INTERLINE Kindergeneeskunde 2013/2014 Januari 2013 ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN

Transcriptie

1 INTERLINE Kindergeneeskunde 2013/2014 Januari 2013 ACHTERGRONDEN BIJ DE CASUSSCHETSEN INCLUSIEF LEERDOELEN EN STELLINGEN Inleiding Deze Interline gaat over verschillende kindergeneeskundige onderwerpen: 1. De excessief huilende zuigeling 2. Coeliakie 3. Vermoeidheid bij pubers 4. Allergie (eerder verschenen werkafspraak) De werkgroep bestaat uit Kinderartsen: Jolita Bekhof Dorien Broekhuijsen Huisartsen: Willy van Dijk (Blokzijl) Ria Couwenberg (Heino) Robert Jan Kars (IJsselmuiden) Bijlagen bij deze Interline: Werkafspraken: 1. Kindergeneeskunde De excessief huilende zuigeling, de vermoeide puber. 2. Kindergeneeskunde Coeliakie 3. Allergie deel 1 en 2 4. Demo Epipen (door kinderartsen mee te nemen!) Overzicht bestaande werkafspraken Kindergeneeskunde: (Allen ook via Interline behandeld) Astma bij kinderen (2003) Hartgeruis bij kinderen (2008) Kinderen met druk gedrag (2008) Kinderen met luchtweginfecties (2004) Kindermishandeling (2008) Kinderen met overgewicht (2010) Obstipatie bij kinderen (2008) (ook geldig na NHG standaard Buikpijn bij kinderen, 2012) Urineweginfecties bij kinderen (2008)

2 Casusschets 1 W. Landen is een 7 weken oud jongetje. Beide ouders komen met Water op uw spreekuur omdat hij zoveel huilt, ook s nachts. Hij is onrustig, met name na de voeding, geeft beetjes terug, ruikt zuur. De ouders zijn al bij de chiropracter geweest, zonder succes. Het CB bureau adviseerde het bedje op te hogen, de voeding in te dikken, in te bakeren, en een hypoallergene voeding. Het lukt allemaal niet, de ouders zijn redelijk wanhopig en komen nu bij u. Vraag 1: Wat vindt u van de gegeven adviezen? - chiropracter - ophogen bedje - indikken voeding - inbakeren - hypoallergene voeding U behandelt conform de werkafspraak, na een week komen de ouders terug. Het blijft hetzelfde, geen verbetering. Vraag 2: Wat doet u? 1. U geeft medicatie. 2. U legt het nogmaals uit en geeft verdere schriftelijke informatie mee. 3. U verwijst naar de fysiotherapie. 4. U verwijst naar de kinderarts. 5. Anders.

3 Achtergronden casus 1 Zie werkafspraak pg 1 Vraag 1: Wat vindt u van de gegeven adviezen? - Chiropracter : geen bewezen effect, mogelijk risico - ophogen bedje : geen bewezen effect in rugligging - indikken voeding : is enige advies dat enige zin heeft. - Inbakeren : hooguit slechts zeer kortdurend effect - hypoallergene voeding : geen effect, niet doen. Er is overlegd met de cb-artsen. Zij volgen ook deze beleidslijn. Wel kan het voorkomen dat de wijkverpleegkundige soms anders adviseert. Gelieve dat te melden aan de verantwoordelijke cb-arts zodat deze dat terug kan koppelen! Vraag 2: Wat doet u? 1. U geeft medicatie. Zeker geen medicatie geven, uitleg. 2. U legt het nogmaals uit en geeft verdere schriftelijke informatie mee. Optie indien er toegang toe is. Uitdelen folder. 3. U verwijst naar de fysiotherapie. Kan zinvol zijn met name bij overstrekken met moeilijke relaxatie. Ter instructie, begeleiding en ondersteuning van ouders. 4. U verwijst naar de kinderarts. Doorvragen wat de huisarts als verwachting van verwijzing uitspreekt naar de ouders toe. Streven is afspraak < 2 weken, eventueel spoedpoli na telefonisch overleg. In verwijsbrief eventueel aanwezige stressoren in gezin vermelden, maar dan ook bespreken met ouders. 5. Anders. Leerdoel 1: Beleid bij excessief huilende zuigeling is vooral uitleg. Met name geen medicatie geven. Stelling 1: Verwijzing bij een excessief huilende zuigeling is in feite een onnodige medicalisatie. Onjuist

4 Casusschets 2 Pietje Pips is 6 jaar. Het gaat niet lekker, hij is inderdaad pips, maar heeft ook regelmatig buikpijn, en tweemaal daags zachte feces. Hij kwakkelt, maar eet en groeit wel goed. Bij lichamelijk onderzoek gb. Vraag 1: Doet u aanvullend onderzoek? [volgende pagina] U heeft ondermeer coeliakieserologie bepaald. Stel de uitslag is negatief. Vraag 2: Wat is uw conclusie? 1. Vrijwel zeker geen coeliakie. 2. Waarschijnlijk geen coeliakie. Stel de uitslag is positief. Vraag 3: Wat is uw conclusie en verder beleid? 1. Zeker coeliakie. 2. Waarschijnlijk coeliakie.

5 Achtergronden casus 2 Zie werkafspraak De excessief huilende zuigeling. Vraag 1: Doet u aanvullend onderzoek? Advies werkgroep: - lab: bloedbeeld + coeliakieserologie. - Evt feceskweek (Gardia) bij dunne feces. - Evt urine, bij positieve nitriet ook kweek! (Zie werkafspraak Urineweginfecties bij kinderen) Epidemiologie: 0,5% van de bevolking heeft coeliakie, verworven hypothyreoidie komt bij kinderen veel minder vaak voor! Het NHG adviseert verwijzing < 2 jaar ivm onbetrouwbare serologie, dat is inmiddels niet meer zo, serologie is ook < 2 jaar betrouwbaar. Vraag 2: Wat is uw conclusie? 1. Vrijwel zeker geen coeliakie. Vraag 3: Wat is uw conclusie en verder beleid? 2: Waarschijnlijk coeliakie. Zie werkafspraak voor verder beleid. - HLA bepaling is duur: via kinderarts. - Voorlichting bij verwijzing: eerst diagnose, dan pas (levenslang!) dieet, scopie niet altijd nodig. NHG: verwijzing (kinder)mdl-arts. In Zwolle kinderarts, Norbruis is kinder-mdlarts, zo nodig interne doorverwijzing. Leerdoel 2: 1. Denk aan coeliakie 2. Betekenis serologie. Stelling 2: Bij negatieve coeliakie serologie is coeliakie vrijwel uitgesloten. Juist

6 Casusschets 3 Suzanne van 15 jaar komt met moeder op uw spreekuur. Zij is al 4 maanden moe, aansluitend op een griepje. Daarbij had zij pijnlijke klieren in de hals, die zijn nu nog wel eens gevoelig. Ze heeft nu soms ook wel wat wisselende gewrichtsklachten. Zij slaapt s nachts goed, maar kan s middags ook zo weer slapen. De ouders zijn een half jaar geleden gescheiden, maar ze zijn nog wel goed on speaking terms en Suzanne ziet haar vader regelmatig. Volgens moeder zal dit geen reden van deze moeheid zijn. Zij heeft een bijbaantje op zaterdag wat ze nog net volhoudt. Maar ze gaat daarna niet meer stappen. Vraag 1: Wat wilt u nog meer weten? U onderzoekt haar: u palpeert de klieren, luistert naar hart en longen, onderzoekt de buik. Vraag 2: Onderzoekt u nog meer? U vraagt laboratoriumonderzoek aan. Vraag 3: Wat vraagt u aan? 1. Pakket moeheid. 2. Pakket moeheid + serologie (welke?) 3. Anders Uit het laboratoriumonderzoek komen geen bijzonderheden. Vraag 4: Wat legt u uit? Het blijkt dat het somatische spoor naar het gevoel van met name moeder toch niet afgesloten kan worden. Zij wil graag verder onderzoek en daarvoor een verwijzing. U besluit daarom tot een verwijzing naar de kinderarts. Vraag 5: Welke verwachting spreekt u uit naar de moeder over deze verwijzing, en wat zet u in de verwijsbrief?

7 Achtergronden casus 3 Zie werkafspraak Chronische vermoeidheid bij pubers. Vraag 1: Wat wilt u nog meer weten? Inschatting ernst: met name schoolverzuim uitvragen. Uitzoeken oorzaak: niveau school en daarvoor gevraagde inspanning, coping ouders en haarzelf, intoxicaties (drugs, alcohol, maar ook met name energiedrankjes!), lichamelijke inspanningsniveau, sporten. Denk ook aan evt zwangerschap! Vraag 2: Onderzoekt u nog meer? Belangrijkste is gewicht en lengte! Vraag 3: Wat vraagt u aan? 1. Pakket moeheid. Is voldoende. 2. Pakket moeheid + serologie (welke?) Eventueel Eppstein Barr. Lyme niet doen: aspecifieke klacht voor Lyme, geeft veel verwarring, muntje opgooien is dan beter! 3. Anders Vraag 4: Wat legt u uit? Zie werkafspraak. Ook pijnlijke klieren en gewrichten passen bij dit beeld! Ook uitleg cognitieve gedragstherapie en graded activity. Vraag 5: Welke verwachting spreekt u uit naar de moeder over deze verwijzing, en wat zet u in de verwijsbrief? Uitspreken dat kinderarts in principe ook geen aanvullend onderzoek doet tenzij er een duidelijke lichamelijke reden voor is. Doel verwijzing bespreken en in verwijsbrief melden. Ook stressoren (scheiding ouders) in verwijsbrief melden en die melding bespreken met moeder en Suzanne, zodat kinderarts dit goed ter sprake kan brengen. Leerdoel 3: Chronische vermoeidheid bij pubers a. Schoolverzuim is een alarmsymptoom b. Denk ook aan intoxicaties (bv energiedrankjes) als oorzaak c. Gevoelige lymfeklieren en gewrichten horen erbij d. Geen Lymeserologie aanvragen! e. Zo nodig met goede verwachting verwijzen, goede verwijsbrief. Stelling 3: Pijnlijke gewrichten en lymfeklieren wijzen op een lichamelijke achtergrond bij chronische moeheid bij pubers. Onjuist

8 Casusschets 4 Casus 4a Henk is 10 jaar en komt met vader op uw spreekuur. Het valt de laatste tijd op dat hij steeds rode vlekken krijgt, wisselend over zijn gehele lichaam. Zij hebben gemerkt dat het met name na gebruik van pindakaas lijkt op te treden, maar niet altijd. Soms krijgt hij diarree na gebruik van pindakaas zonder rode vlekken. Ze willen graag weten of hij nu allergisch voor pindakaas is. Casus 4b Vraag 1: Wat is uw beleid? 1. Aanvraag Specifieke IgE (RAST) test. 2. Uitleg: allergie pindakaas is niet waarschijnlijk. Eventueel lab. 3. Uitleg: het is zeker geen allergie voor pindakaas. Lab is zinloos. Heer Snel zit in de wachtkamer omdat hij rode bulten over zijn gehele lichaam kreeg, mogelijk na een insectensteek. Hij werd niet lekker, de assistente heeft hem daarom in de behandelkamer op de onderzoekbank laten liggen en u geroepen. Hij zakt verder weg, is benauwd, voelt klam en zweterig aan, tensie 90/60. Het lijkt eerst een systeemreactie met daarna een anafylactische shock. U laat de assistente 112 bellen. Vraag 2: Wat doet u verder? Achtergronden casus 4 Zie werkafspraak Allergie, met name deel 2 laatste pagina. Casus 4a Vraag 1: Wat is uw beleid? Antwoord 3: het is zeker geen pinda allergie: dan moet consequent dezelfde reactie altijd optreden na gebruik van pinda. Dat kan bv urticaria zijn of diarree, maar het wisselt elkaar niet af. Voedselallergie neemt ook niet toe in ernst. Bij aanvraag Specifieke IgE (RAST) test: Bedenk ook dat RAST test geen allergietest is maar een sensibilisatietest: zie onder Begrippen op deel 1, Werkafspraak Allergie. Casus 4b

9 Uitleggen: Verschil anafylactische shock systeemreactie: zie Werkafspraak deel 1: Begrippen. Behandeling anafylactische shock (staat niet op werkafspraak, uit NHG standaard): Handelen bij anafylaxie 53) Geef altijd onmiddellijk epinefrine (= adrenaline) 0,3-0,5 mg (kinderen 0,01 mg/kg, maximaal 0,3 mg) intramusculair in de buitenzijde van het dijbeen. Herhaal de toediening van epinefrine bij onvoldoende effect, verergering van de klachten of hypotensie na 5 tot 15 minuten. Let op: de werkingsduur van epinefrine is vaak korter dan de duur van de anafylaxie. Geef bij bronchospasme of dyspneu salbutamol dosisaerosol per inhalatiekamer (100 microg per keer verstuiven; 5 maal inademen; procedure 4-10 keer herhalen; bij kinderen tot 8 pufjes). Dien zo mogelijk 10 l zuurstof per minuut toe via een non-rebreathing masker. Geef clemastine 2 mg intramusculair of langzaam intraveneus (kinderen 0,025 mg/kg intramusculair). Antihistaminica hebben met name effect op huid en slijmvliezen. Geef dexamethason 5 mg intramusculair of langzaam intraveneus (kinderen 0,15 mg/kg). Corticosteroïden werken pas na enige uren en spelen daarom geen rol bij herstel van de circulatie op korte termijn. Verwijs per ambulance naar het ziekenhuis. Tot aankomst van de ambulance: laat bij hypotensie de patiënt liggen met de benen omhoog; breng zo mogelijk een waaknaald in. Alleen na een doorgemaakte anafylaxie schrijft u een epinefrine auto-injector voor. Geef een duidelijke instructie voor het gebruik. De patiënt mag geen bètablokker gebruiken omdat dit de werking van epinefrine teniet kan doen. Laat de auto-injector regelmatig controleren op houdbaarheid. Zorg dat de patiënt een extra exemplaar heeft voor het herhalen van de toediening in het geval van een langdurige of bifasische anafylaxie. Demonstratie Epipen! Leerdoel 4: Klinische kenmerken voedselallergie: a. steeds dezelfde symptomen bij voedselallergie. b. Allergie bouwt zich niet op! c. Verschil sensibilisatietest en allergietest d. Verschil systeemreactie en anafylaxie e. Behandeling en nazorg anafylaxie Stelling 4: Om voedselallergie uit te sluiten is een negatieve Specifieke IgE (RAST) test nodig. Onjuist.