18 ADHD en verslaving

Transcriptie

1 18 Pieter-Jan Carpentier, Katelijne van Emmerik-van Oortmerssen en Robert Schoevers 1 Inleiding 2 Prevalentie en klinische kenmerken 3 Etiologie van ADHD 4 Diagnostiek 5 Behandeling 5.1 Geïntegreerde behandeling en fasering 5.2 Het belang van abstinentie 5.3 Medicamenteuze behandeling 5.4 Effectiviteit van medicatie voor ADHD bij verslaving 5.5 Psychostimulantiamisbruik 5.6 Verdere behandeling 6 Prognose 7 Conclusie Literatuur

2 282 Deel 3 Het geïntegreerd behandelen van diverse stoornissen 1 Inleiding Frank is een 31-jarige man die zich aanmeldt bij een verslavingszorginstelling voor de behandeling van zijn cocaïnegebruik, dat al enkele jaren bestaat. Na verlies van zijn baan heeft hij minder geld te besteden. Frank gebruikt ongeveer 0,5 gram snuifcocaïne per dag, sinds ongeveer vier jaar. Enkel als het geld op is gebruikt hij enkele dagen niet. Frank gebruikt daarnaast dagelijks alcohol, ongeveer 1 fles wijn per dag, ook sinds ongeveer vier jaar. In het verleden heeft hij regelmatig cannabis gebruikt; hij begon hiermee te experimenteren op de leeftijd van 15 jaar, en gebruikte dit van zijn 18e tot 25e minstens wekelijks. Het eerste gebruik van cocaïne vond ongeveer 6 jaar geleden plaats. Tot een half jaar geleden was Frank werkzaam als schilder bij een klein bedrijf. Hier is hij ontslagen omdat hij te vaak te laat kwam op zijn werk. Frank is alleenstaand en woont in een huurhuis. Zijn schulden bij familie en bij de belastingdienst bedragen Frank is zeer gemotiveerd voor de behandeling van zijn cocaïnegebruik. In overleg besluit de intaker Frank aan te melden voor een leefstijltraining in een groep. In deze behandeling houdt hij registraties bij van zijn middelengebruik, en van zijn gedachten rondom zijn gebruik. Hij komt erachter dat alcoholgebruik automatisch trek in cocaïne opwekt, en besluit dat hij daarom wil stoppen met beide middelen. Het lukt hem om na de vierde sessie te stoppen met zowel de cocaïne als de alcohol, en dit de rest van de behandeling (tien sessies) vol te houden op twee uitglijders na. Frank is er trots op dat het stoppen gelukt is, maar klaagt wel over een gevoel van onrust, dat constant maar met name in de avond storend aanwezig is. Door cocaïne en alcoholgebruik werd dit gevoel altijd verminderd. Ook valt op dat Frank tijdens de groepssessies veel en hard praat en regelmatig de andere groepsleden in de rede valt. Bij verdere gesprekken blijkt dat er al vanaf de basisschool sprake is van symptomen van aandachts- en concentratieproblemen en hyperactiviteit/impulsiviteit. Op de basisschool was Frank altijd een druk kind, dat vaak door de les heen praatte, de andere kinderen van hun werk hield, en regelmatig opstond van zijn plek. Hij raffelde zijn schoolwerk af en deed bijna nooit huiswerk. Hij vond het moeilijk om zijn aandacht bij zijn schoolwerk te houden en werd makkelijk afgeleid. Toch ging de basisschool hem nog redelijk goed af. Op de havo kwam hij wel in de problemen doordat hij geen huiswerk maakte. Hij is toen overgestapt naar de mavo, waar hij zijn diploma met de hakken over de sloot heeft gehaald. Na de mavo is hij aan diverse opleidingen begonnen, echter steeds raakte hij verveeld en haakte af. Uiteindelijk heeft hij de opleiding voor huisschilder afgerond, en is als schilder aan het werk gegaan. Op het werk bestonden al langer problemen omdat Frank vaak te laat kwam en afspraken niet op tijd nakwam. Hij is zeer chaotisch, houdt bijvoorbeeld geen agenda bij en vergeet daardoor ook regelmatig afspraken. Zijn huis is een grote rommel, met allerlei half afgemaakte klusjes zoals een half geschilderde woonkamer. Een screeningstest op ADHD valt positief uit. Op basis van de informatie van cliënt en informatie over het functioneren in het verleden die in een aanvullend gesprek met zijn moeder wordt verkregen, kan de diagnose ADHD, gecombineerde type worden gesteld. Kenmerkend in het verhaal is verder dat de diagnose ADHD niet eerder onderkend is, ook niet in de eerste contacten met de verslavingszorg, hoewel de symptomatologie best opvallend en hinderlijk is. Ook de verwevenheid van is illustratief: het middelengebruik lijkt de functie te hebben de hinderlijke ADHD -symptomen (met name de onrust) te onderdrukken.

3 Hoofdstuk Prevalentie en klinische kenmerken Bij kinderen is attention deficit/hyperactivity disorder (adhd) al voor het eerst beschreven aan het begin van de twintigste eeuw. Het ziektebeeld is gekenmerkt door de voortdurende aanwezigheid van concentratieproblemen, onrust en/of impulsiviteit. adhd is bij kinderen de meest voorkomende psychiatrische stoornis, met prevalenties variërend tussen 3 en 12%. De stoornis wordt bij jongens twee- tot viermaal zo vaak gediagnosticeerd als bij meisjes. De stoornis kent een chronisch beloop, waarbij de klachten en symptomen vaak verminderen met het ouder worden, maar in 30 tot 60 % van de gevallen persisteren tot op volwassen leeftijd. Daarbij blijken de onrust en impulsiviteit eerder uit te doven dan de concentratieproblemen. Pas de laatste twintig jaar gaat meer aandacht uit naar de manifestaties van deze stoornis op volwassen leeftijd (Kooij, 2009). De prevalentie onder volwassenen wordt geschat op ongeveer 3,4% (spreiding 1,2-7,3%) (De Fayyad e.a., 2007). Het meest recente bevolkingsonderzoek in Nederland (nemesis ii) laat een prevalentie zien van 2,9% onder volwassen mannen en 1,2% onder vrouwen (De Graaf e.a., 2011). Een belangrijk kenmerk van adhd bij volwassenen van de huidige generaties is dat de stoornis in de meerderheid van de gevallen niet eerder in het leven gediagnosticeerd en behandeld is (Kooij, 2009). Hoewel de kernsymptomen van concentratiezwakte, onrust en impulsiviteit nog steeds aanwezig zijn, is het klinische beeld bij volwassenen erg gevarieerd. Kenmerkend is de underachievement, die als een rode draad door het leven van vele cliënten loopt. Volwassenen met adhd slagen er vaak niet in te presteren op het niveau van hun (intellectuele) capaciteiten, en mislukkingen op verschillende terreinen zijn kenmerkend voor hun levensgeschiedenis. Cliënten hebben grote problemen met het organiseren en structureren van hun activiteiten. De concentratieproblemen (zoals verhoogde afleidbaarheid, vergeetachtigheid) doen zich vooral voor bij eentonige en langdradige, dan wel mentaal frustrerende taken. De lichamelijke onrust is meestal veranderd in een innerlijke rusteloosheid en snel verveeld zijn. Zowel bij kinderen als bij volwassenen is bij de meerderheid van de cliënten met adhd sprake van nog andere psychische problemen. Deze psychiatrische comorbiditeit bestaat vooral uit stemmingsstoornissen, angststoornissen, verslavingen en persoonlijkheidsstoornissen. Bijna de helft van de cliënten met een autismespectrumstoornis vertonen ook adhd-kenmerken. Middelenmisbruik en afhankelijkheid (stoornis in het gebruik van middelen, afgekort sgm) behoren tot de meest frequent optredende problemen van volwassenen met adhd. In sommige onderzoeken loopt de lifetimeprevalentie van verslavingsproblemen onder adhd-cliënten op tot 50%. Bij onderzoek onder verslaafde cliënten wordt steeds bij een aanzienlijke subgroep adhd vastgesteld. Hoewel bij oudere onderzoeken zelfs hogere cijfers gevonden zijn (waarschijnlijk als gevolg van minder stringente diagnostische criteria of procedures) (Wilens, 2004) is bij meer recente onderzoeken (op basis van de dsm-iv-criteria) een prevalentie onder verslaafde cliënten tussen 10 en 25% gevonden. Op basis van een meta-analyse van tot nu toe gepubliceerde onderzoeken wordt de prevalentie geschat op 23,1% (95% ci: 19,4%-27,2%) (Van Emmerikvan Oortmerssen e.a., 2010). Er lijkt zich hierbij de trend af te tekenen, dat de prevalentie van de combinatie toeneemt met de ernst van de stoornis: hoe ernstiger de adhd, hoe vaker verslaving optreedt, en ook: hoe ernstiger en hardnekkiger de verslaving, hoe vaker een combinatie met adhd.

4 284 Deel 3 Het geïntegreerd behandelen van diverse stoornissen Cliënten met adhd en sgm hebben vaker dan cliënten zonder adhd een voorgeschiedenis van ernstige gedragsproblemen in de jeugd: tot bijna 90% van deze cliënten voldoet in hun jeugd aan de diagnose gedragsstoornis (conduct disorder). Ook is vaker sprake van een antisociale persoonlijkheidsstoornis: bij onderzoeken werd een prevalentie gevonden van 50% (vergeleken met 25% onder verslaafde cliënten zonder adhd) (Schubiner e.a., 2000). Ook kenmerkend voor deze cliëntenpopulatie is het vroegtijdig begin van het middelengebruik; vrijwel steeds voor het 20e levensjaar, en niet zelden voor het 15e (Wilens, 2004). Er zijn aanwijzingen dat de aanwezigheid van adhd de transities van gebruik naar misbruik en afhankelijkheid, en de overgang naar harddrugs versnelt (Biederman e.a., 1998). Ook bij de meeste volwassen verslaafde cliënten is de diagnose adhd nooit eerder gesteld; zij zijn hier dus ook nooit eerder voor behandeld. In tegenstelling tot wat vaak wordt verondersteld, blijken verslaafde cliënten met adhd geen selectieve voorkeur voor stimulerende middelen (cocaïne, amfetamine) te hebben; ook sederende middelen (softdrugs, alcohol, en ook heroïne) worden gebruikt (Clure e.a., 1999). Vaak is sprake van poly-druggebruik. Sommige cliënten maken melding van een paradoxaal effect bij het gebruik van stimulerende middelen (amfetaminen, cocaïne): ze werden rustig en helder, in plaats van opgejaagd en onrustig. Deze ervaring is een sterke aanwijzing voor adhd, maar is zeker niet bewijzend voor de diagnose: niet alle cliënten met adhd zijn op deze manier gevoelig voor stimulantia, en daarnaast overheerst bij hogere doseringen vaak het stimulerend effect. 3 Etiologie van ADHD adhd is een psychiatrische stoornis die optreedt als gevolg van een samenspel van genetische, biologische en omgevingsfactoren. In de eerste plaats is adhd in hoge mate erfelijk: bij eeneiige tweelingen (die genetisch volledig identiek zijn) is de concordantie (de overeenkomst tussen beide tweelingen) 60 tot 80%; indien de ene tweeling adhd heeft, is de kans dat de ander het heeft 60 tot 80%. Bij twee-eiige tweelingen (die voor 50% hetzelfde genetisch materiaal hebben) is deze concordantie maar 30% (Faraone e.a., 2005). De erfelijke aanleg voor adhd blijkt door een groot aantal genen bepaald: moleculair onderzoek heeft tot nu toe slechts een gering aantal risicogenen geïdentificeerd, die elk slechts een beperkte bijdrage leveren aan het ontstaan van het ziektebeeld. Nog weinig is bekend hoe deze genen met elkaar en met omgevingsfactoren interacteren in het ontstaan van de stoornis. Welke omgevingsfactoren hierbij beschermend dan wel belastend zijn, is ook onduidelijk. Vast is komen te staan dat adhd niet veroorzaakt wordt door negatieve opvoedingsomstandigheden of traumatisatie. De inschatting is dat deze factoren wel een bestaande kwetsbaarheid negatief zullen beïnvloeden. Dit geldt ook voor neurotoxische invloeden (loodvergiftiging) en andere vormen van hersenbeschadiging (perinatale hersenbeschadiging, hersentrauma). Beeldvormend onderzoek heeft bij adhd-cliënten voornamelijk afwijkingen aangetoond in de frontale, prefrontale en subcorticale delen van de hersenen (Bush, Valera & Seidman, 2005). Tot nu toe is het niet gelukt het volledige klinische beeld van adhd met één neuropsychologisch model te verklaren. Het meest gangbare neuropsychologische verklaringsmodel voor adhd wijst op de verstoring van de executieve functies, die bij veel cliënten aantoonbaar is. De executieve functies van de hersenen zijn verantwoordelijk voor planning en organisatie van doelgericht gedrag in respons op binnenkomende stimuli. Als gevolg van basale tekorten in

5 Hoofdstuk de inhibitie (onderdrukken) van onbelangrijke stimuli, ontstaan problemen in de regulatie en controle van het doelgerichte gedrag, met concentratieproblemen als gevolg (Barkley, 2006). Men reageert dus op te veel prikkels uit de omgeving en kan moeilijker focussen. Een andere gangbare theorie (delay aversion) wijst op de moeite die adhd-cliënten hebben om langetermijndoelen vast te houden, en om beloning uit te stellen (Sonuga-Barke e.a., 2008). Het samengaan van adhd en verslaving wordt beschouwd als het gevolg van een samenspel van meerdere factoren, die elkaar wederzijds beïnvloeden. Opnieuw spelen genetische factoren hierbij een grote rol. Gebleken is dat adhd vaker voorkomt in families van verslaafde cliënten, en dat sgm vaker voorkomt in families van cliënten met adhd (Wilens, 2004). Gedragsproblemen op kinderleeftijd (met name de (antisociale) gedragsstoornis), die vaak met adhd gepaard gaan, hebben echter een sterkere invloed, waardoor bij samengaan van adhd en gedragsstoornissen het risico op latere verslavingsproblemen fors verhoogd is (Kim-Cohen e.a., 2003). In de praktijk wordt deze combinatie van adhd met gedragsstoornis vooral vastgesteld bij cliënten met meer ernstige verslavingsproblemen (met name hard-drugsverslaving): vaak is bij hen op volwassen leeftijd ook sprake van een antisociale persoonlijkheidsstoornis (asp) (Carpentier e.a., 2011; Schubiner e.a., 2000). Toch komen er uit onderzoek ook voldoende aanwijzingen dat adhd op zichzelf een risicofactor is voor de ontwikkeling van verslaving. In dit opzicht is verslaving te beschouwen als het product van een interactie tussen adhd-symptomen (zoals impulsiviteit) en de gevolgen van adhd (zoals slechte schoolprestaties), waardoor een verhoogde kwetsbaarheid ontstaat voor de ontwikkeling van problematisch middelengebruik (Mariani & Levin, 2007). Aannemelijk is dat meer ernstige vormen van de stoornis een hoger risico inhouden; het lijkt er op dat op volwassen leeftijd persisterende adhd vaker gepaard gaat met verslavingsproblemen dan alleen een voorgeschiedenis van adhd in de jeugd. Bij nadere beschouwing blijkt het risico ook meer geassocieerd te zijn met de hyperactieve/impulsieve symptomen dan met de concentratieproblemen (Elkins, McGue & Iacono, 2007). Om het directe verband tussen adhd en verslaving te verklaren wordt vaak de zelfmedicatiehypothese geciteerd (Khantzian, 1997). Volgens dit verklaringsmodel gebruiken cliënten met een psychiatrische stoornis middelen in een poging hun psychiatrische symptomen te beïnvloeden en beheersbaar te maken. In de praktijk maken veel adhd-cliënten melding van dit soort ervaringen: vooral het feit dat het middelengebruik hen rustiger maakte wordt als reden opgegeven om het middel te (blijven) gebruiken. Dit werkingsmechanisme, wat nog weinig systematisch is onderzocht, zou dan vooral een rol kunnen spelen in het ontstaan van het problematisch middelengebruik. Andere problemen, die vaak optreden bij adhd, zoals frequente mislukkingen en demoralisatie, maar ook comorbide stoornissen zoals depressies of angststoornissen, kunnen de kwetsbaarheid voor verslaving eveneens verhogen (Wilens, 2004). Samenvattend kan adhd beschouwd worden als een matig ernstige risicofactor voor de ontwikkeling van een verslaving, met vroegtijdige herkenbaarheid en behandelbaarheid als belangrijke voordelen. 4 Diagnostiek Symptomen zoals concentratiezwakte, onrust en impulsiviteit zijn niet specifiek voor adhd en kunnen ook door andere psychiatrische ziektebeelden veroorzaakt worden. Bij verslaafde cliënten met vaak complexe psychiatrische comorbiditeit is de diagnostiek van adhd extra

6 286 Deel 3 Het geïntegreerd behandelen van diverse stoornissen gebaat met een zorgvuldige diagnostische procedure. Een voor de hand liggend probleem bij het stellen van de diagnose is dat adhd-symptomen gemaskeerd dan wel nagebootst kunnen worden door tekenen van intoxicatie of ontwenning (Levin, 2007). Het cruciale onderscheid is het chronisch persisterend beloop van de klachten bij adhd. De basis van de diagnose is daarom het documenteren van de levenslange hinderlijke aanwezigheid van de klachten. De diagnose wordt derhalve minder bepaald door het actuele klinische beeld, maar wordt vooral gebaseerd op anamnestische informatie, die bij voorkeur van meerdere bronnen verkregen wordt. De cliënt zelf is niet altijd de beste informant. Meer duidelijkheid over de ernst van de stoornis wordt verkregen van de partner, de ouders of familieleden, waarbij ouders en familieleden vooral informatie kunnen aanleveren over de aanwezigheid van symptomen in de jeugd. Geschikte informanten zullen niet altijd beschikbaar zijn of bereid gevonden worden; in dat geval zal vooral de kwaliteit van de informatie van de cliënt zelf bepalend zijn voor de diagnose. In veel gevallen is dan nog wel een betrouwbare diagnose adhd te stellen, maar aangezien de problematiek bij verslaafde cliënten vaak complexer is, geniet bevestiging door meerdere informatiebronnen duidelijk de voorkeur. Een voor de praktijk zeer bruikbaar onderzoeksinstrument is de diva (Diagnostisch Interview voor adhd bij volwassenen), waarbij de aanwezigheid van de dsm-iv-tr-criteria nu en in de jeugd systematisch en met voorbeelden wordt nagevraagd (Kooij, 2009). Neuropsychologisch onderzoek levert voor de praktijk weinig toegevoegde waarde, omdat het voor de diagnose onvoldoende specifiek en sensitief is. Hoewel abstinentie op het moment van evaluatie te verkiezen valt, is het toch mogelijk op betrouwbare wijze de diagnose adhd vast te stellen wanneer de cliënt nog middelen gebruikt. De diagnose wordt immers niet gebaseerd op het klinische beeld, maar berust vooral op anamnestische informatie, en veel nog gebruikende cliënten zijn redelijk tot goed in staat die aan te leveren. Specifieke aandacht moet daarom gaan naar de aanwezigheid van adhd-symptomen in de jeugd en in perioden van abstinentie en/of perioden van relatief stabiel middelengebruik. Het inschakelen van andere informanten (partner, ouders, familie) kan helpen het beeld verder te verduidelijken. Voor een accurate beoordeling van de ernst van de adhd-symptomatologie (en bij blijvende diagnostische twijfel) wordt geadviseerd het beeld opnieuw te evalueren na het bereiken van stabiele abstinentie (Wilens, 2004). 5 Behandeling De behandelaars bespreken de uitslag van het diagnostisch onderzoek met Frank en zijn moeder. Frank begrijpt nu beter waarom het hem niet lukte een stabiel leven te leiden, en zijn huishouden te organiseren. Ook komt naar voren dat grote moeite met zijn financiële administratie de oorzaak is van zijn schulden. Moeder voelt zich eindelijk erkend: ze heeft aan hulpverleners vaak aangegeven dat haar zoon anders was dan haar andere kinderen. Frank is erg gemotiveerd om met een behandeling van zijn adhd te starten. Hij merkt vrijwel onmiddellijk een positief effect van een proefbehandeling met methylfenidaat. Hij voelt zich rustiger en hij kan zich beter concentreren. Ook zijn hardnekkige slaapproblemen blijken nu te verminderen. In een voorlichtingsgroep met andere adhd-cliënten leert hij het belang van regelmatige medicatie-inname. Hij gaat voor het eerst in zijn leven een agenda gebruiken, en werkt nu systematisch de huiswerk opdrachten af. Het lukt hem nu wel zijn huis op te ruimen; vol trots meldt hij dat zijn slaapkamer nu eindelijk

7 Hoofdstuk geschilderd is. Met ondersteuning van zijn begeleider pakt hij ook zijn financiële problemen aan; hij schrijft eindelijk een brief naar de Belastingdienst, waardoor een gunstige afbetalingsregeling mogelijk wordt. Met steun van het UWV gaat hij aan de slag als ZZP-er. Door zijn goede contacten met oud-collega s komt hij snel weer aan werk, hij wordt ook weer ingehuurd door zijn oude werkgever. Zijn financiële administratie draagt hij over aan een bureau voor budgetbeheer. Door al deze positieve ontwikkelingen lijkt het Frank aanvankelijk geen moeite te kosten abstinent te blijven. Hij is dan zelf ook verrast wanneer hij na enkele maanden in een weekend fors onderuit gaat. Wel neemt hij onmiddellijk contact op met zijn begeleider; de nabespreking levert een belangrijk leermoment op. Het blijkt dat Frank vooral keihard gewerkt had aan zijn herstel en aan zijn werkhervatting, en dat hij niet toegekomen was aan enige ontspanning. Hij heeft moeite zijn vrije tijd goed in te vullen, en voelt zich vaak eenzaam. Hij neemt zich voor zijn oude hobby (knutselen aan motoren) weer op te pakken, en hij sluit zich aan bij een sportclub. 5.1 Geïntegreerde behandeling en fasering Aangezien bij cliënten met adhd en sgm sprake is van meervoudige problematiek, vaak nog gecompliceerd door verdere comorbiditeit (stemmingsstoornissen, angststoornissen, persoonlijkheidsstoornissen), is het belangrijk vooraf een duidelijk behandelplan op te stellen, om deze complexe problematiek op gestructureerde en geïntegreerde wijze aan te pakken. Dit betekent dat adhd (en de verdere psychische problematiek) niet los gezien wordt van de verslaving, maar in één samenhangend geheel behandeld wordt. De hieronder beschreven stappen in de behandeling moeten niet beschouwd worden als losse modulen, maar als opeenvolgende stappen in een gefaseerde behandeling, met een helder behandelplan en een consistent en samenhangend behandelbeleid. In de meeste gevallen zal abstinentie de eerste stap in de behandeling zijn (Mariani & Levin, 2007). Vervolgens is de behandeling gericht op stabilisatie van de psychiatrische toestand, veelal door symptomatische behandeling van de psychiatrische (co)morbiditeit met medicatie. Daarbij kan ook adhd-medicatie ingezet worden. Als cliënten voldoende stabiel zijn, kan gestart worden met de meer uitgebreide behandeling van zowel de verslaving (bijvoorbeeld terugvalpreventie) als van de resterende psychiatrische comorbiditeit. Gedacht kan worden aan de psychotherapeutische behandeling van een angststoornis, maar ook een persoonlijkheidsstoornis kan in beeld komen. In deze fase wordt ook worden gekeken naar de psychotherapeutische en psychosociale behandeling van adhd. 5.2 Het belang van abstinentie In principe is abstinentie een noodzakelijke voorwaarde voor de behandeling van adhd. Blijvend middelengebruik zal het effect van medicatie immers negatief beïnvloeden, hetzij rechtstreeks door beïnvloeding op neurotransmitterniveau (de prikkeloverdracht in de hersenen), hetzij indirect door verminderde therapietrouw en onregelmatige medicatie-inname. Ook kan een eventueel positieve werking van de medicatie door het middelengebruik gemaskeerd worden (Mariani & Levin, 2007). Een bijkomend probleem is het risico op gevaarlijke interacties tussen medicatie en middelen (al lijkt dit met name voor psychostimulantia overschat te worden). Is het voor de cliënt niet mogelijk met ambulante ondersteuning abstinent te worden, dan moet een klinische detoxificatie overwogen worden.

8 288 Deel 3 Het geïntegreerd behandelen van diverse stoornissen In het verleden werd pas begonnen met medicatie na langdurige abstinentie, om interferentie van de verslaving volledig uit te sluiten. Het nadeel hiervan is dat veel cliënten na detoxificatie meer last krijgen van hun adhd-symptomen, waardoor het voor hen lastiger wordt aan therapie deel te nemen en abstinent te blijven. Vooral op basis van klinische ervaring wordt nu geadviseerd kort na detoxificatie te starten met adhd-medicatie (Schubiner, 2005; Wilens, 2004). Dit beleid kan ook toegepast worden bij ambulante cliënten, die niet te ernstig verslaafd zijn en gemotiveerd zijn om hun middelengebruik te staken; in dit geval worden (poging tot) abstinentie en medicatie gelijktijdig ingezet. In de praktijk zal abstinentie niet altijd onmiddellijk haalbaar zijn. Indien de cliënt er nog niet aan toe is zijn verslaving structureel aan te pakken, heeft inzetten van adhd-behandeling eigenlijk geen zin: het disfunctioneren wordt dan vooral veroorzaakt door het blijvend middelengebruik, en behandeling van adhd zal hier nauwelijks iets aan kunnen veranderen. Niet alle cliënten zullen dit standpunt onmiddellijk begrijpen; sommigen hebben de irreële verwachting dat behandeling van adhd hen zonder veel moeite van hun verslaving zal afhelpen. Daarom is het belangrijk vooraf de behandelopties uitgebreid te bespreken. Wanneer cliënten wel gemotiveerd zijn om werk te maken van hun verslaving, kan de verbetering van de adhd-symptomen een steun in de rug zijn om het abstinent zijn vol te houden. In dergelijke gevallen (van niet te ernstig middelenmisbruik) kan wel geprobeerd worden door middel van een proefbehandeling van adhd de (ambulante) detoxificatie te ondersteunen; omdat dit zeker niet altijd zal werken, zijn vooraf goede afspraken nodig over de duur van deze poging. Wanneer geen abstinentie bereikt is, moet het voortzetten van de medicatie ter discussie worden gesteld; daarnaast kan gekeken worden naar andere strategieën om abstinentie te bereiken. Een mislukte poging kan voor cliënten ook een aansporing zijn een meer intensieve behandeling aan te gaan, en bijvoorbeeld in te stemmen met klinische detoxificatie. De zaken liggen anders wanneer niet langer abstinentie het behandeldoel is, maar wel stabilisatie. Een voorbeeld hiervan is de opiaatafhankelijke cliënt die ingesteld is op een onderhoudsbehandeling methadon. Indien dan sprake is van hinderlijke adhd-symptomatologie kan medicatie overwogen worden. Dat de verwachtingen hierbij bescheiden moeten zijn, werd duidelijk bij het tot nu toe enige onderzoek naar adhd-behandeling in deze cliëntengroep, waarbij een positief effect van de medicamenteuze behandeling niet kon worden aangetoond (Levin e.a., 2006). Vandaar dat behandeling van adhd bij methadoncliënten enkel gestart moet worden, wanneer sprake is van een stabiele situatie zonder bijgebruik van andere middelen, en van een betrouwbare werkrelatie. 5.3 Medicamenteuze behandeling adhd is bij kinderen zeer goed behandelbaar, en ook bij volwassenen (zonder comorbide psychiatrische problemen) worden goede resultaten geboekt. Net zoals bij kinderen is medicatie de basis van de behandeling; met medicatie is in veel gevallen een stabilisatie van de adhd-symptomen te bewerkstelligen. In essentie worden bij volwassenen dezelfde medicijnen als bij kinderen toegepast. De werkzaamheid van deze medicijnen bij volwassenen is nog niet zo uitgebreid onderzocht als bij kinderen, en internationaal geaccepteerde richtlijnen zijn nog maar net ontwikkeld (nice, 2009). Het overzicht van de beschikbare medicijnen (tabel 18.1) laat zien dat slechts een beperkt aantal medicijnen effectief gebleken zijn voor de behandeling van adhd. De psychostimulantia, methylfenidaat (mph) en dextroamfetamine, zijn nog steeds de middelen van eerste keuze (Prince e.a., 2006). Bij beide stimulantia bestaat het risico

9 Hoofdstuk op misbruik (Kollins, 2008), en hun therapeutisch gebruik is in de meeste landen aan controlerende wetgeving gebonden. Bovendien stelt de korte werkingsduur (mph: 3 à 4 uur, dexamfetamine 4 à 5 uur) hoge eisen aan de therapietrouw van de cliënt. Zowel het risico op misbruik als het gebrek aan therapiecompliance zijn in belangrijke mate te verhelpen met het gebruik van betrouwbare preparaten met verlengde afgifte, die nu voor methylfenidaat beschikbaar zijn (zie tabel 18.1). Langer werkende dexamfetaminepreparaten zijn in Europa niet beschikbaar. Tabel 18.1 Medicatiekeuze bij de behandeling van ADHD bij volwassenen rangorde naam gebruikelijke dosering 1 methylfenidaat 0,5 1,0 mg/kg/dag dexamfetamine 0,25-0,50 mg/kg/dag 2 atomoxetine mg/dag 3 bupropion mg/dag 4 imipramine mg/dag 5 venlafaxine mg/dag modafinil mg/dag moclobemide mg/dag N dosis/ Beschikbare preparaten dag 4-5 (IR) methylfenidaat tablet 5 mg, 10 mg Ritalin tablet 10 mg Medikinet tablet 5 mg, 10 mg, 20 mg 1-2 (SR) Concerta tablet met verlengde werking 18 mg, 27 mg, 36 mg, 54 mg Equasym capsule met gereguleerde afgifte ( XL ) 10 mg, 20 mg, 30 mg Medikinet capsule met verlengde werking ( CR ) 5 mg, 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg 3-4 (IR) dexamfetamine tablet 5 mg 1-2 Strattera capsule 40 mg, 60 mg, 80 mg. 1-2 Wellbutrin XR tablet met gereguleerde afgifte ( XR ) 150 mg, 300 mg 2 imipramine tablet 10 mg, 25 mg 1 Efexor capsule met gereguleerde afgifte XR 37,5 mg, 75 mg, 150 mg, 225 mg venlafaxine capsule met gereguleerde afgifte XR 37,5 mg, 75 mg, 150 mg, tablet met gereguleerde afgifte retard 75 mg, 150 mg, tablet 37,5 mg 1-2 Modiodal tablet 100 mg 2-3 Aurorix tablet 150 mg, 300 mg moclobemide tablet 150 mg, 300 mg IR = immediate release: onmiddellijke afgifte; SR = sustained release: gereguleerde afgifte met verlengde werking

10 290 Deel 3 Het geïntegreerd behandelen van diverse stoornissen 5.4 Effectiviteit van medicatie voor ADHD bij verslaving Er zijn nog geen algemeen geaccepteerde richtlijnen voor de medicamenteuze behandeling van adhd bij cliënten met verslaving. In principe wordt gebruikgemaakt van dezelfde medicijnen, die toegepast worden bij volwassenen met adhd zonder sgm (Mariani & Levin, 2007). Hoewel positieve resultaten gemeld zijn in casereports en open onderzoek, is de effectiviteit van medicamenteuze behandeling van adhd in deze cliëntengroep niet door middel van gerandomiseerd, dubbelblind placebogecontroleerd onderzoek aangetoond. Het beperkt aantal placebogecontroleerde onderzoeken, dat tot nu toe uitgevoerd is, heeft nauwelijks enig positief effect kunnen aantonen. Dit heeft waarschijnlijk te maken met de meer complexe problematiek van deze cliëntengroep (denk aan blijvend middelengebruik, comorbide psychiatrische stoornissen, beperkte therapietrouw) waarbij medicatie voor adhd slechts een deel van de problemen zou kunnen beïnvloeden. Er zijn echter ook theorieën die zeggen dat het dopaminesysteem van cliënten met middelenafhankelijkheid minder gevoelig is voor de effecten van stimulantia en deze middelen daarom minder effect hebben (Mariani & Levin, 2007). Voor de praktijk betekent dit dat het meestal minder eenvoudig zal zijn effectieve medicatie te vinden voor verslaafde cliënten met adhd, en dat de verwachtingen ten aanzien van het effect meer bescheiden moeten zijn. Het advies is bij onvoldoende resultaat van een eerste behandeling, ook alternatieve middelen te proberen. 5.5 Psychostimulantiamisbruik Een belangrijke afweging bij het gebruik van psychostimulantia bij verslaafde cliënten is het risico op ontvreemding en misbruik van deze medicijnen. De behandelaar moet hierbij bedacht zijn op misbruik zowel door de cliënt als door anderen in diens omgeving. Dit risico op misbruik is ook de reden waarom de psychostimulantia onder de Opiumwet vallen, waardoor het voorschrijven van deze medicijnen aan meer nauwkeurige controle onderworpen is. Bij dierexperimenteel gebruik heeft methylfenidaat met cocaïne en amfetamine vergelijkbare eigenschappen (Kollins, 2008). Regulier gebruik van therapeutische doseringen leidt evenwel niet tot misbruik of verslaving (Volkow & Swanson, 2003); een high treedt alleen op bij intraveneus gebruik ten gevolge van de snelle dopaminestijging. Op meerdere manieren is het mogelijk het risico op misbruik te vermijden. Het risico op misbruik is beduidend lager (tot afwezig) bij de moderne langwerkende methylfenidaat-preparaten (Kollins, 2008). Deze preparaten worden in Nederland en België niet volledig vergoed binnen de ziektekostenverzekering; daarom zijn de meeste verslaafde cliënten niet in staat zich deze medicijnen te veroorloven. Ditzelfde probleem speelt overigens ook voor atomoxetine, dat geen misbruikrisico heeft. Lisdexamfetamine, een meer modern langwerkend dexamfetaminepreparaat, is op dit moment nog niet in Europa beschikbaar, ook hierbij ontbreekt het risico op misbruik. Het zal in veel gevallen toch noodzakelijk zijn gebruik te maken van de traditionele kortwerkende stimulantia-preparaten. Het advies is dan deze medicatie enkel te voor te schrijven onder stringente voorwaarden, en het gebruik te staken wanneer deze afspraken niet nagekomen worden. Een betrouwbare therapeutische relatie met de cliënt moet hierbij de basis zijn. De medicatie wordt enkel voortgezet bij overtuigende effectiviteit van een proefbehandeling. Abstinentie tijdens de behandeling is zowel een voorwaarde voor optimale effectiviteit van de medicatie, als een manier om de motivatie van de cliënt te toetsen. Urinecontroles kunnen ingezet worden om abstinentie te objectiveren. Ook het nakomen van afspraken en het deel-

11 Hoofdstuk nemen aan de behandeling zijn noodzakelijke voorwaarden. De medicatie kan met medewerking van de apotheek in beperkte hoeveelheden verstrekt worden. Het verdient sterk de voorkeur iemand uit de omgeving bij de behandeling te betrekken, om toezicht te houden op correct en regelmatig gebruik van de medicatie. Onder deze voorwaarden zijn psychostimulantia voldoende veilig te gebruiken bij deze cliëntengroep. Ondanks het feit dat het risico op misbruik van zowel methylfenidaat als dexamfetamine gedocumenteerd is, blijkt is er vrij weinig bewijs dat deze medicijnen in de gebruikte formuleringen voor de behandeling van adhd, ook systematisch misbruikt worden. Zowel uit de literatuur als uit klinische ervaring komt naar voren dat misbruik of afhankelijkheid van deze stimulerende middelen betrekkelijk zeldzaam is (Kollins, 2008). Een mogelijk groter probleem is het gebruik van deze medicijnen door mensen zonder adhd in een poging aandacht en concentratie te verbeteren, met name op universiteiten en in competitieve academische kringen (Wilens e.a., 2008). Een tweede, even wezenlijk nadeel van kortwerkende stimulantia is de slechte therapietrouw: voor veel verslaafde adhd-cliënten is het een ondoenlijke zaak om zelfstandig de medicatie meerdere keren per dag stipt op tijd in te nemen. Opnieuw bieden de langwerkende preparaten hierbij belangrijke voordelen. Medicamenteuze behandeling van adhd bij verslaafde cliënten is dus zeker geen eenvoudige zaak; vandaar dat het goed is hier ook in de andere onderdelen van de behandeling aandacht aan te besteden. 5.6 Verdere behandeling Medicatie kan gezien worden als de basis van de behandeling van adhd, maar dit is in de grote meerderheid van de gevallen juist bij deze dubbele-diagnosepopulatie niet toereikend. Uitgebreide voorlichting (psycho-educatie) over de stoornis, de oorzaken en de gevolgen dient een vast onderdeel van de behandeling te zijn (Murphy, 2005). Goede voorlichting over de effecten van medicatie en de hieraan gekoppelde voorwaarden kunnen bijdragen tot verbeterde therapietrouw (en daarmee ook hogere effectiviteit). De meeste volwassenen met adhd hebben veel baat bij een aanvullende cognitieve therapie of psychosociale begeleiding (vooral in de vorm van coaching), gericht op het beter omgaan met hun adhd en het verbeteren van vaardigheden op het gebied van planning en organisatie (Murphy, 2005, Safren e.a., 2010, Solanto e.a., 2010). Coaching is een samenwerking tussen de cliënt en de hulpverlener, gericht op het ontwikkelen van effectieve vaardigheden om beter om te gaan met veelvoorkomende problemen, zoals uitstelgedrag, slecht timemanagement en structuurloosheid (Kooij, 2009). In deze therapieën is ook ruimte voor de emotionele thema s, onder andere het verwerken van de teleurstellingen en mislukkingen als gevolg van de stoornis. Het aanbieden van deze behandelingen in een groep biedt de mogelijkheid tot wederzijdse herkenning en het uitwisselen van ervaringen. Aanbevolen wordt ook de partner bij de behandeling te betrekken. Recent zijn twee goed uitgevoerde onderzoeken verschenen waarin voor het eerst wordt aangetoond dat ook een psychotherapeutische, op de cognitieve gedragstherapie gebaseerde behandeling effectief is bij adhd. Tot een jaar na dato bleven verschillen zichtbaar op symptoomscorelijsten (door onafhankelijk beoordelaar en door de cliënt zelf ingevuld) tussen cliënten die een cgt-behandeling kregen en cliënten die een relaxatietherapie of steunende psychotherapie ontvingen (Safren e.a., 2010, Solanto e.a., 2010). Dergelijke resultaten zijn hoopgevend en bieden zicht op een meer complete benadering van adhd-klachten. De noodzaak van verdere psycho-

12 292 Deel 3 Het geïntegreerd behandelen van diverse stoornissen therapeutische dan wel psychosociale behandeling is nog meer uitgesproken bij verslaafde cliënten met adhd (Mariani & Levin, 2007). Aangepaste behandeling van de verslaving, met onder meer terugvalpreventie, blijft nodig voor het verzekeren van de abstinentie. Bij voorkeur wordt de coaching dan wel cognitieve therapie voor adhd toegesneden op de concrete leefsituatie van de cliënt, en wordt veel aandacht besteed aan de rol van het middelengebruik. Een specifieke variant van dit type psychosociale interventies voor deze cliëntenpopulatie is nog niet goed ontwikkeld. Op dit moment loopt in Amsterdam een onderzoek naar toepassing van de cgt-interventie bij cliënten met adhd en middelenafhankelijkheid (nct : clinicaltrials.gov/ct2/show/nct ). Ondanks het feit dat neurofeedback steeds vaker wordt aangeprezen bij adhd (en overigens ook bij verslaving), is deze veelbelovende behandeling nog te weinig onderzocht om betrouwbare uitspraken te kunnen doen over effectiviteit en indicatie, zeker wat betreft de combinatie adhd en verslaving (Van As, Hummelen & Buitelaar, 2010). 6 Prognose Indien onbehandeld leiden de symptomen van adhd bij volwassenen tot chronisch disfunctioneren, wat kan leiden tot aanzienlijke persoonlijke, sociale en economische schade en een forse vermindering van levenskwaliteit. Door frequenter ondoordacht, onverantwoordelijk en ongezond gedrag hebben deze cliënten meer kans op materiële problemen (werkloosheid, financiële problemen) en op gezondheidsproblemen. Er zijn aanwijzingen dat bij cliënten met onbehandelde adhd de verslaving een ernstiger beloop kent, en dat behandeling moeizamer verloopt: deze cliënten blijven moeilijker in therapie, en hebben meer moeite hebben om abstinentie te bereiken en te behouden. Hierbij is onduidelijk of dit enkel het gevolg is van de adhd, dan wel van een combinatie met comorbide pathologie. Waarschijnlijk draagt de instabiliteit als gevolg van de adhd-symptomen bij aan een eerdere terugval in middelengebruik. Anderzijds is het ook niet mogelijk de adhd adequaat te behandelen vooraleer de verslaving gestabiliseerd is. Dit pleit voor een gezamenlijke aanpak van beide stoornissen, bij voorkeur in de vorm van een geïntegreerde behandeling. In theorie mag van effectieve behandeling van adhd een positief effect op de prognose van de verslaving verwacht worden: cliënten zijn stabieler en meer beheerst, hetgeen het volgen van behandeling en het behouden van abstinentie faciliteert. Een aantal casereports illustreert de indrukwekkende vorderingen die sommige verslaafde cliënten maken na effectieve behandeling van hun adhd. Het effect van de behandeling van adhd op de prognose van de verslaving is evenwel nog nauwelijks onderzocht. Voor zover dit nagegaan is in gecontroleerde onderzoeken, is nauwelijks enige positieve invloed op de verslaving waargenomen. Een meer realistische benadering is dat effectieve behandeling van adhd bij verslaving in vele gevallen wel mogelijk zal zijn, maar dat dit niet onmiddellijk een positieve invloed zal hebben op de verslaving. Ditzelfde patroon wordt gezien bij de behandeling van verslaafde cliënten met andere comorbide psychiatrische stoornissen (zoals stemmingsstoornissen en angststoornissen) (Tiet & Mausbach, 2007). Toch is dit op zichzelf reden genoeg om adhd actief te blijven opsporen en behandelen bij verslaafde cliënten. Verslaving is een multicausaal bepaalde aandoening, waarin veel meer factoren van invloed zijn, maar waarbij behandeling van adhd kan helpen de balans in de positieve richting te doen doorslaan.

13 Hoofdstuk Conclusie Zowel in onderzoek als in de klinische praktijk is adhd bij cliënten met sgm een nog onderbelichte diagnose. Ondanks het feit dat deze stoornis bij kinderen en volwassenen goed behandelbaar is, en therapeutisch gebleken interventies zoals medicijnen en ook cognitieve therapie beschikbaar zijn, is het nog niet gelukt een bewezen effectieve behandelstrategie te ontwikkelen voor cliënten met adhd en sgm. Gericht onderzoek, maar ook meer aandacht voor deze stoornis in de praktijk kunnen aanwijzingen opleveren voor het verbeteren van de behandeling, en voor een meer duidelijke plaatsbepaling van adhd bij de diagnostiek en behandeling van verslaafde cliënten. Literatuur As, J. van, Hummelen, J.W., & Buitelaar, J.K. (2010). Neurofeedback bij aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit: wat is het en werkt het? Tijdschrift voor Psychiatrie, 52, Barkley, R.A. (2006). A theory of ADHD. In R.A. Barkley (red.), Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: a handbook for diagnosis and treatment (pp ). New York: The Guilford Press. Biederman, J., Wilens, T.E., Mick, E., Faraone, S.V., & Spencer, T. (1998). Does attention-deficit hyperactivity disorder impact the developmental course of drug and alcohol abuse and dependence? Biological Psychiatry, 44, Bush, G., Valera, E.M., & Seidman, L.J. (2005). Functional neuroimaging of attention-deficit/hyperactivity disorder: a review and suggested future directions. Biological Psychiatry, 57, Carpentier, P.J., van Gogh, M.T., Knapen, L.J., Buitelaar, J.K., & de Jong, C.A. (2011). Influence of attention deficit hyperactivity disorder and conduct disorder on opioid dependence severity and psychiatric comorbidity in chronic methadone-maintained clients. European Addiction Research, 17, Clure, C., Brady, K.T., Saladin, M.E., Johnson, D., Waid, R., & Rittenbury, M. (1999). Attention-deficit/ hyperactivity disorder and substance use: symptom pattern and drug choice. American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 25, Elkins, I. J., McGue, M., & Iacono, W.G. (2007). Prospective effects of attention-deficit/hyperactivity disorder, conduct disorder, and sex on adolescent substance use and abuse. Archives of General Psychiatry, 64, Emmerik-van Oortmerssen, K. van, Glind, G. van der, Brink, W. van den, Smit, F., Crunelle, C. L., Swets, M., e.a. (2010). Prevalence of attention-deficit hyperactivity disorder in substance use disorder cliënts: A meta-analysis and meta-regression analysis. Drug and Alcohol Dependence, 122, Faraone, S.V., Perlis, R.H., Doyle, A.E., Smoller, J.W., Goralnick, J.J., Holmgren, M.A., e.a. (2005). Molecular genetics of attention-deficit/hyperactivity disorder. Biological Psychiatry, 57, Fayyad, J., Graaf, R. de, Kessler, R., Alonso, J., Angermeyer, M., Demyttenaere, K., Girolamo, G. de, e.a. (2007). Cross-national prevalence and correlates of adult attention-deficit hyperactivity disorder. British Journal of Psychiatry, 190, Graaf, R. de, Have, M. ten, Gool, C. van, & Dorsselaer, S. van (2011). Prevalence of mental disorders and trends from 1996 to Results from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study-2. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 47, Khantzian, E.J. (1997). The self-medication hypothesis of substance use disorders: a reconsideration and recent applications. Harvard Review of Psychiatry, 4,

14 294 Deel 3 Het geïntegreerd behandelen van diverse stoornissen Kim-Cohen, J., Caspi, A., Moffitt, T.E., Harrington, H., Milne, B.J., & Poulton, R. (2003). Prior juvenile diagnoses in adults with mental disorder: developmental follow-back of a prospective-longitudinal cohort. Archives of General Psychiatry, 60, Kollins, S.H. (2008). A qualitative review of issues arising in the use of psycho-stimulant medications in cliënts with ADHD and co-morbid substance use disorders. Current Medical Research and Opinion, 24, Kooij, J.J.S. (2009). ADHD bij volwassenen. Diagnostiek en behandeling (derde druk). Amsterdam: Pearson Assessment and Information BV. Levin, F.R. (2007). Diagnosing attention-deficit/hyperactivity disorder in cliënts with substance use disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 68, Levin, F.R., Evans, S.M., Brooks, D.J., Kalbag, A.S., Garawi, F., & Nunes, E.V. (2006). Treatment of methadone-maintained cliënts with adult ADHD: double-blind comparison of methylphenidate, bupropion and placebo. Drug and Alcohol Dependence, 81, Mariani, J.J., & Levin, F.R. (2007). Treatment strategies for co-occurring ADHD and substance use disorders. American Journal on Addictions, 16, Murphy, K. (2005). Psychosocial treatments for ADHD in teens and adults: a practice-friendly review. Journal of Clinical Psychology, 61, NICE (2009). Attention deficit hyperactivity disorder; diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults. National clinical practice guideline (NICE) 72. London: Royal College of Psychiatrists. Prince, J.B., Wilens, T.E., Spencer, T.J., & Biederman, J. (2006). Pharmacotherapy of ADHD in adults. In R.A. Barkley (red.), Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: a handbook for diagnosis and treatment (pp ). New York: The Guilford Press. Safren, S. A., Sprich, S., Mimiaga, M. J., Surman, C., Knouse, L., Groves, M., e.a. (2010). Cognitive behavioral therapy vs relaxation with educational support for medication-treated adults with ADHD and persistent symptoms: a randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association, 304, Schubiner, H. (2005). Substance abuse in clients with attention-deficit hyperactivity disorder: therapeutic implications. CNS Drugs, 19, Schubiner, H., Tzelepis, A., Milberger, S., Lockhart, N., Kruger, M., Kelley, B.J., e.a. (2000). Prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder and conduct disorder among substance abusers Journal of Clinical Psychiatry, 61, Solanto, M.V., Marks, D.J., Wasserstein, J., Mitchell, K., Abikoff, H., Alvir, J.M., e.a. (2010). Efficacy of metacognitive therapy for adult ADHD. American Journal of Psychiatry, 167, Sonuga-Barke, E.J., Sergeant, J.A., Nigg, J., & Willcutt, E. (2008). Executive dysfunction and delay aversion in attention deficit hyperactivity disorder: nosologic and diagnostic implications. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 17, , ix. Tiet, Q.Q., & Mausbach, B. (2007). Treatments for cliënts with dual diagnosis: a review. Alcoholism: Clinical & Experimental Research, 31, Volkow, N.D., & Swanson, J.M. (2003). Variables that affect the clinical use and abuse of methylphenidate in the treatment of ADHD. American Journal of Psychiatry, 160, Wilens, T.E. (2004). Attention-deficit/hyperactivity disorder and the substance use disorders: the nature of the relationship, subtypes at risk, and treatment issues. Psychiatric clinics of North America, 27,

15 Hoofdstuk Wilens, T.E., Adler, L.A., Adams, J., Sgambati, S., Rotrosen, J., Sawtelle, R., e.a. (2008). Misuse and diversion of stimulants prescribed for ADHD: a systematic review of the literature. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 47, Websites ADHD Netwerk: Dit netwerk verenigt alle behandelaren van ADHD in alle levensfasen. Kenniscentrum ADHD bij volwassenen: Diagnostisch InterView voor ADHD bij volwassenen: Het Diagnostisch Interview voor ADHD bij volwassenen (DIVA) is gebaseerd op de DSM-IV criteria en is het eerste gestructureerde Nederlandse interview voor ADHD bij volwassenen. De DIVA is ontwikkeld bij het Kenniscentrum ADHD bij volwassenen door J.J.S. Kooij en M.H. Francken. In 2010 is de herziene versie DIVA 2.0 geïntroduceerd. National Institute for Health and Clinical Excellence: Attention deficit hyperactivity disorder: Diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults (NICE Guideline 72): De Britse richtlijn voor diagnostiek en behandeling van ADHD gaat niet enkel over kinderen, maar (als eerste) ook over volwassenen