Auditverslag AZ Sint-Jozef Malle

Transcriptie

1 Agentschap Inspectie Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Afdeling Welzijn en Gezondheid Koning Albert II laan 35, bus 31, 1030 BRUSSEL Tel Fax Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid Afdeling Toezicht Volksgezondheid Koning Albert II-laan 35, bus Brussel Tel Fax Auditverslag AZ Sint-Jozef Malle Mei 2010 Opdrachtnr. : 2010/006/IT/AZ Auditverslag AZ St.-Jozef Malle, E 563, mei 2010

2 Inhoud Inhoud...3 Artikel I.Inleiding Toepassingsgebieden Definities Auditproces Samenstelling van het auditteam Planning audit in het ziekenhuis...6 Inspectie WVG...6 Maandag 10/05/ Maandag 17/05/ Vrijdag 21/05/ TOVO...7 Artikel II.Situering van de instelling...9 Artikel III.Leiderschap...12 Sectie III.1Beleidsorganen...12 Sectie III.2Organisatiestructuur...12 Artikel IV.Beleid en strategie...13 Sectie IV.1Beleidscyclus...13 Sectie IV.2Kwaliteit en veiligheid (lerende omgeving)...15 Sectie IV.3Formele afspraken...20 Artikel V.Middelen...21 Sectie V.1Infrastructuur...21 Sectie V.2ICT...21 Sectie V.3Patiëntendossier...22 Artikel VI.Medewerkers...22 Sectie VI.1Personeelsbeleid

3 Sectie VI.2Artsen...25 Sectie VI.3Vrijwilligers...26 Sectie VI.4Vorming, Training en Opleiding (VTO)...26 Sectie VI.5Bestaffing...27 Artikel VII.Processen...29 Sectie VII.1Organisatie van zorg...29 Sectie VII.2Procedurebeheer...29 Sectie VII.3Vrijheidsbeperkende maatregelen...30 Sectie VII.4Medicatiedistributie...33 Sectie VII.5Sterilisatie- en desinfectieprocessen...38 Sectie VII.6Handhygiëne...40 Sectie VII.7MRSA-controle...41 Artikel VIII.Resultaten...42 Sectie VIII.1Toegankelijkheid van zorg...42 Sectie VIII.2Patiëntgeoriënteerde zorg...42 Sectie VIII.3Continuïteit van zorg...42 Sectie VIII.4Infectieziektebeheersing...43 Sectie VIII.5Samenwerking...43 Artikel IX.Zorg voor moeder en kind...45 Sectie IX.1Kraamzorg...45 Sectie IX.2Zorg voor kinderen...50 Artikel X.Zorg voor psychiatrische patiënten...58 Artikel XI.Zorg voor chirurgische patiënten...61 Artikel XII.Zorg voor kritieke patiënten...67 Sectie XII.1Spoedgevallen...67 Sectie XII.2 Intensieve zorgen...73 Artikel XIII.Zorg voor geriatrische patiënten...77 Artikel XIV.Zorg voor oncologische patiënten Auditverslag AZ St.-Jozef Malle, E 563, mei 2010

4 Artikel XV.Zorg bij het levenseinde...88 Artikel XVI.Milieu en hygiëne...93 Sectie XVI.1Milieuvergunningen...93 Sectie XVI.2Verbouwingen...93 Sectie XVI.3Medisch Afval...93 Sectie XVI.4Drinkwaterdistributie...94 Sectie XVI.5 Biotechnologie...95 Sectie XVI.6Bestrijding en preventie van ongedierte

5 Artikel I. Inleiding In het auditverslag bespreken we vooreerst de ziekenhuisbrede aspecten, vervolgens bespreken we de resultaten van de audit van enkele specifieke zorgtrajecten. Daarna worden de infectieziektepreventie en de medisch milieukundige aspecten besproken. Een voorlopige versie van het auditverslag werd toegelicht en afgegeven op 01/06/2010. Er wordt een periode van 25 kalenderdagen voorzien om opmerkingen en bedenkingen bij de bevindingen in het auditrapport d.m.v. een gemotiveerde reactienota te formuleren. Facultatief wordt de mogelijkheid van een slotbespreking geboden waar de opmerkingen die doorgegeven werden in de reactienota kunnen toegelicht worden. Deze slotbespreking is gepland op 26/08/2010 in het Ellipsgebouw te Brussel Toepassingsgebieden 1. Kwaliteit van zorg toetsing van de federale erkenningsnormen. evaluatie van het kwaliteitsbeleid i.f.v. het kwaliteitsdecreet. Tijdens de audit wordt een referentiekader gehanteerd dat bekend gemaakt werd aan het ziekenhuis en te vinden is op volgende weblink: 2. Infectieziektepreventie en medisch milieukundige aspecten: deze vaststellingen worden gedaan door het Toezicht Volksgezondheid Definities In het auditverslag wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen: Algemene vaststellingen (AV) Deze elementen scoren niet negatief of positief. Ze worden beschouwd als nuttige achtergrondinformatie, bv. om de context te schetsen. Sterke punten (SP) Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen. Het minimaal voldoen aan de normen wordt niet als een meerwaarde aanzien. Aanbevelingen (Aanb) De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de auditoren wensen mee te geven ter verbetering van de kwaliteit van zorg. 5 Auditverslag AZ St.-Jozef Malle, E 563, mei 2010

6 Non-conformiteiten (NC) Dit zijn de elementen die volgens het team niet aan de wettelijk bepaalde norm voldoen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen deze non-conformiteiten te worden gelezen als een "voorstel van nonconformiteit". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Tekortkomingen (TK) Dit zijn net als de non-conformiteiten aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Gezien het agentschap Zorg en Gezondheid bevoegd is voor deze regelgeving en de interpretatie ervan dienen ook deze tekortkomingen te worden gelezen als een "voorstel van tekortkoming". Het agentschap Zorg en Gezondheid kan deze kwalificatie wijzigen. Het agentschap Zorg en Gezondheid zal op basis van deze informatie de definitieve kwalificatie van de vaststellingen alsook, met betrekking tot sommige non-conformiteiten, de uiterlijke termijnen bepalen tegen wanneer de instelling gevolg moet gegeven hebben aan de opmerkingen. Indien er geen termijn aan gekoppeld werd, dient de non-conformiteit weggewerkt te worden tegen de volgende audit. Non-conformiteiten en tekortkomingen zullen steeds opgevolgd worden Auditproces Ter voorbereiding van de audit werd door het ziekenhuis een zelfevaluatie gemaakt aan de hand van zelfevaluatie-instrumenten die door IVA Inspectie werden ontwikkeld. AZ Sint-Jozef heeft zelfevaluaties gemaakt voor de thema s algemeen beleid, medisch beleid, verpleegkundig beleid, ethisch beleid, patiëntenrechten, risicomanagement, apotheek, centrale sterilisatie afdeling, centrum voor chronische nierinsufficiëntie, dagziekenhuis, materniteit N*, zorgprogramma voor kinderen, zorgprogramma voor de geriatrische patiënt, oncologie, palliatieve functie, gespecialiseerde spoedgevallen en MUG, intensieve zorgen en operatiekwartier recovery. Daarnaast werden heel wat documenten opgevraagd, bv. als bijlage van de zelfevaluaties. Enkele voorbeelden hiervan zijn visieteksten, vergaderverslagen van beleid- en overlegorganen, procedures, interne reglementen en het kwaliteithandboek. Op 6/5/2010 vond in Brussel aan de hand van deze documentatie een risicoanalyse ( preaudit ) plaats door het auditteam van het IVA Inspectie WVG. De audit ging door op volgende data: 10 mei 2010 Audit 6

7 17 mei 2010 Audit 21 mei 2010 Audit 28 mei 2010 Opmaak verslag 1 juni 2010 Presentatie verslag Tijdens de auditgesprekken werd dieper ingegaan op de informatie die tijdens de voorbereidende fase bekomen werd. Deze informatie was niet enkel afkomstig uit de zelfevaluaties, de aangeleverde documenten en de voorstelling door het ziekenhuis, maar ook bv. uit vorige auditverslagen, uit het bij de overheid ingediende zorgstrategisch plan, de website van het ziekenhuis, Er werden 45 uren interview en rondgang in het ziekenhuis georganiseerd. Tijdens het bezoek waren er gesprekken met 5 directieleden, 6 stafleden, 23 verpleegkundigen waarvan 9 hoofdverpleegkundigen, 3 paramedici, 2 schoonmaaksters, 2 apothekers, 1 milieucoördinator, 1 kwaliteitscoördinator, 10 artsen, 2 laboranten, 1 medewerker facilitair departement. De vaststellingen in het auditverslag zijn gebaseerd op informatie uit de geraadpleegde documenten, op informatie verkregen tijdens de interviews, op observaties tijdens de rondgang van diensten en op steekproeven (van bv. patiëntendossiers, medicatievoorschriften, registratiegegevens). In het eerste deel van het verslag staan ziekenhuisbrede zorgaspecten beschreven. Leiderschap, beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten binnen het ziekenhuis worden in kaart gebracht. Daarna wordt er dieper ingegaan op zorgtrajecten voor specifieke patiëntengroepen. Ook de zorg bij het levenseinde komt hierbij aan bod. Bij elk zorgtraject kan u, na een korte situering (d.i. neutrale informatie als algemene vaststelling), terugvinden hoe de aspecten beleid en strategie, middelen, medewerkers, processen en resultaten ingevuld worden voor deze doelgroep Samenstelling van het auditteam 7 Auditverslag AZ St.-Jozef Malle, E 563, mei 2010

8 Koenraad Fierens Hoofdauditor IVA Inspectie WVG Nele Van Cauteren Auditor IVA Inspectie WVG Tania Vandommele Auditor IVA Inspectie WVG Inge Maes Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid Patricia Schapmans Auditor IVA Z&G, afd. Toezicht Volksgezondheid 1.5. Planning audit in het ziekenhuis Inspectie WVG Maandag 10/05/10 Tania Vandommele Koenraad Fierens 9u - 9u30 Korte voorstelling van het ziekenhuis (15 ) en toelichting bij het auditproces door de auditoren (15 ) 9u30-11u30 11u30-13u30 Gespecialiseerde spoed/mug Kraamzorg en zorg voor neonati (M, N*) Operatiekwartier Zorg voor chirurgische patiënten (dagziekenhuis, verpleegafdeling) 13u30-14u30 Middagmaal 8

9 14u30-16u Overleg auditoren Maandag 17/05/10 Tania Vandommele Koenraad Fierens Nele Van Cauteren 9u - 11u 11u - 13u Zorg bij het levenseinde (Palliatieve functie) Zorg voor geriatrische patiënten Niet-chirurgisch dagziekenhuis Algemeen beleid Personeelsbeleid en VTO Kwaliteitsbeleid & patiëntveiligheid 13u -14u Middagmaal 14u -16u Overleg auditoren Vrijdag 21/05/10 Tania Vandommele Koenraad Fierens Nele Van Cauteren 9u -11u30 Zorg voor kinderen (E) Functie intensieve zorgen Apotheek Sterilisatie 11u30-13u Verpleegafdeling Medisch beleid Verpleegafdeling 13u -14u Middagmaal 14u -16u Overleg auditoren 9 Auditverslag AZ St.-Jozef Malle, E 563, mei 2010

10 TOVO Verantwoordelijken Datum en uur Auditor Rondgang verpleegafdelingen 10 mei van 9:30-12:30 Inge Maes Team ziekenhuishygiëne 10 mei van 14:00-15:30 Inge Maes Milieuvergunningen Verbouwingen Afvalbeleid - Drinkwaterdistributie 10 mei van 9:30-11:00 Patricia Schapmans Bioveiligheid klinisch laboratorium 10 mei van 11:00-13:00 Patricia Schapmans 10

11 Artikel II. Situering van de instelling Naam AZ Sint-Jozef Malle Adres Oude Liersebaan 4 Gemeente 2390 Malle Telefoon 03 / Fax 03 / Website azsintjozef@emmaus.be Erkenningsnummer 563 Inrichtende macht Vzw Emmaüs Voorzitter van de Raad van Bestuur Guido Van Oevelen Directiecomité: Bart Pardon Dr. Patrick De Wit Marleen Van Dyck Christel Pas Luc Van de Velde Dirk Woestenborghs Bart de Ruijter Caroline Van Damme Joris Everaert Algemeen directeur Hoofdgeneesheer medisch directeur Directeur verpleegkundige en paramedische diensten Administratief directeur Technisch directeur Adjunct-technisch directeur Facilitair directeur Directeur human resources Directeur geïntegreerde informaticadienst Dit regionale ziekenhuis is erkend tot 31 december 2010 voor 230 bedden, als volgt verdeeld: C D G M E TOTAAL (3i) (3i) Daarnaast is het AZ Sint-Jozef erkend voor: - Ziekenhuisapotheek - Palliatieve functie - Geriatrisch zorgprogramma - Zorgprogramma kinderen - N* - Chirurgisch en niet-chirurgisch dagziekenhuis 11 Auditverslag AZ St.-Jozef Malle, E 563, mei 2010

12 - Gespecialiseerde spoedgevallenzorg - MUG - Intensieve zorgen (6 bedden) - Oncologisch basisprogramma - Cardiale pathologie A en P - Bloedbank - CT-scanner - Niercentrum Op hetzelfde domein ligt het psychiatrisch centrum Bethaniënhuis en een psychiatrisch verzorgingstehuis, die ook deel uitmaken van de vzw Emmaüs. De instellingen worden gescheiden door een straat die de grens vormt tussen Malle (AZ Sint-Jozef) en Zoersel (PC Bethaniënhuis en PVT Landhuizen). Men is bezig aan de nieuwbouw van een vleugel, waar ook een nieuwe Sp afdeling zal komen. Deze Sp bedden zijn afkomstig van de reconversie van 27 C/D bedden die vanuit Mechelen komen. Het ziekenhuis heeft recent ook haar G capaciteit uitgebreid met 8 bedden na reconversie van 8 C/D bedden eveneens uit Mechelen. 12

13 Artikel III. Leiderschap Sectie III.1 Beleidsorganen De Raad van Bestuur van de vzw Emmaüs bestaat uit 17 leden. In de praktijk zijn de meeste taken die de werking van het AZ Sint-Jozef aangaan gedelegeerd naar het Bureau Algemene Ziekenhuizen (BURAZ). BURAZ is samengesteld uit het dagelijks bestuur en de algemene directeurs van AZ Sint-Maarten (Mechelen) en AZ Sint-Jozef (Malle) en vergaderde twaalf keer in (AV) De bevoegdheden van de verschillende bestuursorganen (algemene vergadering, raad van bestuur, bureau algemene ziekenhuizen, directiecomité) zijn vastgelegd in een organisatie- en een bevoegdheidsnota van de vzw Emmaüs. Alle directieleden behalve de hoofdgeneesheer (TK) beschikken over een specifieke functieomschrijving. (AV) Het is aangewezen dat de functieomschrijving van de hoofdgeneesheer gebaseerd is op wetgeving, maar aangepast aan de specificiteit van het eigen ziekenhuis. Het directiecomité komt wekelijks samen en bestaat uit 8 leden. (AV) De algemene directeur oefent deze functie sinds drie jaar uit; de facilitaire en de HR directeur zetelen respectievelijk 2 en 1 jaar. De directeurs voor het HRM, het technische en het facilitaire departement oefenen deze functie uit voor zowel het algemene als voor het psychiatrische ziekenhuis. Ook hoofdapotheker, preventieadviseur en milieucoördinator zijn gemeenschappelijk. De directeur informatica behoort tot de vzw Emmaüs. Het team ziekenhuishygiëne (ZHH) is sinds 2009 volledig nieuw en bestaat uit één verpleegkundig ziekenhuishygiëniste (1VTE) en één arts ziekenhuishygiëne (0,5 VTE). (AV) Het comité ziekenhuishygiëne (CZH) komt 4x per jaar samen onder voorzitterschap van de arts ziekenhuishygiënist. (AV) We raden aan de samenstelling van het CZH te herbekijken en de mensen die systematisch afwezig zijn te vervangen. (Aanb) Er zijn een aantal permanente werkgroepen waar het team ZHH deel van uitmaakt: het comité medische materialen kwam 3x samen in 2009; het comité centrale sterilisatie kwam 2x samen in (AV) Er is een antibiotherapiebeleidsgroep (ABTBG) die in x samengekomen is. Er werd een werkingsverslag 2009 opgemaakt, alsook een duidelijk beleidsplan voor (AV) Sectie III.2 Organisatiestructuur AZ Sint-Jozef functioneert volgens een klassieke departementale structuur. (AV) De hoofdgeneesheer besteedt ongeveer zes halve dagen per week aan deze functie. (TK) Daarnaast werkt hij ook halftijds als neuroloog in het ziekenhuis. Hij heeft beperkte ondersteuning van een stafmedewerker en administratieve hulp vanwege het directiesecretariaat. Gezien de toename van het aantal taken waarmee een hoofdgeneesheer belast wordt, de specifieke problematiek van het medische departement in dit ziekenhuis en de uitbreiding van 13 Auditverslag AZ St.-Jozef Malle, E 563, mei 2010

14 het aantal netwerken en samenwerkingsverbanden waarmee hij te maken krijgt, zou best eens nagekeken worden of de toegewezen tijd volstaat voor een correcte uitvoering van al zijn opdrachten. Het hoofd van het verpleegkundig departement is ook paramedisch directeur. (AV) Binnen het verpleegkundig departement wordt gesproken van drie clusters, aangestuurd door 2 zorgcoördinatoren en de directeur verpleging. De samenstelling van de clusters is gebaseerd op het samenbrengen van de meer heelkundige diensten enerzijds en de meer inwendige diensten anderzijds. Hiernaast heeft men een overkoepelende cluster, aangestuurd door de verpleegkundig directeur. De clusters worden niet geïntegreerd medisch verpleegkundig aangestuurd. (Aanb) Wekelijks is er overleg tussen de verpleegkundige directeur, de zorgcoördinatoren en de kwaliteitscoördinator. (AV) Hoofdverpleegkundigen vergaderden 20 maal in Er werd daarnaast ook 4 keer een intervisie georganiseerd. We bevelen aan om de informatiedoorstroming te evalueren en te optimaliseren indien nodig. (Aanb) Het nieuwe team ZHH is, ondanks een zware erfenis, zeer gemotiveerd om ZHH binnen het ziekenhuis te heropstarten, uit te bouwen en te implementeren. Ze hebben na één jaar al verscheidene knelpunten (ontwikkelen van procedures) evidence based kunnen aanpakken. (SP) Het team ZHH neemt actief deel aan de regionale overlegplatformen ziekenhuishygiëne. (AV) Anderzijds is het belangrijk dat het team en comité ziekenhuishygiëne over de nodige informatie en documenten beschikt om de bij wet vastgestelde taken naar behoren uit te voeren. Een deel van die taken omvat immers het coördineren van en toezicht houden op verschillende domeinen. Deze domeinverantwoordelijken moeten de opgevraagde informatie consequent aan het team ZHH overmaken. (TK) 14

15 Artikel IV. Beleid en strategie Sectie IV.1 Beleidscyclus Missie en visie werden opgesteld in 2004 door de toenmalige directie en raad van bestuur. Men baseerde hier een aantal strategische doelstellingen op. Deze basisdocumenten zijn eerder algemeen opgemaakt en geven niet duidelijk de specifieke opdracht en de eigenheid van dit ziekenhuis weer. Missie en visie zijn onbekend en niet doorleefd in het ziekenhuis. De strategische doelstellingen werden niet verder uitgewerkt in een samenhangend ziekenhuisbreed beleidsplan met operationele doelstellingen en hieraan verbonden activiteitenlijst met budgettering, timing en verantwoordelijken. Het management verkiest te werken met concrete projecten, die niet noodzakelijk onderling gelinkt zijn, noch steeds expliciet verwijzen naar de strategische doelstellingen. We bevelen aan om deze documenten te actualiseren en verder uit te werken. Een strategisch concept kan een kader vormen om de verschillende initiatieven en (kwaliteits)projecten een plaats te geven. Een duidelijk eigen profiel van het ziekenhuis zal de identificatie van de personeelsleden met hun instelling bevorderen. Input vanuit de werkvloer en een meer prominente bijdrage van de artsen zullen de gedragenheid van de uiteindelijke concrete plannen vergroten. (Aanb) Men hanteert de principes van het managementmodel Kwadrant voor de opmaak van zelfevaluaties en beleidsplannen. (AV) In 2009 werden SWOT-analyses gemaakt voor alle afdelingen, doelstellingen voor het jaar 2010 werden per afdeling door de hoofdverpleegkundigen geformuleerd en soms onder vorm van projecten uitgewerkt. (SP) Er werd ook een globale SWOT-analyse gemaakt voor het ziekenhuis. (AV) Deze elementen hebben geleid tot strategische doelstellingen, maar nog niet tot een ziekenhuisbreed concreet actiepakket. Een brede sterkte-zwakte analyse van het ziekenhuis kan gefundeerde elementen naar boven halen om een degelijke visie op de toekomst uit te werken en dit te concretiseren in een toepasselijk en toepasbaar beleidsplan voor het ganse ziekenhuis. (Aanb) Het medische departement zou bijkomende inspanningen kunnen leveren om te participeren in dit soort oefeningen. (Aanb) Hoewel de meeste medische diensthoofden deelnemen aan maandelijkse vergaderingen met de coördinatoren, is de medische activiteit nog onvoldoende gestructureerd en te weinig geïntegreerd in de totale ziekenhuisactiviteit: o Er is onvoldoende medische input bij de opmaak van jaarverslagen en/of beleidsplannen; o Er zijn geen specifieke functieomschrijvingen uitgeschreven voor medische diensthoofden; o Een aantal medische diensthoofden nemen hun taken niet ten volle op; o Er is niet steeds een uitwerking van het medisch reglement op dienstniveau; o Er is onvoldoende gestructureerd interdisciplinair overleg binnen het medische departement. o Er bestaat geen gestructureerde toetsing van de medische kwaliteit. 15 Auditverslag AZ St.-Jozef Malle, E 563, mei 2010

16 o Er bestaat geen gedetailleerd medisch beleidsplan op ziekenhuisniveau. Strategische, op elkaar afgestemde beleidsplannen van de verschillende disciplines ontbreken ook, wat de ontwikkeling van een gefundeerde toekomstvisie bemoeilijkt; o Er is onvoldoende (deelname van artsen aan) multidisciplinaire vergaderingen en patiëntenbesprekingen; o Verschillende artsen werken verschillend of niet met C2M of gebruiken aparte papieren medische dossiers; o Er is onvoldoende betrokkenheid van de artsen in het kwaliteitsbeleid. Een strategische ad hoc denkgroep (2008) was een overlegstructuur waarin artsen konden participeren aan het (kwaliteits)beleid. Deze denkgroep doofde uit na een drietal bijeenkomsten en is op het ogenblik van de audit niet actief; o Bestaande zorgpaden of procedures worden niet door alle artsen gevolgd. o Er wordt op sommige diensten weinig gebruik gemaakt van staande orders en gevalideerde medische procedures; o Artsen zijn niet allemaal consequent ivm gemaakte afspraken (bv. OK); o Uit verslaggeving en gesprekken blijkt concurrentie en merkbaar wantrouwen te bestaan ten aanzien van collega s uit het eigen ziekenhuis, zowel binnen sommige disciplines als interdisciplinair; o Er is een weerstand van bepaalde artsen tegen de koppeling van goede (medische) beleidsplannen aan het (medische) investeringsbeleid; o Voor sommige diensten/disciplines werken artsen naast een bestaande associatie, met verschillen in beleid; De medische functie ( cure ) is onvoldoende geïntegreerd met de zorg- en hotelfunctie ( care ) van het ziekenhuis. Het is uitermate belangrijk dat alle artsen in hun werking deel uit maken van de ziekenhuisorganisatie als één geheel. Het oude denkbeeld van een ziekenhuis als facilitair bedrijf, waar artsen hun patiënten konden behandelen en laten verzorgen, dient te worden vermeden. Elke vergadering van de medische raad wordt voorafgegaan door een vooroverleg tussen de leden van de medische raad, de hoofdgeneesheer en de algemene directeur. Er is een sfeer van constructief samenwerken. (SP) De financiële commissie vergaderde twee maal in Daarnaast is er nog het Comité centrale inning dat zeer gedetailleerde informatie over financiële stromen bespreekt. (AV) De medische raad vergaderde 13 maal in (AV) Jaarlijks gebeuren er disciplinegesprekken tussen de directie en de meeste medische disciplines. (SP) Er wordt jaarlijks een medisch investeringsbeleid opgemaakt. Deze jaarlijkse investeringen worden gekaderd in het meerjarenplan. Prioriteiten stellen voor de medische investeringen gebeurt door overleg tussen directie, hoofdgeneesheer en betrokken diensten. Er is tevens een grote impact van de medische raad, de medische diensthoofden en de coördinatoren bij het bepalen van de prioriteiten. (AV) Op vlak van jaarverslagen en beleidsplannen voor het ziekenhuis als geheel en voor de afdelingen afzonderlijk, zowel per jaar als voor langere termijn, is zeker nog verbetering 16

17 mogelijk in de praktijk. Opvallend is de vaak minieme inbreng van het medische departement, sterk afhankelijk van de discipline. De strategische doelstellingen zijn niet steeds vertaald naar operationele doelstellingen. Projecten zijn niet steeds duidelijk gelinkt aan de strategische doelstellingen. Ook op afdelingsniveau ontbreken uitgewerkte beleidsplannen en multidisciplinaire jaarverslagen. Deze werkdocumenten (globaal, departementeel, afdelingsspecifiek) zijn nochtans nuttige werkinstrumenten voor een coherent beleid van een zorginstelling. Hiervoor zijn sjablonen ter beschikking gesteld die door een aantal medische disciplines worden gebruikt. Multidisciplinaire jaarverslagen op afdelingsniveau die zowel een beeld geven van de organisatie en de activiteiten als van de kwaliteit van de zorg zijn belangrijk om verbeterpunten op te lijsten en keuzes te maken welke elementen men prioritair dient aan te pakken in de toekomst. Ook kan zo de samenhang tussen de verschillende afdelingen en departementen bewaakt worden. De SWOT-analyses en de hieraan verbonden oplijsting van doelstellingen per afdeling zijn al een belangrijk initiatief. We bevelen aan om jaarverslagen en beleidsplannen zoveel mogelijk multidisciplinair op te stellen (medisch verpleegkundig paramedisch - ), te onderbouwen met cijfermateriaal en meer te kaderen in een geheel. Het is een verdedigbare optie om investeringsplannen deels te koppelen aan de voorlegging van een degelijk afdelingsbeleidsplan, omdat men zo moet aantonen hoe men de toegekende budgetten op dienst zal aanwenden. (Aanb) Afdelingen beschikken over een verpleegkundig jaarverslag op basis van een aangereikt sjabloon. Gegevens om dit jaarverslag te stofferen worden aangereikt aan de hoofdverpleegkundigen vanuit een centraal datawarehouse. (AV) Het comité voor ziekenhuishygiëne besprak en keurde in 2009 volgende verslagen goed: algemeen strategisch plan, jaarlijks beleidsplan, jaarlijks activiteitenverslag, jaarlijks werkingsverslag en de budgetten en kostenramingen. (AV) Er is een oplijsting van de genomen beslissingen inzake ziekenhuishygiëne. De vorm waaronder het momenteel wordt gemaakt laat echter niet toe om vb. op trefwoord te zoeken zonder alle verslagen te moeten doornemen. (TK) Het Vlaams agentschap Zorg en Gezondheid neemt op 9 juli 2008 onderstaand standpunt in ten aanzien van het bij KB opgelegde register van beslissingen (KB 26 april 2007 en KB 19 juni 2007 art 13 1). Om de adviezen van het comité kracht bij te zetten worden alle beslissingen geacteerd in een register, worden ze als advies overgemaakt aan de directeur en zijn ze beschikbaar voor inzage door de arts inspecteur. Een dergelijk register omvat bijvoorbeeld onderstaande gegevens: Datum comité Thema Beslissing Verwijzing (bv. naar procedure, verslag, ) 17 Auditverslag AZ St.-Jozef Malle, E 563, mei 2010

18 Dit register is een bondige en overzichtelijke samenvatting van de genomen beslissingen tijdens de vergaderingen van het comité. Het register kan m.a.w. gemaakt worden aan de hand van de verslagen van het comité. Dit register kan enerzijds een hulp zijn voor de opvolging van de genomen beslissingen en anderzijds voor de rapportage in het jaarlijks activiteitenverslag ziekenhuishygiëne (zie punt C 1.3 van het sjabloon). Voor toelichting bij het KB van 26 april 2007 en het KB van 19 juni 2007 art 13.1 wordt ook verwezen naar de omzendbrief van 19/07/2007 van de FOD Volksgezondheid aan de ziekenhuizen. Dit standpunt kan te allen tijde worden aangepast door het agentschap Zorg en Gezondheid. Gezien de kleinschaligheid maakt men gebruik van korte en vaak informele communicatielijnen. (AV) o Er is frequent beleidsmatig overleg tussen de verschillende departementele verantwoordelijken. (SP) We bevelen aan om van deze systematische overlegmomenten een goede verslaggeving te bewaken. (Aanb) o In praktijk merken we een lage drempel om de directie aan te spreken vanuit de werkvloer. (SP) o Ook op afdelingsniveau is er veel directe communicatie tussen de verschillende zorgverstrekkers. (SP) Soms gaat men weinig verder dan dit informele en ad hoc overleg. Complementair aan het bestaande overleg, zou een meer gestructureerde overlegcultuur ook een meerwaarde kunnen bieden naar efficiëntie en opvolging. (Aanb) Sectie IV.2 Kwaliteit en veiligheid (lerende omgeving) Situering Het ziekenhuis is lid van netwerk Navigator, Delta en klinische paden. Het managementmodel Kwadrant werd enkele jaren als werkinstrument gehanteerd. Noch de adviesgroep kwaliteit, noch de directie kon zich de jongste jaren vinden in wat ervaren werd als een "te theoretisch model. Na de uitvoering van de zelfevaluatie van kwadrant (2008) werd er expliciet voor geopteerd om de aansturing te laten gebeuren op basis van geïntegreerde beleidsplannen. De werking van de directiestaf kwaliteit blijft gebaseerd op de resultaatsgebieden van Kwadrant. Het ziekenhuis beschikt over een stafmedewerker voor communicatie en kwaliteit. De directie kiest resoluut voor het projectmatig werken. Door projectgericht te werken wordt de PDCA cyclus meer geïntegreerd in de werking van het ziekenhuis. De start en de opvolging van projecten wordt gecoördineerd door de directiestaf kwaliteit. 18

19 De jongste jaren is er een duidelijke stroomlijning gekomen in de beleidsplanning, ook hier wordt resoluut gekozen om projectmatig te werken. De overvloed aan projecten in het beleidsplan - die niet altijd succesvol werden beëindigd - is ondertussen teruggedrongen tot een overzichtelijk en beheersbaar geheel. Verdere afslanking om te komen tot enkele krachtige, fundamentele projecten die volgens een geëigende methodiek werken is volop bezig. Het ziekenhuis werkt met beleidsprojecten (o.a. Q-indicatoren, audit ziekenhuis, patiëntenveiligheid, procesoptimalisatie geneesmiddelendistributie,..) departementele projecten en overige projecten (project onthaal, ontslagmanagement, info op kindermaat, intern vervoer, ) Het ziekenhuis is mee ingestapt in het FOD-project rond patiëntveiligheid en is volop bezig met de ontwikkeling van een veiligheidsmanagementsysteem. De nodige software is aangekocht, de organisatie en werking er rond krijgt momenteel vorm binnen de directiestaf kwaliteit. Er bestaat een werkgroep klinische paden die werking en opleiding ivm klinische paden coördineert. Beleid en strategie Een aantal jaren geleden (2002) werd een nieuwe missie en bijhorende charters ontwikkeld. Er werd op basis van de wet op de patiëntenrechten een Charter van de patiënt samengesteld. Op basis van het charter van de klinische paden werd een Charter van de patiëntgestuurde zorg opgemaakt. Deze charters worden op verschillende plaatsen in het ziekenhuis kenbaar gemaakt via affiches. (SP) Sindsdien is enkel in 2008 een kleine aanpassing van deze documenten gebeurd. De missie en visie van de organisatie is heel algemeen omschreven binnen de vzw Emmaüs, maar geeft geen specifieke vertaling voor wat de instelling werkelijk staat. (Aanb) In een aantal projecten komt de nood aan een gedragen en sterker geëxpliciteerde visie naar voor. Tijdens de zelfevaluatie met Kwadrant werd in het kader van "leiderschap" vanuit het ziekenhuis gepleit voor een revisie van de missie. Ter ondersteuning van het kwaliteitsbeleid werden specifieke organen in het leven geroepen. In het najaar van 2000 werd de overlegstructuur kwaliteitszorg herschikt: de adviesgroep kwaliteit werd verruimd (wegens nood aan opwaardering van het kwaliteit- en organisatiebeleid en om het kwaliteitsbeleid effectief in het organisatiebeleid te verankeren). In 2008 werd de adviesgroep kwaliteit vervangen door de directiestaf kwaliteit. Sinds 2008 werd het comité patiëntveiligheid ingericht als onderdeel van de directiestaf kwaliteit. (AV) De algemene directeur is voorzitter van de directiestaf kwaliteit. De directiestaf kwaliteit heeft een sturende opdracht en beslissingsbevoegdheid. De directie van het ziekenhuis is een grote voorstander van het werken met verbetercyclussen, beleidsplannen en het projectmatig uitwerken van kwaliteitsvolle zorgverlening. De beleidscyclus is als werkinstrument geïntegreerd in de werking van het ziekenhuis. Via de jaarlijkse beleidscyclus wordt permanente verbetering nagestreefd. (SP) 19 Auditverslag AZ St.-Jozef Malle, E 563, mei 2010

20 De stafmedewerker communicatie en kwaliteit beschikt niet over een geactualiseerde functieomschrijving. Deze functie beoogt de ondersteuning van de kwaliteitswerking/beleid/projecten. De opmaak van het kwaliteitshandboek behoort ook tot één van zijn taken eveneens als het behouden van een globaal overzicht. In praktijk blijkt dat de verdere uitwerking van heel wat kwaliteitsaspecten verschoven worden naar andere functies (o.a. directeur HR, hoofdgeneesheer en de disciplinegesprekken, verpleegafdelingen ). Het is belangrijk duidelijke afspraken te maken en de stafmedewerker voldoende slagkracht te geven om de opvolging en de bewerkstelliging van de resultaten te kunnen waarmaken. Momenteel heeft de stafmedewerker niet steeds een volledig zicht op alle resultaten en verbeterprojecten. (Aanb) Vooral bij het domein van de medewerkerstevredenheid en de patiëntentevredenheid, waar een gedeelte van de verbeterprojecten doorgeschoven worden naar de respectieve afdelingen, krijgt de stafmedewerker onvoldoende tot geen feedback over de projecten en resultaten. Voor het domein van de klinische performantie is de stafmedewerker kwaliteit niet op de hoogte van activiteiten en resultaten. De betrokkenheid van de artsen bij de uitwerking van het kwaliteitsbeleid is onvoldoende. (TK) Oorspronkelijk was de betrachting om een permanente aanwezigheid op de directiestaf kwaliteit van 4 artsen te hebben; dit was om praktische redenen niet haalbaar. Om dit knelpunt op te vangen wordt halfjaarlijks een overleg voorzien met de betrokken artsen, terugkoppeling gebeurt naar de directiestaf kwaliteit door de hoofdgeneesheer. Het eerste overleg vond plaats december Er zijn al verschillende pogingen ondernomen om de thematiek van de klinische performantie te verankeren in de organisatie. De voorstellen (oprichting aparte stuurgroep klinische performantie, werkgroep van artsen voor ontwikkeling van indicatoren) werden niet weerhouden wegens gebrek aan interesse bij het overgrote deel van de artsen. De betrokkenheid van de artsen dient verhoogd te worden. We bevelen aan om de artsen een opleiding rond kwaliteitsmanagement en verbetermanagement te laten volgen. (Aanb) Er werd een goed uitgewerkt en onderbouwd kwaliteitshandboek opgemaakt. (SP) Het kwaliteitshandboek werd (met de beschikbare gegevens) zo volledig mogelijk opgemaakt met een duidelijk overzicht van de verschillende projecten doorheen de tijd. De gestandaardiseerde aanpak van projecten is sinds dit jaar gesystematiseerd, wat het overzicht en de opvolging minder tijdsintensief zal maken voor het samenbrengen en het opzoekwerk van de verschillende gegevens. Voor de opmaak van het beleidsplan van het ziekenhuis werd duidelijk gekozen voor een aaneenschakeling van verschillende projecten. Jaarlijks wordt beslist aan welk project zal gewerkt worden binnen het beleidsplan. In de loop van het jaar kunnen projecten voorgedragen worden aan de directiestaf kwaliteit. Er wordt rekening gehouden met verschillende knel- en verbeterpunten uit medewerkerstevredenheid, patiëntentevredenheid, incidentenmeldingen en vele andere evaluatiemomenten. Na validering kan het project van start gaan. Via de verbetercyclus (plan - do - check - act) werken de projectteams concrete voorstellen uit. Er wordt een geëigende methodiek gebruikt voor de realisering van het project. (projectteam, eigenaars processen, evaluatie tussentijds en aan het einde, sjabloon voor opvolging project.). (SP) Het AZ beschikt momenteel niet over een volledig uitgewerkt veiligheidsmanagementsysteem om planmatig en gestructureerd aan patiëntveiligheid te werken. (Aanb) 20

21 Het ziekenhuis neemt deel aan FOD project 'financiering van de coördinatie van het kwaliteitsbeleid en patiëntveiligheid' - een meerjarenplan van FOD ( ). (AV) Het ziekenhuis deed mee aan de Nationale Campagne Handhygiëne van de vorige jaren. Het team ZHH merkt grote verschillen in de handhygiënecompliance tussen de afdelingen. (AV) Processen AZ Sint-Jozef heeft geen systematische FONA-registratie. (TK) De procedure rond melden van incidenten en behandelen van meldingen is in volle ontwikkeling in afwachting van implementatie van een elektronisch meldsysteem. Implementatie op een pilootafdeling is voorzien in de loop van Als gevolg van deze omschakeling wordt de momenteel gangbare structuur en behandelwijze grondig herzien. De stafmedewerker kwaliteit en communicatie heeft alle afdelingen persoonlijk bezocht om een toelichting te geven over het belang van incidentenmeldingen, de analyse en de hieraan gekoppelde verbeteracties. Tijdens deze rondgang werden tevens de afdelingsteams patiëntveiligheid gevormd. (SP) De huidige werkwijze is als volgt: o Iedereen kan incidenten melden. Deze meldingen gebeuren schriftelijk, ten persoonlijke titel of geanonimiseerd. Alle patiëntgerelateerde incidenten kunnen gemeld worden. o Het is een uitdrukkelijke keuze om meldingen zo laag mogelijk in de organisatie te behandelen. Vandaar dat meldingen over de eigen afdeling in de afdeling zelf blijven. Het is de bedoeling dat een afdelingsteam patiëntveiligheid deze meldingen analyseert en er een oplossing voor vindt. Deze meldingen (en/of hun analyses) worden niet doorgestuurd naar het comité patiëntveiligheid. Enkel via de verslaggeving heeft het comité zicht op deze incidenten. o Meldingen over andere diensten worden gecentraliseerd en vanuit het comité patiëntveiligheid gedistribueerd naar de eigenaar. (AV) o Voor artsen is er een speciale clausule. Artsen kunnen gebruik maken van het reguliere meldsysteem maar kunnen eveneens een melding doen via de hoofdgeneesheer en/of de voorzitter van de medische raad. Er volgt een discrete behandeling van de melding. (AV) o Momenteel zijn nog niet alle afdelingen en diensten betrokken in het meldingsysteem (o.a. apotheek, CSA, ). (TK) o Momenteel wordt het aantal meldingen (leeuwenaandeel op de afdelingen behandeld) geschat op een 400 à 500-tal per jaar. Artsen melden ongeveer een tiental incidenten per jaar. Een volledige centrale registratie van alle meldingen, is via deze werkwijze niet mogelijk. Een volledige registratie is de basis voor een op zijn beurt grondige en volledige analyse van alle knelpunten. (TK) Het is belangrijk om in een systeem te voorzien dat alle meldingen (verpleegkundigen, artsen) geregistreerd kunnen worden, zodat via analyse verbeteracties kunnen opgestart worden. Uit de praktijk blijkt dat geïsoleerde meldingen op afdelingen, vaak ook een probleem zijn op andere afdelingen en bijgevolg best een globale overkoepelende 21 Auditverslag AZ St.-Jozef Malle, E 563, mei 2010

22 oplossing vragen (cf. probleem met patiënten identificatie). Het is belangrijk steeds een overkoepelend zicht te hebben over alle meldingen, over alle afdelingen en diensten heen. We bevelen aan deze werking van de verschillende teams op regelmatige basis te evalueren en waar nodig bij te sturen zodat de werking over de teams op een uniforme wijze gebeurd en meldingen op een even efficiënte en doortastende manier behandeld worden onafhankelijk van de afdeling waarin ze gebeuren. (Aanb) Op termijn zal gestreefd worden naar een geïntegreerd meldsysteem waarin naast klachten ook arbeidsongevallen, agressie en dergelijke meer kunnen gemeld worden. (Aanb) Het is belangrijk te voorzien in een jaarlijks feedbackrapport van de incidentenmeldingen, met een cijfermatig en een meer verhalend gedeelte met inbegrip van analyse en verbeteracties. Dit rapport moet voldoende ziekenhuisbreed verspreid worden. (TK) Er is geen sterkte-zwakte analyse gebeurd van de klinische performantie. (NC) Men moet minimaal een sterkte-zwakte analyse uitvoeren op basis van de MKG-gegevens. Het is belangrijk deze analyse verder uit te breiden met ruime klinische gegevens en cijfermateriaal, zodat een zo volledig en objectief mogelijk beeld verkregen wordt van de gehele klinische performantie van het ziekenhuis, met inbegrip van alle disciplines. Het is op basis van deze analyse dat er een prioritering dient te gebeuren van de knel- en verbeterpunten. Minimaal één verbetertraject dient volgens het SMART principe uitgewerkt te worden (specifiek, meetbaar, aanvaardbaar, realistisch, tijdsgebonden). Momenteel worden binnen het ziekenhuis disciplinegesprekken gehouden (artsen per discipline en directie). Er wordt gewerkt met een vaste agenda, (klinische) performantie is een vast thema op dit overleg. Uit gesprek blijkt dat deze overlegmomenten nog te zwak zijn uitgebouwd. Niet alle disciplines zijn vertegenwoordigd. De klinische performantie wordt onvoldoende geanalyseerd. Feedback naar de stafmedewerker communicatie en kwaliteit is onvoldoende. Binnen de instelling zijn er grote verschillen merkbaar tussen de verschillende disciplines, aangaande het analyseren van cijfergegevens, werken met indicatoren en verbeterprojecten, Er zijn ook tal van disciplines die als voorloper in het ziekenhuis beschouwd kunnen worden (nefrologie, klinische intervisies orthopedisten, kunstnier, neurologie ). We bevelen aan om deze good practices meer in het licht te zetten, zodat via benchmark ook de andere disciplines meer gestimuleerd worden tot dergelijke overleg- en leerstructuren. (Aanb) Sinds 2009 zitten de MKG-gegevens mee in het datawarehouse, wat perspectieven biedt voor het trekken van rapporten op maat voor de artsen en hun disciplines. Dit zou de analyse van dergelijke gegevens ten goede kunnen komen. Het blijft belangrijk dat ook de directie hier een duidelijke boodschap en opdracht naar analyse van deze gegevens naar de artsen meegeeft. (Aanb) Er zijn heel wat verbeterprojecten opgestart binnen de 4 verplichte domeinen in de regelgeving, hoewel voor het medische departement meer activiteit kan verwacht worden. Kwaliteit blijft hier niet beperkt tot één verbeterproject binnen de verplichte domeinen. Door de grootte van het aantal projecten bleek dit in het verleden moeilijk te managen. Door de meer gesystematiseerde en gestandaardiseerde methodiek van de recentere projectwerking, zal dit het (toekomstige) overzicht ten goede komen. (SP) Het is wel belangrijk om nog meer te werken met specifieke streefdoelen, en deze dan ook altijd SMART te omschrijven. (TK) Deze opmerking werd vijf jaar geleden al geformuleerd in het auditverslag. SMART formuleren betekent dat men gerichter 22

23 naar een doel kan toewerken en men ook veel duidelijker een afweging kan maken naar al dan niet succesvolle realisatie van een project/doelstelling. In 2005 werden na een elektronische bevraging bij leden van de toenmalige adviesgroep kwaliteit thema's benoemd waarin de operationele performantie kon verbeteren. Dit leverde een niet exhaustieve lijst van verbeterthema s op. Veel van deze thema's waren ondertussen het voorwerp van verbeteracties. In diverse projecten werd de performantie verhoogd. Een aantal van deze thema's blijft ook in 2010 actueel. Er werd een overzicht gemaakt van de knelpunten en een stand van zaken in Voor een aantal knelpunten werden oplossingen gecreëerd. Voor andere dient dit nog te gebeuren (o.a. wacht en doorlooptijden, opname, ontslag, transfer en capaciteitsbenutting en het beheer van de geneesmiddelen). Een aantal lopende projecten, die kaderen binnen de operationele performantie, zijn: project telefonie, MUDA, Transfer spoed- neuro-nefro, Onthaal, reorganisatie inschrijving orthopedie, toegankelijkheid van het ziekenhuis, zorg voor voeding, (AV) We bevelen aan om bij de verzameling van gegevens onder het domein operationele performantie de scoop niet te beperken tot enkel een bevraging van de adviesgroep kwaliteit maar dit ruimer open te trekken. (Aanb) Reeds jaren bevraagt het ziekenhuis de patiëntentevredenheid en worden de resultaten verwerkt. De werkwijze berust op drie pijlers: een permanente bevraging (alle verblijvende patiënten), een bevraging door steekproef (een gerichte periodieke bevraging, Delta) en in overleg met de diensten kan een specifieke tevredenheidsmeting opgezet worden waaraan een verbeteractie gekoppeld wordt (o.a. bevraging (dag)zkh, polikliniek, huisartsen). Verder is in 2006 er een imago-onderzoek doorgegaan (bevraging huisartsen en patiënten) met voorziene opvolgbevragingen (op spoed en coloscopie). De resultaten van de bevragingen worden ruim gerapporteerd (aan de directie en aan de afdelingen). De feedback van het imago onderzoek kon ook op veel interesse van de artsen rekenen. Het is de keuze van het ziekenhuis om niet voor elk te verbeteren thema uit de enquêtes een geïsoleerd project te starten. De aansturing van het kwaliteitsbeleid in het ziekenhuis gebeurt op basis van de jaarlijkse beleidsplannen. Naast resultaten van de bevragingen worden ook gegevens uit de patiëntenenquêtes en gegevens uit andere registraties zoals bijv. klachten, activiteitsgegevens en dergelijke meer gebruikt bij de opmaak van het beleidsplan. Een aantal weerhouden actiepunten zijn o.a. stilte; communicatie artsen; bereikbaarheid; info aan patiënten; sanitair; wachttijden; (AV) De afdelingen werken autonoom verbeteracties uit. Opvolging van deze projecten gebeurt door de lijnverantwoordelijken, o.a. via de opvolggesprekken. Rapportering gebeurt via het jaarverslag van de afdeling. In samenwerking met een gespecialiseerd onderzoeksbureau peilt het ziekenhuis ongeveer om de vier jaar naar de tevredenheid van de medewerkers. Het onderzoeksbureau ICMA voerde het onderzoek uit en stelde het rapport op. (Eerste bevraging: 2002 / Opvolgmeting:2006) De meting van 2010 werd omwille van reorganisatie in PC Bethaniënhuis verdaagd. Wellicht zal in 2011 of 2012 een nieuwe meting uitgevoerd worden. De resultaten van de bevraging geven een aanzet voor beleidsthema's die het ziekenhuis via projecten realiseert. Alle medewerkers werden uitgenodigd om deel te nemen aan de bevraging. 3/4 van de medewerkers ging hierop in. Informatie (2002 en 2006) werden ruim toegelicht binnen het ziekenhuis (directie; ondernemingsraad; hoofden; dienstniveau; t Pieperke en intranet). Uit de bevraging worden actiepunten afgeleid. Actiepunten werden op twee niveaus ontwikkeld. De algemene actiepunten 23 Auditverslag AZ St.-Jozef Malle, E 563, mei 2010

24 werden ontwikkeld door de directie en specifieke werkpunten op niveau van de afdelingen. (AV) De verbeteracties (naar aanleiding van patiëntentevredenheid en medewerkertevredenheid) die onder de verantwoordelijkheid van de afdelingen vallen, worden onvoldoende gecommuniceerd en teruggekoppeld naar de stafmedewerker (noch door de lijnverantwoordelijke, noch door de rapportering). Hierdoor heeft men geen totaal overzicht en is het niet zeker dat elke afdeling een evaluatie krijgt naargelang het al dan niet behalen van de vooropgestelde doelstelling. (TK) Resultaten Hoewel patiëntveiligheid sinds drie jaar steeds duidelijker op de voorgrond treedt in het beleid, is er op dit vlak toch nog ruimte voor verbetering: (TK) o Er is onvoldoende kwaliteitsgarantie voor de sterilisatieprocessen. o Er zijn grote veiligheidsrisico s bij het fixatiebeleid. o Er zijn meerdere risico s vastgesteld binnen het medicatiedistributieproces. o Patiëntengegevens zijn niet steeds beschikbaar (versnippering en onvolledigheid van het patiëntendossier, archivering van dossiers). o Er is onvoldoende afstemming van het zorgbeleid tussen de verschillende zorgverleners (vb. IZA). o Er zijn risico s in de infrastructuur opgemerkt, waarvan sommige reeds vijf jaar geleden vermeld werden in het auditverslag. o Er is geen sluitend beleid in het OK voor preventie van wrong site surgery. o Er is onvoldoende monitoring van de kwaliteit van zorg. o Er is onvoldoende vorming i.v.m. patiëntveiligheid. Het team ZHH heeft naar aanleiding van de WHO-campagne Save lives: clean your hands een stappenplan opgesteld om in 2010 een handhygiënecampagne te implementeren in gans het ziekenhuis. De referentieverpleegkundigen ZHH zullen opgeleid worden en nauw betrokken zijn bij de uitvoering ervan wat hun betrokkenheid ziekenhuisbreed verhoogt en laagdrempelig werkt bij collega s. Alle beroepsgroepen worden betrokken. Er werd promotiemateriaal uitgewerkt en er zullen, naast training, educatie en sensibilisering, o.a. ook afdrukstalen genomen worden. (SP) Sectie IV.3 Formele afspraken De algemene regeling, het medisch reglement en de financiële regeling dateren van (AV) We adviseren om deze regelingen voor te leggen aan de bevoegde organen om te bekijken of ze nog actueel genoeg zijn of eventueel moeten aangepast worden aan de realiteit van vandaag. (Aanb) Het medisch reglement werd op de meeste afdelingen nog niet verder uitgewerkt. (TK) De reglementen van inwendige orde van IZA en OK zijn onvolledig en versnipperd. (TK) 24

25 Artikel V. Sectie V.1 Middelen Infrastructuur Het AZ Sint-Jozef beschikt over een geldig brandweerverslag en attest van de burgemeester (dd. maart 2010). (AV) Het team ZHH wordt onvoldoende betrokken bij de voorbereidingen van de bouw- en verbouwingswerken. (TK) Het team moet van bij de opstart van de plannen ingeschakeld worden, niet als de plannen in een finaal stadium zijn. Vaak vraagt het voor het team opzoekwerk om een gefundeerd advies te geven inzake technische materies bij bouw en verbouwingen. Omdat het advies van het team ZHH gevolgen kan hebben voor de architectonische inplanting van ruimten en materialen is het belangrijk dat zij van bij de opstart van de plannen betrokken zijn. Het team ZHH is tijdens verbouwingen aan alle meestergasten persoonlijk informatie gaan geven inzake het aspect ziekenhuishygiëne bij bouw en verbouwingen. (SP) Afdelingen hebben te maken met een aantal infrastructurele tekorten waarvan een aantal vijf jaar geleden in het auditrapport werden vermeld. (TK) o Sanitaire cellen (vb. op neurologie, geriatrie, M ) beschikken niet steeds over een oproepsysteem. o Muren op patiëntenkamers vertonen gebreken waardoor de afwasbaarheid niet optimaal is. o De ramen zijn niet allemaal beveiligd. Enkel het bredere deel van het raam is beveiligd (vb. op neuro, geriatrie) o Op de afdeling neuro is door de inplanting van het slaaplabo de wachtzaal hiervoor opgeofferd wat een rechtstreekse impact heeft op de beschikbare bedden. o Het OK, IZA, het pediatrisch en geriatrisch dagziekenhuis zijn te klein voor een correcte werking. o Er werden op verschillende plaatsen losstaande volle zuurstofflessen opgemerkt. Uit veiligheidsoverwegingen dienen deze tegen omvallen beveiligd te worden. (NC) o Er zijn te weinig beademingstoestellen beschikbaar op IZA. o Onderhoudsproducten worden niet achter slot bewaard (pediatrie, geriatrie ) o Er is een gebrek aan gespreksruimten. o Niet alle hoofdverpleegkundigen beschikken over een eigen bureau. o Sectie V.2 ICT Op het moment van de audit zijn een aantal concrete toepassingen van ICT-applicaties in ontwikkeling in het AZ Sint-Jozef. Men werkt voor de ICT-ontwikkeling samen met de andere instellingen binnen de vzw Emmaüs. De directeur ICT behoort tot de vzw. Er is al heel wat beslist, meestal in samenwerking met het AZ St.-Maarten van Mechelen. 25 Auditverslag AZ St.-Jozef Malle, E 563, mei 2010