De therapeutische alliantie: moderator of mediator, hoofdzaak of bijzaak?

Transcriptie

1 Vrijdag 16 november 2012 Nijmegen De therapeutische alliantie: moderator of mediator, hoofdzaak of bijzaak? Anton Hafkenscheid

2 Therapeutische relatie 1. Hoe klikt het tussen patiënt en therapeut? 2. Overeenstemming over behandeldoelen. 3. Overeenstemming methode, benadering.

3 Werkalliantievragenlijst (WAV-12) 3. Ik geloof dat mijn therapeut(e) me aardig vindt. 6. Mijn therapeut(e) en ik werken naar de doelstellingen toe die we beiden goedkeurden. 12. Ik geloof dat de manier waarop we aan mijn probleem werken, de juiste is. Zelden of nooit / Soms / Dikwijls / Zeer vaak / Altijd

4 Session Rating Scale (SRS) Relatie/contact Ik voelde me niet gehoord, begrepen en gerespecteerd. I I Ik voelde me gehoord, begrepen en gerespecteerd We hebben niet gewerkt (gepraat over) waaraan ik wilde werken (waarover ik wilde praten). Doelen en Onderwerpen I I We hebben gewerkt (gepraat over) waaraan ik wilde werken (waarover ik wilde praten). Aanpak en/of Werkwijze De aanpak/werkwijze van de behandelaar sloot niet aan bij wat ik zoek of nodig heb. I I De aanpak/werkwijze van de behandelaar sloot aan bij wat ik zoek of nodig heb.

5 Outcome Rating Scale Individueel (Hoe ging het met uzelf?) I I Interperso onlijk (Hoe ging het in het contact met mensen die dicht bij u staan?) I I Maatschappelijk (Hoe ging het met uw functioneren in de samenleving: werk, opleiding, vriendschappen e.d.?) I I

6 Therapist Satisfaction Scale (TSS) Sterk mee Neutraal Sterk mee oneens eens a. Ik heb momenteel het vertrouwen dat onze therapeutische samenwerking zal slagen. b. Momenteel vind ik deze cliënt moeilijk om mee te werken. c. Ik voelde me nogal gefrustreerd tijdens de afgelopen sessie met deze cliënt. d. Ik weet momenteel niet of ik in staat ben deze cliënt goed te kunnen helpen. e. Ik vind het momenteel prettig om met deze cliënt te werken. f. Momenteel ervaar ik de werk relatie met deze cliënt als productief. g. Momenteel ervaar ik het contact tussen deze cliënt en mij als open en authentiek.

7 WAV-12 Stinckens, Ulburghs & Claes (Tijdschrift Klinische Psychologie, 2009) r Taak-Doel = 0.80* r = 0.49* Taak-Band r Doel-Band = 0.49* N = 256; *p < 0.01 WAV-12 afgenomen na gemiddeld 23 sessies.

8 SRS Hafkenscheid, 2010; Hafkenscheid, Duncan & Miller (2010) Homogeniteit 0.90 Convergentie met vertrouwen therapeut (TSS): 0.21* r 0.28* 218 < N < 232; *p < 0.01

9 Wat meten alliantievragenlijsten eigenlijk? Tevredenheid, respect, sympathie, progressie? Sociale wenselijkheid? Latente, indirecte boodschappen? Persoonlijkheidsstijl? Hechtingsstijl?

10 Doelen afhankelijk van behandelvorm Denk anders! (evenwichtiger ) Overwin je angst! Accepteer je gedachten Respecteer je angst! Zie je verleden onder ogen! Laat je verleden los! Leef in het nu! Neem verantwoordelijkheid! Ben je bewust van de effecten van je gedrag op anderen!

11 Alliantie t.o.v. techniek Therapeutische alliantie beter Behandeltechniek* beter *exposure, weerstandsduidingen, Socratische dialogen, EMDR, lege stoelen

12 Alliantie en behandelresultaat 1. Voorspeller 2. Moderator 3. Mediator 4. Alliantie = uitkomst

13 Alliantie voorspeller Alliantie beter Uitkomst beter Geen causale interpretatie

14 Alliantie moderator Techniek A werkt beter dan Techniek B Onder de conditie dat.

15 Alliantie mediator Techniek A beter dan Techniek B, omdat: Alliantie A beter dan Alliantie B. Techniek A beter dan Techniek B, tenzij alliantie verdisconteerd.

16 Alliantie mediator

17 Alliantie behandelresultaat Betere alliantie Beter (interpersoonlijk) functioneren. Alliantie = Uitkomst

18 Therapeutische alliantie t.o.v. techniek Alliantie + Techniek Alliantie x Techniek Alliantie = Techniek

19 Alliantie + Techniek Alliantie aspecifiek: noodzakelijke, maar onvoldoende voorwaarde. Techniek doet het eigenlijke werk. Vergelijking somatische geneeskunde: motiveren voor (belastende) behandeling.

20 Alliantie x Techniek Techniek aspecifiek Werkzaamheid techniek gebonden aan persoon behandelaar. Techniek is ritueel

21 Alliantie = Techniek Alliantie specifiek: patiënt leert in en door het behandelcontact correctief emotionele ervaring, doorbreken disfunctionele interactiepatronen, etc.

22 Ironie lineaire interpretatie alliantiescores Hoe hoger, des te beter. Hoe lager., des te zorgelijker.

23 Ideale verloop?

24 Minder ideale verloop?

25 Alliantie vanuit medisch model* Behandelaar is expert. Bestwil -criterium. Alliantie nodig om patiënt te motiveren. *Barlow, Chambless, Kazdin (EBP)

26 Alliantie vanuit klantmodel* Client-Directed Outcome-Informed Consumer-Driven Outcomes Management 1. Eigen verandertheorie patiënt uitgangspunt. 2. Patiënt is expert: weet wat goed is. 3. Als de patiënt het niet goed vindt, is het niet goed. *Duncan, Miller

27 Alliantie vanuit interpersoonlijk model* U hebt uw blinde vlekken, ik heb mijn Ik attendeer u op de effecten van uw doen en laten, u attendeert mij. *Kiesler, Safran & Muran, Yalom

28 Alliantie als voorspeller Hafkenscheid, Duncan, Miller, 2010 Correlatie eerste afnames SRS met ORS-score bij 10e behandelcontact (n = 68) Afname SRS 1e 2e 3e Correlatie 0.19 (n.s.) 0.21 (n.s.) 0.42 (p < 0.01)

29 Alliantie als voorspeller Barber, Khalsa & Sharpless (2010) Studie n = Correlatie Significant? DeRubeis & Feely (1990) Feely et al. (1999) Nee Nee Barber et al Nee (1999) Barber et al. (2000) Barber et al. (2001) Klein et al. (2003) Strunk et al. (2008) Ja Nee Ja Nee

30 Reparatie alliantiebarsten voorspeller behandelresultaat? Safran, Muran & Eubanks-Carter, 2011 Samenhang Barst-Reparatie-episodes met behandelresultaat: r = 0.24 ES: middelgroot N = 148; 3 studies Correlationeel, niet causaal

31 Voorspelt training/supervisie repareren alliantiebarsten behandelresultaat? Safran, Muran & Eubanks-Carter, 2011 Samenhang training/supervisie behandelresultaat: r = 0.65 ES: middelgroot N = 365; 8 studies Pre-/Postdesign (geen controlecondities)

32 Verbetert training/supervisie repareren alliantiebarsten behandelresultaat? Safran, Muran & Eubanks-Carter, 2011 ES: klein Statistisch significant (p =0.01) N = 343; 7 studies Between-groups (wel controlecondities)

33 Alliantie-onderzoek Van Riessen Drie onderzoekscondities Beginmetingen Eindmetingen Training Fb ORS-SRS OQ-45 OQ-45 Training tegenoverdracht (IMI-C) OQ-45 OQ-45 Geen alliantietraining OQ-45 OQ-45

34 Er bestaat niet zoiets als de alliantie. Conclusies Misleidend: hoe hoger de alliantiescores, des te beter de behandeling. Rol alliantie in behandeluitkomst nog onduidelijk. Ook behandelaar moet alliantie scoren.

35 Onderzoek psychotherapie Verschillende behandelmethodieken gemiddeld even effectief. Moeilijker patiënt? Moeilijker behandeling! Moeilijker patiënt? Meer negatieve gevoelens bij behandelaar Negatiever gevoelens behandelaar Meer failures!

36 Dus: Help behandelaar storende gevoelens tijdig herkennen. Ontwikkel gebruiksvriendelijk instrument.

37 Impact Message Inventory-Circumplex (IMI-C) ALS IK BIJ HEM BEN GEEFT HIJ MIJ HET GEVOEL......door hem gecommandeerd te worden....verantwoordelijk te zijn voor de gang van zaken....alsof ik zijn grenzen overschrijd....zijn goede eigenschappen te willen benadrukken. 1: helemaal niet van toepassing 2: een beetje van toepassing 3: nogal van toepassing 4: sterk van toepassing

38 Impact messages Hoe gaat patiënt met behandelaar om? Welke onvrijheid ervaart behandelaar? Wat is behandelaar geneigd (niet) te doen in contact met patiënt?

39

40 Impact Message Inventory (IMI-C) Online versie

41 Interpersoonlijke cirkel: Acht segmenten bevels- en betrekkingsboodschappen sterkte ervaren boodschappen Verticale as: 1= helemaal niet; 2= een beetje; 3= nogal; 4= sterk Van links naar rechts: Overheersend (D); Onvriendelijk-Overheersend (HD); Onvriendelijk (H); Onvriendelijk-Volgzaam (HS); Volgzaam (S); Vriendelijk-Volgzaam(FS); Vriendelijk (F); Vriendelijk-Overheersend (FD)

42 Verbondenheid (H-F) en Autonomie/Invloed (D-S) in de tweedimensionale interpersoonlijke ruimte 1. Boven-Samen 2. Boven-Tegen 3. Onder-Tegen 4. Onder-Samen

43 IMI-C Door therapeut ervaren voorkeurspositie patiënt: Waarschijnlijke complementaire therapeutpositie: Mogelijke valkuil therapeut: Overweeg te investeren in: Boven-Samen (FD) Onder-Samen (FS) te volgend, te harmonieus (te conflictvermijdend) meer sturing en/of meer confrontatie Boven-Tegen (HD) Onder-Tegen (HS) te volgend, te conflictueus meer sturing en/of meer samenwerking Onder-Tegen (HS) Boven-Tegen (HD) te sturend, te conflictueus meer volgen en/of meer samenwerking Onder-Samen (FS) Boven-Samen (FD) te sturend, te harmonieus (te conflictvermijdend) meer volgen en/of meer confrontatie

44 Boekholt, van Broeckhuysen-Kloth, Bloemsaat(2010)

45 IMI-C IMI-C eerste gevalideerde instrument voor monitoring (bewustwording) storende gevoelens behandelaar. Gebruiksvriendelijke web-based IMI-C (i.p.v. paperand-pencil versie) gratis beschikbaar. Verkorte versie met slechts 32 (bijna 50 % minder items) op komst.

46 Ter afsluiting De rol van de therapeutische relatie is nog verre van duidelijk. De therapeutische relatie kan het best als specifieke factor (interpersoonlijk) worden benaderd. Kijken naar jezelf kan het behandelproces bevorderen en failures of drop-outs voorkomen.