Linksom : de tijdrelatie

Transcriptie

1 Linksom : de tijdrelatie Zoeken naar relaties tussen symptomen en concrete gebeurtenissen in het verleden Ad de Jongh 1. Inventariseer de klachten/symptomen symptoomclusters Slaapproblemen Somberheid Faalangst Wespenfobie 2. Selecteer welk symptoom(cluster) het eerst behandeld moet worden symptoomclusters Slaapproblemen Somberheid Faalangst Wespenfobie Op basis van de welk mate criterium waarin maak de klachten je deze op een negatieve keuze? manier de kwaliteit van leven van de persoon beinvloeden 1

2 Dit alles overziende, welke van dit rijtje klachten zou naar jouw idee het eerst uit je leven moeten verdwijnen zodat het (daarna) beter met je gaat? 3. Formuleer het therapeutisch doel van de procedure voor je patient Deel jouw visie op de klachten en de bijbehorende behandeling met je patient Wat we dus nu moeten uitzoeken is welke herinneringen cruciaal zijn om jouw klachten te begrijpen, in termen van hoe ze zijn ontstaan en hoe ze zijn verergerd. In de eerste plaats veronderstellen we dat jouw klachten door bepaalde gebeurtenissen tot stand gekomen zijn. Door die ervaringen heb je geleerd om..[bijvoorbeeld: bang te zijn voor auto rijden]. Die ervaringen zijn als herinneringen nog steeds actief. Je zou kunnen zeggen dat elke keer als zich een moeilijke situatie voordoet [bijvoorbeeld een autorit maken als je bang bent om in een auto te rijden], herinneringen aan een vroegere beschadigende gebeurtenis [bijvoorbeeld: een auto-ongeluk of een bijna-autoongeluk] bewust of onbewust opnieuw worden geactiveerd. Met EMDR maken we deze herinneringen onschadelijk door de emotionele lading ervan te weg te nemen. Deze herinneringen worden daardoor min of meer neutraal en staan daarmee vervolgens niet meer in de weg om de situaties die vermeden worden - of lastig zijn - [in dit geval autorijden ] aan te gaan en daardoor nieuw zelfvertrouwen op te bouwen. Om de juiste herinneringen te vinden moeten we nu eerst zoeken - in de tijd - wanneer jouw klachten precies zijn ontstaan. 2

3 4. Identificeer de conditionerende of anderszins betekenisvolle ervaringen en zet deze op een tijdlijn Teken een tijdlijn (therapeut trekt een lijn). Dit wordt straks de x as van een grafiek om het beloop van de klachten uit te zetten in de tijd. We gaan een tijdlijn maken waarop we het beloop van de klachten in de tijd aangeven. Hoe oud ben je nu? Geef de huidige leeftijd van de patiënt rechts op de lijn aan en zet een 0 (van 0 jaar) helemaal links op de lijn. 0 tijdlijn 4. Identificeer de conditionerende of anderszins betekenisvolle ervaringen en zet deze op een tijdlijn Eerst wil ik je vragen om de gebeurtenissen, waarna je klachten zijn begonnen en verergerd op deze tijdlijn aan te geven.met deze klachten ben je niet geboren, hè.. In jouw herinnering, wanneer zijn deze klachten (dan wél) begonnen?...geef alsjeblieft deze gebeurtenis (dat wil zeggen die, waarna de klachten zijn begonnen) met een kruisje een plaats op de tijdlijn. Check: Weet je zeker dat je daarvoor ook al niet deze klachten had? Zo ja, geef ook deze gebeurtenis een plaats op de tijdlijn. "Na welke gebeurtenis/sen is/zijn de klachten verergerd"?... Welke situaties hebben er verder toe geleid dat je nu bent? Geef deze ook met een kruisje aan. 0 Dood van vader Probleem op het werk 5. Zet de ernst van de klachten op een y as en geef het beloop van de klachten weer in de tijd Ernst van de klachten We hebben nu alle gebeurtenissen die te maken hebben met je klacht op een tijdlijn gezet. Wat we nu gaan doen is kijken hoe jouw.. [noem klacht of probleem] door deze gebeurtenissen, in verloop van de tijd, beïnvloed is. Ik wil je vragen van de tijdlijn een grafiek te maken (teken y as) waarin je laat zien hoe de ernst van deze..[noem klacht of probleem] in de loop van de tijd veranderd is. Er verschijnt als het ware een knik in de grafiek als een gebeurtenis de klacht in ernst heeft doen toenemen. Snap je wat ik bedoel? Dood van vader Probleem op het werk 3

4 Ernst van de klachten Teken de y-as waarop de ernst van de klachten is weergegeven Laat de patiënt de grafiek tekenen: ofwel het beloop van de klachten in de tijd symptoomclusters Somberheid Slaapproblemen Wespenfobie Faalangst Dood van vader Probleem op het werk tijdslijn Teken voor de patiënt een tijdlijn (x-as) en plaats daarop de geïdentificeerde gebeurtenissen Aandachtspunten Uitleg: Met deze klachten ben je niet geboren, he? Tijdlijn: kruisjes en markeer leeftijden Verticale as: ernst van de klachten Als het kan de patient zelf laten tekenen) Let op! Je tekent niet hoe naar het toen was (emotie) Je tekent ook niet hoe naar het nu is om eraan te denken (SUD) Maar je tekent: (het beloop van) de intensiteit van de klachten over de tijd (zoals je het nu herinnert) 4

5 6. Stel vast welke herinneringen in welke volgorde - moeten worden gedesensitiseerd Maak deze keuze op basis van RELEVANTIE ofwel: Vanuit welke herinnering wordt de symptomatologie het sterkst aangestuurd? Algemene regel Desensitiseer de relevante herinneringen in chronologische volgorde Wijk daarvan alleen af als er redenen zijn om aan te nemen dat een bepaalde herinnering de klachten opvallend sterk aanstuurt (een opvallende knik, die een sterke toename van de klachten aangeeft) OEFENING 5

6 Voorbeeld Een mevrouw/meisje heeft een extreme angst voor de tandheelkundige behandeling Opdracht: Sluit je syllabus. In tweetallen. Bepaal wie Therapeut en wie Client is. Therapeut: Stelt de client (B) een aantal vragen om de juiste targetherinneringen te vinden Client: Laat de vragen op zich inwerken en beantwoordt de vragen op basis van zijn/haar herinnering (maar alleen als de vraag goed gesteld is en dus de herinnering ontsluit ; zie volgende dia) Opdracht Iemand komt bij u met klachten Opdracht: Therapeuten: Inventariseert de klachten. Conceptualiseert de casus dus Links-om. Teken een grafiek met daarop aangegeven de cruciale gebeurtenissen, waarvan de herinneringen moeten worden gedesensitiseerd Voer de opdracht uit 6

7 Wie heeft als eerste vraag gesteld: Wat zijn de klachten waarvan je (de meeste) last hebt? En heb je die ook duidelijk op de y-as gezegd? Angst voor de tandarts Ontstaan van angst voor de tandarts Wurgingspoging tijdens inbraak Stel dat deze patient, nadat zij bij u succesvol in behandeling is geweest, een half jaar later bij u terugkomt. Wat is de eerste vraag die u haar stelt? Van welke klachten heeft u de meeste last? Als de patiënt dan zegt: Herbelevingen, wat doe je dan? EMDR Rechtstreeks! Dan heb je dat andere target, van het begin van haar angst voor de tandheelkundige behandeling, dus niet in je casusconceptualisatie! 7

8 Als de patient had geantwoord: Slaapproblemen, wat had je dan gedaan? EMDR Linksom! op de slaapproblemen Dit is dus een andere tijdlijn dan die je eerst hebt getekend! Alternatieve zoekstrategie bij angsten en fobieen Voeg in het geval van angsten of fobieën eventueel aanwezige andere, potentieel relevante herinneringen aan de tijdlijn toe. Het kan zijn dat we hiermee de ontwikkeling van je angstklachten nog niet helemaal in kaart hebben gebracht. Ik stel je nog een paar vragen om vast te stellen of er nog andere herinneringen zijn aan gebeurtenissen die cruciaal zijn om je klachten afdoende te kunnen begrijpen en te behandelen. 8

9 Probleem/diagnose refereert aan mentale representatie (van eerdere ramp) Als. dan Stimulus/CS Ramp/UCS De CS De stimulus Iemand met een fobie voor de tandheelkundige behandeling Ta: Waar bent u precies bang voor? Pt: De prik vind ik eng 9

10 Discriminatoire aspecten van CS: het ontlokken van specifieke informatie Wat aan de prik vindt u zo eng? of: Welk aspect van de prik roept bij u met name angst op? De UCS: De veronderstelde ramp 10

11 Wat denkt u dat u zal overkomen als u aan.wordt blootgesteld? Pt: Dat ik stik of: Dat ik flauwval of: Dat het pijn doet of: Dat de naald afbreekt Let op: er is een type probleem dat niets met angst te maken heeft en dus niet met EMDR behandelt hoeft te worden 11

12 BLOED-LETSEL-INJECTIEFOBIE Jonge vrouw valt sinds haar kinderleeftijd vaak flauw, onder andere bij het zien van injecties, wonden, de tandarts, bloedprikken, bij het ontwaken uit een droom over een ongeluk. Recent is flauwgevallen toen ze dacht aan de ziekte Ebola. Daarna werd ze erg misselijk en moest ze overgeven. De meest erge flauwvalreactie heeft ze bij de gedachte dat haar blaas scheurt als ze haar plas ophoudt Als de diagnostiek eenmaal goed is, dan kan de behandeling soms bijzonder eenvoudig zijn 12

13 Beide elementen moeten worden geinventariseerd! Als. dan..ik een injectie krijg.. stik ik.. doet dat zeer.. breekt de naald af.. val ik flauw De relatie tussen de CS en de UCS: de kans op de veronderstelde ramp Geloofwaardigheid Als...dan... 80% 13

14 Als u een injectie krijgt, hoe waar voelt het dan aan dat..[..u gek wordt van de pijn], geschat op een schaal van 0% (helemaal niet geloofwaardig) tot 100% (volledig geloofwaardig)? Weer terug naar het voorbeeld van de fobie voor de tandheelkundige behandeling Een mevrouw/meisje heeft een extreme angst voor de tandheelkundige behandeling. Ze is bang om de controle te verliezen en in paniek te raken. Deze angst is ontstaan na een behandeling bij een zogenaamde schooltandarts, waarbij ze angstig werd omdat ze werd vastgehouden en geen kant opkon. Deze angst is 2 jaar geleden sterk verergerd toen ze in haar eigen huis is overvallen. De indringer heeft haar proberen te wurgen. Sindsdien is ze erg gevoelig voor vingers rondom haar mond of keel. Dit uit zich in allerlei situaties waaronder die van een tandartsbehandeling Als. dan 14

15 Een mevrouw/meisje heeft een extreme angst voor de tandheelkundige behandeling. Ze is bang om de controle te verliezen. Deze angst is ontstaan na een behandeling bij een zogenaamde schooltandarts, waarbij ze angstig werd omdat ze werd vastgehouden en geen kant opkon. Deze angst is 2 jaar geleden sterk verergerd toen ze in haar eigen huis is overvallen. De indringer heeft haar proberen te wurgen. Sindsdien is ze erg gevoelig voor vingers in en rondom haar keel te voelen in allerlei situaties waaronder die van een tandartsbehandeling Als. dan Identificeer potentiele targetherinneringen om behandeling met EMDR mogelijk te maken Identificeren van targetherinneringen Is er een gebeurtenis aan te wijzen die a. deze angstklachten hebben doen ontstaan of sterk hebben verergerd? Kortom, wanneer is je angst voor de tandarts ontstaan? Is je angst daarna verder constant gebleven of heeft zich nog een situatie voorgedaan die maakte dat de angst verder toenam? b. die ertoe heeft geleid dat je bang bent geworden om vingers rondom je mond of keel te voelen? c. die ertoe heeft geleid dat je bang bent om de controle te verliezen? 15

16 Voorbeeld vliegfobie Meneer met vliegangst. Heeft een aantal zeer paniekerige vluchten meegemaakt. Vooral de blik naar buiten en in die diepte kijken is angstaanjagend. Durft nu helemaal niet meer. Wat is je eerste vraag? Is er een gebeurtenis aan te wijzen die deze angstklachten hebben doen ontstaan of sterk hebben verergerd? Voorbeeld Meneer met vliegangst. Heeft een aantal zeer paniekerige vluchten meegemaakt. Vooral de blik naar buiten en in die diepte kijken is angstaanjagend. Durft nu helemaal niet meer. Welke vraag zou je ook nog kunnen stellen? Th: Welke situatie heeft ertoe geleid dat je niet meer naar beneden durft te kijken? [CS] 16

17 Voorbeeld Meneer met vliegangst. Heeft een aantal zeer paniekerige vluchten meegemaakt. Vooral de blik naar buiten en in die diepte kijken is angstaanjagend. Durft nu helemaal niet meer. Welke 3e strategie zou je kunnen gebruiken? Th: Wat denk je dat er gebeurt als je in de diepte kijkt? [UCS] Voorbeeld Meneer met vliegangst. Heeft een aantal zeer paniekerige vluchten meegemaakt. Vooral de blik naar buiten en in die diepte kijken is angstaanjagend. Durft nu helemaal niet meer. Welke 3e strategie zou je kunnen gebruiken? Th: Wat denk je dat er gebeurt als je in de diepte kijkt? [UCS] Cl: Het is misschien raar, maar dat ik naar beneden zou kunnen vallen Pas de laatste vraag ontsloot de benodigde informatie. Het blijkt nu dat hij daarvoor al hoogtevrees klachten had. Hij bleek op ooit op jonge leeftijd op de Brandaris te hebben gestaan. Dat zijn vader hem op zijn rug nam en daar enorm gevaarlijke toeren uithaalde. Moeder was panisch. Dit beeld roept nog veel lading op (NC= Ik ben in gevaar ) 17

18 Flashforwards Wat wordt er bij jou getriggerd? The false widow is the cousin of the black widow and Britain's most venomous spider 18

19 FLASHFORWARD Wat is een flashforward? Akelig plaatje van wat er zou kunnen gebeuren in de toekomst Intrusief van karakter Staat op de seconde stil Context specifiek VOORWAARTSE RAMPFANTASIE UCS Operationalisatie van de angstige verwachting HET ULTIEME SCHRIKBEELD 19

20 Two studies examined whether eye movements affect recurrent, intrusive images about potential future catastrophes ( flashforwards ) in undergraduates suffering from intrusions EMDR op gericht op het rampscenario Braakfobie Creëer een kader waarin het denken over de ramp mogelijk wordt 20

21 Creëer een kader waarin het denken over de ramp mogelijk wordt Wat is nu het ergste dat u zou kunnen overkomen als je geconfronteerd wordt met..[ in de klas zitten, honden, vliegtuigen, de snelweg etc.] Als u een nachtmerrie zou hebben over..[bijv. braken in de klas ] waar zou die dan over gaan? Een voorbeeld Hoe doe je een flashforward? Een flashforward is het Standaard EMDR Protocol De NC is standaard Ik ben machteloos (ten opzichte van mijn flashforward) De PC is tandaard Ik kan het (plaatje)aan 21

22 Het resultaat... Twee maanden later: She still can t find back the picture of the crashing. It seems that she lost the ability to make one.. She has not yet made a flight as it was not necessary as yet. 22

23 Wat zit er in de kop, dat er uit moet? Voorbeelden van flashforwards Braakfobie (moeten braken) Hondenfobie (aangevallen worden) Tandarts/medische fobie (extreme pijn en machteloosheid; bloedbad ) Geen zin in seks (extreme pijn; mislukking) Angst voor bevalling (pijn; dood kind) Sociale fobie (afwijzing of andere schaamtevolle situatie) Obsessieve compulsieve stoornis (een besmetting oplopen; brand) Dysmorfofobie (nare opmerking over het uiterlijk) Hypochondrie (de eindfase van een ernstige ziekte) Behandelstrategie Angst en vermijding Gebeurtenis die de angst heeft veroorzaakt Gebeurtenissen die de angst hebben verergerd Direct op de rampfantasie (flashforward) Future template Linksom 23

24 5. Identificeer het target symptoomclusters NC: Ik ben een slecht mens Somberheid Slaapproblemen Wespenfobie Faalangst Filmpje Dood van vader Voer het basisprotocol uit 6. Herevalueer met de patient de huidige symptomatologie en inventariseer de resterende targets symptoomclusters NC: Ik ben een mislukkeling Somberheid Slaapproblemen Wespenfobie Faalangst Probleem op het werk 24

25 Etc. symptoomclusters Somberheid Slaapproblemen Wespenfobie Faalangst Future template Pas nadat alle verdere targetherinneringen zijn gedesensitiseerd (SUD = 0 & VOC = 7) FUTURE TEMPLATE = toekomstig [stilstaand] plaatje wordt geinstalleerd van een gewenste situatie waarvan de cliënt vindt dat hij/zij daar adequaat reageert (c.q. het ongewenste gedrag niet uitvoert) Future template Accepteer geen catastrofale aspecten in dit targetplaatje! Doe dit in combinatie met een standaard positieve PC ( Ik kan dit aan! ) Ga door tot deze VOC niet verder stijgt. Check tussendoor met: In welke mate voel je je nu in staat deze situatie aan te kunnen? Maak eventueel een hiërarchie van te installeren future templates 25

26 Video check Laat cliënt in verbeelding, en met gesloten ogen, door een typische (doorgaans) angstwekkende en toekomstige situatie gaan (vanaf het begin tot het einde) om na te gaan of alle aspecten/ cues van deze gebeurtenis gedesensitiseerd zijn Waar nodig desensitiseren/installeren door de client te vragen de ogen te openen op het moment dat spanning wordt waargenomen Video check Introduceer de stimuli in combinatie met de (standaard) PC Ik kan het aan. Voorbereiden op de toekomst Bereid tezamen met de cliënt gedragsexperimenten/exposureopdrachten (in de vorm van huiswerkopdrachten) voor [vertrouwen in eigen kracht herstellen!] Laat de cliënt de proef op de som nemen 26

27 Voorbereiden op de toekomst Leer de cliënt, indien nodig, relaxatie- of zelfcontrolemethoden toe te passen om de huiswerkopdrachten te kunnen uitvoeren EMDR behandeling Herinneringen (des. + install.) PC =? Flashforward Future template Video check Gedragsexp. (des. + install.) (install.) (install.) PC = Ik kan het aan PC = Ik kan het aan PC = Ik kan het aan Tijdlijn Thank you for your attention! Prof.dr. Ad de Jongh info@psycho-trauma.nl 27