De TVT of TVT- O operatie tegen urineverlies bij inspanning en ontspanning

Transcriptie

1 De TVT of TVT- O operatie tegen urineverlies bij inspanning en ontspanning Gynaecologie Inleiding Deze folder geeft informatie over de TVT operatie (Tension-free Vaginal Tape) en de TVT-O operatie (via een obdurator (een bindweefselvlies in het vrouwelijk bekken)). Bij de TVT-O operatie wordt er via de schede (zonder spanning) een hangmatje onder de urinebuis aangebracht. De operatie is een variant op de TVT operatie, waarbij een zelfde soort bandje wordt ingebracht, maar uitkomt boven het schaambeen. Wat is inspanningsincontinentie? Inspanningsincontinentie is een vorm van urineverlies die ontstaat bij inspanning, zoals tillen, sporten of springen. Men spreekt ook wel van stressincontinentie. Met stress wordt hier bedoeld dat het urineverlies optreedt als de druk in de buikholte plotseling toeneemt door het aanspannen van de buikspieren. Dit gebeurt bijvoorbeeld bij niezen, hoesten, lachen, tillen, sporten of plotseling opstaan. U verliest dan urine zonder dat u aandrang voelt. Gesprek Bij incontinentieproblemen is het belangrijk dat de arts goed weet wat uw klachten zijn. Daarom moet u de klachten meestal in uw eigen woorden beschrijven. U krijgt daarna soms nog meer vragen: hoe het gaat met plassen, ontlasting, seksualiteit en of er andere gynaecologische klachten zijn, zoals een verzakkingsgevoel. Ook ziekten, vroegere medische ingrepen, eventuele eetproblemen, medicijngebruik en zwangerschappen kunnen aan de orde komen. Al deze onderwerpen zijn mogelijk van belang voor uw klachten en daarmee voor verder onderzoek en behandeling. Na het eerste gesprek volgt een gynaecologisch onderzoek. Aan de hand van de verzamelde gegevens bespreekt de arts met u of aanvullend onderzoek noodzakelijk is. Onderzoek Er zijn verschillende soorten onderzoeken. De onderzoeken die altijd plaatsvinden, zijn: gynaecologisch onderzoek. Bij dit onderzoek vraagt de arts u plaats te nemen op een gynaecologische onderzoekstoel. U ligt met uw benen gespreid, zodat de ingang van de schede goed zichtbaar is. Vaak vraagt de arts of u wilt persen. Daarna wordt een speculum (spreider) in de schede gebracht. De baarmoedermond kan nu bekeken worden evenals de schedewanden. Vaak vraagt de gynaecoloog of uroloog u nogmaals om te persen; zo kan een kleinere verzakking zichtbaar worden. Vervolgens volgt er vaak een inwendig onderzoek (vaginaal toucher): de arts brengt twee vingers in de schede en legt de andere hand op uw buik om de baarmoeder en eierstokken af te tasten. Soms wordt u gevraagd om nogmaals te persen of de bekkenbodemspieren aan te spannen om de kracht van deze spieren te meten. Als er ook klachten zijn over andere organen, zoals darmen of schede, krijgt u soms een gecombineerd inwendig onderzoek via de vagina en de anus (rectaal toucher); cystoscopie. Dit is een inwendig onderzoek van de plasbuis en de blaas. Dit onderzoek wordt uitgevoerd met een cystoscoop, een dunne holle buis gevuld met glasvezels of een lenzensysteem, die aangesloten is op een lichtbron. Via een lens op het uiteinde van de cystoscoop kan de specialist door een kijker in de plasbuis en de blaas kijken. De onderzoeken die op indicatie plaatsvinden, zijn: urineonderzoek. Een urineonderzoek kan uitwijzen of er een blaasontsteking bestaat. Hiervoor is een gewassen plas nodig. U maakt eerst de ingang van de vagina schoon, plast dan een klein beetje uit en vangt de rest op in een potje; tampontest. Bij dit onderzoek wordt een (eventueel natgemaakte) tampon in de vagina gebracht. Hierdoor wordt de plasbuis als het ware ondersteund, zodat urine moeilijker wegstroomt. Voor vrouwen die bijvoorbeeld alleen tijdens sporten last van urineverlies hebben, is dit soms voldoende; padtest. Bij de padtest (Engelse woord voor verband) oftewel de huppeltest wordt nagegaan hoeveel urineverlies er optreedt bij een bepaalde vulling van de blaas en het doen van een aantal oefeningen. Bij deze test draagt u een verband in uw ondergoed dat vooraf is gewogen en na de test weer wordt gewogen. Op deze manier kan een PI versie 2.0 /

2 hoeveelheid urineverlies worden aangetoond. Dit onderzoek vindt vaak plaats nadat de bekkenfysiotherapie is afgerond; urodynamisch onderzoek. Bij een urodynamisch onderzoek (UDO) wordt nagegaan hoe de blaas precies werkt. Via de urinebuis wordt een dun slangetje (katheter) in de blaas gebracht en gevuld met vocht. Terwijl u hoest of juist uitplast, krijgt de arts informatie over de blaasspier, de werking van de bekkenbodem en het soort urineverlies. Voor dit onderzoek is een aparte afspraak nodig. Meer informatie vindt u in de NVOG-folder Het urodynamisch onderzoek, verkrijgbaar via de gynaecoloog of uroloog van ons ziekenhuis; echoscopie. Dit is een inwendige echo van de baarmoeder en eierstokken zal plaatsvinden als er ook sprake is van een verzakking; zo nodig zal ook een bekkenbodem echo worden uitgevoerd. Behandeling van inspanningsincontinentie Bij inspanningsincontinentie zijn verschillende soorten behandelingen mogelijk: fysiotherapie, medicijnen of een operatie. Een ring is niet de juiste behandeling voor stressincontinentie, maar wel als er sprake is van een verzakking. De behandeling is afhankelijk van uw klachten en de uitkomsten van het onderzoek. Over het algemeen is het logisch om met de minst ingrijpende behandeling te beginnen. Inspanningsincontinentie is niet gevaarlijk. U hoeft dan ook nooit onmiddellijk een beslissing te nemen. Als er niet op een eenvoudige manier wat aan uw klachten te doen is, kan de gynaecoloog of uroloog een ingrijpender behandeling (zoals een operatie) voorstellen. U bent echter degene die de voor- en nadelen van een behandeling tegen elkaar moet afwegen. Fysiotherapie Fysiotherapie heeft vaak als doel de bekkenbodemspieren te versterken door oefening en training. U leert uw bekkenbodemspieren bewust te gebruiken, waardoor u het urineverlies bij hoesten of lachen meestal kunt voorkomen of verminderen. Meer informatie vindt u in de NVOG-folder Fysiotherapie bij bekkenbodemproblemen, verkrijgbaar via de gynaecoloog of uroloog van ons ziekenhuis. Medicijnen Medicijnen zijn bij inspanningsincontinentie meestal weinig effectief, werken vaak maar kort en geven soms veel bijwerkingen. Ze worden daarom zelden gegeven. Als de bekleding van de schede erg dun is, wordt er wel voor een periode van een aantal maanden een zwakwerkend vrouwelijk hormoon (estriol) voorgeschreven om de oefentherapie te ondersteunen. Dit hormoon wordt meestal via een zetpil in de schede toegediend tot de fysiotherapie is afgerond indien er nog een operatie volgt tot en met zes weken nadien. De apotheek geeft hierbij vrijwel altijd de bijsluiter van de sterkwerkende vrouwelijke hormonen mee, die op het hele lichaam en dus ook op de borst werken. De informatie over het hierdoor mogelijk ontstaan van borstkanker schrikt nogal af. Estriol heeft dit effect niet. Andere hulpmiddelen Bij inspanningsincontinentie zijn er naast bekkenbodem-oefeningen en een tampontest nog andere mogelijkheden om de klachten te verminderen, bijvoorbeeld met een klaptampon. De arts kan u hierover meer informatie geven. PI versie 2.0 /

3 Operatieve behandelingen Als boven beschreven maatregelen onvoldoende oplossing voor uw klachten bieden, wordt doorgaans een operatie aangeraden. Het soort operatie is afhankelijk van uw klachten, het gynaecologisch onderzoek en de uitkomsten van eventueel aanvullend onderzoek. Een operatie heeft als voordeel dat uw klachten meestal verminderen of verdwijnen; wel moet u er altijd rekening mee houden dat ze na een aantal jaren kunnen terugkeren. Ook is er een kleine kans op complicaties. Voor inspanningsincontinentie bestaan er veel soorten operaties. De operaties voor inspanningsincontinentie die nu het meest worden uitgevoerd zijn de TVT of TVT-O operatie. Zoals eerder gezegd: incontinentieproblemen zijn niet gevaarlijk. Er is dan ook nooit haast om tot een operatie te besluiten. Meer informatie vindt u in de NVOG-folder Bekkenbodem- en incontinentieoperaties, verkrijgbaar via de gynaecoloog of uroloog van ons ziekenhuis. Wat kunt u van een behandeling verwachten? Bij inspanningsincontinentie is bekkenfysiotherapie de eerste keus voor behandeling; 70% van de vrouwen is na die training tevreden met het resultaat. Helpt dit onvoldoende, dan kan een operatie uitkomst bieden: 85% van de vrouwen is daarna (vrijwel) helemaal van de klachten af. In een aantal gevallen blijkt dat de klacht niet volledig verholpen is, bijvoorbeeld als het hangmatje te los zit of verschoven is. Soms blijkt dat na de operatie het plassen anders verloopt, omdat het hangmatje toch te strak zit: in dat geval moet u waarschijnlijk vaker naar het toilet, plast u kleine beetjes en moet u soms persen om de blaas leeg te maken. Een ander probleem kan zijn dat de schedewand zich terugtrekt en het hangmatje bloot komt te liggen. Over het algemeen zijn deze problemen goed te verhelpen met medicijnen, maar soms is een tweede operatie nodig om de schedewand te sluiten.verder kan de TVT-O, net als iedere operatie, gepaard gaan met veel bloedverlies of een infectie veroorzaken (zie ook stukje tekst onder complicaties ). Echter ook na een operatie kunnen de klachten weer terugkomen. In dat geval kan er opnieuw geopereerd worden. Als het bandje TVT of TVT-O te strak zit en u niet kunt uitplassen, moet u tijdelijk leren zelf te cateheteriseren. Wie behandelt u bij klachten over inspanningsincontinentie? Als de inspanningsincontinentie gepaard gaat met klachten van andere organen, zoals darmen of vagina, is soms onderzoek, advies of behandeling door meer hulpverleners gewenst. Meer informatie vindt u in de NVOG-folder Bekkenbodemproblemen bij vrouwen, verkrijgbaar via de gynaecoloog of uroloog van ons ziekenhuis. Als er alleen klachten van inspanningsincontinentie zijn, wordt u door de gynaecoloog of uroloog behandeld. Zowel gynaecologen als urologen voeren de TVT-O operatie uit. Verschil tussen TVT en TVT-O operatie? De TVT operatie is rond 1995 ontwikkeld in Zweden en was de eerste vaginale operatie die met een spanningsvrij bandje inspanningsincontinentie verhielp. Via de schede wordt onder de plasbuis een bandje geplaatst dat boven het schaambeen twee wondjes geeft.vanaf begin deze eeuw is er een variant ontwikkeld: de TVT-O. Onderzoek na de operatie laat zien dat deze TVT-O net zo effectief is als de TVT, maar mogelijk minder complicaties geeft, zoals blaasperforatie en bloedingen achter het schaambeen. Evenals bij andere inspanningsincontinentieoperaties is het doel om het afsluitmechanisme van de blaas te verstevigen. In vergelijking met andere operaties is de operatie weinig belastend. De kans is groot dat de klachten verbeteren. Bij de operatie brengt de arts een spanningsvrij hangmatje aan, waardoor de plasbuis bij drukverhoging wordt opgevangen en niet te ver kan doorzakken. Zowel bij TVT als bij TVT-O wordt een hangmatje van fijngeweven, niet-oplosbare kunststof van iets minder dan een centimeter breed gebruikt. Dit hangmatje wordt via de vagina aangebracht; de uiteinden hiervan komen net onder de huid in de liezen te liggen. Het hangmatje wordt niet vastgemaakt, omdat het door weerstand niet kan verschuiven en binnen korte tijd vergroeit met het weefsel eromheen. Bij de TVT zijn de wondjes boven het schaambeen. De TVT-O is wat makkelijker uit te voeren bij vrouwen met een hoog lichaamsgewicht en heeft ook de voorkeur als er eerder een buikoperatie in het gebied van de blaas is uitgevoerd. De TVT-O is echter wat moeilijker uit te voeren bij vrouwen die minder beweeglijk zijn in de heupen. De keuze voor TVT-O en TVT hangt, behalve van bovengenoemde factoren, ook af van de persoonlijke voorkeur van de operateur. PI versie 2.0 /

4 Resultaten De resultaten van de TVT-O operatie zijn even goed als die van de TVT. 85% Van de vrouwen is tevreden met het resultaat van deze operatie De kans dat de operatie uw klachten verhelpt De kans dat het urineverlies helemaal verdwijnt, is ongeveer 85%. Acht procent van de geopereerde vrouwen heeft duidelijk minder urineverlies, maar is niet helemaal droog. Bij 6% van de vrouwen helpt de operatie niet. Bedenk dus dat er geen honderd procent garantie is op succes. Voorbereiding De volgende informatie is belangrijk als voorbereiding op de operatie: zoals bij elke operatie, vindt bij deze operatie vooraf onderzoek plaats naar uw gezondheidstoestand: de Preoperatieve Screening (POS). Er worden vragen over uw gezondheid gesteld en er wordt lichamelijk onderzoek gedaan, zoals het luisteren naar hart en longen. Verder bespreekt de anesthesioloog met u de keuze tussen algehele anesthesie (narcose) en een ruggenprik. U krijgt van de anesthesioloog ook informatie over het nuchterbeleid rond de operatie; op de dag van de operatie dient u nuchter te zijn, u wordt door bureau opname of de verpleegunit geinformeerd over het nuchterbeleid; u start, mits door de gynaecoloog is afgesproken, al poliklinisch met het medicijn synapause, ter verbetering van het vaginale weefsel; gebruikt u bloedverdunners, dan mag u deze waarschijnlijk vijf dagen voor de operatie niet meer innemen. Dit wordt met u op de POS besproken; u komt op de dag van de operatie naar het ziekenhuis. Dag van de operatie Haarspelden, sieraden als ringen, oorbellen en piercings kunt u het best af- of uitdoen en thuis laten. Verwijder nagellak en gebruik geen make-up. De kleur van de huid geeft de anesthesioloog tijdens de operatie belangrijke informatie over uw lichamelijke toestand. Contactlenzen en een eventueel kunstgebit moet u uitdoen als u onder algehele narcose geopereerd wordt. Vlak voor de operatie krijgt u mogelijk een medicijn waar u rustig van wordt, dit wordt al op de POS afgesproken, en u krijgt operatiekleding aan. De verpleegkundige van de verpleegunit brengt u naar de voorbereidingsruimte van de operatiekamers. Daar wordt een infuus in uw arm of hand ingebracht. Daarna wordt u in bed naar de operatiekamer gebracht. Voordat de operatie begint, ziet de operateur u nog. Hij neemt met u een aantal vragen door. Dit wordt de time out procedure genoemd. Daarna krijgt u via het infuus de narcose (verdoving) toegediend. Hoe verloopt een TVT / TVT-O operatie? De TVT-O operatie vindt plaats op de operatiekamer. U krijgt pijnstilling via het infuus toegediend. Het bandje wordt tijdens de operatie ingebracht. De uiteinden van het TVT-O bandje komen uit in beide liezen, bij de TVT komen de uiteinden boven het schaambeen uit. Door een ander klein sneetje in de schede steekt de arts links en rechts van de urinebuis het bandje door naar de twee sneetjes in de liezen. Het is niet nodig om in de blaas te kijken of er een beschadiging van de blaas is opgetreden, dit in tegenstelling tot de TVT. Tijdens de operatie wordt geen hoesttest meer uitgevoerd, omdat dit geen voordelen biedt. Het bandje wordt immers spanningsvrij aangebracht. De twee uiteinden van de band worden dan onder de huid afgeknipt. Daarna wordt de huid gehecht, met hechtingen die uit zichzelf verdwijnen. Soms wordt een tampon ingebracht. Om ontstekingen te voorkomen, krijgt u tijdens de operatie een antibioticum toegediend via het infuus. Bent u overgevoelig voor een bepaald soort antibioticum, vertelt u dit dan tijdens de preoperatieve screening, zodat de arts er rekening mee kan houden. PI versie 2.0 /

5 Na de operatie in het ziekenhuis Na de operatie wordt u eerst naar de uitslaapkamer gebracht en gaat u weer terug naar de verpleegunit als u stabiel en goed wakker bent. U heeft tijdens de operatie een blaaskatheter gekregen, deze wordt direct of na enkele uren verwijderd. Als het goed is, vult de blaas zich en kunt u gewoon uitplassen. Nadat u zelf de eerste keren geplast heeft, controleert een verpleegkundige soms met een katheter, maar meestal met een bladderscan of u de blaas voldoende leegt. De bladderscan is een klein apparaatje dat net boven het schaambeen op de buik wordt geplaatst en kan meten wat er nog in de blaas zit. Na twee à drie keer plassen, lukt dit meestal goed. Soms moet de katheter één of meer dagen in de blaas blijven of kunt u leren zelf te catetheriseren, tot u goed kunt uitplassen. Het wondje in de vagina veroorzaakt vaak een paar dagen na de operatie wat bloedverlies en / of bloederige afscheiding. De eerste dagen krijgt u medicijnen tegen de pijn. Meestal kunt u op de dag van de operatie ook weer naar huis. Weer thuis Eenmaal thuis gelden de volgende aandachtspunten: plassen. De eerste weken na de operatie hoeft u niet extra te drinken. Wel is het belangrijk regelmatig te plassen, tenminste vijf keer per dag. De eerste weken treedt soms nog ongewild urineverlies op. Ook kunt u tijdelijk meer aandrang voelen. Sommige vrouwen hebben het gevoel over een weerstand te plassen. Dat gevoel verdwijnt later vanzelf; niet zwaar tillen. De eerste twee weken is het belangrijk om niet zwaar te tillen. Til bij voorkeur geen kinderen, draag geen zware boodschappentassen en doe geen ander zwaar werk. Bespreek voor de operatie met de arts of het verstandig is extra hulp voor deze periode te regelen. Daarna kunt u uw gewone werkzaamheden gaandeweg hervatten. Leefregels Er zijn individuele verschillen. De één herstelt snel, de ander heeft een langzamer herstel. Soms is er een complicatie waardoor het langer duurt. Merkt u dat bepaalde activiteiten nog vermoeiend zijn, dan kunt u beter een stapje terugdoen. Gun uw lichaam de tijd om te herstellen. De regels geven u een richtlijn. eerste twee weken eerste vier weken werken na operatie gun uzelf voldoende rust geen zwaar werk niet zwaar tillen niet fietsen geen gemeenschap sporten na drie weken opbouwen licht werk kan na één week zwaar werk na twee tot drie weken En verder Direct na de operatie kunt u weer onder de douche. Wacht met het nemen van een bad of zwemmen tot de nacontrole geweest is. Gebruik de eerste zes weken na de operatie geen tampons en wacht zes weken met seksuele gemeenschap. Complicaties De kans op complicaties bij een TVT-TVT-O operatie is klein en niet groter dan bij andere operaties in verband met inspanningsincontinentie. De volgende complicaties komen het meest voor: bloeding in de vagina tijdens de operatie. Als deze complicatie optreedt, brengt de arts een tampon in de vagina en krijgt u een blaaskatheter. De tampon - een lang gaaslint dat de vagina stevig opvult - wordt één of twee dagen later door de verpleegkundige verwijderd. Schrikt u niet van de lengte. Zolang de tampon in de schede blijft, heeft u ook een katheter nodig; beschadiging van de urinebuis of de blaas. Bij deze zeldzame complicatie wordt de beschadigde blaas of urinebuis, waar een gat in is ontstaan, direct hersteld. U krijgt dan voor een langere periode een blaaskatheter en moet een paar dagen in het ziekenhuis blijven. Een beschadiging van de blaas of urinebuis geneest meestal na enige tijd goed; PI versie 2.0 /

6 het lukt niet om te plassen. Bij sommige vrouwen lukt het na de operatie niet om te plassen, een tijdelijke blaaskatheter is dan noodzakelijk. Meestal lukt het plassen na een paar dagen wel, maar bij enkele vrouwen (minder dan 1%) blijft de klacht bestaan. Zij moeten leren om zelf de blaas met een katheter leeg te maken. Ook dat is vaak tijdelijk, omdat het plassen na een paar weken toch vaak goed op gang komt. In sporadische gevallen lukt het echter ook na verloop van tijd niet om (goed uit) te plassen; in dat geval zal het bandje na enkele maanden aan een kant worden losgemaakt. Helaas kan dit wel weer leiden tot ongewenst urineverlies; blaasontsteking. Soms treedt na de operatie een blaasontsteking op, maar heeft u tijdens de operatie antibiotica gekregen, dan komt dit zelden voor; vaginale schimmelinfectie. Als u antibiotica moet gebruiken vanwege een blaasontsteking, kan er soms een vaginale schimmelinfectie ontstaan. U merkt dit door jeuk. Ook plassen is dan vaak pijnlijk. Vraag de (huis)arts om een medicijn. Spoel zonodig tijdens het plassen met water uit een fles, zodat het plassen minder pijnlijk is. Voorkom dat u de urine te lang ophoudt. Een nieuwe klacht: aandrangincontinentie In de eerste dagen en weken na de operatie ontstaat soms een nieuwe klacht: aandrangincontinentie. Er is dan vaak aandrang om te plassen. Meestal is dit tijdelijk, een enkele keer niet. Het is een complicatie die ook bij andere incontinentieoperaties voorkomt. Is deze klacht zeer hinderlijk, dan kan het bandje na enkele maanden aan een kant weer worden losgemaakt. Complicaties op langere termijn Het kan voorkomen dat het bandje door de vaginawand heen komt. Dit is te verhelpen door het langduriger gebruik van oestriolzetpillen. Bij onvoldoende resultaat hiervan kan een kleine operatie worden verricht, waarbij het deel van het bandje, dat door de schedewand is heen gekomen, wordt verwijderd en de schedewand weer gesloten wordt. Controle na de operatie Wij verwachten u enkele weken na de operatie terug op de polikliniek. Tijdens deze controle vragen wij u of u tevreden bent over het resultaat, wordt de schede onderzocht, waarbij gecontroleerd wordt of het bandje goed ligt en de vaginawand goed is gesloten. Vaak wordt u weer terugverwezen naar uw bekkenfysiotherapeut voor een paar behandelingen ter ondersteuning van de oefeningen die u verder thuis kunt (en moet) blijven doen. Wanneer moet u tussentijds contact opnemen? Neem bij onverwachte gebeurtenissen, zoals koorts, veel pijn, veel bloedverlies, of niet goed kunnen uitplassen contact op met uw behandelend arts of een plaatsvervanger. U kunt ons als volgt bereiken: tijdens kantooruren via het secretariaat polikliniek Gynaecologie in Enschede, telefoon (053) ; buiten kantooruren via het centrale nummer van het ziekenhuis, telefoon (053) Vraagt u naar de dienstdoende arts van de Gynaecologie. Aanvullende informatie Meer informatie over de TVT-O of TVT operatie vindt u bijvoorbeeld: op de website zie rubriek voorlichting, gynaecologie. Hier vindt u informatie over myomen, hevig bloedverlies bij de menstruatie, diagnostische laparoscopie en hysteroscopie; op onze poliklinieken Gynaecologie; op de website van ons ziekenhuis: kijkt u bij bekkenbodem, problemen en incontinentie, aandoeningen incontinentie; in ons Patiënten Service Centrum, route C02. Om verder te lezen De volgende brochures en folders zijn te verkrijgen bij de gynaecoloog of uroloog van ons ziekenhuis: bekkenbodemproblemen bij vrouwen; het urodynamisch onderzoek; fysiotherapie bij bekkenbodemproblemen; ring of pessarium bij bekkenbodemproblemen; PI versie 2.0 /

7 bekkenbodem- en incontinentieoperaties; seksuele problemen bij vrouwen. Deze folder geeft ook informatie over andere seksuele problemen. Belangrijke contactgegevens Onderstaande telefoonnummers kunnen voor u van belang zijn: Moeder Kind Afdeling, route H21, telefoon (053) ; polikliniek Gynaecologie, route H03, telefoon (053) Tenslotte U heeft recht op juiste en volledige informatie. Pas als u voldoende inzicht heeft, kunt u weloverwogen toestemming geven voor een bepaalde behandeling of een bepaald onderzoek. Als iets u niet geheel duidelijk is, vraagt u de gynaecoloog, arts-assistent, of verpleegkundige dan om nadere uitleg. PI versie 2.0 /