Sociaal domein Gemeenten Goirle, Dongen, Hilvarenbeek & Oisterwijk

Transcriptie

1 Sociaal domein Gemeenten Goirle, Dongen, Hilvarenbeek & Oisterwijk Deel V: Bewerkbare bijlagen Procesdocument ten behoeve van de contractering Sociaal Domein Referentienummer Gemeente: INK/GDHO/SD/

2 INHOUDSOPGAVE BIJLAGE A: CHECKLIST...3 BIJLAGE C1: STANDAARDVERKLARING BEROEP OP DERDEN/ONDERAANNEMING*...5 BIJLAGE C2: CONCERNVERKLARING*...7 BIJLAGE D: INSCHRIJVINGSFORMULIER PERCELEN...8 BIJLAGE E: PRIJSINVULFORMULIER...9 BIJLAGE H: ETIKET VOOR INDIENEN OFFERTE BIJLAGE I: AFGIFTE- EN ONTVANGSTBEWIJS Procesdocument contractering aanbieders sociaal domein CBP augustus van 13

3 BIJLAGE A: CHECKLIST Aanbieder dient zijn offerte op te bouwen conform onderstaande structuur. De ingevulde en ondertekende checklist dient aan de offerte te worden toegevoegd. In de kolom Betreft gevraagde in wordt verwezen naar de plaats in het Procesdocument waar een bepaalde vraag is gesteld. In de kolom Omschrijving vraag/gevraagde is een korte omschrijving van deze vraag opgenomen. In de kolom Volgorde offerte staat aangegeven waar de betreffende vraag beantwoord dient te worden in de offerte. Betreft gevraagde in: Omschrijving vraag/gevraagde: Volgorde offerte: BIJGEVOEGD: Inschrijvingsbrief Vóór tabblad 1 Bijlage A Checklist Achter tabblad 1 Bijlage B Eigen verklaring Achter tabblad 2 Bijlage C1 Standaardverklaring beroep op derden/onderaannemer Achter tabblad 3 1 Bijlage C2 Concernverklaring Achter tabblad 4 2 Bijlage D Inschrijvingsformulier percelen Achter tabblad 5 Bijlage E Prijsinvulformulier: Perceel 1; Perceel 2; Perceel 3; Perceel 4; Perceel 5; Perceel 6; Perceel 7; Perceel 8. Achter tabblad 6 3 IV.4 G.2 Kwaliteit Plan van aanpak G2 Onderdeel 1 Achter tabblad 8 1 Indien van toepassing. 2 Indien van toepassing. 3 Alleen van toepassing voor die percelen waarop aanbieder een inschrijving doet. Procesdocument contractering aanbieders sociaal domein CBP augustus van 13

4 IV.4 G.2 Kwaliteit Plan van aanpak G2 Onderdeel 2: Perceel 1; Perceel 2; Perceel 3; Perceel 4; Perceel 5; Perceel 6; Perceel 7. Achter tabblad 9 4 IV.4 G.2 Kwaliteit Plan van aanpak G2 Onderdeel 3 Achter tabblad 10 IV.4 G.2 Kwaliteit Plan van aanpak G2 Onderdeel 4 Achter tabblad 11 Bewijsmiddelen moeten binnen vijf Werkdagen na verzoek van de Gemeente door aanbieder worden overgelegd. Inschrijver Naam Functie Plaats Datum Handtekening 4 Alleen van toepassing voor die percelen waarop aanbieder een inschrijving doet. Procesdocument contractering aanbieders sociaal domein CBP augustus van 13

5 BIJLAGE C1: STANDAARDVERKLARING BEROEP OP DERDEN/ONDERAANNEMING* Aanbieder verklaart dat hij voor de hieronder weergegeven geschiktheidseisen, zoals opgenomen in Deel III van het procesdocument sociaal domein een beroep doet op de draagkracht en/of bekwaamheid van: Naam derde/onderaannemer: Gevestigd te: Ingeschreven in het handelsregister onder nummer: Geschiktheidseis(en): omschrijving van de geschiktheidseis waarvoor een beroep op derden wordt gedaan naam derde invullen verklaart door medeondertekening van deze verklaring zij bekend is met de inhoud van het procesdocument en dat aanbieder bij de uitvoering van de opdracht daadwerkelijk kan beschikken over zijn kennis, ervaring en/of middelen die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de Opdracht. Aanbieder verklaart dat hij de kennis, ervaring en/of middelen van naam derde invullen waarop hij het beroep doet, daadwerkelijk zal inzetten voor de uitvoering van de opdracht. De volgende onderdelen van de opdracht zullen na gunning van de Opdracht door de derde/onderaannemer worden uitgevoerd: omschrijf de onderdelen zo duidelijk en helder mogelijk Deze verklaring is naar waarheid ingevuld en aldus ondertekend. Inschrijver Naam Functie Plaats Datum Handtekening Procesdocument contractering aanbieders sociaal domein CBP augustus van 13

6 Derde Naam Functie Plaats Datum Handtekening * alleen indien van toepassing Procesdocument contractering aanbieders sociaal domein CBP augustus van 13

7 BIJLAGE C2: CONCERNVERKLARING* De aanbieder dient een organogram van de holding- of concernmaatschappij en bijbehorende (dochter)-maatschappijen, en eventueel een heldere omschrijving van de organisatiestructuur bij te voegen. Hierbij verklaart ondergetekende, als vertegenwoordiger van de hieronder vermelde moedermaatschappij van Inschrijver: Naam moedermaatschappij: Gevestigd te: Ingeschreven in het handelsregister onder nummer: Dat de moedermaatschappij zich namens de aanbieder zich tegenover de gemeenten, volledig en onvoorwaardelijk garant stelt voor de nakoming van de verplichtingen die uit de af te sluiten raamovereenkomst voortvloeien. Dat de aanbieder voor % eigendom is van de moedermaatschappij. Dat de moedermaatschappij zich op het eerste schriftelijke verzoek van de gemeenten, en onder gelijktijdige overlegging van documenten waaruit genoegzaam blijkt, dat aanbieder ondanks sommatie toerekenbaar tekort is geschoten in de nakoming van haar verplichtingen uit hoofde van de raamovereenkomst, gevolg zal geven aan onderhavige garantie, met dien verstande dat de aansprakelijkheid van de moedermaatschappij uit hoofde van deze garantie nimmer meer zal bedragen dan de aansprakelijkheid van aanbieder uit hoofde van de raamovereenkomst. De garantie eindigt gelijktijdig met de beëindiging van de verplichtingen van aanbieder uit de raamovereenkomst. Op deze verklaring is Nederlands recht van toepassing en geschillen ter zake worden beslecht overeenkomstig de geschillenregeling van de raamovereenkomst. Deze verklaring is naar waarheid ingevuld en aldus ondertekend. Moedermaatschappij Naam Functie Plaats Datum Handtekening * alleen indien van toepassing Procesdocument contractering aanbieders sociaal domein CBP augustus van 13

8 BIJLAGE D: INSCHRIJVINGSFORMULIER PERCELEN Voor de volgende percelen is een inschrijving ingediend: Perceel Perceel 1: resultaatgebied sociaal netwerk Perceel 2: resultaatgebied huisvesting Perceel 3: resultaatgebied financiële situatie Perceel 4: resultaatgebied thuissituatie (zonder kinderen) Perceel 5: resultaatgebied opvoed- en opgroeisituatie Perceel 6: resultaatgebied mantelzorgondersteuning Perceel 7: resultaatgebied daginvulling Perceel 8: kortdurend verblijf Inschrijving Huidige capaciteit aanbieder in aantal te bedienen klanten Capaciteit beschikbaar in aantal te bedienen klanten voor gemeenten onder de raamovereenkomst Aanbieder Naam Functie Plaats Datum Handtekening Procesdocument contractering aanbieders sociaal domein CBP augustus van 13

9 BIJLAGE E: PRIJSINVULFORMULIER Aanbieder verklaart dat alle eisen zoals vermeld in dit procesdocument en de raamovereenkomst, en zoals aangepast in de nota( s) van inlichtingen, alsmede alle wensen zoals door de aanbieder geoffreerd zijn in de geoffreerde tarieven verwerkt zijn. De gemeente hanterent voor de all-in tarieven een ondergrens en een bovengrens. Offertes met biedingen welke lager zijn dan de ondergrens en hoger dan de bovengrens voldoen niet aan de vereisten en worden per direct ter zijde gelegd. Perceel Ondergrens All-in tarief per klant per 4 weken incl. btw Bovengrens All-in tarief per klant per 4 weken incl. btw Aangeboden All-in tarief per klant per 4 weken incl. btw.* Perceel 1: resultaatgebied sociaal netwerk voor klanten resultaatgebied sociaal netwerk voor klanten 18+ Perceel 2: resultaatgebied huisvesting Perceel 3: resultaatgebied financiële situatie Perceel 4: resultaatgebied thuissituatie Perceel 5: resultaatgebied opvoed- en opgroeisituatie Procesdocument contractering aanbieders sociaal domein CBP augustus van 13

10 resultaatgebied opvoed- en opgroeisituatie 18+ Perceel 6: resultaatgebied mantelzorgondersteuning Perceel 7: resultaatgebied daginvulling resultaatgebied daginvulling Arbeidsmatige dagbesteding Perceel 8: kortdurend verblijf - Verblijfscomponent (per etmaal) - Optionele begeleidingscomponent (per dagdeel) Vervoer vaste prijs per dag inclusief btw: - vervoer standaard 7,10 - vervoer rolstoel * Wanneer een aanbieder een inschrijving indient voor een perceel, wordt dit aangegeven in bijlage D en wordt hierboven een All-in tarief per klant per 4 weken inclusief btw opgegeven. Wanneer een aanbieder geen inschrijving indient voor een perceel, wordt dit aangegeven in bijlage D en wordt hierboven geen prijs opgegeven. Aanbieder Naam Functie Plaats Datum Handtekening Procesdocument contractering aanbieders sociaal domein CBP augustus van 13

11 Procesdocument contractering aanbieders sociaal domein CBP augustus van 13

12 BIJLAGE H: ETIKET VOOR INDIENEN OFFERTE Gemeenten Goirle, Dongen, Hilvarenbeek & Oisterwijk T.a.v.: mevrouw I. van Beers Oranjeplein LT GOIRLE OFFERTE TEN BEHOEVE VAN DE CONTRACTERINGSPROCEDURE SOCIAAL DOMEIN MET REFERENTIENUMMER: INK/GDHO/SD/ VERTROUWELIJK EN PERSOONLIJK, NIET OPENEN VOOR: 15 SEPTEMBER 2014, 12:00 UUR.!! TE LAAT INGEDIENDE OFFERTES ZULLEN NIET IN ONTVANGST GENOMEN WORDEN DAN WEL GERETOURNEERD WORDEN!! Procesdocument contractering aanbieders sociaal domein CBP augustus van 13

13 BIJLAGE I: AFGIFTE- EN ONTVANGSTBEWIJS Afgiftebewijs Offerte contractering Sociaal Domein Referentienummer INK/GDHO/SD/ Gemeenten Goirle, Dongen, Hilvarenbeek & Oisterwijk (in te vullen door aanbieder) Naam: Adres: Plaats/Land: Naam /functie vertegenwoordiger: Datum / Tijd afgifte: Handtekening: Naam / Functie: Ontvangstbewijs Offerte contractering Sociaal Domein Referentienummer INK/GDHO/SD/ Gemeenten Goirle, Dongen, Hilvarenbeek & Oisterwijk (in te vullen door of namens gemeenten) Organisatie: Datum / Tijd ontvangst: Handtekening: Procesdocument contractering aanbieders sociaal domein CBP augustus van 13