Klinisch redeneren. Johanna Klaassen.

Transcriptie

1 Klinisch redeneren Johanna Klaassen

2 data/assets/pdf_file/0003/263487/clinical-reasoning-instructor-resources.pdf 2

3 Literatuur ProActive Nursing Bakker, M., (2010). ProActive Nursing: Klinisch redeneren in zes stappen. Den Haag: Boom Lemma. Bakker, M. (2013) ProActive Nursing: Klinische problematiek inzichtelijk. Observeren, ordenen & oordelen. Den Haag: Boom Lemma. zakboekje Bakker, M. (2014) ProActive Nusrinjg: zakboekje. Den Haag: Boom Lemma. 3

4 Profiel expertisegebied praktijkverpleegkundige in de verpleeghuissetting staat triage / vraagverheldering centraal en is het klinisch redeneren van groot belang 4

5 Triage? Beoordelen en selecteren van de urgentie van de hulpvraag 5

6 3 fasen van triage 1. Intake: inventariseren van het probleem 2. Triage: inschatting maken van de urgentie waarmee het probleem behandeld moet worden en wie erbij betrokken is.. Acuut. Dringend. Routine 3. Advies 6

7 Verpleegkundige diagnose een beschrijving van actuele of potentiele gezondheidsproblemen ten aanzien waarvan de verpleegkundige op grond van haar opleiding hulp en bijstand kan en mag verlenen (Gordon 1982) 7

8 Anamnese-gegevens : Mw is 1.68 lang en weegt 48 kilo, eet weinig tot niets, geeft aan moe te zijn, heeft diaree. 8

9 PES P: Onvoldoende vochtopname gerelateerd aan E: Diarree, zich uitend in S: gewicht onder de norm, weinig tot niets eten en vermoeidheidsklachten En dan doel en activiteiten 9

10 De analyse die de zorgverlener uitvoert op basis van de beschikbare gegevens uit anamnese en functieonderzoek. (Beurkens, 2008) Met klinisch redeneren wordt bedoeld dat de basisarts de klacht/vraag van een patiënt kan duiden vanuit een bio-psychosociale betekenis. De basisarts moet o.a. een differentiële diagnose opstellen; gemotiveerd met aanvullende en technische onderzoeken; een behandelingsplan met sociale begeleiding opstellen op maat van de patiënt. (KU Leuven 2010 (bewerkt)) 10

11 5 stappen Anamnese Lichamelijk Onderzoek Aanvullend Onderzoek (Differentiaal) Diagnose Behandeling 11

12 Black box Medisch probleem Klinisch Redeneren Oplossing 12

13 Op basis van theoretische en praktische kennis van de anatomie, fysiologie en pathologie moet je in staat zijn om gericht te observeren en van daaruit te beredeneren wat er mogelijk aan de hand is en de arts zo concreet mogelijk te informeren. 13

14 Het klinisch redeneren omvat het proces van het koppelen van de eigen observaties en interpretaties aan de medische kennis om zodoende te beredeneren welke volgende stappen genomen moeten worden voor het verpleegkundig handelen (Jüngen, 2007) 14

15 15

16 Klinisch redeneren Het nadenken over je professioneel handelen in de praktijk Link tussen kennis en vaardigheden en handelen in de praktijk 16

17 Observeren-Ordenen-Oordelen

18 Klinisch redeneren in zes stappen 1. oriëntatie op de situatie / klinisch beeld 2.Klinische probleemstelling 3.Aanvullend klinisch onderzoek 4.Klinisch beleid 5.Klinisch verloop 6.nabeschouwing 18

19 er is iets aan de hand wat is er mis met mijn patiënt welk aanvullend onderzoek is nodig wat moet ik doen wat kan ik hiervan verwachten evaluatie 19

20 Oriëntatie op de situatie / klinisch beeld (onder woorden brengen wat de actuele gezondheidssituatie van de patiënt is) beoordeel de situatie op grond van het klinisch beeld / voorgeschiedenis en geef je aanbeveling. hulpmiddelen: - SBAR - (urgentie triage) - EWS 20

21 S Situation B Background A assesment (gebruik redeneerhulpen) EWS R Recommendation 21

22 S= Patiënt hoest vies sputum op, is kortademig, heeft koorts, ziet grauw, heeft een saturatie van de 80 B= patiënt heeft kanker en krijgt CT. Hierdoor een zwakke afweer, gebruikt geen AB en is verder niet bekend met longziekten. Pat. Is een matige roker. A= mogelijke oorzaak is een bacteriële pneumonie R= op basis van het klinisch beeld en urgentie moet je een arts waarschuwen ie de patiënt op zal laten nemen in een ziekenhuis waar hij waarschijnlijk zuurstof en AB zal krijgen. Uiteraard is verder onderzoek nodig. 22

23 2. Klinische probleemstelling (je kijkt wat er mis is) beredeneer de problematiek en stel prioriteiten hulpmiddel: - organogram 3. Aanvullend klinisch onderzoek beredeneer welke informatie (nog) nodig is hulpmiddel: - checklist aanvullende onderzoek 23

24 Respiratoir systeem Cardiovasculair systeem Thermoregulair systeem Bloed Vocht- en eleltrolytenbalans Zuurstorbalans Afweersysteem Stap 2: klinische probleemstelling

25 Welke orgaansystemen zijn erbij betrokken en welke heeft prioriteit Ademhaling Circulatie Zuurstofbalans myocard Vocht- en elektrolytenbalans Bloed Neurologisch systeem Thermoregulatie systeem Afweersysteem Digestief systeem Endocrien systeem Psychosociaal functioneren Zelfzorgfuncties 25

26 Mindmap: 26

27 4. Klinisch beleid (meedenken in klinisch beleid) beredeneer hoe de problematiek effectief aangepakt kan worden hulpmiddel: organaogram 5. Klinisch verloop (prognose) wat verwacht je op korte- en lange termijn hulpmiddel: organogram 6. Nabeschouwing (terugkijken) 27

28 Mevr. V Daalen Mevrouw van Daalen, 86 jaar, op PG-afdeling. Je wordt gebeld omdat mevr. een wegraking heeft gehad nadat zij ADL-verzorgd was. Ze reageerde niet op aanspreken en de verzorgenden hebben haar weer op bed gelegd.t36,9pols 88RR 90/60Mevr. ademt wel rustig, maar trilt erg met armen en reageert nog niet erg op aanspreken. Je gaat naar de afdeling toe, bent er pas een uur later omdat de telefonische doorschakeling via het medisch secretariaat vertraging heeft opgelopen. (De verzorgende heeft wel jouw voic ingesproken maar daar krijg je pas s middags een bericht van binnen.)mevr. ligt in bed in de huiskamer, reageert niet actief op aanspreken, alleen een beetje met oogbewegingen bij aanraken. Heeft nog niets gegeten/gedronken. Bloeddruk meten gaat moeilijk omdat mevr met arm-spierbewegingen tegenwerkt. Volgens de verzorging heeft mevr een scheef gezicht en is ze echt anders dan anders. 28

29 Oriëntatie op de situatie S: wat gebeurt er B: wat weet ik van haar A: welke gegevens heb ik nu nodig welke redeneerhulpen kan en wil ik gebruiken R: wat wil je dat er gebeurt en wanneer 29

30 Klinische probleemstelling Welk orgaansysteem is erbij betrokken 30

31 DHR van Pekelhaar Dhr van Pekelhaar, 79 jaarr, op afdeling somatiek. Dhr. heeft wervelmetastasen en uitval li been. Is opgenomen uit het ziekenhuis afdeling interne oncologie. Dhr is uitbehandeld en kan alleen bestraald worden tegen de pijn. Je bent op de afdeling vanwege infectiepreventie en bent in gesprek met twee verzorgende. De zorgmanager komt uit haar kantoor en loopt naar jou toe en vraagt of je mee komt voor de beoordeling van een patiënt na een val. De dienstdoende arts zou niet willen komen vertelt de verzorging. De patiënt heeft op de grond gelegen voor de kledingkast. De verzorging heeft dhr geholpen met opstaan en dhr zit nu in een stoel. Je gaat met dhr in gesprek maar hij komt moeilijk uit zijn woorden door een afasie. Controles zijn uitgevoerd tensie 90/44, pols 68, temp 37.4, blds 5.6. Achtergrondinformatie: Voorgeschiedenis:'06 minor strok, '10 TIA, depressie, agitatie '11 afatische stoornis na infarct li obv AF. '12 sept artritis re schouder, bursitis re elleboog. 31

32 Medicatiestatus C Acenocoumarol 1mg tablet x stuks gebruik volgens schema trombosedienst C Diclofenac-na 25mg tab msr afwijkende tijden 08:00u 2st - 15:00u 2st - 21:00u 2st 3dd1 C Haloperidol 1mg tablet stuks 2dd 0,5mg C Levothyrox 100ug tab (zuur) C Morfine 10mg tablet OW stuks stuks 2dd2 (20mg) C Movicolon natur pdr v drank C Pantoprazol 40mg tablet msr C Paracetamol 500mg tablet C Thyrax 0,025mg duotab Z Primperan 20mg zetpil stuks stuks stuks stuks stuks 1-3 dd 1 Z Salbutamol 100ug/do aerosol 200do inh doses 4 dd 1 puff 32

33 opdracht Lees de casus goed door en orden de informatie zo compact en helder als mogelijk m.b.v. De SBAR methodiek. Concreet: - Een korte beschrijving van de situatie (S) - Verzamelt relevante achtergrond gegeven (B) - Orden en beoordeel de observaties, stel een werkdiagnose en bepaal de EWS (A) - Geef aan wat je denkt dat er moet gebeuren (R) Geef nadat je het op papier hebt staan een mondelinge overdracht aan een medestudent via de SBAR methodiek

34 Verdere bronnen 4aee-9a8c b8381d5/internegeneeskundeph.pdf 34

35 35

36 36