Bloeddrukmeting & Bloeddrukbehandeling. Cardiovasculaire sterfte en hypertensie Eerst een casus. Eerst een casus

Transcriptie

1 Cardiovasculaire mortaliteit per persoonsjaren Bloeddrukmeting & Bloeddrukbehandeling Nanno Kleefstra, arts, Kenniscentrum Diabetes, Zwolle, UMCG Groningen Frits Holleman, internist, AMC, Amsterd Eerst een casus Mw. L., 49 jaar Na gewichtstoene DM type 2 Metformine 3 dd 500 mg HbA1c 45 mmol/mol (6,3%) Nu voor het eerst: Bij herhaling RR: 152/88 mmhg 148/82 mmhg Is dit goed of niet goed, en hoe gaan we haar behandelen? Eerst een casus Wat is een goede/niet goede bloeddruk? Wat is haar cardiovasculaire risico? Wat is de winst van behandeling? Wat is uw advies? Cardiovasculaire sterfte en hypertensie Niet diabeten Diabeten < > 200 Systolische bloeddruk (mmhg) Stler J et al. Diabetes Care 1993;16: Hypertensie is een risicofactor voor hart- en vaatziekten 1

2 Hypertensierichtlijnen Wat is hypertensie? Wat is normale bloeddruk? NHG: Systolisch >140 mmhg CBO/NIV: >140 mmhg (voorheen >60 jaar: >160/90) (In 2013 zal dit in NL anders worden ) Winst risico-reductie Risico Effect behandeling Aantal pat. te behandelen in 5 jaar in 5 jaar om 1 incident te voorkómen RRR 30% - 30% = 9,0% eraf 11 20% - 30% = 6,0% 17 10% - 30% = 3,0% 33 5% - 30% = 1,5% 67 3% - 30% = 0,9% 111 2% - 30% = 0,6% 167 NNT in 5 jaar Niet iedereen behandelen: - Bij laag risico te weinig winst - Wel de kosten en bijwerkingen DM en hart- en vaatziekte Cardiovasculair risico bij DM?? in sommige studies gelijk aan patiënten met hartinfarct in andere studies gelijk aan patiënten zonder diabetes Voorheen UKPDS en een Finse studie: - validatie in NL pakt slecht uit SCORE cohortstudie (n = in Europa): DM geeft toene van 15 jaar van vasculaire leeftijd (geldt voor vrouwen en mannen) 9 10 ZODIAC Study 1998: n = : n >

3 Resultaten CV mortality estimate UKPDS: 28.9% Observed CV mortality: 17.6% Beleid bij DM bij hypertensie en hypercholesterolemie: Gebruik voor medicenteus beleid: Score-risicotabel maar verhoog leeftijd met 15 jaar Dus bij diabetes: Bij leeftijd 50 jaar is behandelleeftijd 65 jaar!! NB: Bij leeftijd 55 jaar is behandelleeftijd 70 jaar: bijna altijd medicenteus behandelen!! 14 Eerst een casus Mw. L., 49 jaar Na gewichtstoene DM type 2 Metformine 3 dd 500 mg HbA1c 45 mmol/mol (6,3%) Rookt niet. Bij controle RR: 152/88 mmhg Bij herhaling RR: 148/82 mmhg Totaal/HDL-cholesterol 5,3/0,9 = 6,0 BMI 38, geen lichasbeweging (moe van) Filie Moeder op 50e myocardinfarct. 16 Medicatie bij 10-jrs risico van 10-20% bij: Niet verhogend Mild verhogend Sterk verhogend 1 ste gr filielid Geen 1 x < 65 jr 2x < 65 jr of 1x < 60 jr Lichelijke activiteit Belaste filieannese, ook etniciteit Obesitas, ook bij weinig beweging en veel stress Eindorgaanschade (micro-albuminurie, GFR <45-60, of LVH) 30 min/dag, 5 dgn/ week < 30 min/dag, < 5 dgn/ week Sedentair bestaan BMI < > 35 (kg/m 2 ) egfr (ml/min/1,73m 2 ) > 60 < 65 jaar: GFR >60 > 65 jaar: GFR > < 65 jaar: GFR > 65 jaar: GFR < 30 Alle leeftijden 1 sterk risicoverhogende factor: indicatie voor medicenteuze behandeling 2 mild risicoverhogende factoren: indicatie voor medicenteuze behandeling 17 De casus: u mag behandelen Mw. L., 49 jaar Na gewichtstoene DM type 2 Metformine 3 dd 500 mg HbA1c 45 mmol/mol (6,3%) Rookt niet. Bij controle RR: 152/88 mmhg Bij herhaling RR: 148/82 mmhg Totaal/HDL-cholesterol 5,3/0,9 = 6,0 BMI 38, geen lichasbeweging (moe van) Filie Moeder op 50e myocardinfarct. 3

4 Echter: bij controle Mw. L., 49 jaar Na gewichtstoene DM type 2 Metformine 3dd 500 mg HbA1c 45 mmol/mol (6,3%) Waarmee gaan we haar behandelen? Bij controle RR: 158/82 mmhg Bloeddruk steeds hoger! Waarmee gaan we haar behandelen? Vervolg casus Na enige tijd behandelen met: Lisinopril Hydrochloorthiazide Amlodipine RR: 166/84 mmhg!! Vervolg casus Na enige tijd behandelen met: Lisinopril Hydrochloorthiazide Amlodipine RR: 166/84 mmhg!! Plasma kreatinine: 800 (oeps. ) Vervolg casus Lab belt: monsterverwisseling: kreatinine 80 Klachten: hoofdpijn, druk achter ogen Patiënte gebruikt weinig zout Inmiddels is HCT gestaakt i.v.m. spierkrpen Bij lichelijk onderzoek geen bijzonderheden, behalve obesitas en striae. Vervolg casus Aanvullend onderzoek: Lab en ECG (geen afw) Kalium: 2,4 mmol/l, verder geen afwijkingen, ook geen albuminurie. Conclusie: Therapie resistente hypertensie met hypokaliemie zonder orgaanschade 4

5 Vervolg casus Oorzaken renaal K-verlies: Oorzaken hypokaliaemie: Verminderde intake Toegenomen verlies renaal verlies, m.n. diuretica (>95%) gastro-intestinaal verlies huid Transcellulaire shift, bij alkalose Dialyse Hyperaldosteronisme: bijnierhyperplasie of -adenoom Cushing (overmaat aan cortisol): obesitas, striae, DM Glycirrhizine (in drop, zoethout, kauwgom enz.) Genetische renale tubulaire defecten, Liddle, Bartter, Gitelman, apparent mineralocorticoid excess, glucocorticoid remediable aldosteronism, congenitale bijnierhyperplasie, renale tubulaire acidose Toegenomen natrium- flow naar het distale nefron: diuretica, salt wasting nefropathy Polyurie Hypomagnesiëmie: o.a. door protonpompremmers Medicenten: fotericine B, l-dopa, cis-platina, fludrocortison, enz. Annese achteraf Gebruikt sinds halfjaar gr drop/dag. Drop stop: na 4 weken RR: 120/82 mmhg (zonder medicatie!) Hypertensie is een diagnose, meestal geen specifieke oorzaak = essentiele hypertensie, maar soms wel! Hier drop: alles had ook bij Cushing gepast! Drop Drop bevat een stof afkomstig uit zoethout (glycirrhizine): remt de afbraak van cortisol (bijnierschorshormoon) Deze stof verhoogt de bloeddruk. Deze stof zorgt voor kaliumverlies. Daarnaast bevat drop vaak veel zout. Het is daarom goed te adviseren om weinig drop te gebruiken. Glycirrhizine zit ook in zoethout(thee)! Hypertensie Geen oorzaak (95%) Essentiële hypertensie Oorzaak (5%) Secundaire hypertensie Meestal door aandoeningen van de nier door nierziekte of nierarterievernauwing Bijnier: teveel cortisol, aldosteron, catecholine Kans op secundaire hypertensie is groter naarmate de bloeddruk sterker verhoogd of moeilijker te behandelen is, de patiënt jonger is of ontspoort na een goede instelling. Bloeddruk meten 5

6 Belang van goed meten Onderzoek: meeste artsen meten bloeddruk niet volgens de richtlijnen Na een cursus in het bloeddruk meten volgens de richtlijnen, meten van medische studenten na 1 jaar slechts 5% volgens die richtlijnen. Wat is de beste methode om de bloeddruk te meten? Dit leidde tot meetfouten en daardoor fouten in de diagnose en behandeling. Bailey, RH, et al. Arch Intern Med 1993; 153: Stephan Hales Fysioloog, chemicus, botanicus en uitvinder Directe meetmethode 33 Riva-Rocci Kinderarts en internist Italië 1905: Korotkoff Indirecte meetmethode Occlusiemethode Kwikmanometer Verboden Riva-Rocci Indirecte meetmethode Occlusiemethode Aneroïde manometer Veer! Manometer geregeld ijken!! 35 Klassiek spreekuurmeting = indirecte methode Ook wel de occlusiemethode genoemd Comprimeren van slagader (a. brachialis) en daarna decomprimeren Verschijnen en verdwijnen van Korotkofftonen registreren met stethoscoop 36 6

7 Automatische meters Oscillometrische meetmethode Slingeringen in vaatwand worden gedetecteerd Maximale slingering = gemiddelde arteriële druk Systole en diastole worden hierop berekend Niet allemaal betrouwbaar Zie Klassieke meters Automatische meters Automatisch polsmeters Kortom Er zijn goede klassieke bloeddruk meters en Er zijn goede automatische bloeddruk meters

8 Methode Standaard Eerste consult aan beide armen meten Minimaal een tweede consult: Bloeddruk laatste consult is uitgangswaarde Per consult 2 maal meten en middelen Evt thuis meten 5 mm Hg lager Juiste manchet Vooral een smalle manchet heeft consequenties. Waarom en welke? Juiste manchet Vooral een smalle manchet heeft consequenties. Manchetgrootte Bij patiënten met DM2 >25% armomtrek >32 cm. 45 Kortom meetmethode Meetmethode Stap voor stap. In het rood alleen voor klassieke bloeddrukmeter 47 Meten na enkele (5) minuten rust Meten bij zittende patiënt Geen knellende kleding Juiste manchet (armomtrek meten!) Manchet ter hoogte van sternum Manchet 2-3 cm boven elleboogsplooi Let op positie manchet tov a. brachialis (pijl of slang is midden van manchet) 48 8

9 Meetmethode Niet praten en arm ontspannen Palperen a. brachialis Manchet verder opblazen tot +/- 20 mm Hg als pols verdwijnt. Membraan stethoscoop in elleboogsplooi Op 2 mm Hg nauwkeurig aflezen Deflatie 2 mm Hg per seconde 49 Meetmethode Systole op het moment dat tonen hoorbaar worden (Diastole op het moment dat tonen GEHEEL verdwijnen (oa zwangeren Korotkoff fase IV)) 50 Thuis meten bloeddruk Thuis-bloeddrukmeting Indicaties thuis meting: Alle milde Ht patiënten: witte-jas hypertensie? (spreekkerhypertensie?) Controle behandeling Therapietrouw verbeteren Verdenking hypotensie (klachten: duizelig, slap) Therapie-resistente hypertensie 51 Minimum 4-5 dagen Dagelijks 2-3x in de ochtend en de avond Gemiddelde o.b.v. laatste 3 dgn waarbij per sessie Per keer alleen de laatste 2 metingen gebruiken Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 ochtend avond Ambulent meten bloeddruk Indicaties voor bulante meting: spreekker hypertensie? Discrepantie bloeddruk op spreekuur en thuis Opvallende variabiliteit in spreekuurbloeddrukken Symptomen passend bij hypotensieve periode Therapie-resistente hypertensie: >140/90 mmhg bij 3 of meer antihypertensiva (Medicatie voldoende lang/24 uur werkza?) Thuismetingen en 24-uurs meting Bloeddruk drempelwaarden hypertensie: Meting SBD DBD Spreekker Thuis, protocollair Ambulant, 24u Ambulant, dag Ambulant, nacht

10 Behandeling van hypertensie 3 stappen Niet-medicenteuze therapie Ook bij elke medicenteuze stap: 1. Vermindering van het natrium/zout-gebruik 2. Gezonde voeding 3. Vermindering van het lichasgewicht 4. Verhoging van de lichelijke activiteit 5. Stoppen met roken 6. Vermindering van het alcoholgebruik 56 Natrium-gevoeligheid Iedereen reageert anders op Natrium (Na) Sommige mensen kunnen veel Na gebruiken zonder invloed op RR (niet gevoelig). 40% van mensen met Ht is Na-gevoelig Na-gevoeligheid komt meer voor bij ouderen, negroiden en diabeten Hoeveelheid zoutbeperking WHO adviseert matige zoutbeperking (zoutarm) als onderdeel van hypertensie-behandeling Maximaal 3 gr Natrium per dag = 7,5 gr NaCl (keukenzout) Bij nierfunctieverlies of hartfalen <2 gr of <5 gr NaCL per dag Cpese, V. Salt sensitivity in hypertension. Hypertension 1994; 23: Enkele tips Meer verse producten eten Natrium-arme producten eten Geen zout bij koken gebruiken Geen zout of sausen op tafel zetten Natrium niet alleen in keukenzout Natrium komt ook voor in andere chemische verbindingen in de voeding: Ve-tsin, mononatriumglutaat (smaakversterker) Natriumbicarbonaat (rijsmiddel) Natriumalginaat (in chocolademelk) Natriumbenzoaat (conserveermiddel) 59 Lees de verpakking 60 10

11 Voorbeelden Gekookte aardappelen, verse sperziebonen, een haaskarbonade en jus, alles zonder zout bereid Voorbeelden Zelfde maaltijd, maar nu met sperziebonen uit blik 125 mg natrium 620 mg natrium Voorbeelden kant-en-klare boerenkoolstpot met worst: 1740 mg natrium kant-en-klare lasagne met vlees en saus: 2750 mg natrium kant-en-klare tjap tjoi met witte rijst: 1200 mg natrium Medicenteuze behandeling 63 + Hart - frequentie - slagvolume Snelle respons Bloeddrukbehandeling: moeilijk? Cardiac output Bloeddruk Baroreceptoren Sympathisch zenuwstelsel + Arteriële constrictie Renine + Water en zout retentie Aldosteron Angiotensine II Angiotensine I Angiotensinogeen Veneuze terugvloed Veneuze constrictie Langze respons + Hart - frequentie - slagvolume Snelle respons Bloeddruk behandeling Β-blokker Cardiac output Bloeddruk Baroreceptoren Sympathisch zenuwstelsel + Arteriële constrictie Renine + Water en zout retentie Aldosteron Angiotensine II Angiotensine I Angiotensinogeen Diuretica Veneuze terugvloed Veneuze constrictie ACE-remmer AIIA Langze respons 11

12 Behandeling: Stap 1 Geef niet-medicenteuze adviezen Start met een thiazidediureticum 1 dd 12,5 mg Hydrochloorthiazide (of chloortalidon) Bij patiënten met microalbuminurie start met een ACE-remmer Werkingsmechanisme thiazidediuretica Uitscheiding van Natrium in de urine waardoor er meer urine gevormd wordt Lichte ondervulling van ongeveer ½-1 liter Een vlakke dosiswerkingscurve dus niet meer dan 12,5 mg Behandeling: Stap 2 Werking ACE-remmers en AIIantagonisten (ARB) Voeg ACE-remmer toe aan medicatie Beginnen met lage dosering, daarna stapgewijs ophogen Indien bijwerkingen ACE-remmer, vervang door angiotensine blokker (ARB) of ga naar stap 3 Inactieve eiwitten Kriebelhoest Angiotensinogeen Bradykinine Angiotensine I ACE - - remmers Angiotensine II AIIRantagonisten AT 1 receptor Alternatieve routes Vasodilatie Behandeling: Stap 3 Lokale werking CcB Voeg een calciumantagonist (CcB) toe, beginnen met een lage dosering, daarna stapsgewijs ophogen Evt een selectieve beta-blokker; Niet-selectieve beta-blokkers zijn gecontraindiceerd Beta-blokkers als 4e middel of eerder op cardiale indicatie (angina pectoris, hartfalen, ritmestoornissen) ACE Adenosine ACE Bradykinine - NOS L-Arginine NO PGI 2 cgmp Vaatrelaxatie Ca 2+ Endotheline PLA 2 camp Ca-antagonist ET1 receptor Vaatconstrictie Endotheel Gladde spiercel 12

13 % patiënten Vermindering in levensverwachting (jaren) Bijwerkingen middelen De praktijk Antihypertensivum Bijwerkingen Controle Diuretica 1. Hypokaliëmie 2. Jicht 3. Hyponatriëmie Kalium, Natrium, Kreatinine ÀCE-remmers Beta-blokkers AII-antagonisten 1. Kriebelhoest 2. Hyperkaliëmie 3. Angio-oedeem 1. Koude acra 2. Slecht slapen, nachtmerries 3. Impotentie 4. Moeheid, gestoorde inspanningstolerantie 1. (Angio-oedeem) 2. Hyperkaliëmie Kalium, Kreatinine Te trage hartfrequentie Kalium, Kreatinine Patiënten met DM hebben allemaal een verhoogde bloeddruk bij lage streefwaarden Door medicenteus behandelen wordt de systolische bloeddruk met niet meer dan 30 mmhg verlaagd (bij gebruik van bewezen doseringen) Streefwaarden bereikt 1e lijn 27% 1.8 middel pp 2e lijn 31% 2.3 middel pp Calcium-antagonisten 1. Perifeer oedeem 2. Obstipatie 3. Flushes, hoofdpijn UKPDS aantal gebruikte medicenten geen een twee > twee Minder strikte controle Jaren na randomisatie Strikte controle Medicatie bij hypertensie Behandeling hypertensie: Stap 1 Thiazidiureticum of calciumantagonist Stap 2 Voeg ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) toe Stap 3 Combineer thiazidediureticum, ACE-r of ARB en calciumantagonist Stap 4 Overweeg therapieresistente hypertensie (THR) Stap 5: Intensiveer medicatie (z.m. 1 dd in combinaties) Stap 6: Verwijs bij blijvend hoog risico en >6 maand TRH - patiënten < 65 jaar en SBD >140 mmhg - patiënten 65 jaar en SBD >160 mmhg NB: Beta-blokker alleen op indicatie (coronairlijden, AF of hartfalen), evt bij jongeren 76 Interactie diabetes en andere risicofactoren Effect diabetes op overleving Risico coronairziekte Emerging Risk Factors Collaboration, Lancet 2010: Emerging Risk Factors Collaboration, NEJM 2011:

14 Vermindering in levensverwachting door DM (jaren) Effect diabetes op overleving Therapie resistentie hypertensie SBD >140, ook bij thuismeting of bulante meting, bij 3 antihypertensiva van verschillende klassen, inclusief een diureticum, in adequate doses Beïnvloedbaar: 2,5 jaar Uitsluiting therapieontrouw, bloeddrukverhogende medicatie, zout, drop, obesitas, slaap-apnoe, inactiviteit Secundaire hypertensie: nierinsuff, nierarteriestenose, hyperaldosteronisme, pheochromocytoom, Cushing, e.a. Emerging Risk Factors Collaboration, NEJM 2011: Beleid: verwijzen: secundaire hypertensie? 80 Take home Hypertensie hoeft niet altijd behandeld Natrium/zout beperking en gezond leven helpt Vaak 2 of meer tabletten noodzakelijk Alle middelen effectief, echter beperkt, combinatie-tx effect met minder bijwerkingen Kies voor middel die meerdere werkingen combineert (bijvoorbeeld micro-albuminurie) Bij onvoldoende resultaat verder onderzoek Reserve dia s.. (maar niet minder interessant) Risicoreductie NNT Relatieve risicoreductie Procentuele vermindering in kans op een complicatie door een interventie Pil X vermindert Uw kans op een hartinfarct met 30% Absolute risicoreductie Absolute verandering in kans op een complicatie door een interventie Pil X vermindert Uw kans op een hartinfarct in de komende tien jaar van 10% naar 7% 14

15 Risicoreductie en NNT Hoe hoger de kans op een bepaalde complicatie is, des te groter het aantal patiënten dat profiteert van de behandeling Number Needed to Treat is het aantal patienten dat je (één jaar) moet behandelen om één complicatie te voorkomen Relatieve risicoreductie 20%? Absolute kans 50% dan heeft 10% voordeel NNT = 10 patiënten behandelen om één te helpen Absolute kans 10% dan heeft 2% voordeel NNT = 50 patiënten behandelen om één te helpen Absolute kans 2% dan heeft 0,4% voordeel NNT = 250 patiënten behandelen om één te helpen NNT en NNH NNT en NNH Primum non nocere Elk middel met een werking heeft een bijwerking NNT= Number Needed to Treat aantal patiënten dat je behandelt om er één te helpen NNH = Number Needed to Harm Aantal patiënten dat je behandelt om één bijwerking te veroorzaken Basisprincipes Overwegingen bij medicatiekeuze Absolute en relatieve risicoreductie Verminderde meerwaarde (Leef)tijd als belangrijkste risicofactor Interacties van DM met andere risicofactoren Verminderde meerwaarde Stel: patient met HbA1c van 10% heeft een absolute sterftekans van 50% in de komende 10 jaar Glucosebehandeling reduceert risico met 20% Wat is het risico bij verlagen van HbA1c Naar 9% >>> 40% sterfte (ARR 10%, NNT 10) Naar 8% >>> 32% sterfte (ARR 8%, NNT 12,5) Naar 7% >>> 25,6% sterfte (ARR 6,4%, NNT 16) Naar 6% >>> 20,5% (ARR 5,1%, NNT 20) 15

16 Opfriscursus Stichting Langerhans Opfriscursus Stichting Langerhans Relatieve risicoreductie 50% Verminderde meerwaarde PIL 4 PIL 3 PIL 2 PIL 1 Bij gelijke relatieve risicoreductie zal de absolute risicoreductie bij elke volgende behandelstap afnemen Het risico op interacties en bijwerkingen neemt echter steeds meer toe Een voorbeeld Niet zo veel... Vrouwen jonger dan 35 jaar die de pil slikken hebben meer dan 4 keer zo veel kans op het krijgen van een hartinfarct dan vrouwen die de pil niet slikken. Wat zegt dit? De kans dat een vrouw jonger dan 35 jaar en die geen pil slikt een hartinfarct krijgt = 0, De kans wordt bij pilslikken: 0, NNT = 1 / 0, = 36 miljoen Leefstijl verbetering, effecten van tx Effecten leefstijl verbetering Stoppen met roken: extra risico na 1 jaar stop gehalveerd. Verlies levensjaren < 30 e jr gestopt: geen < 40 e jr gestopt: 1 jaar < 50 e jr gestopt: 4 jaar < 60 e jr gestopt: 7 jaar Nooit gestopt: 10 jaar > 50 e jaar beweging t.o.v. inactieve leefstijl: 1-4 jaar winst LDL-chol. goed geregeld: na 5 jr risico = normaal chol. Bloeddruk goed geregeld: na 1-2 jr risico = normotensief

17 Smoking is like jumping off a cliff Dokters geboren vóór vs. na 1930: rokers onveranderd slecht af Doll et al. BMJ 2004;328:1519 Doll et al. BMJ 2004;328:1519 Leefstijl veranderen moeilijk Anti RR middelen 99 Anti-hypertensiva Vooral effectief voor CVA preventie Blijvende compliance noodzakelijk Veel risico op bijwerkingen /slechtere kwaliteit van leven Orthostase Verslechtering nierfunctie, hyponatriëmie Veel plassen, inspanningsbeperking Moeheid Mogelijk zelfs contraproductief No Legacy Effect of Earlier BP Control UKPDS 81. N Eng J Med 2008; 359: After median 8.0 years post-trial follow-up Aggregate Endpoint Any diabetes related endpoint RRR: 24% 7% P: Microvascular disease RRR: 37% 16% P: Myocardial infarction RRR: 21% 10% P: All-cause mortality RRR: 18% 11% P: RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank 17

18 Anti-hypertensiva en mortaliteit bij ouderen > 60 jaar: HR 0.9 bij gebruik anti-ht > 80 jaar: HR 1 bij gebruik anti-ht Anti-HT bij pten > 60 jaar: gering effect op mortaliteit Dus: maximaal 10% vermindering mortaliteit Musini et al. Cochrane Database Syst Rev Musini et al. Cochrane Database Syst Rev Bloeddruk bij DM & overleving 70-jarigen 80-jarigen RR 170 mm Hg RR mm Hg RR < 140 mm Hg Scherpe regulatie bloeddruk? ACCORD-BP studie de Langerhans boys& girls. Age Ageing 2010: