 95% 85% 91% 99% 97% 88% 86% 87% 91% 87% 89% 89% 90% 88% 87% 75% 98% 99% 91% 93% 92% 92% 90% 90% Procentuele verdeling van dbc's naar GHOR-regio Ambulant Klinisch 0% 5% 15% 9% 1% 3% 12% 14% 0% 13% 9% 13% 11% 11% 10% 12% 13% 25% 2% 1% 9% 7% 8% 8% 10% 10% Klinisch Ambulant Aandeel In Noord Holland Noord worden relatief veel mensen met depressie klinisch behandeld.

59 Depressie GHOR-regio's Amsterdam-Amstelland Brabant Noord Drenthe Flevoland Friesland Gelderland-Midden Gelderland-Zuid Gooi en Vechtstreek Groningen Haaglanden Hollands Midden IJsselland Kennemerland Midden en West Brabant Noord- en Oost-Gelderland Noord-en Midden Limburg Noord-Holland Noord Rotterdam Rijnmond Tw ente Utrecht Zuid-Holland Zuid Zaanstreek-Waterland Zeeland Zuid-Limburg Zuidoost-Brabant Gemiddeld aantal verblijfdagen naar GHOR-regio Enkelvoudig Meervoudig 52,6 53,5 46,5 63,3 56,0 42,1 19,1 63,2 47,3 52,9 64,2 41,0 45,3 51,7 24,5 61,0 41,8 71,6 52,4 51,4 44,7 42,6 16, ,1 24,1 53,0 55,6 43,9 35,7 38,6 47,0 55,4 42,7 65,2 54,1 61,2 56,8 62,8 66,4 52,3 61,0 69,5 76,5 Meervoudig Enkelvoudig 130,9 106,2 145,0 Aandeel Het gemiddelde aantal verblijfsdagen bij depressie varieert sterk. In Zaanstreek Waterland is het ongeveer 20 dagen, in Friesland is het bij meervoudige problematiek ongeveer 130 dagen. Dit hangt natuurlijk ook af van de instellingen die in deze regio s actief zijn. 40% Procentuele verdeling van de dbc's naar behandelduur bij depressieve stoornissen 35% 30% 25% instelling Alle APZ in GHOR regio Alle APZ landelijk Aandeel 20% 15% 10% 5% 0% of meer of meer Behandelduur Van de instellingen is gevraagd hoeveel behandelminuten besteed worden aan iedere aandoening. Uit de grafiek blijkt dat deze APZ instelling relatief meer DBC s heeft met veel behandelminuten dan de andere APZ instellingen in dezelfde regio en in heel Nederland (en minder DBC s in het segment tussen de 250 en 800 minuten).

60 3.5 Fact sheet Consumer Quality Index door Stichting Miletus Wat is de CQ index? De CQ index staat voor Consumer Quality Index. Deze index is een meetmethode voor de meting van klantervaringen, die gebaseerd is op de CAHPS en de Quotemethodiek. CAHPS staat voor Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems. QUOTE betekent Quality Of care Through the patient s Eyes. CAHPS en QUOTE instrumenten zijn beide wetenschappelijk gefundeerd en meten beide ervaringen van consumenten van zorg. Dat is een belangrijk verschil ten opzichte van veel andere vragenlijsten, waarin naar tevredenheid van patiënten/consumenten wordt gevraagd. Vragen naar concrete ervaringen van zorggebruikers leveren meer bruikbare informatie op voor kwaliteitswaarborging en kwaliteitsverbetering dan meer subjectieve vragen naar tevredenheid. Daarnaast geldt dat beide families van meetinstrumenten zich globaal richten op dezelfde domeinen van kwaliteit van zorg, dat het fundament bestaat uit een mix van kwalitatief en kwantitatief onderzoek en dat in het ontwikkelingsproces een belangrijke rol is weggelegd voor de gebruikers van zorgvoorzieningen. De CQ index bestaat uit een set gestandaardiseerde vragenlijsten, protocollen voor de gegevensverzameling en rapportage instrumenten waarmee op een betekenisvolle manier de ervaring van verzekerden met de kwaliteit van de gezondheidszorg wordt vastgesteld. Het doel van de CQ index is verzekerden informatie te geven die hen kan helpen bij het kiezen van een zorgverzekeraar en de door de zorgverzekeraar aangeboden zorg. De CQ index is recentelijk ingevoerd als nationale meetstandaard. Het Centrum Klantervaring in de Zorg ziet toe op het juiste gebruik van de CQ index. Centrum Klantervaring Zorg Het Centrum Klantervaring Zorg (CKZ) coördineert de ontwikkeling van CQ index vragenlijsten en stelt deze vast. Daarnaast houdt de organisatie toezicht op het meetproces van CQ index metingen en zorgt zij ervoor dat de meetresultaten vergelijkbaar zijn. Het CKZ kent een bestuur waarin vertegenwoordigers van de zorgverzekeraars, patiëntenverenigingen en zorginstellingen plaatshebben. Het bestuur wordt geadviseerd door de Commissie Klantenperspectief en de Wetenschappelijke Adviesraad. Stichting Miletus Om continuïteit in de ontwikkeling en uitvoering van CQ index metingen te waarborgen, is de Stichting Miletus opgericht door de verzekeraars Agis, VGZ IZATRIAS, Menzis en Ohra/Delta Lloyd. De stichting is onlangs uitgebreid met Achmea, CZ en Univé. Door de stichting kunnen de patiëntervaringen bij 80% van de verzekerden in Nederland worden onderzocht. De stichting geeft opdracht tot het ontwikkelen en uitvoeren van CQ index onderzoeken die voor zorgverzekeraars relevant zijn. Via de Stichting Miletus is het belang van de zorgverzekeraars bijvoorbeeld dat de planning van de metingen aansluit bij de zorginkoopcyclus bij de ontwikkeling en uitvoering van een meting gewaarborgd. Een belangrijke reden waarom Stichting Miletus de CQindex metingen laat ontwikkelen en gebruikt, is omdat de CQ index klantervaring met de zorg meet, en niet de klanttevredenheid. De vragenlijsten leveren gestandaardiseerde, veelal aandoeningenspecifieke informatie over de patiëntgerichtheid van de zorg. Dit zorgt ervoor dat verzekeraars en zorgaanbieders met deze informatie goed kunnen sturen op de kwaliteit van de door hun geboden zorg. Voor de ontwikkeling van de vragenlijsten werkt Stichting Miletus samen met het NIVEL en met andere onderzoeksbureaus gericht op specifieke sectoren. MailStreet verzorgt de gegevensverzameling en Significant is verantwoordelijk voor de analyses en beleidsrapportages

61 Wat is de functie van de CQ index? De Stichting Miletus wil met de CQ index metingen informatie verschaffen over de geleverde zorg. Deze informatie gebruiken de zorgverzekeraars in de zorginkoop om het patiëntenperspectief centraal te stellen. De CQ index metingen kunnen ook door andere organisaties worden ingezet, bijvoorbeeld: door zorginstellingen en beroepsorganisaties bij het verbeteren van de kwaliteit van hun zorg; door de kiezende consument op de verzekerings en zorgaanbiedersmarkt; door beleidsorganisaties bij het monitoren van de patiëntgerichtheid van de zorg. De informatie over de geleverde zorg is dus zowel in het belang van de verzekeraar (input voor de zorginkoop), als in het belang van de zorgaanbieders (input ter verbetering van interne processen). Op termijn is het doel dat de informatie over de geleverde zorg ook belangrijk wordt als keuzeinformatie voor de verzekerde. Hoe zien CQ index vragenlijsten eruit? De CQ index vragenlijsten bestaan uit de volgende typen vragen: vragen naar kenmerken van de respondenten; vragen die verschillende aspecten van de ervaring van respondenten met de zorgaanbieders betreffen; vragen naar de waardering voor bepaalde onderdelen van de zorg door de respondenten; overige vragen, bijvoorbeeld betreffende de behandeling die de respondenten hebben ondergaan. De vragenlijsten bestaan voor het grootste deel uit vragen die verschillende aspecten van de ervaring van respondenten met de zorgaanbieders betreffen, de zogenaamde ervaringsvragen. Deze vragen meten de frequentie waarin een bepaald aspect van de zorg is uitgevoerd. Een vraag die in veel vragenlijsten is bijvoorbeeld: Hoe vaak tijdens de [opname/behandeling] nam de [arts/verpleegkundige/etc.] voldoende tijd voor u? o nooit o soms o meestal o altijd Hoe komt een CQ index tot stand? Elke CQ index meting wordt ontwikkeld en geanalyseerd volgens een strict protocol. Dit protocol is vastgelegd in het handboek van het CKZ. De ontwikkeling van de vragenlijsten vindt plaats in een aantal stappen: stap 1: het uitvoeren van een literatuurstudie naar reeds bestaande vragenlijsten op het betreffende gebied en andere onderzoeken naar patiëntervaringen; stap 2: het voeren van focusgesprekken met patiënten en het houden van interviews met andere belanghebbenden, zoals vertegenwoordigers van beroepsgroepen en van betrokken verzekeraars; stap 3: het opstellen van een conceptvragenlijst; stap 4: het uitzetten van de vragenlijst bij één organisatie; stap 5: het valideren van de vragenlijst voor gebruik als meetinstrument voor patiëntervaringen; stap 6: het uitzetten van de vragenlijst bij meerdere organisaties;

62 stap 7: het valideren van het discriminerend vermogen van de vragenlijst voor gebruik als benchmarkinstrument. Soms wordt een conceptvragenlijst meteen uitgezet bij meerdere organisaties. Stap 4 wordt dan overgeslagen en stappen 5 en 7 worden gecombineerd. Voor het inventariseren van het belang van meten van verschillende aspecten van de zorg, wordt bij de eerste versie van de vragenlijst ook altijd een belangenlijst meegestuurd. Van alle items die in de vragenlijst naar de ervaringen met de zorg aan de orde komen, wordt de respondent ook gevraagd welk belang de respondent aan dat item hecht. Bij de validatie van de vragenlijst voor gebruik als meetinstrument (stap 5) wordt gekeken of de vragen goed worden gebruikt door de respondenten. Daarbij wordt gecontroleerd of vragen niet te vaak onbeantwoord blijven en of alle antwoordcategorieën gebruikt worden. De validatie van het discriminerend vermogen (stap 7) houdt in dat getoetst wordt of de antwoorden voldoende onderscheid weergeven tussen de onderzochte organisaties. Hoe verloopt een CQ index meting? Hieronder zijn de belangrijkste onderdelen uit het verloop van een CQ index meting beschreven. Gegevensverzameling Voor elke CQ index vragenlijst is ook een protocol ontwikkeld voor de dataverzameling. Voor de metingen die de Stichting Miletus uitvoert, is dit altijd een schriftelijke dataverzameling: het versturen van vragenlijsten aan willekeurig geselecteerde verzekerden. Voor de verzameling wordt gebruik gemaakt van de Dillman methode. De Dillman methode is een beproefde methodiek om door middel van verschillende herinneringsverzendingen de respons te verhogen. De gemiddelde respons van de tot nu toe uitgevoerde metingen ligt tussen de 60% en 70%. Controle van de gegevens Als een vragenlijst eenmaal gevalideerd is, kan een analyse worden uitgevoerd op de onderzoeksgegevens, maar daarvóór wordt een aantal controles op de gegevens uitgevoerd: Vragenlijsten die voor minder dan de helft zijn ingevuld of waarbij de antwoorden door iemand anders dan de respondent zijn gegeven, worden niet meegenomen; Er wordt getoetst of de achtergrondkenmerken van de respondenten afwijken van de kenmerken van degenen die de vragenlijst ontvangen hebben maar niet hebben gereageerd. Bij grote afwijkingen kan het nodig zijn om de methodiek van de gegevensverzameling aan te passen of een correctie toe te passen in de analyse, zodat de representativiteit gewaarborgd blijft. Er wordt bekeken of er in totaal, per zorgverzekeraar en per zorgaanbieder voldoende respondenten per vraag zijn. Daar waar het aantal respondenten te laag is om verantwoorde conclusies te kunnen trekken, wordt het resultaat in de rapportage niet weergegeven. Analyse: case mix adjustment Een belangrijk onderdeel van de analyse is het maken van een vergelijking tussen zorgaanbieders. Daarbij wordt getoetst of het resultaat van een zorgaanbiedersignificant verschilt van het gemiddelde van alle zorgaanbieders. Ten behoeve van deze analyse vindteen zogenaamde case mix adjustment plaats. De case mix adjustment houdt in dat bij het vergelijken van zorgaanbieders met behulp van regressiemodellen gecorrigeerd wordt voor verschillen tussen zorgaanbieders in achtergrondkenmerken van de respondenten, zoals leeftijd, opleiding en ervaren gezondheid. Deze

63 achtergrondkenmerken van respondenten kunnen de resultaten namelijk vertekenen: bekend is bijvoorbeeld dat oudere personen relatief positiever antwoorden dan jongere personen. Een zorgaanbieder met relatief veel oudere respondenten zou zonder case mix adjustment een relatief hoger resultaat kunnen opleveren, ongeacht de prestaties. Met behulp van de case mix adjustment wordt een zuivere vergelijking tussen zorgaanbieders gemaakt. Op welke wijze wordt de informatieuit CQ index metingen weergegeven in rapportages van de Stichting Miletus? De analyse van de gegevens en presentatie van de resultaten bestaat in eerste instantie uit een inventarisatie van de antwoorden op de verschillende typen vragen. De vragen naar kenmerken van respondenten worden allereerst geïnventariseerd. De resultaten op deze vragen kunnen geanalyseerd worden op het niveau van de totale populatie, per zorgverzekeraar of per zorgaanbieder. Het weergeven van de kenmerken van respondenten is van belang om de context van de resultaten te schetsen. De zogenaamde ervaringsvragen worden samengevat in thema s. Thema s zijn clusters van vragen die gevormd zijn op basis van zowel de statistische correlatie van de vragen, als zorginhoudelijke argumenten. Een voorbeeldthema is bejegening door de huisarts. De thema s worden bepaald tijdens de validatiefase. Een dergelijk themagemiddelde geeft weer hoe positief de respondenten een bepaald aspect van hun ervaringen (het thema) met de zorgaanbieders beoordelen. Zorgaanbieders kunnen worden vergeleken op thema s en op de onderliggende vragen. Bij deze vergelijking van zorgaanbieders vindt altijd een correctie voor de populatie, de zogenaamde case mix adjustment, plaats. De sterretjestabel geeft een overzicht per zorgaanbieder van de score van de zorgaanbieder op de verschillende thema s. Met een codering in sterretjes wordt aangegeven of de zorgaanbieder significant verschilt van het totale gemiddelde. In deze analyse wordt gecorrigeerd voor de relevante populatiekenmerken, de zogenaamde case mix adjustment. De vragen naar de waardering voor bepaalde onderdelen van de zorg kunnen worden geanalyseerd voor de totale populatie en per zorgaanbieder. In de presentatie van de resultaten per zorgaanbieder vindt altijd een correctie voor de populatie, de zogenaamde case mix adjustment, plaats. De overige vragen kunnen worden geanalyseerd voor de totale populatie en per zorgaanbieder. Afhankelijk van de aard van vraag wordt bepaald of een uitsplitsing van de resultaten zinvol is, of dat deze vraag zich meer leent voor een verdiepingsanalyse. In een verdiepingsanalyse wordt geanalyseerd of de antwoorden op ervaringsvragen van bepaalde subgroepen respondenten significant van elkaar verschillen. Veelvoorkomende verdiepingsanalyses zijn de analyses naar verschillen in ervaring tussen allochtonen en autochtonen, of afhankelijk van de behandelingsduur of aard van de behandeling. De verbetermatrix geeft de belangscore weer ten opzichte van de ervaringsscore. De matrix kent vier kwadranten, elk met een verschillend prioriteitsniveau voor verbetering. In één oogopslag is te zien op welke items of op welk thema de grootste veranderingen nodig zijn om de totaalscore te verbeteren. Wanneer een CQ index meting meerdere keren is uitgevoerd, is het mogelijk een vergelijking over de tijd te maken. Voor één zorgaanbieder wordt voor de vragen onder de thema s geanalyseerd of de ervaringen van respondenten significant verbeterd of verslechterd zijn. In deze analyse wordt rekening gehouden met het casemix adjustment. Een overzicht van de resultaten van één zorgaanbieder op de ervaringsvragen wordt weergegeven in een zogenaamd spiderweb, ook wel spinnenwebgrafiek. Deze toont de resultaten van de betreffende zorgaanbieder op de verschillende thema s ten opzichte van de themagemiddelden.

64 Hoe interpreteer ik de informatie uit een CQ index rapportage? De CQ index rapportage bestaat voornamelijk uit figuren. Er zijn bewust geen opmerkingen opgenomen die een waardeoordeel bevatten over de resultaten. De rapportage bevat verschillende aanknopingspunten om in gesprek te gaan over de resultaten, waarbij het belangrijk is om erachter te komen waar eventuele verschillen in ervaringen door veroorzaakt worden. De meest voorkomende figuren in de CQ index rapportage en de wijze waarop de informatie uit de figuren geïnterpreteerd kan worden, wordt hieronder toegelicht. Thema s en ervaringsvragen Bij de overzichten van de resultaten van de ervaringsvragen en thema s worden onderstaande standaardkleuren gebruikt: In de onderstaande figuur staan de resultaten weergegeven van de antwoorden van de diverse vragen die bij één thema horen. Het betreft hier de antwoorden van de respondenten van alle aanbieders samen. Figuur 1: Vragen onder thema Links van de staven staan de bijbehorende vragen met daarachter het aantal respondenten dat de betreffende vraag beantwoord heeft (de N ). In de staven zijn per vraag de percentages van de antwoordcategorieën weergegeven. De presentatie van de antwoorden per zorgaanbieder wordt ook weergegeven door middel van staafdiagrammen, waarbij het aantal respondenten waarop het betreffende resultaat gebaseerd is, staat weergegeven (de N ). De resultaten per zorgaanbieder worden altijd anoniem weergegeven.

65 Een + of achter de zorgaanbieder geeft aan of het resultaat voor de betreffende zorgaanbieder significant hoger respectievelijk lager is dan het totaal gemiddelde. Figuur 2: Ervaringsvraag per zorgaanbieder Indien mogelijk worden de percentages per balkje weergegeven in de Figuur. Uit praktische overwegingen (veel zorgaanbieders in één figuur) wordt vaak gekozen voor het weergeven van de percentages in aparte tabellen. Sterretjestabellen Voor een totaaloverzicht van significante verschillen van de zorgaanbieders ten opzichte van de themagemiddelden voor de totale populatie, worden de zogenaamde sterretjestabellen gebruikt. Het aantal sterretjes geeft aan of een zorgaanbieder op een thema significant lager scoort dan het themagemiddelde (één sterretje), niet significant hoger of lager scoort dan het themagemiddelde (twee sterretjes) of significant hoger scoort dan het themagemiddelde (drie sterretjes). Verdiepingsanalyse De resultaten uit de verdiepingsanalyse worden weergegeven met behulp van een tabel. In deze tabel is aangegeven of verschillende subpopulaties significant van elkaar verschillen in de beantwoording van de ervaringsvragen. Per subpopulatie staat aangegeven welk deel van de totale populatie behoort tot de betreffende subpopulatie.

66 Indien er een significant verschil is in de beantwoording van de onderzochte groepen, staat per subpopulatie een + of in de desbetreffende rij. Een plusje wil zeggen dat de betreffende groep significant hoger scoort dan de andere subpopulatie, een minnetje dat de betreffende groep significant lager scoort dan de andere subpopulatie. Wanneer meer dan twee subpopulaties vergeleken worden, wordt door middel van een kleurcodering aangegeven welk van de subpopulaties het hoogst (groen) en welk het laagst (paars) scoort. De kolom significantie geeft de statistische zekerheid van het verschil aan. Hoe lager de P waarde, des te sterker en zekerder is het verschil. De codering van mate van significantie in sterren betekent het volgende: *** P 0,001 ** 0,001 < P 0,01 * 0,01 < P 0,05 ~ 0,05 < P 0,1 Alleen verschillen vanaf het niveau * worden weergegeven in de tabellen. Analyse over de tijd Het is de bedoeling dat CQ index metingen regelmatig worden herhaald. Dat betekent dat ook vergelijkingen over de tijd kunnen plaatsvinden. Per zorgaanbieder kan een aparte analyse worden gedaan naar veranderingen in ervaringen van verzekerden over de tijd. Eventuele gevonden veranderingen, worden samengevat in een tabel.

67 Een pijltje omhoog betekent dat de ervaringen van het gemeten jaar significant hoger zijn dan de ervaringen van de vergelijkingsperiode. Een pijltje omlaag betekent dat de ervaringen significant lager zijn. Alleen significante veranderingen worden gepresenteerd. Net als bij de verschillenanalyse wordt aangegeven op welk niveau de gevonden veranderingen significant zijn. Spinnenwebgrafieken De spinnenwebgrafieken tonen de score van een specifieke zorgaanbieder ten opzichte van de score van de totale populatie op de verschillende thema s. De blauwe (donkere) lijn geeft het gemiddelde resultaat op een thema van alle zorgaanbieders weer. De groene (lichte) lijn geeft de resultaten weer van de betreffende zorgaanbieder. Wanneer de groene lijn dichter bij de buitenkant van het spinnenweb ligt dan de blauwe lijn, zijn de resultaten op dat thema relatief hoger dan het gemiddelde. Als de groene lijn dichter bij het midden van het spinnenweb ligt, zijn de resultaten relatief lager. Verbetermatrix In de verbetermatrix wordt het belang van een item (op de x as) uitgezet tegen de ervaring (op de y as). Op basis van de belangenscore en de ervaringsscore op ervaringsvragen onder een thema, is een verbetermatrix op te stellen. Elk kwadrant van de verbetermatrix indiceert een andere aanpak van dat aspect van de zorg. In het kwadrant rechtsboven is het belang voor verzekerden hoog, en de ervaringsscore hoog, de aspecten van zorg in dit kwadrant krijgen een hoge prioriteit. Aspecten van zorg in het kwadrant rechtsonder krijgen topprioriteit: verzekerden hechten hieraan een groot belang en de ervaringsscore is laag.

68

69 3.6 Samenvatting resultaten aandoeningsspecifieke meting CQI GGZ 2010 In 2010 is in een onderzoek bij 15 instellingen de CQI Ambulante GGZ zorg uitgezet, onder ruim verzekerden. De netto respons was laag: 27%. Thema s waar de respondenten goed op scoorden zijn informatie over de behandeling, bejegening door de behandelaar en vervulling hulpwensen. Thema s waar respondenten laag op scoorden zijn informatie cliëntenrechten en keuzemogelijkheden. Op ongeveer de helft van de thema s en losse items werden per diagnosegroep ook significante verschillen tussen instellingen gevonden. Maar dat kan ook deels aan de populatiesamenstelling liggen. Daarom wordt voor een eerlijke vergelijking op aantal populatieaspecten gecorrigeerd ( de case mix correctie) in de benchmark. De belangrijkste verbeterpunten zijn : de cliënten informeren over second opinion, de klachtenprocedure, inzage in cliëntendossier, behandelmogelijkheden elders, en over andere vormen van behandeling. Verder moeten cliënten vaker keuze krijgen uit soorten behandelingen, moeten er vaker afspraken gemaakt worden over nazorg, en moet de informatie uitwisseling tussen huisarts en behandelaar over lichamelijk functioneren cliënt verbeterd worden. Tot slot moet er vaker een behandelplan opgesteld worden. Daarnaast zijn er verschillenanalyses uitgevoerd waarbij is nagegaan in hoeverre verschillende subpopulaties significant verschillende resultaten geven op de ervaringsvragen. Hierbij is onderscheid gemaakt in de volgende subpopulaties: etniciteit, geslacht en leeftijd. De belangrijkste resultaten uit deze analyses zijn als volgt: Allochtonen hebben een significant betere ervaring met informatievoorziening rondom cliëntrechten dan autochtonen; Autochtonen en vrouwen hebben significant minder last van klachten en/of functioneren beter nabehandeling dan allochtonen en mannen; Mannen hebben positievere ervaringen met de informatieverstrekking rondom medicatie dan vrouwen; 65 plussers ervaren de bereikbaarheid van de behandelaar beter dan personen jonger dan 65. Tevens ervaart deze oudere groep dat hun hulpwensen beter worden vervuld. In de benchmark wordt standaard gecorrigeerd voor de volgende populatie aspecten: leeftijd, geslacht, opleiding en ervaren gezondheid, ervaren psychische gezondheid. Voor etniciteit zijn verschillenanalyses opgenomen in de bechmarkrapportage. Uit aanvullend validatie onderzoek bleek verder dat de CQI Ambulante GGZ Zorg voor de drie eerdere genoemde aandoeningen een goed bruikbaar en valide instrument is. Tevens bleek dat er een verband bestaat tussen diagnose en CQI score: de respondenten met persoonlijkheidsstoornissen bleek op bijna alle thema s en items significant lager te scoren dan de respondenten met andere aandoeningen. Het verschil was het grootste met de groep respondenten met angststoornissen. Dat betekent dat bij de interpretatie van de generieke vergelijking van de instellingen rekening moet worden gehouden met de patiëntenpopulatie van de instelling. Instellingen die verhoudingsgewijs veel patiënten met persoonlijkheidskenmerken behandelen zullen naar verwachting lager scoren op de generieke benchmark, hetgeen niet toegeschreven kan worden aan de inspanningen van de betreffende instellingen.

70 3.7 Project aandoeningsspecifieke meting CQI GGZ 2011 Inleiding De CQI meting patiëntervaringen in de ambulante GGZ geven waardevolle en wetenschappelijk onderbouwde informatie over kwaliteitsaspecten als: de ervaren bereikbaarheid van de behandelaars, informatievoorziening, inspraak en keuzemogelijkheden, bejegening, deskundigheid van de behandelaar, ervaren effect van de behandeling etc. Zorgverzekeraars vinden deze aspecten van groot belang en willen het gebruik van deze metingen voor de verbetering van de zorg actief bevorderen. Zorgverzekeraars Nederland en GGZ Nederland hebben een samenwerkingsovereenkomst getekend om in 2011 en 2012 aandoeningspecifieke metingen uit te gaan voeren bij de GGZ instellingen aangesloten bij GGZ Nederland. Het wenkend perspectief voor de toekomst is de koppeling van de klantervaringsmetingen aan ROM (Routine Outcome Monitoring). Hierdoor wordt bij elke client in zorg het resultaat van de behandeling inzichtelijk gemaakt en kan elke cliënt zijn of haar ervaringen geven over de geleverde zorg via een onafhankelijke CQI meting. Opzet van het project GGZ Nederland en Zorgverzekeraars Nederland gaan aandoeningspecifieke CQI metingen uitzetten voor drie groepen : angst, depressie en persoonlijkheidsstoornissen stoornissen. Ook binnen de verslavingszorg wordt de meting uitgezet bij meerdere groepen (alcoholverslaafden en verslaafden aan overige middelen). Op deze manier wordt inzicht verkregen per stoornis en of er verschillen zijn in klantenervaringen per stoornis, per locatie (indien instellingen dit willen). In de stuurgroep Zichtbare Zorg GGZ is besloten dat de leden van GGZ N die deelnemen aan de aandoeningsspecifieke metingen deze kunnen gebruiken voor de aanlevering aan Zichtbare zorg in het kader van het Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording. De meting is bedoeld voor instellingen voor ambulante GGZ en verslavingszorg die zijn aangesloten bij GGZ Nederland. In 2011 zijn uitgesloten de RIBW instellingen, instellingen voor forensische GGZ en instellingen/afdelingen voor kinder en jeugd GGZ. In 2011 wordt gestreefd om deze landelijke meting bij ongeveer instellingen van in de totaal 90 bij GGZ Nederland aangesloten instellingen uit te zetten. Deze meting zal nog een retrospectieve puntmeting zijn bij de meeste instellingen met een mixed mode dataverzameling. Met mixed mode wordt bedoeld een combinatie van papieren en digitale afname. Naast de mixed mode uitvraag wordt in 2011 een pilot gestart bij een beperkt aantal instellingen om de CQI GGZ uitvraag te koppelen aan ROM in een dynamische continue on line applicatie. Onderzocht wordt in hoeverre de vragenlijst ingekort kan worden en in delen kan worden opgeknipt om de relevante thema s uit de vragenlijst zo dicht mogelijk op de ervaring uit te vragen. Het streven is om vanaf 2012 zo snel mogelijk bij alle GGZ instellingen op aandoeningniveau continue metingen gekoppeld aan de ROM te hebben geïmplementeerd.

71 Output Het resultaat van deze meting is een gecasemixte benchmarkrapprtage die inzicht geeft in de scores per thema en per vraag van de verschillende doelgroepen en instellingen ten opzichte van elkaar (voor een voorbeeld voor een overzicht per thema van de meting 2010, zie Figuur 1). Tevens zal, op basis van de bevindingen van het validatie onderzoek van het Trimbos in 2010, een vergelijking worden opgesteld tussen instellingen en de verschillende soorten aandoeningen. De zorgverzekeraars en GGZ Nederland ontvangen deze rapportage voor alle instellingen, de instellingen krijgen elk een eigen rapportage met daarin de resultaten afgezet tegen het landelijk gemiddelde en de top scores ( Best Practices) (voor een voorbeeld zie Figuur 2). Op verzoek krijgen de deelnemende instellingen ook de geanonimiseerde rapportage voor alle instellingen, welke op termijn elektronisch beschikbaar zal zijn. De rapportage vindt plaats conform het format zorginkoop rapportage dat door Miletus is gedeponeerd bij Centrum Klantervaring Zorg ( In de toekomst zal worden gestreefd naar een directe online terugkoppeling van de resultaten voor de instellingen zelf. De zorgverzekeraars en zorgaanbieders willen de resultaten van de CQI 2011 kunnen gebruiken voor de inkooponderhandelingen Dit betekent dat de resultaten in juni 2011 beschikbaar moeten zijn. De metingen worden voorbereid in de tweede helft van 2010 en uitgevoerd in januari 2011.

72 Figuur I Resultaten per thema, 2010 Stichting Miletus Patiëntervaringen voor betere zorg.

73 Figuur 2 Voorbeeld individuele rapportage Individuele rapportage Bereikbaarheid van de behandelaar Informatie over de behandeling Informatie over medicatie Informatie over cliëntenrechten Keuzemogelijkheden Bejegening door de behandelaar Afstemming zorg door verschillende behandelaars Informatie uitwisseling tussen behandelaars Vervulling hulpwensen Afronding behandeling Verandering in klachten en functioneren Themavragen v5.probleem om behandelaar overdag v6. probleem om een behandelaar s avonds v16. informatie gekregen over andere vormen v17. rechten cliënt inzien cliëntdossier? v18. rechten cliënt second opinion? v19. rechten cliënt klachtenprocedure? v20. Legt behandelaar dingen op begrijpelijke v21. voorkeuren aangeven bepaalde vorm van v22. kiezen uit verschillende soorten v33. hoe vindt u dat u nu functioneert? v34. hoe vindt u dat u nu met uw klachten v35. hoe beoordeelt u nu uw klachten? v37. toestemming gevraagd om informatie te v41. huisarts geïnformeerd over uw behandeling v46. Zijn er afspraken gemaakt over nazorg? top % 15% 5% 5% 15% 25% 25% 15% 5% 5% 15% 25% 78% 81% 72% 27% 44% 86% 70% 63% 86% 63% 76% 67% 55% 31% 34% 18% 26% 59% 71% 48% 70% 72% 67% 69% 75% 50% % beste antwoord NPS instelling 63% Rapportcijfer behandeling 8,1 Geestelijke gezondheid (niet voor gecorrigeerd) ** Lichamelijke gezondheid (voor gecorrigeerd) *** % autochtoon (niet voor gecorrigeerd) ** % vrouw (niet voor gecorrigeerd) ** Leeftijd (voor gecorrigeerd) * Opleiding (voor gecorrigeerd) *** Stichting Miletus Patiëntervaringen voor betere zorg.

74 3.8 Fact sheet invloed zorgzwaarte op productmix Inleiding In deze fact sheet wordt de invloed van zorgzwaarte op de productmix uitgewerkt. Er is gebruik gemaakt van een databestand van de Stichting DBC Onderhoud met in totaal DBC s GGZ uit de periode 1/1/2008 tot en met 28/2/2010. In dit databestand zijn de aantallen DBC s per hoofddiagnosegroep uitgesplitst naar aantallen DBC s met enkelvoudige en meervoudige problematiek. Enkelvoudige problematiek is gedefinieerd als het voorkomen van een enkelvoudige diagnose op as 1 of as 2 van DSM IV. Meervoudige problematiek is gedefinieerd als het voorkomen van een nevendiagnose op as 2, as 3 of as 4. Het bestand maakte het niet mogelijk om combinaties van nevendiagnoses op as 1 t/m 4 te onderzoeken. Psychiatrische diagnostiek volgens het DSM vindt plaats vanuit 5 gezichtspunten of 'diagnostische assen': 1. primaire symptomatologie, (de 'psychiatrische ziekte') (een klinisch syndroom, ziektebeeld dat niet altijd aanwezig of geweest is, of voorbijgaand is, de zogenaamde acute pathologie) 2. achterliggende persoonlijkheidsstoornissen (en de specifieke ontwikkelingsstoornissen, kenmerken die blijvend zijn), 3. (bijkomende) somatische ziekten (lichamelijke ziekten die psychische ziektebeelden geven) (een wisselende schildklierwerking kan bijvoorbeeld leiden tot depressie, bij te lage werking, of anorexia, bij te hoge werking), 4. psychosociale en uitlokkende factoren (de intensiteit van de psychologische stressor, bijvoorbeeld alleen gaan wonen na een scheiding zal een ander effect hebben dan samenwonen na een scheiding), 5. niveau van functioneren (op een schaal van 1 tot 100, waarbij 100 perfect is en 1 vrijwel nihil) in de vorm van GAF score of Global Assessment of Functioning schaal, de mate waarin men zich weet aan te passen aan de omgeving, waarbij 0 betekent dat men geen duidelijke informatie heeft. Deze schaal is belangrijk voor de therapieplanning. bron: Wikipedia De verwachting is dat zorgzwaarte invloed heeft op de productmix en leidt tot een verschuiving van de productmix naar DBC s in de hogere tijdsintervallen. De invloed van de zorgzwaarte is visueel weergegeven. Methode In het bestand dat SDO heeft aangeleverd zijn de productgroepen opgesplitst in twee groepen: het aantal DBC s met 1 of meer as 1 nevendiagnoses en het aantal DBC s zonder een as 1 nevendiagnoses. DBC s zonder een nevendiagnose op as 1 vormen de groep van enkelvoudige problematiek. DBC s met 1 of meer nevendiagnoses vormen de groep meervoudige problematiek. Om het geheel overzichtelijk te maken zijn de productgroepen met variant 1 en variant 2 (bijv met of zonder farmacotherapie) samengevoegd. In de grafieken is de productmix afgebeeld voor het totaal aantal DBC s, voor het aantal DBC s met enkelvoudige problematiek en het aantal DBC s met meervoudige problematiek. Op de x as staan de DBC s binnen de hoofddiagnosegroep. Op de y as staat het relatieve voorkomen in %. De gekleurde balken tellen per kleur op tot 100%. Per DBC worden op deze wijze de relatieve aandelen weergeven

75 binnen het totale aantal DBC s in de betreffende hoofddiagnsoegroep, en binnen resp. het totale aantal DBC s met enkelvoudige en complexe problematiek. De presentatie beperkt zich tot de behandeldbc s vanaf 250 minuten directe tijd. De overige typen behandelingen, zoals behandeling kort, crisis, diagnostiek, geen behandeling bij 24 uurs verblijf en indirect zijn in deze overzichten niet meegenomen. Resultaten: de invloed van nevendiagnose op as 1 Uit de grafieken valt op dat de meeste behandelingen vallen in de categorie vanaf 800 tot en met 1799 minuten. Na deze categorie zitten de meeste behandelingen in de categorie vanaf 250 tot en met 799 minuten. Daarna nemen de hoeveelheden af met het toenemen van de lengte van de behandelingsduur, dus de minste behandelingen zitten in de langste behandelingsduur. Dit geldt voor bijna alle diagnoses, op twee uitzonderingen na, namelijk andere aandoeningen en aanpassingsstoornissen. Bij deze twee diagnoses zitten de meeste behandeling in de categorie van de kortste behandelingsduur, en nemen de hoeveelheden af met het toenemen van de lengte van de behandelingsduur. De verwachting is dat enkelvoudige problematiek gepaard gaat met een kortere behandelduur. We verwachten dus dat het relatieve aandeel in de kortere DBC s hoger is. Bij meervoudige problematiek verwachten we dat het relatieve aandeel van de langere DBC s hoger wordt. Over het algemeen vertonen alle grafieken dit verloop, maar er zijn wat onderlinge verschillen. Er zijn een aantal diagnoses met grafieken die hetzelfde verloop vertonen. Voor de behandelingsduur vanaf 250 tot en met 799 minuten geldt dat er relatief meer stoornissen zonder nevendiagnose op as 1 zijn dan met nevendiagnose op as 1. Vanaf de behandelingsduur vanaf 800 tot en met 1799 minuten zijn er meer stoornissen met nevendiagnose op as 1 dan zonder nevendiagnose op as 1. Dit patroon zien we terug bij andere aandoeningen, aanpassingsstoornissen, angst, bipolair en overig, delirium dementie en overig, depressie, en restgroep. Voor de diagnoses aan overige middelen gebonden, alcohol, en schizofrenie geldt dat zowel bij de behandelingsduur vanaf 250 tot en met 799 minuten als vanaf 800 tot en met 1799 minuten er meer stoornissen zonder nevendiagnose op as 1 zijn dan met nevendiagnose op as 1, en dat vanaf de behandelingsduur vanaf 1800 tot en met 2999 minuten de verhouding omgekeerd is, zoals verwacht. Bij de diagnose pervasieve stoornissen zijn er tot en met de behandelingsduur vanaf 1800 minuten tot en met 2999 minuten meer stoornissen zonder nevendiagnose op as 1, maar er is geen groot verschil met het aantal stoornissen met nevendiagnose op as 1. Vanaf de behandelingsduur vanaf 3000 tot en met 5999 minuten is de verhouding weer andersom. De diagnose aandachtstekort wijkt enigszins af wat betreft de te verwachten verhoudingen tussen stoornissen met nevendiagnose op as 1 en zonder nevendiagnose op as 1. In de verschillende lengtes van behandeling zijn meer stoornissen zonder nevendiagnose op as 1 dan met nevendiagnose op as 1. Alleen de behandelingsduur vanaf 800 tot en met 1799 minuten wijkt hiervan af, en bij de twee langste behandelingen is de verhouding ook anders.

76 Er kan geconcludeerd worden dat de zorgzwaarte van invloed is op de productmix en een verschuiving te weeg brengt naar langere DBC s. In de productmix valt op dat de meeste DBC s vallen onder de categorie vanaf 800 minuten tot en met 1799 minuten, gevolgd door de categorie vanaf 250 minuten tot en met 799 minuten. Daarna nemen de hoeveelheden af met het toenemen van de behandelingsduur.

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89 Met & zonder nevendiagnose op as 2 In dit onderdeel zijn alleen de diagnoses aan alcohol gebonden stoornissen, schizofrenie, depressieve stoornissen en angststoornissen opgenomen. Ook hier is een uitsplitsing gemaakt naar enkelvoudige problematiek (zonder as 2 nevendiagnose) en meervoudige problematiek (met 1 of meer as 2 nevendiagnoses). Bij deze diagnoses vallen de meeste behandelingen in de categorie vanaf 800 tot en met 1799 minuten gevolgd door de categorie vanaf 250 tot en met 799 minuten. Daarna nemen de hoeveelheden af met het toenemen van de lengte van de behandelingsduur, dus de minste behandelingen zitten in de langste behandelingsduur. Slechts één van de vier diagnoses wijkt op een punt hier van af. Bij schizofrenie zitten er meer behandelingen in de categorie vanaf 3000 tot en met 5999 minuten dan in vanaf 1800 tot en met 2999 minuten, maar het verschil is klein. Vervolgens nemen de hoeveelheden ook bij deze diagnose af met het toenemen van de lengte van de behandelingsduur. De verwachting wat betreft de verhouding tussen aantallen DBC s met nevendiagnose op as 2 en zonder nevendiagnose op as 2, is dat de meeste diagnoses zonder nevendiagnose op as 2 onder een korte behandelingsduur vallen. De diagnoses met nevendiagnose op as 2 zullen meer voorkomen in de langere behandelingen. Alle grafieken vertonen dit verloop. In de categorieën vanaf 250 tot en met 799 minuten en vanaf 800 tot en met 1799 minuten zijn er procentueel gezien meer behandelingen zonder nevendiagnose op as 2 dan met nevendiagnose op as 2. De overige categorieën laten het tegenovergestelde zien, namelijk in verhouding meer behandelingen met nevendiagnose op as 2 dan zonder nevendiagnose op as 2. Er kan geconcludeerd worden dat de zorgzwaarte door het voorkomen van nevendiagnose op as 2 een verschuiving naar langere DBC s tweegbrengt. Dit effect is vergelijkbaar als de zorgverzwarende nevendiagnose op as 1.

90 Procentuele verdeling bij productgroep langdurende zorg alcohol met & zonder as 2 nevendiagnose Percentage met as 2 zonder as 2 totaal 0 Alcohol vanaf 250 tot en met 799 minuten Alcohol vanaf 800 tot en met 1799 minuten Alcohol vanaf 1800 tot en met 2999 minuten Alcohol vanaf 3000 tot en met 5999 minuten Alcohol vanaf 6000 tot en met minuten Alcohol vanaf tot en met minuten Alcohol vanaf minuten

91 Procentuele verdeling bij productgroep langdurige zorg schizofrenie met & zonder as 2 nevendiagnose Percentage met as 2 zonder as 2 totaal 0 Schizofrenie vanaf 250 tot en met 799 minuten Schizofrenie vanaf 800 tot en met 1799 minuten Schizofrenie vanaf 1800 tot en met 2999 minuten Schizofrenie vanaf 3000 tot en met 5999 minuten Schizofrenie vanaf 6000 tot en met minuten Schizofrenie vanaf tot en met minuten Schizofrenie vanaf tot en met minuten Schizofrenie vanaf tot en met minuten Schizofrenie vanaf minuten

92 Procentuele verdeling bij productgroep langdurende zorg depressie met & zonder as 2 nevendiagnose Percentage met as 2 zonder as 2 totaal 5 0 Depressie vanaf 250 tot en met 799 minuten Depressie vanaf 800 tot en met 1799 minuten Depressie vanaf 1800 tot en met 2999 minuten Depressie vanaf 3000 tot en met 5999 minuten Depressie vanaf 6000 tot en met minuten Depressie vanaf tot en met minuten Depressie vanaf tot en met minuten Depressie vanaf minuten

93 Procentuele verdeling bij productgroep langdurige zorg angst met & zonder as 2 nevendiagnose Percentage met as 2 zonder as 2 totaal 0 Angst vanaf 250 tot en met 799 minuten Angst vanaf 800 tot en met 1799 minuten Angst vanaf 1800 tot en met 2999 minuten Angst vanaf 3000 tot en met 5999 minuten Angst vanaf 6000 tot en met minuten Angst vanaf tot en met minuten Angst vanaf tot en met minuten Angst vanaf minuten

94 Met & zonder nevendiagnose op as 3 In dit onderdeel zijn alleen de diagnoses aan alcohol gebonden stoornissen, schizofrenie, depressieve stoornissen en angststoornissen opgenomen. Ook hier is een uitsplitsing gemaakt naar enkelvoudige problematiek (zonder as 3 nevendiagnose) en meervoudige problematiek (met 1 of meer as 3 nevendiagnoses). Bij deze diagnoses vallen de meeste behandelingen in de categorie vanaf 800 tot en met 1799 minuten gevolgd door de categorie vanaf 250 tot en met 799 minuten. Daarna nemen de hoeveelheden af met het toenemen van de lengte van de behandelingsduur, dus de minste behandelingen zitten in de langste behandelingsduur. Slechts één van de vier diagnoses wijkt op een punt hier van af. Bij schizofrenie zitten er meer behandelingen in de categorie vanaf 3000 tot en met 5999 minuten dan in vanaf 1800 tot en met 2999 minuten, maar het verschil is klein. Vervolgens nemen de hoeveelheden ook bij deze diagnose af met het toenemen van de lengte van de behandelingsduur. De verwachting wat betreft de verhouding tussen aantallen DBC s met nevendiagnose op as 3 en zonder nevendiagnose op as 3, is dat de meeste diagnoses zonder nevendiagnose op as 3 onder een korte behandelingsduur vallen. De diagnoses met nevendiagnose op as 3 zullen meer voorkomen in de langere behandelingen. Drie van de vier grafieken tonen dit verwachte verloop. Bij schizofrenie, depressieve stoornissen en angststoornissen zijn er procentueel gezien meer behandeling zonder nevendiagnose op as 3 dan met nevendiagnose op as 3 in de categorieën vanaf 250 tot en met 799 minuten en vanaf 800 tot en met 1799 minuten. De overige categorieën laten het tegenovergestelde zien, namelijk in verhouding meer behandelingen met nevendiagnose op as 3 dan zonder nevendiagnose op as 3. De grafiek van de diagnose aan alcohol gebonden stoornissen wijkt op één punt hiervan af, namelijk dat alleen in de categorie vanaf 250 tot 799 minuten er meer behandelingen zonder nevendiagnose op as 3 dan met nevendiagnose op as 3 zitten. In de overige categorieën zijn er in verhouding meer behandelingen met nevendiagnose op as 3 dan zonder nevendiagnose op as 3. Er kan geconcludeerd worden dat de zorgzwaarte door het voorkomen van nevendiagnose op as 3 een verschuiving naar langere DBC s tweegbrengt. Dit effect is vergelijkbaar als de zorgverzwarende nevendiagnose op as 1 en as 2. Invloed van nevendiagnoses op productmix As 1 As2 As 3 Depressie Angst Alkohol Schizofrenie < 2% verschilpunten = 0 2 5% verschilpunten = + 6 9% verschilpunten = ++ >10% verschilpunten = +++

95 Uit de tabel is af te leiden dat de invloed per stoornis verschillend is. De volgende conclusies kunnen worden getrokken: De invloed van een nevendiagnose op as 2 is kleiner dan die van as 1 en 3. Bij schizofrenie is de invloed van nevendiagnose op as 2 zelfs marginaal te noemen. De invloed van nevendiagnose op as 3 is het grootst bij alcoholverslaving. De invloed van as 1 ligt bij alle stoornissen in dezelfde orde van grootte.

96 Procentuele verdeling bij productgroep langdurende zorg alcohol met & zonder as 3 nevendiagnose Percentage met as 3 zonder as 3 totaal 0 Alcohol vanaf 250 tot en met 799 minuten Alcohol vanaf 800 tot en met 1799 minuten Alcohol vanaf 1800 tot en met 2999 minuten Alcohol vanaf 3000 tot en met 5999 minuten Alcohol vanaf 6000 tot en met minuten Alcohol vanaf tot en met minuten Alcohol vanaf minuten

97 Procentuele verdeling bij productgroep langdurige zorg schizofrenie met & zonder as 3 nevendiagnose Percentage met as 3 zonder as 3 totaal 0 Schizofrenie vanaf 250 tot en met 799 minuten Schizofrenie vanaf 800 tot en met 1799 minuten Schizofrenie vanaf 1800 tot en met 2999 minuten Schizofrenie vanaf 3000 tot en met 5999 minuten Schizofrenie vanaf 6000 tot en met minuten Schizofrenie vanaf tot en met minuten Schizofrenie vanaf tot en met minuten Schizofrenie vanaf tot en met minuten Schizofrenie vanaf minuten

98 Procentuele verdeling bij productgroep langdurende zorg depressie met & zonder as 3 nevendiagnose Percentage met as 3 zonder as 3 totaal Depressie vanaf 250 tot en met 799 minuten Depressie vanaf 800 tot en met 1799 minuten Depressie vanaf 1800 tot en met 2999 minuten Depressie vanaf 3000 tot en met 5999 minuten Depressie vanaf 6000 tot en met minuten Depressie vanaf tot en met minuten Depressie vanaf tot en met minuten Depressie vanaf minuten

99 Procentuele verdeling bij productgroep langdurige zorg angst met & zonder as 3 nevendiagnose Percentage met as 3 zonder as 3 totaal 0 Angst vanaf 250 tot en met 799 minuten Angst vanaf 800 tot en met 1799 minuten Angst vanaf 1800 tot en met 2999 minuten Angst vanaf 3000 tot en met 5999 minuten Angst vanaf 6000 tot en met minuten Angst vanaf tot en met minuten Angst vanaf tot en met minuten Angst vanaf minuten