Jaardocument Martini Ziekenhuis Groningen

Transcriptie

1 Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen

2

3 Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen

4 Colofon Jaardocument Martini Ziekenhuis 2011 Eindredactie Harriët Hamstra, Marianna van der Zee Redactiecommissie Annelieke Akkermans, Hans Gellekink, Harriët Hamstra, Marianna van der Zee Vormgeving en opmaak Henk Jan Meenink Foto omslag Jan Buwalda Martini Ziekenhuis Van Swietenplein NT Groningen Postbus RM Groningen Tel. (050) Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen

5 Leeswijzer Het jaardocument 2011 begint met een voorwoord van achtereenvolgens de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht, waarin zij in het kort hun reactie geven op de gebeurtenissen in het verslagjaar en een blik op de toekomst. Na deze inleidende pagina s wordt verder het door het ministerie van VWS voorgeschreven format voor de Jaarverantwoording 2011 Alle zorginstellingen gevolgd. Onderdeel daarvan is de meer uitgebreide verslaglegging van de Raad van Bestuur en van de Raad van Toezicht, plus de geconsolideerde jaarrekening van het Martini Ziekenhuis. In het eerste hoofdstuk van dit jaardocument staan de uitgangspunten die zijn gehanteerd bij de verantwoording over het verslagjaar. De digitale bijlagen bij dit verslag zijn aangeleverd via de webapplicatie DigiMV. Deze vragenlijst is openbaar via archief Jaardocumenten, met uitzondering van de tabel Personeelsinformatie, de vragen over uitbesteding en onderaanneming en eventuele gegevens over activiteiten die niet onder de Regeling verslaggeving WTZi vallen. Wij houden ons aanbevolen voor uw opmerkingen. Deze kunt u richten aan de stafdienst Communicatie van het Martini Ziekenhuis, telefoonnummer: (050) of postbus , 9700 RM Groningen. Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen 5

6

7 Inhoudsopgave Leeswijzer...5 Inhoud...7 Voorwoord Raad van Bestuur...11 Belangrijkste resultaten...11 Patiënten...11 Processen...12 Personeel...12 Financiën...13 Tot slot...14 Voorwoord Raad van Toezicht...15 Kwaliteit en veiligheid...15 Financiën en economie...15 Toezicht...15 Dankwoord...17 Hoofdstuk 1 Uitgangspunten van de verslaglegging Hoofdstuk 2 Profiel van de organisatie Algemene identificatiegegevens Structuur van het concern Kerngegevens Samenwerkingsrelaties Hoofdstuk 3 Bestuur, toezicht, bedrijfsvoering en medezeggenschap Bestuur en toezicht Bedrijfsvoering Medezeggenschap en adviesorganen...41 Hoofdstuk 4 Beleid, inspanningen en prestaties Meerjarenbeleid Algemeen beleid Beleid rondom klachten Kwaliteit ten aanzien van medewerkers Samenleving Wetenschappelijk instituut Financieel beleid Beleid voor de komende jaren...90 Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen 7

8 Bijlage 1 Personalia...93 Bijlage 2 Gebruikte begrippen en afkortingen...95 Bijlage 3 Gefactureerde DBC s in Bijlage 4 Productiecijfers...97 Bijlage 5 Jaarverslag Santeon Santeon 2011: Kennis, inspiratie en vernieuwing uit groeiend netwerk Een aantal succesvolle projecten uit Focusprojecten voor Bijlage 6 Medisch specialistische opleidingen en erkenningen College Zorg Opleidingen per 31 december Bijlage 7 Wetenschappelijke publicaties Martini Ziekenhuis Artikelen en abstracts in peer-reviewed tijdschriften Promoties Overige publicaties Bijlage 8 Gemiddelde toegangs- en wachttijden in Hoofdstuk 5 Geconsolideerde jaarrekening Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen

9 Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen 9

10 10 Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen

11 Voorwoord Raad van Bestuur De Raad van Bestuur van het Martini Ziekenhuis biedt u het jaardocument 2011 aan. Het jaardocument geeft inzicht in onze activiteiten in het afgelopen jaar en de mate waarin we doelstellingen hebben gerealiseerd. In 2011 heeft het Martini Ziekenhuis op verschillende terreinen weer belangrijke resultaten geboekt, waarmee de fundamenten voor de toekomst verder zijn verstevigd. De kwaliteit van zorg heeft onverminderd onze aandacht. Dat we goed op weg zijn, blijkt bijvoorbeeld uit de mooie resultaten van de Consumer Quality Index (CQI) Ziekenhuizen en ons lage sterftecijfer. De VMS-thema s krijgen verder invulling, en ook de gastvrijheidgedachte dragen we steeds beter uit. Het onderwerp Duurzaamheid stond afgelopen jaar op de agenda, de nadruk lag op energie- en papierbesparen. In 2012 onderzoeken we de mogelijkheden voor duurzaam inkopen en hebben we de ambitie om met de criteria van de Milieuthermometer Zorgsector een certificaat te behalen. Met minder mensen meer werk doen, betekent vooral iets voor de efficiency in huis. Ondermeer met hulp van het gedachtegoed van Lean Six Sigma hebben we ook op dat gebied weer stappen kunnen zetten. En ondanks de grote budgettaire druk heeft het Martini Ziekenhuis het jaar financieel positief kunnen afsluiten. Dankzij de grote inzet van een ieder. Het is een landelijke ontwikkeling dat ziekenhuizen op zoek zijn naar samenwerking, vaak met collega-ziekenhuizen in de regio. Deze ontwikkeling wordt gevoed door discussies over de kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg, het versterken van de eerstelijn en de wens om zorg enerzijds te concentreren en anderzijds dichter bij de burger te brengen. Bovendien manifesteren zorgverzekeraars zich nadrukkelijker als regisseurs en selectieve inkopers van zorg. Ook het Martini Ziekenhuis gaat mee in deze ontwikkeling. Zo startten we in 2011 een verkenning naar de mogelijkheid van een intensieve tripartiete samenwerking tussen het Martini Ziekenhuis, het ziekenhuis Nij Smellinghe in Drachten en het Wilhelmina Ziekenhuis in Assen. De resultaten van deze verkenning worden begin 2012 verwacht. Verzekeraars zijn hierbij aangehaakt. Daarnaast zijn we het afgelopen jaar in het Martini Ziekenhuis gestart met een interactief traject om onze eigen koers opnieuw te bepalen. Het huidige strategisch plan naderde zijn einddatum, waarmee het tijd werd de rol en functie van het Martini Ziekenhuis in regionaal en landelijk perspectief te bezien. In het nieuwe meerjaren strategisch plan met 2016 als horizon zijn het organisatiebeleid en het medisch beleidsplan geïntegreerd. Het traject wordt voorjaar 2012 afgerond, waarna het plan wordt gepresenteerd en verder uitgewerkt in strategische programma s. Belangrijkste resultaten In het Martini Ziekenhuis hanteren we een planning & controlcyclus met vier aandachtsgebieden. Aan de hand van deze gebieden volgt een overzicht van onze belangrijkste resultaten van het afgelopen jaar. Patiënten Ook in 2011 is de kwaliteit van zorg in het Martini Ziekenhuis onverminderd van hoog niveau. Dit komt tot uitdrukking in het groeiend aantal patiënten en hun tevredenheid over de zorg en behandeling in ons ziekenhuis. De resultaten van de CQI 2011 laten zien dat zowel onze klinische als onze poliklinische patiënten onze zorg met een ruime 8 waarderen én dat 95% van de mensen onze zorg bij vrienden en familie aan zou bevelen. Santeon de nationale ziekenhuisgroep waar het Martini Ziekenhuis actief deel van uitmaakt ontwikkelde dit nieuwe meetinstrument samen met stichting Miletus, een samenwerkingsverband van zorgverzekeraars voor het meten van ervaringen van patiënten. Omdat we patiënten en bezoekers graag de mogelijkheid bieden voortdurend te laten weten wat hun ervaringen zijn in het Martini, is afgelopen jaar Vertel het ons gelanceerd. Vertel het ons is ook toegankelijk op de geheel vernieuwde website die afgelopen zomer in de lucht ging. Een site die alle doelgroepen, van patiënt en zijn familie tot huisarts en zorgverzekeraar, snel de informatie biedt die ze nodig hebben. De website maakt onderdeel uit van de nieuwe online strategie van het Martini Ziekenhuis, waaraan de begrippen transparantie en gastvrijheid ten grondslag liggen. Naast ziekenhuisbrede activiteiten ontstaan in het ziekenhuis voortdurend mooie initiatieven om de patiëntenzorg op allerlei fronten te verbeteren. Zo openden we afgelopen jaar ondermeer de polikliniek Psychiatrie, het Martini Allergie Centrum voor Kinderen (MACK), een vernieuwd Endoscopiecentrum en een gemoderniseerd Slaapcentrum. Om consultaanvragen voor patiënten met (tekenen van) een delier te vereenvoudigen zag het Delierteam het levenslicht. Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen 11

12 In een ziekenhuis hebben we naast leven ook te maken met mensen die gaan sterven. Het Martini Ziekenhuis heeft veel aandacht voor patiënten die niet meer beter worden en palliatieve zorg nodig hebben. Voor hen is het Zorgpad voor de Stervenden ontwikkeld. Een gedenkdag voor nabestaanden is daarvan een onderdeel. Voor nabestaanden van kinderen organiseren we een aparte dag. Beide dagen blijken in een enorme behoefte te voorzien. Veiligheid is ook in ons ziekenhuis een actueel onderwerp. Naast de uitvoering van de thema s van het VeiligheidsManagementSysteem (VMS) voerden we afgelopen jaar een campagne voor de verbetering van Informatieveiligheid. Na een ludieke start met een serieus vervolg werden op de afdelingen afspraken over het omgaan met gegevens opnieuw gemaakt en vastgelegd. Het Martini Ziekenhuis levert Zorg met een Ster. Dit betekent dat wij aan de landelijke kwaliteitseisen voor zorginstellingen voldoen. Het Nederlands Instituut Accreditatie Zorginstellingen heeft ons daarvoor een kwaliteitskeurmerk gegeven. In 2011 bleek bij een voortgangsbezoek van het NIAZ dat we nagenoeg alle verbeterpunten adequaat hebben opgepakt. Het komend jaar maken wij ons op voor een heraccreditatie. In 2011 is er mede dankzij de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen meer transparantie gekomen in de sterftecijfers van alle Nederlandse ziekenhuizen. Ook Santeon heeft hieraan middels onderzoek een bijdrage geleverd. De sterftecijfers worden berekend volgens de Hospital Standardized Mortality Rate (HSMR), een methode om vermijdbare sterfte in ziekenhuizen zichtbaar te maken. Het Martini Ziekenhuis heeft al sinds 2003 een opvallend laag sterftecijfer. Van de Santeon ziekenhuizen - die over het algemeen gemiddeld scoren op de HSMR - heeft het Martini Ziekenhuis het laagste gestandaardiseerde sterftecijfer van Nederland. De collega Santeon ziekenhuizen willen van deze best practice leren en gaan daarom in gesprek met de Intensive Care van ons ziekenhuis. We zijn lid van Stichting Topklinische Ziekenhuizen (STZ) en daarmee één van de 28 grote opleidingsziekenhuizen in Nederland. De STZ-visitatie van afgelopen zomer van 2011 doorliep het Martini Ziekenhuis met glans. In 2010 stelden we een kwartiermaker aan voor het oprichten van een wetenschappelijk instituut, dat het wetenschappelijk onderzoek in ons ziekenhuis moet stimuleren en faciliteren. Afgelopen jaar was het instituut een feit en is een hoofd benoemd. Naast onderzoek maken ook opleiding en onderwijs een belangrijk deel uit van ons ziekenhuis. De komende jaren gaan we dat verder uitbouwen. Jaarlijks starten een groot aantal coassistenten hun carrière in ons ziekenhuis. En dat gebeurt al heel lang: in 2011 vierden we het 40-jarig bestaan van het co-onderwijs in het Martini Ziekenhuis. Huisartsen bieden we jaarlijks een groot aantal bij- en nascholingen aan, eens in de twee jaar een immer goedbezochte compagnonscursus. Deze staat voor 2012 weer op het programma. Processen In 2010 begonnen we in het Martini Ziekenhuis met Lean Six Sigma (LSS), met als doel de processen op afdelingen en andere organisatieonderdelen efficiënter te laten verlopen. Aanmelden hiervoor gebeurde en gebeurt op basis van vrijwilligheid. Na een succesvolle pilot met drie afdelingen onder externe begeleiding van Deloitte, besloten we door te gaan met LSS en het projectmanagement intern te beleggen. In het afgelopen jaar zijn zes nieuwe projecten gestart, eind 2011 heeft het Martini Ziekenhuis een eigen programmamanager LSS aangesteld. Intern zijn tevens de eerste tien medewerkers opgeleid, zij bezitten nu de zogenaamde Green Belt en leveren een belangrijke ondersteunende bijdrage aan relatief grote projecten. Een kenmerk van de Martini-organisatie en -medewerkers is dat er enorm veel ideeën tot verandering en vernieuwing zijn; een valkuil is dat veel tegelijk in projectvorm wordt gestart, maar niet altijd alles wordt gerealiseerd. Om dit proces te stroomlijnen is het Martini Projecten Platform in het leven geroepen. In dit platform waarin verschillende disciplines zijn vertegenwoordigd worden ingediende projectvoorstellen beoordeeld aan de hand van vooraf vastgestelde criteria. In 2012 wordt een aantal van deze projecten uitgevoerd. Hierin is expliciet aandacht voor projecten op het gebied van maatschappelijk verantwoord ondernemen: aandacht voor duurzaamheid (energiebesparing, afvalverwerking, digitalisering), kostenbesparing (capaciteitmanagement, Lean Six Sigma) en personeelsinzet (duurzame inzetbaarheid, leeftijdsbewust personeelsbeleid). Het Martini Projecten Platform stuurt deze projecten aan, onder auspiciën van de Raad van Bestuur en het Stafbestuur. Personeel Net als in de afgelopen twee jaar is het Martini Ziekenhuis in 2011 uitgeroepen tot Top Employer. Dit keurmerk wordt alleen uitgereikt aan organisaties die de hoogste standaard in HR behalen. Het laat zien dat het Martini Ziekenhuis een ziekenhuis is met opleidings-, trainings- en promotiemogelijkheden, een prettige werksfeer en bedrijfscultuur en 12 Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen

13 uitstekende arbeidsvoorwaarden. Met recht zijn we trots dat het Martini Ziekenhuis dit predikaat wederom heeft verkregen. Het afgelopen jaar startten we ook het traject Het Martini dat zijn wij, een dialoog met de werknemer over vragen als Wat vind jij belangrijk in je werk bij het Martini, Wat heb je nodig om hier met plezier te werken en je te kunnen ontwikkelen. De resultaten van dit traject vormen input voor een duurzaam personeelsbeleid. De ontwikkeling van het verpleegkundig beroep stond het afgelopen jaar in de belangstelling. Het Expertisecentrum Verpleegkunde zag voorjaar 2011 officieel het levenslicht: een centrum voor beleid, advies en ontwikkeling van de verpleegkundige zorg en de verpleegkundige beroepsbeoefenaar. De bestaande Verpleegkundige Advies Raad is geïntegreerd in dit centrum en heeft als commissie van advies een aparte positie. Een van de hoogtepunten was de Dag van de Verpleging. Die dag startte met een gesprek via videoconferencing tussen vertegenwoordigers van alle Santeon ziekenhuizen allen vanuit hun eigen ziekenhuis en de minister van VWS, die een van ziekenhuizen bezocht. Betrouwbaar, betrokken en open zijn de kernwaarden van ons ziekenhuis. In hun werk geven al onze medewerkers hieraan betekenis. Afgelopen jaar is aan iedereen de Gedragscode uitgereikt, waarin deze Martini-standaard is vastgelegd en uitgewerkt. Komend jaar wordt deze code ziekenhuisbreed geëvalueerd en waar nodig aangepast. Na een management developmenttraject voor de organisatorisch en medisch managers startte afgelopen jaar een programma Leiderschapsontwikkeling voor het middenmanagement: de unithoofden. Met enorm veel enthousiasme bezoeken de deelnemers de trainingsdagen. Door verschillende inspanningen is het ziekteverzuim van onze medewerkers in 2011 aanzienlijk gedaald. Toch wordt ook in 2012 ingezet op verdere daling van verzuim. Met name leidinggevenden zullen in hun rol als casemanager verder worden ondersteund. Het medewerkerstevredenheidonderzoek (MTO) dat in december 2011 is uitgevoerd, geeft informatie over de wijze waarop onze medewerkers de Martiniorganisatie beoordelen en waar verbeterbehoeften liggen. De resultaten die begin 2012 bekend werden, waren zeer positief en wijzen uit dat de gemiddelde tevredenheid van de Martinimedewerkers de laatste twee jaar enorm is toegenomen. Verbeterpunten worden op unitniveau besproken. Financiën De budgettaire druk was groot in Die druk uitte zich bijvoorbeeld in de extra korting die het ministerie van VVWS de sector oplegde en die grotendeels dit jaar gerealiseerd moest worden. Verder kwam de druk tot uiting tijdens gesprekken met zorgverzekeraars. Zij zijn kritisch over de productiegroei van het Martini Ziekenhuis in relatie tot de groeiende zorgconsumptie in ons adherentiegebied. Dat het budget niet alleen de zorg is van het management, bleek uit een actie voor medewerkers op touw gezet om ideeën tot besparing te genereren. Ruim 120 ideeën waarvan de meeste bruikbaar werden ingeleverd. Deze actie trok zelfs de aandacht van de pers. Minder energie gebruiken is, naast duurzaam ondernemen, ook een vorm van geld besparen. Begin 2011 werd de Green building monitor in gebruik genomen. Een samenwerking tussen het Martini en Siemens om het energieverbruik naar beneden te brengen. Het verbruik is real time te volgen op een monitor in onze ontvangsthal. Afgelopen jaar is achter en voor de schermen hard gewerkt aan de overgang naar DOT (DBC s op weg naar transparantie). Met een up-to-date systeemversie, voorlichting en vele trainingen is de overgang begin 2012 goed verlopen. Welke financiële consequenties DOT heeft, moeten we nog afwachten. Per 1 januari 2012 beoogt de minister een beheersmodel waarin Raden van Bestuur en de gezamenlijke medisch specialisten afspraken maken over de beloning van geleverde prestaties. In het Martini Ziekenhuis ligt inmiddels een ontwerp voor nadere verdeling, waaraan de Coöperatie Vrij Gevestigd Medisch Specialisten Martini Ziekenhuis Groningen en de Raad van Bestuur op constructieve wijze inhoud geven. Het Martini Ziekenhuis heeft met succes een beroep gedaan op de overgangsregeling kapitaallasten, waardoor voor 2009, 2010 en 2011 een bijdrage aan de door nieuwbouw hogere rente- en afschrijvingslasten is gedaan door zorgverzekeraars. Voor de jaren na 2012 tot en met circa 2018 zit het Martini Ziekenhuis wel steeds nog met hogere kapitaalslasten, daar waar het ziekenhuis vroeger niet heeft kunnen sparen om hiervoor voorzieningen te treffen. Dit blijft de komende jaren een punt van aandacht. Het jaar 2011 is afgesloten met een positief financieel resultaat van 6,9 miljoen euro, bij een omzet van 211 miljoen euro. Voor het derde jaar op rij is de vermogenspositie van het ziekenhuis versterkt. In 2011 is continu sprake geweest van druk op doelmatigheid. Alertheid op de kosten blijft ook in 2012 geboden. De begrotingscyclus heeft geresulteerd in een begroting voor 2012 die sluit op een positief resultaat van 3 miljoen euro. Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen 13

14 De planning & controlcyclus is in 2011 strak uitgevoerd, waarbij het in 2010 geïntroduceerde systeem van kwartaalgesprekken zijn waarde heeft bewezen. Tot slot Het ambitieniveau van ons ziekenhuis blijft onverminderd hoog. Die ambitie zal ook terug te vinden zijn in ons nieuwe strategisch meerjarenplan, waaruit een proactieve ziekenhuisorganisatie spreekt met een aantal herkenbare speerpunten. We blijven een ziekenhuis dat excellente zorg wil leveren aan al onze patiënten. Onze waardering gaat uit naar alle medewerkers, medisch specialisten en vrijwilligers die zich elke dag weer opnieuw met hart en ziel hebben ingezet voor de patiënten die hun zorg aan ons toevertrouwen. Ook verwijzers, zorgverzekeraars en overige relaties zijn wij zeer erkentelijk voor het in ons gestelde vertrouwen. De Raad van Bestuur bedankt de Raad van Toezicht voor de goede en deskundige samenwerking en de adviesorganen Ondernemingsraad, Verpleegkundige Advies Raad, Cliëntenraad en bestuur van de Vereniging Medische Staf voor hun waardevolle inzet en adviezen. Groningen, 23 april 2012 Hans Feenstra Voorzitter Raad van Bestuur Paul van der Wijk Lid Raad van Bestuur 14 Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen

15 Voorwoord Raad van Toezicht Met het jaardocument 2011 geeft het Martini Ziekenhuis inzicht in de doelstellingen, activiteiten en resultaten en de daarmee gemoeide middelen. De Raad van Toezicht doet verslag van het toezicht op de strategie, het beleid, de bedrijfsvoering en de verdere algemene gang van zaken. Speciale aandachtsgebieden voor de Raad van Toezicht in 2011 waren kwaliteit en veiligheid, en de financiële positie van het ziekenhuis. Ook het bevorderen en handhaven van goede bestuurlijke verhoudingen bleef in 2011 nadrukkelijk aandacht houden. Het Martini Ziekenhuis is in 2011 opnieuw in staat gebleken de zorgvraag van een groeiend aantal patiënten dat zich tot het ziekenhuis wendt te beantwoorden met zorg van hoge kwaliteit. Dit komt onder ander aan de orde in de Commissie Kwaliteit en Veiligheid van de Zorg. Hiermee heeft het ziekenhuis zijn positie in de Groningse gezondheidsregio verder verstevigd. Kwaliteit en veiligheid De Raad van Toezicht besteedt structureel aandacht aan de kwaliteit en veiligheid van de zorg in het Martini Ziekenhuis. De Raad constateert dat in het ziekenhuis met grote inzet wordt gewerkt aan systematische bewaking en verbetering van de kwaliteit en de veiligheid van de zorg en aan het zichtbaar maken van de resultaten daarvan. Het Nederlands Instituut voor Accreditatie Zorginstellingen (NIAZ) heeft de voortgang van het actieplan voor de verbeterpunten van het ziekenhuis getoetst. Deze verbeterpunten zijn vastgesteld bij het toekennen van de NIAZaccreditatie in januari De Raad is verheugd dat het ziekenhuis in het verslagjaar nagenoeg alle verbeterpunten adequaat heeft opgepakt. Voor drie verbeterpunten geldt dat het ziekenhuis nog in een pril stadium van ontwikkeling verkeert, maar op de goede weg is. Eén verbeterpunt moet nog verder in de organisatie geborgd worden. De Raad van Toezicht blijft het verloop van dit proces nauwgezet volgen. Specifiek heeft de Raad van Toezicht zich in 2011, samen met de Raad van Bestuur en het bestuur van de Medische Staf verdiept in het thema De verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurder voor kwaliteit en veiligheid. Dit gebeurde onder andere in een bijeenkomst met de onderzoekers van het rapport En waar was de patiënt. Het rapport is opgesteld door prof.dr. W. Lemstra. Financiën en economie Naast kwaliteit en veiligheid van de zorg, ziet de Raad van Toezicht met name toe op de interne risicobeheersings- en controlesystemen. De financiële positie van het ziekenhuis en de financiële risico s blijven punten van permanente aandacht. Het ziekenhuis heeft te maken met complexe financieringsstructuren, waaronder landelijk opgelegde extra doelmatigheidskortingen en bezuinigingen. Specifieke aandacht besteedt de Raad aan de bespreking en beoordeling van de maandrapportages. Daartoe beschikt de Raad van Toezicht over een auditcommissie. De Raad van Toezicht constateert met tevredenheid dat de financiële positie van het Martini Ziekenhuis in 2011 opnieuw is verbeterd. De door de Raad van Bestuur ingestelde ombuigingen en het financieel herstelplan hebben tot dit degelijke resultaat geleid. Het weerstandsvermogen van het ziekenhuis voldoet daarmee bijna aan de eisen van het Waarborgfonds voor de Zorgsector. De plannen van het Bestuur om nog gerichter naar de optimalisatie van processen te kijken om zo de kosten in de hand te houden, moeten het mogelijk maken om ook in 2012 de weg omhoog vast te houden en het geplande bedrijfsresultaat en de vermogensontwikkeling te behalen. Toezicht Ook in 2011 heeft de Raad van Toezicht toegezien op het bevorderen van het goede functioneren van de diverse bestuurlijke en adviserende organen in het Martini Ziekenhuis en op het bevorderen van goede verhoudingen tussen deze organen. De Raad van Toezicht heeft besprekingen gevoerd met het bestuur van de medische staf, de Cliëntenraad en is tweemaal aanwezig geweest bij een overlegvergadering van de Ondernemingsraad. De Raad onderhoudt goede, en laagdrempelige contacten met de Raad van Bestuur. Als het nodig is, treedt de Raad op als klankbord voor de Raad van Bestuur. Zoals elk jaar heeft de Raad van Toezicht ook in 2011 het functioneren van de Raad van Bestuur met de leden besproken. De gesprekken zijn in de Remuneratie- en benoemingscommissie voorbereid. Ook het eigen functioneren van de Raad van Toezicht is een jaarlijks terugkerend onderdeel van de raadsagenda. In 2011 is daar in een vergadering aandacht aan besteed, na voorbereiding door de voorzitter in de vorm van een gesprek met alle leden van de Raad van Toezicht. Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen 15

16 16 Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen

17 Dankwoord Het Martini Ziekenhuis heeft het afgelopen jaar weer belangrijke stappen voorwaarts gezet. Alle activiteiten in dit verband, elke dag weer, kunnen alleen maar tot de gewenste resultaten leiden dankzij de inzet van alle medewerkers, medisch specialisten, vrijwilligers en alle interne en externe betrokken stakeholders. En dat was in 2011 zeker het geval. Bestuur, medewerkers, vrijwilligers en medisch specialisten hebben in 2011 zeer energiek gewerkt aan het Martini Ziekenhuis. De Raad van Toezicht is hen allen daar zeer erkentelijk voor. Groningen, 23 april 2012 Mw. prof.mr.dr. E.M. Kneppers-Heijnert Voorzitter Raad van Toezicht Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen 17

18 18 Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen

19 Hoofdstuk 1 Uitgangspunten van de verslaglegging Bij het opstellen van het jaardocument 2011 is de structuur gevolgd van het voorgeschreven format voor de Jaarverantwoording zorginstellingen 2011 Jaardocument. Het format, zoals aangereikt door het ministerie van VWS, is aangevuld met onderwerpen die het Martini Ziekenhuis van belang vindt te vermelden. Het jaardocument is als volgt opgebouwd: Deel 1: maatschappelijk verslag Hoofdstuk 1: uitgangspunten van de verslaglegging. Hoofdstuk 2: profiel van de organisatie en een aantal kerngegevens van het Martini Ziekenhuis. Hoofdstuk 3: onderwerpen betreffende corporate governance, de wijze van besturing en bedrijfsvoering van het ziekenhuis en de wijze waarop medezeggenschap is geregeld. Hoofdstuk 4: de gerealiseerde prestaties op diverse terreinen, de ontwikkeling van het meerjarenbeleid en de plannen voor Bijlagen: Personalia, Gehanteerde begrippen en afkortingen, Gefactureerde DBC s 2011, Productiecijfers, Jaarverslag van Santeon, (Medisch) specialistische opleidingen en erkenningen College Zorg Opleidingen, Wetenschappelijke publicaties en Gemiddelde toegangs- en wachttijden. Deel 2: jaarrekening Financiële prestaties: de jaarrekening 2011 en de toelichting daarop. Naast de tekstuele verslaglegging, maken de DigiMV en de jaarrekening onderdeel uit van het jaardocument. De DigiMV bevat digitale vragenlijsten waarin de kern-, kwaliteits- en productiegegevens van het Martini Ziekenhuis worden uitgevraagd. Het jaardocument en de jaarrekening worden jaarlijks gedeponeerd bij het CIBG. De DigiMV (behoudens enkele uitzonderingen), het jaardocument en de jaarrekening zijn in te zien via archief Jaardocumenten. Conform de Wet Openbaarmaking uit Publieke middelen gefinancierde Topinkomens (WOPT) moet elke instelling die overwegend uit publieke middelen is gefinancierd, jaarlijks het inkomen per functie publiceren, als dat uitgaat boven dat van de ministers (artikel 5 Wet Toelating Zorginstellingen). Deze gegevens zijn terug te vinden in de jaarrekening en de DigiMV. Het jaardocument 2011 is vastgesteld door de Raad van Bestuur van het Martini Ziekenhuis op 23 april 2012 en goedgekeurd door de Raad van Toezicht op 23 april 2012 in aanwezigheid van de accountant, Ernst &Young. De controleverklaring is opgenomen bij de jaarrekening. Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen 19

20 20 Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen

21 Hoofdstuk 2 Profiel van de organisatie 2.1 Algemene identificatiegegevens Naam verslagleggende rechtspersoon Stichting Algemeen Christelijk Ziekenhuis Groningen, afgekort Martini Ziekenhuis Adres Van Swietenplein 1 Postcode 9728 NT Plaats Groningen Telefoonnummer Identificatienummer Kamer van Koophandel adres webmaster@mzh.nl Twitteracount Website Structuur van het concern Het Martini Ziekenhuis is een algemeen ziekenhuis dat juridisch is vormgegeven in een stichting en wordt geleid door een Raad van Bestuur. Toezicht wordt gehouden door een Raad van Toezicht. De Raad van Toezicht, waarin een groot aantal verschillende disciplines vertegenwoordigd zijn (zie paragraaf 3.1.3), bestaat uit onafhankelijke leden. Het Martini Ziekenhuis heeft een RVE-structuur. De kern van deze structuur is gelegen in een verdere decentralisatie van verantwoordelijkheden naar resultaatverantwoordelijke eenheden. Het doel van deze structuur is vooral het vergroten van de resultaatgerichtheid, optimaliseren van snelheid van besluitvorming en de flexibiliteit door korte lijnen en verbeteren van de klant- en marktgerichtheid. Hierdoor kan de organisatie maximaal inspelen op vragen vanuit de markt en de behoefte van patiënten. Een RVE wordt geleid door een duaal management: de verantwoordelijkheid voor de RVE ligt bij een organisatorisch manager van het ziekenhuis en een afgevaardigde van de maatschap of de vakgroep, de medisch manager. Het ziekenhuis heeft naast RVE s een aantal stafafdelingen. In deze afdelingen is een aantal adviserende en faciliterende functies op een logische wijze geclusterd. De Ondernemingsraad, het bestuur van de Vereniging Medische Staf en de Cliëntenraad hebben formeel recht op medezeggenschap. Dit is in de statuten geregeld. Deze organen worden, zoals in de statuten bepaald, om advies gevraagd over algemeen, strategisch en zorginhoudelijk beleid, en bij benoemingen van leden van de Raad van Toezicht of leden van de Raad van Bestuur. Adviesorganen Binnen het Martini Ziekenhuis zijn vier inspraak- en/of adviesorganen actief. Dit zijn: De Vereniging Medische Staf Martini Ziekenhuis (VMS), zie paragraaf De Cliëntenraad (CR), zie paragraaf De Ondernemingsraad (OR), zie paragraaf De Verpleegkundige Advies Raad (VAR) als onderdeel van het Expertisecentrum Verpleegkunde, zie paragraaf Deze organen geven de Raad van Bestuur gevraagd en ongevraagd advies over besluiten en beleidskwesties. Commissies Binnen het ziekenhuis zijn onder andere de volgende commissies actief: Necrologiecommissie, zie paragraaf MEC (Medisch Ethische Commissie), zie paragraaf VIM-commissie (Veilig Incident Melden), zie paragraaf Klachtencommissie voor patiënten, zie paragraaf 4.4 Klachtencommissie voor medewerkers, zie paragraaf Entiteiten Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen 21

22 Raad van Toezicht Cliëntenraad VAR Raad van Bestuur Medische Staf OR Staf Resultaat Verantwoordelijke Eenheden Ondersteuning RvB Financiën & Zorgadministratie Farmacie Brandwondencentrum Cardiologie Chirurgie Secretariaat RvB HRM Dermatologie Geriatrie Gynaecologie/ Verloskunde Intensive Care Secretaris RvB ICT & Medische Techniek Interne geneeskunde/ Reumatologie Kindergeneeskunde Medische Psychologie KNO Juridisch adviseur Faciliteiten Van Swieten Instituut Wetenschappelijk Instituut Longziekten Maag-Darm- Leverziekten Medische Services Lean Six Sigma Inkoop & Logistiek Mondziekten, Kaak-, en aangezichtschirurgie Neurochirurgie Neurologie/KNF Oogheelkunde Bouwzaken Kwaliteit/Veiligheid/ Infectiepreventie/Innovatie/ Ombudsfunctionaris Peri Operatieve Zorg Oncologie Orthopedie Pathologie Sales manager Communicatie Plastische Chirurgie Psychiatrie Radiologie Revalidatiegeneeskunde SEH Urologie Entiteiten De volgende entiteiten zijn gelieerd aan het Martini Ziekenhuis: Stichting Fonds Bijzondere Voorzieningen Martini Ziekenhuis Stichting Helpman Stichting Kiwanishuis Stichting De Mantel Steunstichting Medische Apparatuur Martini Ziekenhuis Het Martini Ziekenhuis bezit 100% van de aandelen van: Martini Care Business Center B.V. dat op haar beurt 100% van de aandelen van MCBC Exploitatie B.V. bezit. Consolidaties De jaarrekening van het Martini Ziekenhuis wordt geconsolideerd met Martini Ondersteunende Diensten B.V. Martini Ondersteunende Diensten B.V. is een samenwerkingsverband van het Martini Ziekenhuis met Vebego Facility Services B.V., waarin de schoonmaakactiviteiten zijn ondergebracht. Toelating In het kader van het verlenen van patiëntenzorg bezit het Martini Ziekenhuis de WTZi-vergunning (Wet Toelating Zorginstellingen). Deze toelating geeft de bevoegdheid tot het verlenen van verzekerde zorg. Specifiek voor de zogenaamde verkeerde-bedproblematiek heeft het Martini Ziekenhuis sinds 2006 een AWBZ-erkenning. Vergunningen op grond van artikel 2 Wet bijzondere medische verrichtingen Categorie Vergunning Ja/nee Bijzondere neurochirurgie Ja Hartchirurgie Automatic implantable cardiovector defibrillator (AICD) Ja 22 Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen

23 2.3 Kerngegevens Kernactiviteiten en nadere typering Specialismen en bijzondere functies Het Martini Ziekenhuis is een algemeen ziekenhuis met een breed aanbod van medisch-specialistische patiëntenzorg, opleidingen en onderzoek. In het ziekenhuis zijn 31 verschillende specialismen vertegenwoordigd. Daarnaast heeft het ziekenhuis ook een erkenning voor een dialysecentrum. Een bijzondere functie is die van het Brandwondencentrum. Het Martini Ziekenhuis is lid van de vereniging Samenwerkende Topklinische opleidingsziekenhuizen (STZ). Jaarlijks biedt het ziekenhuis onderwijs aan een groot aantal coassistenten in de laatste jaren van hun medische opleiding. Ook worden 13 MSRC-erkende opleidingen en 4 niet-msrc-erkende medische vervolgopleidingen aangeboden. Met andere organisaties in de zorgketen werkt het Martini Ziekenhuis nauw samen. Aanwezig specialismen Anesthesiologie Apotheek Cardiologie Chirurgie Dermatologie Geriatrie Gynaecologie Intensive Care Interne Geneeskunde Kindergeneeskunde Klinische Chemie en Hematologie Klinische Neurofysiologie Klinische Psychologie Keel-, Neus- en Oorheelkunde Longziekten Maag-Darm-Leverziekten Medische Microbiologie Mond-Kaak-Aangezichtschirurgie Neurochirurgie Neurologie Nucleaire Geneeskunde Oogheelkunde Orthopedie Pathologie Plastische Chirurgie Psychiatrie Radiologie Radiotherapie Reumatologie Revalidatie Urologie Van de hierboven genoemde specialismen huurt het ziekenhuis Klinische Chemie en Hematologie, Medische Microbiologie en Radiotherapie in van andere organisaties. Met ingang van 1 januari 2011 hebben de psychiaters een dienstverband met het Martini Ziekenhuis. Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen 23

24 2.3.2 Capaciteit, productie, personeel en opbrengsten Kerngegeven Antwoordcategorie Capaciteit Aantal Aantal beschikbare bedden/plaatsen voor klinische capaciteit en dag/deeltijdbehandeling per einde verslagjaar 580 Waarvan plaatsen voor psychiatrische deeltijdbehandeling 0 Waarvan PAAZ- en PUK-bedden 0 Productie Aantal Aantal in verslagjaar geopende DBC s (ontleend aan ziekenhuisinformatiesysteem, niet uit DIS) Waarvan DBC-GGZ in PAAZ en PUK 0 Waarvan medisch specialistische zorg, uitgesplitst in: Aantal in A-segment (tarieven Nza) Aantal in B-segment (vrije prijzen) Aantal in verslagjaar gesloten DBC s (ontleend aan ziekenhuisinformatie systeem, niet uit DIS) Waarvan DBC-GGZ in PAAZ en PUK 0 Waarvan medisch-specialistische zorg, uitgesplitst in: Aantal in A-segment (tarieven NZa) Aantal in B-segment (vrije prijzen) Aantal in verslagjaar uitgevoerde operatieve verrichtingen in curatieve zorg exclusief GGZ-DBC s in PAAZ en PUK (= som van zorgactiviteiten in DBC-zorgactiviteitentabel behorend tot zorgprofielklasse operatieve verrichtingen; ontleend aan ziekenhuisinformatiesysteem, niet uit DIS) Aantal klinische opnamen exclusief interne overnamen in verslagjaar Waarvan opnamen in PAAZ en PUK 0 Aantal ontslagen patiënten in verslagjaar Aantal eerste polikliniekbezoeken in verslagjaar Waarvan eerste poliklinische contacten in PAAZ en PUK 0 Aantal overige polikliniekbezoeken in verslagjaar Waarvan overige poliklinische contacten in PAAZ en PUK 0 Aantal dagverplegingsdagen (normaal en zwaar) of deeltijdbehandelingen in verslagjaar Waarvan psychiatrische deeltijdbehandelingen in PAAZ en PUK 0 Aantal klinische verpleegdagen in verslagjaar (inclusief verkeerde bed) Waarvan klinische verpleegdagen in PAAZ en PUK 0 Waarvan verkeerde-bed-dagen Personeel Aantal Aantal personeelsleden in loondienst exclusief medisch specialisten per einde verslagjaar Aantal FTE personeelsleden in loondienst exclusief medisch specialisten per einde verslagjaar 2.007,8 Aantal medisch specialisten (loondienst + inhuur + vrij beroep) per einde verslagjaar 151 Aantal FTE medisch specialisten (loondienst + inhuur + vrij beroep) per einde verslagjaar 136,8 Bedrijfsopbrengsten Bedrag in euro s Totaal bedrijfsopbrengsten verslagjaar * Waarvan wettelijk budget voor aanvaardbare kosten * Waarvan overige bedrijfsopbrengsten * * Bedragen x 1.000, 24 Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen

25 Productieontwikkeling en productieafspraken In 2011 zijn alle primaire productieparameters in zowel het A- als het B-segment gestegen. Waarbij opgemerkt moet worden dat de realisatie van de primaire productieparameters in het A-segment iets minder is dan de gemaakte afspraak voor Voor 2012 verwacht het Martini Ziekenhuis een lichte stijging van de productieparameters. In cijfers weergegeven ziet de stijging in 2011 ten opzichte van 2010 er als volgt uit: Aantal eerste polikliniekbezoeken: 5,3% Aantal klinische opnamen: 2,7% Aantal dagverplegingen: 11,5% Het aantal verpleegdagen steeg licht, terwijl de gemiddelde verpleegduur verder daalde van 4,7 naar 4,5 ligdagen. Het gemiddelde bedbezettingspercentage voor dit jaar is 84,2%, wat een stijging betekent ten opzichte van 2010 (82,9%) en 2009 (82,6%). Een overzicht van de gefactureerde DBC s, zowel A- als B-segment in 2011 (2010) staat in Bijlage 3 - Gefactureerde DBC s. Een overzicht van de afspraken en de realisaties van het A-segment staat in Bijlage 4 Productiecijfers. Vanaf 2012 worden naast de huidige DBC s vanaf 2011 DBC-zorgproducten gefactureerd. Dit betekent dat het komend verslagjaar de cijfers niet meer vergelijkbaar zijn. Werkgebieden Het werkgebied van het Martini Ziekenhuis beslaat voor de basiszorg de stad Groningen en wijde omgeving. Voor de topklinische zorg is het werkgebied omvangrijker. Voor het Brandwondencentrum strekt het werkgebied zich uit tot de provincies Groningen, Friesland, Drenthe, Overijssel, Gelderland en Flevoland. SCHIERMONNIKOOG EEMSMOND DE MARNE BEDUM LOPPERSUM REGIO DELFZIJL WINSUM TEN BOER ZUIDHORN SLOCHTEREN GROOTEGAST GRONINGEN REGIO WINSCHOTEN LEEK HAREN MENTERWOLDE MARUM HOOGEZAND- SAPPEMEER TYNAARLO VEENDAM NOORDENVELD REGIO STADSKANAAL Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen 25

26 2.4 Samenwerkingsrelaties Samenwerkingspartijen Onderwerp Status Zorginhoudelijk Dignis/Lentis, de Hoven, Zonnehuisgroep noord, Gasthuis Palliatief netwerk Groningen centraal Regulier Groningen, TSN Thuiszorg, ZINN, UMC Groningen thuis, Thuiszorg Comfort, Zorggarant, Zorgbelang Groningen, Zorggroep Groningen, Buurtzorg, Zorgcentra Westerholm / Rikkers-Lubbers Voorzitters netwerken palliatieve zorg in de provincie Groningen, Stand van zaken, ontwikkelingen en samenwerking in Regulier Zorgkantoor, IKNL, provincie Groningen de palliatieve zorg in de provincie Groningen Gemeenten Tynaarlo, Aa & Hunze, Noordenveld, UMCG Indicatiestelling Huishoudelijke verzorging in het Project ziekenhuis (ikv WMO) Dignis / Lentis, ZINN, Zonnehuisgroep noord, Zorggroep Samenwerkingsafspraken joint care (orthopedie), Regulier Groningen, TSN Thuiszorg collum care (orthopedie en chirurgie), CVA en Parkinson (neurologie) Zorggroep Groningen (verpleeghuis Maartenshof ) Overleg over samenwerking in het kader van intermediate care en andere transmurale arrangementen Regulier Transmurale nascholingscommissie / commissie Ontwikkelen van nascholing in het Martini Ziekenhuis, Regulier compagnonscursus (huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde voor huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde en med. specialisten) Proeftuin Farmacie Groningen Samenwerking tussen verschillende partijen op het Regulier gebied van farmacotherapie Integraal Kankercentrum Nederland, locatie Groningen Samenwerking op het gebied van de oncologische Regulier zorg Zorgbelang Groningen en Menzis Tripartite overleg Patiëntenparticipatie Zorginkoop : Regulier ontwikkeling, sturing en evaluatie van patiëntgerichte zorgtrajecten Dialyse Centrum Groningen Gezamenlijk Dialysecentrum in WZA Assen Regulier Locatie Nij Smellinghe te Drachten Samenwerking dialyse Regulier Zonnehuisgroep Noord Ontwikkeling en evaluatie buitenpolikliniek in Zonnehuis Oostergast, in Zuidhorn (pilot) Project Samenwerkingspartijen Onderwerp Status Eerste Lijn Huisartsenkring Groningen ICT-commissie DHV Groningen Samenwerking tussen 1 e en 2 e lijn, ontwikkelingen bij huisartsen en in het MZH Elektronisch berichtenverkeer en elektronisch verwijzen (ZorgDomein) Regulier Regulier 26 Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen

27 Samenwerkingspartijen Onderwerp Status Onderwijs Hanzehogeschool Groningen Stage HBO V Regulier ROC Menso Alting Stage MBO V Regulier Noorderpoortcollege Stage MBO V Regulier Alfacollege Stage MBO V Regulier Hanzehogeschool Groningen Samenwerking op onderwijs, opleidingen, onderzoek Regulier en innovatie in de zorg & onderwijs ROC Menso Alting Samenwerking op onderwijs en opleidingen Regulier Noorderpoortcollege Samenwerking op onderwijs en opleidingen en Regulier innovatie in de zorg en onderwijs. Alfacollege Samenwerking op onderwijs en opleidingen Regulier Calibris Regionale overeenkomst Helpende specialisatie assist, Regulier samenwerking op stagevoorzieningen Calibris, Noorderpoortcollege, Alfacollege, gemeente Groningen, Martini Gilde regulier Hago UMCG Teaching Hospital medisch specialismen Regulier opleidingsamenwerking UMCG Teaching Hospital coassistenten onderwijs Regulier Wenckebach Instituut Regionaal overleg verpleegkundig specialistische Regulier opleidingen STZ Onderwijs Opleiding en Onderzoek Regulier Wetenschap regulier Bibliothecarissen regulier Santeon Opleidingen en Onderzoek Regulier Leerhuismanagers regulier OOR NO Leerhuizen overleg en gecombineerd overleg met Regulier voorzitters Centrale Opleidingscommissies AVAG Stage Verloskunde Regulier Kraamzorg Groene Kruis Kraamverzorging Regulier Regionaal Platform Arbeidsmarktproblematiek; noordelijke ziekenhuizen Arbeidsmarktproblematiek Actief Samenwerkingspartijen Onderwerp Status Bestuurlijk Noorderlink HR-ontwikkelingen / Netwerk Actief Zorgplein Noord Strategische personeelsplanning / netwerk Actief STZ Divers Periodiek Santeon Divers Periodiek NVZ Divers Periodiek Gemeente Groningen Divers Periodiek Gemeente Tynaarlo Divers Periodiek Provincie Groningen Divers Periodiek Belastingdienst Divers Periodiek PGGM Pensioen Actief UWV Divers Periodiek ING Divers Periodiek Rabobank Divers Periodiek PALGA Pathologie Periodiek Laboratorium voor Infectieziekten Divers Periodiek LabNoord Divers Periodiek VWS Divers Periodiek Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen 27

28 Samenwerkingspartijen Onderwerp Status Bestuurlijk College bouw zorginstellingen Divers Periodiek Inspectie voor de Gezondheidszorg Divers Periodiek Ernst & Young Accountantscontrole Periodiek PriceWaterhouseCoopers Fiscale advisering Periodiek CBO (Centraal BegeleidingsOrgaan voor de intercollegiale toetsing) Divers Periodiek VSV (Verloskundig samenwerkingsverband) Verloskunde Periodiek Stichting Helpman Divers Periodiek Stichting Fonds Bijzondere Voorzieningen Divers Periodiek Stichting Kiwanishuis Divers Periodiek Stichting De Mantel Divers Periodiek Stichting Martini Bijzondere Projecten Divers Periodiek Stichting Vrienden van het Martini Ziekenhuis Divers Periodiek Zorgbelang Groningen Verbeteren vraaggestuurde patiëntenzorg Periodiek Samenwerkingspartijen Onderwerp Status Zorgverzekeraars Menzis Vertegenwoordigen meerdere contractanten Regulier Achmea Vertegenwoordigen meerdere contractanten Regulier CZ/Delta Lloyd/OHRA Vertegenwoordigen meerdere contractanten Regulier Multizorg VRZ Vertegenwoordigen meerdere contractanten Regulier UVIT inkoopcombinatie Univé/VGZ/IZA/Trias Vertegenwoordigen meerdere contractanten Regulier Het Martini Ziekenhuis maakt tevens deel uit van Santeon, een nationale ziekenhuisgroep van zes Topklinische Ziekenhuizen: Martini Ziekenhuis, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Medisch Spectrum Twente, St. Antonius Ziekenhuis, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Catharina Ziekenhuis. 28 Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen

29 Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen 29

30 30 Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen

31 Hoofdstuk 3 Bestuur, toezicht, bedrijfsvoering en medezeggenschap 3.1 Bestuur en toezicht Normen voor goed bestuur Uitgangspunt bij het handelen van de Raad van Bestuur in het Martini Ziekenhuis is de Zorgbrede Governancecode Het Martini Ziekenhuis waardeert het gedachtegoed achter de code, het ziekenhuis wil openheid bieden en in gesprek met belanghebbenden het beleid vormgeven. De reglementen van de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht zijn in 2011 op enkele punten gewijzigd. Vooruitlopend op de Wet Bestuur en Toezicht zijn expliciete bepalingen opgenomen betreffende het aantal toegestane nevenfuncties. Daarnaast is, nog duidelijker dan al het geval was, vastgelegd dat voorkomen moet worden dat er sprake kan zijn van belangenverstrengeling bij een bestuurder of toezichthouder. Bij de benoeming van nieuwe leden wordt hier op toegezien, dat geldt ook in de melding van nieuwe nevenfuncties en de goedkeuring daarvoor. In 2012 wordt een informatieprotocol vormgegeven met daarin de afspraken tussen de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht over de informatieuitwisseling. Binnen het Martini Ziekenhuis is een Gedragscode van kracht. De Gedragscode is een afspraak over hoe in het Martini Ziekenhuis wordt gewerkt en hoe er met elkaar wordt omgegaan. De code is gebaseerd op de NVZ-gedragscode en bouwt voort op bestaande richtlijnen. In het ziekenhuis is een Regeling melding van een vermoeden van een misstand (in de volksmond ook wel Klokkenluidersregeling genoemd) van kracht. Deze garandeert dat medewerkers op een veilige wijze melding kunnen maken van een vermoeden van een misstand binnen de organisatie. Op basis van deze regeling zijn daarvoor twee vertrouwenspersonen benoemd. De regeling is voor alle medewerkers elektronisch beschikbaar in het P&O-handboek. In 2011 zijn geen vermoedens van een misstand gemeld. Afstemming met de Medische Staf vindt gestructureerd een keer per twee weken plaats in een overleg tussen Raad van Bestuur en het bestuur van de Vereniging Medische Staf. In dit overleg worden strategische onderwerpen besproken, maar ook tactisch-operationele onderwerpen op gebied van kwaliteit en veiligheid, medische inhoud, besturingssystematiek en dergelijke. Voor financiële onderwerpen is overleg met de Coöperatie Vrijgevestigd Medisch Specialisten Martini Ziekenhuis Groningen. In het Martini Ziekenhuis vindt integraal risicomanagement plaats. Uiteraard wordt hieraan op operationeel niveau veel aandacht besteed binnen de borging van de NIAZ-accreditatie. Aan het strategisch-tactisch niveau wordt in overleg met de accountant nadere invulling gegeven. Hierbij hoort ook aandacht voor het fraudebeleid. Zoals reeds eerder aangegeven, is binnen het Martini Ziekenhuis een gedragscode aanwezig die hieraan ook aandacht besteedt. In het afgelopen jaar is geen fraude geconstateerd Raad van Bestuur Volgens de statuten van het Martini Ziekenhuis is het besturen van de stichting opgedragen aan de Raad van Bestuur, bestaande uit één of meer leden. De Raad van Toezicht stelt het aantal leden vast. In onderstaande tabel is de samenstelling van de Raad van Bestuur vermeld. Naam Bestuursfunctie Periode Drs. H. Feenstra Voorzitter t/m Dr. P. van der Wijk Bestuurder t/m Het Martini Ziekenhuis heeft een Reglement van Bestuur. Hierin zijn de verantwoordelijkheden van de Raad van Bestuur geëxpliciteerd. Aandachtspunten zijn individuele, collegiale en collectieve verantwoordelijkheid, houding en gedrag, besluitvorming, portefeuilleverdeling, functioneren en de evaluatie daarvan, de verhouding tot de Raad van Toezicht. Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen 31

32 Binnen de Raad van Bestuur zijn de aandachtsgebieden als volgt verdeeld: De heer Feenstra: De heer Van der Wijk: Gezamenlijk: Crisisteam, GHOR (Geneeskundige HulpverleningsOrganisatie in de Regio), HRM, Inspectie gezondheidszorg, Juridische zaken, klachten (personeel en patiënten), Kunstcommissie, Kwaliteit en Veiligheid, Lean Six Sigma, letselschade claims, Medische Staf (VMS), NIAZ, NVZ: algemeen, ledenvergaderingen, directiegroep 26, NVZD, Ombudsfunctionaris, Ondernemingsraad, bestuurlijk overleg OOR, Communicatie, Raad van Toezicht: algemeen, commissie Kwaliteit medische zorg, Stichting Helpman, Toelatingscommissie (voorzitter), VAR (Expertisecentrum Verpleegkunde), VIM (Veilig Incident Melden), Vrienden van het Martini Ziekenhuis, Vrijwilligers, Zorginnovatie. Accountant, Banken en Waarborgfonds voor de Zorgsector, Cliëntenraad, College Sanering zorginstellingen, Coöperatie Vrijgevestigd Medisch Specialisten Martini Ziekenhuis Groningen, Faciliteiten en Inkoop, Financiën, ICT en Medische Techniek, MVO, Investeringscommissie, Jaardocument/jaarverslag, MEC, NVZ: Bestuursadviescommissie Arbeidsvoorwaarden (BAC), directiegroep 14, Raad van Toezicht: Auditcommissie, Bouwcommissie, Renovatie/ verbouw, Risicomanagement, Stichting Fonds Bijzondere voorzieningen, Stichting De Mantel, STZ, VSBN (Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland), Wetenschappelijk Instituut, Zorgbelang, zorgcontractering. Corporate Governance, RVE s, Santeon, stafoverleg, stakeholders, zorgverzekeraars. De vertrekregeling en de honorering van de huidige bestuurders zijn conform de Beloningscode Bestuurders in de Zorg. Relevante nevenfuncties De heer H. Feenstra lid Raad van Commissarissen Sportstad Heerenveen lid Raad van Advies Inspectie voor de Volksgezondheid lid Raad van Toezicht Zorggroep Almere lid Raad van Toezicht Laboratorium voor Infectieziekten lid Raad van Toezicht Noord Nederlands Orkest De heer dr. P. van der Wijk lid Bestuur Vereniging Samenwerkende Brandwondencentra Nederland vicevoorzitter Raad van Commissarissen en lid Auditcommissie MediRisk lid Bestuur Proeftuin Farmacie Groningen lid Bestuur Openbaar Primair Onderwijs Slochteren Alle nevenfuncties van leden van de Raad van Bestuur worden vooraf aan de Raad van Toezicht ter goedkeuring voorgelegd. Hiervoor is een protocol ontwikkeld, dat als bijlage is aangehangen bij het Raad van Bestuurreglement. De huidige nevenfuncties zijn goedgekeurd door de Raad van Toezicht Raad van Toezicht De Raad van Toezicht van het Martini Ziekenhuis houdt toezicht op het beleid van de Raad van Bestuur van het ziekenhuis en op de algemene gang van zaken. Volgens de statuten van de Stichting Algemeen Christelijk Ziekenhuis Groningen is voor belangrijke bestuursbesluiten zoals vaststellen van de begroting, het jaardocument en grote investeringen de goedkeuring van de Raad van Toezicht vereist. Samenstelling en commissies De heer drs. M. Bijl, aandachtsgebied kennis van zorg lid Raad van Toezicht lid Commissie Kwaliteit en Veiligheid van de Zorg De heer drs. F.A. van Kesteren, aandachtsgebied kennis van financiën en ICT lid Raad van Toezicht lid Auditcommissie lid Bouwcommissie 32 Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen

33 Mevrouw prof.mr.dr. E.M. Kneppers-Heijnert, aandachtsgebied juridische kennis voorzitter Raad van Toezicht lid Auditcommissie voorzitter Remuneratie- en benoemingscommissie De heer drs. G.H. Koolman RA, aandachtsgebied kennis van financiën en control vicevoorzitter Raad van Toezicht voorzitter Auditcommissie lid Bouwcommissie lid Remuneratie- en benoemingscommissie Mevrouw drs. L. Kootstra, aandachtsgebied bestuurlijke kennis van de zorg, ethiek en cliëntenperspectief lid Raad van Toezicht lid Commissie Kwaliteit en Veiligheid van de Zorg Mevrouw drs. T.M. Slagter-Roukema, aandachtsgebied kennis van zorg lid Raad van Toezicht voorzitter Commissie Kwaliteit en Veiligheid van de Zorg lid Remuneratie- en benoemingscommissie De heer ir. R.H. van Terwisga, aandachtsgebied kennis van vastgoed en huisvesting lid Raad van Toezicht voorzitter Bouwcommissie lid Remuneratie- en benoemingscommissie De heer Van Kesteren en de heer Van Terwisga zijn beiden aangetreden per 1 januari Toezicht De Raad van Toezicht is zich bewust van het belang van het goed toezicht houden. De afspraken in de Zorgbrede Governance Code 2010 zijn daarbij leidend. Tevens hecht de Raad van Toezicht er waarde aan een onafhankelijke positie in te nemen. Die onafhankelijkheid wordt binnen de Raad geborgd door aan de ene kant leden te benoemen die voldoen aan het criterium van onafhankelijkheid in denken en persoon. Aan de andere kant is dit vastgelegd in het reglement van de Raad van Toezicht. In 2011 is geen belangenverstrengeling tussen leden van de Raad van Toezicht en de organisatie geconstateerd. Om goed toezicht te kunnen houden zijn binnen de Raad diverse specialismen vertegenwoordigd. Het krachtenveld waarin een ziekenhuis zich bevindt, is voortdurend aan verandering onderhevig. Daar houdt de Raad met de benoeming van nieuwe leden rekening mee. Rooster van aftreden Raad van Toezicht Naam Jaar benoeming Jaar herbenoeming Jaar van aftreden na huidige benoemingsperiode Mevrouw prof.mr.dr. E.M. Kneppers-Heijnert (1951) De heer drs. G.H. Koolman RA (1941) De heer drs. M. Bijl (1958) De heer drs. F.A. van Kesteren (1950) Mevrouw drs. L. Kootstra (1955) De heer ir. R.H. van Terwisga (1957) Mevrouw drs. T.M. Slagter-Roukema (1948) Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen 33

34 Relevante (neven)functies Raad van Toezicht De heer drs. M. Bijl Hoofdfunctie: cardioloog in het Albert Schweitzerziekenhuis Dordrecht, tevens voorzitter en medisch manager cardiologenmaatschap Albert Schweitzerziekenhuis Dordrecht (ASZ) Nevenfuncties: lid Kamer Vrij Beroep Orde Medisch Specialisten lid van het bestuur (en auditcommissie) van de Stichting Pensioenfonds Medisch Specialismen De heer drs. F.A. van Kesteren Hoofdfunctie: algemeen directeur Advisie Holding B.V. Nevenfuncties: voorzitter Raad van Toezicht Dimence voorzitter Raad van Advies Rollecate B.V. voorzitter Raad van Commissarissen Matchcare B.V. lid bestuur Golfclub Havelte voorzitter Ondernemersvereniging Zwartsluis voorzitter Stichting Nationale Sleepbootdagen Zwartsluis Mevrouw prof.mr.dr. E.M. Kneppers-Heijnert Hoofdfunctie: hoogleraar Bedrijfskunde Rijksuniversiteit Groningen Nevenfuncties: lid van de Eerste Kamer der Staten Generaal, voorzitter vaste kamercommissie EL&I voorzitter Raad van Advies Stichting Instituut GAK lid Raad van Commissarissen Wolters Kluwer Nederland BV bestuurslid/secretaris Stichting Preferente Aandelen Arcadis bestuurslid Groninger Universiteitsfonds lid Raad van Commissarissen Rabobank Noordenveld (per 14 november) De heer drs. G.H. Koolman RA Voormalige hoofdfunctie: CFO, lid algemene directie NV Nederlandse Gasunie Nevenfuncties: vicevoorzitter Bestuur Stichting Friesland Bank lid Raad van Commissarissen Euroborg NV lid Raad van Commissarissen Intereffekt Investment Funds N.V. secretaris bestuur maatschap Landgoed t Loo Mevrouw drs. L. Kootstra Hoofdfunctie: algemeen directeur/gemeentesecretaris van de Gemeente Zuidhorn Nevenfuncties: voorzitter Vereniging Groninger Gemeentesecretarissen plaatsvervangend lid van het bestuur van de Gemeenschappelijke Regeling Bestuursacademie Noord-Nederland Mevrouw drs. T.M. Slagter-Roukema Hoofdfunctie: verloskundig actief huisarts Nevenfuncties: lid van de Eerste Kamer der Staten Generaal, voorzitter vaste kamercommissie VWS bestuurslid Vereniging van Verloskundig Actieve Huisartsen lid Bestuur Stichting Perinatal Audit Nederland lid van de Begeleidingscommissie van het Programma Zwangerschap en Geboorte van ZonMW (vanaf 1 juli) 34 Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen

35 De heer ir. R.H. van Terwisga Hoofdfunctie: voorzitter directie Vitens (tot 21 november) Nevenfuncties: lid Raad van Toezicht Wetsus Leeuwarden (tot 21 november) lid Curatorium Post Graduate Opleiding Management Consultancy VU lid Raad van Advies Zwarts & Jansma Architecten lid Committee of Recommendation Neuroscience Campus Amsterdam Besluiten Raad van Toezicht 2011 Bijeenkomst Januari Januari Januari Maart Inhoud besluit Voor de ontsluiting van de nieuwbouw van het Laboratorium voor Infectieziekten koopt het Martini Ziekenhuis een strook grond van de Gemeente Groningen ( ha.) ter waarde van De reglementen van de Raad van Toezicht en de Raad van Bestuur worden aangepast conform het voorstel van de juridisch adviseur van de Raad van Bestuur, om de inhoud te actualiseren conform de nieuwe zorgbrede governancecode. Ook de statuten zullen dienovereenkomstig worden aangepast (te zijner tijd). De heer R.H. van Terwisga wordt voorzitter van de Bouwcommissie Raad van Toezicht met ingang van de eerstvolgende vergadering van die commissie. De Raad van Toezichtvoorzitter blijft voorzitter van de Remuneratie- en benoemingscommissie van de Raad van Toezicht. De Raad van Toezichtteksten voor het Jaardocument 2010 worden geamendeerd en vastgesteld. Maart De door de Raad van Bestuur vastgestelde aangepaste begroting 2011 (d.d. 10 maart 2011) wordt goedgekeurd. Maart De Raad van Toezicht gaat akkoord met voortgang van de ontwikkeling en bouw van een Icoon conform de geformuleerde voorwaarden (notitie 9 maart 2011). Maart PRA: de Raad van Toezicht gaat onder omschreven uitgangspunten akkoord met het verder onderzoek naar vestiging van PRA op het Martini Ziekenhuisterrein en een intentieverklaring daartoe (notitie 9 maart 2011). Maart Mevrouw Albersnagel-Thijssen wordt herbenoemd voor een nieuwe periode als bestuurslid van de Stichting Fonds Bijzondere Voorzieningen. April Evaluatie Raad van Toezicht: in 2011 wordt een interne evaluatie gehouden overeenkomstig het schriftelijk voorstel van de voorzitter d.d Mei Het Jaardocument 2010 wordt (incl. de Jaarrekening 2010) goedgekeurd met enkele kleine, tekstuele, wijzigingen. Juli De Raad van Toezicht is akkoord met voorgestelde samenwerking Martini Ziekenhuis-PRA maar wenst nadere omschrijving van de (impliciete) overwegingen van de Raad van Bestuur, met name financieel en strategisch. Juli De Raad van Toezicht onderschrijft de conclusie van de Raad van Bestuur dat voor grondverwerving voor huisvesting PRA erfpacht voor bepaalde tijd de voorkeur geniet. Juli Mevrouw drs. T.M. Slagter-Roukema wordt door de Raad van Toezicht herbenoemd als Raad van Toezichtlid, voor een tweede periode van vier jaar. September De Raad van Toezicht gaat over tot vaststelling van de aangepaste begroting September De Raad van Toezicht geeft zijn goedkeuring aan de benoeming van de heer R. Cator, huisarts, als lid van het bestuur van de Stichting Helpman. Oktober Er wordt ingestemd met de voorgestelde wijzigingen in het reglement van de Raad van Toezicht en in het addendum van het reglement Raad van Bestuur, gevolg van de nieuwe regels rond Bestuur en toezicht (aantal en melden nevenfuncties). Oktober Mutaties Raad van Toezicht in 2012: de profielen voor twee nieuwe leden worden vastgesteld; mevrouw drs. T.M. Slagter-Roukema is kandidaat voor de voorzittersfunctie per 1 juli Oktober De Raad van Toezicht houdt vast aan de (toekomstige) mogelijkheid van een derde lid Raad van Bestuur, overeenkomstig de statuten en het reglement Raad van Toezicht. December De (ad hoc) Bouwcommissie van de Raad van Toezicht wordt opgeheven per Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen 35

36 Bijeenkomst December Inhoud besluit Benoemingen binnen de Raad van Toezicht: - voorzitter Remuneratie- en benoemingscommissie per 12 december 2011: de heer ir. R.H. van Terwisga - vice-voorzitter per 1 januari 2012: de heer ir. R.H. van Terwisga - voorzitter per 1 juli 2012: mevrouw drs. T.M. Slagter-Roukema. Presentielijst vergaderingen Raad van Toezicht Naam 31 jan 17 mrt 18 apr 16 mei 4 juli 26 sep 31 okt 12 dec Mevrouw prof. mr. dr. E.M. Kneppers-Heijnert De heer drs. G.H. Koolman RA De heer drs. M. Bijl De heer drs. F.A. van Kesteren Mevrouw drs. L. Kootstra De heer ir. R.H. van Terwisga Mevrouw drs. T.M. Slagter-Roukema Naast de reguliere vergaderingen in aanwezigheid van de Raad van Bestuur, vergadert de Raad van Toezicht meestal voorafgaand aan de reguliere vergaderingen vertrouwelijk zonder de Raad van Bestuur. De onderwerpen die dan aan de orde komen betreffen voornamelijk personele aangelegenheden. In de reguliere vergaderingen komen daarnaast specifieke thema s aan de orde. Dit verslagjaar was zo n thema de strategische ontwikkeling van het ziekenhuis, in de discussie over concentratie en spreiding van de zorg, en de samenwerking met ons omringende ziekenhuizen. Daarnaast heeft de Raad van Toezicht op 16 mei 2011 een financiële bijscholing gehad met achtergronden over de bekostiging van ziekenhuizen. Commissies De Raad van Toezicht heeft drie reguliere commissies: de Auditcommissie, de commissie Kwaliteit en Veiligheid van de Zorg en de Remuneratie- en benoemingscommissie, en één commissie ad hoc: de Bouwcommissie. Commissie Kwaliteit en Veiligheid van de Zorg Kwaliteit en veiligheid kent vele aspecten waar de Raad groot belang aan hecht, en die op de agenda van de Raad van Toezicht een prominente plaats innemen. De Commissie Kwaliteit en Veiligheid van de Zorg ondersteunt en adviseert de Raad van Toezicht hierbij. De commissie kwam in 2011 driemaal bijeen steeds in aanwezigheid van de Raad van Bestuur en de stafdienst Kwaliteit & Veiligheid. Inhoudelijk is gesproken over onder andere accreditatie, kwaliteitsbeleid van de organisatie, de resultaten van de Santeon CQI Ziekenhuizen en het traject Individueel Functioneren Medisch Specialist (IFMS). De commissie heeft van de bijeenkomsten verslag uitgebracht aan de Raad van Toezicht. Auditcommissie De Auditcommissie heeft een adviserende taak voor de toezichthoudende rol van de Raad van Toezicht betreffende financiële aangelegenheden en de financiële verantwoording. De Auditcommissie beoordeelt onder andere de begroting en financiële verslaglegging, de jaarrekening, de externe audit en de managementletter. Deze worden vervolgens in de Raad van Toezicht geaccordeerd. Conform planning kwam de Auditcommissie in het verslagjaar vijfmaal bijeen, de Raad van Bestuur was hierbij steeds aanwezig en zo mogelijk de directeur Financiën en Zorgadministratie. Tweemaal per jaar vergadert de commissie in aanwezigheid van de externe accountant, waarvan eenmaal zonder de Raad van Bestuur. De Auditcommissie heeft op 2 december 2011 achtergrondinformatie gekregen over de volgende onderwerpen: Invoering DOT-financiering, financiering/ bevoorschotting/ liquiditeitsrisico in 2012 en de voortgang contractafspraken met zorgverzekeraars. Remuneratie- en benoemingscommissie De Remuneratie- en benoemingscommissie heeft werkzaamheden op het gebied van het (her)benoeming en honorering van bestuurders en toezichthouders, het voorbereiden en begeleiden van evaluatie en beoordeling Raad van Bestuur en het bewaken van de omvang en samenstelling/opvolging van de Raad van Toezicht en zijn commissies. In 2011 kwam de commissie tweemaal bijeen. De commissie adviseerde de Raad van Toezicht onder andere over de bezoldiging van de individuele bestuurders. Daarnaast zijn functioneringsgesprekken gevoerd met de individuele leden van de Raad van Bestuur. Ter voorbereiding daarop werden 360º evaluatiegesprekken gehouden met de voorzitter van de 36 Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen

37 Cliëntenraad, van de Ondernemingsraad, van de Vereniging Medische Staf, en met twee stafdirecteuren. De plenaire Raad werd betrokken bij de conclusies en ook bij de uitgangspunten over de honorering voor In 2012 wordt de procedure opgestart voor de werving van twee nieuwe leden van de Raad van Toezicht, vanwege het verlopen van de zittingstermijn van twee leden in Bouwcommissie Tijdens de vijf vergaderingen van de Bouwcommissie in 2011, die bestaat uit drie leden van de Raad van Toezicht, was de Raad van Bestuur steeds vertegenwoordigd, alsmede twee externe adviseurs. De stafdirecteur Financiën en Zorgadministratie was elke vergadering als gast aanwezig. In 2011 is de afwikkeling van de nieuwbouw en de renovatie van de oudbouw grotendeels afgerond. Daarnaast zijn in 2011 nieuwe huisvestingsprojecten beoordeeld (aan de hand van een lange termijnhuisvestingsplan in wording) en in gang gezet, waaronder de verbouw van het Personeelsestaurant, het Dialysecentrum, het Slaapcentrum en de Huisartsenpost. Bij een evaluatie van de (ad hoc) Bouwcommissie werd - voor het tweede jaar op rij - geconstateerd dat de urgentie van de commissie en de intensiteit van de onderwerpen aan het afnemen is. Dit was aanleiding om in de vergadering van december 2011 te besluiten de commissie op te heffen. Vooruitblik in 2012 Het Martini Ziekenhuis beweegt zich in een roerige markt, waar de ontwikkelingen elkaar in snel tempo opvolgen. In 2012 zal dat opnieuw aan de orde zijn. Ook de interne ontwikkelingen, waaronder de besluitvorming en implementatie van een nieuwe strategische ambitie, vragen veel van de medewerkers van het Martini Ziekenhuis. De Raad van Toezicht constateert dat in het ziekenhuis met veel gedrevenheid wordt gewerkt. Het jaar 2012 ziet de Raad daarom met vertrouwen tegemoet. 3.2 Bedrijfsvoering Planning & controlcyclus In 2011 is de planning & controlcyclus volgens de planning van 2011 verlopen. Dit managementproces is in 2010 ontwikkeld en inmiddels is de hele organisatie gewend geraakt ermee het werken. De resultatenverantwoording door het management én de tijdigheid van aanlevering hiervan is sterk verbeterd. De conlusie is dat de planning & control cyclus succesvol is ingebed in de organisatie van het Martini Ziekenhuis. Er is een adequaat managementproces gerealiseerd dat bijdraagt aan de beheersing en realisatie van de vereiste resultaten, om de beoogde strategische doelstellingen te bereiken. Ziekenhuisinformatie en rapportage De maandelijkse ziekenhuisinformatie is het bewakingsinstrument dat de Raad van Bestuur en het management inzicht geeft in de gerealiseerde resultaten. Deze rapportage geeft, naast het gerealiseerde resultaat ten opzichte van het budget, ook inzicht op het gebied van productie, personeel en financiën. De informatie is natuurlijk beschikbaar op RVE- en stafdienstniveau en daar waar relevant ook gespecificeerd naar unitniveau. Samen met het management analyseert de stafdienst Financiën en Zorgadministratie (via de unit Bedrijfseconomische Zaken) op maandbasis de belangrijkste over- en onderschrijdingen van het budget. Op basis van deze informatie en de bijbehorende analyse kan het management eventuele verbeteracties initiëren. Tevens geeft de stafdienst Financiën en Zorgadminstratie op basis van de maandelijkse informatie een voortgangsrapportage aan Raad van Bestuur, Raad van Toezicht en belangrijke externe stakeholders, zoals de huisbanken van het ziekenhuis en het Waarborgfonds voor de Zorgsector. Verantwoording In het jaar 2011 vonden periodiek verantwoordingsgesprekken plaats tussen de Raad van Bestuur en het RVEmanagement en stafdiensten. Deze gesprekken werden gevoerd op basis van de maandrapportages en een door het betreffende management opgesteld verantwoordingsdocument. Ook gaf het management steeds voorafgaand aan het gesprek een eindejaarprognose af van het te verwachten financieel resultaat. De Raad van Bestuur kreeg voorafgaand aan de gesprekken van een vertegenwoordiging van de verschillende stafdiensten advies over de eventueel te nemen maatregelen om bij te sturen. Alle gesprekken en de gemaakte afspraken zijn schriftelijk vastgelegd. Elke RVE en stafdienst heeft in 2011 drie verantwoordingsgesprekken gevoerd: in april, juni en oktober. In het gesprek in oktober is de verantwoording gecombineerd met het gesprek over de begroting Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen 37

38 Meerjarenraming De meerjarenraming is in het jaar 2011 geactualiseerd. In deze raming is voor een periode van 5 jaar de exploitatie, de balans en de liquiditeitsbehoefte in kaart gebracht. Deze raming kent meerdere doelen: De Raad van Bestuur heeft een instrument om de toekomstige ontwikkelingen te volgen en op grond daarvan tot keuzes te komen. Daartoe wordt het model jaarlijks geactualiseerd en kunnen beleidsvarianten worden beoordeeld. Ook is de raming gebruikt voor een hernieuwde impairmenttoets van de activa. Uit de bedrijfswaardeberekening is gebleken dat het niet noodzakelijk is om tot afboeking van de activawaarde over te gaan. Begroting 2012 De begrotingscyclus voor het jaar 2012 was een strak georganiseerd proces, dat startte na het verschijnen van de kaderbrief eind juni De financiële doelstelling over 2012 is het handhaven van het resultaat dat in 2011 begroot stond. De Raad van Bestuur heeft de begroting 2012 op 17 november 2011 vastgesteld, de Raad van Toezicht keurde de begroting 12 december 2011 goed. De begroting 2012 heeft een positief resultaat van 3 miljoen. Risicobeheersing De regie en coördinatie van de planning & controlcyclus en het beheer van de deelproducten is belegd bij de unit Bedrijfseconomische Zaken. Het gehele ziekenhuisbrede planning & controlproces is in een procedurebeschrijving vastgelegd. In deze beschrijving staat welke activiteiten moeten plaatsvinden, wie verantwoordelijk is voor welke activiteit of product en de standaardjaarplanning. Belangrijke beheersmaatregelen zijn ondermeer ingerichte controles van de (tijdige) uitvoering van de activiteiten (procescontrol) en de inhoudelijke beoordeling door de stafadviseurs en voorbereidingscommissie van de verrichte activiteiten of geleverde deelproducten. Vooruitblik in 2012 Een belangrijke ontwikkeling die de planning & controlproces raakt, is de invoering van prestatiebekostiging. In 2011 zijn de voorbereidingen gestart om de effecten, die deze stelselwijziging met zich meebrengt, in te passen in de planning & controlcyclus. Begin 2012 worden de effecten geoperationaliseerd. De operationalisatie is ondermeer gericht op het aanpassen van de stuurinformatie, zodanig dat het management op juiste wijze sturing geeft aan de beoogde resultaten en op juiste wijze verantwoording kan afleggen aan de Raad van Bestuur. Het op adequaat en tijdig inrichten van de planning & controlcyclus conform de uitgangspunten van de ingevoerde prestatiebekostiging is noodzakelijk gezien de toegenomen financiële risico s. Een breed draagvlak is gerealiseerd door betrokkenheid van het (zorg)management en de Raad van Bestuur in deze ontwikkeling. In 2012 vindt verdere ontwikkeling van de managementrapportages plaats door de exploitatieoverzichten te voorzien van een balans en een liquiditeitsprognose. Andere belangrijke thema s voor 2012 zijn ondermeer een verdere verdieping van het integraal risicomanagement en de verdere invulling van het beheersmodel voor medisch specialisten. Voor het thema Integraal risicomanagement kan worden opgemerkt dat binnen het Martini Ziekenhuis natuurlijk sprake is van een actief risicomanagementsysteem op de verschillende deelgebieden. Momenteel loopt een project (integraal risicomanagement) waarbij op een periodiek inzichtelijk wordt gemaakt wat belangrijkste ziekenhuisbrede risico s en beheersingsmaatregelen zijn, om daarmee op een verantwoorde wijze invulling te geven aan het beheersen van deze risico s en het behalen van organisatiedoelstellingen. Het gaat hierbij niet alleen om de financiële risico s, maar ook om risico s op het gebied van bijvoorbeeld kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid, imago en markt, op het gebied van HRM, ICT, gebouwen en techniek en governance en strategie. Uiteraard krijgen ook de thema s MVO en duurzaamheid hierin aandacht. Het Martini Ziekenhuis heeft op alle deelgebieden de risico s in zicht en onderneemt daar waar nodig tijdig actie. In het komende jaar moet dit ook leiden tot een periodieke integrale rapportage richting onze eigen management, Raad van Bestuur en Raad van Toezicht. In het voorwoord is reeds gesproken over het zogenaamde beheersmodel Medisch specialisten dat per 1 januari 2012 van kracht wordt. Het ontwerp voor dit model ligt klaar en wordt begin 2012 in detail uitgewerkt. Op basis van de huidige constructieve samenwerking met de Coöperatie Vrijgevestigd Medisch Specialisten Martini Ziekenhuis is dat een zeer haalbare doelstelling. DBC s Op weg naar Transparantie (DOT) Per 1 januari 2012 is de invoering van DOT (DBC s Op weg naar Transparantie ) een feit. DOT is de doorontwikkeling van de DBC-systematiek: DOT-zorgproducten volgen de DBC s op. De overgang naar DOT in januari 2012 is binnen het Martini Ziekenhuis soepel verlopen. 38 Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen

39 In 2011 heeft een projectgroep DOT gefungeerd. De opdrachtomschrijving van de projectgroep luidde: Zorg dat per 1 januari 2012 volgens de DOT-systematiek juist, volledig en tijdig wordt geregistreerd, gedeclareerd en gerapporteerd en dat de DOT-systematiek is ingebed in de planning & controlcyclus. De voornaamste doelstellingen van het DOT-project waren: Op orde brengen van de basisregistratie; Aanpassen (ICT), systemen op de DOT-systematiek; Informeren en trainen van medewerkers en specialisten; DOT-systematiek inbedden in begrotingen en managementinformatie. De eerste drie doelstellingen zijn, op kleine punten na, behaald in Er was veel aandacht voor informatievoorziening en training van medewerkers en specialisten in de RVE s. In januari 2012 is de projectgroep opgeheven en zijn restpunten overgedragen aan de lijn. In de laatste projectgroepvergadering is het project geëvalueerd en is de eindrapportage vastgesteld. In het eerste kwartaal 2012 ligt de nadruk op de vierde doelstelling: het omzetten van de huidige begroting 2012 naar de DOT-systematiek en het opzetten van de managementinformatie DOT. Dit is in 2011 niet gelukt, omdat er lange tijd landelijke onduidelijkheden waren over de nieuwe systematiek. Definitieve releases van tabellen van DBC Onderhoud kwamen bijvoorbeeld erg laat. De volgende risico s worden nog onderkend: Het aantal afleidfouten (zogenaamde grouperfouten) en de (tijdige) wijze van afhandelen hiervan; Tijdig heldere en betrouwbare managementinformatie over DOT kunnen opleveren; Het komen tot betrouwbare kostprijzen DOT zorgproducten; Tijdige overeenkomsten inzake verkoopprijzen DOT zorgproducten. Voor deze risico s zijn, waar mogelijk, beheersmaatregelen getroffen. De uitwerking hiervan vindt voornamelijk plaats in het eerste kwartaal Het project DOT heeft een enorme inspanning gekost. Het vroeg veel tijd van medewerkers binnen de zorg, maar ook vanuit de staf. Binnen het Martini Ziekenhuis is het DOT-project grotendeels uitgevoerd door eigen personeelsleden. Er heeft zeer beperkt inhuur van derden plaatsgevonden. De kosten van het project DOT bedroegen ruim in 2011 (exclusief inzet personeel). De kosten betreffen voornamelijk de aanschaf van een simulatietool, nieuwe modules voor het productiesysteem en software voor het bepalen van DOT-kostprijzen. Bij de implementatie van DOT heeft het Martini Ziekenhuis samengewerkt met de andere Santeon-ziekenhuizen. Interne audits AO/IC In opdracht van de Raad van Bestuur en de stafdirectie van het Martini Ziekenhuis is een financieel auditplan opgesteld. Dit auditplan sluit aan bij de strategische cyclus van het Martini Ziekenhuis en is in 2008 goedgekeurd door de opdrachtgevers. Jaarlijks wordt beoordeeld in hoeverre het auditplan bijgesteld moet te worden. De volgende audits zijn uitgevoerd. Financial audits op financieel-administratieve bedrijfsprocessen Deze audits worden uitgevoerd om de externe controle op de jaarrekening te ondersteunen. De auditactiviteiten en -bevindingen worden gerapporteerd aan de externe accountant. Het betreft onder andere audits naar de betrouwbaarheid van de salarisadministratie, het inkoopproces en de inventarisaties van de magazijnen van het ziekenhuis. Interne kwaliteitsaudits (NIAZ) Hiervoor wordt verwezen naar 4.3. Kwaliteitsbeleid (algemeen, patiënten/cliënten). In 2012 wordt een auditjaarplan in plaats van meerjarenplan opgesteld. In 2013 wordt weer een meerjarenplan opgesteld. Hier is voor gekozen, om aan te sluiten bij het traject voor een nieuw strategisch meerjarenplan ( ). Tevens zal het project Integraal Risicomanagement in 2012 meer vorm krijgen, waardoor we ook hierop kunnen aansluiten in het meerjaren auditplan. Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen 39

40 Verantwoordingsdocument gefactureerde DBC s 2011 In 2012 is door de externe accountant een goedkeurende controleverklaring afgegeven bij het Verantwoordingsdocument gefactureerde DBC s Voor het jaar 2011 controleerde de interne controle van het Martini Ziekenhuis 351 DBC s. De uitvoer van de steekproef is gespreid over het gehele jaar. Bij de uitvoering van de controles is gebruik gemaakt van een standaard controleformulier. Hierop zijn de essentiële risico s en de bijbehorende beheersmaatregelen beschreven. Alle controleformulieren met conclusies en bevindingen zijn opgenomen in een dossier. De externe accountant toetste de wijze van uitvoering van de steekproef, de documentatie hiervan en de evaluatie van de steekproefuitkomsten. Over alle conclusies, bevindingen en aanbevelingen is per half jaar gerapporteerd aan het direct betrokken management, de stafdirectie, de Raad van Bestuur en de externe accountant. De opvolging van de bevindingen wordt bewaakt. In 2011 kwam een structurele fout naar voren uit de steekproef. Deze fout is in beeld gebracht en wordt (in 2012) gecorrigeerd. Het financiële effect hiervan is in de jaarrekening 2011 verwerkt. De conclusie is dat over heel 2011 de AO/IC voldoet aan de Regeling AO/IC inzake DBC-registratie en -facturering. De uitkomst van de steekproef valt binnen de 95/3 norm. Vooruitblik 2012 De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft besloten om de Regeling AO/IC voor DBC-registratie en -facturering voor de cure sector per 1 januari 2012 af te schaffen. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (FFU) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) zijn een convenant Administratieve Organisatie en Interne Controle inzake registratie en facturering overeengekomen per 1 januari Dit convenant is opgesteld omdat ziekenhuizen belang hebben bij eenduidige normen voor controle en verantwoording van zorgproducten in de keten naar zorgverzekeraars. Feitelijk verandert er in 2012 qua controle van de zorgproducten weinig vergeleken met 2011; controle door een steekproef blijft evenals het opstellen van een verantwoordingsdocument. Deze laatste wordt echter alleen nog maar verstrekt aan Zorgverzekeraars Nederland. Overleg zorgverzekeraars In het verslagjaar vond veelvuldig overleg plaats met de zorgverzekeraars. Voor het A-segment zijn dit Menzis (marktleider in de regio Groningen) en Achmea, die in het representatiemodel van Zorgverzekeraars Nederland de overige zorgverzekeraars vertegenwoordigt. Vanuit het Martini Ziekenhuis participeren de stafdienst Financiën en Zorgadministratie, een delegatie van de RVE, het stafbestuur, de Coöperatie Vrijgevestigd Medisch Specialisten Martini Ziekenhuis en de stafdienst Communicatie in het overleg met zorgverzekeraars. In 2011 is achtmaal een formeel overleg geweest over het budget A-segment. Daarnaast zijn er diverse ad hoc overleggen geweest ter voorbereiding op de formele afspraken. De productie-afspraken voor de FB-parameters zijn in april afgerond; over de overige parameters, de aanvullende voorwaarden en de Lokale Productie Component (LPC) werd uiteindelijk in juli overeenstemming bereikt. Ten opzichte van 2010 is een generieke volumegroei van 2% afgesproken, met daarboven nog een aantal aanpassingen voor specifieke ontwikkelingen. Over het B-segment wordt met vijf zorgverzekeraars onderhandeld: Menzis, UVIT, Achmea, Multizorg en CZ. Ook het afgelopen jaar duurden de onderhandelingen langer dan gewenst en werd met de meeste zorgverzekeraars pas in juni overeenstemming bereikt over de prijsafspraken. Uiteindelijk is in 2011 met iedere zorgverzekeraar een contract gesloten. Menzis Zorgverzekeraar Menzis is gestart met een traject om te komen tot een regiovisie voor de zorg in Groningen. Het Martini Ziekenhuis heeft zijn visie op het zorglandschap in de toekomst, en de rol die het daar zelf in wil vervullen, met Menzis besproken. De uitkomst van deze discussie is niet statisch. Deze discussie wordt in de komend jaren continu gevoerd op basis van voorschrijdend inzicht in nieuwe ontwikkelingen. Menzis is in 2011 een selectief inkooptraject gestart voor de amandelen, heupen en hernia. Op het selectief inkopen van de behandeling van amandelen is Menzis teruggekomen na veel protest vanuit de beroepsgroep KNO. De overige twee behandelingen zijn wel selectief ingekocht. Voor beide behandelingen kreeg het Martini Ziekenhuis een contract voor Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen

41 Vooruitblik 2012 Het jaar 2012 kenmerkt zich door grote wijzigingen in de bekostiging van ziekenhuizen die van invloed zullen zijn op de onderhandelingen met zorgverzekeraars. In het bestuurlijk hoofdlijnenakkoord gesloten tussen het ministerie van VWS, de koepels van ziekenhuizen en zorgverzekeraars is afgesproken de volumegroei van de medisch specialistische zorg in de periode te beperken tot 2,5%. Omdat de groei in 2011 volgens zorgverzekeraars hoger is geweest dan het kader, resteert in hun ogen voor 2012 geen extra groeiruimte ten opzichte van Dit zal het maken van afspraken over 2012 behoorlijk compliceren. Daarnaast wordt in het komend jaar de prestatiebekostiging doorgevoerd. Alleen voor het A-segment is er een vangnet in de vorm van het schaduw-fb. Tegelijkertijd wordt ook de huidige DBC-productstructuur vervangen door DBCzorgproducten. Veel wijzigingen die tegelijkertijd worden doorgevoerd en waarvan de financiële gevolgen niet goed zijn te overzien. Wij zijn verheugd dat wij met zorgverzekeraar Menzis eind 2011 een akkoord bereikten over een aanneemsom voor het jaar In deze financieel onzekere periode geeft dit voor het Martini Ziekenhuis zekerheid voor een groot deel van de inkomsten in Materiële controle Van de zorgverzekeraars ontvangen wij regelmatig materiële controles. De grootste verzekeraars voor het Martini Ziekenhuis zijn Menzis, Achmea en Uvit. Volgens onze interne procedure worden de controles door het DBC-secretariaat beoordeeld en voorzien van een toelichting (wel akkoord/niet akkoord). De uitkomsten hiervan worden voorgelegd aan de betrokken medisch managers. De medisch managers accorderen de beoordelingen. Het DBC-secretariaat koppelt de bevindingen terug aan de zorgverzekeraars en wanneer nodig wordt overgegaan tot correctie. Op basis van de beoordelingen blijkt dat van de afkeuringen ongeveer 70% terecht en circa 30% onterecht is. 3.3 Medezeggenschap en adviesorganen Vereniging Medische Staf In de Vereniging Medische Staf (VMS) zijn alle specialisten in het Martini Ziekenhuis verenigd. Binnen de VMS bestaat de kernstaf. De kernstaf is samengesteld uit vertegenwoordigers van alle maatschappen, die deel uitmaken van de medisch staf. Het is het platform voor het Stafbestuur, waar het strategische beleid vorm krijgt. In 2011 was er wekelijks overleg met de voorzitter van de Raad van Bestuur. Daarnaast vond maandelijks een vergadering tussen Stafbestuur en Raad van Bestuur plaats. Verder overlegde het Stafbestuur tweemaal met de Raad van Toezicht. De VMS wordt vertegenwoordigd door het Stafbestuur. In 2011 is er een nieuwe stafvoorzitter benoemd en is één bestuurslid afgetreden. Zaken die in 2011 door de VMS aan de orde zijn gesteld en waar de VMS bij betrokken is geweest staan hieronder beschreven. Jaarplan 2012 Voor 2012 heeft het Stafbestuur een jaarplan geschreven. Dit plan is in de algemene ledenvergadering van de VMS geaccordeerd. Belangrijkste doel is het versterken van de strategische positie van de medische staf in het Martini Ziekenhuis. Individueel Functioneren van Medisch Specialisten (IFMS) Doel van IFMS is door de systematische individuele evaluatie van medisch specialisten het professioneel handelen continu te verbeteren. In 2010 is gestart met het beoordelingen van individuele medisch specialisten en in 2011 is hieraan een vervolg gegeven. De VMS had zich als doel gesteld om voor 1 januari 2012 volgens het systeem Assessment & Appraisal met 75% van alle specialisten een feedbackgesprek te hebben gevoerd over hun functioneren. Door onder andere wisselingen op het secretariaat van de IFMS is dit doel is in 2011 niet gehaald. In 2011 zijn 72 specialisten beoordeeld (41%). Necrologiecommissie De Necrologiecommissie is in 2009 ingesteld. Door externe beoordelaars worden de medische dossiers van in het ziekenhuis overleden patiënten geaudit op het voorkomen van adverse events. De externe beoordelaars hebben in het verslagjaar 380 medische dossiers geaudit. De patiëntendossiers waarbij adverse events door de externe beoordelaars zijn aangetroffen worden besproken door de necrologiecommissie. Uit deze casus wordt een selectie gemaakt voor bespreking in een plenaire vergadering van de necrologiecommissie waarvoor alle artsen werkzaam in het Martini Ziekenhuis worden uitgenodigd. Het aantal aanwezigen bij deze vergadering nam in het verslagjaar toe. In 2011 heeft de commissie 9 plenaire vergaderingen gehouden, waar 9 casussen werden besproken. Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen 41

42 Stafcommissie Communicatie en Organisatie In 2010 is een stafcommissie Communicatie en Organisatie ingesteld met de opdracht de communicatie en organisatie binnen de verschillende medisch specialistengremia te analyseren en waar mogelijk te verbeteren. In maart 2011 is aan de kernstaf het eindverslag gepresenteerd. Het stafbestuur heeft de aanbevelingen overgenomen en uitgewerkt in het jaarplan Stafcommissie Evaluatie Reglement Medisch Professionele Kwaliteit In 2011 is een stafcommissie Evaluatie Reglement Medisch Professionele Kwaliteit gevormd. Deze commissie heeft het mandaat gekregen om een analyse van een in 2010 gelopen traject uit te voeren. Hierbij was de opdracht na te gaan of het vigerende reglement werkbaar is gebleken en eventuele aanpassingen behoeft. De commissie concludeerde dat het reglement goed gefunctioneerd heeft en dat het procedureel gevolgd is. De commissie adviseerde het reglement zoveel mogelijk aan te passen aan het modelreglement van de Orde. Aanpassing van het reglement vindt plaats in Stafcommissie Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten In 2011 is er een stafcommissie SOLK (Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten) geformeerd om te onderzoeken of het gewenst is om een SOLK-polikliniek op te zetten. De commissie concludeerde dat niet duidelijk is welke behoefte de huisartsen hebben en welke kansen er zijn voor het Martini Ziekenhuis. Om dit te achterhalen was een diepgaand onderzoek nodig om de haalbaarheid van een dergelijke polikliniek te achterhalen. De medische staf heeft besloten om hier vooralsnog van af te zien. Stafcommissie Medisch beleidsplan In het verslagjaar is een start gemaakt met het opstellen van een Medisch Beleidsplan. Er is een stafcommissie Medisch Beleidsplan gevormd. Het Medisch Beleidsplan wordt geïntegreerd in het strategisch plan van het Martini Ziekenhuis. In het Medisch Beleidsplan worden onder andere de speerpunten van de medische staf vastgelegd. Patiëntveiligheid Het bestuur van de VMS is vertegenwoordigd in de Coördinatiegroep Patiëntveiligheid. Er wordt met regelmaat aan de kernstaf over de voortgang van de verbetering van de patiëntveiligheid gerapporteerd. Voor gedetailleerde informatie hierover wordt verwezen naar paragraaf Veiligheid. Kerstgeschenk De medische staf heeft in december 2011 een kerstgift overhandigd in de vorm van een bedrag van een bedrag van 5.000, aan de voetbalvereniging GVAV Rapiditas te Groningen. GVAV Rapiditas heeft twee maatschappelijke projecten opgezet. Een projectgroep bestaande uit vrijwilligers die jonge asielzoekers helpt te participeren en integreren in de samenleving. Daarnaast staat de projectgroep kinderen bij die onder de armoedegrens leven. Verwijzers Het Stafbestuur zet zich in voor het verbeteren van de contacten met huisartsen en het organiseren van zorg in zogenaamde buitenpoli s. De medische staf heeft in 2011 het standpunt ingenomen om het aantal locaties buiten de hoofdlocatie (van Swietenplein) te beperken tot in eerste instantie één, maximaal twee locaties. Met de Raad van Bestuur worden in 2012 de strategische keuzes voor de locatie van deze buitenpoli s vastgelegd en proactief uitgewerkt. Stichting Topklinische Ziekenhuizen Het belang van het lidmaatschap van de Stichting Topklinische Ziekenhuizen (STZ) neemt door de ontwikkelingen in de zorg, zoals differentiatie en concentratie van zorg, verder toe. Een bestuurslid woont de vergaderingen van STZ bij. In deze vergaderingen komen visie en strategisch belang van STZ-onderwerpen als opleiding, onderzoek en onderwijs aan de orde. In 2011 vond een STZ-visitatie plaats. Het STZ-lidmaatschap is met vijf jaar verlengd op basis van de kwaliteit van de drie STZ onderwerpen: opleiding, wetenschappelijk onderzoek en topklinische functies. Een inventarisatie van het aantal topklinische functies (46 in 2011) werd verricht door een bestuurslid; de andere zaken vallen onder het van Swieten Instituut. NIAZ-accreditatie Het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ) controleert of zorginstellingen zó zijn georganiseerd dat ze zorg leveren die aantoonbaar goed en veilig is. In 2010 ontving het Martini Ziekenhuis het NIAZ-accreditatiebewijs voor vier jaar. In 2012 maakt het ziekenhuis zich op voor de heraccreditatie. Santeon De voorzitters van medische staven in 2011 zijn 8 keer bijeen geweest. Daarnaast vond een tweedaagse bestuurssessie plaats. Hier is onder andere gesproken over de focus van Santeon op de complexe ketenzorg en complex teamwork. Voor 42 Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen

43 2012 is de ambitie uitgesproken om de kwaliteit en de resultaten op een aantal zorgpaden zichtbaar te maken en hierop intern en extern te profileren. Naast bovengenoemde werd door de individuele medisch specialisten geparticipeerd in een groot aantal ziekenhuiscommissies, noodzakelijk om de kwaliteit van onze zorg en opleidingen te borgen en waar nodig te verbeteren. Wetenschappelijk Instituut Het Wetenschappelijk Instituut is per 1 februari 2011 gestart. Alle patiëntgebonden wetenschappelijke onderzoeken van het Martini Ziekenhuis worden hier gemeld. Het instituut biedt ondersteuning voor de opstart van een studie, het schrijven aan de METC en het opstellen van een begroting en advies bij het verwerken van data. Wanneer het onderzoek is afgerond, zorgt het instituut voor interne en externe communicatie over het onderzoek. Verder is er een wetenschapsfonds opgericht dat wordt beheerd door een onafhankelijke commissie. Het fonds is bedoeld voor wetenschappelijk onderzoek waar op andere manieren geen subsidie voor is. ICT De richtlijn overdracht van medicatiegegevens moet in 2011 volledig geïmplementeerd zijn. Daarnaast heeft de Inspectie de stand van zaken van de implementatie van medicatieverificatie getoetst. De Inspectie wil verder dat het ziekenhuis over gaat op een elektronisch voorschrijfsysteem en gaat dit per 2012 toetsen. Voor deze drie zaken is een projectgroep samengesteld. De medische staf heeft hier twee voorwaarden voor gesteld, namelijk dat het voorschrijven vanuit ChipSoft moet kunnen plaatsvinden en dat de medicatiegegevens op te nemen zijn in de brieven aan de huisartsen. Aan deze voorwaarden is voldaan, waarmee de nieuwe database in 2012 wordt uitgerold. De geleidelijke invoering in het hele ziekenhuis, zowel klinisch als poliklinisch zal twee jaar in beslag nemen Cliëntenraad De Cliëntenraad zet zich namens de cliënten in voor een goede kwaliteit van zorg in het Martini Ziekenhuis. De Raad gaat daarbij de dialoog aan met diverse partijen binnen en buiten het ziekenhuis om de belangen van alle (huidige en toekomstige) cliënten van het Martini Ziekenhuis optimaal te behartigen. De Cliëntenraad toetst het beleid en adviseert de Raad van Bestuur vanuit het perspectief van de cliënten. Dit gebeurt conform de Wet Medezeggenschap Cliënten Zorginstellingen (WMCZ). De wettelijk geregelde positie van de Cliëntenraad is dat deze is aangesteld door de Raad van Bestuur met het ziekenhuis. Formeel betekent dit dat de Cliëntenraad uitsluitend formeel kan overleggen en adviseren over zaken die het Martini Ziekenhuis aangaan. Ontwikkelingen in de zorg concentratie en spreiding alsmede het zoeken naar vormen van samenwerking met andere zorgaanbieders lijken om een herpositionering te vragen. De Cliëntenraad is zich hiervan bewust en zoekt binnen de wettelijke beperkingen naar een goede modus operandi. De Cliëntenraad van het Martini Ziekenhuis bestond in het verslagjaar uit zeven leden, inclusief de voorzitter, afkomstig uit het verzorgingsgebied van het ziekenhuis. Ieder lid van de Cliëntenraad is, vanuit zijn of haar expertise, eerste aanspreekpunt voor een of meerdere aandachtsgebieden. De Cliëntenraad wordt secretarieel ondersteund door het secretariaat van de Raad van Bestuur. Jaarlijks dient de Cliëntenraad een begroting in ter financiering van de vacatiegelden, lidmaatschap Netwerk Cliëntenraden in de Zorg (NCZ), LSR (landelijk steunpunt op het gebied van (mede)zeggenschap), vergaderfaciliteiten en afzonderlijke bijeenkomsten. Speerpunten en activiteiten Speerpunten van de Cliëntenraad voor 2011 Kwaliteit van zorg en dienstverlening. Verruiming van de interactiemogelijkheden voor cliënten en tussen cliënten en de Cliëntenraad. Strategische ontwikkelingen van het ziekenhuis mogelijkheden tot samenwerking met Nij Smellinghe Drachten en het Wilhelmina Ziekenhuis Assen en het strategisch plan De ontwikkeling van e-health met extra aandacht voor de mogelijkheid tot het maken van afspraken op de polikliniek via internet. Vergroten van zichtbaarheid en toegankelijkheid van de Cliëntenraad intern en extern. Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen 43

44 Activiteiten in 2011 Week van de patiëntveiligheid: De Cliëntenraad was betrokken bij de organisatie en heeft in samenwerking met de stafdienst Kwaliteit & Veiligheid een schriftelijke enquête uitgevoerd. Congres: Door het Medisch Spectrum Twente is het congres Fout gegaan, goed gedaan georganiseerd. Dit naar aanleiding van de casus Jansen Steur in Op dit congres was een goede vertegenwoordiging van het ziekenhuis waaronder twee leden van de Cliëntenraad aanwezig. Interactie met cliënten: De Cliëntenraad heeft tot nu toe gekozen om zoveel mogelijk gebruik te maken van de resultaten van de bestaande meetinstrumenten zoals de CQ-Index die periodiek onder een groep ex-patiënten wordt uitgezet. In 2010 is op initiatief van de Cliëntenraad een pilot Spiegelgesprek gehouden. Het spiegelgesprek is een dialoog met een aantal ex-patiënten met dezelfde aandoening, waarbij vooral doorgevraagd wordt. Bij dit gesprek zijn medici en verpleegkundigen uitsluitend als toehoorder aanwezig. Dit meetinstrument is zo goed bevallen dat het in 2011 structureel geïmplementeerd is in het ziekenhuis. Gedenkdag. Vanuit Geestelijke Verzorging wordt jaarlijks de Gedenkdag voor nabestaanden van patiënten die zijn overleden in het ziekenhuis georganiseerd. Hierbij was de Cliëntenraad aanwezig. Bakens van Bezinning. De Cliëntenraad is betrokken bij de keuze en de plaatsing van Bakens van Bezinning in het ziekenhuis. Nieuwe website. Het ziekenhuis heeft in 2011 zijn nieuwe website gelanceerd. Vanuit de invalshoek van cliënt was de Cliëntenraad hierbij betrokken. Strategisch beleid Martini Ziekenhuis. Het ziekenhuis is in 2011 gestart met de ontwikkeling van zijn nieuw strategisch beleidsplan. De Cliëntenraad heeft hierover afstemming met de Raad van Bestuur, de projectgroep en de klankbordgroep. De Cliëntenraad is aanwezig geweest bij de sessies met externe sprekers die gedurende het ontwikkeltraject door het ziekenhuis zijn uitgenodigd. De Raad van Bestuur onderzoekt de mogelijkheden van de samenwerking met Nij Smellinghe in Drachten en het Wilhelmina Ziekenhuis te Assen. De Cliëntenraad wordt hiervan op de hoogte gehouden. Begin 2012 wordt het advies hierover verwacht. De Cliëntenraad heeft een overleg geïnitieerd met de cliëntenraden van de genoemde ziekenhuizen. Overleg en afstemming De vraag Wat betekent het vanuit het perspectief van de cliënt? staat bij elk overleg centraal. De Cliëntenraad heeft een netwerk van mensen uit de diverse geledingen in het ziekenhuis, waardoor het mogelijk is om tijdig betrokken te worden bij voorstellen, initiatieven tot veranderingen. De Cliëntenraad heeft intern de volgende overleggen en afstemming: Viermaal per jaar formeel overleg met Raad van Bestuur Eén keer per jaar formeel overleg met Raad van Toezicht Overleg met commissie Kwaliteit & Veiligheid van de Raad van Toezicht Structureel overleg met stafdienst Kwaliteit & Veiligheid, stafdienst Communicatie, directeur ICT/Medische Techniek, manager stafdienst Faciliteiten en Expertisecentrum Verpleegkunde. Buiten het ziekenhuis heeft de Cliëntenraad structureel overleg en afstemming met Zorgbelang Groningen, LSR en NCZ. Verder is over de ontwikkelingen in de zorg (concentratie en spreiding) oriënterend gesproken met het Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) en de landelijke cliëntenorganisatie LOC Zeggenschap. In 2011 hebben patiënten de volgende onderwerpen bij de Cliëntenraad onder de aandacht gebracht: mogelijke verbeteringen patiëntenvervoer op zaterdag opmerkingen over benadering en communicatie. Gespreksonderwerpen en adviezen Raad van Bestuur In de kwartaaloverleggen van de Cliëntenraad met de Raad van Bestuur zijn ondermeer de volgende onderwerpen aan de orde geweest: evaluatie RVE s medische ethisch beleidskader reanimeerbeleid ontwikkelingen in de zorg resultaten pilot CQI voortgang uitkomsten NIAZ-accreditatie vervolg spiegelgesprekken 44 Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen

45 Uitgebrachte adviezen In 2011 heeft de Cliëntenraad aan de Raad van Bestuur over de volgende onderwerpen advies uitgebracht: advies profielschets ombudsfunctionaris advies fusie Martini Ziekenhuis en Stichting Martini Bijzondere Projecten advies voorgenomen wijziging top Martini Ziekenhuis organisatie advies positionering stafdiensten De adviezen zijn (grotendeels) overgenomen. Vooruitblik 2012 De aandachtsgebieden voor 2012 voor de Cliëntenraad zijn onder andere: Consequenties van concentratie en spreiding van zorg voor de cliënten Ontwikkelingen en realisatie e-health Optimaliseren communicatie met de achterban Ondernemingsraad In de Wet op de Ondernemingsraad zijn de bevoegdheden van de Ondernemingsraad (OR) vastgelegd. Volgens deze wet heeft de OR recht op 17 zetels. Verder is in een reglement de wet nader uitgewerkt en toegepast op de eigen OR. In dit OR-reglement is onder meer de verkiezingsprocedure beschreven. In bijlagen staan daarnaast afspraken met de Raad van Bestuur over bijvoorbeeld de faciliteiten voor OR-leden. Tenslotte beschikt de OR over een eigen budget binnen de ziekenhuisbegroting. Werkwijze De OR heeft diverse commissies om zo efficiënt mogelijk te werken. Afgevaardigden van de commissies participeren ook in interne werkgroepen en externe platforms. De volgende commissies zijn actief: Commissie Sociaal Beleid (CSB): behandelt onderwerpen die betrekking hebben op de CAO Ziekenhuizen en het Sociaal Beleid voor medewerkers. Commissie Financieel & Algemeen Beleid (FAB): behandelt onderwerpen op het gebied van het financiële beleid van het ziekenhuis. Ook heeft de commissie Informatie Communicatie Technologie (ICT) in haar pakket. Commissie Veiligheid, Gezondheid, Welzijn & Milieu (VGWM): behandelt onderwerpen die te maken hebben met de arbeidsomstandighedenwet. Dagelijks Bestuur (DB): coördineert het OR-werk en verdiept zich in de in- en externe ontwikkelingen in relatie tot het OR-werk. Verkiezingscommissie: is vooral actief tijdens de verkiezingsprocedure. Public Relations (PR) commissie: houdt zich in 2011 voornamelijk bezig met het verbeteren van de communicatie richting achterban. Agendacommissie: overlegt over de agenda van de overlegvergadering met de Raad van Bestuur. Beoordeling Bij het beoordelen van advies- en instemmingaanvragen, laat de OR zich leiden door de volgende aandachtspunten uit zijn beleidsplan Ondernemend vooruit: Betrokkenheid van de medewerker bij het besluitvormingsproces: communicatie, meedenkruimte over oplossingen (rol, proces, procedure), bejegening. Kosten/batenanalyse: financiële paragraaf. Risicoanalyse: wat als de verwachtingen niet uitkomen? Gevolgen voor de medewerker met het oog op de 5 A s: arbeidsvoorwaarden, arbeidsrelaties, arbeidsomstandigheden, arbeidsinhoud, arbeidsplaatsen. Evaluatie (Plan-Do-Check-Act-cyclus): formuleren van toetsingscriteria. Aanvullend houdt de OR rekening met de politieke, maatschappelijke en financiële ontwikkelingen die gevolgen hebben voor het beleid van het ziekenhuis. Overleg met Raad van Bestuur In 2011 overleggen OR en Raad van Bestuur negen keer in een overlegvergadering. De onderwerpen die aan de orde komen zijn advies- of instemmingsaanvragen volgens de Wet op de Ondernemingsraad. Zowel Raad van Bestuur als OR hebben er profijt van elkaars mening te weten en houden hier rekening mee voor de toekomstige besluitvorming. In juni en december schuiven de leden van de Raad van Toezicht aan bij het overleg en geven hun visie op diverse onderwerpen. Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen 45

46 Onderwerpen De OR wordt in een vroeg stadium betrokken bij (beleids)plannen. De procedures en processen tussen OR en Raad van Bestuur zijn het afgelopen jaar verder verbeterd, ze verlopen tot volle tevredenheid van de OR. Dit maakt dat Raad zich goed kan voorbereiden op de overlegvergadering om uiteindelijk tot een weloverwogen besluit te komen. Bovendien geeft het de OR de tijd om achtergrondinformatie te verzamelen bij interne stakeholders. Deze vroege betrokkenheid biedt onder meer door participatie in werkgroepen de OR ook de mogelijkheid om op voorhand aandachtspunten mee te geven. Aandachtspunten die de Raad (grotendeels) terugziet in de voorgenomen besluiten van de Raad van Bestuur. Behandelde onderwerpen TA TI TB Transitie teamleiders naar unithoofden X Definitie bevordering X Wijziging top organisatie X Doorontwikkeling RVE-management X Medisch Ethisch Beleidsplan Oprichting en positionering Wetenschappelijk Onderzoek Herziening organisatiestructuur stralingshygiëne Begroting en focus Santeon 2011 Fusie KNF en Neurologie tot een RVE X Jaardocument 2010 Planning en controlcyclus Resultaten pilot CQ-index Installatie commissie toetsing private nevenactiviteiten medisch specialisten en benoeming leden commissie waaronder een OR-lid Functieprofiel Ombudsfunctionaris en participatie afgevaardigde OR in sollicitatiecommissie X Portefeuilleverdeling Stafdirectoraat Faciliteiten, Kwaliteit, Veiligheid & Innovatie X Inrichting Stafdiensten X Gebruik door PGGM adressenbestanden medewerkers X Begroting 2011 Implementatie kwaliteitsregister verpleegkundigen en verzorgenden Martini Ziekenhuis X Oprichting Expertisecentrum Verpleegkunde X Managementwisselingen binnen RVE s RI&E ziekenhuisbreed en plan van aanpak X Rapportage in het kader van de wet Harrewijn Notitie Verzuim en plan van aanpak Kaderbrief 2012 Intentieverklaring samenwerking met ziekenhuizen in Assen en Drachten Jaarverslag VIM-commissie en VIM-meldingen 1e en 2e kwartaal 2011 Samenwerkingscontract met Albron op hoofdlijnen X HR-fundamenten, waaronder het programma, projectplan generiek functiegebouw, HR-gesprekscyclus X X Aangepast herplaatsingsbeleid X Arrangement kinderopvang X Heroriëntatie stafdienst Faciliteiten X Verhalen WGA-premie op medewerkers Evaluatie pilot Zuidhorn Opdracht Boer & Croon in het kader van samenwerking Assen en Drachten Resultaten Santeon 2011 en focus 2012 Procedure selectieve vacaturestop Strategie: fotoboek 2011 Initiatiefvoorstel inzake betrekken van medewerkers bij werkprocessen Discussiememo in het kader van Sociaal Kader TA: ter advisering; TI: ter instemming; TB: ter bespreking/informatie aangeboden X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 46 Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen

47 De OR adviseert op alle onderwerpen positief of stemt in. Wel geeft de OR bij diverse onderwerpen aandachtspunten mee en/of doet suggesties. Voor het merendeel neemt de Raad van Bestuur de punten over in zijn definitieve besluit. Tot slot maakt de OR bij onderwerpen, die ter informatie of bespreking zijn aangeboden, gebruik van de mogelijkheid om hierover in gesprek te gaan met de Raad van Bestuur. Vooruitblik 2012 De OR gaat door op de ingeslagen weg. De nieuwe werkwijze, trainingsopzet en communicatie-middelen maken dat de OR veel effect sorteert in de gestelde doelen. De OR hanteert een continue proces van verbeteren en ontwikkelen van de OR-leden. De evaluatiegesprekken zijn hiervoor een middel om de behoefte en leerwensen van de leden te toetsen. In januari evalueert de OR daarnaast zijn werkwijze en structuur; of verbetering of aanpassing nodig is. Ook krijgt het initiatiefvoorstel Betrokkenheid van medewerkers bij werkprocessen een vervolg. In 2012 verwacht de OR een Sociaal Kader met de Raad van Bestuur (coproductie tussen OR, P&O en vakbonden) af te spreken. Dit gebeurt omdat lopende convenanten ten einde lopen, maar ook om een vangnet voor medewerkers te hebben, gezien de huidige ontwikkelingen in de Zorg. Tot slot loopt de zittingsperiode ten einde. De huidige OR-leden kunnen zich terstond herkiesbaar stellen. De praktijk leert echter dat niet iedereen dit daadwerkelijk doet. Daarom gaat de OR actief nieuwe kandidaten werven Verpleegkundige Advies Raad als onderdeel van het Expertisecentrum Verpleegkunde In 2011 is de Verpleegkundige Advies Raad (VAR) opgegaan in het Expertisecentrum Verpleegkunde, onderdeel van de stafdienst P&O. De VAR richtte zich vooral op het adviseren van het RVE-management en de Raad van Bestuur en op het stimuleren en organiseren van deskundigheidsbevorderende activiteiten voor verpleegkundigen. Het Expertisecentrum heeft ook een rol in de uitvoering van innovaties binnen de verpleegkundige zorg. De VAR fungeert nu als onafhankelijke commissie binnen het Expertisecentrum en geeft rechtstreeks advies aan de Raad van Bestuur. De aanleiding voor deze verandering ligt ondermeer in de resultaten van de pilot Excellente Zorg. In deze pilot, in 2009 en 2010 in opdracht van het ministerie van VWS uitgevoerd door de beroepsvereniging Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland en de patiëntenorganisatie Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF), wordt het Amerikaanse Magnet concept vertaald naar de Nederlandse situatie. Het Martini Ziekenhuis nam, samen met de vijf andere Santeon ziekenhuizen deel aan deze pilot. Uit de pilot kwam naar voren dat verpleegkundigen meer zeggenschap nodig hebben over hun beroep. Om dit verder te concretiseren en verpleegkundig beleid binnen het Martini Ziekenhuis samen met alle betrokkenen te ontwikkelen is het Expertisecentrum Verpleegkunde opgericht. Dit Expertisecentrum ontwikkelt zich als een netwerkorganisatie, met als motto Focus op Zorg. Structuur en werkwijze Expertisecentrum Het Expertisecentrum bestaat uit een kernteam en een dagelijks bestuur en wordt begeleid door een regiegroep. Het Expertisecentrum adviseert over de ontwikkeling van de verpleegkundige zorg en de verpleegkundige beroepsbeoefenaar. Zij doet dit in samenwerking met verpleegkundigen, unithoofden van verpleegafdelingen en het RVE-management. Het Expertisecentrum werkt binnen het meerjarenbeleidskader van het Martini Ziekenhuis en is het aanspreekpunt voor ziekenhuisbrede (nieuwe) ontwikkelingen op het gebied van verpleegkunde. Beleidsmatige acties van het Expertisecentrum gaan altijd via de hiërarchische lijn, onder verantwoordelijkheid van het RVE-management. Het kernteam van het Expertisecentrum bestaat uit een aantal verpleegkundigen die deskundig zijn op een deelgebied/ thema. Ze laten zich zien als voortrekkers binnen de verpleegkundige beroepsgroep. De kernteamleden zijn werkzaam op een afdeling binnen het ziekenhuis en zijn hiernaast voor een aantal uren actief voor het Expertisecentrum. De onderwerpen die door het Expertisecentrum worden opgepakt zijn divers. Dat betekent ook dat de samenstelling van het kernteam kan variëren. Het dagelijks bestuur coördineert de activiteiten van het Expertisecentrum. Deze bestaat uit een adviseur unit Ontwikkeling & Advies (vanuit de stafdienst P&O), een opleidingsadviseur (vanuit het Van Swieten Instituut) en de voormalige voorzitter van de Verpleegkundige Adviesraad. In de regiegroep is de Raad van Bestuur, het RVE-management, het Van Swieten Instituut, de medische staf en de stafdienst P&O vertegenwoordigd. Missie en Visie Expertisecentrum Het dagelijks bestuur en de leden van het kernteam hebben de volgende missie en visie geformuleerd: Missie Vanuit het Expertisecentrum Verpleegkunde werken verpleegkundigen samen aan het verzamelen, ontwikkelen, uitwisselen en bundelen van verpleegkundige kennis en ervaring met als doel het stimuleren van excellente Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen 47

48 verpleegkundige zorg in een werkomgeving waar verpleegkundigen, met beroepstrots verantwoordelijkheid nemen voor de continue ontwikkeling van de verpleegkunde. Visie Het Expertisecentrum Verpleegkunde draagt actief en zichtbaar bij aan de continue ontwikkeling van excellente verpleegkundige zorg. Verpleegkundigen staan in contact met het Expertisecentrum en hebben een actieve inbreng bij het delen en mobiliseren van hun deskundigheid. Andere disciplines, management en Raad van Bestuur maken gebruik van het Expertisecentrum bij (beleids)ontwikkelingen en projecten die gerelateerd zijn aan verpleegkunde. Activiteiten Expertisecentrum Verpleegkunde 2011 Onderwerp/activiteit Concrete acties Communicatie en afstemming intern Nieuwsbrief Expertisecentrum Verpleegkunde Start ontwikkelen informatie voor intranet In gesprek gaan met verpleegkundigen middels koffiebezoeken op verpleegafdelingen Overleg met unithoofden, RVE-management, medische staf, Cliëntenraad, Ondernemingsraad, unit Kwaliteit & Veiligheid, stafdienst P&O, Van Swieten Instituut Protocolontwikkeling In kaart brengen aanwezige verpleegkundige protocollen Coördineren ontwikkeling en borging Zorgen voor volledigheid verpleegkundige protocollen verpleegkundige protocollen Betrokken bij ontwikkelen nieuwe startpagina protocollen (I-Portal) (voorbehouden handelingen en verpleegtechnische handelingen Project Stoplicht Zorg Ondersteunen pilot op verpleegafdelingen Interne Geneeskunde bij implementatie van een methode waarmee verpleegkundigen meer regie over hun werk krijgen, beter de grenzen van de werkbelasting bewaken en het leveren van kwalitatief goede en veilige zorg kunnen vaststellen en bespreekbaar maken. Zorgsensitieve indicatoren Gestart met het per indicator ontwikkelen van een informatie- en meetplan, op basis waarvan afdelingen verbeterplannen kunnen ontwikkelen (feedback-loops) Ontwikkelen informatiebord op alle verpleegafdelingen voor terugkoppeling. Kwaliteit en veiligheid Geven van inhoudelijke input en vervullen klankbord- en ambassadeursfunctie VMS, ondermeer de 10 thema s. Mede zorgen voor verspreiding kennis, afstemming unit Kwaliteit & Veiligheid, afstemming met Van Swieten Instituut. Verpleegkundige methodiek en Deelname projectgroep gericht op handhaven huidige afspraken verpleegkundige verslaglegging dossiervorming Deelname stuurgroep, projectgroep en klankbordgroep EVD Betrokken bij ontwikkelen elektronische zorgoverdracht Verpleegkundig onderzoek Binnen de Santeon ziekenhuizen wordt in samenwerking met prof.dr. Marieke Schuurmans (lector Verpleegkundige en paramedische zorg voor mensen met chronische aandoeningen aan Hogeschool Utrecht) een verpleegkundige Research & Developmentlijn Functieverlies ontwikkeld. Dit bevindt zich nog in een oriënterende fase. Bij- en nascholing verpleegkundigen Gestart met het ontwikkelen van scholing gericht op positie en werkwijze verpleegkundige aandachtvelders (en vakinhoudelijk leiderschap). (mede) Ontwikkelen e-learning gericht op op verpleegkundig rekenen en op wetgeving Scholingsagenda op intranet Organiseren deskundigheidsbevorderende Themabijeenkomsten: bijeenkomsten juli: Evidence Based Practice november: Financiën ziekenhuis Lunchbijeenkomsten: juni: overdracht zorg september: overdracht zorg rondom OK november: delier en anesthesie Refereerbijeenkomsten: oktober: uitspraken tuchtcollege posterpresentatie van best practices verpleegkundige zorg op de Dag van de Verpleging 48 Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen

49 Evidence Based Practice (EBP) Kwaliteitsregister V&VN Onderzoekstages HBO-V Kennisnetwerk Commissie Verpleegkundig Advies (VAR) Excellente Zorg Santeon Wetgeving Overige onderwerpen/activiteiten Eerste cursus gegeven aan acht verpleegkundigen Start tweede cursus in december voor acht verpleegkundigen Oprichten kernteam EBP Effectmeting opleiding EBP en presentatie uitkomsten landelijk vereniging voor medisch onderzoek Ontwikkelen activiteiten die voortbouwen op opleiding EBP voor verpleegkundigen (ondermeer intern netwerk) Deelname werkgroep gericht op ontwikkelen beleid kwaliteitsregistratie artikel 3 beroepen Onderhouden contacten met V&VN (ondermeer voor aanmelden nieuwe leden kwaliteitsregister) Begeleiden twee afstudeeronderzoeken HBO-V: Optimaliseren ontslagprocedure kraamvrouw (en pasgeborene) Ontwikkelen methode om de mening van stagiairs wat betreft het leerklimaat verpleegafdeling(en) te inventariseren Gestart met het schrijven van een projectplan kennisnetwerk. In kaart brengen van diverse aspecten van het kennisnetwerk binnen het Martini Ziekenhuis. Vanuit een adviesfunctie inhoud geven aan beleidsontwikkelingen die de patiëntenzorg en/ of de verpleegkundige beroepsgroep aangaan. Actief betrokken bij ontwikkelen strategieplan Deelname werkgroep ontwikkelen beleid Verpleegkundig Specialist en Physician Assistant Deelname werkgroep ontwikkelen beleid kwaliteitsregistratie artikel 3 beroepen Uitwisselen best practices Ontwikkelen Santeon-norm verpleegkundige adviesfunctie Evalueren en doorontwikkelen meetinstrumentarium Excellente Zorg Ontwikkelen aanvullende vragen voor medewerkeronderzoek en de verkorte CQ-Index Participatie coachingtraject Excellente Zorg (verpleegkundige wordt gecoached door lid Den Treek Groep) Voorbereiden inhoud refereeravonden, Deelname aan Commissie Wet BIG, functie ambtelijk secretaris Input geleverd/betrokken bij de volgende ontwikkelingen: spiegelgesprekken ontwikkelen nascholing VS/NP nieuw functiegebouw implementeren SBAR EVS en verbeteren ontslaggesprekken samenwerking Hanzehogeschool Plannen voor 2012 Naast het continueren of afronden van bovenstaande activiteiten staan in 2012 de volgende onderwerpen op de agenda. Onderwerp/activiteit Toekomst verpleegkundige beroepsgroep Ontwikkelen meerjarenbeleid Expertisecentrum Verpleegkunde Toelichting Het debat organiseren over toekomstige ontwikkelingen verpleegkundige beroepsgroep, ondermeer instroomniveau, inwerkbeleid, functiedifferentiatie, stagebeleid. Komen met uitgangspunten voor beleid. De activiteiten en werkwijze van het Expertisecentrum Verpleegkunde worden in 2012 geëvalueerd en mede op basis hiervan wordt een meerjarenbeleid ontwikkeld: waar staat het Expertisecentrum in Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen 49

50 3.3.5 Medisch Ethische Commissie In 2011 kwam de commissie elf keer in vergadering bijeen. Door de Medisch Ethische Commissie (MEC) worden geen oordelen in de zin der Wet Medisch Wetenschappelijk Onderzoek (WMO) gegeven. Alle protocollen die een WMO toetsing behoeven werden in 2011 voorgelegd aan de Regionale Toetsingscommissie Patiëntgebonden Onderzoek (RTPO) te Leeuwarden. Daarnaast is in 2011 de vernieuwde procedure lokale uitvoerbaarheid van start gegaan. Dit advies wordt afgegeven door de Raad van Bestuur na advisering van de MEC Martini Ziekenhuis. In deze procedure worden protocollen waarover door een erkende METC al een oordeel is gegeven, niet meer apart in de MEC Martini Ziekenhuisvergadering besproken. Slechts een kleine commissie van een specialist, een verpleegkundige en een ziekenhuisapotheker (bij geneesmiddelenonderzoek) of gedragswetenschapper (bij observationeel onderzoek) buigt zich over de protocollen. Dit gebeurt digitaal zodat snel een lokaal advies gegeven kan worden. Werkgroep Ethische Reflectie In haar beleidskader (3 december 2010) beschrijft de MEC drie terreinen waarop zij zich, in opdracht van de Raad van Bestuur, wil profileren. Deze drie terreinen zijn: 1. Een uitwerking van de landelijke en internationale wet- en regelgeving voor ethische kwesties en vraagstukken. Daarbij hoort ook het ontwerpen en beheren van enkele specifieke protocollen. 2. De wijze waarop het Martini Ziekenhuis omgaat met ethische vraagstukken en ethische reflectie. 3. De individuele behandelrelatie, waarbij de ethische aspecten een rol spelen. Onderdeel hiervan is de cultuur van ethische reflectie: bewustwording van de keuzes die een ieder maakt bij zijn/haar (be)handelen in het ziekenhuis en het hierover met andere zorgverleners van gedachten te wisselen. Veel onderwerpen uit het beleidskader betreffen in feite verdere uitvoering van bestaand beleid. De wens van de MEC om ethische reflectie als onderdeel professioneel handelen in de patiëntenzorg nader vorm te geven, wordt van harte ondersteund door de Raad van Bestuur. Zij heeft dan ook de MEC de opdracht gegeven, deze wens verder vorm te geven. Doel van de opdracht is: Het komen tot een structurele vorm van moreel beraad op afdelingen waar patiëntenzorg wordt geboden, zodat ethische reflectie een vast onderdeel wordt van de dagelijkse manier van werken. Om deze opdracht ten uitvoer te brengen is in augustus een werkgroep opgericht: een kerngroep met leden van de MEC en daaraan toegevoegd mensen die een sleutelpositie kunnen innemen in het verder vormgeven van het ethisch debat in de patiëntenzorg. De werkgroep wordt secretarieel ondersteund vanuit de stafdienst Kwaliteit & Veiligheid, en legt voor de voortgang van haar werkzaamheden verantwoording af aan de voltallige vergadering van de MEC. In een drietal voorbereidende bijeenkomsten heeft de kerngroep zich gebogen over het organiseren van een inventarisatie (januari maart 2012) van huidige activiteiten rondom ethische reflectie. Deze inventarisatie wordt gehouden op de afdelingen waar patiëntenzorg plaatsvindt. Doel van de inventarisatie: een overzicht van de huidige stand van zaken rondom ethische reflectie een nulmeting van best practice afdelingsspecifieke vragen en wensen te inventariseren. De inventarisatie wordt afgerond met een ziekenhuisbrede presentatie van de gegevens van de 0-meting. Daarna maakt de werkgroep een begin met het ontwikkelen van werkmodellen, waarmee het morele debat in de organisatie wordt gefaciliteerd. Daarnaast wordt scholing georganiseerd, om te komen tot een integrerende en normatieve visie op ethische reflectie op afdelings- en vakgroepniveau. Soorten onderzoek aangeboden in 2011 In 2011 zijn in totaal 65 protocollen aangeboden aan de MEC. Hierbij waren 3 protocollen die een oordeel in de zin van de WMO nodig hadden. Deze protocollen werden doorgestuurd naar de RTPO in Leeuwarden en de METC van de Isala Klinieken in Zwolle voor het geven van een oordeel. Deze aanvragen werden begeleid door het Wetenschappelijk Instituut van het MEC Martini Ziekenhuis. De MEC van het Martini Ziekenhuis gaf voor deze onderzoeken wel een advies aangaande de lokale uitvoerbaarheid aan de Raad van Bestuur van het Martini Ziekenhuis. In totaal werden door de MEC Martini Ziekenhuis 22 protocollen aangeboden voor een lokale uitvoerbaarheidverklaring. De Raad van Bestuur geeft een lokale uitvoerbaarheidverklaring, na advies van de MEC. De overige 43 protocollen vielen niet onder de WMO. 50 Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen

51 Advies en beoordeling in 2011 Ook in 2011 bracht de MEC over vrijwel alle ingekomen protocollen een positief advies uit. Eén protocol, aangeboden als onderzoek dat niet onder de WMO viel, voldeed naar de mening van de MEC Martini Ziekenhuis niet aan de kwaliteitseisen die in het Martini Ziekenhuis worden gehanteerd. De onderzoeker heeft de kans gekregen om het protocol te verbeteren. De MEC wacht nog op een reactie. Over twee protocollen gaf de MEC Martini Ziekenhuis een postief advies aan de Raad van Bestuur, echter deze procedures werden on hold gezet. In één geval was dit omdat de sponsor besloot het protocol niet in Nederland te laten uitvoeren. In het andere geval wordt nog onderhandeld met de sponsor over de financiële vergoedingen. Bij één protocol, aangeboden voor een lokale uitvoerbaarheidverklaring oordeelde de MEC Martini Ziekenhuis dat een lokaal advies niet nodig was, omdat alleen patiënten naar een ander centrum werden doorverwezen. Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen 51

52 52 Jaardocument 2011 Martini Ziekenhuis Groningen