Regiovisie en inkoopmodel geboortezorg 2016

Transcriptie

1 Regiovisie en inkoopmodel geboortezorg 2016

2 2

3 Regiovisie Geboortezorg 2016 Algemeen De verzekerde staat centraal binnen de zorginkoop. Zorg en Zekerheid vindt dat verzekerden, waar dat nodig is, geholpen moeten worden hun weg in de zorg te vinden en dat die zorg dichtbij huis geleverd moet kunnen worden. Daarom wordt in heel Nederland zorg gecontracteerd die voldoet aan landelijke kwaliteitsnormen. Als regionale zorgverzekeraar ligt de nadruk op het kernwerkgebied van Zorg en Zekerheid. We stimuleren gepast gebruik in de zorg. We willen waarborgen dat de verzekerde terecht komt bij onze gecontracteerde zorgaanbieders in de regio, die kwalitatief goede zorg leveren voor de beste prijs. Om inzichtelijk te maken wat verzekerden en zorgaanbieders in de regio van onze inkoopactiviteiten kunnen verwachten, hebben we een regiovisie en een inkoopmodel ontwikkeld. In de regiovisie schetsen we onze positie als regionale zorgverzekeraar. Geboortezorg is de zorg voor moeder en kind rondom de zwangerschap en geboorte. De geboortezorg zoals beschreven in deze regiovisie bevat in eerste instantie verloskundige zorg en kraamzorg. Het inkoopmodel geboortezorg geeft aan welke criteria we hanteren voor zorgaanbieders om voor een contract in aanmerking te komen. De geboortezorg maakt onderdeel uit van het verplicht verzekerde basispakket van de Zorgverzekeringswet (Zvw). rijwel alle zwangere vrouwen doen een beroep op verloskundige zorg voor de begeleiding bij de zwangerschap en de bevalling om de gezondheid van moeder en kind te bewaken. Zorg en Zekerheid biedt ook aanvullende verzekeringen aan die speciaal gericht zijn op jonge gezinnen. In de aanvullende verzekering hebben we dekkingen voor extra uren kraamzorg, eigen bijdragen in de kraamzorg, aanvullende cursussen die met de zwangerschap te maken hebben en het kraampakket. Ook zijn de kosten in verband met de eigen bijdrage voor een poliklinische bevalling zonder medische indicatie of een bevalling in een geboortecentrum (gedeeltelijk) gedekt in de aanvullende verzekering. De geboortezorg is goed toegankelijk, er is voldoende aanbod en de reistijd voor onze verzekerden voldoet binnen onze regio aan de norm. De kosten van de geboortezorg stijgen in Nederland. Dit komt onder andere doordat de door de NZa vastgestelde verloskundige tarieven en het aantal verwijzingen naar de tweede lijn stijgen. Geboortezorg wordt verdeeld in verschillende fasen: prenatale zorg (zwangerschapsbegeleiding), natale zorg (zorg met betrekking tot de bevalling) en postnatale zorg (zorg ten aanzien van de kraambedperiode). Het betreft incidentele zorg met een begin en een einde. Geboortezorg kan in of tijdens alle fasen spoedeisend zijn. Dit vereist de geografische nabijheid van acute zorg gedurende deze spoedeisende periode. Binnen de keten is het belangrijk dat goed wordt samengewerkt. Gedurende de zwangerschap, bevalling en kraamperiode kunnen verwijs- of overdrachtsmomenten plaatsvinden tussen verloskundige en gynaecoloog. Dit kan ook gedurende de acute fase. erloskundige zorg Eerstelijns verloskundige zorg is de begeleiding en controle van de zwangere vrouw tijdens de zwangerschap, bevalling en kraambed door een verloskundige. Ook geeft de verloskundige preventieve voorlichting aan vrouwen met een kinderwens. Een eerstelijns verloskundige begeleidt in de eerste lijn normaal verlopende zwangerschappen en bevallingen zonder medische indicatie. Dit houdt in dat een minder intensieve begeleiding nodig is en dat deze bevallingen in principe thuis kunnen plaatsvinden of indien gewenst in een geboortecentrum of polikliniek. De eerstelijns verloskundige maakt een inschatting of een verhoogd risico bestaat op complicaties tijdens de zwangerschap, bevalling of kraamperiode. ervolgens bepaalt zij, aan de hand van de erloskundige Indicatie Lijst (IL), of specialistische zorg nodig is. Indien dit het geval is, wordt de zwangere vrouw verwezen naar de tweede lijn. Zorg en Zekerheid hecht grote waarde aan goede en deskundige geboortezorg voor haar verzekerden en hecht aan een goede relatie met de gecontracteerde verloskundigen binnen de regio. Dit gezien de belangrijke positie van de verloskundigen in de geboortezorg. In de goede positionering van de verloskundigen, acht Zorg en Zekerheid de vorming van verloskundig samenwerkingsverbanden (S s) van groot belang gezien de gezamenlijke verantwoordelijkheid in de zorg voor een gezonde zwangerschap en geboorte. Kraamzorg Kraamzorg is de zorg voor moeder en kind in de eerste dagen na de bevalling, in de kraamtijd. Ruim voor de bevalling vindt een intake plaats om de omvang van de kraamzorg in te schatten en de thuissituatie op veiligheid te bekijken. De kraamverzorgende assisteert de verloskundige of huisarts bij bevallingen thuis, in een 3

4 geboortecentrum of in de polikliniek en in enkele situaties ook in het ziekenhuis. Alle vrouwen die een (deel van) van het kraambed thuis doorbrengen, krijgen kraamzorg, ongeacht de plaats van de bevalling. In de eerste week na de bevalling begeleidt de kraamverzorgende de moeder. Zij zorgt voor moeder en kind, geeft voorlichting, beantwoordt vragen en signaleert eventuele problemen. Integrale Geboortezorg In de zorg rondom de geboorte wordt steeds beter samengewerkt. De zwangerschapsbegeleiding vindt vooral in de eerste lijn plaats, maar de bevalling steeds vaker in de tweede lijn. Dit maakt de overdrachtsmomenten tussen de eerste en tweede lijn van groot belang en de samenwerking cruciaal. oor een optimale samenwerking tussen de verschillende partijen en mogelijkheid voor substituering van zorg is in de regio Leiden het project Integrale Geboortezorg gestart. Hierbij zijn het LUMC, Alrijne ziekenhuis Leiden (voorheen Diaconessenhuis), verloskundigencoöperatie LEO en meerdere kraamzorgorganisaties betrokken. Zorg en Zekerheid is als preferente verzekeraar actief betrokken binnen dit project, samen met Achmea. De verwachting is dat deze integrale geboortezorg de kwaliteit van de zorg verhoogt. Zorg en Zekerheid wil hiermee zorgen dat de juiste zorg op de juiste plaats wordt geboden. In de toekomst verwachten we dat binnen dit integrale model doelmatigere zorg geleverd wordt. Buiten de kernregio van Zorg en Zekerheid zullen we in samenspraak met Multizorg RZ aanvragen voor de module integrale geboortezorg in principe volgen, mits deze gericht zijn op de inhuur van onafhankelijke expertise en procesbegeleiding om de ketenontwikkeling te starten of verder te helpen. Aanvragen kunnen worden ingediend bij Multizorg RZ en zullen daar worden getoetst. Regionale focus Zorg en Zekerheid laat de contractering van de verloskundepraktijken via Multizorg RZ lopen. Wel is er contact tussen Zorg en Zekerheid en de regionale S s. Zorg en Zekerheid heeft een centrale Kraamlijn, waar alle zwangeren zich melden. De kraamlijn is te bereiken via een lokaal telefoonnummer. De kraamzorglijn controleert de verzekeringsgerechtigheid en zet de aanvraag voor kraamzorg uit. Uiteraard staat de voorkeur van de verzekerde hierbij voorop. De contractering van de verschillende kraamzorgorganisaties verloopt via Zorg oor U. Betrokkenheid verzekerden en zorgaanbieders Zoals we al eerder schreven, staat de klant centraal bij Zorg en Zekerheid. Regelmatig organiseert Zorg en Zekerheid algemene bijeenkomsten om verzekerden te betrekken bij de zorginkoop. De kennis en ervaring van verzekerden draagt bij aan een gelegitimeerd beleid. Zorg en Zekerheid is momenteel het traject dat een verzekerde die zwanger is doorloopt onder de loep aan het nemen. Hierbij betrekken wij onze verzekerden actief. Bij project Integrale Geboortezorg in de regio Leiden is een klantenpanel actief betrokken. Wij proberen hier zo goed als mogelijk op aan te sluiten. Uiterlijk 19 november informeren wij onze verzekerden over welke zorgaanbieders gecontracteerd zijn voor het nieuwe jaar. Dit doen wij via de Zorgzoeker op onze website. Kwaliteit en doelmatigheid Zorginhoudelijk zijn de verloskundigen rondom de ziekenhuizen georganiseerd in S s. Er zijn verschillen in de mate van ontwikkeling en samenwerking tussen de verschillende S s. In de regio Leiden kennen we goedlopende S s, niet in de minste plaats omdat de eerstelijns verloskundigen zich hebben verenigd in de coöperatie Leiden en Omstreken (LEO). Om kwaliteit binnen de kraamzorg te stimuleren heeft Zorg en Zekerheid in 2015 gedifferentieerde kraamzorgtarieven ingevoerd. In dit systeem zal een hoge kwaliteit (gemeten door middel van vastgestelde indicatoren) recht geven op het NZa maximumtarief, terwijl het niet voldoen aan alle gestelde kwaliteitsindicatoren zal leiden tot een afslag op het maximumtarief. Het in de markt brengen van een gedifferentieerd kraamzorgtarief zal verbetering van de kwaliteit stimuleren. Hieraan gekoppeld zal Zorg en Zekerheid betere kwaliteitsinformatie kunnen geven aan onze klanten, waarbij we gebruik maken van het KwaliteitZorg label. Dit is onder andere terug te vinden op onze Zorgzoeker. 4

5 Inkoopmodel geboortezorg 2016 Zoals reeds vermeld wordt in de regio Leiden gewerkt aan het project Integrale Geboortezorg. Hieraan willen we een integrale financiering koppelen. Een positief verloop van dit traject zal bijdragen aan een betere geboortezorg in onze regio, die onze verzekerden positief zullen ervaren en die betere gezondheidsuitkomsten op zullen leveren. Daarnaast is de verwachting dat de integrale samenwerking en financiering leidt tot doelmatigere zorg. Algemeen De contractering van de verloskunde en prenatale screening gebeurt in Multizorg RZ verband, waarin we samenwerken met andere verzekeraars, te weten ASR, ONZ en ENO. Zorg en Zekerheid wil een breed aanbod aan kraamzorg contracteren in het kader van keuzevrijheid. oorwaarde hiervoor is dat de kwaliteit van zorg is geborgd. Bij de contractering worden daarom een aantal basiseisen gesteld. Daarnaast gelden er aanvullende eisen voor de KwaliteitZorg overeenkomsten en het max-max tarief. De aan Multizorg RZ deelnemende zorgverzekeraars bieden hun verzekerden keuze van zorgaanbieder. Om hen hierin te faciliteren wordt ernaar gestreefd om met een breed aanbod aan eerstelijns verloskundigen een zorgovereenkomst af te sluiten. Een van onze hoofddoelstellingen is om de eerstelijnszorg te versterken. Eerstelijnszorg wordt dichtbij de klant aangeboden en draagt bij aan de zelfredzaamheid van de patiënt. Doelmatige, resultaatgerichte verloskundige zorg aangeboden door een eerstelijns verloskundige of echoscopist levert daar een belangrijke bijdrage aan. Overeenkomst verloskundige zorg Zorg en Zekerheid vindt de keuzevrijheid van verzekerden van groot belang. Om dit te bereiken is het wenselijk om zorgovereenkomsten te sluiten met zoveel mogelijk eerstelijns verloskundigen. Daarbij hanteren wij als basiseis dat verloskundigen geregistreerd zijn in het Kwaliteitsregister erloskundigen van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van erloskundigen (KNO). Wij zien dit als minimum norm voor de kwaliteit van zorg. Indien u met de dominante zorgverzekeraar in de regio afspraken hebt gemaakt in het kader van de verminderde beschikbaarheid en bereikbaarheid van de tweede lijn volgen wij in beginsel deze afspraken. Om hiervoor in aanmerking te komen kunt u een kopie van de (ondertekende) afspraken met de dominante zorgverzekeraar sturen aan Multizorg RZ. Na beoordeling van uw verzoek ontvangt u van Multizorg RZ een nieuwe bijlage met aangepaste tarieven. oor het aanvragen van een overeenkomst verloskunde of prenatale screening kunt u zich richten tot Multizorg RZ. Dit geldt eveneens voor het aanvragen van verminderde beschikbaarheid of een module Integrale Geboortezorg. oor het proces van de zorginkoop verwijzen wij u naar 5

6 Overeenkomst geboortecentrum Ook de kosten voor bevallingen in geboortecentra vallen onder de eerstelijns beleidsregel verloskunde. Zorg en Zekerheid contracteert dit zelfstandig. Ook hier hanteren wij kwaliteitseisen, zoals zorgverlening volgens de landelijke richtlijnen, een droge verbinding met het ziekenhuis en deelname van de werkzame verloskundigen in het erloskundig Samenwerkingserband. oor het aanvragen van een overeenkomst geboortecentrum kunt u zich richten tot Zorg en Zekerheid. Bestaande contractanten ontvangen vanuit Zorg en Zekerheid een voorstel voor het nieuwe contractjaar. Ook gedurende het jaar kunnen nieuwe aanbieders contact opnemen met Zorg en Zekerheid. Overeenkomst kraamzorg Zorg en Zekerheid vindt het wenselijk voor haar verzekerden om zorgovereenkomsten te sluiten met zoveel mogelijk kraamzorgorganisaties. Aanvragen voor een overeenkomst kunnen worden ingediend bij Zorg oor U. Sinds 2015 hanteert Zorg en Zekerheid via Zorg oor U een tariefdifferentiatie bij kraamzorgorganisaties. Kraamzorgorganisaties kunnen alleen in aanmerking komen voor een contract bij Zorg oor U indien ze voldoen aan de minimumeisen die u in onderstaand schema vindt. Zorg voor U toets of de zorgaanbieder aan de eisen voldoet. Als een kraamzorgorganisatie voldoet aan de minimum eisen, dan komt het in aanmerking voor het basiscontract. oldoet de kraamzorginstelling aan aanvullende eisen, dan kan het in aanmerking komen voor een contract met een hoger tarief. Op de zorgzoeker van Zorg en Zekerheid zijn de kraamzorgorganisaties die voldoen aan de hoogste eisen duidelijk zichtbaar door middel van het KwaliteitZorg label. Die praktijken worden als eerste weergegeven bij de zoekopdracht en zijn uitgelicht in een afwijkende kleur. Criteria Kraamzorgorganisatie Max 100% NZa Max 97% NZa Max 95% NZa oldoet aan basiskwaliteitseisen Kraamzorg (BKE) Werkt volgens het Landelijk Indicatieprotocol (LIP) In bezit van HKZ keurmerk kraamzorg of een vergelijkbaar door Zorg en Zekerheid goedgekeurd kwaliteitsmanagementsysteem. In het bezit van het WHO/UNICEF certificaat Zorg voor Borstvoeding Minimaal 6 fte van de kraamverzorgenden is in loondienst Minimaal 80% van de kraamverzorgenden staat ingeschreven bij het Kenniscentrum Kraamzorg Kraamzorgorganisatie is vertegenwoordigd in het S Lid van branchevereniging Positief resultaat klantenquête Z&Z oor het aanvragen van een overeenkomst kraamzorg kunt u zich richten tot Zorg oor U. oor het proces van de zorginkoop verwijzen wij u naar kraamzorg. Niet-gecontracteerd oor niet gecontracteerde zorg hanteert Zorg en Zekerheid een restitutietarief volgens de polisvoorwaarden van de verzekerde. Innovaties De grootste innovatie op het gebied van geboortezorg is de Integrale Geboortezorg. Dit omvat zowel het project dat in Leiden loopt als de landelijke modules. Het project Integrale Geboortezorg Leiden wordt in 2015 gefinancierd middels de module integrale geboortezorg. De verwachting is dat deze eind 2015 zal leiden tot een definitieve innovatieaanvraag bij de NZa. 6

7 Buiten het kernwerkgebied van Zorg en Zekerheid zullen we in samenspraak met Multizorg RZ aanvragen voor de module integrale geboorte zorg in principe volgen, mits deze gericht zijn op de inhuur van onafhankelijke expertise en procesbegeleiding om de ketenontwikkeling te starten of verder te helpen. oor het indienen van aanvragen verwijzen wij u naar Proces zorginkoop Periode Planning inkoopproces 1 april Publicatie inkoopbeleid April - juni September Oktober Gesprekken zorgaanbieders Aanbieden overeenkomst via Zorg voor U of Multizorg RZ Afronden contractering 19 november Informeren verzekerden gecontracteerd aanbod via Zorgzoeker website Controles Zorg en Zekerheid maakt afspraken met zorgverleners over zinnige en zuinige zorg. De gemaakte afspraken leggen we vast in een overeenkomst. Zorg en Zekerheid controleert of zorgaanbieders de afspraken uit de overeenkomst naleven. Hiervoor worden continu controles uitgevoerd op rechtmatigheid en doelmatigheid van zorg. Zorg en Zekerheid heeft het recht om periodiek en ad hoc materiele controles uit te voeren. Hier moet de zorgaanbieder aan meewerken. Hieronder valt bijvoorbeeld het verschaffen van beschikbare kopieën van bescheiden. Op verzoek van Zorg en Zekerheid dient u originele bescheiden te overleggen. Zorg en Zekerheid heeft het recht om onrechtmatige declaraties terug te vorderen. De wettelijke termijn van een materiële controle is 5 jaar. Zorg en Zekerheid kan besluiten deze termijn bij controles te hanteren. Hierbij zijn wij geboden ons aan wettelijke verplichtingen te houden, zoals het kunnen overleggen van de originele verwijzing. Indien sprake is van fraude kan Zorg en Zekerheid u registreren in de fraudesignaleringssystemen. Tevens dient u een schadevergoeding inclusief wettelijke rente en gerechtelijke kosten te voldoen aan Zorg en Zekerheid bestaande uit onder andere de kosten van opsporing en onderzoek van fraude. Zorg en Zekerheid oefent periodiek controle uit op de rechtmatigheid en doelmatigheid van de zorgverlening door de zorgaanbieder. Deze controle wordt periodiek uitgevoerd, dan wel op ad-hoc basis. Relevante informatie en documenten met betrekking tot Materiële- en Kwaliteitscontrole kunt u vinden op de website van Zorg en Zekerheid. Diversiteit van verzekerden In onze overeenkomsten is opgenomen dat de zorgaanbieder rekening dient te houden met de levensbeschouwelijke overtuiging, culturele achtergrond en godsdienstige gezindheid van de verzekerden. Tot slot We hopen dat u hiermee een helder beeld heeft van ons inkoopbeleid in Zorg en Zekerheid kan niet zonder kwalitatief goede en transparante zorgverleners om voor haar verzekerden de juiste zorg in te kopen. Wij kijken uit naar een prettige en constructieve samenwerking in 2016, waarbij de zorg voor uw patiënt en onze verzekerde vooropstaat! Disclaimer Het zorginkoopbeleid van Zorg en Zekerheid is opgesteld met inachtneming van de thans bekende wettelijke, beleids- en financiële kaders. Zorg en Zekerheid behoudt zich uitdrukkelijk het recht voor om het zorginkoopbeleid alsmede de bijbehorende zorginkoopprocedure op enig moment aan te passen wegens gewijzigde of nog te wijzigen wet- en regelgeving (beleidswijzigingen daarbij inbegrepen) alsook gewijzigde of nog te wijzigen financiële kaders. Zorg en Zekerheid behoudt zich eveneens het recht voor om het zorginkoopbeleid verder aan te vullen en/of te verduidelijken. 7

8 Postbus 400, 2300 AK Leiden T. (071) F. (071) zorgenzekerheid.nl K.v.K. Leiden AFM nummer