Handreiking bij het contracteerbeleid Zorgverzekeringswet Augustus 2009

Transcriptie

1 Handreiking bij het contracteerbeleid Zorgverzekeringswet 2010 Augustus 2009

2 Handreiking bij het contracteerbeleid Zorgverzekeringswet 2010 Publicatienummer Augustus 2009, Utrecht

3 Zorgorganisaties voeren in toenemende mate een domeinoverschrijdend ondernemingsbeleid. Zo wordt geïnvesteerd in eerstelijnsgezondheidszorg, om zorg en diensten te leveren die zoveel mogelijk aansluiten bij de wensen van cliënten die zij willen bedienen. Met deze domeinoverschrijding worden ook nieuwe financiële bronnen aangesproken, zoals de Zorgverzekeringswet (Zvw) en zorg die vanuit aanvullende polissen vergoed wordt. Ook door het overheidsbeleid vergroot de omvang van de zorg die tot de werkingssfeer van de Zvw valt. Teneinde de AWBZ beheersbaar te houden worden delen van de AWBZ-zorg naar de Zvw overgeheveld. Daarmee komen contacten en contracten met de uitvoerders van de Zvw, de zorgverzekeraars, voor de branche Verpleging, Verzorging en Thuiszorg (VVT) steeds nadrukkelijker in beeld. Om zorgondernemers te ondersteunen bij het vermarkten van Zvw-zorg heeft ActiZ deze Handreiking bij het contracteerbeleid Zvw 2010 opgesteld. De Handreiking besteedt aandacht aan strategische overwegingen voor de zorgorganisatie, alsook aan praktische randvoorwaarden op de Zvw-markt. Zij spitst zich daarbij toe op kraamzorg en de eerstelijnszorg inclusief specialistische verpleging. Deze Handreiking is opgebouwd naar analogie van de ActiZ Handreiking bij het AWBZcontracteerbeleid van 2010 (mei 2009) en bij de inhoud is de ActiZ-notitie Contractering kraamzorg (november 2008) betrokken. Leeswijzer De Handreiking bij het Zvw-contracteerbeleid 2010 start met algemene basispunten voor de verkoop van Zvw-zorg. Daarna komen in hoofdstuk II vragen en antwoorden over het belang van zorgcontractering in de Zvw en over contacten met zorgverzekeraars aan de orde. Algemene vragen en antwoorden over de Zvw staan in hoofdstuk III. Vervolgens zijn in hoofdstuk IV vragen en antwoorden uitgewerkt over de kraamzorg, mede gebaseerd op het juridische advies van Van Doorne advocaten over de beoordeling van kraamzorgovereenkomsten Het integrale juridische advies van Van Doorne over de contracten in de kraamzorg is als bijlage 1 opgenomen. En tot slot komen in hoofdstuk V vragen en antwoorden over contracteren van eerstelijnsprestaties aan de orde. In bijlage 2 treft u een overzicht aan van alle vragen uit de Handreiking. Disclaimer Deze Handreiking is met grote zorgvuldigheid en met gebruikmaking van de meest actuele gegevens tot stand gekomen. Het is evenwel niet uitgesloten dat de informatie in deze Handreiking onjuistheden en/of onvolkomenheden bevat. ActiZ aanvaardt geen aansprakelijkheid voor directe of indirecte schade ontstaan door eventuele onjuistheden en/of onvolkomenheden. Het is leden van ActiZ toegestaan (delen van) de notitie/handreiking te verveelvoudigen, op te slaan (in een gegevensbestand), te wijzigen of openbaar te maken, in welke vorm of op welke wijze dan ook. Zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van ActiZ is het derden niet toegestaan (delen van) de notitie/handreiking te verveelvoudigen, op te slaan (in een gegevensbestand), te wijzigen of openbaar te maken, in welke vorm of op welke wijze dan ook. 2

4 I Algemene basispunten contractering Zvw-zorg Zorgondernemers zijn gedreven om vanuit een maatschappelijke verantwoordelijkheid verantwoorde en cliëntgerichte zorg en diensten te leveren. De zorgondernemer kan zich hierbij laten inspireren en zich ondersteund weten door beginselen van het maatschappelijk zorgondernemerschap vanuit de koers van ActiZ: I-1 De zorgondernemer presenteert zich in uitkomsten van de kwaliteit van de zorg en de toegevoegde waarde aan de cliënt De zorgondernemer wil iets toevoegen aan het leven en welzijn van de cliënt. Hij gaat daarbij op zoek naar de extra s die de (potentiële) cliënt zoekt en probeert daarin onderscheidend te zijn. De zorgondernemer hanteert hierbij als maatstaf hetgeen bepaald is door de stand van de wetenschap en de praktijk, zoals professionele standaarden en landelijk overeengekomen zorgpaden. Bij afwezigheid van een dergelijke maatstaf hanteert de zorgorganisatie hetgeen in het vakgebied als verantwoorde zorg wordt beschouwd. Zorgondernemers zijn transparant over de geleverde kwaliteit, zo mogelijk via zoals bijvoorbeeld voor de kraamzorg (en AWBZ-zorg). Het is aan de ondernemer zèlf om de juiste processen en systemen in te richten om tot de gewenste resultaten te komen. I-2 De zorgondernemer positioneert zich in de markt en ontwikkelt zorgaanbod, aansluitend bij de wensen van de cliënten die de zorgorganisatie wil bedienen Gezien de concurrentie tussen zorgorganisaties en de keuzevrijheid van de cliënten is het voor zorgondernemers belangrijk een positie in de markt te bepalen en zich voor bepaalde doelgroepen/klantsegmenten te onderscheiden, zoals bijvoorbeeld cliënten vanuit een specifieke culturele achtergrond. Vernieuwingen en verbeteringen van het aanbod leiden tot een hogere waardering voor producten en diensten waarvoor de cliënt bereid is (meer) te betalen. Zorgaanbod dat aansluit op de wensen van de (toekomstige) cliënt, de werving hierop richten én waarmaken wat je belooft is van strategisch belang bij de verkoop van zorg. I-3 De zorgondernemer draagt zorg voor de continuïteit van zijn organisatie De zorgondernemer is verantwoordelijk voor de handhaving van een financieel gezonde zorgorganisatie die: - verantwoorde zorg kan leveren binnen de vereisten van goed werkgeverschap en (financiële) ruimte heeft voor verbeterslagen; - in kan spelen op alle ontwikkelingen die voortkomen uit (financiële) wet- en regelgeving; - het zorgaanbod kan innoveren om tijdig en doelmatig in te spelen op wensen van (potentiële) cliënten. Zorg waartegenover geen marktconforme vergoeding staat, kan voor een zorgorganisatie op korte of lange termijn leiden tot discontinuïteit van de organisatie. Voor zorg en diensten moet in beginsel worden betaald. In het geval er geen betaling tegenover staat moet de prestatie op een andere wijze worden gehonoreerd (via bijvoorbeeld een opslag op prijs en/of volume). Bronnen voor betalingen zijn divers. Naast de Zvw zijn er andere financieringsbronnen: AWBZ in natura, AWBZ als persoonsgebonden budget (pgb), de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) in natura, pgb Wmo, aanvullende verzekeringen en eigen betalingen. Uiteraard is en blijft het een zaak voor elke individuele zorgondernemer om zijn eigen financieel beleid (inclusief prijsbeleid) zelfstandig te bepalen. 3

5 I-4 De zorgondernemer verantwoordt zich volgens de normen van de branche Jaarlijks leggen zorgondernemers maatschappelijk verantwoording af volgens de normen van de sector. Voor de stroomlijning en vermindering van de administratieve lasten wordt, indien van toepassing, gebruik gemaakt van het Jaardocument Zorg dan wel verantwoordt de zorgorganisatie zich volgens de normen van de sector. Vanaf het verslagjaar 2010 geldt voor de kraamzorg de verplichting voor maatschappelijke verantwoording via het Jaardocument Zorg. Met het gebruik van het Jaardocument Zorg c.q. sectornormen voldoet de zorgondernemer aan wettelijke verantwoordingsverplichtingen en legt hij maatschappelijk verantwoording af aan stakeholders, zoals toezichthouders, cliënten en zorginkopers. Verantwoording over de uitkomsten van kwaliteit maakt daar onderdeel van uit. Voor de verkoop van zorg biedt het Jaardocument Zorg voldoende aanknopingspunten en zijn aanvullende verantwoordingseisen in strijd met gemaakte (wettelijke) afspraken. I-5 Zorgondernemers werken samen met andere aanbieders om adequate ketenzorg te organiseren Vele zorgvragers hebben chronische problemen. Om vanuit kwalitatief en/of efficiënt oogpunt hierop in te spelen zijn veelal meerdere zorgaanbieders, vanuit de Zvw, AWBZ en Wmo, betrokken om in de vorm van ketenzorg optimale zorg aan de cliënt te kunnen bieden. Ketenzorg vergt extra activiteiten op het gebied van afstemming en coördinatie en een meerjarenperspectief. Met ketenzorg kan de zorgondernemer zich positioneren op de markt. De inkopende partij, zorgverzekeraars, onderkent de meerwaarde van ketenzorg voor de verzekerden en heeft een belang om ketenzorg te faciliteren en in te kopen. Tegelijkertijd kunnen afspraken rond ketenzorg de mededinging beperken, en is vaak niet eenvoudig te beoordelen of deze afspraken in strijd zijn met de Mededingingswet: het grijze gebied tussen keten en kartel. Bij twijfel over de rechtmatigheid van de inkoopeisen van ketenzorg (Mededingingswet) kan de zorgondernemer bij de zorgverzekeraar nagaan of de voorgestelde ketenactiviteiten NMa-proof zijn: toegestaan volgens - en eventueel getoetst - door de Nederlandse Mededingingsautoriteit. De zorgondernemer blijft uiteraard primair verantwoordelijk om bij het aanbieden van ketenzorg zich te houden aan de mededingingsregelgeving. 4

6 II Belang voor zorgorganisaties II-1 Voor wie is deze Handreiking bij het contracteerbeleid Zvw 2010 gemaakt? Deze Handreiking is bedoeld voor alle aangesloten leden VVT en Kraamzorg. Wel is het zo dat de ene zorgorganisatie al veel meer en/of al langer zorg verkoopt die onder de Zvw valt dan een andere organisatie. Afhankelijk van de lezer zal de Handreiking aanvullend informatief zijn dan wel zicht geven op nieuwe perspectieven voor zorglevering en verkoop van zorg. Voor zorgorganisaties die al (veel) contracteerervaring hebben in de Zvw kan deze Handreiking een actueler inzicht bieden in wat er wel en niet mogelijk is, hetgeen kan leiden tot meer vruchtbare onderhandelingen. Voor zorgorganisaties die aan het begin staan van nieuw strategisch beleid gericht op eerstelijnsprestaties of kraamzorg biedt deze Handreiking een brede oriëntatie op de Zvw-markten. Naast de schets van de spelregels, het speelveld en de speelruimte van de Zvw, biedt de Handreiking zicht op de strategische meerwaarde van ondernemen binnen de Zvw. II-2 Waarom is het leveren van zorg die onder de Zvw valt van belang voor organisaties in de sector V&VT? VVT-zorgorganisaties krijgen steeds meer te maken met de Zvw en met zorgverzekeraars die deze verzekering uitvoeren. Het leveren van zorg die tot de Zvw behoort is echter geen novum. Kraamzorg valt onder de Zvw evenals dieetadvisering, prestaties die de sector van oudsher levert. Naast de ambities die zorgondernemers laten zien, zoals eerstelijnszorg en ketenzorg, werkt ook het overheidsbeleid het leveren van Zvw-zorg door klassieke VVT-zorgorganisaties in de hand. Zo is het overheidsbeleid erop gericht omwille van de solidariteit en de betaalbaarheid van zorg de AWBZ terug te brengen naar zijn oorspronkelijke doelstelling: langdurige zorg die onbetwistbaar en geloofwaardig is voor de meest kwetsbare mensen in Nederland. Alhoewel de overheid nog steeds geen concreet toekomstplan voor de AWBZ heeft, zien we wel dat zorg steeds meer richting de Zvw schuift. Zo is de AWBZ-aanspraak op Verpleging door een nieuwe interpretatie versnipperd geraakt, omdat Verpleging thuis in aanzienlijke mate onder de Zvw is komen te vallen (zie vraag V-11). Daarnaast heeft de overheid aangekondigd de (geriatrische) revalidatie van de AWBZ over te hevelen naar de Zvw (zie vragen III-21 en III-22). Kortom, in toenemende mate zal AWBZ-zorg tot de Zvw gaan behoren, en tegelijkertijd zien zorgorganisaties strategische belangen om zorgarrangementen te ontwikkelen die aansluiten op de wensen van (potentiële) cliënten ongeacht de verzekeringsgrenzen. II-3 Waarom is het van belang om je als zorgorganisatie te oriënteren op de Zvw en zorgverzekeraars? Het is voor u van belang om (nu al) de mores van de Zvw te kennen, omdat steeds meer zorg van de AWBZ naar de Zvw over zal gaan. Daarnaast hebben zorgverzekeraars meer belangstelling voor samenhangende zorg, zoals ketenzorg/netwerkzorg die nodig is voor een bepaalde doelgroep, ongeacht de verzekeringsgrenzen. Om ook op termijn in de Zvw zorg te kunnen leveren, is het belangrijk nu al kennis te maken met dit veld. Bovendien wordt een nieuwe bekostigingssystematiek ingevoerd in de Zvw. Deze zogenaamde functionele bekostiging brengt nieuwe organisatievormen, nieuwe samenwerkingsmodellen en nieuwe concurrentieverhoudingen met zich mee (zie vraag III-18). De relaties en zorggroepen die nu ontstaan, hebben waarschijnlijk een voorsprong op aanbieders die pas later toetreden. 5

7 II-4 Hoe kan een adequate oriëntatie op de Zvw en zorgverzekeraars eruit zien? Alles begint bij waar u als zorgondernemer voor wilt gaan: bij het strategische beleid gebaseerd op een analyse van de (regionale) markt. De zorg die de ondernemer wil bieden zal in toenemende mate naast de AWBZ ook vanuit de Zvw worden bekostigd. De Zvw verschilt echter aanzienlijk van de AWBZ. Waar in de AWBZ een bepaalde uniformiteit van toepassing is, gelden in de uitvoering van de Zvw veel meer vrijheden voor zorgverzekeraars. Biedt de AWBZ voor zorgondernemers nog enige zekerheid, in de Zvw is een dergelijke veiligheid veel minder aan de orde. Daar staat tegenover dat er voor de zorgorganisatie onder de Zvw richting zorgverzekeraars meer ruimte is om je als zorgonderneming te profileren en om te innoveren. Eigenlijk is het profileren - het laten zien waar de onderneming sterk in is voor de zorgondernemer om zorg te verkopen (en te vernieuwen) binnen de Zvw een must voor de zorgorganisatie, nog veel meer dan binnen de AWBZ. Zorgverzekeraars willen hoogwaardige, doelmatige en patiëntgerichte producten inkopen om hun verzekerden optimaal van dienst te zijn voor de korte en de lange termijn en om hun verzekerden aan zich te binden. Zorgverzekeraars hechten steeds meer waarde aan integrale, samenhangende zorg gericht op een wijk of een regio in plaats van solozorg. Zorgorganisaties kunnen dit laten meewegen in hun beleid in wat zij kunnen toevoegen voor de zorgverzekeraar; en daarmee voor hun verzekerden oftewel uw cliënten. Contacten en overleg met zorgverzekeraars worden voor een zorgondernemer steeds gewichtiger. Sommige zorgverzekeraars organiseren informatiebijeenkomsten voor de inkoop van zorg en kondigen dit aan op hun site. Ook kan het organiseren van een werkbezoek voor zorgverzekeraars bij de zorgorganisatie een goede opstap zijn voor een wederzijdse kennismaking en oriëntatie. Door een adequate oriëntatie kunt u bovendien de organisatie tijdig inrichten op de spelregels van de zorgverzekeraars. II-5 Als ik voorlopig geen Zvw-zorg ga leveren, dan heb ik ook niet te maken met zorgverzekeraars of wel? Zorgverzekeraars gaan óók voor de AWBZ een grote rol krijgen, mogelijk vanaf Tot en met 2011 voeren 32 zorgkantoren - 12 zorgverzekeraars/concessiehouders - namens alle zorgverzekeraars de AWBZ nog uit. Deze zorgkantoren hebben alle inkoopmacht in hun regio waar de zorgaanbieders aldaar voor zorg in natura verplicht zaken mee moeten doen. De verzekerden zijn ook aangewezen op het zorgkantoor in de regio waar men woonachtig is. Deze onwenselijke situatie gaat veranderen. In het SER-advies Toekomst AWBZ, april 2008, wordt een richting aangegeven waarbij de zorgverzekeraars (onderdelen) van de AWBZ voor hun eigen verzekerden uitvoeren. Het kabinet heeft, mede op basis van dit SER-advies, als uitgangspunt dat zorgverzekeraars vanaf 2012 verantwoordelijk zijn voor de uitvoering van de AWBZ voor de eigen Zvw-verzekerden. Dit gaat gepaard met diverse randvoorwaarden, bijvoorbeeld een administratie en declaratie op cliëntniveau. ActiZ is daarbij betrokken. Uiterlijk 1 juli 2010 neemt VWS (en de politiek) de go/no go beslissing over de uitvoering van de AWBZ door de zorgverzekeraars vanaf Dan kan de uitvoering van de Zvw en AWBZ in één hand komen te liggen van de zorgverzekeraar voor wie de verzekerde heeft gekozen. De zorgverzekeraar koopt dan de AWBZ-zorg in voor haar verzekerden. Te verwachten valt dat van de synergie van één uitvoerder een meerwaarde uitgaat voor de cliënt, omdat de zorgverzekeraar een groter belang heeft bij het inkopen van samenhangende cure/care zorg die aansluit op de wens van de verzekerden. Immers verzekerden kunnen stemmen met de voeten en naar een andere verzekeraar overstappen. Hoe de uitvoering van de AWBZ door de zorgverzekeraars - op zijn vroegst vanaf er precies uit gaat zien is nog niet duidelijk. Duidelijk is wel dat VVT-aanbieders dan van doen krijgen met de zorgverzekeraars die belast zijn met de inkoop van AWBZ-zorg. Wat ActiZ betreft gaat (een gedeelte van) de AWBZ-ouderenzorg helemaal over naar de Zvw. Met deze overheveling valt een schot weg waardoor er betere waarborgen zijn voor de integraliteit van zorg voor de cliënt en de zorgaanbieder. 6

8 II-6 Welke instrumenten zijn voorhanden om zicht te krijgen op de vraag in de regio en marktontwikkelingen? Er zijn meerdere instrumenten en rapporten beschikbaar die zorgondernemers zicht bieden op de vraagontwikkeling als het gaat om Zvw-zorg en ontwikkelingen in de markt. De instrumenten en uitkomsten van onderzoek zijn voor de zorgondernemer behulpzaam bij het bepalen van een strategische positie op de markt. De volgende instrumenten en onderzoeken zijn onder meer voorhanden: Marktmonitor (ActiZ) De Marktmonitor is van dienst bij het ontwikkelen van een marketingvisie en bij het vertalen van deze visie naar een marketingstrategie en marketingplan. De Marktmonitor is een handleiding met tips en tools toegespitst op zorgorganisaties in de branche VVT en Kraamzorg. De Marktmonitor is voor leden beschikbaar op het ledennet: LinkinCare LinkinCare zorgt voor een koppeling tussen de zorg(producten) die de zorgorganisatie levert aan cliënten en de informatie die nodig is om de onderneming op koers te houden in de dynamiek van de zorgmarkt. LinkinCare levert naast productiegegevens ook informatie over de productie binnen een bepaalde specialisatie, inzicht in bepaalde trends of bijvoorbeeld het marktaandeel in een bepaalde productcategorie of bepaalde regio. Meer informatie over LinkinCare is beschikbaar op Smart Agent Onderzoek Smart Agent Company heeft in opdracht van ActiZ onderzoek gedaan naar de wensen, behoeften en motieven van toekomstige zorgvragers op het gebied van wonen en zorg. De uitkomsten van dit onderzoek geven inzicht in de verschillende consumentensegmenten. De onderzoekuitkomsten zijn beschikbaar op het ledennet via de link Trendwatch zorgconsument 2008 In opdracht van ActiZ is door de Casemanagementgroep een onafhankelijke trendwatch uitgevoerd om inzicht te krijgen in keuzeprocessen, zorgbehoefte en consumptie van groepen zorgconsumenten in Nederland. De rapportage Trendwatch is beschikbaar op het ledennet via de link College voor zorgverzekeringen Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) ontvangt voor de uitvoering van zijn wettelijke taken diverse gegevens van zorgverzekeraars en zorgkantoren. Aan de hand daarvan kan het CVZ, aangevuld met gegevens uit andere bronnen, een goed beeld geven van zowel de kosten als het volume in de zorgverzekeringen. Onder de link Cijfers krijgt men toegang tot cijfers van zorguitgaven op macro- en detailniveau over de laatste vijf jaar. Zie de site van CVZ: 7

9 StatLine databank van CBS StatLine is de databank van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Alle cijfers die het CBS publiceert zijn opgenomen in de databank en gratis beschikbaar. De structuur van StatLine bestaat uit tabellen die naar thema geordend zijn. Uit deze tabellen kunt u selecties samenstellen, op het beeldscherm presenteren, afdrukken en downloaden in diverse formats. Deze databank is een enorme bron van informatie voor bijvoorbeeld bevolkingsgegevens en gegevens over arbeid en sociale zekerheid, bijvoorbeeld voor doelgroepbepaling en geboorteprognoses. Zie de site van het CBS: Entadministratie Om uw marktaandeelgegevens in de kraamzorg zo actueel mogelijk te bepalen kunt u gebruik maken van lokale (provinciale) entadministraties en vragen om hun geboortecijfers per gemeente naar u door te sturen. Ruimtelijk Planbureau Op de site van het Ruimtelijk Planbureau vindt u onder het deel: Regionale bevolkingsprognose informatie die u kan helpen bij het bepalen van uw strategie. Site: 8

10 III Zorgverzekeringswet algemeen III-1 Wat houdt de Zorgverzekeringswet in? De Zorgverzekeringswet (Zvw) is een verplichte ziektekostenverzekering die ervoor zorgt dat elke Nederlands ingezetene verzekerd is van medisch noodzakelijke zorg. Onder de Zvw valt alle kortdurende, op genezing gerichte zorg, oftewel de cure. De Zvw wordt ook wel basisverzekering genoemd, omdat de Zvw een basispakket kent. De inhoud van het basispakket is door de overheid wettelijk vastgesteld en voor iedereen hetzelfde. Het pakket bevat alle noodzakelijke zorg zoals ziekenhuiszorg, kraamzorg, huisartsenzorg en medicijnen. Zorgverzekeraars voeren de Zvw uit. In Nederland is gekozen voor een zorg- en zorgverzekeringsstelsel met een gereguleerde concurrentie om een solidair en efficiënt werkend gezondheidssysteem tot stand te brengen: zorgverzekeraars concurreren onderling en tussen zorgorganisaties vindt ook concurrentie plaats. III-2 Wat staat er in de Zvw zelf? In de Zvw zelf is de aard van de te verzekeren prestaties vermeld, zoals geneeskundige zorg, paramedische zorg en verpleging. De zorg die onder de Zvw valt is functiegericht beschreven: dat wil zeggen dat de zorg los van het aanbod is omschreven, net zoals in de AWBZ/Besluit zorgaanspraken (in het Besluit zorgaanspraken wordt overigens ook de term functies in een andere zin gebruikt, namelijk als zorgonderdelen waar aanspraak op kan bestaan). In de Zvw is geregeld wat er onder de aanspraken valt (de inhoud en omvang van de zorg) en wanneer er aanspraak bestaat (indicatievereisten). De Zvw vereist, in tegenstelling tot de AWBZ, niet dat het Centrum Indicatiestelling Zorg beslist of de verzekerde aanspraak mag maken op verzekerde zorg. Wie de zorg verleent en waar die zorg wordt verleend is ter bepaling van de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar verwerkt dit in de verschillende verzekeringen die hij aanbiedt. De verzekeringsnemer sluit een verzekering af en ontvangt hiervan een schriftelijk bewijs, de polis. De polis is bepalend voor de verzekerde/cliënt (zie vraag III-7). In lagere regelgeving, Besluit zorgverzekering (Bzv), zijn de inhoud en omvang van de prestaties waarop de verzekerde recht heeft geregeld. In de Regeling zorgverzekering zijn de hoogtes van de eigen bijdragen voor (onderdelen van) de Zvw opgenomen. III-3 Wat valt onder aanvullende verzekeringen? Voor behandelingen die buiten de basisverzekering vallen kunnen zorgverzekeraars aanvullende pakketten aanbieden waarmee mensen zich vrijwillig aanvullend kunnen verzekeren. Dat is niet verplicht. Aanvullende verzekeringen kunnen per verzekeraar verschillen wat betreft het verzekerde pakket en de premie. De overheid heeft geen bemoeienis met de aanvullende verzekeringen. III-4 Welke zorgverzekeraars zijn er in Nederland? Een totaaloverzicht van alle zorgverzekeraars kunt u vinden op de site van Zorgverzekeraars Nederland: Alle zorgverzekeraars hebben een eigen website die voorziet in een veelheid van informatie voor (potentiële) verzekerden en contractrelaties. Zorgverzekeraars hebben zorginkoopgroepen voor onderliggende en gebundelde labels van zorgverzekeraars zoals: Agis, Achmea, CZ, Menzis, UVIT en Multizorg. 9

11 III-5 Hebben zorgverzekeraars een acceptatieplicht? Zorgverzekeraars hebben een acceptatieplicht voor de basisverzekering. Zij mogen wettelijk niet selecteren op bijvoorbeeld leeftijd, gezondheid, inkomen of geslacht. De acceptatieplicht geldt niet voor de aanvullende verzekeringen. III-6 Hebben zorgverzekeraars een zorgplicht? Ja, voor de zorgverzekeraar geldt een zorgplicht jegens zijn verzekerden: zorgverzekeraars moeten ervoor zorg dragen dat hun verzekerden voldoende en tijdig aan hun zorgbehoefte kunnen voldoen. De zorgplicht kan de zorgverzekeraar op twee manieren invullen. De eerste vorm is zorg te contracteren bij zorgaanbieders, waarbij de verzekerde recht heeft op zorg waaraan hij binnen de polisvoorwaarden behoefte heeft. De tweede mogelijkheid is niet-gecontracteerde zorg, wat betekent dat de verzekerde recht heeft op vergoeding van de kosten van de zorg bij een zelf gekozen aanbieder. Heeft een verzekerde gekozen voor gecontracteerde zorg, dan kan hij in de regel toch kiezen voor niet-gecontracteerde zorg. De verzekerde heeft vervolgens recht op vergoeding van de kosten daarvan. De zorgverzekeraar vergoedt deze kosten dan veelal gedeeltelijk. Een zorgverzekeraar die te weinig gecontracteerde zorg kan bieden, dient te bemiddelen om binnen een redelijke termijn zorg voor zijn verzekerde te regelen. III-7 Welke varianten van zorgverzekering kan de zorgverzekeraar in de Zvw aanbieden? De zorgverzekeraars onderscheiden de volgende typen zorgverzekeringen: naturapolis, een restitutiepolis en tal van combinatievormen. In een naturapolis bepaalt de zorgverzekeraar de zorgaanbieders waar de verzekerde zorg kan afnemen, namelijk bij wie de zorgverzekeraar zorg heeft gecontracteerd. De zorgverzekeraar bekostigt dan rechtstreeks de gecontracteerde zorgorganisatie die volgens de overeenkomst met de zorgverzekeraar aan de verzekerde zorg heeft geleverd. Bij een restitutiepolis heeft de verzekerde vrijheid om een aanbieder van zijn voorkeur te kiezen die daartoe medisch bevoegd is binnen algemene procedurele voorwaarden. De cliënt ontvangt van de zorgorganisatie de factuur voor de zorg en betaalt de zorg rechtsreeks aan de zorgorganisatie. De verzekerde wendt zich tot de verzekeraar om de verzekerde zorg gerestitueerd te krijgen. Combinatiepolissen bestaan in vele varianten, opgebouwd uit naturadelen en restitutiedelen. Daarnaast biedt de zorgverzekeraar polissen met of zonder een vrijwillig eigen risico aan (zie vraag III-8). III-8 De Zvw hanteert een eigen risico voor verzekerden. Hoe ziet dit eruit en wat betekent dat voor zorgorganisaties? Met ingang van 1 januari 2008 is de no-claimregeling komen te vervallen. In plaats daarvan is een verplicht eigen risico per verzekerde geïntroduceerd. Dit verplicht eigen risico bedraagt anno ,- per kalenderjaar en is niet verzekerbaar. Het verplicht eigen risico geldt alleen voor verzekerden van 18 jaar en ouder. De zorgverzekeraar kan aanvullend tot max. 500,- eigen risico in de polis opnemen. Het eigen risico,verplicht of vrijwillig, wordt toegepast op alle verstrekkingen uit de basisverzekering, met uitzondering van huisartszorg, kraamzorg en verloskundige zorg. Zorgverzekeraars zijn verantwoordelijk voor de uitvoering van het eigen risico van zijn verzekerden. De gecontracteerde zorgorganisatie of de zorgorganisatie die Zvw-zorg levert heeft formeel geen directe bemoeienis met het eigen risico. Wel laat de praktijk zien dat het zinvol is om de cliënt het eigen risico in herinnering te brengen, omdat een cliënt mogelijk zorg wil ontvangen die hij, gezien het verplichte of vrijwillige eigen risico, dan voor eigen rekening moet nemen. 10

12 III-9 Hoe ziet de premie voor de Zvw eruit? De hoogte van de premie voor de Zvw verschilt per zorgverzekeraar. Ten aanzien van de hoogte van de premie heeft de wetgever geen regels gesteld. Premiedifferentiatie - het hanteren van een verschillende premie - is verboden. Alle verzekerden van één zorgverzekeraar betalen dezelfde nominale premie voor hetzelfde product. Een systeem van risicoverevening regelt voor zorgverzekeraars extra compensatie voor cliënten met een hoog gezondheidsrisico. Naast de nominale premie moet iedere verzekeringsplichtige een inkomensafhankelijke bijdrage Zvw betalen. De premie die de zorgverzekeraar voor een polis vraagt zal afhangen van de aard van de polis: een naturapolis, een restitutiepolis of een combinatiepolis en in welke mate een verzekerde vrijwillig een eigen risico wil accepteren. III-10 Zijn zorgverzekeraars aanbestedingsplichtig voor de inkoop van zorg? Nee. Anders dan zorgkantoren in de AWBZ zijn zorgverzekeraars niet aan te merken als publiekrechtelijke instellingen die verplicht zijn Europese en nationale aanbestedingsregels toe te passen bij hun zorginkoop. Verzekeraars staat het echter vrij om aanbestedingsregels toe te passen. Daarbij mogen ze zowel de formele (II a) als de light (II b) aanbestedingsprocedure volgen. In beide gevallen moet de procedure echter transparant zijn en moeten de criteria voor selectie en gunning objectief zijn en niet discrimineren. Als niet wordt gekozen voor inkoop met toepassing van aanbestedingsregels dan gelden de beginselen van het aanbestedingsrecht in beginsel niet. De contracteervrijheid van de zorgverzekeraar is echter niet onbeperkt. Beginselen van redelijkheid en billijkheid zijn doorslaggevend voor de beoordeling van de rechtmatigheid van de onderhandelingen, ook als er nog geen contract is gesloten (de zgn. precontractuele fase). Uit rechtspraak blijkt dat zorgverzekeraars zorgorganisaties gelijk moeten behandelen en de wijze waarop wordt gecontracteerd voldoende moet motiveren. III-11 Vallen zorgverzekeraars ook, zoals zorgorganisaties VVT, Kraamzorg en ActiZ, onder de Mededingingswet en daarmee onder het toezicht van de NMa? Ja, zorgverzekeraars zijn ondernemingen, zij vallen onder de werking van de Mededingingswet en onder de tucht van de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa). Dat houdt onder meer in dat als zorgverzekeraars willen fuseren zij praktisch altijd de toestemming van de NMa nodig hebben. Belangrijker nog is dat het hun verboden is onderlinge afspraken te maken die de concurrentie op de zorginkoopmarkt beperkt of vervalst en dat zij, in geval zij een economische machtspositie hebben, zij hiervan geen misbruik mogen maken. Meer informatie over het mededingingstoezicht op de zorgmarkten bieden de Richtsnoeren voor de zorg van de NMa en het erbij horende stappenplan; voor_de_zorg.asp. III-12 Hebben zorgverzekeraars een contracteerplicht in de Zvw? Nee, zorgverzekeraars hebben geen contracteerverplichting in de Zvw, dus ook niet voor kraamzorg en paramedische zorg. Hier geldt contractvrijheid. De Zvw bevat wel de mogelijkheid om voor vormen van zorg een contracteerplicht in te voeren. Zorgverzekeraars zijn vrij om te kiezen welke zorgorganisaties zij de beste vinden om zorg in te kopen, en om in overeenkomsten met zorgorganisaties procedurele voorwaarden en eisen aan de zorgverlening te stellen. 11

13 III-13 Hoe ziet het inkoopmodel van de zorgverzekeraars eruit? Zorgverzekeraars hanteren diverse inkoopmodellen van openbare aanbesteding tot onderhands gunnen - een en ander afhankelijk van het type zorg en de bekostiging. Zo onderhandelen zorgverzekeraars rechtstreeks met de afzonderlijke zorgaanbieders over kraamzorg en paramedische zorg. En bijvoorbeeld voor de revalidatiecentra die onder de werkingssfeer van de Zvw vallen, kopen zorgverzekeraars revalidatiezorg in via het zgn. representantenmodel. Bij het representantenmodel maakt de zorgaanbieder productieafspraken met de zorgverzekeraar die marktleider is in de regio en een tweede zorgverzekeraar: de representant. Deze afspraken zijn bindend voor alle zorgverzekeraars. De rechtstreekse onderhandeling tussen de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder over kraamzorg en paramedische zorg suggereert een levendige dialoog. Dit is echter zelden het geval. In de regel voeren zorgverzekeraars dergelijke onderhandelingen schriftelijk, zowel voor de eerste contracten als voor vervolgcontracten. Een gesprek om te onderhandelen kan zinvol zijn, u kunt daar het initiatief toe nemen. Onderhandelen is een vak: voor inkopers en verkopers. Het is een overweging om bij de onderhandeling een professionele onderhandelaar te betrekken. Medio juni moet voor de zorgverzekeraars de inhoud van het te verzekeren basispakket voor het nieuwe kalenderjaar duidelijk zijn. De polisinhoud van de Zvw wordt van overheidswege bepaald, de aanvullende polissen bepalen de zorgverzekeraars zelf. In de nazomer/najaar starten de zorgverzekeraars de zorgcontractering voor het nieuwe jaar c.q. ontvangen de zorgorganisaties die al een contractrelatie hebben met de zorgverzekeraar de contracten ter ondertekening voor het nieuwe jaar. In de regel maken zorgverzekeraars inkoopafspraken voor één jaar. III-14 Moeten zorgorganisaties die Zvw-zorg willen leveren beschikken over een toelating (CIBG) op basis van de WTZi en zo ja op basis van welke eisen? De Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) heeft betrekking op zowel de AWBZ als de Zvw. Zorginstellingen die zorg willen aanbieden die op grond van de Zvw voor vergoeding in aanmerking komt, hebben volgens de WTZi een toelating nodig van de minister. Een WTZi-toelating moet worden aangevraagd wanneer er sprake is van een oprichting van een nieuwe instelling, zorg wordt geboden die niet in de huidige toelating zit en/of het aantal plaatsen uit de toelating wijzigt. Ook een zorgorganisatie die is toegelaten voor de AWBZ moet, als zij Zvw-zorg wil bieden, formeel beschikken over een toelating voor de Zvw. Bepaalde categorieën instellingen Zvw en AWBZ zijn automatisch al toegelaten op basis van het Uitvoeringsbesluit WTZi. Het gaat om: huisartsenzorg, verloskundige zorg, kraamzorg, mondzorg, paramedische zorg, het verstrekken van hulpmiddelen, het verlenen van farmaceutische zorg, ziekenvervoer, erfelijkheidsadvisering, behandeling van gedragswetenschappelijke aard in verband met een psychiatrische aandoening en uitleen van verpleegartikelen. Voor zorgaanbieders die onder de werkingssfeer van de Zvw zorg (gaan) leveren, gaat het in onze sector in de regel om kraamzorg en paramedische zorg (en in mindere mate om Zvw-hulpmiddelen). Voor het leveren en contracteren van deze twee typen zorg hoeft de zorgaanbieder dus niet over een toelating ex WTZi te beschikken. Voor meer informatie over de aanvragen voor toelatingen kunt u terecht bij het CIBG, een uitvoeringsorganisatie van het ministerie van VWS: III-15 Vallen zorgorganisaties die zorg bieden onder de Zvw ook onder de Kwaliteitswet? Ja, de Kwaliteitswet zorginstelling geldt voor alle zorgorganisaties - of professionals in georganiseerd verband - die zorg leveren die op grond van de Zvw (en/of de AWBZ) verleend wordt. 12

14 III-16 Op welke wijze moeten zorgorganisaties die zorg bieden onder de Zvw maatschappelijk verantwoording afleggen? Op basis van de WTZi moeten zorgorganisaties jaarlijks maatschappelijk verantwoording afleggen over de manier waarop zij het geld uit de Zvw (en AWBZ) besteden. De verantwoording leggen zij af in het Jaardocument zorginstellingen. De Regeling verslaggeving WTZi stelt naast organisaties met een toelating voor een of meer AWBZ-functies - alléén regels voor instellingen voor medisch-specialistische zorg (ziekenhuizen). Zorgorganisaties die kraamzorg bieden zijn vanaf verslagjaar 2010 ook verplicht om zich via het Jaardocument te verantwoorden vanuit de WTZi. Biedt een organisatie met een AWBZ-toelating echter ook zorg die tot de Zvw behoort, dan geldt deze regeling verslaglegging WTZi. Biedt een instelling uitsluitend Zvw-zorg (niet zijnde medisch-specialistische zorg), bijvoorbeeld kraamzorg, dan geldt deze regeling voor 2009 nog niet. Als een organisatie alleen eerstelijnszorg verleent, dan is er geen sprake van maatschappelijke verantwoording WTZi. Indien de zorg onder een rechtspersoon wordt verleend vindt de financiële verantwoording plaats langs de weg van het Burgerlijk Wetboek (Boek 2 BW). III-17 Kan een zorgorganisatie/professional ook zonder een contract met een zorgverzekeraar Zvw zorg leveren en gedeclareerd krijgen? Ja, als een cliënt voor de zorgorganisatie/professional kiest die voldoet aan de gestelde competenties in de Zvw, bijvoorbeeld BIG-registratie, dan kan de zorgorganisatie in principe de zorg leveren en volgens de voorwaarden van de verzekeraar gedeclareerd krijgen. Immers de cliënt heeft de mogelijkheid om voor een restitutiepolis te kiezen. Ook als de cliënt heeft gekozen voor een naturapolis dan nog is het mogelijk dat een cliënt een andere afweging maakt en kiest voor een niet-gecontracteerde aanbieder. De verzekerde heeft wel recht op vergoeding van de zorg, echter veelal vergoedt de zorgverzekeraar de kosten gedeeltelijk. III-18 Minister Klink heeft aangekondigd dat per 1 januari 2010 functionele bekostiging wordt ingevoerd in de Zvw. Wat houdt dit precies in en hoe staat het ermee? Functionele bekostiging is in ontwikkeling als wijze van bekostiging van ketenzorg voor vier chronische, niet-complexe aandoeningen (COPD, diabetes, hartfalen en cardiovasculair risicomanagement 1 ). Kenmerk van de functionele bekostiging is dat de zorg in ketens wordt ingekocht en dat aanbieders als zorggroepen' moeten gaan onderhandelen met de zorgverzekeraars. Functionele bekostiging is bekostiging op basis van een prestatie en niet op basis van de zorgaanbieder die de prestatie levert. Het gaat niet om wie' maar om wat' wordt bekostigd. De te bekostigen prestaties worden geformuleerd op basis van de zorgstandaarden die ontwikkeld worden door coördinatieplatform Zorgstandaarden. Op basis van deze zorgstandaarden ontwikkelt het bureau Zichtbare Zorg (ZiZo) een, in eerste instantie tijdelijke, minimale basisset prestatie-indicatoren. Hiermee beoogt de minister de zorg voor chronisch zieken beter af te stemmen, substitutie te stimuleren en meer samenhang in de zorg te realiseren. Met ingang van 2010 kunnen zorgverzekeraars de zorg voor (minimaal twee van) deze aandoeningen zo inkopen. Dit is in 2010 en 2011 nog niet verplicht. Zorgverzekeraars kopen deze ketenzorg integraal in bij een hoofdaannemer. De hoofdaannemer is verantwoordelijk voor het leveren van zorg volgens de zorgstandaard en het voldoen aan de afgesproken prestatie-indicatoren. 1 Minister Klink wil per 2010 voor deze vier aandoeningen functionele bekostiging invoeren. De NZa stelt hierbij als voorwaarde dat er zorgstandaarden beschikbaar moeten zijn. Omdat dat voor COPD en hartfalen medio 2009 nog niet het geval is, moet later in 2009 blijken voor hoeveel van de vier ketens per 2010 daadwerkelijk de functionele bekostiging zal worden ingevoerd. 13

15 ActiZ onderschrijft het streven naar meer samenhang in de zorg en bepleit daarbij nadrukkelijk ook de (nu nog) AWBZ-zorg te betrekken. De ontwikkeling van prestatieindicatoren moet in onze optiek aansluiten bij de normen voor Verantwoorde Zorg, om te voorkomen dat er stapelingen van indicatoren optreden. ActiZ zet zeer kritische kanttekeningen bij de marktmacht van (monodisciplinaire) zorggroepen. Zie voor meer info het ledennet van ActiZ: Financiering/Zorgstelsel/Zorgverzekeringswet. III-19 Het lijkt erop dat de invoering van functionele bekostiging in de Zvw in dit stadium de zorgaanbieders VVT nauwelijks raakt, of niet? Voor zorgaanbieders in de VVT lijkt dit misschien letterlijk nog wat ver van het bed' te zijn, maar de effecten zijn voor onze sector toch onmiskenbaar. Omdat de zorg in zorgketens wordt ingekocht, ontstaan er zorggroepen' die onderhandelen met de zorgverzekeraars. Deze zorggroepen sluiten contracten en vormen samenwerkingsverbanden die ook in de toekomst een rol zullen spelen. En naarmate meer onderdelen van de AWBZ naar de Zvw over (zullen) gaan, gaat de onderhandeling met de zorgverzekering een steeds belangrijker rol spelen. Extramuralisering leidt tot een vervaging van de grens tussen eerstelijns- en tweedelijnszorg. Het onderscheid AWBZ=care' en Zvw=cure' is steeds minder vanzelfsprekend. De markt wordt groter, de concurrentie daarmee ook. De eerste schreden die nu gezet worden op het pad van ketens en zorggroepen maken het nodig als (AWBZ-)zorgaanbieder ook nu al positie te kiezen. III-20 Op welke wijze kunnen aanbieders VVT zich al voorbereiden op de functionele bekostiging Zvw? Zorgaanbieders VVT kunnen onderzoeken of de (AWBZ-)zorg die wordt geleverd deel uitmaakt (kan uitmaken) van de zorg volgens de zorgstandaard voor de vier ketens. Wie zijn daarin mogelijke samenwerkingspartners en/of welke aanbieders zullen deze zorg als hoofdaannemer willen verkopen aan verzekeraars? Het is zinvol al goede contacten te onderhouden met voor u relevante zorgverzekeraars over de inkoop van deze ketens. Een vraag daarbij is met welke (nieuwe) producten of diensten u de verzekeraars van dienst kunt zijn. Onderzoek hoe de marktpartijen zich verhouden en bepaal welke positie u daarin in wilt nemen. III-21 Wanneer wordt de (geriatrische) revalidatie die nu onder de AWBZ valt overgeheveld naar de Zvw? De staatssecretaris van VWS heeft de Tweede Kamer in mei 2009 voorgesteld om de overheveling van de (geriatrische) revalidatie per 2012 te laten plaatsvinden. Leden van de Vaste Commissie voor VWS waren het eens met de termijn van overheveling per 2012, waarbij zorgvuldigheid voorop moet staan. In het bestuurlijk overleg in het najaar 2009 tussen VWS en alle veldpartijen, waaronder ActiZ, zal definitief worden besloten of 2012 daadwerkelijk wordt overgeheveld of dat de overheveling vervroegd kan worden naar ActiZ heeft gepleit voor overheveling van de gehele (geriatrische) revalidatieketen van verpleeghuis/verzorgingshuis inclusief dagbehandeling en de daarbij behorende thuiszorg in één keer, in plaats van overheveling in fasen. Daarnaast is ActiZ voorstander van een snelle, maar zorgvuldige overheveling met het ontwikkelen van zorgpaden en daarbij behorende Diagnose Behandel Combinaties (DBC s) voor deze groep uitgaande van de bestaande DBC-revalidatie. Daarnaast pleit ActiZ voor pilots/proeftuinen in regio s in 2010 waar alle aspecten, zoals registratie, declaratie, contractering in de Zvw aan de orde komen. In 2009 worden in ieder geval optimale zorgpaden ontwikkeld voor deze zorg. Verpleeghuizen worden hier nauw bij betrokken. De zorgpaden moeten input zijn voor de ontwikkeling van DBC s, de wijze van financiering voor deze revalidatiezorg. ActiZ vindt het van groot belang dat er een koppeling plaatsvindt tussen de optimale zorgpaden en 14

16 de DBC s. Meer informatie over de overheveling van de (geriatrische) revalidatie vindt u op het ledennet: Financiering/Zorgstelsel/Zorgverzekeringswet. III-22 Op welke wijze kunnen aanbieders VVT zich al voorbereiden op de overheveling van de (geriatrische) revalidatie naar de Zvw? Voor de overheveling van de (geriatrische) revalidatie naar de Zvw is een aantal zaken van belang. Het gaat zoal om een andere wijze van financiering; namelijk DBC s en de daarbij behorende registratie, facturering op basis van DBC s op cliëntniveau, de triage door medisch specialist waarbij de specialist ouderengeneeskunde een rol speelt (geen indicatiestelling door CIZ in de Zvw), toelating voor Zvw van deze prestatie op basis van de WTZi, afstemming van de ICT op benodigde registratie en facturatie. Diverse uitvoeringszaken moeten landelijk nog ter hand worden genomen. In het kader van de voorbereidingen door zorgorganisaties zelf is het van belang al voorbereidingen te treffen. Juist in de Zvw is het belangrijk voor een zorgorganisatie te weten waar je je in onderscheidt en waar je sterk in bent: wat je toevoegt voor de cliënt en zorgverzekeraar. De voorbereiding begint met de afweging te maken of u de doelgroep (geriatrische) revalidatie wilt blijven bedienen. Als u zich wil blijven richten op deze doelgroep kunt u zich voorbereiden door bijvoorbeeld: alvast plannen te maken hoe u die zorg wilt blijven aanbieden (alleen intramuraal of ook dagbehandeling?); te investeren in een goede relatie met ziekenhuizen, hetgeen van belang kan zijn in verband met de keten, bijvoorbeeld door deelname aan het Multidisciplinair overleg (MDO) en/of triage in het ziekenhuis; het inzicht te hebben dan wel te krijgen in de zorg en behandeling van deze groep cliënten: het registreren van inzet van het personeel; voor te bereiden op individuele declaraties; betrokken te zijn bij landelijke trajecten, zoals het ontwikkelen van zorgpaden en het ontwikkelen van DBC s; informatie op het ledennet van ActiZ over de voortgang overheveling (geriatrische) revalidatie bij te houden; bijeenkomst(en) van ActiZ over de overheveling bij te wonen; met zorgkantoren/zorgverzekeraars goede contacten te onderhouden en in de regio de mogelijkheden te inventariseren om deze zorg in de keten nú al te verbeteren, bijvoorbeeld met behulp van de NZa-beleidsregel Innovatie: zie en vraag III-26. ActiZ is voorstander van proeftuinen in 2010 met zorgpaden, registratie e.d. alsof deze zorg al in de Zvw wordt gefinancierd. Als over de mogelijkheid van proeftuinen meer duidelijkheid is, is dit een goede voorbereiding op een komende overheveling. Zie ook het ledennet: Financiering/Zorgstelsel/Zorgverzekeringswet. III-23 Bestaat er een mogelijkheid voor een persoonsgebonden budget in de Zvw? Vanaf 1 januari 2007 is het persoonsgebonden budget (pgb) bij wijze van driejarig experiment ingevoerd in de Zvw. Het experiment is gebaseerd op een beperkt pgb (visuele hulpmiddelen en geneeskundige geestelijke gezondheidszorg sinds 2008). Recent heeft minister Klink besloten het experiment in de Zvw niet te verlengen na 1 januari 2010, omdat het in de huidige vorm niet aansluit bij prikkels die zorgverzekeraars in de markt ervaren. Hiermee volgt Klink het advies van de NZa hetgeen ondersteund wordt door Per Saldo, de belangenvereniging van budgethouders. Wel geeft het ministerie van VWS aan dat men gezamenlijk met ZN en Per Saldo gaat verkennen of en zo ja op welke wijze aan het pgb in de Zvw invulling kan worden gegeven. Na 1 januari 2010 bestaat is er dus geen pgb-mogelijkheid in de Zvw. In ogenschouw kan worden genomen dat verzekerden in de Zvw wel kunnen kiezen voor de restitutiepolis waarbij de 15

17 verzekerde de aanbieder van zijn voorkeur kan kiezen, ook als deze geen contract heeft met de zorgverzekeraar. Zie vraag III-7. III-24 Wat moet een zorgorganisatie voorafgaand aan de zorgverlening aan een cliënt toetsen om de zorg gedeclareerd te krijgen? Net als in de AWBZ moet een zorgorganisatie onder de Zvw een cliënt identificeren als hij in zorg komt. Daarnaast zal de zorgorganisatie moeten nagaan: - of de cliënt verzekerd is bij een zorgverzekeraar met wie de zorgorganisatie een contract is overeengekomen; - voorts is het van belang voor de declaratie van zorg te weten of de cliënt een zorg-innatura of restitutiepolis heeft; - de zorgaanbieder moet weten of op basis van de verzekeringspolis van de cliënt nog ruimte is om basiszorg te leveren (bijvoorbeeld paramedische zorg is begrensd); - mogelijk heeft de cliënt een aanvullende verzekering waarbinnen (een deel van de) zorg is verzekerd of aanvullend is verzekerd (bijvoorbeeld aanvullende kraamzorg). Het is zinvol na te gaan of de zorg aan de cliënt nog tot het eigen risico behoort. Het kan dan zijn dat tot de grens van dit eigen risico de cliënt zelf de rekening van zorg moet betalen. Indien de cliënt niet geheel of niet meer is verzekerd kan de zorgorganisatie de cliënt de keuze voorleggen om op basis van eigen betalingen zorg te ontvangen. Via VECOZO is het mogelijk om online de verzekeringsgegevens van cliënten te controleren: het zgn. COV (Controle Verzekeringsrecht). Dit zorgt er voor dat zorgverleners direct kunnen zien of cliënten verzekerd zijn, bij welke zorgverzekeraar en op welke manier. VECOZO is het internetportaal voor veilige communicatie in de zorg. De diensten van Vecozo zijn voor zorgverleners kosteloos. Voor meer informatie over VECOZO: zie III-25 Hoe gaat de declaratie van zorg onder Zvw in zijn werk? Declareren van Zvw-zorg geschiedt op cliëntniveau: hetzij rechtstreeks naar de zorgverzekeraar bij een naturapolis, hetzij rechtstreeks naar de cliënt bij een restitutiepolis of een eigen betaling. De cliënt met een restitutiepolis kan die kosten vervolgens (geheel of gedeeltelijk) vergoed krijgen van zijn zorgverzekeraar. Het rechtstreeks factureren naar de cliënt vergt van de zorgorganisatie een adequaat debiteurenbeheer. Het kan ook voorkomen dat bij restitutiepolissen de zorgorganisatie de kosten rechtstreeks in rekening kan brengen bij de zorgverzekeraar; de zorgorganisatie heeft dan een declaratieovereenkomst met de zorgverzekeraar. De declaratie ten behoeve van de zorgverzekeraar dient in het algemeen plaats te vinden via landelijk gestandaardiseerde elektronische integratiestandaarden en berichten van Vektis, zie ook Voor zover te bezien valt hanteren alle zorgverzekeraars dezelfde integratiestandaarden. Het is voor een spoedige afhandeling van declaraties onder meer van belang dat betaalgegevens van de organisatie tijdig bekend zijn bij de zorgverzekeraar, dat de AGB-codes op tijd zijn geregeld en dat de declaratie conform de (Vektis) vereisten aan de zorgverzekeraar wordt aangeleverd. In de Zvw wordt de gerealiseerde zorg bekostigd door zorgverzekeraars. Er is géén systeem van bevoorschotting, alhoewel individuele uitzonderingen voorkomen. Het innen van de eigen bijdrage bij de cliënt wordt door de zorgverzekeraar zelf dan wel door de zorgaanbieder gedaan, afhankelijk van de afspraken die in de contracten zijn gemaakt. Zie vraag IV-20. Zorgorganisaties en zorgverzekeraars (en indicatieorganen) moeten sinds 1 juni 2009 het Burger Service Nummer (BSN) gebruiken bij het uitwisselen van gegevens over cliënten. In het declaratieverkeer met de zorgverzekeraar moet u gebruikmaken van het BSN. Het BSN is dan ook in iedere declaratiestandaard van Vektis opgenomen. Meer informatie 16

18 over het BSN vindt u op Informatiepunt BSN in de zorg: Bij het declareren maken, zoals het zich laat zien, (nagenoeg) alle zorgverzekeraars gebruik van VECOZO. Voor het gebruik van VECOZO door zorgorganisaties is een licentie/certificaat vereist. Deze kan bij VECOZO worden aangevraagd. Voor meer informatie: zie III-26 Wat zijn de mogelijkheden voor zorgondernemers als innovatie niet uit het overeengekomen tarief met de zorgverzekeraar bekostigd kan worden? Alhoewel in de uitvoering van de Zvw ruimte is voor onderscheidende zorgorganisaties en innovatie, kan het lastig zijn vernieuwingen te bekostigen op basis van de reguliere vergoeding. Zorgorganisaties vinden langs diverse wegen mogelijkheden om vernieuwingen bekostigd te krijgen, onder meer via beleidsregels van de NZa. Twee beleidsregels springen in het oog: beleidsregel Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties (CV /CA-276) en de beleidsregel Samenwerking ten behoeve van geïntegreerde eerstelijnszorgproducten (CV ). De beleidsregel Innovatie (Cure en AWBZ) maakt het mogelijk om kortdurende experimenten - looptijd maximaal drie jaar - bekostigd te krijgen. Het experiment moet gericht zijn op het verbeteren van de prijs/kwaliteitsverhouding in de zorgverlening of de organisatie/infrastructuur van zorg. Het hoeft dus niet uitsluitend te gaan om goedkopere zorg, maar kan ook gericht zijn op een hogere kwaliteit bij gelijke kosten. Het experiment moet op lokaal of regionaal niveau worden uitgevoerd. Het experiment moet geaccordeerd worden door 1 of meer zorgverzekeraars of zorgkantoren. Zorgorganisatie(s) en zorgverzekeraar(s) definiëren in de overeenkomst zelf de zorgprestatie die in het experiment geleverd en getoetst wordt. Ook het te declareren tarief is vrij (geen maximumtarief) en wordt in de overeenkomst vastgelegd. Het doel van deze beleidsregel is om door samenwerking tussen multidisciplinaire zorgaanbieders een betere prijs/kwaliteitsverhouding in de zorglevering rondom de cliënt te realiseren. Meer informatie over de mogelijkheden treft u aan op de website van de NZa: en het Ledennet Financiering/Financiën/AWBZ/Algemeen. III-27 Waarin verschilt de zorginkoop Zvw met AWBZ-zorg? De zorginkoop van zorg die valt onder de Zvw verschilt op een aantal punten met de inkoop van AWBZ-zorg. Bij de uitvoering van AWBZ-zorg is er sprake van een aanzienlijke mate van uniformiteit, waar bij de uitvoering van de Zvw meer ruimte en noodzaak is voor zorgaanbieders die zich weten te onderscheiden en te profileren. De inkoop van AWBZ-zorg vindt plaats door één zorgkantoor namens alle zorgverzekeraars in de regio. Daardoor kan doorgaans in de AWBZ worden volstaan met één overeenkomst. In de Zvw kan voor kraamzorg en eerstelijnszorg met meerdere/alle zorgverzekeraars een overeenkomst worden gesloten. Voor sommige tarieven gelden - analoog aan de AWBZ maximumtarieven die door de NZa worden vastgesteld. Voor dieetadvisering en fysiotherapie gelden vrije tarieven en voor de kraamzorg zal dit waarschijnlijk vanaf 2011 ook gelden. In de Zvw bestaat geen mogelijkheid van een persoonsgebonden budget. Wel bestaat de mogelijkheid voor een cliënt van wie de zorgaanbieder geen contract heeft met zijn zorgverzekeraar, om toch de zorg bij een niet gecontracteerde zorgaanbieder te kunnen afnemen en vergoed te krijgen van zijn zorgverzekeraar (restitutiepolis). De toegang tot de zorg vindt plaats op basis van machtigingen en verwijzingen en niet, zoals in de AWBZ, op basis van een indicatiestelling door het CIZ. Mede daardoor is het berichtenverkeer in de Zvw - vergeleken met AWBZ-brede zorgregistratie (AZR) - aanmerkelijk eenvoudiger en spitst dit zich vooral toe op het declaratieverkeer. 17

19 Voor het leveren van zorg in de Zvw is het van belang om als zorgaanbieder volgens de vigerende voorschriften en standaarden te kunnen declareren op klantniveau per zorgverzekeraar. Bevoorschotting - zoals in de AWBZ - gebeurt in principe niet in de Zvw. Schematisch zien de verschillen tussen de Zvw (binnen de reikwijdte van deze Handreiking) en de AWBZ er als volgt uit: Zvw AWBZ Inkoper Meerdere zorgverzekeraars Zorgkantoor in de regio Zorgplicht Polis Ja, de zorgverzekeraar jegens zijn verzekerden Zorg in naturapolis, restitutiepolis en combinatievormen Ja, het zorgkantoor jegens alle verzekerden in de regio Besluit zorgaanspraken Contracteerplicht Nee Niet voor extramurale zorg, wel voor intramurale zorg Tarieven NZa maximumtarieven en vrije tarieven NZa maximumtarieven Pgb Na 2010: nee Ja Indicatie Volgens machtigingen en verwijzingen CIZ Bevoorschotting Nee Ja Verplichting toelating WTZi Ja, kraamzorg en paramedische zorg zijn automatisch toegelaten Ja Kwaliteitswet zorginstellingen Ja, van toepassing Ja, van toepassing Declaratie Op cliëntniveau Groeit van instellingsniveau toe naar cliëntniveau 18

20 IV Kraamzorg IV-1 Een zorgverzekeraar bepaalt zelf met welke kraamzorgaanbieder hij een contract aangaat. Mag dat en hoe kan een kraamzorgaanbieder dat beïnvloeden? In de Zvw hebben zorgverzekeraars veel ruimte om eigen beleid te formuleren, ook voor kraamzorg. De zorgverzekeraar kan zelf bepalen met welke zorgorganisaties een contract wordt afgesloten. Ook is de zorgverzekeraar vrij te bepalen welke prestaties tegen welk tarief (uiteraard voor de kraamzorg wel binnen het NZa-maximumtarief) worden gecontracteerd. Indien u het met bepaalde onderdelen in het contract of in het contracteerbeleid van uw zorgverzekeraar niet eens bent, heeft u wel alle ruimte om dit ter discussie te stellen bij uw zorgverzekeraar. Belangrijk hierbij is op welke wijze u uw relatie met zorgverzekeraars onderhoudt. Veel zorgverzekeraars houden informatiebijeenkomsten waarin zij uitleggen aan de gecontracteerde organisaties welke voorwaarden zij stellen bij de contractering. Het is zinvol tijdens deze bijeenkomsten de discussie over deze voorwaarden aan te gaan en/of zo mogelijk voorstellen te doen voor wijzigingen in deze voorwaarden. ActiZ raadt u aan zich hierbij pro-actief op te stellen. Indien u geen contract sluit met een zorgverzekeraar kunt u indien de cliënt dit ook wenst - gewoon zorg leveren aan de cliënten van deze zorgverzekeraar. De zorglevering valt dan in het restitutiestelsel, waarbij de cliënt in principe zelf de rekening moet declareren bij zijn zorgverzekeraar. U kunt uw eigen prijs hanteren, afhankelijk van de polis zal de cliënt deze prijs (deels) vergoed krijgen. IV-2 Moet ik rekening houden met vrije tarieven in de kraamzorg vanaf 1 januari 2010? De beperking in de kraamzorg dat zorgverzekeraars en zorgorganisaties op of beneden het maximumtarief dienen te contracteren, zal mogelijk komen te vervallen. De NZa heeft in de eerste helft van 2009 hiertoe een consultatieronde gehouden. Het advies van de NZa wordt in het najaar van 2009 verwacht. Dit betekent dat invoering van vrije tarieven per 1 januari 2010 uitgesloten is. ActiZ is voorstander van het invoeren van vrije tarieven, omdat hierdoor mogelijk wordt gemaakt dat de zorgorganisatie gedifferentieerde tarieven kan afspreken voor verschillende producten c.q. doelgroepen. Het leveren van onrendabele zorg zoals op het platteland, of veel kortdurende zorg - kan hierdoor beter en passender vergoed worden. Daarnaast kunnen binnen vrije tarieven investeringen in bijvoorbeeld innovatie/ketenzorg gehonoreerd worden. Voor ActiZ is het wel van belang dat zorgverzekeraars ook daadwerkelijk tot tariefdifferentiatie zullen overgaan en niet louter standaardcontracten gaan aanbieden. Ook is het voor ActiZ een voorwaarde dat de invoering van vrije tarieven daadwerkelijk leidt tot kostendekkende tarieven. ActiZ hoopt en verwacht dat vrije tarieven wel ingevoerd zullen worden in de kraamzorg. Op dit moment doet een aantal (thuis)zorgorganisaties ervaring op met vrije tarieven, doordat per 1 januari 2009 vrije tarieven zijn ingevoerd in de extramurale dieetadvisering. De minister zal over de invoering van de vrije tarieven een besluit nemen als het advies van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte bekend is. Afgesproken is dat de minister dit advies ontvangt in januari IV-3 Wat betekent het project Zichtbare Zorg Kraamzorg voor het contracteerbeleid 2010? De doelstelling van dit project is het ontwikkelen, implementeren en beheren van een kwaliteitskader voor de kraamzorg, waardoor inzicht ontstaat in de kwaliteit van de kraamzorg, zowel zorginhoudelijk als voor de cliëntervaring. De verschillende partijen gebruiken de kwaliteitsinformatie voor interne sturing (bijvoorbeeld kwaliteitsverbetering) en externe sturing (zoals keuze-informatie voor cliënt en 19