Voorkamerfibrillatie: a never-ending story 1

Transcriptie

1 Tijdschr. voor Geneeskunde, 73, nr. 7, doi: /TVG Postgraduaat Onderwijs Voorkamerfibrillatie: a never-ending story 1 F. Van Heuverswyn 2, 3, L. Timmers 2 Samenvatting Voorkamerfibrillatie (VKF) is de meest voorkomende hartritmestoornis. Naast typisch cardiale symptomen is VKF verantwoordelijk voor een vijfvoudige toename van het risico op cerebrovasculaire accidenten, een verhoogd risico op hartfalen en een hogere mortaliteit. De behandelingsstrategie omvat symptomatische en prognostische aspecten. Aanvankelijk is bij elke patiënt frequentiecontrole aangewezen en een evaluatie voor het opstarten van antistollingsbehandeling, gesteund op de CHA 2 DS 2 -VASC score. Daarnaast zal in functie van het profiel van de patiënt eventueel ook een ritmecontrolestrategie toegepast worden, waarbij herstel en behoud van sinusritme de doelstellingen zijn. Gelijktijdig gebeurt ook een onderzoek naar onderliggende en geassocieerde aandoeningen, die elk hun specifieke behandeling behoeven. Met dit basistraject is het mogelijk elke patiënt met VKF een aangepast behandelingsschema voor te stellen dat daadwerkelijk de symptomatologie onder controle brengt en de prognose verbetert. De belangrijkste aanwinsten van de voorbije jaren hierin zijn enerzijds de nieuwe antistollingsmiddelen die de antistollingsbehandeling doeltreffender, veiliger en eenvoudiger hebben gemaakt. Anderzijds is ablatie de hoeksteen van de ritmecontrolestrategie geworden met significant betere resultaten dan de klassieke medicamenteuze therapie en een gunstig veiligheidsprofiel. Inleiding Voorkamerfibrillatie (VKF) is de meest voorkomende hartritmestoornis. Hierbij is de normale elektrische activatie van de voorkamers vanuit de sinusknoop overgenomen door chaotische elektrische activiteit. Dit uit zich op het elektrocardiogram (ecg) door afwezigheid van P-golven en aanwezigheid van f-golven, meestal in combinatie met een onregelmatig ventriculair ritme. De ventriculaire doorgeleiding kan snel of traag zijn. Klinisch uit zich dit als een onregelmatige polsslag, pulsus irregularis perpetuus (PIP). VKF 1 Alumni Geneeskunde Universiteit Gent 120ste Reeks avondcolloquia voor de practicus, thema Update van de kliniek van de huisartsenpraktijk bij cardiale pathologie, partim ritmestoornnissen (lente 2016). 2 Hartcentrum afdeling interventionele cardiologie en elektrofysiologie, Universitair Ziekenhuis Gent. 3 Correspondentieadres: dr. F. Van Heuverswyn, Hartcentrum, afdeling interventionele cardiologie en elektrofysiologie, Universitair Ziekenhuis Gent, De Pintelaan 185, 9000 Gent; frederic.vanheuverswyn@uzgent.be gaat gepaard met een vijf keer hoger risico op cerebrovasculair accident (CVA) en een verdubbeling van het mortaliteitsrisico (1, 2). Daarnaast kan VKF ook aanleiding geven tot herhaalde hospitalisaties en is de aandoening verantwoordelijk voor 3,6% van alle spoedopnames. Het risico op ontwikkelen van hartfalen (acuut en chronisch) is duidelijk verhoogd. Het is belangrijk om verschillende typen VKF te onderscheiden (1, 2). Paroxismale VKF slaat op episoden die spontaan eindigen binnen 48 uur na de start. Persistente VKF slaat op episoden die langer dan zeven dagen duren en/of waarbij cardioversie nodig is om het sinusritme te herstellen. Bij langdurig persistente VKF is de aritmie meer dan een jaar aanwezig. De VKF is permanent wanneer de patiënt en de arts samen beslissen om de VKF te aanvaarden en enkel de gevolgen te behandelen. VKF kent een uitgebreid scala aan symptomen gaande van palpitaties, vertigo, syncope, dyspneu, thoracale pijn tot inspanningsintolerantie. Het kan ook volledig asymptomatisch zijn of een CVA kan helaas de eerste uiting zijn van een (nog niet gekende) asymptomatische VKF.

2 388 F. Van Heuverswyn, L. Timmers Stappenplan voor behandeling bij VKF Hemodynamische instabiliteit Indien de patiënt zich aanmeldt met hemodynamische instabiliteit (hartfrequentie > 150 BPM met hypotensie, rustangor, ischemie, acuut hartfalen, tekenen van orgaanhypo perfusie), is een urgente (elektrische) cardioversie aangewezen. Vaak is er in dergelijke gevallen een onderliggende acute pathologie die ook dringende behandeling vereist zoals een infectieus syndroom, myocardinfarct, chronic obstructive pulmonary disease (COPD)-exacerbatie of thyreotoxicose. In alle andere gevallen van VKF dient het klassieke stappenplan doorlopen te worden, zoals hier verder beschreven. Frequentiecontrole Het doel hierbij is het ventriculaire antwoord onder controle te brengen door de geleiding over de AV knoop te vertragen. De streefwaarden zijn milder dan vroeger en in rust wordt een hartfrequentie < 110 slagen per minuut (BPM) nagestreefd (3). Indien de patiënt symptomatisch blijft of tachycardiomyopathie ontwikkelt, kunnen meer strikte regels gehanteerd worden: hartfrequentie in rust < 80 BPM en bij matige inspanning < 110 BPM. De behandeling is in hoofdzaak medicamenteus en de keuze voor een bepaald farmacon zal mede bepaald worden door patiëntkarakteristieken, zoals levensstijl en comorbiditeiten. Mogelijke farmaca zijn: bètablokkers, vertragende calciumantagonisten (verapamil, diltiazem), digitalis of amiodarone. Digitalis wordt minder gebruikt en heeft enkel nog plaats bij patiënten met een sedentaire levensstijl en/of hartfalensymptomatologie. Amiodarone wordt in deze context als laatste keuze bestempeld door zijn bijwerkingsprofiel. In geval van onvoldoende controle van de symptomatologie of hartfrequentie, of ingeval er te veel bijwerkingen zijn, kan geopteerd worden voor het plaatsen van een pacemaker in combinatie met ablatie van de hisbundel. Dit laat toe om een perfecte frequentiecontrole te realiseren, maar heeft als nadeel dat de patiënt afhankelijk wordt gemaakt van een pacemaker voor zijn hartritme. In geval van een verminderde pompfunctie (linkerventrikelejectiefractie < 45%) heeft cardiale resynchronisatietherapie (CRT) de voorkeur (1, 2). Hierbij wordt biventriculaire stimulatie toegepast in plaats van enkel rechter ventriculaire stimulatie, wat toelaat een verdere achteruitgang van de pompfunctie te voorkomen of zelfs een verbetering te bekomen. Antistollingsbehandeling Vanaf het eerste moment van diagnose van VKF dient gelijktijdig met instellen van frequentiecontrole de nood aan antistollingsbehandeling te worden afgewogen. Dit is bedoeld om het risico op CVA en systeemembolie significant te verminderen. VKF kan immers aanleiding geven tot vorming van intracardiale trombi, meest typisch in het linker hartoor. Embolisatie van dergelijke trombus is verantwoordelijk voor 20% van alle CVA s. Vaak zijn deze CVA s meer uitgebreid en gaan ze gepaard met een hogere morbiditeit en mortaliteit, wat leidt tot een hoge kost voor de gezondheidszorg. Aanvankelijk wordt meestal gestart met antistolling op basis van intraveneuze heparine of subcutane laagmoleculairgewichtheparine(lmwh). Dit wordt dan gevolgd door opstarten van orale antistolling onder vorm van een vitamine K-antagonist (warfarine, acenocoumarol, fenprocoumon). Deze producten hebben een nauwe therapeutisch-toxische marge en de behandeling moet dan ook strikt opgevolgd worden met een INR-streefwaarde tussen 2 en 3. Met deze farmaca kan een relatieve risicovermindering van 64% of een absolute risicovermindering van 2,7% bekomen worden voor CVA en systemische embolie (4). Het beschikbaar komen van nieuwe (niet-vitamine K-antagonist) orale antistollingsmiddelen (NOAC s) met een snelle werking en een korte halfwaardetijd, laat toe om van bij de diagnose deze farmaca op te starten. Hierbij is bridging met LMWH dus niet meer nodig. Ook het opvolgen van stollingsparameters is bij deze NOAC s niet meer nodig en in de klinische praktijk ook niet mogelijk. De NOAC s die heden beschikbaar zijn, hebben ofwel een directe antitrombineactiviteit (dabigatran) of anti-xa-activiteit (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) en hebben alle aangetoond op zijn minst evenwaardig te zijn aan warfarine voor de daling van het risico op CVA en systeemembolie. Daarnaast is er een daling van het bloedingsrisico dat het meest uitgesproken is voor majeure bloedingen en hersenbloedingen (5). Bij elk van deze farmaca dient rekening gehouden te worden met de nierfunctie voor het bepalen van de juiste dosis. Bij ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 30 ml/min) is het gebruik van NOAC s tegenaangewezen.

3 Voorkamerfibrillatie: a never-ending story 389 Uiteraard gaat elke antistollingsbehandeling gepaard met een verhoogd bloedingsrisico dat sterk afhankelijk is van het profiel van de patiënt. Er dient dus steeds een balans gemaakt te worden tussen de voordelen en de risico s van een antistollingsbehandeling. Dit gebeurt het best aan de hand van de CHA 2 DS 2 -VASC-score, waarbij hartfalen, arteriële hypertensie, leeftijd, diabetes, vroeger CVA, vasculair lijden en geslacht in rekening worden gebracht (tabel 1). Zodra 2 punten behaald worden op deze score, moet een antistollingsbehandeling ingesteld worden. Ingeval de patiënt 0 punten heeft, wordt gewoonlijk geen antistollingsbehandeling ingesteld. 1 punt is de grijze zone waar de beslissing op individuele basis wordt genomen. Indien het enige punt bepaald wordt door het vrouwelijke geslacht, zal dit gewoonlijk geen reden zijn om antistolling op te starten. Daarnaast kan gebruikgemaakt worden van de HAS-BLED-score om het bloedingsrisico in te schatten (tabel 2). Vanaf 3 punten is er een duidelijk Congestief hartfalen Hypertensie Age/leeftijd > 75 jaar Diabetes Stroke/CVA/TIA Vasculair lijden Age/leeftijd jaar Sex Category/geslacht (vrouw) TABEL 1 CHA 2 DS 2 -VASC-score = 2 punten = 2 punten CVA: cerebrovasculair accident; TIA: transiënte ischemische aanval. TABEL 2 HAS-BLED-score. Hypertensie Abnormale lever- en/of nierfunctie Stroke/CVA/TIA Bloeding Labiele INR Elderly/leeftijd > 65 jaar Drug- of alcoholgebruik = 1 of 2 punten = 1 of 2 punten CVA: cerebrovasculair accident; INR: international normalized ratio ; TIA: transiënte ischemische aanval. verhoogd bloedingsrisico en is een verhoogde alertheid voor bloedingscomplicaties aangewezen. Dit mag zeker geen aanleiding zijn om noodzakelijke antistollingsbehandeling te ontzeggen aan een patiënt met een duidelijke indicatie hiervoor. Een alternatief voor antistollingsbehandeling bij patiënten met een contra-indicatie voor deze therapie is het mechanisch afsluiten van het linker hartoor. Dit kan zowel percutaan via transseptale punctie waarbij een left atrial appendage (LAA) occluder wordt ingebracht, als chirurgisch via thoracoscopie, thoracotomie of sternotomie, al dan niet in associatie met een andere cardiochirurgische ingreep (6). Ritmecontrole Hierbij is het doel van de behandeling om het sinusritme te herstellen en te behouden. Deze behandelingsstrategie zal dan ook vooral toegepast worden bij een meer uitgesproken symptomatologie. Vaak betreft het jonge mensen met sterk symptomatische paroxismen van VKF. In die gevallen is er meestal geen structureel hartlijden aanwezig, wat de succeskansen van de behandeling verhoogt. Uiteraard zal in deze context ook de voorkeur van de patiënt meespelen in de strategie. Acute ritmecontrole zal bekomen worden door een chemische of elektrische cardioversie. Daarna zal moeten gekozen worden voor onderhoudsbehandeling met medicatie, al dan niet in combinatie met herhaalde cardioversies en/of een ablatiestrategie. Cardioversie Indien de VKF minder dan 48 uur aanwezig is, kan een cardioversie veilig verricht worden onmiddellijk na opstarten van antistollingstherapie. Indien de VKF langer dan 48 uur aanwezig is, kan een cardioversie veilig verricht worden na drie weken correcte antistollingsbehandeling. Alternatief is hier om een transoesofagale echocardiografie (TOE) te verrichten ter uitsluiting van intracardiale trombi. In dat geval kan de cardioversie meteen na de start van de antistollingsbehandeling doorgaan. Onafhankelijk van de CHA 2 DS 2 -VASC-score zal de antistollingsbehandeling gedurende vier weken verdergezet worden na de cardioversie. Daarna wordt het verdere antistollingsbeleid wel bepaald door de CHA 2 DS 2 - VASC-score.

4 390 F. Van Heuverswyn, L. Timmers Ook in de setting van cardioversie hebben de NOAC s intussen bewezen evenwaardig te zijn aan warfarine. Uiteraard is het navragen van de correcte inname van het grootste belang aangezien er geen meetwaarden zijn om dit te toetsen in de klinische praktijk. Bij twijfel hierover zal de cardioversie uitgesteld worden of een TOE verricht worden voor de cardioversie. In afwezigheid van structureel hartlijden kan een chemische cardioversie gebeuren door middel van klasse I antiaritmica, type flecaïnide of propafenone of het klasse III antiaritmicum vernakalant (enkel intraveneus). In aanwezigheid van structureel hartlijden zal amiodarone hiervoor gebruikt worden. Als onderhoudsbehandeling in afwezigheid van structureel hartlijden, gaat de eerste keuze naar flecaïnide, propafenone of sotalol, met als alternatief amiodarone. Flecaïnide of propafenone kunnen ook als pill in the pocket strategie gebruikt worden, waarbij de medicatie ingenomen wordt op het moment dat symptomen van VKF zich voordoen. Deze strategie dient eerst in het ziekenhuis onder ecg-controle uitgetest te worden. Klasse I antiaritmica worden het best gecombineerd met een bètablokker of vertragende calciumantagonist om het risico op conversie naar atriale flutter met 1/1 ventriculaire doorgeleiding te verlagen. In aanwezigheid van structureel hartlijden is amiodarone de aangewezen onderhouds therapie. Bijwerkingen op termijn zijn: schildklierdisfunctie, longaantasting, oculaire aantasting en fotosensitiviteit. Regelmatige controle van schildkliertesten is aangewezen. Helaas is de doeltreffendheid van de onderhoudsbehandeling beperkt en na één jaar is meer dan de helft van de patiënten reeds hervallen, onafhankelijk van het gekozen antiaritmicum. Ablatie Veel betere resultaten voor behoud van sinusritme worden verkregen met een ablatiestrategie. Immers, men heeft aangetoond dat de triggers voor (paroxismale) VKF ontstaan in de longaders. Door een elektrische isolatie van de longaders te verrichten, kan men dan ook deze triggers uitschakelen. Deze ingreep gebeurt percutaan via de vena femoralis. Door transseptale punctie wordt de linker voor kamer bereikt en kan endocardiale ablatie verricht worden. Alternatief is chirurgische epicardiale ablatie, die vaak in associatie met een andere cardiochirurgische ingreep verricht wordt. Katheterablatie voor VKF met isolatie van de longaders heeft een klasse I/ LOE A indicatie voor symptomatische patiënten met paroxismale VKF ondanks het gebruik van antiaritmica en een klasse IIa/LOE B als eerstelijnsbehandeling bij paroxismale VKF (1, 2). Met deze strategie kan het behoud van sinusritme verhoogd worden tot 80% na één jaar met ongeveer 20% kans op nood aan een tweede ingreep wegens elektrische reconnectie van de longaders. De technieken van radiofrequente ablatie en cryoablatie zijn evenwaardig voor wat betreft veiligheid en doeltreffendheid bij elektrische isolatie van de longaders (7). Technologische evoluties zoals het gebruik van contact-force katheters en efficiënter gekoelde ballonnen laten toe om de doeltreffendheid en veiligheid verder te verhogen. Nog andere technieken zijn in onderzoek. In het geval van persistente VKF zijn de resultaten van ablatie minder goed en is er op dit moment geen consensus over de beste ablatiestrategie. Dit wordt verder onderzocht in lopende studies. De meest voorkomende complicaties van VKF-ablatie zijn liesproblemen en pericardvochtuitstorting. Nervus-phrenicusparalyse is specifiek gerelateerd aan cryoablatie en kan voorkomen worden door stimulatie van de nervus phrenicus tijdens ablatie. Het complicatierisico bedraagt in zijn totaliteit 1 tot 2% en dit dient uiteraard op voorhand met de patiënt besproken te worden. Behandeling van onderliggende/geassocieerde aandoeningen Bij elke diagnose van VKF zal een oppuntstelling gebeuren met aandacht voor arteriële hypertensie, hartfalen, kleplijden, atrium-septumdefect, congenitaal hartlijden, primair elektrische aandoeningen, coronair lijden, schildklierdisfunctie, obesitas, obstructieveslaapapneusyndroom, diabetes, chronisch obstructief longlijden, chronische nierinsufficiëntie. Elk van deze aandoeningen zal aanleiding geven tot een specifieke behandelingsstrategie die buiten het doel van deze tekst valt, maar wel zal bijdragen tot een betere controle van VKF en vaak ook een prognostische impact. Zo zal in geval van obesitas een programma voor vermagering en lichaamsbeweging aanleiding geven tot vermindering van het aantal VKF-episodes (8).

5 Voorkamerfibrillatie: a never-ending story 391 Besluit Voorkamerfibrillatie (VKF) is de meest voorkomende hartritmestoornis, met een belangrijke impact op morbiditeit en mortaliteit enerzijds en het gezondheidsbudget anderzijds. De aanvankelijke behandeling bestaat uit frequentiecontrole gevolgd door anti stollings behandeling op basis van de CHA 2 DS 2 -VASC-score ter preventie van tromboembolie. Op dit terrein hebben de NOAC s een belangrijke verbetering en vereenvoudiging van de therapie teweeggebracht. Op basis van de symptomatologie en het profiel van de patiënt kan daarna geopteerd worden voor een ritmecontrolestrategie, waarbij het herstel en behoud van sinusritme de doelstellingen zijn. Dit kan door middel van medicatie, cardioversie en ablatie. De ablatiestrategie heeft een revolutie veroorzaakt in de resultaten van ritmecontrole en is daarom meestal de hoeksteen van de behandeling van symptomatische VKF. Daarnaast moeten ook onderliggende en geassocieerde aandoeningen opgespoord en behandeld worden. Mededeling Geen belangenconflict en geen financiële ondersteuning gemeld. Abstract Atrial fibrillation: a never-ending story Atrial fibrillation (AF) is the most prevalent cardiac arrhythmia. It causes typical cardiac symptoms but is also responsible for a five-fold increase in the risk of stroke, a higher risk of heart failure and increased mortality. Patienttailored treatment is targeted at improving symptoms and prognosis. Treatment starts with rate control to improve symptoms and evaluation of the need for anticoagulation to prevent the formation of intracardiac thrombi. Based on patient profile there will also be a rhythm control strategy aiming to restore and maintain sinus rhythm. Concurrently there is an evaluation for underlying and associated diseases, that each may require their own the rapy. Using this strategy allows proposing to each patient a tailored treatment plan effectively resulting in symptom control and improved prognosis. The two most important gains of the past years are the new oral anticoagulants allowing easier, more effective and safer anticoagulation therapy. On the other hand, ablation has revolutionized the rhythm control strategy and has proven to be significantly more effective and safer than medical treatment in maintaining sinus rhythm. Literatuur 1. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GYH, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2010; 31: Camm AJ, Lip GYH, De Caterina R, et al focused update of the ESC guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2012; 33: Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, et al. Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2010; 362: Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 146: Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2014; 383: Reddy VY, Holmes D, Doshi SK, et al. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the Watchman left atrial appendage system for embolic protection in patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry. Circ 2011; 123: Kuck KH, Brugada J, Fürnkranz A, et al. Cryoballoon or Radiofrequency Ablation for Paroxismal Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2016; 374: Nalliah CJ, Sanders P, Kottkamp H, Kalman JM. The role of obesity in atrial fibrillation. Eur Heart J 2016; 37: