Klinische pathologie Gelre ziekenhuizen

Transcriptie

1 2015 Klinische pathologie Gelre ziekenhuizen JAARVERSLAG 2015

2 Inhoudsopgave 1. VOORWOORD ALGEMEEN Personeel Organisatiestructuur Overlegstructuren INVESTERINGEN Aanschaf/vervangingsinvesteringen Literatuur PATIENTENZORG Algemeen Aantal productie-eenheden per product/dienst per ziekenhuis/instelling/ huisarts t.o.v. voorgaande jaren Totaal aantal productie-eenheden per zwaartecategorie Histologie Aantal verrichtingen per inzendend specialisme, per ziekenhuis t.o.v. voorgaande jaren Aantallen vriescoupe onderzoek Aantallen blokjes/aantal histologische kleuringen Cytologie Aantal verrichtingen per inzenden specialisme, per ziekenhuis/instelling Cervix cytologie Obducties Immunochemie KWALITEITSINDICATOREN Kritische prestatie indicatoren Doorloopsnelheden Consulenten (extern) Revisies extern: conform/discordant Klinisch pathologische besprekingen LIDMAATSCHAPPEN NASCHOLING VISITATIES COMMISSIE/BESTUURSWERKZAAMHEDEN WETENSCHAPPELIJKE ACTIVITEITEN Publicaties Voordrachten Bijlage: Bronnen 2

3 1. VOORWOORD Met genoegen bieden wij u het jaarverslag 2015 van de afdeling Klinische Pathologie aan. Het laboratorium is gevestigd op de locatie Apeldoorn van Gelre ziekenhuizen. Ze verricht haar werkzaamheden voor Gelre Apeldoorn, Gelre Zutphen, de buitenpoliklinieken in Lochem, Dieren en Epe en voor de 1 e lijndiagnostiek in de regio. Verder werd onderzoek verricht voor Medisch Centrum de Veluwe. Het laboratorium functioneert organisatorisch onder de Shared Service Center MOD (SSC-MOD). De SSC-MOD is gepositioneerd als een zelfstandige en resultaat verantwoordelijke eenheid, die opereert onder eindverantwoordelijkheid van de directeur SSC-MOD. De ondersteunende functies van de afdeling Klinische Pathologie, waaronder kwaliteitszorg, systeembeheer en logistiek, zijn sinds 2012 ondergebracht in het Bedrijfsbureau van de SSC-MOD. Op 18 juni 2015 is de afdeling Klinische Pathologie gevisiteerd door de visitatiecommissie van de Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP). In maart 2015 is de nieuwe teamleider voor de histologie gestart en in oktober 2015 zijn de leidinggevende taken van het secretariaat overgeheveld naar de teamleider van de cytologie. In oktober 2015 is voor ondersteuning van het management een managementsecretaresse aangesteld. Op 10 en 11 november 2015 is de afdeling Klinische Pathologie gevisiteerd door de RvA in het kader van de ISO :2012 transitie. Hiervoor is op 26 mei 2016 accreditatie verleend onder registratienummer M 118. Tenslotte werd in 2015 door enerzijds de jaarlijkse stijging van de productie en anderzijds de transitie naar ISO :2012, zonder noemenswaardige uitbreiding van het aantal FTE s, een nog grotere inzet van alle medewerkers gevergd. Wij willen onze medewerkers dan ook bedanken voor hun inzet en betrokkenheid bij het laboratorium in het afgelopen jaar. Dr. H. Doornewaard Medisch manager N.M. Tiemessen Manager 3

4 2. ALGEMEEN 2.1 Personeel Medische Staf: Mw. Dr. H. Doornewaard, medisch manager & opleider Mw. Dr. J.M.M. Grefte Mw. Dr. A.M. Jonker, vervangend opleider Mw. E.A. Koop Dr. R. Kornegoor M.G. Lynch Mw. Dr. A.H.J. Verschuur-Maes 0.90 fte 0.85 fte 0,90 fte 0,60 fte 1,00 fte 0,70 fte 0,70 fte Arts Assistent In Opleiding Klinische Pathologie: Dhr. J.G. Bijron 1,06 fte t/m Mw. M.A. Vermeulen 1,02 fte vanaf t/m Leidinggevenden: Mw. I.W.M. Aarnink-Westerbeek, hoofd secretariaat 0.83 fte Mw. J. van Benthem, teamleider histologie 1.00 fte vanaf pensioen N.M. Tiemessen, coördinerend hoofdanalist 1.00 fte Mw. M.T.G. Poelen-van den Berg, teamleider cytologie 0.89 fte Dhr. B.T. Klein Brink, teamleider histologie 1,00 fte vanaf Secretariaat: Mw. A.M. Bearpark-Wesselink Mw. M.J. van den Berg Mw. I. Kiffen Mw. J. van der Vliet Mw. R. Verhoef-Bosch Mw. W.A.M. Brozius Cytologie: Mw. N. Daliri-Naseri, allround analist Mw. R. Harbers-Hendriks, gespecialiseerd analist Mw. W.W. Schaap, allround analist Mw. A. Liet, allround analist Mw. B. Nieuwenhuis, allround analist Mw. S.A.M. Jansen-Croes, allround analist Mw. B.R. Peters, basis laborant Histologie: Mw. S.N. Snakenborg-Teunissen, allround analist Mw. M.T. Goossensen-van der Schelde, allround analist Mw. E. van Veldhuizen,gespecialiseerd analist Mw. W. Becks-Goedhart, allround analist Mw. K.W.R. Janssen, allround analist Mw. D.A.W. Gerritsen-Lendering, allround analist Mw. S.E.A.M. Roos-Jansen, allround analist Mw. V.A.F. Sweres-Killestein, gespecialiseerd analist Mw. N.C.A. Bielander-Brouwer, allround analist Mw. A.T.B. van Kesteren-Buiting, allround analist Mw. R. Oosterom, allround analist Mw. W.A.M. Brozius, basis laborant Dhr. J.A.N. Faazen, allround analist Mw. R. Lach, basisanalist 0.70 fte 0.80 fte 0.50 fte 0.67 fte 0.61 fte 0.56 fte 0.72 fte 0.70 fte 1.00 fte 0.60 fte 0.80 fte 0.50 fte 0.31 fte 0.67 fte 0.44 fte 0.67 fte 0.60 fte 0,67 fte 0.56 fte 0.60 fte 0.70 fte 0.60 fte 0.60 fte 1.00 fte 0.11 fte 1.00 fte 1.00 fte Stagiaires: ROC Midden Nederland / Rijnijssel MLO: R. Ravensloot 1.00 fte vanaf W.A. Elsackers 1.00 fte t/m

5 2.2 Organisatiestructuur 5

6 2.3 Overlegstructuren Binnen afdeling Klinische Pathologie Bestuur Klinische pathologie Management team overleg Werkoverleg Histologie + Speciale technieken 9-uurs overleg Histologie Werkoverleg Cytologie Werkoverleg Secretariaat Leidinggevenden overleg Stagebegeleiders met stagiaire Jaargesprekken Consult/casuïstiek/revisie bespreking medische staf Cytologiebespreking medische staf met afdeling cytologie Lokale opleidingscommissie (Leerhuis) Opleidingsgroepvergadering Casuïstiek bespreking Stagebespreking dagelijks 1 x 2 per weken 1 x per maand dagelijks 1 x per maand 1 x per maand 1 x per 2 maanden Minimaal 1 x per kwartaal 1 x per jaar dagelijks ad hoc 3 x jaar 4 x jaar 1 x per maand 1 x per kwartaal Afdelingsoverstijgend overleg Klinische pathologie binnen Gelre ziekenhuizen Bestuur KP met Directeur SSC-MOD 1 x per 4 weken Bestuur KP met Medisch Ondersteunende Diensten ad hoc/ 6x per jaar Bestuur KP met hoofd bedrijfsbureau 1 x per maand Medisch manager met medische staf Gelre ziekenhuizen 2 x per maand Bestuur KP met HRM 1 x per 2 maanden Manager laboratorium met AOD afdeling G & T 1 x per 4 weken Manager laboratorium met AOD afdeling Inkoop ad hoc Manager laboratorium en patholoog kwaliteit met staffunctionaris kwaliteit 2 x per maand Manager laboratorium met (senior) staffunctionaris applicatiebeheer (MOD) 2 x per maand Medisch manager met stafvoorzitter medische staf Gelre ziekenhuizen 1 x per jaar Bestuur KP met investeringscommissie 1 x per jaar Oncologie commissie algemeen 2 x per jaar Extern overleg met derden Werkveldoverleg stagebegeleiders met ROC Midden-Nederland Beoordelingsgesprek stagiaire ROC met stagecoördinator en -begeleiders Opleidingscommissie OOR Utrecht 2 x per jaar minimaal 2 x per jaar 3x per jaar 6

7 3. INVESTERINGEN 3.1 Aanschaf/vervangingsinvesteringen Bone Saw, Dual Blade Manual, firma Thermo Fisher Scientific 2 waterbaden type 28040, firma Klinipath Weegschaal type 680, firma Berkel Hef/transportwagen, type N1-002, firma Mortupath Flowkast Captair 1000M, type LM6232, firma Labmakelaar Benelux B.V. Formaldehydemeter, type DMA 35, firma Anton Paar 3.2 Literatuur Klinische pathologie: WHO Classification of Tumours of the Digestive System, ISBN Histopathology, Fundamentals of biomedicalscience/oxford University Press WHO classification of Tumors of the Lung, Pleura, Thymus and Heart 3x. ISBN Pathotaal, woorden boek klinische pathologie, Roel Wegener. ISBN: McKee s pathology of the skin 2 vols. ISBN Geneeskundige Adresgids , Paul Dijkstra Atlas of gastrointestinal pathology, ISBN Pathologen: Atlas of Hair Pathology with Clinical Correlations Weedon s Skin Pathology, 4 th revised edition (2x) Gastrointestical and liver pathology. Tijdschriften: Virchows Archiv, European Journal of Pathology Modern Pathology, Histopathology, Acta Cytologica The American Journal of Surgical Pathology Human Pathology Immunohistochemistry & Molecular Morphology 7

8 4. PATIËNTENZORG 4.1 Algemeen Aantal productie-eenheden per product/dienst per ziekenhuis/instelling/ huisarts t.o.v. voorgaande jaren Jaartal Histologie Histologie BVO-Colon Algemene Cytologie Cervix Cytologie indicatief Cervix Cytologie BVO Secties Vriescoupes Immunohisto- en cytologisch CTG* Tabel Bron: Magnaview 1 (CTG= productie-eenheid X rekenfactor per onderzoek) Totaal aantal productie-eenheden per zwaartecategorie Eind 2014 is proefondervindelijk gestart met het invoeren van de zwaartecategorie. Vanaf 2015 zijn de bijbehorende jaarcijfers representatief voor verslaglegging. Onderstaande tabel geeft dan ook een overzicht over het jaar 2015 weer. Zwaartecategorie Ziekenhuis Huisarts B-Indicatief Zwaartecategorie 1 (050516) C Zwaartecategorie 1 (050516) Zwaartecategorie 2 (050517) Zwaartecategorie 3 (050518) Zwaartecategorie 4 (050519) 221 T-Totaal Zwaartecategorie 1 (050516) 8847 T-BVO Colon 848 T- Indicatief Zwaartecategorie 2 (050517) 7929 T-BVO Colon 433 T- Indicatief Zwaartecategorie 3 (050518) 3538 T-BVO Colon 166 T- Indicatief Zwaartecategorie 4 (050519) Zwaartecategorie 5 (050520) Zwaartecategorie 6 (050521) Tabel : Productie-eenheden 2015 per zwaartecategorie. Bron: Magnaview 2 8

9 4.2 Histologie Aantal verrichtingen per inzendend specialisme, per ziekenhuis t.o.v. voorgaande jaren Het aantal verrichtingen betreft het totaal aantal histologische verrichtingen inclusief het bevolkingsonderzoek darmkanker. Apeldoorn Zutphen Jaartal Cardiologie Chirurgie Dermatologie Intensive care Interne geneeskunde Keel, neus, oorheelkunde Kindergeneeskunde Klinische geriatrie Longziekten Maag/darm/lever Mondziekte,kaakchirurgie Neurologie Oogheelkunde Orthopedie Pathologische anatomie Radiodiagnostiek Plastische chirurgie Reumatologie Urologie Verloskunde, gynaecologie Specialist onbekend Totaal Apeldoorn Zutphen Huisartsen Medisch Centrum Veluwe Eindtotaal Tabel 4.2.1: Aantal verrichtingen per ziekenhuis/instelling/huisarts t.o.v. voorgaande jaren. Bron: Magnaview Aantallen vriescoupe onderzoek Jaartal Aantal Tabel Bron: Magnaview 4 9

10 4.2.3 Aantallen blokjes/aantal histologische kleuringen Jaartal Blokjes Kleuring aangevraagd Kleuring aangevraagd + automatisch Kleuring alles incl HE Tabel Bron: Limes (jaarcijfers) 4.3 Cytologie Aantal verrichtingen per inzenden specialisme, per ziekenhuis/instelling Niet gynaecologisch onderzoek Algemene Cytologie Herkomst Apeldoorn Zutphen Jaartal Cardiologie Chirurgie Dermatologie Intensive care Interne geneeskunde Keel, neus, oorheelkunde Kindergeneeskunde Klinische geriatrie Longziekten Maag/darm/lever Mondziekte,kaakchirurgie Neurologie Oogheelkunde Orthopedie Pathologische anatomie Radiodiagnostiek Plastische chirurgie Reumatologie Urologie Verloskunde, gynaecologie Specialist onbekend Totaal Apeldoorn Zutphen Huisartsen Eindtotaal Tabel : algemene cytologie Bron: Magnaview 3 10

11 Punctie cytologie Punctie cytologie Herkomst Apeldoorn Zutphen Cardiologie Chirurgie Dermatologie Intensive care Interne geneeskunde Keel, neus, oorheelkunde Longziekten Maag/darm/lever Mondziekte, kaakchirurgie Neurologie Orthopedie Radiodiagnostiek Specialisme onbekend Urologie Totaal Apeldoorn Totaal Zutphen Huisarts Eindtotaal Tabel bron: magnaview Cervix cytologie Herkomst bevolkingsonderzoek Herkomst indicatief Jaartal Huisarts Specialisme onbekend Verloskunde, gynaecologie GA Verloskunde, gynaecologie GZ Eindtotaal Tabel Herkomst bevolkingsonderzoek bron: magnaview Cervix cytologie Soort onderzoek CRIS Ontsteking Herkomst bevolkingsonderzoek Herkomst indicatief Jaartal B-BVO 0. N.v.t Virus Trichomonas vaginalis Bacteriën Candida Albicans Gardnerella vaginalis Geen tekenen van ontsteking Actinomyces Chlamydia Niet specifieke ontsteking

12 Soort onderzoek CRIS Ontsteking Herkomst bevolkingsonderzoek Herkomst indicatief Jaartal Totaal B BVO Totaal B IND Eindtotaal Tabel Frequentietabel ontstekingen bron: magnaview Verdeling PAP klassen Vermelding aantal strijken waarbij endocervicale cylindercellen ontbreken. BVO IND Voldoende Niet beoordeelbaar Voldoende Niet beoordeelbaar Voldoende Niet beoordeelbaar Voldoende Niet beoordeelbaar Voldoende Niet beoordeelbaar Voldoende Niet beoordeelbaar Voldoende Niet beoordeelbaar Voldoende Niet beoordeelbaar Voldoende Tabel beoordeelbaarheid bij EC-: B-BVO en B-IND per leeftijdscategorie Bron: Magnaview B-BVO per leeftijdscategorie PAP 0 PAP 1 PAP 2 PAP 3a PAP 3b PAP 4 PAP 0 PAP 1 PAP 2 PAP 3a PAP 3b PAP 4 PAP 0 PAP 1 PAP 2 PAP 3a PAP 3b PAP 4 PAP 0 PAP 1 PAP 2 PAP 3a PAP 3b PAP 4 PAP 0 PAP 1 PAP 2 PAP 3a PAP 3b PAP Tabel B-BVO per leeftijdscategorie bron: magnaview 9 12

13 Leeftijd Categorie cr_pap PAP PAP PAP PAP 3a PAP 3b PAP PAP PAP PAP PAP 3a PAP 3b PAP PAP PAP PAP PAP 3a PAP 3b PAP PAP PAP PAP PAP 3a PAP 3b PAP PAP PAP PAP PAP 3a PAP 3b PAP Voor kwaliteitsindicatoren en frequentietabel informatie zie hoofdstuk Voor de kritische kengetallen zie jaarverslag Bevolkingsonderzoek Oost Verdeling PAP classificatie BVO/IND PAP BVO 2012 BVO 2013 BVO 2014 BVO 2015 IND 2012 IND 2013 IND 2014 IND A B Tabel PAP-klasse vs B-BVO en B-IND bron: magnaview 10 B-BVO B-IND Leeftijd Categorie cr_pap PAP PAP PAP

14 B-BVO B-IND Leeftijd Categorie cr_pap PAP 3a PAP 3b PAP PAP PAP PAP 3a PAP 3b PAP PAP PAP PAP PAP 3a PAP 3b PAP PAP PAP PAP PAP 3a PAP 3b PAP PAP PAP PAP PAP PAP 3a PAP 3b PAP PAP PAP PAP PAP PAP 3a PAP 3b PAP PAP PAP PAP PAP PAP 3a PAP 3b PAP PAP PAP PAP PAP PAP 3a PAP 3b PAP PAP PAP PAP PAP PAP 3a PAP Tabel PAP-klasse per leeftijdscategorie gesplitst op B-BVO en B-IND bron: Magnaview 11 14

15 4.4 Obducties Aantal obducties en obductiepercentage per specialisme Aantal Aantal Aantal Aantal cardiologie chirurgie huisarts intensive care interne geneeskunde keel, neus, oorheelkunde kindergeneeskunde klinische geriatrie longziekten maag/darm/lever neurologie orthopedie pathologische anatomie specialisme onbekend verloskunde, gynaecologie Eindtotaal Tabel obducties per specialisme bron: Magnaview Immunochemie B-IND 1 0,0 0 0, ,0 C 170 4, , , ,4 S 7 0,2 39 0,8 25 0,5 24 0,4 T , , , ,2 T (darmkanker) 0 0,0 0 0,0 14 0,3 51 0,9 Totaal Tabel immunochemie bron: Magnaview 13 15

16 5. KWALITEITSINDICATOREN 5.1 Kritische prestatie-indicatoren Doorloopsnelheden De doorloopsnelheden worden gemeten vanaf de ontvangstdatum t/m de datum waarop het verslag wordt geautoriseerd voor de eerste keer Histologie () Dagen 2012 Cumulatief 2013 Cumulatief 2014 Cumulatief 2015 Cumulatief 0 0,2 0,2 0,6 0,6 1,4 1,4 2,9 2,9 1 19,5 19,7 24,5 25,1 25,2 26,6 26,0 28,9 2 36,6 56,2 37,6 62,7 38,3 64,8 35,9 64,9 3 22,9 79,1 20,2 82,9 19,1 83,9 19,8 84,7 4 11,6 90,7 9,3 92,3 8,8 92,7 8,7 93,4 5 5,0 95,7 4,5 96,8 4,0 96,7 4,0 97,3 6 2,3 98,0 1,8 98,6 1,7 98,5 1,4 98,7 7 1,0 99,0 0,8 99,4 0,8 99,2 0,7 99,4 8 0,4 99,4 0,3 99,7 0,4 99,6 0,2 99,6 9 0,2 99,6 0,1 99,8 0,2 99,8 0,1 99, , , , , Histologie BVO () Dagen 2014 Cumulatief 2015 Cumulatief 0 0,3 0,3 0,4 0,4 1 45,6 45,9 47,2 47,6 2 40,9 86,8 40,6 88,2 3 8,9 95,7 7,8 95,9 4 3,2 98,9 3,0 99,0 5 0,5 99,5 0,8 99,7 6 0,1 99,6 0,1 99,9 7 0,1 99,7 0,0 99,9 8 0,0 99,7 0, ,0 99, , Algemene cytologie () Dagen 2012 Cumulatief 2013 Cumulatief 2014 Cumulatief 2015 Cumulatief 0 2,9 2,9 5,2 5,2 6,0 6,0 6,1 6,1 1 73,7 76,6 80,1 85,2 75,8 81,8 74,2 80,2 2 16,0 92,6 9,2 94,4 10,6 92,4 12,2 92,5 3 4,1 96,8 3,6 97,9 4,9 97,3 5,6 98,1 4 1,9 98,7 1,3 99,2 1,6 99,0 1,0 99,1 5 0,8 99,5 0,4 99,6 0,6 99,6 0,5 99,6 6 0,2 99,7 0,1 99,8 0,1 99,7 0,3 99,9 7 0,2 99,9 0,0 99,8 0,0 99,7 0, , ,1 99,8 0,2 99,9 9 0,1 99,9 0,0 99, , ,

17 Cervix cytologie indicatief () Dagen 2012 Cumulatief 2013 Cumulatief 2014 Cumulatief 2015 Cumulatief 0 6,1 6,1 7,4 7,4 8,3 8,3 6,3 6,3 1 69,7 75,8 67,1 74,5 70,1 78,4 71,6 77,9 2 13,8 89,6 14,7 89,2 13,5 91,9 13,3 91,2 3 5,2 94,8 5,7 94,9 4,6 96,5 4,4 95,6 4 2,5 97,3 2,9 97,8 1,9 98,4 2,5 98,2 5 1,4 98,7 1,2 99,0 0,8 99,2 0,9 99,0 6 0,4 99,1 0,3 99,3 0,4 99,6 0,3 99,4 7 0,2 99,4 0,2 99,5 0,1 99,7 0,2 99,6 8 0,0 99,4 0,1 99,6 0,1 99,8 0,1 99,7 9 0,1 99,5 0,0 99,7 0,0 99,9 0,2 99, , , , , Cervix cytologie BVO () Dagen 2012 Cumulatief 2013 Cumulatief 2014 Cumulatief 2015 Cumulatief 0 1,1 1,1 0,3 0,3 0,6 0,6 1,4 1,4 1 27,6 28,7 4,4 4,7 17,4 18,1 14,7 16,1 2 28,6 57,3 6,2 10,8 18,2 36,2 13,1 29,3 3 19,5 76,8 9,2 20,0 11,8 48,0 8,3 37,6 4 8,8 85,6 14,1 34,1 11,6 59,6 7,6 45,2 5 6,4 92,0 16,9 51,0 20,0 79,6 10,4 55,6 6 3,0 95,0 15,7 66,7 11,5 91,2 7,7 63,3 7 3,2 98,2 15,0 81,7 5,8 96,9 9,4 72,7 8 0,8 99,0 9,6 91,3 2,0 98,9 8,3 81,1 9 0,7 99,7 5,2 96,5 0,7 99,6 7,7 88,7 10 0, , , , Obducties Obductie () Dagen 2012 Cumulatief 2013 Cumulatief 2014 Cumulatief 2015 Cumulatief ,8 39,8 71,1 71,7 60,8 60,8 78,8 78, ,1 57,8 13,1 84,8 17,6 78,4 10,6 89, ,6 61,4 9,1 93,9 14,9 93,2 8,2 97, ,7 89,2 5,1 99,0 6, , ,4 91,6 1, , Consulenten (extern) Omschrijving Aantal histologische (T) nummers Aantal consulten extern histologie ,5 Aantal algemene cytologische (C) nummers Aantal consulten extern algemene cytologie ,1 17

18 5.1.3 Revisies extern: conform/discordant Omschrijving Aantal histologische (T) nummers Aantal revisies extern histologie 229 1, ,0 Aantal revisies histologie extern discordant 9 4,1 5 2,3 Aantal revisies histologie extern discordant met 2 0,9 3 1,4 klinische consequenties Aantal algemene cytologische (C) nummers Aantal revisies extern algemene cytologie 40 1,3 40 1,5 Aantal revisies algemene cytologie extern 1 2,5 0 0 discordant met klinische consequenties Uit Palga (Er is geen codering voor klein of grote discordantie gemaakt in de jaren 2012 t/m 2015) Soort onderzoek Revisie extern B 2 0,01 2 0,01 1 0,01 C 24 0, , , ,87 S 1 1,20 T 227 0, , , ,07 Revisie extern concordant B 2 0,01 2 0,01 1 0,01 C 24 0, , , ,87 S 1 1,20 T 208 0, , , ,03 Revisie extern discordant B C 1 0,03 S T 16 0,07 9 0,04 6 0,02 9 0,04 Soort onderzoek Consult extern C 4 0,13 3 0,11 3 0,12 S 4 4,82 4 4,04 2 2,35 T 143 0, , , ,45 Consult extern concordant C 2 0,06 1 0,04 1 0,04 S 3 3,61 2 2,02 T 105 0, , , ,15 Consult extern discordant C S T 11 0,05 3 0,01 2 0,01 3 0,01 18

19 5.2 Klinisch pathologische besprekingen Patiëntgebonden overleg Apeldoorn Longoncologie bespreking Oncologie mamma Apeldoorn Uro-oncologie Apeldoorn Oncologie Gelre Zutphen GE/HPB Interne bespreking Gelre Apeldoorn Interne bespreking Gelre Zutphen Kinder PA bespreking KNO Gelre Apeldoorn Lever Dermatologie Gelre Apeldoorn Cardiologie necrologie Hematologie Endocrinologie-oncologie MDO Gynaecologie bespreking HRCT long Necrologie chirurgen Gelre Apeldoorn Gynaeco oncologie MDO + AMC Obductie conferentie 1 x per week 1 x per week 1 x per week 1 x per week 2 x per week 1 x per 2 weken 1 x per 2 weken 1 x per maand 1 x per 2 maanden 1 x per maand 1 x per 3 maanden 1 x per kwartaal 2 x per maand (op aanvraag kliniek) 1 x per maand 1 x per kwartaal 1 x per maand 1 x per kwartaal 2 x per maand 1 x per jaar Extern overleg met derden Second opinion panel SBO inzake cervix cytologie 2 x per jaar Analist met aandachtsgebied speciale technieken met WIHC 4 x per jaar Regionale coupe-avond 3 x per jaar Teamleider cytologie met werkgroep SBO, inzake cervix BVO 2 x per jaar Afgevaardigde Klinische Pathologie met Bestuur SBO inzake BVO cervix 1 x per jaar Regionale opleidingscommissie vergadering UMCU 3 x per jaar. Tumorwerkgroep besprekingen TWG Long TWG Mamma TWG Colon TWG Dermatologie TWG Urologie TWG Gynaecologie TWG Endocrinologie TWG Hemato-oncologie Panelbesprekingen WELP (lever) UMCU Melanomen UMCN Huiden VUMC WKPLL (kinder PA) UMCU Long/ILD Leverpanel AMC Kinderpathologie Perinatale audit Gelre Zutphen Perinatale audit Gelre Apeldoorn Lokale voorbespreking in Gelre Apeldoorn 4 x per jaar 8 x per jaar 8 x per jaar 4 x per jaar 4 x per jaar 4 x per jaar 4 x per jaar 4 x per jaar 4 x per jaar 6 x per jaar 2 x per jaar 5 x per jaar 6 x per jaar 10 x per jaar 2 x per jaar 2 x per jaar 4 x per jaar 19

20 6. LIDMAATSCHAPPEN Mw. Dr. H. Doornewaard: Mw. Dr. A.M. Jonker: Mw. Dr. A.H.J. Verschuur-Maes: Mw. E.A. Koop: M.G. Lynch: Mw. Dr. J.M.M. Grefte: Dhr. Dr. R. Kornegoor: Mw. M.A. Vermeulen: Dhr. Dr. J.G. Bijron: Analisten : Teamleider en afdelingsmanager: Vereniging analisten pathologie (VAP) Nederlandse vereniging voor Pathologie (NVVP) American Society of Clinical Pathology (ASCP) Nederlandse Vereniging van Oncologie (NvvO) Nederlandse Vereniging van Vulvapathologie (NVvVP) Werkgroep Cervix Uteri NVOG Nederlandse Vereniging Gastro Enterologie (NVGE) KNMG/Orde Medisch Specialisten / LAD Nederlandse vereniging voor Pathologie (NVVP) International Academy of Pathology (IAP) Nederlandse vereniging voor hepatologie (NVH) KNMG/Orde Medisch Specialisten / LAD Nederlandse vereniging voor Pathologie (NVVP) KNMG/Orde Medische Specialisten LAD Nederlandse vereniging voor Pathologie (NVVP) KNMG/Orde Medische Specialisten LAD Vereniging analisten pathologie (VAP) Nederlandse vereniging voor Pathologie (NVVP) KNMG/Orde Medische Specialisten LAD Nederlandse vereniging voor Pathologie (NVVP) Vereniging analisten pathologie (VAP) European Society of Pathology (ESP) KNMG/Orde Medische Specialisten LAD Werkgroep Kinderpathologie der Lage Landen (WKPLL) Nederlandse vereniging voor Pathologie (NVVP) Journal pediatric and developmental pathology Locale perinatale audit team Zutphen Locale perinatale audit team Apeldoorn Nederlandse vereniging voor Pathologie (NVVP) Landelijke pathologie assistenten vereniging (LPAV) BritishDivision of the International Academy of Pathology (BDIAP) Nederlandse vereniging voor Pathologie (NVVP) Landelijke pathologie assistenten vereniging (LPAV) VAP (Vereniging Analisten Pathologie) NVML (Nederlands Vereniging van biomedisch Laboranten) 20

21 7. NASCHOLING Mw. Dr. H. Doornewaard Regionale bijeenkomst colorectaal carcinoom. Wat is nieuw, van richtlijn tot organisatie van zorg: Zwolle Vulvapathologie: Rotterdam, Surgical pathology for general pathologist, U.S.A, Second opinionpanel Baarmoederhalskanker Oost: Arnhem, Pathologendagen NVVP 2015: Zeist, 23/ BLS training Gelre Apeldoorn: Juridische aspecten van het beroepsmatig handelen: Apeldoorn, Regionale coupe avond: Apeldoorn, Teach the Teacher Verwonder en Verbeter: Utrecht, Nederlandse Pathologiedagen: Next Generation Pathology: Nijmegen, 19/ Gynaecopathology NVVP, Nijmegen, Afscheidssymposium Prof. Dr. Piet Slootweg: Nijmegen, Mw. E.A. Koop 13e Bossche Mamma Congres: s-hertogenbosch, 16/ Pathologendagen NVVP 2015: Zeist, 22/ th Dutch Hematology Congress: 21/22/ BLS training Gelre Apeldoorn: Core Needle Biopsy of the Breast: Diagnostic Challenges and clinical implications (USCAP): Short Course Common Dilemmas in breast pathology (USCAP): Non Neoplastic Hematopathology (USCAP): Dhr. M.G. Lynch Mond- en Kaakziekten: 3/ Pathologendagen NVVP 2015: Rondzending BVO-darm a15a BLS training Gelre Apeldoorn: september 2015 Mw. Dr. A.H.J. Verschuur-Maes Regionale bijeenkomst colorectaal carcinoom. Wat is nieuw, van richtlijn tot organisatie van zorg, Multidisciplinary Congress of the Dutch Upper GI Cancer Group, Pathologendagen NVVP: Zeist, 22/ Nefropathologiecursus: 10/ Training BLS: september 2015 Nascholingsavond over neuroendocriene tumoren in het maagdarmkanaal, september 2015 Teach the Teacher cursus: BLS training Gelre Apeldoorn: Nederlandse Pathologiedagen: Next Generation Pathology: Nijmegen, Regionale coupeavond Utrecht: Dhr. Dr. R. Kornegoor Lokale en regionale perinatale audit: Moleculaire Pathologie: Lokale en regionale perinatale audit: Pathologendagen NVVP 2015: 22/ Lokale en regionale perinatale audit: Regionale coupeavond: Conferentie Praktische aspecten rondom implementatie van digitale pathologie diagnostiek : Lokale en regionale perinatale audit: e Landelijke cursus Kinderpathologie: Mw. Dr. J.M.M. Grefte 9 e Bijeenk. Werkgroep Moleculaire Diagnostiek in de Pathologie: Utrecht, e Symposium Longoncologie: Rijssen

22 Pathologendagen NVVP: Zeist 22 t/m Deskundigheidsbevordering interne auditoren ISO 15189:2012, Gelre ziekenhuis Apeldoorn, ASCO telereview: Zwolle, Coupeavond pathologie regio Oost Postgraduate course Diagnostic Gynaecologic Pathology Linz, Austria: t/m Longpanelbijeenkomsten (4x middag) Nederlandse Pathologiedagen: Next Generation Pathology en gynaecopathologie: Nijmegen, 19/ Afscheidssymposium prof. Dr. P. Slootweg. Kaak- en KNO pathologie: Nijmegen Mw. Dr. A.M. Jonker BLS training Gelre Apeldoorn: Melanomenpanel te Nijmegen: 26-01/23-03/25-05/27-06/28-09/ Cursus leerhuis Gelre ziekenhuizen Begeleiden slecht functionerende AIOS : WELP te Utrecht; 10-03/09-06 en Pathologendagen NVVP: Zeist, Leverpanel te AMC 18-05/22-06 en Juridische aspecten van het beroepsmatig handelen: Gelre Apeldoorn, Deskundigheidsbevordering interne auditoren ISO 15189:2012, Gelre ziekenhuis Apeldoorn, Dutch Liver Week: Amsterdam, Rondzending BVO-darm a15a MCN oesophagus/maagcarcinoom plenaire bijeenkomst: Meppel, Training ISO 15189;2012 voor vakdeskundigen: Hoevelaken, 14/ Heading for the perfect molecular match in NSCLC: Utrecht, Pathologendagen Gynaecopathologie : Gent, Pathologendagen Kwaliteit en beroepsuitoefening : Gent, Terugkomdag auditoren RvA: Utrecht, MMV congres Samen leren, samenwerken : Nieuwegein, Utechtse refereeravond nefrologie: Zeist, Dhr. J.G. Bijron Pathologendagen NVVP 2015: Zeist, 22/ BOP cursus moleculaire pathologie: en Mw. M.A. Vermeulen ESP: Belgrado, september 2015 Analisten Cursus stagebeleiding, Utrecht A. v. Kesteren-Buiting Van Veldhuizen cursus, Noordwijkerhout 5/ A. Liet B. Nieuwenhuis Pathologie 3-daagse, Nunspeet 19/20/ A. Liet H. Faasen C. Brouwer N. Daliri-Naseri R. Harbers-Hendriks WCD-dag, Amersfoort M. Poelen-v.d. Berg R. Harbers-Hendriks WIHC-congres long, Den Dolder 21/ M. Goossensen-v.d. Schelde R. Oostrom B. Nieuwenhuis Basistechnieken histologie (9 dgn.), Utrecht v.a. week 7 W. Brozius Kleurtechnieken in de praktijk (6 dgn.), Leiden v.a A. v. Kesteren-Buiting WIHC-congres 30 jaar, Den Dolder B. Klein Brink V. Sweres-Killestein E. v. Veldhuizen In Situ Hybridisatie, Leiden W. Becks-Goedhart NordiQC conferentie, Aalborg (DK) 7/ E. van Veldhuizen V. Sweres-Killestein Voorjaarssympsium hoofdanalisten M. Poelen-v.d. Berg 22

23 Vakbeurs Techniek en Diagnostiek D. Gerritsen-Lendering van de NVML C. Brouwer Training interne auditoren, Gelre Apeldoorn S. Jansen-Croes A.Liet D. Gerritsen-Lendering V. Sweres-Killestein FHI workshop diagnostiek in pathologie, E. van Veldhuizen Hengelo B. Klein Brink Focus op de alvleesklier, Amersfoort V. Sweres-Killestein R. Harbers-Hendriks M. Goossensen-v.d. Schelde Secretaresses BLS training, Gelre Apeldoorn I. Kiffen PALGA-dag I. Aarnink-Westerbeek Training interne auditoren I. Aarnink-Westerbeek Overige medewerkers Conferentie Milieu&Veiligheid, Amersfoort N.M. Tiemessen BLS training, Gelre Apeldoorn N.M. Tiemessen J. Bijron Voorjaarssymposium hoofdanalisten N.M. Tiemessen Cursus projectmanagement, Nijmegen 03, N.M. Tiemessen 23

24 8. VISITATIES Periodieke audit Bevolkingsonderzoek darmkanker Op 19 januari 2015 is de periodieke audit uitgevoerd door de Stichting Bevolkingsonderzoek Oost. Tijdens deze audit is het Protocol voor toelating en auditing van pathologielaboratoria, versie 3.1, beoordeeld. Het auditteam heeft geconstateerd dat de afdeling Klinische Pathologie van Gelre ziekenhuizen de audit goed heeft voorbereid. De punten uit de toelatingsaudit van 10 juli 2013 zijn goed opgepakt. Tijdens de audit in 2015 is een 2-tal aandachtspunten/aanbevelingen gedaan die in 2015 verder zijn opgepakt en afgerond. Periodieke audit Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker Op 1 juni 2015 is de driejaarlijkse visitatie uitgevoerd door de Stichting Bevolkingsonderzoek Oost. Tijdens deze audit is beoordeeld of de Klinische Pathologie van Gelre ziekenhuizen voldoet aan de landelijk vastgestelde eisen voor visitatie in het kader van bevolkingsonderzoek baarmoederhalskankerscreening. De visitatie is goed verlopen en op 1 juni 2015 heeft de afdeling het kwaliteitscertificaat ontvangen. Visitatie NVVP Op 18 juni 2015 is de afdeling Klinische Pathologie gevisiteerd door de Landelijke Visitatie Commissie van de NVVP. De praktijk is na voornoemde visitatie gewaardeerd voor de termijn van 2 jaar. De zwaarwegende adviezen en aanbevelingen zijn uitgezet naar de verantwoordelijken en opgepakt. Deze zijn in 2015 grotendeels afgerond met een uitloop naar Transitiebeoordeling CCKL naar ISO-15189:2012 Op 10 en 11 november 2015 heeft de beoordeling plaatsgevonden in het kader van de transitie van CCKLaccreditatie naar ISO-15189:2012 accreditatie van de afdeling Klinische Pathologie van de Stichting Gelre Ziekenhuizen te Apeldoorn. De beoordeling heeft plaatsgevonden in een open en constructieve sfeer. Het RvA beoordelingsteam heeft op onderdelen van het managementsysteem en de geaccrediteerde verrichtingen afwijkingen vastgesteld. Het gaat daarbij om 17 afwijkingen van categorie B (NCB). In het slotgesprek op woensdag 11 november 2015 zijn de afwijkingen toegelicht en heeft het management van de afdeling kennis genomen van de geformuleerde waarnemingen. Er dient opgemerkt te worden dat het oordeel van het beoordelingsteam is gebaseerd op een steekproef. Dit betekent dat er afwijkingen kunnen bestaan die bij het onderzoek niet als zodanig zijn vastgesteld. 24

25 9. COMMISSIE/BESTUURSWERKZAAMHEDEN Mw. Dr. H. Doornewaard NVVP commissie CBB (commissie beroepsbelangen). Opleider RGS Veldhuizencommissie Noordwijkerhout Mw. Dr. A.H.J. Verschuur-Maes NVVP commissie CBU (commissie beroepsuitoefening). Mw. Dr. A.M. Jonker Werkgroepen: Secretaris Stichting UMCG Extern auditor CCKL/RvA Taakgroep isotransitie ISO 15189:2012. Vervangend opleider RGS, afdeling Klinische Pathologie Gelre ziekenhuizen Dhr. Dr. R. Kornegoor Bestuurslid/ penningmeester vereniging medische staf Apeldoorn (VMS Gelre) Bestuurslid vereniging medisch specialist dienstverband (VMSD) 25

26 10. WETENSCHAPPELIJKE ACTIVITEITEN Vakinhoudelijke praatjes Datum Spreker of organisator Onderwerp Maart E. van Veldhuizen Toelichting PATHOS studie 8 april T. Bravo Verschillen CCKL- ISO-15189: mei W. Elsackers Cytologie op vochten 29 mei V. Sweres/M. Jonker Bespreking rondzendingen en nier 2 juli H. Doornewaard Didi Sloothaak, SN procedure bij coloncarcinoom 5 augustus M. Jonker Huiddiagnostiek 26 augustus J. Bijron Ig G4 gerelateerde ziekte (CAT) 13 oktober A. Stemerding Microbioom 14 oktober C. Paauwe LMS systeem 2 november B. Nieuwenhuis/A. Liet Pancreas casus 18 november M. Vermeulen Mestcellen 24 november A.Grefte Mol diagn UMCU: M. Huiberts, W. de Lang, R. de Weger 27 november M. Zaalberg (fa. Thermo Fisher) Training Excelsior 9 december V. Sweres/M. Goossensen/ R.Harbers Publicaties Terugkoppeling symposium pancreas Dhr. Dr. R. Kornegoor Tracing differences between male and female breast cancer: both diseases own a different biology. Kornegoor R, van Diest PJ, Buerger H, Korsching E. Histopathology Dec;67(6): doi: /his Epub 2015 Jun 26. Chromosome 17 copy number changes in male breast cancer. Lacle MM, Moelans CB, Kornegoor R, van der Pol C, Witkamp AJ, van der Wall E, Rueschoff J, Buerger H, van Diest PJ. Cell Oncol (Dordr) Jun;38(3): doi: /s Epub 2015 Apr 24. Mw. Dr. A.M. Jonker Diagnosing Nodular Regenerative Hyperplasia of the Liver Is Thwarted by Low Interobserver Agreement Bindia Jharap, 1,* Dirk P. van Asseldonk, 1 Nanne K. H. de Boer, 1 Pierre Bedossa, 2 Joachim Diebold, 3 A. Mieke Jonker, 4 Emmanuelle Leteurtre, 5 Joanne Verheij, 6 Dominique Wendum, 7 Fritz Wrba, 8 Pieter E. Zondervan, 9 Jean-Frédéric Colombel, 10 Walter Reinisch, 11 Chris J. J. Mulder, 1 Elisabeth Bloemena, 12 Adriaan A. van Bodegraven, 1,13 and NRHpathology Investigators PLoS One. 2015; 10(6): e Voordrachten Mw. Dr. J.M.M. Grefte Hogeschool Arnhem Nijmegen (HAN) cursus klinische cytologie: Introductie in de klinische cytopathologie (dag 1): Onderwijsmiddag voor AIOS pathologie OOR Utrecht: Punctiecytologie EUS/EBUS en Cytologie van pleuravocht : Mw. M.A. Vermeulen Dr. W.M. Klerkx, dr. M.A. Vermeulen, drs. M.T.E.W. Bulstra-Ramakers, dr. A.M. van Peperstraten. NTOG september 2015: Case report: Een bijzondere uterus myomatosus, 26

27 BIJLAGE 1. Gegevens uit Magnaview 3.5 Vrije Analyse Historie: Tabel: onderzoeken; Soort onderzoek (IND/BVO); telling: onderzoeken Tabel: verrichtingen; Soort onderzoek (IND/BVO); telling onderzoeken. Filter op fact-soort; vriescoupe en immunologie (separaat) CTG: Magnaview 6.1 verrichtingen totaal; groepering geen, keuze gewenst jaar 2. Gegevens uit Magnaview 3.5 Vrije analyse Historie Tabel: verrichtingen; Soort onderzoek (IND/BVO); Fact-Zwaarte categorie; Ziekenhuis; Telling:verrichtingen; analysedatum: verrichting 3. Gegevens uit Magnaview 3.5 Vrije analyse Historie Tabel verrichtingen; ziekenhuis en specialisme: telling verrichtingen en analysedatum verrichting. Filter op soort onderzoek T (totaal) of C en Fact-verrichtingscode (niet zwaarte en NULL). 4. Gegevens uit Magnaview 3.5 Vrije analyse Historie Tabel Verrichtingen; Soort onderzoek (alleen T); Telling: onderzoeken; analysedatum: Verrichting 5. Gegevens uit Magnaview 3.5 Vrije analyse Historie Tabel Verrichtingen; ziekenhuis en specialisme: telling onderzoeken en analysedatum ontvangst. Filter op soort onderzoek C en Fact-soort Ondersteuning punctie kliniek en punctie 6. Gegevens uit Magnaview 3.5 Vrije analyse Historie Tabel Verrichtingen; ziekenhuis, soort onderzoek (IND/BVO), specialisme: telling onderzoek, analysedatum ontvangst. Filter op B-BVO en B-IND 7. Gegevens uit Magnaview 3.5 Vrije analyse Historie Tabel Onderzoeken; cr_o: telling onderzoek, analysedatum ontvangst. Filter op B-BVO en B-IND 8. Gegevens uit Magnaview 3.5 Vrije analyse Historie Tabel Onderzoeken; Soort onderzoek (IND/BVO), leeftijdscategorie, cr_b: telling onderzoek, analysedatum ontvangst. Filter op B-BVO, B-IND en cr_t (i: Ontbreken van endocervicale cylindercellen) 9. Gegevens uit Magnaview 3.5 Vrije analyse Historie Tabel Onderzoeken; Soort onderzoek (IND/BVO), leeftijdscategorie, cr_pap: telling onderzoek, analysedatum ontvangst. Filter op B-BVO 10. Gegevens uit Magnaview 3.5 Vrije analyse Historie Tabel Onderzoeken; Soort onderzoek (IND/BVO), cr_pap: telling onderzoek, analysedatum ontvangst. Filter op B-BVO en B-IND 11. Gegevens uit Magnaview 3.5 Vrije analyse Historie Tabel Onderzoeken; Soort onderzoek (IND/BVO), leeftijdscategorie, cr_pap: telling onderzoek, analysedatum ontvangst. Filter op B-BVO en B-IND 12. Gegevens uit Magnaview 3.5 Vrije analyse Historie Tabel Onderzoeken; specialisme: telling onderzoek, analysedatum ontvangst. Filter op S 13. Gegevens uit Magnaview 3.5 Vrije analyse Historie Tabel Verrichtingen; soort onderzoek (IND/BVO): telling onderzoek, analysedatum verrichting. Filter op fact-soort immunologie 27