University of Groningen. De primaire frozen shoulder Stenvers, Jan Derek

Transcriptie

1 University of Groningen De primaire frozen shoulder Stenvers, Jan Derek IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version below. Document Version Publisher's PDF, also known as Version of record Publication date: 1994 Link to publication in University of Groningen/UMCG research database Citation for published version (APA): Stenvers, J. D. (1994). De primaire frozen shoulder: een retrospectief onderzoek naar de behandeling door middel van fysiotherapie Groningen: s.n. Copyright Other than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons). Take-down policy If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim. Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): For technical reasons the number of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum. Download date:

2 RIJKSUNIVERSITEIT GRONINGEN DE PRIMAIRE FROZEN SHOULDER EEN RETROSPECTIEF ONDERZOEK NAAR DE BEHANDELING DOOR MIDDEL VAN FYSIOTHERAPIE Proefschrift ter verkrijging van het doctoraat in de Geneeskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen op gezag van de Rector Magnificus Dr. S.K. Kuipers in het openbaar te verdedigen op woensdag 5 januari 1994 des namiddags te 2.45 uur door Jan Derek Stenvers geboren op 24 juli 1946 te Haren

3 Promotores: Prof. drs. W.H. Eisma Prof. dr. H.J. de Jongh Prof. dr. J.W.F. Beks Promotiecommissie: Prof.dr. P.J.M. Helders Prof.dr.H.K.L. Nielsen Prof.dr. C.J.P. Thijn Paranimfen: W.J. Overbeek J.L.M. Franssen

4 Inleiding 9 Hoofdstuk Beschrijving van het ziektebeeld Historisch overzicht Etiologie Primaire frozen shoulder Secundaire frozen shoulder 17 Hoofdstuk 2 19 Anatomie Benige structuren Het glenohumerale gewricht Schoudermusculatuur Bursa subacromialis en bursa subdeltoidea Het acromioclaviculaire gewricht Het sternoclaviculaire gewricht Anatomie van het coracoclaviculaire weefsel 36 Hoofdstuk 3 39 Lichamelijk onderzoek Inspectie Bewegingsonderzoek 40 Cervicale wervelkolom 40 Schouder 40 Elleboog en pols Spierkracht Oriënterend neurologisch onderzoek Palpatie 45 Hoofdstuk 4 47 Beeldvormende technieken Radiologische overzichtsopnamen Arthrografie Arthroscopie Echografie Röntgencinematografie onderzoektechniek passieve anteflexie; normale schouder 50 3

5 4.5.3 passieve anteflexie; primaire frozen shoulder Bespreking van het doorlichtingsbeeld mtc pertechnetate scanning MRI bij de primaire frozen shoulder Korte beschrijving van de uitslagen Conclusie 61 Hoofdstuk 5 62 Overzicht van de toegepaste therapieën Manipulatie onder narcose Open manipulatie Joint distension Capsulotomie tijdens arthroscopie Injectietherapie Orale medicamenteuze therapie Conservatieve therapie 66 Hoofdstuk 6 68 De Fysiotherapeutische behandeling 68 Methoden van mobiliseren Tot op heden gebruikte oefenvormnen Door ons gebruikte wijze van mobiliseren Motivatie van keuze van behandelen Uitvoering van de behandeling 75 Hoofdstuk 7 76 Opzet van het onderzoek en resultaten Behandeling Keuze van onderzoek Wijze van onderzoek Het lichamelijk onderzoek Uitvoering van de testen Meting van de bewegingsuitslagen Resultaten van de enquête Leeftijd en geslacht Klachten Beroep, sport en hobby Beroep Arbeidsongeschiktheid 85 4

6 Sport Hobby Behandeling Duur van de behandeling Resultaat van de behandeling Pijnlijkheid van de behandeling Restklachten Resultaten lichamelijk onderzoek Klachten Lichamelijk onderzoek Inspectie Mobiliteit: Pijn Kracht Vergelijking pijnklachten enquete en lichamelijk onderzoek 96 Conclusie 97 Klinisch beeld 97 Pathologische anatomie 97 Beeldvormende technieken 98 Behandeling 98 Samenvatting 101 Literatuurlijst 104 Bijlage Patiëntengegevens primaire frozen shoulder 111 Bijlage Patiëntengegevens secundaire frozen shoulder 125 Bijlage Enquête 126 BIJLAGE NAONDERZOEK PATIËNTEN 134 LICHAMELIJK ONDERZOEK 134 MOBILITEIT 135 KRACHT 135 UITSLAGEN VAN DE METINGEN BIJ LICHAMELIJK NA0NDERZOEK 136 5

7 Dankwoord Langzaam maar zeker maken steeds meer paramedici gebruik van de mogelijkheid die hen geboden wordt een proeve van bekwaamheid af te leggen op universitair niveau. Hiermee kan, zij het nog op kleine schaal, worden tegemoet gekomen aan de niet aflatende roep van verwijzers, politici en critici om te komen tot een wetenschappelijke verantwoording van ons handelen. Een nieuwe weg voor de fysiotherapie, waarbij de onderzoekstraditie echter nog gestalte moet krijgen. Hulp van disciplines waar deze traditie al wel aanwezig is, is noodzakelijk. Gelukkig was de bereidheid tot hulp bij velen aanwezig. Ik wil dan ook graag een aantal mensen bedanken die nauw betrokken zijn geweest bij de totstandkoming van dit proefschrift. Mijn ouders wil ik bedanken voor de warme belangstelling en steun die ik heb ontvangen. Mijn vader voor de bereidheid altijd weer nieuwe ideeën aan te horen, manuscripten door te lezen en van kritiek te voorzien. Het was steeds boeiend en bovenal gezellig. Drs. W.J. Overbeek: Beste Willem. een van de aangename bijkomstigheden bij het doen van onderzoek is het samenwerken met anderen. Onze samenwerking heeft naast een aantal publicaties geleid tot een hechte vriendschap. Voor alles wat je voor mij gedaan hebt ben ikje in hoge mate erkentelijk. Prof. W.H. Eisrna: Beste Willem. vanaf het begin was ik mij bewust van het feit dat het doen van wetenschappelijk onderzoek gedegen begeleiding behoeft. Ik ben blij dat ik lange tijd heb mogen genieten van al je kwaliteiten als promotor. die nodig waren om mij door het berglandschap van het onderzoek te loodsen. Prof.dr. H.J. de Jongh: Beste Henk. gaarne wil ik je bedanken voor het onderzoek dat je in het kader van dit proefschrift hebt verricht. Je rustige en kritische wijze waarop je mij al die jaren hebt bijgestaan heb ik in hoge mate gewaardeerd. Prof.dr. W.J.F.Beks: Hooggeleerde Heer. de dag dat u mij op uw kamer na het rapport meedeelde dat het tijd werd voor een artikel en een film omtrent de schouder, zijn bepalend geweest voor mijn verdere levensloop. Het gebruik mogen maken van de faciliteiten van de Neurochirurgische kliniek was een aanbod waar ik volop van heb geprofiteerd. Prof.dr. P.J.M. Helders, Prof.dr. H.K.L.Nielsen en Prof.dr. c.j.p.thijn dank ik voor het feit dat zij zitting hebben willen nemen in de promotiecommissie. JL.M. Franssen. B.G.M.de Valk. C.Bron: Beste Jo, Ben en Carel, bij het schrijven van dit dankwoord besef ik mij dat de samenwerking zoals die bestaat, iets van ons zelf is dat zich moeilijk laat beschrijven. Zonder het behandelen van de patiënten, jullie hulp bij het ontwikkelen van de meetprocedures en de tijd die is vrijgemaakt voor het naonderzoek van de patiënten. was het schrijven van dit boekje niet mogelijk geweest. Hartelijke dank. 6

8 Prof. dr. ir. HJ. Grootenboer : Hooggeleerde Heer. ik dank u voor uw bijdrage aan het biomechanische verklaringsmodel van de behandeling zoals wij die hebben toegepast. Aan onze besprekingen op de Universiteit Twente bewaar ik zeer prettige herinneringen. Ir. M.L.A.Pluim: Beste Martijn, ik was zeer gelukkig dat ik jou als vliegtuigbouwer heb kunnen betrekken bij het biomechanische deel van dit proefschrift. Ik ben je dankbaar voor de vriendelijke wijze waarop je mij hebt duidelijk gemaakt dat een schoenmaker zich bij zijn leest dient te houden. Prof.dr. J.R. Blickman: ik ben u zeer erkentelijk voor de toegang, die u mij in het begin van het onderzoek hebt verleend, tot het Radiologisch instituut. Van het bij u ontwikkelde röntgencinematografisch onderzoek van de schouder plukken wij nog dagelijks de vruchten. Prof.dr. 1. Penning: Beste Lourens, hartelijk bedankt voor de moeite die je hebt genomen het hoofdstuk betreffende de beeldvormende technieken te willen beoordelen. De voorgestelde aanvullingen zijn van grote waarde geweest. D. Buiter: Beste Douwe, illustraties dienen als versterking van de tekst. Het uitbeelden van andermans ideeën is een grote gave. Al hetgeen je voor ons in al die jaren hebt gedaan verdient de grootste waardering, waarvoor mijn hartelijke dank. Dr. P. Mook: Beste Piet, je hulp bij de opzet van de database en het gebruik van de door jou ontwikkelde Personal DataManager maakten het voor mij mogelijk de patiëntengegevens te ordenen en te verwerken. Voor de wijze waarop je me telkens weer uit de problemen hebt geholpen ben ikje dankbaar. Dr. V. Fidler: Beste Vaclav, de manier waarop je gegevens bewerkt en interpreteert heeft mij duidelijk gemaakt dat Statistiek een onderdeel dient te zijn van iedere studierichting die studenten wil voorbereiden op wetenschappelijk onderzoek. Dat ik niet in de gegevens ben verzopen was meer jouw kwaliteit dan de mijne. Drs. H.H. van Woerden: Beste Henk, je warme belangstelling en bereidheid tot het optimaal gebruik maken van de beeldvormende technieken, die de radiologie heden ten dage te bieden heeft, is van bepalende invloed geweest voor dit proefschrift. De radiologen van de afdeling radiodiagnostiek van het Martini Ziekenhuis, lokatie van Swieten: Beste Cor, Eric, Johan, Julia en Thijs, voor de vriendelijke wijze waarop jullie mij als vreemde eend in de bijt telkens van dienst zijn geweest ben ik een ieder zeer erkentelijk. E. Telkamp: Beste Everhard, via jou wil ik graag alle röntgenlaboranten/tes en medewerkers van de administratie bedanken voor alles wat voor mij gedaan is. Het was een samenwerking tussen paramedische disciplines zoals iedereen zich dat wensen zou. J.H. Dresselhuis: Beste Jan, voor je aandeel in de behandelingen van de patiënten die in dit proefschrift zijn besproken dank ik je hartelijk. Dr. D.J. Birnie: Beste Derk Jan, totdat ik jouw leerde kennen begon de psychologie daar waar de wetenschap eindigde. Jouw inzichten waren overtuigend, waarna ik een aantal problemen die plaats kon geven die zij verdienden. 7

9 Mevr. P.H. Zweerts de Jong-Veeze: Beste Inge, voor alle contacten die je hebt gelegd en de vragen waarmee ik bij je terecht kon, ben ik je veel dank verschuldigd. R.M. Smith: Beste Lorraine, zoals vermoedelijk velen voor mij had ik ook hulp nodig bij de vertaling van de samenvatting. Het punctuele in je heeft er dacht ik iets leesbaars van gemaakt, waarvoor mijn hartelijke dank. D. Krijthe: Beste Dieuwke, hartelijk dank voor alle tijd die je in het begin van het onderzoek hebt vrijgemaakt voor het verzamelen van de gegevens. R.B. Molenkamp en GJ.M. Pronk: Beste Ronaid en Anneke, als autoriteiten op het gebied van automatisering en tekstverwerking hebben jullie je naam als Steunpunt meer dan waar gemaakt. J. Last, Beste Jan, het feit dat je telefoonnummer een vaste plaats heeft gekregen in mijn brein zegt niet alleen iets omtrent mijn kennis betreffende computers. De vriendelijke wijze waarop je mij altijd geholpen hebt was daaraan debet. J. Fischer: Beste Jan, alleen intimi weten dat er een grote overeenkomst bestaat tussen onze werkkamers. Ik ben je dankbaar dat ik veelvuldig die van jouw heb mogen gebruiken, waarbij ik niet alleen waardering heb gekregen voor J.S. Bach. Dhr. R.S. Doorenbos en Dhr. J. Veenstra van de Medische fotodienst van het Martini Ziekenhuis te Groningen wil ik graag bedanken voor de bewerking van de foto's die in dit proefschrift zijn verwerkt. Geachte verwijzers: Wij zijn ons bewust van de soms niet geheel gebruikelijke gang van zaken. Wij bedanken u voor het vruchtbare overleg en voor het vertrouwen dat u ons gegeven heeft uw patiënten te onderzoeken en te behandelen. Alle patiënten, de hoofdrolspelers bij dit onderzoek, bedank ik voor hun medewerking bij het invullen van de enquête en het verschijnen voor het naonderzoek. Lieve Josefien en Irene: eindelijk kan ik jullie vraag beantwoorden wanneer het proefschrift klaar is. "Nu". Bedankt voor al jullie hulp. "Lieve Marlies, ik ben je innig dankbaar." 8

10 Inleiding De frozen shoulder is een aandoening van de schouder die gekenmerkt wordt door ontstekingsverschijnselen van de weefsels rond het schoudergewricht, gevolgd door verklevingen en retractie hiervan. Lundberg (1969) onderscheidt een primaire en een secundaire frozen shoulder. De primaire frozen shoulder is een ziektebeeld waarvan de oorzaak onbekend is. De aandoening verloopt in het begin langzaam progressief en is volgens Rowe (1988) onder te verdelen in een "freezing"-, een "frozen"- en een "thawing" fase. De "freezing" fase gaat gepaard met pijn in de schouder en/of bovenarm en de "frozen" periode wordt gekenmerkt door een bewegingsbeperking van het schoudergewricht in alle richtingen. De pijn is vaak ernstig en verstoring van de slaap is karakteristiek bij deze aandoening (Reeves 1975). De secundaire frozen shoulder heeft een aanwijsbare oorzaak zoals een trauma of een aandoening waarvan het bekend is dat het gewrichtsklachten tot gevolg kan hebben. Alhoewel Grey (1978) de primaire frozen shoulder een "self-limiting condition" noemt waarbij de symptomen binnen 2 jaar verdwijnen, meldt Clarke (1975) bij 42% van de patiënten na 6 jaar nog een bewegingsbeperking van de schouder. Reeves (1975) beschrijft een gemiddelde duur van de aandoening van 30,2 maanden. De pijn, de beperkte functie van de arm, de verstoorde nachtrust en de lange duur van de aandoening hebben tot gevolg dat de patiënt met een primaire frozen shoulder langdurig en ernstig gehandicapt is. De behandeling van de aandoening is reeds 120 jaar onderwerp van discussie. Manipulatie van de schouder onder narcose, operatietechnieken en injectietherapieën nemen hierbij een belangrijke plaats in. Hoewel in de meeste artikelen gewezen wordt op het belang van oefentherapie is het effect hiervan nooit duidelijk geworden. Toch worden deze patiënten veelvuldig verwezen naar de fysiotherapeut, met als doel de pijnklachten gunstig te beïnvloeden en de beweeglijkheid te herstellen. De mobiliserende oefentherapie, waarbij de arm zowel actief als passief zover mogelijk in alle richtingen wordt bewogen kent twee belangrijke nadelen: een forse toename van pijn die enige dagen kan blijven bestaan en een vaak teleurstellend effect op de mobiliteit. Melvin Post (1978) meldt dat de ideale behandeling voor de primaire frozen shoulder nog niet voorhanden is en Rowe (1988) waarschuwt tegen agressieve therapieën, waarbij het middel erger kan zijn dan de kwaal. Het optreden van pijn tijdens de oefentherapie werd beschouwd als een gevolg van het rekken van de door ontsteking verkorte structuren. Bij onderzoek tijdens het voorwaarts eleveren van de arm viel echter op dat al pijn werd aangegeven aan de voorzijde van de schouder voordat de te rekken weefsels aan de achterzijde van de schouder werden belast. De gedachte ontstond, dat de optredende pijn tijdens het voorwaarts eleveren van de arm niet ontstond door rek van de verkorte weefsels rond de schouder, maar door compressie van andere structuren. Aan de hand van klinisch onderzoek werd hierbij gedacht aan het weefsel dat zich bevindt tussen de processus coracoideus en de clavicula. 9

11 Bij röntgencinematografisch onderzoek van patiënten met een primaire frozen shoulder bleek de beweging van scapula en clavicula sterk afwijkend ten opzichte van de niet-aangedane zijde, evenals de relatie tussen processus coracoideus en clavicula. Op het moment dat verder bewegen onmogelijk is en op het doorlichtingsbeeld geen ruimte meer zichtbaar was tussen beide botstukken gaven de patiënten pijn aan. Aan de hand van deze waarnemingen, gecombineerd met gegevens verkregen bij obductie, werd aangetoond dat bij patiënten met een frozen shoulder niet alleen pijn optreedt in de primair aangedane structuren rond de schouder, maar ook voorwaarts eleveren door compressie van het weefsel tussen de processus coracoideus en clavicula tijdens voorwaarts eleveren van de arm (Stenvers en Overbeek 1978). Naar aanleiding van de resultaten van dit onderzoek werd een nieuwe methode van mobiliseren van de schouder ontwikkeld en toegepast op 53 patiënten met een primaire frozen shoulder in de periode van april 1982 tot april Hierbij werden de volgende vraagstellingen geformuleerd: 1. geven de bevindingen van het röntgencinematografisch onderzoek aangrijpingspunten voor een andere vorm van oefentherapie die minder pijnlijk is maar toch leidt tot een functioneel herstel van de schouder? 2. in hoeverre is de behandeling met deze andere vorm van oefentherapie van invloed op het ziektebeeld? 3. draagt MRI bij aan het inzicht in het primaire frozen shoulder syndroom? 4. wat is de meest geschikte behandeling voor patiënten met een primaire frozen shoulder? De resultaten van dit onderzoek zullen in dit proefschrift worden besproken. 10

12 1.1 Beschrijving van het ziektebeeld Hoofdstuk 1 De primaire frozen shoulder komt volgens Lundberg (1969) en Hazleman (1972) voor bij 1 á 2% van de patiënten met schouderklachten en bij vrouwen vaker (58%) dan bij mannen (42%) (Lundberg 1968, Haines 1982). De aandoening ontwikkelt zich meestal tussen het 40 e en 70 e jaar (Simmonds 1949, Meulengraft 1960, Reeves 1975, Lundberg 1969, Neviaser 1980). Een gemiddelde leeftijd van 52 jaar bij de vrouwen en 58 jaar bij de mannen wordt aangegeven door Lundberg. De aandoening is langzaam progressief en gaat aanvankelijk alleen gepaard met wisselende, in rust vaak diffuse pijnklachten. In alle artikelen betreffende de frozen shoulder wordt gesproken over pijn in de schouder, uitstralend naar de bovenarm en specifiek in het gebied van de m. deltoideus en de aanhechting van deze spier. Snelle abducerende bewegingen hebben kortdurende maar zeer heftige pijn in schouder en/of bovenarm tot gevolg. Neviaser (1987) en Rowe (1988) geven aan dat de aandoening in fasen verloopt. Aan de hand van de toestand van het glenohumerale gewrichtskapsel tijdens arthroscopisch onderzoek verdeelt Neviaser de primaire frozen shoulder in een pre-adhesief stadium, een fase van de acute synovitis, een adhesieve fase en een chronisch adhesieve fase. Rowe verdeelt het verloop van de aandoening in een reactieve- en een herstelfase, waarbij de reactieve fase te verdelen is in een "freezing"- een "frozen" deel en de herstelfase in een "frozen"- en een "thawing" deel. In de "freezing" fase, die enige weken tot maanden kan duren, wordt bij onderzoek geen bewegingsbeperking gevonden. Na verloop van tijd neemt de pijn meestal toe, zowel in rust als tijdens bewegen (Reeves 1975, Lundberg 1969). De aard van de klacht kan per patiënt sterk wisselen. Een deel van de patiënten geeft pijn aan als voornaamste klacht, waarbij de één voortdurend heftige pijnklachten heeft, terwijl de ander een zeurend gevoel aangeeft. In alle gevallen neemt de pijn toe bij bewegen. De nachtrust raakt in de meeste gevallen ernstig verstoord door pijn (Codman 1906, Reeves 1975, Lundberg 1969). In de "frozen" fase neemt de glenohumerale beweeglijkheid in alle richtingen af tot minder dan 50%, soms verdwijnt deze zelfs geheel. Bewegen van de arm is dan alleen mogelijk door compensatoir bewegen van scapula en clavicula. Na verloop van tijd neemt de pijn af, terwijl de beweeglijkheid van de schouder nog geruime beperkt blijft. Dit kan volgens Reeves 4-12 maanden duren, waarna in de "thawing" fase de glenohumerale beweeglijkheid geleidelijk weer toeneemt. Deze herstelfase kan 5 tot 26 maanden duren. Volgens Reeves bedraagt de totale duur van de idiopathische frozen shoulder 12 tot 42 maanden, met een gemiddelde duur van 30,2 maand. 1.2 Historisch overzicht In 1872 beschreef Duplay in zijn artikel "De la périarthrite scapulo-humérale et des raideurs de l'épaule qui en sont la conséquence", een aandoening van de schouder die gepaard gaat met pijn en een sterke bewegingsbeperking van het glenohumerale gewricht. De auteur maakte als eerste onderscheid tussen de schouderaandoeningen die bekend staan onder de naam "arthritis" en de meer specifieke "humeroscapulaire periarthritis". 11

13 Pijn in de subacromiale regio met uitstraling naar de bovenarm en met name naar de aanhechting van de m. deltoideus, een extreme rotatie van de scapula bij zowel actief als passief uitgevoerde bewegingen van de schouder en een onbekende oorzaak van het beeld, waren de criteria om de "périarthrite scapulohumérale" van andere aandoeningen van de schouder te differentiëren. De auteur deed verslag van obductie van een patiënt die bekend was met een périarthrite scapulohumérale. Bij deze patiënt, die enige maanden voor zijn dood gemanipuleerd was onder chloroform- anesthesie werden ontstekingsreacties gevonden in de bursa subdeltoidea met verklevingen tussen de diepe fascie van de m. deltoideus en het caput humeri, terwijl er resten van een ontstekingsreactie in de bursa subacromialis met verdikking van de wanden bleken te bestaan. De onderzijde van het glenohumerale gewrichtskapsel was verdikt en het weefsel aan de binnenzijde van het kapsel was aanzienlijk verdikt en vervormd door fibreuze banden. Er werden geen afwijkingen gevonden aan de gewrichtsoppervlakken. Codman (1906) beschreef het belang van de anatomie van de bursa subdeltoidea en de bursa subacromialis en de klinische betekenis van deze structuren bij patiënten zoals Duplay die had beschreven. Bij operatie van deze patiënten bleek de bursa subdeltoidea licht rood verkleurd en tevens verdikt met soms fibreuze strengen tussen het dak en de bodem van deze structuur. Deze waarnemingen werden ook gedaan bij onderzoek op kadavers, waarbij de verklevingen soms met de vinger te verwijderen waren, soms alleen door scheuring. Codman kwam tot de conclusie dat het beeld veroorzaakt werd door ontstekingsreacties in de bursa subdeltoidea, gevolgd door verklevingen in deze bursa. In 1934 gebruikte Codman voor het eerst de term "frozen shoulder". Alhoewel Pasteur (1932) de eerste was die de lange kop van de m. biceps brachii verantwoordelijk stelde voor het ontstaan van de frozen shoulder, was het Lippman (1943) die operatiebevindingen en microscopisch onderzoek hieromtrent beschreef. Bij 12 patiënten met een periarthritis humeroscapularis werd een tenosynovitis gevonden. Het microscopisch onderzoek liet ontstekingsverschijnselen, toegenomen vascularisatie en hyperplasie van de bicepspees zien. Tevens werd synoviale degeneratie en degeneratie van de collageenvezels gevonden. Neviaser (1945) omschreef de frozen shoulder als een klinisch beeld gekarakteriseerd door pijn en bewegingsbeperking in abductie, exorotatie en endorotatie. Hij meldde dat de frozen shoulder geen periarthritis humeroscapularis is, maar dat de pathologie zich afspeelt in het glenohumerale gewrichtskapsel. De auteur concludeerde dit aan de hand van operatiegegevens van 10 patiënten bij wie biopten uit het glenohumerale gewrichtskapsel en de bursa subdeltoidea waren genomen. Microscopisch onderzoek toonde chronische ontstekingsreacties en fibrosering in de subsynoviale lagen van het glenohumerale gewrichtskapsel. In sommige gevallen werden ook identieke veranderingen gevonden in de wand van de bursa subdeltoidea. Deze ontstekingsreacties gingen gepaard met een verdikking en contractie van dit kapsel met verklevingen aan het caput humeri. Neviaser bepleitte dat de frozen shoulder als een op zichzelf staand ziektebeeld moet worden beschouwd. de Sèze (1961) bevestigde de door Neviaser gevonden kapselretractie tijdens artrografisch onderzoek. Vinogradov (1966) meldde dat hyperplasie van fibroblasten en een toename van glycosaminoglycanen karakteristiek zijn voor het gewrichtskapsel bij een patiënt met een frozen shoulder. 12

14 Claessens (1969) beschreef de frozen shoulder als een aandoening die gekenmerkt wordt door een uitgesproken stramheid van het glenohumeraal gewricht, waarbij de schouder in adductie en endorotatie gefixeerd is en zowel de actieve als passieve bewegingsmogelijkheid sterk verminderd of verdwenen zijn. De overgebleven bewegingsmogelijkheid blijft beperkt tot bewegen van het scapulothoracale systeem. Lundberg (1969) maakte onderscheid tussen een primaire frozen shoulder en een secundaire frozen shoulder: bij een primaire frozen shoulder is de totale elevatie van de schouder mogelijk tot 135 graden of minder, waarbij de bewegingsbeperking gelokaliseerd is in het glenohumerale gewricht. Er zijn geen bevindingen in de voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek, of röntgenologische afwijkingen die de afgenomen beweeglijkheid konden verklaren. Onder de secundaire frozen shoulder verstond Lundberg de frozen shoulder die veroorzaakt wordt door aanwijsbare oorzaken zoals traumata, rheumatoïde arthritis, osteoarthritis of een cerebrovasculair accident. Cyriax (1969) beschreef de frozen shoulder als een aandoening die gekenmerkt wordt door zowel een passieve als actieve bewegingsbeperking van het glenohumerale gewricht, meer uitgesproken in exorotatie dan in abductie of endorotatie. Hazleman (1972) zei dat de frozen shoulder een aandoening van de schouder is die gepaard gaat met een gegeneraliseerde bewegingsbeperking van het glenohumerale gewricht en pijn in de schouder, voldoende om de patiënt er 's nachts wakker van te houden. Reeves (1975) definieerde de frozen shoulder in zijn artikel "the natural history of the frozen shoulder syndrome" als een idiopathische toestand van de schouder, gekarakteriseerd door spontaan optredende pijn in de schouder, gepaard met een bewegingsbeperking in elke richting. De pijn is meestal hevig en verstoort de slaap. Hij stelde, evenals Neviaser, dat ondanks het feit dat er geen duidelijke oorzaak is aan te geven, de frozen shoulder een op zichzelf staande aandoening is. De ontwikkeling van het beeld, de bewegingsbeperking, de tijdsduur van de pijn en het herstel van de beweeglijkheid karakteriseren de aandoening. Ook Reeves benadrukte het belang van differentiatie tussen de primaire en de secundaire frozen shoulder. Kingma e.a (1976) definieerden de frozen shoulder als een klinisch beeld gekenmerkt door een uitgesproken stramheid van het glenohumeraal gewricht, waarbij zowel de actieve als de passieve bewegingsmogelijkheid van de schouder sterk verminderd zijn en beperkt zijn tot bewegen in het scapulothoracale systeem. Lippmann Kessel (1981) vond dat de diagnose frozen shoulder gereserveerd dient te worden voor patiënten die spontaan pijn krijgen in de schouder, gepaard gaande met een toenemende ernstige bewegingsbeperking van het glenohumerale gewricht. De patiënten zijn niet bekend met een aanwijsbare ziekte en bij radiologisch onderzoek worden geen afwijkingen gevonden. Cailliet (1982) kenmerkte de frozen shoulder door een actieve en passieve bewegingsbeperking in alle richtingen van het glenohumerale gewricht. Rizk (1983) noemde de adhesieve capsulitis (frozen shoulder) een verraderlijke aandoening van de schouder die begint met pijn en een geleidelijk toenemende bewegingsbeperking van de schouder. 13

15 Leffert (1985): de term frozen shoulder wordt meestal gebruikt voor een aandoening die, zonder trauma in de anamnese, gepaard gaat met het spontaan optreden van vaak progressieve pijnklachten in de schouder en een toenemende bewegingsbeperking van het glenohumerale gewricht. Neviaser (1987) beschreef aan de hand van arthroscopisch onderzoek vier verschillende stadia van de primaire frozen shoulder. In het preadhesieve stadium wordt een milde erythemateuze fibrineuze synovitis gevonden over het gehele gewricht, in het bijzonder aan de onderplooi van het gewrichtskapsel. In dit stadium hebben de patiënten nog een goede beweeglijkheid van de schouder. De klachten worden vaak verward met een tendinitis van de rotatorenmanchet of een bursitis subacromialis. Dit wordt ook wel de fase van de subacromial mimicker genoemd. Bij de acute adhesieve synovitis is er een sterk verdikte rode synovitis waarbij vaak adhesies ter hoogte van de onderplooi van het gewrichtskapsel worden gezien. In de adhesieve fase is de synovia minder reactief en roze van kleur, terwijl in de chronisch adhesieve fase geen synovitis meer wordt gezien maar het kapsel ernstig gecontraheerd is. Samengevat worden bij de primaire frozen shoulder in de volgende structuren afwijkingen gevonden: -- de bursa subdeltoidea en bursa subacromialis (Duplay 1872, Codman 1906, Neviaser 1945) -- het glenohumerale gewrichtskapsel (Duplay 1872, Neviaser 1945, Simmonds 1949, DePalma 1952, de Sèze 1961, Reeves 1966, Lundberg 1969, Harmon 1985) -- de pees van de m. supraspinatus (Simmonds 1949, Lundberg 1969) -- het caput longum van de m.biceps brachii (Pasteur 1932, Meyer 1937, Lippmann 1943, Da Palma 1952) In de literatuur worden de volgende synoniemen voor de frozen shoulder gebruikt: Duplay (1872): péri-arthrite scapulo-humérale Codman (1934): frozen shoulder, retractiele capsulitis Neviaser (1945): stiff and painful shoulder, periarticular adhesions, adherent subacromial bursitis, Duplay's disease. Lloyd-Roberts (1959): capsulitis Lundberg (1969): primaire frozen shoulder Hazleman (1972): painful stiff shoulder Neviaser (1980): adhesive capsulitis In navolging van Lundberg hebben wij gekozen voor de term "primaire frozen shoulder". 14

16 1.3 Etiologie Primaire frozen shoulder Zoals in het historisch overzicht werd gemeld gaf Duplay (1872) aan dat er geen duidelijke oorzaak voor de aandoening was aan te geven. Wel werd vaak een licht trauma in de anamnese gemeld. Ook Quigly (1954) en Haines (1982) meldden dat een minitrauma een rol kan spelen bij het ontstaan van de aandoening. Volgens Simmonds (1949) werd de frozen shoulder veroorzaakt door een degeneratie van de pees van de m. supraspinatus en Lundberg (1969) beschreef peri-articulaire veranderingen door ontstekingen ter hoogte van het tuberculum majus. Da Palma (1952) stelde dat musculaire inactiviteit de oorzaak is van een frozen shoulder. Hij opperde dat alles wat de glenohumerale beweeglijkheid verhindert, de musculaire inactiviteit bevordert. Lundberg (1969) beschreef dat een combinatie van leeftijd en zowel exogene als endogene factoren het ontstaan van een frozen shoulder bepalen. Het bilateraal voorkomen van een frozen shoulder wijst vaak op de aanwezigheid van een endogene factor. Tijdens open manipulatie van 20 patiënten met een frozen shoulder, waaronder 15 primaire frozen shoulders en 5 secundaire frozen shoulders, werden peri-articulaire ontstekingsreacties gevonden in het gebied van de rotatorenmanchet ter hoogte van het tuberculum majus en verdikking van het glenohumerale gewrichtskapsel. Er werden geen intra-articulaire adhesies waargenomen. Bij 14 van de bovengenoemde geopereerde frozen shoulders, waaronder 12 primaire en 2 secundaire, werden biopten genomen uit het onderste deel van het gewrichtskapsel. De histologische bevindingen kwamen overeen met die van Neviaser (1945) en De Palma (1953), die behalve "low grade" ontstekingsverschijnselen in het gewrichtskapsel ook dergelijke ontstekingsreacties vonden in het peri-articulaire weefsel. Van een aantal patiënten werd het kapsel onderzocht met behulp van elektronenmicroscopie. Dit onderzoek liet veranderingen van het collageenweefsel zien, waarbij de indruk gewekt werd dat de frozen shoulder een uiting is van een aandoening van het collageen. Lundberg vond evenals Nordén (1969) dat de morfologie van het kapsel overeenkomsten vertoont met die van de contractuur van Dupuytren. Ook werd door Lundberg bij deze patiënten een biopsie genomen uit het glenohumerale gewrichtskapsel voor chemische analyse. Hij concludeerde dat er overeenkomsten zijn tussen granulatieweefsel en het synoviale weefsel bij een frozen shoulder. Bij frozen shoulders werden een toename van glycosaminoglycanen in de biopten en een afname van glycoproteïnen en hyaluronzuur gevonden. De betekenis hiervan was niet duidelijk: of het was een reactie op het ontstekingsproces, of het weerspiegelde een primair proces dat aan de frozen shoulder ten grondslag ligt. Lundberg dacht dat het laatste het geval is. MacNab (1973) suggereerde, na onderzoek van peesletsels bij konijnen, dat een autoimmuunstoornis de oorzaak is van de frozen shoulder en stelde dat het een type IV immuunreactie is op een beschadiging van de m. supraspinatus of andere pezen. Reeves (1975) stelde dat de aandoening idiopathisch is en geen duidelijke oorzaak kent. 15

17 Bulgen et al. (1976) en Hazleman (1972) bestudeerden serumimmunoglobulinespiegels bij 52 patiënten met een frozen shoulder en bij een gezonde controlegroep van dezelfde leeftijd en geslacht. De serum IgA-spiegels waren significant afgenomen (p<0.001) bij patiënten met een frozen shoulder. Deze afname bleef bestaan ook na het klinisch herstel.de IgG-en IgM-spiegels verschilden niet bij de verschillende groepen. De lymfocytentransformatie naar fytohemagglutinine was bij 21 patiënten significant verlaagd(p<0.01). Deze gegevens werden geïnterpreteerd als een aanwijzing voor een immunologische pathogenese voor de frozen shoulder. Het mechanisme werd niet duidelijk, maar gesuggereerd werd dat een autoimmuunreactie getriggerd werd door een peesdegeneratie. Zij rapporteerden eveneens een toegenomen incidentie van HLA-B27 bij 38 patiënten (42%) met een frozen shoulder. Dit zou de frozen shoulder binnen het klinische spectrum plaatsen van aandoeningen die gekarakteriseerd worden door een genetische predispositie voor een postinflammatoire fibrosis van de periarticulaire weefsels. Stodell en Sturrock (1981) konden geen toegenomen frequentie van HLA-B27 aantonen bij 21 patiënten. De IgA-spiegels verschilden niet van die van de controlegroep. Ook Kessel et al. (1981) konden geen immunoglobuline-abnormaliteiten aantonen. Oesterreicher en van Dam (1964) hebben predisponerende psychische factoren onderzocht bij patiënten met een frozen shoulder en kwamen tot de conclusie dat psychische factoren een rol spelen, maar er werden geen bijzondere karakteristieken gevonden. Tyber (1974) vond een sterke relatie tussen depressie en het voorkomen van een frozen shoulder (76%). Een combinatie van lithium en amitriptyline als enige therapie gaf een dramatische verbetering van de aandoening. Een controlegroep met patiënten met andere reumatische aandoeningen liet bij de psychologische test in 12% van de gevallen een depressie zien. Hij relateerde de pathogenese aan biochemische veranderingen die ontstaan tijdens een depressie, zoals een verstoring van de calcium- en natriumhuishouding. Wright en Haq (1976) onderzochten 186 patiënten met een frozen shoulder op persoonlijkheidsstructuur en met name op neurotische en extroverte kenmerken. Er bleken geen significante verschillen met een "normale" controlegroep. Rizk et al. (1982) meldden dat regelmatig gesuggereerd wordt dat een bepaalde persoonlijkheidsstructuur, gekoppeld aan onaangename belevenissen en inadequaat gedrag op stress, predisponerende of katalyserende factoren kunnen zijn voor het ontstaan van een frozen shoulder. Patiënten met een frozen shoulder werden volgens Rizk vaak omschreven als gevoelige, afhankelijke en onzekere individuen, die niet konden omgaan met stress en frustratie. Rizk stelde nog dat gebrek aan nachtrust, veel voorkomend bij patiënten met een frozen shoulder, de oorzaak is van het geïrriteerd raken en de neiging tot depressie. 16

18 1.3.2 Secundaire frozen shoulder Auteurs zoals Withers (1949), Meulengraft (1952), Johnson (1956), Laul (1967), Bridgeman (1972), Kingma (1976), Loyd (1983), Bruckner (1981), Duncan (1982), Dickson (1932), De Vries (1987), Skillern (1943), Rizk (1983), Fisher (1985), Wolthgan (1987), Bowman (1988), gaven aan dat de frozen shoulder relatief vaak wordt gezien bij velerlei aandoeningen zoals een hartinfarct, longtuberculose, hyperthyroïdie, hypothyroïdie, thyrotoxicosis, diabetes mellitus, cerebrovasculaire accidenten, subarachnoïdale bloedingen, traumata, pneumonie en longcarcinoom en bij inactiviteit. hyperthyroïdie Dickson en Crosby (1932) onderzochten 200 patiënten met een "periarthritis van de schouder". Zij vonden 18 patiënten met een hyperthyroïdie en 7 patiënten met een hypothyroïdie. Binnen uur na de schildklieroperatie namen de pijnklachten van de schouder af. Skillern (1943) maakt ook melding van schouderpijn bij schildklieraandoeningen en vond dat de pijn na een schildklieroperatie sneller afneemt dan na medicamenteuze behandeling. Bij de laatste behandelingen neemt de pijn veel geleidelijker af. Duncan (1982) heeft 50 patiënten beschreven die geopereerd waren voor een hyperthyroïdie en een "toxische periarthritis" hadden. Dit syndroom werd gekarakteriseerd door gewrichtspijn en bewegingsbeperking, zonder tekenen van zwelling, roodheid of temperatuurverhoging. In 80% van de gevallen ontstond dit beeld in één of beide schouders, maar ook waren soms de knieën, metacarpofalangeale gewrichten, lumbosacrale wervelkolom en heupen aangedaan. Ook hier werd een dramatische afname van de pijnklachten, binnen uur na de thyroïdoperatie, waargenomen. Wolthgan (1987) beschreef een patiënt die een dubbelzijdige frozen shoulder had ontwikkeld, gepaard gaande met krachtsverlies van de schoudermusculatuur. Een half jaar eerder was ook gewichtsverlies opgetreden, ondanks een goede eetlust. De diagnose hyperthyroïdie werd gesteld en na instelling van de therapie herstelde de beweeglijkheid van de schouder zich binnen 2 maanden. Skillern (1943) en Meulengraft (1951) beschreven de ontwikkeling van een frozen shoulder als gevolg van een overdosis thyroxine. hypothyroïdie Meulengraft (1952) onderzocht 78 patiënten met een periarthritis humeroscapularis, waarbij hij in 27% van de gevallen een schildklieraandoening als complicerende of begeleidende factor vond. Bowman (1988) beschreef een patiënt met beiderzijds een frozen shoulder en een proximale myopathie. Tevens had patiënt een radiocarpale synovitis en een pijnlijk metacarpofalangeaal gewricht van de 2e en 3e vinger. De diagnose hypothyroïdie werd gesteld en 6 maanden na het instellen van thyroxine had patiënt geen klachten meer. 17

19 diabetes mellitus Laul (1967) onderzocht 40 patiënten met een frozen shoulder die niet bekend waren met diabetes mellitus en vond in 36 gevallen verhoogde bloedsuikerwaarden. Bridgeman (1972) vond bij 800 niet geselecteerde patiënten met diabetes mellitus in 10,8 % van de gevallen een frozen shoulder. Hij vond bij niet-diabetische patiënten met een frozen shoulder in 95% van de gevallen bloedsuikerwaarden tussen de 135 en 150 mg/100ml (normaalwaarde nuchter gemeten: mg/100ml). Fisher (1985) onderzocht 29 patiënten met diabetes mellitus die insuline-afhankelijk waren. Bij 30-40% van de mensen met een juveniele insuline-afhankelijke diabetes mellitus werd een cheiroarthropathie gevonden. Cheiroarthropathie is een reumatologisch symptomencomplex dat gekarakteriseerd wordt door: flexiecontracturen van de vingers in combinatie met een wasachtige huid en verdikking en induratie van de huid en het onderhuidse bindweefsel. Bij 13 van de 29 patiënten werd een frozen shoulder gevonden, waaronder 10 dubbelzijdige frozen shoulders. Longtuberculose Johnson (1956) beschreef een aantal patiënten, opgenomen in het Mount Wilson State Hospital vanwege longtuberculose. 29 patiënten bleken een frozen shoulder te hebben. Dit was 3,2% van het totaal opgenomen patiëntenbestand. 7 patiënten hadden een dubbelzijdige schouderbeperking, 10 patiënten hadden de aandoening aan de rechter zijde, 12 patiënten aan de linker zijde. 13% van de patiënten bleek de schouderbeperking te hebben aan de zijde van de tuberculeuze long, terwijl 27% de beperking hadden aan de niet aangedane zijde. De overige patiënten (60%) hadden een dubbelzijdige longaandoening. subarachnoïdale bloedingen Bruckner en Nye (1981) vervolgden 99 patiënten die neurochirurgisch waren behandeld voor een subarachnoïdale bloeding. Hiervan ontwikkelden 23 patiënten (23,3%) nadien een frozen shoulder. Het afgenomen bewustzijn, de hemiparese, de duur van het postoperatieve intraveneuze infuus, de leeftijd en de karakterstructuur waren de factoren die in relatie gebracht werden met de ontwikkeling van een frozen shoulder. Er bleek een hoge correlatie te bestaan tussen de ontwikkeling van een frozen shoulder en de mate van verminderd bewustzijn. Bij de vrouwen bleek de duur van het intraveneuze infuus van invloed op de ontwikkeling van een frozen shoulder. De aangedane zijde, verlies van sensoriek of verstoring van de autonome functies bleken niet van invloed op het ontstaan van een frozen shoulder. Ook de leeftijd bleek geen rol te spelen bij de ontwikkeling van het beeld. Bij psychologisch onderzoek bleken de vrouwelijke patiënten vaker depressief dan de controlegroep. Dit was bij de mannen niet het geval. cerebrovasculaire accidenten De Vries (1978) beschreef 100 patiënten met een cerebrovasculair syndroom en onderzocht de relatie tussen deze aandoening en het ontstaan van schouderklachten. Uit dit onderzoek bleek dat naast hypotone en spastische factoren ook secundaire factoren als houding in bed, fysiotherapie en verpleging een belangrijke rol spelen bij de ontwikkeling van pijnlijke en/of frozen shoulders. 18

20 Hoofdstuk 2 Anatomie Bij de bespreking van de anatomie van de schouder in relatie tot de primaire frozen shoulder worden niet alleen de structuren besproken die primair zijn aangedaan rond het glenohumerale gewricht, doch ook de structuren die de schouder in staat stellen de bewegingsbeperkingen van het glenohumerale gewricht te compenseren. Tevens wordt de anatomie besproken van het weefsel dat zich bevindt tussen de processus coracoideus en de clavicula. Figuur 1 1. Humerus 2. Scapula 3. Clavicula 4. Processus coracoïdeus a. Sternoclaviculair gewricht b. Acromioclaviculair gewricht c. Glenohumeraal gewricht d. Scapulothoracale gewricht e. De wervels in het cervicothoracale overgangsgebied 19

21 2.1 Benige structuren het caput humeri Het caput humeri (fig. 2) heeft een articulerend deel en een deel dat dienst doet als insertieplaats voor de rotatorenmanchet. Het articulerende deel bestaat uit een glad halfbolvormig gewrichtsoppervlak dat naar mediaal gericht is en een hoek van 15 graden maakt met de humerusschacht. Tevens vertoont het caput humeri een retrotorsie van 15 graden ten opzichte van de schacht, zodat het caput humeri ten opzichte van de epicondyli van de elleboog naar dorsaal wijst. Dit articulerende deel is bekleed met hyalien kraakbeen. Het hyaliene kraakbeen is in het midden iets dikker en loopt naar de randen dun uit. Het collum anatomicum vormt de overgang tussen het articulerende deel en de insertieplaats van de rotatorenmanchet. Deze insertieplaats van de rotatorenmanchet wordt aan de voorzijde in tweeën gedeeld door de sulcus intertubercularis, die doorgang verleent aan de pees van de m. biceps brachii. Aan weerszijden van de sulcus intertubercularis liggen het tuberculum majus en tuberculum minus. Het tuberculum majus is het meest laterale punt van de caput humeri en is verantwoordelijk voor de normale ronding van de schouder. Mediaal van de sulcus intertubercularis, ligt het tuberculum minus dat naar distaal uitloopt in een crista tuberculi minoris, die dienst doet als insertieplaats voor de m. subscapularis. Figuur 2 Humerus rechts A. van voren B. van achteren 1. caput humeri 2. collum anatomicum 3. tuberculum minus 4. sulcus intertubercularis 5. tuberculum majus 6. collum chirurgicum 7. crista tubercula majoris 8. crista tubercula minoris 20

22 de scapula De scapula (fig. 3) ligt dorsolateraal op de thorax en overlapt een afstand van de tweede tot en met de zevende of achtste rib. Van opzij gezien is het een licht concave structuur, die de vorm van de thorax volgt. De onderpunt van de scapula is de angulus inferior, terwijl de mediale bovenpunt gevormd wordt door de angulus superior. Naar lateraal gaat de scapula over in het collum scapulae. Het collum scapulae is de basis voor de cavitas glenoidalis. Aan de costale zijde vindt men een uitholling die plaats biedt aan de m. subscapularis. Op deze plaats is de scapula dun om zowel naar mediaal als naar lateraal uit te lopen in een dikkere rand, respectievelijk de margo medialis en de margo lateralis. De costale zijde van de scapula heeft, met interpositie van de m. subscapularis en de m. serratus anterior, de thorax als glijvlak. De dorsale zijde van de scapula wordt op de overgang van het bovenste en middelste eenderde deel onderbroken door de spina scapulae. De spina scapulae loopt naar lateraal breed uit in het acromion. Caudaal van de spina scapulae ligt de fossa infraspinata die dienst doet als origo voor de m. infraspinatus. Aan de craniale zijde vormt de fossa supraspinata samen met de margo scapulae superior de origo voor de m. supraspinatus. Naar lateraal toe wordt de margo scapulae superior onderbroken door de incisura scapulae die doorgang verleent aan de n. suprascapularis; deze innerveert de m. supraspinatus en m. infraspinatus. Lateraal van de incisura scapulae ligt de processus coracoideus. De processus coracoideus vormt de origo voor de m. pectoralis minor, het caput breve van de m. biceps brachii en de m. coracobrachialis. Tevens ontspringen van de processus coracoideus een aantal ligamenten, te weten het ligamentum conoideum, het ligamentum trapezoideum, het ligamentum coracoclaviculare en het ligamentum coracoacromiale. De eerste drie genoemde ligamenten vormen een stevige verbinding tussen de processus coracoideus en de clavicula, terwijl het ligamentum coracoacromiale de processus coracoideus verbindt met het acromion. Figuur 3 A. dorsaal B. ventraal 1. processus coracoideus 2. incisura scapulae 3. margo superior 4. fossa supraspinata 5. angulus superior 6. spina scapulae 7. margo medialis 8. fossa infraspinata 9. angulus inferior 10. collum scapulae 11. collum scapulae 12. cavitas glenoidalis 13. angulus acromialis 14. scromion 15. fossa subscapularis 21

23 de clavicula De clavicula (fig. 4) vormt de benige verbinding tussen de scapula en de thorax. Het is een S-vormig gebogen botstuk waarbij de mediale kromming dusdanig is deze geen belemmering vormt voor de neurovasculaire structuren die de bovenste thoraxapertuur passeren. Naar lateraal volgt een kromming naar achteren. Het mediale deel is rond van vorm, terwijl het laterale deel meer afgeplat is. De ventrolaterale zijde vormt een deel van de origo voor de m. deltoideus (B5), terwijl de m. pectoralis major aan de ventromediale vasthecht (B8). Aan de caudolaterale zijde hecht de m. trapezius vast (B4). Aan de craniomediale zijde ontspringt de m. sternocleidomastoïdeus (B9). Aan de caudolaterale zijde hechten de ligamenta trapezoideum, conoideum en coracoclaviculare aan (C6,8). Aan de mediale zijde verbindt het sternoclaviculaire gewricht de clavicula met het manubrium sterni, terwijl het acromioclaviculaire gewricht de verbinding vormt met het acromion. Figuur 4 B. scapula en clavicula van boven gezien Aanhechting van musculatuur en ligamenten 1. m. supraspinatus 2. m. supraspinatus 3. m. omohyoideus 4. m. trapezius 5. m. deltoideus 6. lig. coracoacromiale 7. m. coracobrachialis 8. + caput breve m. biceps brachii 9. m. pectoralis major 10. m. sternocleidomastoideus C. clavicula van onderen gezien 1. m. sternohyoideus 2. lig. costoclaviculare 3. m. pectoralis major 4. m. subclavius 5. m. deltoïdeus 6. lig. trapezoideum 7. m. trapezius 8. lig. conoideum 22

24 2.2 Het glenohumerale gewricht Het glenohumeraal (fig. 5) gewricht is een synoviaal gewricht, dat kan worden beschouwd als een kogelgewricht, waarbij het caput humeri de kogel vormt, terwijl de kom wordt gevormd door de cavitas glenoidalis en de fornix humeri. Het gewricht wordt omgeven door een gewrichtskapsel, dat aan de voor-, achter- en bovenzijde bedekt wordt door de rotatorenmanchet, die op zijn beurt weer gescheiden wordt van de m. deltoideus door de bursa subdeltoidea. In deze volgorde zullen de verschillende structuren worden besproken. De cavitas glenoidalis De mediale zijde van het caput humeri articuleert met de cavitas glenoidalis, het meest laterale deel van het collum scapulae. De stand van dit gewrichtsoppervlak ten opzichte van het collum scapulae is als volgt: een craniocaudale lijn getrokken over de cavitas glenoidalis maakt een hoek van 20 graden met de verticaal. Een lijn anterodorsaal door het midden getrokken staat loodrecht op het collum scapulae. De cavitas glenoidalis is licht concaaf en is van craniaal naar caudaal gezien peervormig. Ook de cavitas glenoidalis wordt bekleed door een laag hyalien kraakbeen. In tegenstelling tot het caput humeri is deze laag hyalien kraakbeen in het centrum van de cavitas glenoidalis dun, om naar de randen toe dik uit te lopen. De concaviteit van de cavitas glenoidalis wordt vergroot door een vezelige kraakbeenring, het labrum glenoidale (fig 4). De fornix humeri De fornix humeri vormt het dak van de schouder, bestaande uit het acromion, het ligamentum coracoacromiale en de processus coracoideus (fig 4). Figuur 5 Schouder rechts zijaanzicht 1. cavitas glenoidalis 2. labrum glenoidale 3. acromion 4. acromioclaviculair gewricht + lig. acromioclaviculare 5. lig. coraco-acromiale 6. clavicula 7. ligg. trapezoideum + conoideum 8. processus coracoideus 9. caput longum m. biceps brachii 10. communicatie tussen gewrichtsholte en recessus coracoideus 11. glenohumerale gewrichtskapsel 12. tuberculum infraglenoidalis

25 Het glenohumerale gewrichtskapsel Het glenohumerale gewricht wordt omgeven door een ruim fibreus kapsel (fig. 6). De oorsprong wordt gevormd door de rand van het labrum glenoidale en wel zo, dat het tuberculum supraglenoidale intracapsulair ligt en het tuberculum infraglenoidale extracapsulair. Op de humerus hecht het kapsel iets distaal van het collum anatomicum aan, behalve mediaal waar de insertielijn naar beneden verloopt in de richting van het collum chirurgicum. Indien de arm langs het lichaam hangt is het kapsel ruim en geplooid, met name aan de onderzijde waar de recessus axillaris gevormd wordt. Deze axillaire plooi verstrijkt als de arm geheven wordt (fig 5). Daar waar het glenohumerale gewrichtskapsel een sturende rol vervult is het versterkt met vrijwel onvervormbaar collageen bindweefsel met voornamelijk parallelle vezelstructuur. Figuur 6 A en B Schouder rechts ventraal aanzicht 1. caput longum m. biceps brachii 2. crista tubercula minoris 3. glenohumerale gewrichtskapsel 4. vagina intertubercularis 5. m. subscapularis 6. tuberculum majus 7.ligg. glenohumeralia superius, medium + inferius 8. lig. coracohumerale 9. Acromion 10. lig. coraco-acromiale 11. art. acromioclaviculare + lig acromioclaviculare 12.processus coracoïdeus 13. Clavicula 14. ligg. trapezoideum en conoideum 15. lig. transversum scapulae 16. scapula costale aanzicht 17. recessus axillaris 18. m. deltoïdeus 19. caput lbreve m. biceps brachii 20.v. cepalica 24

26 Figuur 6B Bij anatomische preparaten worden deze structuren benoemd als ligamenten. Aan de bovenzijde is dit het ligamentum coracohumerale, lopend van de onderkant van de basis van de processus coracoideus naar het tuberculum majus. Aan de voorzijde liggen van boven naar beneden gezien de ligamenta glenohumerale superius, medium en inferius. Deze ligamenten lopen van de rand van het labrum glenoidale naar het tuberculum minus en het collum anatomicum. Het ligamentum glenohumerale superius hecht vast aan de bovenzijde en het ligamentum glenohumerale mediale aan het onderste deel van het tuberculum minus. Het ligamentum glenohumerale inferius loopt naar het onderste deel van het collum anatomicum. Het vezelverloop van het bovenste ligament is horizontaal, terwijl het middelste en onderste ligament een schuin verloop hebben van mediocraniaal naar laterocaudaal. Er zijn meestal twee, soms drie openingen in het kapsel: -- aan de voorzijde, onder de processus coracoideus, waardoor een communicatie ontstaat tussen de glenohumerale gewrichtsholte en een bursa die dorsaal van de pees van de m. subscapularis ligt (fig 5). -- ter hoogte van de sulcus intertubercularis. Deze verleent doorgang aan de lange pees van de m. biceps brachii (fig 6). 25

27 De bloedvoorziening van het glenohumerale gewrichtskapsel (fig. 7): De voorzijde van het glenohumerale gewrichtskapsel wordt arterieel verzorgd door de a. circumflexa anterior humeri, die anastomoseert met de a. circumflexa posterior humeri die de achterzijde van het kapsel verzorgt. Figuur 7 1. a. suprascapularis 2. a.a. scapularis dorsale 3. a. circumflexa humeri dorsale 4. a. subscapularis 5. a. scapularis circumflexa 26

28 Innervatie van het glenohumerale gewrichtskapsel Verschillende zenuwen innerveren het glenohumerale gewrichtskapsel (fig.8). In de eerste plaats de eindtakken van alle zenuwen die de rotatorenmanchet innerveren. De ventrale zijde van het kapsel wordt geïnnerveerd door de rr. articulares van de n. subscapularis, de bovenzijde en dorsale zijde door de rr. articulares van de n. suprascapularis. De ventrale zijde van het kapsel wordt ook nog geïnnerveerd door takken van de n. musculocutaneus, terwijl de dorsale zijde en de recessus axillaris ook nog verzorgd worden door de n. axillaris. Het glenohumerale kapsel wordt sympathisch geïnnerveerd door vezels komend uit het ganglion cervicothoracicum (C7 en C8) en uit het ganglion thoracale 1. Ook vindt beïnvloeding plaats door sympathische vlechtwerken die de a. subclavia en de a. axillaris omgeven. Figuur 8 rr. articulare n. axillaris (C5/C6) rr. articulare n. musculocutanius (C4,5,6,7) rr. articulare n. suprascapularis (C4,5,6) rr. articulare n. n. subscapularis (C4,5,6,7) 27

29 2.3 Schoudermusculatuur m. biceps brachii. Deze tweekoppige spier heeft twee oorsprongsplaatsen en één insertieplaats. De korte kop van de m. biceps brachii ontspringt van de apex van de processus coracoideus. De lange pees van de m. biceps brachii ontspringt van het tuberculum supraglenoidale (fig 4). Deze lange pees van de m. biceps brachii loopt intra-articulair over het caput humeri heen richting sulcus intertubercularis. De pees wordt dit hele traject omgeven door een synoviale membraan die in de sulcus intertubercularis overgaat in de vagina synovialis intertubercularis (fig 5). Ter hoogte van de sulcus intertubercularis maakt de pees een scherpe hoek naar beneden om zijn weg in deze sulcus te vervolgen, waarbij de sulcus afgedekt wordt door het ligamentum transversum humeri. De pees verlaat het kapsel via de vagina synovialis intertubercularis. Distaal hiervan wordt hij bedekt door de pees van de m. pectoralis major. De pezen van het caput longum en het caput breve gaan over in twee spierbuiken, die nauw met elkaar verbonden zijn. Ongeveer 7 cm boven de elleboog gaan deze spierbuiken weer over in een gezamenlijke pees, die ter hoogte van de elleboog tussen ulna en radius door loopt om aan te hechten aan de tuberositas radii. Functie: De m. biceps brachii is een krachtige flexor van de elleboog en een supinator van de onderarm. Tevens speelt deze spier enige rol bij het anteflecteren van de arm. Innervatie: De m. biceps brachii wordt geïnnerveerd door de n.musculocutaneus, komend uit de segmenten C5 en C6. De rotatorenmanchet De insertiepezen van de m. subscapularis, m. supraspinatus, m. infraspinatus en m. teres minor zijn innig versmolten met het fibreuze kapsel en vormen samen de rotatorenmanchet. Deze manchet omvat zowel de dorsale en de craniale zijde als de ventrale zijde van het caput humeri (fig 10). Alle spieren van de rotatorenmanchet hebben hun oorsprong aan de scapula. Figuur 9 Schouder rechts zijaanzicht 1. acromion 2. lig. coraco-acromiale 3. processus coracoideus 4. m. supraspinatus 5. lig. coracohumerale 6. m. subscapularis 7. m. infraspinatus 8. m. teres minor

30 m. supraspinatus De m. supraspinatus heeft zijn oorsprong aan het mediale tweederde deel van de fossa supraspinata en de fascia supraspinata. De fossa supraspinata volgend loopt de m. supraspinatus onder het acromion door om het schoudergewricht aan de bovenzijde te passeren en aan te hechten aam het hoogste facet van het tuberculum majus (fig. 9). Ook hecht de spier vast aan het glenohumerale gewrichtskapsel. Functie: De m. supraspinatus is samen met de m. deltoideus de belangrijkste abductor van de humerus ten opzichte van de scapula. Innervatie: De m. supraspinatus wordt geïnnerveerd door de n.suprascapularis, die komt uit de segmenten C4, C5, en C6. Figuur 10 MRI T1 gewogen opname van de rechter schouder Snederichting coronaal oblique 1. caput humeri 2. acromion 3. clavicula 4. art. acromioclaviculare 5. m. supraspinatus 6. collum scapulae 7. m. subscapularis m. infraspinatus Deze dikke driehoekige spier ontspringt van de fossa infraspinata (fig. 11). Tevens ontspringt de m. infraspinatus van de fascia infraspinata, die de spier bedekt. De spier heeft een divergerend verloop richting insertie, passeert het collum scapulae en het achterste deel van het schouderkapsel om vast te hechten aan het middelste deel van het tuberculum majus. De pees van de m. infraspinatus is soms gescheiden van het gewrichtskapsel door een bursa, die vaak communiceert met de gewrichtsholte. Functie: Samen met de m. teres minor verzorgt de m. infraspinatus vanuit de ruststand de exorotatie van de bovenarm. Innervatie: De m. infraspinatus wordt geïnnerveerd door de n.suprascapularis, die komt uit de cervicale segmenten C4, C5 en C6. 29

31 Figuur 11 CT-scan van een preparaat van de rechter schouder met luchtvulling van de gewrichtsholte 1. labrum glenoidale 2. humerus 3. sulcus intertubercularis 4. collum anatomicum 5. scapula m. subscapularis De m. subscapularis ontspringt van de ventrale zijde van de scapula (fig. 11) en van tendineuze laminae die deze spier scheiden van aponeurosen van de m. teres major en de lange kop van de m. triceps brachii. De spier loopt naar lateraal onder het caput humeri door om aan te hechten aan het tuberculum minus en de voorzijde van het gewrichtskapsel. Functie: De m. subscapularis is een belangrijke endorotator van de humerus, terwijl hij samen met de andere spieren van de rotatorenmanchet een essentiële rol speelt bij het stabiliseren van de humerus en het handhaven van de juiste stand van de humeruskop ten opzichte van de cavitas glenoidalis. Innervatie: De n.subscapularis innerveert deze spier en komt uit de segmenten C5, C6 en C7. m. teres minor De m. teres minor ontspringt van het bovenste tweederde deel van de margo lateralis scapulae, passeert de achterzijde van het glenohumerale gewrichtskapsel, om vervolgens te insereren aan het achterste facet van het tuberculum majus en onder het tuberculum majus aan de humerus. De spier wordt door twee aponeurosen gescheiden van de m. infraspinatus en de m. teres major. Functie: De m. teres minor is een adductor en exorotator van de humerus. Innervatie: De m. teres minor wordt geïnnerveerd door de n.axillaris, die komt uit de segmenten C4, C5 en C

32 2.4 Bursa subacromialis en bursa subdeltoidea De bursa subacromialis en de bursa subdeltoidea bedekken de rotatorenmanchet en een groot deel van het caput humeri (fig. 12 en 13). Codman beschrijft in 1906 "the anatomy of the subdeltoid or subacromial bursa and its clinical importance". De auteur vermeldt dat er discussie is over het apart benoemen van beide bursae. Gezien de functionele eenheid van beide bursae spreekt hij liever alleen over de bursa subdeltoidea. De bursa subdeltoidea is een sereuze ruimte die niet communiceert met de glenohumerale gewrichtsholte en die qua structuur vergeleken kan worden met de pleurabladen of het peritoneum. De bursa heeft dunne wanden en is moeilijk in zijn geheel vrij te prepareren vanwege het feit dat de wanden aan de onderzijde verbonden zijn met het glenohumerale gewrichtskapsel en aan de bovenzijde met de m. deltoideus en het acromion. Figuur 12 Schouder rechts ventraal aanzicht 1. vagina synovialis intertubercularis 2. m. deltoïdeus 3. humerus met de epifysairlijn 4. caput longum m. biceps brachii 5. bursa subdeltoidea en bursa subacromiale 6 acromion 7. art. acromioclaviculare + lig acromioclaviculare 8. labrum glenoidale 9, clavicula 10. cavitas glenoidale 11. recessus axillaris 31

33 Figuur 13 A Preparaat van de linker schouder met opgespoten bursa subacromiale en subdeltoidea- m. infraspinatus 1. processus coracoïdeus 2. lig. coracoacromiale 3. acromion 4. verenigde bursa subacromiale en subdeltoidea Figuur 13 B Bursogram van de linker schouder Andere bursae die in de schouderregio worden beschreven zijn de volgende: 1. een bursa tussen de pees van m. subscapularis en het gewrichtskapsel. Deze bursa communiceert met de gewrichtsholte door middel van een opening tussen het bovenste en middelste glenohumerale ligament. 2. een bursa tussen de pees van de m. infraspinatus en het gewrichtskapsel. Deze communiceert vaak met de gewrichtsholte. 3. een bursa craniaal van het acromion. 4. een bursa tussen de processus coracoideus en het kapsel 5. een bursa achter de m. coracobrachialis 6. een bursa voor en een achter de m. latissimus dorsi. 32

34 De m. deltoideus. De bovenzijde van de bursa subdeltoidea is verbonden met de m. deltoideus. De m. deltoideus is een grote spier die een belangrijk deel van het caput humeri omvat en die aan de ventrale zijde ontspringt van de voor-, en bovenzijde van het laterale eenderde deel van de clavicula, aan de laterale zijde ontspringt van de laterale rand en bovenzijde van het acromion en aan de dorsale zijde ontspringt van het laterale deel van de spina scapulae. De spier insereert aan de tuberositas deltoidea op de laterale zijde van de humerus. Het voorste en achterste deel van de spier lopen ononderbroken door naar zijn insertie terwijl het middelste deel multipennaat is en gescheiden wordt door vier intramusculaire tendineuze septa. Tussen deze septa bevinden zich korte spiervezels, waardoor de mogelijkheid tot het ontwikkelen van kracht sterk toeneemt. De m. deltoideus is craniaal gescheiden van de humeruskop door de bursa subdeltoidea, die ervoor zorgt dat de humeruskop kan glijden onder de fornix humeri. Functie: Het voorste deel van de m. deltoideus is samen met de m. pectoralis major actief bij het naar voren brengen van de arm. Het achterste deel van de spier werkt samen met de m. latissimus dorsi en de m. teres major bij het retroflecteren van de arm. Het middelste deel van de m. deltoideus is met de volgende spieren actief bij het abduceren van de arm. Vanuit de rustpositie geeft de m. deltoideus tractie in craniale richting, welke actie geremd wordt door de m. subscapularis, de m. infraspinatus en de m. teres minor. Hierdoor is de m. supraspinatus in staat de abductie in te zetten en deze verder uit te voeren samen met de m. deltoideus, totdat het onderste deel van het glenohumerale gewrichtskapsel zijn maximale lengte heeft gekregen. Tijdens de abductie zijn het voorste en achterste deel van de m. deltoideus actief om de arm in één vlak te laten bewegen en niet naar achteren, respectievelijk naar voren te laten wegzakken. Innervatie: De innervatie van de m. deltoideus geschiedt door de n.axillaris, afkomstig uit C5 en C6. 33

35 2.5 Het acromioclaviculaire gewricht Het acromioclaviculaire gewricht (fig. 14) vormt de overgang tussen de scapula en de clavicula. Het is een eivormig glijgewricht, waarvan de gewichtsoppervlakken schuin ten opzichte van elkaar staan en gevormd worden door het mediale deel van het acromion en het distale einde van de clavicula. Beide gewrichtsvlakken zijn bedekt door een laag hyalien kraakbeen die in wisselende mate aanwezig kan zijn. Het gewricht wordt omgeven door een gewrichtskapsel dat aan de bovenzijde versterkt wordt door het ligamentum acromioclaviculare. De vezels van dit ligament smelten samen met de aponeurose van de m. deltoideus en de m. trapezius. Figuur 14 Schematische weergave acromioclaviculair gewricht A. vooraanzicht 1. acromion 2. clavicula 3. art. acromioclaviculare 4. processus coracoïdeus 5. m. subclavius 6. m. pectoralis minor 7. a. en v. axillaris 8. plexus brachialis 6. lig. coraco-acromiale C. Dwarsdoorsneden met verschillende varianten van de intra-articulaire menisci B. Bovenaanzicht van het gewricht D. Type gewrichten en normale varianten 1. overriding 2. verticaal 3. incongruent 4. underriding 34

36 2.6 Het sternoclaviculaire gewricht Het sternoclaviculaire gewricht (fig. 15 en 16) vormt de overgang van de clavicula naar het manubrium sterni en is een zadelgewricht met incongruente gewrichtsvlakken dat door een discus articularis in twee kamers verdeeld wordt. Het gewrichtsoppervlak van de clavicula is veel groter dan het sternale deel van het gewricht terwijl ook het bedekkende gewrichtskraakbeen aan de clavicula aanmerkelijk dikker is dan dat waarmee het sternale gewrichtoppervlak bekleed is. Door het slappe kapsel en de vervormbaarheid van de discus is het gewricht functioneel gezien een kogelgewricht. Het ligamentum sternoclaviculare anterius, het ligamentum sternoclaviculare posterius, het ligamentum interclaviculare en het ligamentum costoclaviculare omgeven het sternoclaviculaire gewricht. Figuur 15 MRI T1 gewogen opname van het sternoclaviculair gewricht sternum 2. clavicula 3. art. sternoclaviculare Figuur 16 Schematische weergave doorsnede van de a. sternoclaviculare 35

37 2.7 Anatomie van het coracoclaviculaire weefsel Onderzoek verricht onder leiding van Prof. dr. H.J. de Jongh in het Laboratorium voor Anatomie en Embryologie te Groningen heeft geleid tot identificatie van het weefsel dat zich bevindt tussen de processus coracoideus en clavicula. Bij het prepareren werd eerst de huid en het onderhuidse vetweefsel weggeprepareerd tot op de m. deltoideus en m. pectoralis major. Daarna is een deel van beide spieren verwijderd (fig. 17). De volgende structuren werden zichtbaar (fig. 18): veneus: Eerst de v. cephalica, die uitmondt in de v. axillaris. Een tak van de v. cephalica is de v. thoracalis anterior superior. Deze loopt tussen de processus coracoideus en clavicula. Er is een tweede, vrij grote vene die uitmondt in de v. axillaris. In dit preparaat vormt deze laatste met de v. cephalica een anastomose. arterieel: De a. thoracalis anterior superior komt uit de a. axillaris en splitst zich in de rr. deltoidei en rr. pectorales. Een r. deltoideus bevindt zich onder de clavicula en loopt tussen de clavicula en processus coracoideus door. Een tweede r. deltoideus loopt caudaal van de proc. coracoideus. Het zenuwweefsel: De n. thoracalis anterior superior is afkomstig van de plexus axillaris en ook hier zijn rr. deltoidei en rr. pectorales aanwezig. De n. thoracalis anterior superior innerveert een deel van de m. deltoideus. Een r. deltoideus loopt onder de clavicula en geeft kleine takjes naar craniaal af. De ramus zelf splitst zich in kleinere takjes, die tussen de clavicula en proc. coracoideus lopen. Figuur 17 Preparaat coracoclaviculaire structuren (schematische weergaven zie fig. 18) 36

38 Figuur 18 Schematische weergave coracoclaviculaire structuren 1. r. deltoideus n. thoracalis anterior superior 2. n. thoracalis anterior superior 3. v. thoracalis anterior superior 4. v. cephalica 5. v. axillaris 6/7. r. deltoideus a. thoracalis anterior superior 8 a. axillaris 9. processus coracoïdeus 10. clavicula 11. m. deltoïdeus 12. m. pectoralis major 37

39 Figuur 19 A en B Patiënte met een primaire frozen shoulder A. Inspectie van voren B. Inspectie van achteren 38

40 Hoofdstuk 3 Lichamelijk onderzoek Het lichamelijk onderzoek omvat de volgende onderdelen: -- inspectie in rust -- passief en actief uitgevoerd onderzoek naar de beweeglijkheid van de cervicale wervelkolom, de schouder, de elleboog en de pols -- spierkracht -- oriënterend neurologisch onderzoek -- palpatie 3.1 Inspectie Bij de inspectie van voren en van achteren wordt vaak een retractiestand van de aangedane schouder gezien (fig. 19A en 19B). Deze retractiestand gaat gepaard met een verkorte nek-schouderlijn, een verplaatsing van de clavicula naar achteren waardoor een verkleining van de supraclaviculaire ruimte ontstaat en een verplaatsing van de scapula naar mediaal waardoor de afstand van de thoracale wervelkolom tot de mediale rand van de scapula is verkleind (fig. 20). In de beginfase van de aandoening worden meestal geen atrofieën gevonden. Bij een langer bestaande frozen shoulder worden soms atrofieën gevonden van de m. deltoideus, de m. supraspinatus en/of de m. infraspinatus. Tijdens bewegingsonderzoek dient te worden vastgesteld of deze atrofieën van neurogene aard zijn, dan wel dat er sprake is van weke delen letsels of omvangsverminderingen op basis van inactiviteit. Figuur 20 Doorsnede door clavicula, scapula en thoracale wervelkolom voor het bepalen van de symmetrie van de bovenste thoraxapertuur 39

41 3.2 Bewegingsonderzoek Cervicale wervelkolom Gezien het veelvuldig voorkomen van uitstralende pijn in de schouder en/of de bovenarm dient onderzocht te worden of deze uitstraling al dan niet radiculair van oorsprong is. De flexie, extensie, lateroflexie, rotaties naar beide zijden uitgevoerd en de gecombineerde extensie en rotatie naar links-achter en naar rechts-achter worden getest. Tijdens deze bewegingen wordt beoordeeld of pijn naar schouder en/of arm opwekbaar is. Schouder Het bewegingsonderzoek wordt zowel voor de totale schouder uitgevoerd als voor de afzonderlijke gewrichten, te weten het glenohumeraal gewricht, het acromioclaviculair gewricht en het sternoclaviculair gewricht. Dit onderzoek wordt zowel passief als, voor zo ver mogelijk, actief uitgevoerd. De beweeglijkheid van de gehele schouder Zowel actief als passief worden de anteflexie, retroflexie, abductie, adductie, endorotatie en exorotatie getest (fig21). Zowel de glenohumerale als de scapulothoracale component wordt beoordeeld. In de beginfase van de aandoening vallen bewegingsbeperkingen in abductie en exorotatie het meest op, waarbij een te vroeg meebewegen van de scapula wordt gezien. In een latere fase van de aandoening neemt de beweeglijkheid in alle richtingen af, waarbij de bewegingsmogelijkheid in anteflexie altijd groter is dan in abductie. Tijdens actieve bewegingen in abductie wordt vaak pijn aangegeven in de bovenarm tot aan de elleboog. Glenohumerale beweeglijkheid Tijdens passief uitgevoerd onderzoek blijkt de glenohumerale beweeglijkheid in alle richtingen in vrijwel gelijke mate beperkt te zijn. Tijdens het testen van de beweeglijkheid blijkt vrijwel altijd de eindstand van de beweging pijnlijk. Elleboog en pols De elleboog en pols worden getest op de beweeglijkheid aangezien bewegingsbeperkingen in deze gewrichten een compensatoire beweging van de schouder tot gevolg kunnen hebben. Bewegingsbeperkingen van deze gewrichten komen in relatie tot de primaire frozen shoulder zelden voor. 40

42 Figuur 21 Bewegingsonderzoek bij patiënte met een primaire frozen shoulder links Anteflexie van opzij gezien Anteflexie van voren gezien Abductie van voren gezien Abductie van achteren i Exorotatie 41 Endorotatie

43 3.3 Spierkracht De spieren behorend bij de schouder en geïnnerveerd door de cervicale en hoogthoracale segmenten worden op hun kracht getest. Hierbij wordt gemeten, volgens de internationaal gebruikte codering van de Medical Research Council, met de 0-5 schaal volgens Lovett (1971) (fig. 22): 0= geen spieractiviteit waarneembaar 1= een zichtbare contractie zonder bewegingseffect 2= bewegingsmogelijkheid onder uitschakeling van de zwaartekracht 3= bewegingsmogelijk tegen zwaartekracht in 4= kracht tegen matige weerstand uitvoerbaar 5= normale kracht Deze testen worden symmetrisch uitgevoerd. Figuur 22 Het testen van de spierkracht waarbij de functie van de cervicale wortels wordt onderzocht. A. m. trapezius (C3) B. m. deltoideus (C5) C. diafragma (C4) D. m. biceps brachii (C6) E. m. triceps brachii (C7) F. m. adductor pollicis (C8) G. m. abductor digiti V (th 1) A B 42

44 C D F E G 43

45 Tevens worden spierkrachtstesten uitgevoerd die meer specifiek zijn voor de functie van de rotatorenmanchet. De abductie, exorotatie en endorotatie worden hier uitgevoerd als functietest voor respectievelijk de m. supraspinatus, m. infraspinatus en de m. subscapularis (fig.23). Figuur 23 Het testen van de spierkracht van de rotatorenmanchet A. Abducctie (m. supraspinatus B. Adductie (m. teres minor, m. teres major en m. pectoralis major C. Exorotatie ( m. infraspinatus D. Endorotatie (m. subscapularis 44

46 3.4 Oriënterend neurologisch onderzoek Bij oriënterend neurologisch onderzoek worden de peesreflexen van de m. biceps brachii en de m. triceps brachii getest. Nadien wordt de sensibiliteit in het verloop van de segmenten cervicale 4 t/m thoracale 1 onderzocht. 3.5 Palpatie Palpatie van de schouder wordt uitgevoerd ter plaatse van de subacromiale regio, het verloop van het caput longum van de m. biceps brachii, de aanhechting van de m. deltoideus, het weefsel tussen de processus coracoideus en de clavicula en tevens in het verloop van alle spieren die betrokken zijn bij het bewegen van de schouder. De subacromiale structuren zoals de bursa subdeltoidea en de rotatorenmanchet zijn vaak niet erg drukpijnlijk, in tegenstelling tot het caput longum van de m. biceps brachii dat vaak wel drukgevoelig is. In het verloop van de m. deltoideus en de m. infraspinatus worden vaak zeer drukgevoelige punten gevonden. 45

47 Figuur 24 Normaal arthrogram van de rechter schouder Het contrastmiddel verspreidt zich over de glenohumerale gewrichtsholte (1), recessus subcoracoidea (2) en sulcus bicipitalis (3). De recessus axillaris is goed zichtbaar (4) Figuur 25 Arthrogram van een primaire frozen shoulder rechts Er is nauwelijks contrastmiddel zichtbaar in de glenohumerale gewrichtsholte. Er is geen vulling van de recessus subcoracoidea en sulcus bicipitalis. De recessus axillaris is niet 46

48 Hoofdstuk Radiologische overzichtsopnamen Beeldvormende technieken Rizk en Pinals (1983) achten een voorachterwaartse opname van de schouder in exorotatie en endorotatie een goede opname voor het aantonen van andere oorzaken van de stijve schouder, zoals fracturen, degeneratieve afwijkingen, maligniteit, chondrocalcinosis, avasculaire botnecrose, tendinitis calcarea van de rotatorenmanchet of bursitis calcarea. In de eerste fase van de primaire frozen shoulder worden geen abnormaliteiten gezien. Bij langer bestaande primaire frozen shoulders kan een osteoporose van het caput humeri en de cavitas glenoidalis ontstaan. Tevens worden kleine subcorticale cysten en een vernauwing van de ruimte tussen caput humeri en acromion gezien. Hierbij worden geen verschillen gemeld tussen man of vrouw. Wright en Haq (1976) vonden lichte degeneratieve veranderingen bij 6 tot 9% van de patiënten met een frozen shoulder. Bij deze groep patiënten worden kalkdepots gevonden in 8% van de gevallen, maar deze kalkdepots kunnen niet worden gerelateerd aan het ontstaan van de primaire frozen shoulder. Bij patiënten zonder schouderklachten worden kalkdepots gevonden in 7,5 tot 9% van de gevallen. Algemeen is geaccepteerd dat bij de primaire frozen shoulder geen oorzakelijke afwijkingen worden gevonden op de statische overzichtsopnamen. 4.2 Arthrografie De arthrografie heeft belangrijke gegevens opgeleverd omtrent de toestand van het glenohumeraal gewricht zelf. Dit onderzoek, waarbij contrastvloeistof in het gewricht wordt gespoten (fig 24), geeft ten eerste informatie over het intra-articulaire volume, ten tweede over de relatie tussen het gewrichtsvolume en de daarmee samenhangende druk in het gewricht. Ten derde geeft de verspreiding van de vloeistof over het gehele gewricht inzicht over de vulling van de verschillende bursae en de bicipitale ruimte. Bij normale proefpersonen is gebleken dat de inhoud van de glenohumerale ruimte kan variëren van 16 tot 35 cc. (Harmon 1988, de Sèze 1961, Reeves 1966). Afhankelijk van de fase waarin de aandoening verkeert neemt de capaciteit af (fig. 25) (Nelson 1952, Harmon 1958). 4.3 Arthroscopie Verschillende auteurs hebben arthroscopie van de schouder beschreven: Ogilvie- Harris (1986), Haeri (1981) en Neviaser (1987). Neviaser (1987) benoemde vier stadia van de frozen shoulder: a: het preadhesieve stadium Er wordt een milde erythemateuze fibrineuze synovitis gevonden van het gehele gewrichtskapsel, in het bijzonder aan de onderplooi van het gewrichtskapsel. 47

49 In dit stadium hebben de patiënten nog een goede beweeglijkheid van de schouder en de klachten zijn moeilijk te onderscheiden van een tendinitis van de rotatorenmanchet of een subacromiaal impingementsyndroom. Neviaser adviseert eerst een arthroscopie van de schouder alvorens over te gaan tot een decompressieoperatie van de rotatorenmanchet. Indien namelijk een decompressieoperatie wordt uitgevoerd in de eerste fase van een primaire frozen shoulder, zal het postoperatieve herstel sterk gehinderd worden door de normale ontwikkeling van de frozen shoulder. Volgens Neviaser zou de juiste procedure bij de behandeling van een frozen shoulder zijn: 1. geen decompressie van de rotatorenmanchet uitvoeren 2. een corticosteroïdpreparaat achterlaten in het gewricht 3. beginnen met de passieve oefentherapie b: de acute adhesieve synovitis In dit stadium is een synovitis zichtbaar, waarbij vaak adhesies gezien worden ter hoogte van de onderplooi van het gewrichtskapsel. c: de adhesieve fase De synovia is roze van kleur. d: de chronisch adhesieve fase Er is geen synovitis meer en het kapsel is sterk gecontraheerd. In de fasen c en d wordt er een duidelijke vernauwing waargenomen van de glenohumerale gewrichtsspleet. Volgens Neviaser (1978) kan bij arthroscopie van de schouder na een manipulatie een scheur worden waargenomen in het kapsel van voor-onder naar achter-onder. De pees van de m. subscapularis blijkt meestal niet geruptureerd. Haéri (1981) beschrijft 24 patiënten met een frozen shoulder. Hij concludeert dat er geen intra-articulaire adhesies werden gevonden en dat de oorzaak van de primaire frozen shoulder waarschijnlijk gelegen is in de extra-articulaire structuren. Ogilvie-Harris (1981) beschrijft 81 patiënten die onderzocht zijn door middel van arthroscopie. Er wordt echter niet beschreven in welke fase van de primaire frozen shoulder dit onderzoek werd gedaan. Als belangrijkste oorzaak van een beperkte exorotatie wordt in dit onderzoek een heel stug voorste deel van het kapsel aangegeven. 4.4 Echografie De Jong (1991) verrichtte axillaire echografie bij 20 patiënten met een unilaterale capsulitis. Zowel de aangedane als de niet aangedane schouder werden onderzocht. Het bleek mogelijk het glenohumerale gewrichtskapsel zichtbaar te maken ter hoogte van de recessus axillaris, waarbij zowel de dikte van het kapsel als de afstand van het kapsel tot de humerus werd gemeten. Ook waren de bursa subdeltoidea, de pees van de m. biceps brachii en de rotatorenmanchet zichtbaar te maken. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen de aangedane schouder en de niet aangedane schouder met betrekking tot de dikte van het kapsel of de afstand van het kapsel tot de humerus. Degeneratieve verschijnselen werden in beide schouders gevonden, maar niet vaker bij de aangedane schouder. 48

50 De bursa subdeltoidea en de bicepspees bleken in bijna alle schouders niet afwijkend. Volgens De Jong heeft echografie geen diagnostische waarde heeft bij de capsulitis van de schouder. 4.5 Röntgencinematografie In de literatuur is weinig bekend over de gevolgen van de glenohumerale bewegingsbeperking voor het bewegen van de gehele schouder. Kingma (1976) beschrijft in zijn definitie van de frozen shoulder dat de beweging van de aangedane schouder beperkt blijft tot het scapulothoracale systeem. Duplay (1872) was de eerste die aandacht besteedde aan de gevolgen van de glenohumerale bewegingsbeperking. Het viel de auteur op dat bij bewegen van de arm aan de niet aangedane zijde het belangrijkste deel van de beweging van de arm tot aan de horizontale positie plaatsvond zonder dat de scapula noemenswaardig van plaats veranderde. Vanuit deze horizontale positie verder eleveren ging gepaard met bewegen van de scapula, waarbij de scapula draaide om de claviculaire gewrichten. Aan de aangedane zijde daarentegen volgde de scapula direct de beweging van de humerus, waarbij de angulus inferior aan de laterale zijde van de thorax duidelijk zichtbaar werd. Hij vond het gedrag van humerus en scapula sterk bepalend voor de aandoening en differentieerde de frozen shoulder aan de hand van het gedrag van beide botstukken van andere schouderaandoeningen. Het compensatoir bewegen van de scapula treedt niet alleen op tijdens abductie doch ook bij alle andere bewegingen van de schouder. Omdat de scapula de humerus niet kan volgen tijdens alle bewegingen, zoals het op de rug brengen van de arm, is deze beweging moeilijker uitvoerbaar dan de andere bewegingen. Geïntrigeerd door het feit dat bij een zeer sterke afname van de bewegingsmogelijkheden in alle richtingen in het glenohumerale gewricht toch een totale anteflexie van 90 graden mogelijk is, terwijl de totale uitslag in abductie veel geringer is, stelden wij ons de vraag waarom de schouder niet verder kan bewegen dan 90 graden anteflexie. Stenvers & Overbeek 1978 onderzochten daarom bij 45 patiënten het gedrag van de deelnemende botstukken van de schouder. De vraagstelling was: hoe verandert de beweging van de scapula ten gevolge van een glenohumerale bewegingsbeperking en welke rol speelt de clavicula hierbij? Om de beweging van humerus, scapula en clavicula te kunnen volgen is gebruik gemaakt van röntgencinematografie onderzoektechniek: Het onderzoek wordt met de patiënt in rugligging uitgevoerd (fig. 26). De röntgenbuis wordt loodrecht boven de schouder geplaatst. Er wordt gediagfragmeerd totdat het caput humeri en ongeveer de helft van de clavicula goed zichtbaar zijn. Het gebruik van een beeldversterker is essentieel. Het röntgenbeeld wordt vastgelegd op film of video. De schouder wordt via de arm passief bewogen in endorotatie en exorotatie om informatie te krijgen omtrent eventuele afwijkingen van caput humeri en subacromiale ruimte. 49

51 Figuur 26 Vervolgens wordt de arm passief in maximale anteflexie gebracht om vervolgens weer terug te gaan naar de uitgangshouding. Hierna wordt de arm in abductie bewogen tot de eindstand. Indien nodig wordt het onderzoek nog aangevuld met actieve bewegingen of in staande houding herhaald. Tijdens het onderzoek wordt gekeken naar de glenohumerale beweeglijkheid en de beweging van de scapula en de clavicula. De beweging van de scapula is goed zichtbaar aan de standsverandering van de spina scapulae, de cavitas glenoidalis en de processus coracoideus. De beweging van de clavicula is het beste zichtbaar aan het laterale uiteinde van dit botstuk passieve anteflexie; normale schouder Tijdens passieve anteflexie van de normale schouder wordt het volgende gezien (fig. 27): - Tot ongeveer 150 graden bewegen zowel de humerus ten opzichte van de cavitas glenoidalis als de scapula ten opzichte van de thorax. De clavicula beweegt in craniale richting. Vanaf 150 graden tot de eindstand van de beweging, wordt geen beweging meer gezien van de humerus ten opzichte van de cavitas glenoidalis, echter wel van zowel de scapula als van de clavicula. Dit traject van de beweging gaat ook gepaard met een forse rotatie van de clavicula. Vanaf de beginstand tot 150 graden kijkt men tegen de voorzijde van de clavicula aan, in de eindstand kijkt men tegen de onderzijde van dit botstuk aan (fig. 27 a,d). 50

52 Als gevolg van deze gecombineerde rotatie van de scapula en de clavicula projecteert de processus coracoïdeus zich op de geroteerde clavicula (fig 26 d). Figuur 27 Röntgenfoto's overgenomen uit een röntgenfilm (35mm) Normaal beweeglijke schouder, anteflexie passief uitgevoerd 1. humerus 2. cavitas glenoidalis 3. acromion 4. acromioclaviculair gewricht 5. clavicula 6. processus coracoideus 7. spina scapulae 51

53 In de eindstand is de positie van de cavitas glenoidalis bijna horizontaal, terwijl het caput humeri op het acromion geprojecteerd wordt (fig. 26d). Op een sagittale opname gemaakt door middel van magnetic resonance imaging bij een proefpersoon, liggend op de rug met de arm in maximale anteflexie, blijkt het acromion in vrijwel verticale positie achter de humerus te liggen (fig. 29). Figuur 28 MRI T1 gewogen opname, sagittale snede door humerus en acromion bij maximale anteflexie 1. humerus 2. cavitas glenoidalis 3. acromion 4. m. subscapularis 5. m. deltoïdeus passieve anteflexie; primaire frozen shoulder Bij een primaire frozen shoulder wordt tijdens passieve anteflexie het volgende waargenomen (fig. 28): -- de glenohumerale beweeglijkheid is afgenomen tot ± 20-30, soms tot nihil. -- op het moment dat er geen beweging is van de humerus ten opzichte van de cavitas glenoidalis, treedt een versterkte rotatie van de scapula op. -- er treedt geen rotatie op van de clavicula -- de ruimte tussen processus coracoideus en clavicula neemt snel af -- op het moment dat er geen ruimte meer zichtbaar is op het doorlichtingsbeeld tussen processus coracoideus en clavicula is verder bewegen niet mogelijk en geeft de patiënt pijn aan. 52

54 Figuur 29 Röntgenfoto's gemaakt tijdens passieve anteflexie bij patiënt met een primaire frozen shoulder A. ruststand B. 70 anteflexie C. 90 anteflexie 1. humerus 2. cavitas glenoidalis 3. acromion 4. art. acromioclaviculare 5. clavicula 6. processus coracoideus 7. spina scapulae 53

55 4.5.4 Bespreking van het doorlichtingsbeeld: Tijdens bewegen van de arm in anteflexie zijn de humerus, de scapula en de clavicula op het doorlichtingsbeeld goed te volgen. Bij een normaal beweeglijke schouder wordt tijdens anteflexie zowel een beweging gezien van het glenohumerale gewricht als van de scapula ten opzichte van de thorax. Tijdens anteflexie bij een frozen shoulder is het glenohumerale aandeel nihil en wordt alleen een beweging van de scapula en de clavicula gezien. Er is een verschil in bewegen van de scapula bij een normaal beweeglijke schouder en die bij een frozen shoulder. Bij de normaal beweeglijke schouder treedt een combinatie van rotatie en elevatie van de scapula op, terwijl bij de frozen shoulder een gecombineerde rotatie en depressie van de scapula optreedt (fig. 30). Als gevolg hiervan beweegt de clavicula geforceerd naar achteren, waardoor het middelste deel van de clavicula tegen de scalenusmusculatuur gedrukt wordt. Figuur 30 Diagram zijaanzicht passieve anteflexie tot 90 A. ruststand B. normaal beweeglijke schouder humerus beweegt naar voren, scapula en clavicula bewegen naar voren en omhoog C. frozen shoulder humerus beweegt naar voren, clavicula naar achteren en niet omhoog, scapula maakt geforceerde rotatie Door deze geforceerde beweging van de clavicula naar achteren wordt het ligamentum sternoclaviculare anterius dusdanig op spanning gebracht dat rotatie van de clavicula in het sternoclaviculare gewricht niet meer mogelijk is (Hoofdstuk? fig?). Doordat de scapula wel achterover kantelt en daarmee ook de processus coracoideus terwijl de clavicula niet roteert, nadert de processus coracoideus de clavicula niet aan de onderzijde maar van de voorzijde. Hierbij ontstaat compressie van het weefsel dat zich bevindt tussen de processus coracoideus en de clavicula. 54

56 De compressie van dit weefsel tijdens anteflexie is door Stenvers en Overbeek het "Kissing coracoid" genoemd. Dat er inderdaad tijdens bewegen compressie optreedt tussen processus coracoideus en clavicula bij een frozen shoulder werd bevestigd door de afdeling Pathologische Anatomie van het Academisch Ziekenhuis te Groningen (destijds hoofd: Prof.dr.Ph.J. Hoedemaker) aan de hand van obductiegegevens van een patiënte die een frozen shoulder had. Voorheen was behandeld met fysiotherapie waarbij de schouder was gemobiliseerd door de arm passief te bewegen in anteflexie. Tijdens obductie bleek dat bij het omhoog brengen van de rechter arm de processus coracoideus geremd werd door de clavicula. Daar waar de processus coracoideus door de clavicula geremd werd, was een witte verkleuring van het bedekkende weefsel zichtbaar. Bij microscopisch onderzoek werd hier zowel fibrose als oude en recente bloedingen gevonden. Dat een eventuele rigor mortis niet de oorzaak was van deze benige obstructie werd duidelijk tijdens obductie van een patiënt zonder schouderklachten in de anamnese. Hierbij bleek de processus coracoideus niet geremd te worden door de clavicula tijdens anteflexie mtc pertechnetate scanning Technetium scanning is door Wright uitgevoerd bij 10 patiënten met een primaire frozen shoulder. De isotopen waren intraveneus toegediend. De onderzochte patiënten hadden een pijnlijke schouder en een bewegingsbeperking die minder dan 3 maanden aanwezig was. Geen van de patiënten had injecties met corticosteroïden gehad in de schouder. Bij 4 van de 10 patiënten bleek er een duidelijk verhoogde opname van isotopen te zijn. De 4 patiënten met een positieve scan reageerden snel op injecties met corticosteroïden, terwijl slechts één patiënt met een negatieve scan goed reageerde op deze injecties. Binder et al. (1984) hebben bij 42 patiënten met een frozen shoulder een gecombineerde studie gedaan door middel van arthrografie en technetium diphosphonate scanning. Bij 38 van de 42 patiënten werd een technetiumscan gedaan. De isotopen waren intraveneus toegediend. Bij 35 van de 42 patiënten werd een verhoogde opname van technetium diphosphonate gevonden aan de aangedane zijde. De aangedane zijde werd vergeleken met de niet aangedane zijde. De conclusie van het onderzoek was dat bij een frozen shoulder inderdaad een verhoogde opname van technetium diphosphonate ten opzichte van de niet aangedane zijde werd gevonden. Er kon echter geen relatie worden gelegd tussen de duur van de symptomen en de ernst van de aandoening of het herstel van de aandoening. Patiënten met een verhoogde opname van technetium diphosphonate reageerden niet beter op de gegeven therapie dan de patiënten waarbij weinig of geen verhoogde opname werd gevonden. Er kon geen verklaring worden gegeven voor de verhoogde opname van het diphosphonate isotoop bij de frozen shoulder. 55

57 4.7 MRI bij de primaire frozen shoulder Gegevens uit de literatuur betreffende magnetic resonance imaging bij de primaire frozen shoulder zijn niet voorhanden. In het kader van dit onderzoek zijn in 1992 op de afdeling Radiodiagnostiek van het Martini Ziekenhuis (lokatie van Swieten) 11 patiënten met een frozen shoulder door middel van MRI onderzocht. Gebruikte apparatuur: Gyroscan T5 Philips. De patiënten zijn op de volgende criteria geselecteerd: 1. pijn in schouder en/of bovenarm 2. bewegingsbeperking van het glenohumerale gewricht, met afname van de mobiliteit in alle richtingen van meer dan 50% 3. geen oorzakelijk trauma bekend 4. geen onderliggend lijden aanwezig waarvan bekend is dat het een gewrichtsaandoening tot gevolg kan hebben. Het onderzoek heeft plaatsgevonden in de periode van tot Bij alle patiënten is zowel in coronaal-oblique als in transversale richting een T1 en een T2 opname gemaakt. (T1- repetitietijd 450 ms, echotijd 30 ms, T2- repetitietijd 1800 ms, echotijd 30,90 ms) De snededikte was 5mm en de afstand tussen de sneden was 0,5 mm. Bijzonderheden betreffende de onderzochte patiënten zijn te vinden in de volgende tabel tabel 1 patnr geslacht leeftijd duur aandoening frozen shoulder 1 V 65 5 week L 2 V 59 8 week L 3 V 40 4 maand R 4 V maand L 5 V maand R 6 V maand R 7 V maand R 8 M maand R 9 V maand L 10 M maand R 11 V maand R De MRI beelden zijn beoordeeld op; A: vormafwijkingen humeruskop en cavitas glenoidalis 0 = geen afwijkingen skelet 1 = afwijking humeruskop 2 = afwijking cavitas glenoidalis 3 = arthrosis deformans B: vormafwijkingen acromioclaviculair gewricht 0 = geen afwijkingen skelet 1 = afwijking skelet 2 = arthrosis deformans C: aanwezigheid recessus axillaris 0 = niet zichtbaar 1 = zichtbaar niet adhesief 2 = zichtbaar adhesief 56

58 D: kalkdepots 0 = niet aanwezig 1 = aanwezig E: afwijkingen rotatorenmanchet 0 = niet aanwezig 1 = aanwezig 2 = ruptuur 3 = rotatorenmanchet verdikt (mm) F: vocht intra-articulair 0 = niet aanwezig 1 = aanwezig G: vocht extra-articulair 0 = niet aanwezig 1 = aanwezig H: vocht rond bicepspees 0 = niet aanwezig 1 = aanwezig I: kapsel zichtbaar 0 = niet zichtbaar 1 = zichtbaar In tabel 2 zijn de resultaten van de beoordeling weergegeven. tabel 2 patno A B C D E F G H I P/S P P P P P P P S P P P P/S: P= primaire frozen shoulder S= Secundaire frozen shoulder bij een patiënt met diabetes mellitus 57

59 4.7.1 Korte beschrijving van de uitslagen: pat 1: Recessus axillaris duidelijk zichtbaar, vrij groot. Dwarse diameter 10 mm, met enig vocht. Het kapsel is duidelijk zichtbaar als een lineaire structuur met verlaagde signaalintensiteit, vanaf de bovenzijde van het labrum tot aan de aanhechting van de m.supraspinatus (fig. 31). Figuur 31 MRI, T2 gewogen opname linker schouder. Snederichting: coronaal oblique 1. Verdik glenohumeraal kapsel aan de bovenzijde 2. collum scapulae 3. cavitas glenoidalis 4. m. supraspinatus 5. clavicula 58

60 pat 2: Het kapsel is duidelijk zichtbaar als lineaire structuur met verlaagde signaalintensiteit, vanaf de bovenzijde van het labrum tot aan de aanhechting van de m. supraspinatus. Schatting dikte 2 mm. Recessus axillaris klein met enig vocht. pat 3: Het kapsel is niet duidelijk zichtbaar. Er is veel vocht intra-articulair, ook buiten het gewricht, met name onder de proc. coracoideus en de bicepspees, terwijl zich in de recessus axillaris een merkwaardige streepvormige vochtophoping van 12,6 mm bevond. Klein gebied met hoog signaal bij de aanhechting van de m. deltoideus aan het acromion (fig 32). pat 4: Het kapsel is niet duidelijk zichtbaar. Recessus axillaris niet zichtbaar; vermoedelijk sterk adhesief. Gadolineum injectie geeft geen aanvullende informatie. pat 5: Spoortje vocht rond de pees van de m. biceps. Vochtophopingen intraarticulair en in de bursa subdeltoidea. Kapsel acromioclaviculair gewricht lijkt verdikt. Recessus zichtbaar maar klein. Het kapsel is duidelijk zichtbaar als een lineaire structuur met verlaagde signaalintensiteit, vanaf de bovenzijde van het labrum tot aan de aanhechting van de supraspinatus. Schatting dikte 1 mm Figuur 32 MRI, T2 gewogen opname rechter schouder. Snederichting: coronaal oblique A en B, repetitietijd 1800 ms, echotijd 30 ms C en D, repetitietijd 1800 ms, echotijd 90 ms Het T2 gewogen beeld van de late echo laat de vochtophoping (8) goed zien. 1. clavicula 2. collum scapulae 3. cavitas glenoidalis 4. m. supraspinatus 5. verdikt glenohumeraal 6. kapsel aan de bovenzijde 6. bursa sudeltoidea/aubacromiale 7. caput longum biceps brachii 8 vochtcollectie in recessus axillaris 59

61 pat 6: Het kapsel is niet goed zichtbaar. Duidelijke hoogstand van de humeruskop waardoor veranderde anatomie van de recessus axillaris. Vochtophoping t.h.v labrum glenoidale aan de bovenzijde. Dunne pees m. supraspinatus met spoortje vocht. Tevens spoortje vocht 5 mm t.h.v de proc.coracoideus. Vocht rond bicepspees. pat 7: Het kapsel is duidelijk zichtbaar. Duidelijke vochtophoping bij processus coracoideus. Veel vocht in gewricht en ook in de recessus axillaris pat 8: Patiënt bekend met diabetes mellitus. Kapsellijn is zichtbaar, met vocht intraarticulair en rond de rotatorenmanchet. Spoor vocht in de regio subdeltoidea. Kalkdepots t.h.v. aanhechting rotatorenmanchet. Recessus axillaris zichtbaar niet adhesief, met spoortje vocht. pat 9: Het kapsel is niet duidelijk zichtbaar. Verder geen bijzonderheden pat 10 Het kapsel is niet duidelijk zichtbaar. Osteofyt aan onderzijde acromion, met beïnvloeding van de pees. De pees is onregelmatig en dun met inhomogene structuur. Vochtophoping tussen proc.coracoideus en humerus, tevens in de intra-articulair, mogelijk continuïteit. pat 11 Het kapsel is duidelijk zichtbaar. Duidelijke vochtophoping rond de pees van de m. supraspinatus. Tevens vocht in de bursa subdeltoidea en enig vocht intraarticulair. 60

62 4.7.2 Conclusie: De Magnetic Resonance Imaging heeft bevestigd dat de primaire frozen shoulder meer is dan alleen een capsulitis. Dit onderzoek dat bij 11 patiënten met een frozen shoulder werd uitgevoerd liet in 10 van de gevallen lange tijd na het ontstaan van de aandoening nog een scala van afwijkingen zien. De verbreding van het glenohumerale gewrichtskapsel en de afwijkingen van de recessus axillaris zijn waarschijnlijk uitingen van de capsulitis. De gevonden vochtophopingen kunnen worden beschouwd als ontstekingsreacties. Deze worden zowel intra- als periarticulair gezien. Afwijkingen van het glenohumerale gewrichtskapsel, de bursa subdeltoidea en het caput longum van de m. biceps brachii worden met dit onderzoek bevestigd. Nog niet eerder was melding gemaakt van intra-articulaire vochtophopingen en vochtophopingen in de bursa subcoracoidea. Het grote aantal afwijkingen, in de vorm van vochtophopingen buiten het gewricht, rechtvaardigt eerder de benaming periarthritis humeroscapularis. Of de gevonden afwijkingen specifiek zijn voor de primaire frozen shoulder vereist nader onderzoek. 61

63 Hoofdstuk 5 Overzicht van de toegepaste therapieën De volgende behandelmethoden zijn toegepast bij de primaire frozen shoulder: 1. manipulatie onder narcose 2. open manipulatie 3. joint distension 4. het scheuren van het kapsel tijdens arthroscopie 5. injectietherapie 6. medicamenteuze therapie 7. conservatieve therapie (waaronder fysiotherapie) Beoordeling van de beschreven therapieën is niet eenvoudig aangezien het therapieën betreft die in combinatie met andere therapieën werden uitgevoerd, zoals manipulatie onder narcose en fysiotherapie of injectietherapie gecombineerd met fysiotherapie. Tevens laat de beschrijving van de gevolgde behandeling vaak veel te wensen over (De Graaf 1988). 5.1 Manipulatie onder narcose Duplay (1872) beschrijft 8 patiënten die zijn behandeld door middel van manipulatie van de schouder onder chloroformanesthesie. De eerste keer dat Duplay onder anesthesie manipuleerde ging dit gepaard met een dusdanig grove crepitatie dat de auteur er van overtuigd was dat er fracturen waren opgetreden. Na onderzoek enige dagen later bleek dit niet het geval. Duplay is tevreden over de resultaten en adviseert manipulatie gevolgd door fysiotherapie bij dergelijke aandoeningen, alhoewel de resultaten die beschreven worden in zijn artikel daar niet direct aanleiding toe geven. Geen van de door hem gemanipuleerde patiënten was klachtenvrij. Haines (1982), Helbig (1983) Quigley (1954), Thomas (1980) en Kessel (1981) beschrijven de effecten van de manipulatie onder narcose met wisselende resultaten. Naast de publikaties (Duplay 1872, Haines 1982, Quigley 1954) die positieve resultaten melden, zijn er ook auteurs (Lundberg 1969, en Reeves 1966) die kanttekeningen plaatsen bij het manipuleren onder narcose. 5.2 Open manipulatie Lundberg (1969) heeft de open manipulatie beschreven. Via een deltopectorale incisie werd het schoudergewricht benaderd. De m. subscapularis werd opzij geschoven, waarna het kapsel geïncideerd werd. Hierna werd een toename van de glenohumerale beweeglijkheid gevonden. Vervolgens werd het gewricht gemobiliseerd. Resultaten werden niet gemeld. 62

64 Reeves (1966) beschrijft bij 2 patiënten de wijze waarop een open manipulatie is uitgevoerd. Deze 2 patiënten werden na een deltopectorale incisie gemanipuleerd met zicht op het glenohumerale gewrichtskapsel. Een toename van de abductie werd mogelijk door het scheuren van het onderste deel van het kapsel, dicht bij de insertie aan het labrum glenoidale. De exorotatie werd mogelijk door een ruptuur van de pees van de m. subscapularis ter hoogte van de insertie. De pees scheurde van onderen naar boven. Op het zelfde moment scheurde eveneens het voorste deel van het kapsel. De bij operatie gevonden adhesies tussen de bladen van de bursa sub- deltoidea bleven na de manipulatie bestaan. Het glijmechanisme in de subacromiale regio bleef hiermee verstoord. 5.3 Joint distension Joint distension is een behandelmethode waarbij onder druk vloeistof in de gewrichtsholte gebracht wordt, met de bedoeling het gewrichtskapsel te rekken. Andrén en Lundberg (1965) beschrijven joint distension bij 64 patiënten met stijve schouders. 11 patiënten hadden een letsel van de rotatorenmanchet, 15 patiënten hadden een stijve schouder na een fractuur van de schouder en 38 patiënten hadden een "echte" frozen shoulder. Dit "opblazen" van het glenohumerale gewricht gebeurde nadat een lokaal anestheticum in dit gewricht was gespoten. Hierna werd 20 ml urografin 30% werd langzaam ingespoten totdat weerstand werd ondervonden. Vervolgens liet men de vloeistof terugvloeien naar de spuit en werd de patiënt gevraagd de arm voorzichtig te bewegen. Deze procedure werd enige keren herhaald, totdat het mogelijk was meer vloeistof in het gewricht te spuiten. Zodra dit mogelijk was werd fysiologisch zout gebruikt om het gewrichtskapsel verder te rekken. Tijdens de behandeling zag men de beweeglijkheid toenemen en de procedure werd gestaakt op het moment dat het kapsel scheurde. Meestal trad ook een ruptuur op in de wand van de bursa subscapularis. Gedurende de distensie trad uitstraling op naar de boven arm en nek. Bij alle patiënten, op twee na, nam de mobiliteit toe. Van de 26 patiënten bij wie een matige bewegingsbeperking was gevonden, liet 66% een volledig herstel van de beweeglijkheid zien. Bij de 38 patiënten die een meer uitgesproken bewegingsbeperking hadden, herstelde de beweeglijkheid in 20% van de gevallen. Bij de overgebleven groep trad maar een partieel herstel op. Bij onderzoek 2 maanden na de behandeling bleek 66% van de patiënten die direct na de behandeling een volledig herstel van de functie had, een goede functie te hebben behouden. Minder gunstige effecten werden waargenomen bij de patiënten met een ernstige bewegingsbeperking. 5.4 Capsulotomie tijdens arthroscopie Ogilvie-Harris (1981) heeft ook nog joint distension beschreven tijdens arthroscopie. De auteur meldde hiervan afgestapt te zijn, aangezien de plaats waar de ruptuur. optrad niet te voorspellen was. Hij is daarom overgegaan op het splijten van het kapsel door gebruikmaking van een stomp instrument. Hiermee was de scheur in het kapsel gerichter aan te brengen. Resultaten worden niet gemeld. Ook Resnik (1988) geeft aan dat de plaats van de optredende scheur in het kapsel moeilijk te voorspellen is. Bij een kadaverstudie bleek bij 5 van de 12 verrichte gewrichtsdistensies aan de laterale zijde van de humeruskop ter hoogte van de insertie van het kapsel een scheur te zijn opgetreden 63

65 5.5 Injectietherapie Cyriax en Troisier beschrijven in 1953 het gebruik en de injectietechniek van hydrocortison bij schouderaandoeningen. Zij waren benieuwd of hydrocortison even effectief was bij traumatische aandoeningen als bij reumatische aandoeningen, zoals beschreven door Hollander et al (1951). Het effect bij schouderaandoeningen werd bekeken aan de hand van een aantal criteria: actieve bewegingen, passieve bewegingen, bewegingen tegen weerstand, de painful arc, palpatie en radiologische gegevens. De patiënten die geselecteerd werden voor de injectietherapie waren die patiënten die slecht gereageerd hadden op de normale therapieën of zij die te ver weg woonden om deze standaardtherapie te kunnen ondergaan. 21 patiënten werden geïnjecteerd met 25mg hydrocortison. Hieronder waren 9 patiënten met een "freezing arthritis". Cyriax schrijft over het resultaat: "The hope that an effective treatment had at last been found for freezing arthritis was again disappointed". Murnaghan (1955) vergeleek 24 patiënten die werden behandeld door middel van injectie met hydrocortison met 27 patiënten die werden geïnjecteerd met xylocaïne. Patiënten met pijn in de schouder, met en zonder trauma in de anamnese, werden geselecteerd. Uitgesloten van het onderzoek werden zowel patiënten van wie bekend was dat er een ruptuur van de pees van de m. supraspinatus aanwezig was, als patiënten met een pijnlijke stijve schouder en ook patiënten met oude en recente botletsels. Als resultaat werd gemeld dat er geen groot verschil was tussen beide middelen. Beide middelen hadden effect. Het was echter twijfelachtig of hydrocortison enig specifiek effect had. Crisp en Kendall (1955) injecteerden 23 patiënten met chronische, niet duidelijk omschreven schouderaandoeningen, en 50 patiënten met acute letsels van de schouder. Geïnjecteerd werd een combinatie van hydrocortison (50mg), hyaluronidase (1000 eenheden) en procaïne (2%). De patiënten met een chronisch letsel kregen behalve de injectietherapie ook actieve en passieve oefentherapie. De patiënten met acute letsels werd geadviseerd de schouder normaal te bewegen. De "acute" letsels reageerden goed op deze combinatie (72%). Minder goed reageerden de patiënten met een chronisch letsel. 56% van de patiënten hadden na 4-6 week een volledige normale functie van de schouder. Neviaser (1962) meldde wel vermindering van pijn na manipulatie onder narcose door het gebruik van parenteraal gegeven cortison maar meldde tevens dat het gebruik van cortison het herstel van de aandoening niet beïnvloedde. Quin (1965) deed een pilot study bij 14 patiënten die hij via de "posterial route" injecteerde met corticosteroïden in de schouder. 6 patiënten meldden iets minder pijn na 1 week, 7 patiënten gaven geen verbetering aan en 1 patiënt gaf vermeerdering van de pijn aan. Vervolgens werden 4 patiënten via de voorzijde van het gewricht geïnjecteerd. Van deze groep gaven 2 patiënten enige afname van de pijn aan, terwijl de andere 2 patiënten geen afname van pijn meldden. Geen van de 4 patiënten demonstreerde een verandering van de mobiliteit. Hierna werden twee groepen geselecteerd, van welke de ene groep een combinatie van intra-articulaire injecties en fysiotherapie kreeg en de andere groep alleen fysiotherapie. De fysiotherapie werd niet nader omschreven. Quin concludeerde dat de groep die geïnjecteerd was enig positief resultaat liet zien wat de pijn betreft, echter werd er nauwelijks verbetering gezien van de mobiliteit. 64

66 Steinbrocker (1974) meldt na een combinatie van injecties in de subacromiale bursa, intracapsulair en in of rond de pees van de lange kop van de m. biceps brachii goede resultaten bij frozen shoulders. Bij 28 van de 42 patiënten verdwenen de pijnklachten en herstelde de mobiliteit zich tot gemiddeld 85%. Weiss (1978) beschrijft intra-articulaire injecties in de schouder tijdens arthrografie. Er werd triamcinolone 40 mg geïnjecteerd. Weiss wijst er op dat intra-articulaire injectie bij frozen shoulders zonder röntgencontrole extreem moeilijk is. Bij 11 van de 18 geïnjecteerde patiënten bleek dat de mobiliteit van de schouder was toegenomen als gevolg van een toegenomen glenohumerale beweeglijkheid. De Jong (1991) beschrijft 117 patiënten waarvan 24 patiënten met een traumatische capsulitis en 93 patiënten met een idiopathische frozen shoulder. 115 patiënten werden intra-articulair geïnjecteerd met 40 mg triamcinolone acetonide. Gemiddeld werden 4 injecties gegeven met een spreiding van 1 tot 16 injecties. Pijn gedurende de dag, pijn 's nachts en de passieve bewegingsuitslagen werden gescoord. De behandeling leverde bevredigende resultaten op ten aanzien van de pijn overdag en bleek zeer effectief voor de nachtelijke pijnen. Het herstel van de beweeglijkheid bleek matig te zijn beïnvloed. 5.6 Orale medicamenteuze therapie Sigler en Ensign (1951) en Solomon et al. (1951) meldden dat kortdurende behandelingen met cortison of ACTH het herstel van een periarthritis humeroscapularis bevorderde en de noodzaak tot manipuleren liet afnemen. Coventry (1953) meldde ook bevredigende resultaten door gebruik van cortison gedurende enige weken. Blockley et al. (1954) beschrijven een dubbelblind onderzoek bij 32 patiënten waarbij de effecten van oraal gegeven cortison en een inert medicijn ter controle vergeleken werden. Eén deel van de patiënten kreeg een oplossing van cortison acetaat in een siroop in een concentratie van 12,5 mg per ml. Het middel werd 4 keer daags toegediend met een totale dosis van 200 mg gedurende de eerste drie dagen en 100 mg gedurende de volgende 14 dagen. De overige patiënten kregen een inerte oplossing in vergelijkbare dosering. De therapie door middel van cortison leek de afname van pijn te bespoedigen evenals het herstel van de beweeglijkheid. Er werd echter een dusdanig grote individuele reactie op de behandeling waargenomen dat van statistische significantie geen sprake kon zijn. Bulgen en Binder (1984) vergeleken 2 groepen patiënten, waarvan de ene groep behandeld werd met oraal toegediende prednisolon en de andere groep geen specifieke therapie kreeg. Beide groepen werd aangemoedigd slingeroefeningen thuis te doen. Bij de behandelde groep patiënten werd een significante afname van de nachtelijke pijn waargenomen. De pijn in rust en pijn tijdens bewegen lieten evenals het herstel van de beweeglijkheid geen significante verschillen zien. Een follow-up na 8 maanden liet geen verschillen zien tussen beide groepen. 65

67 5.7 Conservatieve therapie Alhoewel in vele artikelen wordt aangegeven dat fysiotherapie een belangrijk onderdeel van de behandeling vormt, is het effect van alleen fysiotherapie niet beschreven. De Graaf (1988) heeft een literatuuronderzoek gedaan naar het effect van fysiotherapie bij de frozen shoulder. Alvorens over te gaan tot het beschrijven van de verschillende behandelingen en de resultaten hiervan, is uitgezocht welke criteria de verschillende auteurs hanteerden voor de aandoening. Volgens Simmonds (1949) moet de behandeling gericht zijn op het verbeteren van de bloedvoorziening en het behouden van de elasticiteit van de weefsels. Hij vindt manipulatie of oefeningen in rechtopstaande houding gedurende de pijnlijke periode gecontraïndiceerd, omdat deze leiden tot verdere beschadiging. Simmonds beschrijft geen resultaten. Rizk (1983) heeft een onderzoek verricht naar de resultaten van twee behandelmethoden. De ene behandelmethode bestond uit verschillende vormen van warmte, Codmanse oefeningen, oefeningen aan het schouderwiel, pulleytractie en ritmische stabilisatie. De andere behandelmethode bestond uit transcutane zenuwstimulatie en langdurige tractie. Deze laatste methode had een beter effect dan de conventionele fysiotherapie. Withers (1949) maakt een onderscheid tussen behandeling van patiënten met een capsulitis in het geïrriteerde stadium en de adhesieve capsulitis. De eerstgenoemde patiënten moesten rust houden, kregen een abductiespalk en moesten zo nu en dan rustige oefeningen doen. De patiënten met een adhesieve capsulitis werden onder narcose gemanipuleerd en kregen vervolgens voor twee weken een abductiespalk. De patiënt moest direct na de manipulatie beginnen met actieve oefeningen. Lloyd- Roberts (1959) heeft een onderzoek verricht naar de resultaten van drie verschillende behandelingsmethodes. Een groep patiënten kreeg oraal cortison toegediend over een periode van één maand. Daarnaast moesten ze onder leiding van een fysiotherapeut actief bewegen. Een tweede groep patiënten kreeg intra-articulair een injectie met hydrocortison, waarna onder narcose gemanipuleerd werd. Ook deze patiënten moesten onder leiding van een fysiotherapeut actief bewegen. De derde groep was de controlegroep. Deze patiënten kregen palliatieve fysiotherapie en moesten de arm in een sling houden. De patiënten die een injectie gekregen hadden met hydrocortison meldden het beste resultaat. Er was wat de resultaten betreft geen verschil tussen de groep patiënten die oraal cortison samen met fysiotherapie gekregen had en de groep die alleen fysiotherapie kreeg. Lundberg (1969) heeft in een onderzoek geprobeerd aan te geven hoe manipulatie de bewegingsuitslag en de totale duur van de aandoening beïnvloedde. Hij heeft honderdzevenenveertig patiënten met een frozen shoulder in de volgende groepen verdeeld: -- een controlegroep patiënten die niet behandeld werd -- een groep patiënten die rekkingsoefeningen kreeg, vervolgens gemanipuleerd werd, waarna de patiënten nogmaals rekkingsoefeningen kregen -- een groep die tijdens chirurgische exploratie een 'open' manipulatie onderging. Alle behandelde patiënten behalve de operatief behandelde, lieten een snellere verbetering van de mobiliteit zien dan de niet behandelde. De behandeling had echter geen invloed op de totale duur van de aandoening. 66

68 Reeves (1975) heeft een onderzoek gedaan naar het natuurlijke verloop van de frozen shoulder bij eenenveertig patiënten. De behandeling bestond uit het laten rusten van de arm in de mitella en indien nodig analgetica. In de stijve periode werden de patiënten aangemoedigd de arm te gebruiken Tweeëntwintig patiënten hielden een klinische bewegingsbeperking en drie patiënten hielden een functionele bewegingsbeperking. Neviaser (1980) heeft de frozen shoulder in drie categorieën ingedeeld. De behandeling per categorie is verschillend. Categorie 1. Deze patiënten waren in staat meer dan 90 graden te abduceren en tijdens arthrografie kon meer dan 10cc vloeistof in het gewricht gespoten worden. Deze patiënten reageerden meestal goed op actieve en geassisteerd actieve oefeningen in abductie- en exorotatie. Soms was rustige passieve manipulatie in abductie noodzakelijk. Als regel kregen deze patiënten een volledige en pijnvrije bewegingsuitslag terug binnen 2 tot 5 maanden. Categorie 2. De abductie kon niet verder dan 90 graden worden uitgevoerd, terwijl slechts 5 tot 10cc vloeistof in het gewricht kon worden gespoten. Bij patiënten in deze categorie werd manipulatie onder narcose toegepast, waarbij een volledig herstel volgens Neviaser verwacht kon worden binnen 3 tot 6 maanden. Categorie 3 In deze categorie werden patiënten ingedeeld met een luxatio humeri, een fractuur van het collum chirurgicum of osteoporose. Deze patiënten moesten volgens Neviaser worden geopereerd, waarbij een arthrotomie van het anterior-inferior gedeelte van het gewrichtskapsel werd verricht. Ook werden de adhesies tussen het gewrichtskapsel en het caput humeri verholpen. Afnemen van de pijn en herstel van de bewegingsuitslag was hiervan het resultaat. De tijdsduur voor deze categorie patiënten werd niet gegeven. Neviaser gaf hierbij niet aan hoeveel patiënten met bovenstaande behandelingsmethoden zijn behandeld en met welk resultaat. Kingma (1976) vraagt zich af of behandeling van de frozen shoulder wel effect heeft. Voorafgaande aan de behandeling adviseert hij in de acute fase rust en pijnbestrijding en in de volgende fase actief of gesteund actief bewegen van de schouder binnen de pijngrens. Stenvers en Overbeek (1978) wijzen op de gevolgen van de verminderde beweeglijkheid van het glenohumerale gewricht voor de totale beweeglijkheid van de schouder. Voor het mobiliseren van het glenohumerale gewricht wordt het mobiliseren van de scapula ten opzichte van de humerus geadviseerd in plaats van de humerus ten opzichte van de scapula. Hierdoor zou onder andere de door de auteurs beschreven coracoclaviculaire compressie worden voorkomen. Loyd (1983) heeft onderzoek gedaan naar de resultaten van de behandeling van de adhesive capsulitis door middel van arthrografie. Tijdens arthrografie werd er een voorzichtige manipulatie van het gewricht uitgevoerd om het kapsel te rekken en de bewegingsuitslag te vergroten. Hierna werden de patiënten aangemoedigd om thuis oefeningen te doen. Volgens Loyd verkort deze behandeling de periode van pijn en stijfheid en zijn de therapeutische resultaten veel beter dan bij het lange programma van analgetica en fysiotherapie. 67

69 Hoofdstuk 6 De Fysiotherapeutische behandeling bij de primaire frozen shoulder Bij het ontwikkelen van de therapie voor patiënten met een frozen shoulder is uitgegaan van de hypothese dat bij de primaire frozen shoulder de volgende 2 structuren zijn aangedaan: A: het glenohumerale gewrichtskapsel B: de bursa subdeltoidea ad A: Het gehele glenohumerale gewrichtskapsel vertoont tekenen van een synovitis zoals is aangetoond door Th.J.Neviaser (1987). Het glenohumerale gewrichtskapsel is hierbij verdikt en vertoont vooral ter hoogte van de axillaire plooi adhesies (de Sèze 1961, Lundberg 1965). Ad. B. De bursa subdeltoidea vertoont eveneens ontstekingsreacties (Duplay 1882, Codman 1906). Deze ontstekingsreacties hebben verklevingen van de wanden van deze bursa tot gevolg. Reeves (1966) meldt dat de wanden van deze bursa tijdens operatie moeilijk van elkaar te scheiden zijn. Dit heeft een verminderde mobiliteit tussen het caput humeri en de m. deltoideus tot gevolg. Volgens Codman (1906) hebben irritaties van de bursa subdeltoidea een défense musculaire van de adducerende schoudermusculatuur tot gevolg. De gevolgen van de onder A en B genoemde punten worden hieronder besproken: 1. De ontstekingsreacties van het glenohumerale gewrichtskapsel hebben behalve een verminderde mobiliteit van het gewrichtskapsel tevens pijn tot gevolg. 2. De aanwezige adhesies hebben een verkorting van het kapsel tot gevolg, met name aan de onderzijde. 3. De verdikking van het kapsel heeft een vernauwing van de subacromiale ruimte tot gevolg, waardoor bij bewegen de passage van de subacromiale structuren onder de fornix humeri bemoeilijkt wordt. 4. Door de verkleving van de wanden van de bursa subdeltoidea wordt de mobiliteit van de humerus ten opzichte van de m. deltoideus sterk beperkt. 5. Een défense musculaire van de adducerende schoudermusculatuur heeft behalve een sterke bewegingsbeperking ook het ontstaan van myofasciale triggerpoints in de verschillende spieren tot gevolg (Travell en Simons 1983). Dit gaat gepaard met pijn en uitstraling. Een myofasciaal triggerpoint is een verhoogd prikkelbare plaats in een skeletspier of spierfascie die pijnlijk is bij druk en kan leiden tot karakteristieke uitstralende pijn en autonome reacties. 68

70 De hierboven genoemde 5 punten hebben tot gevolg dat bij de behandeling van de primaire frozen shoulder met de volgende facetten rekening moet worden gehouden: -- de ontstekingsreactie gepaard gaande met pijn -- musculaire reacties -- verlies van mobiliteit de ontstekingsreactie De aanwezigheid van een ontstekingsreactie impliceert voorzichtigheid voor de aanpak van de behandeling. Agressief behandelen versterkt de ontstekingsreactie. Bij heftige ontstekingsreacties gepaard gaande met pijn is door ons gekozen voor een koudeapplicatie in de vorm van ijs. De ijsapplicatie kan door de patiënt zelf regelmatig worden aangebracht. musculaire reacties De klachten die op spieren worden veroorzaakt, worden zowel met een oppervlakkige warmteapplicatie behandeld als met massage. Het betreft hier, naast de musculatuur die het caput humeri omvat, ook de spieren die betrokken zijn bij de besturing van de scapula, zoals de m.trapezius, m. rhomboideus, m. levator scapulae, m. teres major, en de spieren behorend bij de rotatorenmanchet. verlies van mobiliteit De glenohumerale bewegingsbeperking wordt zoals boven beschreven op drie niveaus veroorzaakt. De adhesies van het glenohumerale gewrichtskapsel en de passagestoornis van de subacromiale structuren, als gevolg van de verdikking van dit kapsel, hebben tot gevolg dat respectievelijk zowel onder als boven het draaipunt van het glenohumerale gewricht de beweeglijkheid beperkt wordt. Tevens wordt de beweeglijkheid van het gewricht beperkt door de adhesies tussen het caput humeri en de m.deltoideus. 69

71 Methoden van mobiliseren 6.1 Tot op heden gebruikte oefenvormnen Mobiliserende oefentherapie kan zowel actief als passief worden uitgevoerd. Gebruikelijke vormen van actieve mobiliserende oefentherapie van de schouder zijn: -- oefeningen van Codman, waarbij de patiënt, in voorovergebogen houding, slinger-oefeningen uitvoert. Bij deze oefenvorm wordt de invloed van de zwaartekracht zoveel mogelijk beperkt. (fig. 33) Figuur rekkingsoefeningen. Bekend hiervan zijn de "kruipoefeningen tegen de muur",hangen aan wandrekken of andere varianten hierop. -- pulleytractie. Met gebruikmaking van een katrolmechaniek wordt de arm met meer of minder kracht omhoog getrokken. Passieve oefentherapie wordt uitgevoerd met hulp van de behandelaar. Deze vorm van oefentherapie kan zowel het mobiliseren van de gehele schouder tot doel hebben als het gelokaliseerd mobiliseren van een van de deelnemende gewrichten, zoals het glenohumerale gewricht. Bij het mobiliseren van de gehele schouder wordt de patiënt op de bank gelegd, waarna de thorax wordt gefixeerd, om vervolgens de arm in alle richtingen te bewegen. Bij het gelokaliseerd mobiliseren van het glenohumerale gewricht, wordt getracht de scapula te fixeren, waarna de humerus passief bewogen wordt. Reeds Duplay (1872) heeft beschreven dat de scapula niet is te fixeren bij het bewegen van de humerus, vanwege de grote krachten die nodig zijn om het gewrichtskapsel te rekken. Daardoor zijn geen adequate krachten via de humerus over te brengen op het retracte glenohumerale gewrichtskapsel. Van geen van de hierboven beschreven oefenvormen is ooit een positief effect op de beperkte mobiliteit van het glenohumerale gewricht beschreven. Wel is bekend dat algemeen mobiliserende oefentherapie zowel tijdens als na de behandeling uitermate pijnlijk is, waarbij de opgewekte pijn een aantal dagen kan blijven bestaan. Het kenmerkende van deze oefenvormen is dat de scapula gefixeerd wordt, terwijl kracht op de humerus uitgeoefend wordt. Bij passieve oefentherapie wordt de scapula gefixeerd door de behandelaar terwijl bij actieve oefenvormen het omgevende weefsel voor de fixatie zorgt. Het krachtenspel dat optreedt bij passieve oefenvormen wordt hieronder besproken. Er is uitgegaan van een sterk adhesief en bewegingsbelemmerend gewrichtskapsel. De krachten R1 en R2 zullen groter zijn dan ze zijn getekend. Het ontbinden van krachten in de componenten is afhankelijk van de hoek tussen humerus en scapula. 70

72 Bewegen van de humerus ten opzichte van een gefixeerde scapula De scapula wordt gefixeerd en op de humerus wordt loodrecht een kracht F uitgeoefend (fig. 34). Deze kracht kan worden ontbonden in een horizontale kracht (Fh) en een verticale kracht (Fv). Om de scapula te fixeren is een reactiekracht (R) nodig, die in een horizontale kracht (Rh) en een verticale kracht (Rv) kan worden ontbonden. Hierbij geldt dat Rh gelijk is aan Fh en Rv gelijk is aan Fv. Ook moet op de scapula een moment (M) worden uitgeoefend. Figuur 34 Diagram van kracht een spel tussen humerus en scapula dat optreedt tijdens bewegen van de humerus bij fixatie van de scapula. In de praktijk is dit moment een resultante van een kracht op de onderpunt van de scapula naar mediaal en een kracht op het acromion naar lateraal (figuur 35). Figuur 35 De kracht op de onderpunt van de scapula wordt uitgeoefend door de behandelaar. De kracht op het acromion moet geleverd worden door de clavicula, die echter kan scharnieren om het sternoclaviculaire gewricht waardoor de clavicula in eerste instantie zal wegdraaien naar achteren in plaats van de kracht te leveren (fig. 36a). De clavicula kan wegdraaien totdat deze vastloopt tegen de halsmusculatuur (fig. 36b). De hierdoor ontstane compressie in de structuren behorend bij de bovenste thoraxappertuur levert een kracht Fc-t op de clavicula. Het gewrichtskapsel rond het sternoclaviculair gewricht moet de kracht Fs-cl. leveren. Als de clavicula is vastgelopen kan deze kracht uitoefenen op het acromion. 71

73 De scapula kan echter nog kantelen ten opzichte van de clavicula in het acromioclaviculair gewricht. Deze kanteling duurt voort totdat roteren in het acromioclaviculaire gewricht niet verder mogelijk is en de structuren tussen processus coracoideus en clavicula gecomprimeerd worden. De scapula oefent dan de kracht Fa-cl uit, via het acromioclaviculaire gewricht, en de kracht Fc-cl, via het coracoclaviculaire weefsel, op de clavicula. Op dit moment is een stabiele situatie bereikt en is de scapula volledig gefixeerd. Figuur 36 A en B Krachten van de clavicula tijdens het wegdraaien Fc-cl = F-coracoclaviculair Fa-cl = F-acromioclaviculair Fs-cl = F-sternoclaviculair Fc-t = F-compressie thoraxapertuur Krachten op de clavicula in vastgelopen stand De krachten die op de scapula worden uitgeoefend om deze te fixeren, worden door het gewrichtskapsel en de cavitas glenoidalis overgegeven aan de humeruskop. In figuur 37 zijn de krachten getekend die worden uitgeoefend op de humerus. Deze krachten zijn de kracht F en de reactiekrachten F2,R1 en R2, die door de cavitas glenoidalis en het kapsel worden uitgeoefend. Het verschil tussen R1 en R2 is gelijk aan Fh. Fv is een kracht in craniale richting. Om evenwicht te maken met Fv moet een kracht F2 in caudale richting op de humeruskop worden uitgeoefend. Het moment op de humeruskop ten gevolge van de kracht F maakt evenwicht met het moment van R1 en R2. Op grond van de mechanica van het gewricht is de volgende krachtsverdeling in het gewricht aannemelijk: de reactiekracht R1 wordt uitgeoefend door het onderste deel van het gewrichtskapsel. Hierdoor ontstaat een trekkracht in het glenohumerale gewrichtskapsel. Indien deze trekkracht groot genoeg is, zal het gewrichtskapsel rekken en wordt de mobiliteit vergroot. De reactiekracht R2 is een drukkracht in het gewricht. De reactiekracht F2 zal gedeeltelijk door het kapsel en gedeeltelijk door het weefsel tussen de humeruskop en het acromion worden uitgeoefend. Hierdoor ontstaat een drukkracht in het subacromiale weefsel. Naarmate de hoek tussen de humerus en de scapula groter wordt, zal de verticale component van F toenemen, waardoor ook de reactiekracht F2 zal toenemen. Omdat het gewrichtskapsel zo stijf is zal een grote kracht F nodig zijn om het gewricht te mobiliseren. De grootte van kracht F die uitgeoefend kan worden wordt beperkt door de belasting die de rest van de schouder in de bovenbeschreven onnatuurlijke stand kan verwerken. 72

74 Figuur Door ons gebruikte wijze van mobiliseren Er is door ons gezocht naar een methode van mobiliseren van de schouder waarbij wel trekkrachten op het glenohumerale gewrichtskapsel konden worden overgebracht, maar het optreden van pijn kon worden voorkomen. Het krachtenspel dat optreedt bij het bewegen van de scapula ten opzichte van de gefixeerde humerus wordt hieronder beschreven. Bewegen van de scapula ten opzichte van een gefixeerde humerus De humerus wordt vastgehouden en een kracht F wordt uitgeoefend op de scapula. De kracht F en de reactiekracht R kunnen worden ontbonden in horizontale en verticale componenten. In deze situatie moet een moment M uitgeoefend worden op de humerus (figuur 38). Figuur 38 73

75 In figuur 39 zijn de krachten op de humerus getekend. De reactiekrachten F2, R1 en R2, worden op de humerus uitgeoefend door de cavitas glenoidalis en het kapsel. De reactiekrachten F2, R1 en R2 maken evenwicht met de reactiekracht R en het moment M, die worden uitgeoefend om de humerus op zijn plaats te houden. De kracht F wordt uitgeoefend door tegen de onderpunt van de scapula te duwen. In tegenstelling tot de eerste methode is er geen kracht op het acromion nodig om de draaiing van de scapula tegen te gaan, aangezien de scapula op zijn plaats gehouden wordt door het gewrichtskapsel. Zolang de clavicula niet naar achteren wegdraait zal het acromion niet belast worden. De kracht F die uitgeoefend kan worden, heeft alleen belasting in het gewrichtskapsel tot gevolg en wordt slechts beperkt door de belasting die het gewrichtskapsel kan dragen. Figuur Motivatie van keuze van behandelen Het doel van de mobiliserende oefentherapie bij een primaire frozen shoulder is het vergroten van de glenohumerale beweeglijkheid. Het glenohumerale gewrichtskapsel dient hierbij gerekt te worden. Het glenohumerale gewrichtskapsel zowel gerekt worden door de scapula te fixeren en de humerus te bewegen, danwel de humerus te fixeren en de scapula te bewegen. Voorwaarde voor het effectief rekken van het glenohumerale gewrichtskapsel is een goede fixatie van ofwel de scapula of humerus. Zolang goede fixatie van het ene botstuk niet mogelijk is zal dit met het andere botstuk meebewegen, zonder dat er een kracht overgebracht kan worden op het glenohumerale gewrichtskapsel. In de praktijk is goede fixatie van de humerus door de behandelaar wel mogelijk, in tegenstelling tot fixatie van de scapula. Bij het bewegen van de humerus ten opzichte van de scapula wordt de scapula uiteindelijk wel gefixeerd, maar in een onnatuurlijke stand zoals op blz 79 is beschreven. Verder bewegen van de humerus zal pijn veroorzaken. Door deze pijn is het niet mogelijk om kracht uit te oefenen op het glenohumerale gewrichtskapsel. Om deze reden is het bewegen van de humerus ten opzichte van de scapula geen effectieve mobilisatiemethode. Bij het bewegen van de scapula ten opzichte van de humerus wordt alleen het glenohumerale gewricht belast. Het glenohumerale gewrichtskapsel zal gerekt kunnen worden zonder dat er pijn ontstaat. Het bewegen van de scapula ten opzichte van de humerus is een goede mobilisatiemethode. 74

76 6.4 Uitvoering van de behandeling -- de patiënt wordt in zijligging op de niet aangedane zijde gelegd, de behandelaar zit voor de patiënt en ondersteunt en fixeert de humerus van de aangedane zijde, -- de nog vrije hand van de behandelaar omvat de scapula, waarna de scapula zowel ten opzichte van de thorax als ten opzichte van de humerus bewogen kan worden. -- Als de glenohumerale beweeglijkheid zich weer gaat herstellen wordt de behandeling uitgebreid met rotatiebevorderende oefeningen; hiertoe wordt de patiënt op de rug gelegd met de elleboog geflecteerd, waarna roterende bewegingen van de humerus ten opzichte van de scapula worden uitgevoerd. Deze roterende bewegingen worden uitgevoerd met als doel de verklevingen tussen het caput humeri en m. deltoïdeus te herstellen. Figuur 40 A en B A B 75