Knelpuntenanalyse. Integrale verloskundige zorg

Transcriptie

1 Knelpuntenanalyse Integrale verloskundige zorg Januari 2012

2

3 Inhoud Managementsamenvatting 5 1. Inleiding 1.1 Aanleiding Doelstelling Context Aanpak 1.5 Afbakening Leeswijzer Zorg rondom zwangerschap en geboorte 2.1 Inleiding Kenmerken van de verloskundige zorg in Nederland Omschrijving van de zorg Organisatie van de zorg Risicoselectie en lijnenstelsel Samenwerking Factoren van invloed op samenwerking Cultuurverschillen Vorming van verloskundige samenwerkingsverbanden Perinataal webbased dossier Multidisciplinaire richtlijnen Perinatale audit Lokale omstandigheden College Perinatale Zorg Conclusie Bekostiging en vergoeding van verloskundige zorg Inleiding Eerstelijns verloskundige zorg Inleiding Bekostiging Ontwikkelingen in eerstelijns bekostiging Tarief eerstelijns geboortecentra Kostenonderzoek Korting tarieven Tweedelijns verloskundige zorg Inleiding Bekostiging DBC-zorgproducten (onder verantwoordelijkheid van de gynaecoloog) Ondersteunende zorgproducten (onder verantwoordelijkheid van de klinisch verloskundige) Ontwikkelingen in de tweedelijns bekostiging Derdelijns verloskundige zorg Kraamzorg Inleiding Bekostiging Ontwikkelingen in bekostiging 3.6 Vergoeding van zorg Basisverzekering Aanvullende verzekering Eigen risico Eigen bijdrage Prikkels in de huidige bekostiging 27 3

4 4.1 Inleiding Bekostigingssystemen Hoofdlijnen Prikkels in de bekostiging Prikkels in de bekostiging voor eerstelijns verloskunde Prikkels in de bekostiging van tweedelijns verloskundige zorg Prikkels door prestatiebekostiging en het honorariumdeel Prikkels door tijdelijk omzetplafond Prikkels in de bekostiging voor kraamzorg Conclusie 4.4 Prikkels voor samenwerking Dubbelingen in de bekostiging Zorgonderdelen die niet bekostigd worden Conclusie Zorginkoop Inleiding Prikkels in de huidige zorginkoop Transparantie van de kwaliteit van zorg Transparantie van de kosten van zorg Productstructuur Complexiteit van zorg Kenmerken marktstructuur Risicodragendheid zorgverzekeraar Schotten in de financiering Conclusie prikkels zorginkoopmarkt Rol van de zorgverzekeraar Conclusie Overige aandachtspunten Inleiding Acute verloskundige zorg Rol van de geboortecentra Eigen bijdrage Conclusie 42 Bijlage prestaties en tarieven 45 Prestaties en tarieven eerstelijns verloskundige zorg 45 Prestaties en tarieven kraamzorg 47 4

5 Managementsamenvatting Achtergrond De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft op 1 juni 2011 een adviesaanvraag ontvangen van de minister van VWS over de bekostiging van integrale verloskundige zorg. Deze adviesaanvraag komt voort uit het advies dat de stuurgroep Zwangerschap en Geboorte (hierna: Stuurgroep) in december 2009 aan de minister van VWS heeft uitgebracht. Aanleiding hiervoor was de hoge perinatale sterfte en morbiditeit in Nederland ten opzichte van andere Europese landen en dat Nederland achterblijft in het terugdringen van deze sterfte. Uit onderzoek blijkt dat een deel van de sterfte en morbiditeit vermijdbaar is door een betere organisatie van de zorg. De Stuurgroep adviseert dat de samenwerking en de gezamenlijke verantwoordelijkheid tussen professional betrokken bij de zorg rondom zwangerschap en geboorte verbeterd moet worden. Met de adviesaanvraag aan de NZa wil de minister samenwerking en onderlinge gegevensoverdracht door professionals stimuleren door prikkels in de bekostiging te verbeteren. De NZa heeft in 2011 in verband met beperkte capaciteit besloten om de adviesaanvraag in twee delen te knippen. De voorliggende knelpuntanalyse is het eerste deel en vormt de basis voor het uiteindelijke advies aan de minister in 2012 over de bekostiging van de verloskundige zorg. Doelstelling en scope van de analyse De doelstelling van deze knelpuntenanalyse is om de prikkels en knelpunten die van invloed zijn op de samenwerking en gegevensoverdracht op de markt voor de zorg rondom zwangerschap en geboorte in kaart te brengen en te analyseren. De focus van de knelpuntenanalyse ligt hierbij op de invloed van bekostiging en de rol van de zorgverzekeraar. Dit rapport richt zich op de zorg rondom zwangerschap en geboorte, inclusief de kraamzorg. Preconceptiezorg valt buiten de scope van deze knelpuntenanalyse. De gevonden knelpunten en hun oorzaken Op basis van de analyse van de prikkels zijn de volgende vier knelpunten naar boven gekomen. 1. Knelpunt: de zorg niet op de juiste plek Te late overdracht door eerstelijns verloskundige Er is een aantal prikkels dat ervoor kan zorgen dat de overdracht vanuit eerste lijn naar tweedelijn in sommige gevallen later plaatsvindt dan wenselijk is vanuit medisch oogpunt. Zo is de bekostiging van de verloskundige gebaseerd op tijdsklassen in perioden van weken gedurende de zwangerschap. Dit kan leiden tot een prikkel om over een tijdsgrens heen te gaan alvorens de vrouw door te verwijzen naar de tweedelijn. Deze prikkel is het sterkst rondom de bevalling. Zwangere blijft te lang in de tweede lijn In de tweede lijn bestaat een prikkel voor extra productie. Deze wordt deels veroorzaakt door prestatiebekostiging. 5

6 Omdat gynaecologen voor hun inkomen volledig afhankelijk zijn van het honorariumdeel van DBC-zorgproducten, kan dit leiden tot een prikkel om de patiënt sneller over te nemen uit de eerste lijn. Deze prikkel is aanwezig totdat het tijdelijke omzetplafond voor medisch specialisten is bereikt. Hierna is er een prikkel om minder te doen omdat dit niet tot (extra) inkomen leidt. 2. Knelpunt: niet de juiste zorg De genoemde productieprikkel vanuit medisch specialisten kan er niet alleen voor zorgen dat patiënten vanuit de eerste lijn sneller worden overgenomen. Ook is er een prikkel om de zwangeren uitgebreider te diagnosticeren of te behandelen. Hierdoor kunnen er meer of duurdere DBC-zorgproducten worden geopend. Tevens bevat de bekostiging van de eerstelijns verloskundige zorg productieprikkels omdat verrichtingen apart worden bekostigd. Hierdoor kunnen verloskundigen geneigd zijn om meer zorg te bieden dan medisch noodzakelijk, bijvoorbeeld extra echo s. 3. Knelpunt: bekostiging faciliteert samenwerking onvoldoende De huidige schotten in de bekostiging kunnen leiden tot versterking van individuele beroepsbelangen in plaats van de totstandkoming van de samenwerking tussen professionals. Daarnaast wordt extra inspanning voor samenwerking niet altijd betaald. Voor goede samenwerking zijn bijvoorbeeld gezamenlijke overleggen nodig over het geboorteplan en locatie van de bevalling. 4. Knelpunt: zorgverzekeraar stuurt onvoldoende De zorgverzekeraar koopt de verloskundige zorg voornamelijk reactief in. Daarnaast wordt de zorgverzekeraar nog onvoldoende geprikkeld om een actieve rol te nemen op de zorginkoopmarkt. Er wordt door verzekeraars nog niet actief gestuurd op samenwerking door bijvoorbeeld ketenafspraken te maken, afspraken over overbehandeling te maken of kwaliteitseisen te stellen. Er zijn inmiddels een paar zorgverzekeraars die actief (gaan) inkopen op verloskundige zorg. De transparantie van kwaliteit van de verloskundige keten loopt achter. Er zijn reeds kwaliteitsindicatoren ontwikkeld voor de verschillende beroepsgroepen. Echter, met de huidige indicatoren kan nog geen relatie worden gelegd tussen de kwaliteit van zorg in de eerste lijn en die in de tweedelijn. Tot slot kunnen zorgverzekeraars door schotten in de bekostiging lastiger ketenafspraken maken met de verschillende zorgaanbieders. Ook kunnen de huidige maximumtarieven leiden tot verminderde flexibiliteit om andere afspraken te maken. Alle geconstateerde knelpunten kunnen worden verminderd door de bekostiging aan te laten sluiten bij de gewenste situatie door middel van het doorbreken van schotten in de bekostiging, prikkels anders neer te leggen en bekostigingssystemen van verschillende aanbieders gelijk te trekken. De aanpassingen in de bekostiging werken tevens door in de zorginkoopmarkt zodat de zorgverzekeraar geprikkeld wordt om een actievere rol te nemen. Opgemerkt moet worden dat sommige prikkels niet specifiek zijn voor verloskundige zorg, maar gevolg zijn van het gekozen bekostigingssysteem. Het is hierbij de vraag in hoeverre deze prikkels alleen voor de verloskundige zorg verminderd kunnen worden. 6

7 Behalve de bovengenoemde knelpunten zijn er ook nog een aantal andere aandachtspunten voor 2012: De acute verloskundige zorg is één van de aandachtspunten van de minister om de vermijdbare perinatale sterfte in Nederland te verlagen. Een van de opties in concentratie van de zorg. Dit kan gevolgen hebben voor de prikkels op de zorginkoopmarkt. De bestaande eigen bijdragen hebben mogelijk een negatieve invloed op de toegankelijkheid en betaalbaarheid van verloskundige zorg. Er is nog een aantal knelpunten rondom de bekostiging van geboortecentra. Ook is nog niet geheel duidelijk wat de doelmatigheid is van zorg in geboortecentra. Hier doet ZonMw vanaf 2012 onderzoek naar. 7

8 1. Inleiding 1.1 Aanleiding De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft op 1 juni 2011 een adviesaanvraag ontvangen van de minister van VWS (hierna: minister) over de bekostiging van integrale verloskundige zorg. Deze adviesaanvraag komt voort uit het advies dat de stuurgroep Zwangerschap en Geboorte (hierna: Stuurgroep) in december 2009 aan de minister van VWS heeft uitgebracht. Aanleiding hiervoor was de hoge perinatale sterfte en morbiditeit in Nederland ten opzichte van andere Europese landen en dat Nederland achterblijft in het terugdringen van deze sterfte. Daarnaast bleek een deel van de sterfte vermijdbaar door betere organisatie van de zorg. De Stuurgroep heeft een groot aantal voorstellen gedaan om de zorg rond zwangerschap en geboorte te optimaliseren, waarmee de (vermijdbare) perinatale sterfte en morbiditeit zou kunnen worden teruggedrongen 1. De minister heeft veel van de adviezen van de Stuurgroep overgenomen in haar beleid. Eén van de adviezen van de Stuurgroep gaat specifiek over het verbeteren van de samenwerking en de gezamenlijke verantwoordelijkheid: De huidige gefragmenteerde zorg moet veranderen in een naadloos op elkaar aansluitend systeem van samenwerkende professionals. Zij zijn samen verantwoordelijk voor de beste zorg voor moeder en (ongeboren) kind. Om deze verbetering van de zorg rond zwangerschap en geboorte te garanderen, zijn heldere en beroepsoverstijgende regie en sturing noodzakelijk. 2 Met de adviesaanvraag aan de NZa wil de minister advies verkrijgen over het verbeteren van de prikkels in de bekostiging, zodat samenwerking en onderlinge gegevensoverdracht door zorgverleners gestimuleerd wordt. De NZa heeft in verband met beperkte capaciteit in het werkprogramma 2011 besloten om de adviesaanvraag in twee delen te knippen. In 2011 wordt een knelpuntenanalyse uitgevoerd die als basis dient voor de oplossingen die in het uiteindelijke advies aan de minister in 2012 worden gegeven. 1.2 Doelstelling De doelstelling van deze knelpuntenanalyse is om prikkels en knelpunten die van invloed zijn op samenwerking en gegevensoverdracht op de markt voor de zorg rondom zwangerschap en geboorte in kaart te brengen en te analyseren. De focus ligt hierbij op het uiteindelijke doel van het advies, namelijk het faciliteren van samenwerking en onderlinge gegevensoverdracht tussen zorgverleners door het leggen van de juiste c.q. betere prikkels in de bekostiging. Daarnaast richt dit rapport zich voornamelijk op de knelpunten en prikkels die binnen de invloedssfeer van de NZa liggen en waarover de NZa advies kan uitbrengen. Dit zijn de bekostiging en de rol van de zorgverzekeraar. 1 Een goed begin, Rapport Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte, Een goed begin, Rapport Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte, 2009, p

9 1.3 Context In Nederland sterft 9,7 op de 1000 levendgeborenen. Deze perinatale sterfte kent verschillende bekende en onbekende oorzaken. Een deel van de sterfte is vermijdbaar en wordt veroorzaakt door de organisatie van zorg. Het is onduidelijk in welke mate de organisatie van de zorg een bijdrage levert aan de perinatale sterfte. Vaak is het een combinatie van verschillende factoren, zoals: Het verlenen van substandaardzorg; 3 Suboptimaal gebruik van zorg bij allochtone en achterstandsgroepen; Risicoselectie functioneert onvoldoende, 80% van de vrouwen wordt tijdens de zwangerschap verwezen naar de tweede lijn, een deel daarvan tijdens de bevalling; Structuur van zorgorganisatie: reistijd gedurende baring en 24x7-uurs zorg is vooral s nachts onder de maat. 4 Op deze terreinen is winst te behalen door een andere organisatie van de zorg rond zwangerschap en geboorte. Een aspect hiervan is een verbeterde samenwerking en gegevensoverdracht tussen de professionals die verloskundige leveren. Dit komt ook terug in het eindplaatje zoals de Stuurgroep dat schetst: De verloskundige zorg wordt rondom de vrouw georganiseerd. Hiervoor geldt: bij de verloskundige als het kan, bij de gynaecoloog als het moet; De vrouw heeft keuzevrijheid voor de plaats van de bevalling indien dit medisch verantwoord is; Gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de zorg voor zwangeren, onder andere door een betere samenwerking tussen professionals op regionaal niveau; Kwaliteitsverbetering door de ontwikkeling en implementatie van multidisciplinaire richtlijnen en zorgstandaarden; De 24/7 beschikbaarheid van de acute zorg is verbeterd; De bevallende vrouw is niet alleen gelaten, maar begeleid door een kraamverzorgende of O&G verpleegkundige; Er is specifieke aandacht voor vrouwen in achterstandssituaties. Al deze maatregelen moeten uiteindelijk resulteren in een lagere perinatale sterfte en morbiditeit in Nederland. 1.4 Aanpak De knelpuntenanalyse is als volgt tot stand gekomen. Allereerst is een verzameling gemaakt van de literatuur, beleidsrapporten en kamerstukken rondom het thema zwangerschap en geboorte. Deze literatuur is gebruikt om een beeld te vormen over de inhoud van de verloskundige zorg en de ontwikkelingen in deze zorg en zorgmarkt. Vervolgens zijn gesprekken gevoerd met veldpartijen als kennismaking en om de (ervaren) knelpunten te inventariseren. De NZa heeft de volgende partijen gesproken: Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), College Perinatale Zorg (CPZ), Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Achmea, CZ, ActiZ, Branchebelang Thuiszorg Nederland (BTN), Samenwerkingsverband ROOS in Roosendaal, 3 Zorg die onder de standaard wordt geleverd. 4 Signalementstudie Zwangerschap en geboorte, Lijnen in de perinatale sterfte,

10 Samenwerkingsverband In Zwang in Gouda en Samenwerkingsverband Livive in Tilburg. De gesprekken geven tevens een goed beeld over hoe het veld tegen integrale bekostiging aankijkt, een oplossingsrichting die de minister in haar brief schetst. Om tot knelpunten te komen heeft de NZa eerst de prikkels geanalyseerd die samenwerking en gegevensoverdracht bevorderen of belemmeren. Vervolgens zijn de prikkels op het terrein van de NZa verder onder de loep genomen en zijn daaruit de knelpunten afgeleid. In deze analyse is informatie uit de eerder genoemde gesprekken met partijen meegenomen. 1.5 Afbakening Dit rapport richt zich op de zorg rondom zwangerschap en geboorte, die begint als de vrouw zwanger is en zich wendt tot een verloskundige, huisarts of gynaecoloog en eindigt enkele weken na de geboorte. Dit betreft zowel eerste- als tweedelijnszorg. Ook kraamzorg maakt onderdeel uit van het rapport. Preconceptiezorg valt expliciet buiten de scope van deze knelpuntenanalyse. Dit is een onderwerp waar het veld mee bezig is, omdat voorlichting over leefstijl en erfelijke aandoeningen effect kan hebben op het gedrag van de vrouw en daarmee de uitkomsten van een eventuele zwangerschap kan verbeteren. De minister heeft besloten om de preconceptiezorg nog niet landelijk te implementeren omdat de effectiviteit van de zorg nog niet bewezen is. Hier doet ZonMw momenteel onderzoek naar. 1.6 Leeswijzer De opbouw van deze knelpuntenanalyse is als volgt. Hoofdstuk 2 biedt de context van de knelpuntenanalyse door een beschrijving van de zorg rondom zwangerschap en geboorte te geven en er wordt ingegaan op samenwerking tussen professionals. In hoofdstuk 3 wordt vervolgens een overzicht gegeven van de huidige bekostigingssystematiek van de eerstelijns- en tweedelijns verloskundige zorg en de kraamzorg. In hoofdstuk 4 worden de prikkels en knelpunten in de bekostiging van de zorg beschreven. In hoofdstuk 5 wordt ingegaan op de rol van de zorgverzekeraar op de zorginkoopmarkt. Hoofdstuk 6 gaat in op de overige aandachtspunten die van belang kunnen zijn voor het advies. Tot slot bevat hoofdstuk 7 de conclusie en aanbevelingen. 10

11 2. Zorg rondom zwangerschap en geboorte 2.1 Inleiding Zorg rondom zwangerschap en geboorte is alle zorg die verleend wordt tijdens de zwangerschap, bevalling en kraambed. Deze zorg wordt hoofdzakelijk geboden door verloskundigen, gynaecologen en kraamverzorgenden. Dit hoofdstuk geeft een beschrijving van de zorg rondom zwangerschap en geboorte in Nederland en schetst hiermee de context van de knelpuntenanalyse. Daarnaast wordt ingegaan op de samenwerking tussen professionals. 2.2 Kenmerken van de verloskundige zorg in Nederland Zorg rondom zwangerschap en geboorte in Nederland is te beschrijven aan de hand van de volgende kenmerken: 5,6 Verloskundige zorg en kraamzorg betreffen incidentele zorg met een begin en een einde. Tevens wordt verloskundige zorg alleen afgenomen door vrouwen gedurende de zwangerschap. Verloskundige zorg en kraamzorg worden in het algemeen beschouwd als noodzakelijke zorg en zijn verzekerd via de basisverzekering. 7 Verloskundige zorg en kraamzorg kunnen alleen in de natale fase spoedeisend zijn. Dit vereist de geografische nabijheid van acute zorg gedurende deze spoedeisende periode. Verloskundige zorg en kraamzorg vergen samenwerking binnen de keten. Gedurende de zwangerschap kunnen verwijs- of overdrachtsmomenten plaatsvinden tussen verloskundige en gynaecoloog, ook gedurende de acute fase. Verloskundige zorg kenmerkt zich door risicoselectie (zie paragraaf 2.4). 2.3 Omschrijving van de zorg In de zorg rondom zwangerschap en geboorte worden verschillende fasen onderscheiden: prenatale zorg, natale zorg en postnatale zorg. In de onderstaande tabel is weergegeven wie welke zorg levert per fase van de zwangerschap. 5 Visiedocument Eerstelijns verloskundige zorg, NZa Visiedocument Kraamzorg, NZa Voor sommige onderdelen van de verloskundige zorg en voor de gehele kraamzorg geldt een eigen bijdrage. 11

12 Fasen in de verloskundige zorg Prenatale zorg Natale zorg Postnatale zorg Eerste lijn Verloskundige of verloskundig actieve huisarts begeleidt laag risico zwangere en verwijst indien noodzakelijk door naar tweedelijns verloskundige zorg. Verloskundige begeleidt bevalling thuis, poliklinisch of in eerstelijns geboortecentrum en kraamverzorgende doet partusassistentie. Kraamverzorgende biedt ondersteuning en begeleiding, de verloskundige doet controles. Dit vindt thuis of in het geboortecentrum plaats. Tweede lijn Gynaecoloog begeleidt hoog risico zwangere. Bron: NZa Gynaecoloog of klinisch verloskundige begeleidt bevalling met medische indicatie en klinisch verloskundige 8 of verpleegkundige doet partusassistentie. Kraamverzorgende biedt ondersteuning en begeleiding, de klinische verloskundige doet controles. Dit vindt in het ziekenhuis plaats. 2.4 Organisatie van de zorg Risicoselectie en lijnenstelsel Het Nederlandse systeem van verloskundige zorg is gebaseerd op risicoselectie en kent een lijnenstelsel. De zwangerschap van een gezonde vrouw start binnen de eerste lijn. Alleen als de medische geschiedenis van de vrouw daartoe aanleiding geeft, start de zwangerschapsbegeleiding direct in de tweede lijn. Als zich geen complicaties voordoen gedurende de zwangerschap blijft de vrouw binnen de eerste lijn. Tijdens de zwangerschap, bevalling en kraamperiode wordt in geval van complicaties steeds een inschatting van het risicoprofiel van de vrouw gemaakt op basis van de verloskundige indicatie lijst (VIL). Op grond hiervan wordt bepaald of doorverwijzing naar de tweede lijn aan de orde is of niet. Hiermee heeft de eerstelijns verloskundige een poortwachtersfunctie voor toegang tot de tweede lijn. De onderstaande figuur illustreert het systeem van risicoselectie met het percentage verwijzingen per fase tussen de eerste- en tweedelijns verloskundige zorg in Nederland. Figuur 1: doorverwijzingen in verloskundige zorg in Nederland 9 Het systeem van risicoselectie moet ervoor zorgen dat niet onnodig complexe zorg wordt ingezet, waarmee de doelmatigheid van de zorgverlening wordt bevorderd. Het credo hierbij is in de eerste lijn waar het kan, in de tweede lijn waar het moet. 8 Belangrijk verschil tussen eerstelijns verloskundigen en klinisch verloskundigen is dat de klinisch verloskundige de zwangere vrouwen niet vanaf de eerste controle tot en met de nazorg ziet. De nazorg wordt in de meeste gevallen weer overgenomen door de eerstelijns verloskundige bij wie de vrouw onder controle was. 9 Stichting Perinatale Registratie Nederland, jaarboek

13 Naast eerste en tweede lijn bestaat ook een derde lijn. De derdelijns verloskundige zorg vindt plaats in 10 perinatologische centra in de acht Universitair Medische Centra (UMC s) en grotere perifere ziekenhuizen (Zwolle en Veldhoven). Vanwege de hoge eisen die deze zorg aan het voorzieningenniveau stelt en de betrokkenheid van verschillende gespecialiseerde zorgverleners, wordt deze zorg alleen op deze locaties geboden. Voorbeelden van derdelijnszorg zijn vruchtwaterpunctie, specialistische echo s en de opvang van zeer vroeg geborenen. 10, Samenwerking Samenwerking tussen professionals is essentieel bij het leveren van zorg aan zwangere vrouwen. Zoals hiervoor beschreven is, zijn de eerste- en tweedelijns verloskundige zorg parallel geschakeld en zorgt het systeem van risicoselectie ervoor dat vrouwen gedurende de zwangerschap worden overgedragen naar de tweede lijn en weer terug naar de eerste lijn. Daarnaast vindt ook samenwerking en overdracht plaats tussen eerstelijns verloskundige en kraamzorg rondom de partus en in de kraamperiode. Samenwerking en het hebben van een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de zorg aan zwangeren is van belang voor het leveren van de juiste zorg op de juiste plek en het uiteindelijke doel, het terugdringen van de perinatale sterfte en morbiditeit in Nederland Factoren van invloed op samenwerking De samenwerking tussen professionals kan worden beïnvloed door verschillende factoren. In de onderstaande figuur is weergegeven welke factoren dit kunnen zijn. Bekostiging Lokale omstandigheden Rol zorgverzekeraar Cultuurverschillen Samenwerking tussen professionals Vorming verloskundig samenwerkingsverband Perinatale audit Perinataal webbased dossier Multidisciplinaire richtlijnen Figuur 2: Factoren van invloed op de samenwerking tussen professionals. In deze knelpuntenanalyse wordt ingegaan op de vetgedrukte factoren bekostiging en rol van de zorgverzekeraar. Deze factoren liggen direct of indirect op het terrein van de NZa. Om een beeld van de invloed van de andere factoren te schetsen worden deze hieronder kort toegelicht. 10 Stichting Perinatale Registratie Nederland, jaarboek Visiedocument Eerstelijns Verloskundige Zorg, NZa

14 Cultuurverschillen Eén van de belangrijkste oorzaken waardoor samenwerking niet vanzelfsprekend tot stand komt zijn de cultuurverschillen tussen professionals. Deze verschillen ontstaan door een andere benaderingswijze van de zwangerschap door de gynaecoloog en de verloskundige en de professionele autonomie van beiden. Voor het doorbreken van deze cultuurverschillen is vertrouwen en een gezamenlijk belang nodig. Uit de gesprekken die de NZa heeft gevoerd met samenwerkingsverbanden blijkt dat er veel tijd nodig is om de cultuurverschillen te doorbreken. De samenwerkingsverbanden hebben jaren nodig gehad om het huidige niveau van samenwerking te bereiken Vorming van verloskundige samenwerkingsverbanden De Stuurgroep heeft geadviseerd dat iedere ziekenhuisregio een functionerend verloskundig samenwerkingsverband (vsv) moet hebben waarin iedere professional verplicht participeert. Het vsv kan een hulpmiddel zijn om samenwerking tot stand te laten komen. Een vsv is een actief regionaal samenwerkingsverband rondom het ziekenhuis, waarin gynaecologen, verloskundigen en het ziekenhuis zijn vertegenwoordigd. Op termijn moeten in de vsv ook de kraamzorginstellingen, kinderartsen en verloskundig actieve huisartsen deelnemen. Het vsv heeft de volgende doelen: afspraken maken over de samenwerking en afstemming; het ontwikkelen van lokale richtlijnen en zorgpaden; het voorkomen van zorgverleners-delay; 12 uitwisselen van informatie over de zwangere op basis van het intake, geboorteplan en perinataal webbased dossier (PWD). 13 De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) ziet er op toe dat iedere ziekenhuisregio per 1 juli 2012 een vsv heeft. 14 Dit doet zij door middel van een vragenlijst aan ziekenhuizen. De verplichte vorming van een vsv kan bijdragen aan de samenwerking binnen de regio s, afhankelijk van de inhoudelijke afspraken. Zie ook paragraaf over lokale omstandigheden Perinataal webbased dossier Een perinataal webbased dossier (PWD) is belangrijk voor de uitwisseling van gegevens tussen de betrokken professionals over (en met) de zwangere vrouw. De invoering van het landelijke PWD staat gepland in Bij het ontwikkelen van het PWD wordt gebruik gemaakt van de landelijke infrastructuur voor informatie uitwisseling. 15 In de tussentijd zijn diverse samenwerkingsverbanden op lokaal niveau een dossier aan het ontwikkelen waarmee de uitwisseling van gegevens mogelijk is Multidisciplinaire richtlijnen Het ontwikkelen van multidisciplinaire richtlijnen bevordert de samenwerking tussen de verschillende professionals. De vertaling van de landelijke richtlijnen naar de lokale situatie door de professionals vertegenwoordigd in het vsv moet leiden tot samenwerkingsafspraken. 12 Onnodige vertraging in het zorgproces veroorzaakt door zorgverleners 13 Samenwerken ontstaat door samen te werken, CPZ i.o., Brief IGZ. Aankondiging inventarisatie implementatie advies stuurgroep zwangerschap en geboorte, 13 juli Brief VWS aan Tweede Kamer van 14 december 2010, kenmerk: CZ/EKZ

15 In de zomer van 2011 is de verloskundige indicatielijst (VIL) aangepast op een aantal onderdelen. 16 De VIL wordt door de verloskundige gebruikt als richtlijn voor risicoselectie. Daarnaast moet de verschuivende verantwoordelijkheidsverdeling van de betrokken professionals worden vastgelegd in richtlijnen, zoals het Vademecum Perinatale audit De perinatale audit is een middel om gevallen van perinatale sterfte op een gestructureerde wijze te bespreken en om substandaard zorg op te sporen. Het doel hiervan is om communicatie en samenwerking te verbeteren tussen de betrokken professionals. Uiteindelijk moet de perinatale audit leiden tot het doorvoeren van verbeteringen in de geleverde zorg door het maken van nieuwe lokale afspraken. Per 1 januari 2012 zijn alle perinatale professionals verplicht om deel te nemen aan de Perinatale Audit Nederland (PAN). De IGZ ziet toe op deze norm middels een vragenlijst aan de ziekenhuizen Lokale omstandigheden Samenwerking moet lokaal tot stand komen en er kunnen omstandigheden zijn die dit bemoeilijken. Onder lokale omstandigheden kunnen worden verstaan het aantal betrokken zorgverleners, de verstandhouding tussen de verschillende professionals, de betrokkenheid bij de gezamenlijke doelen, het onderlinge vertrouwen, etc.. Daarnaast is uit de gesprekken met de initiatieven gebleken dat elk samenwerkingsverband een andere invulling geeft aan samenwerking en de verloskundige keten. Dit komt onder andere door de regionale zorgvraag en de bovengenoemde lokale omstandigheden College Perinatale Zorg Een belangrijke partij die de samenwerking tussen professionals moet stimuleren is het College Perinatale Zorg (CPZ). Op 16 juni 2011 is het CPZ officieel gestart. Het CPZ bestaat uit alle beroepsverenigingen, brancheorganisaties, zorgverzekeraars en consumentenorganisaties die relevant zijn voor het leveren van verloskundige zorg. Het bestuur bestaat uit onafhankelijke bestuurders die voorgedragen zijn door de relevante beroepsorganisaties. 18 Het CPZ gaat aan de slag met de volgende onderwerpen: Ontwikkelen en afstemmen van een onderzoeksagenda voor verloskundige zorg; Ontwikkelen van multidisciplinaire richtlijnen, standaarden en protocollen; Operationalisering van de resultaten uit de perinatale audit, de perinatale registratie en relevant wetenschappelijk onderzoek; Perinatale en postnatale voorlichting; Bevorderen en ondersteunen van regionale verloskundige samenwerkingsverbanden Brief IGZ. Aankondiging inventarisatie implementatie advies stuurgroep zwangerschap en geboorte, 13 juli Brief VWS aan Tweede Kamer van 30 juni 2011, kenmerk: CZ/EKZ

16 2.6 Conclusie Er zijn vele factoren van invloed op de totstandkoming van samenwerking tussen professionals. Veel van deze factoren liggen op het terrein van de individuele professionals, de vsv s en het CPZ. Deze zullen de grootste invloed hebben op de daadwerkelijke totstandkoming van de samenwerking. De bekostiging van de zorg en de rol van de zorgverzekeraar zijn voornamelijk faciliterend in dit proces en hebben een beperktere invloed op de verbetering van de samenwerking dan de andere factoren. 16

17 3. Bekostiging en vergoeding van verloskundige zorg 3.1 Inleiding Dit hoofdstuk geeft een beschrijving van de bekostiging van de zorg en vergoeding rondom zwangerschap en geboorte. Dit omvat de verloskundige zorg in de eerste en tweede lijn en de kraamzorg. Verschillende beroepsgroepen verlenen verloskundige zorg gedurende de prenatale, natale en postnatale fase. De betrokken zorgverleners zijn eerstelijns verloskundigen, klinisch verloskundigen, gynaecologen, obstetrie en gynaecologie (O&G) verpleegkundigen, anesthesiologen, verloskundig actieve huisartsen, kraamverzorgenden, kinderartsen en neonatologen. 3.2 Eerstelijns verloskundige zorg Inleiding Eerstelijns verloskundige zorg omvat zorg tijdens de prenatale (zwangerschap), de natale fase (bevalling) en de postnatale fase (kraamtijd) bij zogenoemde laag-risicobevallingen. De zorgverleners die eerstelijns verloskundige zorg leveren, zijn verloskundigen en verloskundig actieve huisartsen Bekostiging De eerstelijns verloskundige zorg kent verschillende declarabele prestaties. Alle prestaties hebben maximumtarieven waarop een opslag van toepassing is wanneer de verzekerde in een postcodegebied woont dat in de tariefbeschikking is aangewezen (achterstandswijk). De verloskundig actieve huisarts kent dezelfde prestaties en (maximum) tarieven als eerstelijns verloskundigen. Deze prestaties zijn vastgelegd in de tariefbeschikking voor huisartsen. 19 De prestatie volledige verloskundige zorg vertoont overeenkomsten met een abonnementstarief zoals huisartsen dat kennen. Voor één af te spreken prijs verleent de verloskundige prenatale, natale en postnatale zorg. De oorsprong hiervan ligt in het lijnenstelsel waarin de verloskundige een poortwachtersfunctie vervult. Later is er op verzoek van de KNOV ook een aantal verrichtingen aan de prestatielijst toegevoegd. De NZa indexeert jaarlijks de maximumtarieven voor de verschillende functies en daarbij horende prestaties. Het is aan de zorgaanbieders en de zorgverzekeraars om een tarief overeen te komen, wat niet hoger mag zijn dan de door de NZa vastgestelde tarieven. De verloskundige basiszorg kent de volgende prestatiebeschrijvingen: 20 - volledige verloskundige zorg; - volledige prenatale zorg, volledige natale zorg en volledige postnatale zorg; 19 Visiedocument eerstelijns verloskundige zorg, NZa Tariefbeschikking verloskunde, geldig vanaf 1 januari 2012, nummer TB/CU

18 - prenatale zorg bij spontane abortus (miskraam) of verwijzing van de cliënt/patiënt naar de tweedelijn. De prenatale fase is opgedeeld in drie tijdsspannen, namelijk 0 tot en met 14 weken, 15 en met tot 29 weken en na 29 weken tot de bevalling; - Prenatale zorg bij overdracht van de cliënt/patiënt aan andere zorgaanbieder tijdens zwangerschap. De prenatale fase is opgedeeld in drie tijdsspannen, namelijk 0 tot en met 14 weken, 15 tot en met 29 weken en na 29 weken tot de bevalling. Naast deze abonnementsprestaties kunnen verloskundigen ook de volgende zes verrichtingen declareren: - algemene termijn echo; - specifieke diagnose echo; - uitwendige versie bij stuitligging; - prenatale screening bij counseling; - prenatale screening NT-meting; - prenatale screening SEO. Het standaardtarief voor de prestatie volledige verloskundige zorg bedraagt 1189,09 (tariefniveau 2012). In de bijlage zijn de maximumtarieven weergegeven van alle prestaties voor de eerstelijns verloskundige zorg. Aanvullende bepalingen: - De kosten van alle geneesmiddelen die de verloskundige op medische indicatie mag toedienen zijn in de tarieven inbegrepen. - Zorgaanbieders ontvangen een opslag van 23% ten opzichte van de reguliere tarieven voor de geleverde zorg aan verzekerden woonachtig in achterstandswijken. 21 Deze opslag geldt ook voor RZA-verzekerden Bovenop de maximumtarieven voor de verschillende (deel)prestaties verloskundige zorg zoals beschreven in de bijlage, kan een toeslag overeengekomen worden van maximaal 40% van de vermelde tarieven. Dit geldt alleen als sprake is van aanvullende maatregelen of werkzaamheden van de eerste lijn als gevolg van structureel verminderde beschikbaarheid of bereikbaarheid van de tweede lijn Ontwikkelingen in eerstelijns bekostiging Tarief eerstelijns geboortecentra Naast de zorgvraag kan ook de locatie van de bevalling van invloed zijn op het declareerbare tarief. Op dit moment kent Nederland een groeiend aantal eerstelijns geboortecentra, als alternatief voor de thuisbevalling of de poliklinische bevalling. Een bevalling in een eerstelijns geboortecentrum werd in 2011 gefinancierd met de beleidsregel Innovatie. Deze beleidsregel maakt het voor geboortecentra mogelijk om in samenwerking met een zorgverzekeraar een vrij tarief voor de kosten van hun centra in rekening te brengen. Met ingang van 1 januari 2012 heeft de NZa binnen de beleidsregel eerstelijns verloskundige zorg een prestatie en een maximumtarief vastgesteld voor deze geboortecentra. 21 Deze wijken zijn met postcodes opgenomen in bijlage 2 van de tariefbeschikking TB/CU van de NZa. 22 RZA verzekerden vallen onder de Regeling Zorg Asielzoekers. Deze regeling beschrijft de ziektekostenregeling die het Centraal Orgaan Opvang Asielzoekers (COA) heeft opgesteld voor asielzoekers vanaf

19 Dit tarief is gelijk aan het tarief zoals dat in de tweede lijn geldt voor een poliklinische bevalling zonder medische indicatie ( 509,87; tariefniveau 2012). Om dit tarief in rekening te kunnen brengen dient de eerstelijns zorgaanbieder wel een overeenkomst aan te gaan met de zorgverzekeraar Kostenonderzoek 2009 De NZa heeft in 2009 een kostenonderzoek laten uitvoeren naar de praktijkkosten, werklast en inkomenspositie van eerstelijns verloskundigen. Daaruit bleek dat het norminkomen en de vergoeding voor onregelmatige uren te laag was. Naar aanleiding van dit kostenonderzoek heeft de NZa de tarieven voor de begeleiding van de zwangerschap en de uitwendige versie verhoogd in drie stappen in de jaren 2010, 2011 en Met deze geleidelijke tariefsverhoging wordt voorkomen dat de totale kosten voor verloskundige zorg te snel stijgen. In totaal leidt dit tot een verhoging van het tarief met 26% (ten opzichte van het tarief in 2009) Korting tarieven 2012 Halverwege 2011 heeft de minister een korting aangekondigd op de tarieven van de eerstelijns verloskundige zorg in verband met een overschrijding van het budgettair kader zorg in 2009 en Volgens de minister is deze overschrijding veroorzaakt door een stijging van het aantal diagnostische echo s. Op 2 november jl. is het kortingsbedrag vastgesteld op 2 miljoen euro. De NZa heeft dit kortingsbedrag in de tarieven van 2012 verwerkt Tweedelijns verloskundige zorg Inleiding De eerstelijns verloskundige zorg functioneert in het huidige systeem als poortwachter van de tweedelijns zorg. De eerstelijns verloskundige bepaalt in de prenatale fase of de begeleiding en controle van de vrouw in de eerste of de tweede lijn plaatsvindt. Klinisch verloskundigen en gynaecologen zijn de belangrijkste spelers binnen de verloskundige zorg in de tweede lijn. Daar begeleiden zij zwangerschappen en bevallingen met een verhoogd risico. Daarnaast zijn ook obstetrisch verpleegkundigen, kinderartsen, neonatologen, anesthesisten en OK-teams betrokken bij de zorgverlening in het ziekenhuis Bekostiging In de tweedelijn wordt de verloskundige zorg bekostigd met Diagnose Behandel Combinaties (hierna: DBC-zorgproducten). Een DBC is het totale zorgtraject vanaf de diagnosestelling door de zorgverlener tot en met de (eventuele) behandeling die hieruit volgt. DOT is het verbeterde DBC-systeem voor ziekenhuizen dat per 1 januari 2012 van start is gegaan. Daarin worden de ruim bestaande DBC's vervangen door verbeterde DBC-zorgproducten Rapport Praktijkkosten, Opbrengsten en Werkinzet Eerstelijns Verloskundigen in 2007; Conquaestor en Significant, Brief VWS aan Tweede Kamer van 2 november 2011, kenmerk: CZ/EKZ Rapporten Beoordeling Productructuur DOT (april 2011) en Definitieve beoordeling DOT (juni 2011). 19

20 Naast de nieuwe prestaties is met DOT ook de manier waarop een prestatie tot stand komt fundamenteel veranderd. In dit rapport wordt uitgegaan van deze nieuwe situatie onder DOT. DOT maakt onderscheid tussen DBC-zorgproducten en overige zorgproducten. Onder deze overige zorgproducten worden prestaties verstaan die vallen onder de categorie: overige zorgproducten (OVP s), ondersteunende zorgproducten (OP), overige verrichtingen, overige trajecten en add-ons. De gynaecoloog wordt per 2012 bekostigd met DBC-zorgproducten. Alle overige betrokken zorgverleners (zijnde niet medisch specialisten) worden ook door middel van deze integrale prestatie bekostigd en mogen niet zelfstandig declareren. Wanneer er sprake is van een poliklinische bevalling in de tweede lijn waar geen gynaecoloog bij betrokken is, mag de klinisch verloskundige wel zelfstandig een OP declareren DBC-zorgproducten (onder verantwoordelijkheid van de gynaecoloog) De gynaecoloog registreert gedurende de behandeling gegevens over geleverde zorg waaronder de diagnose in een zorgtraject. Een zorgtraject kan bestaan uit één of meerdere subtrajecten. Ook wordt de zorg vastgelegd in zorgactiviteiten (bijvoorbeeld echo s, geneesmiddelen, onderzoeken). Aan het einde van de behandeling worden de gegevens in vorm van declaratiedatasets (subtraject en zorgactiviteiten) aan een grouper afgeleverd. De grouper 26 leidt hier vervolgens een DBC-zorgproduct uit af. De diagnoselijst van de gynaecologie (welke de medisch specialist in een subtraject vastlegt) is onderverdeeld in de onderdelen gynaecologie, verloskunde, oncologie, infertiliteit en endocrinologie. Hieronder is een overzicht weergegeven met de diagnoselijst van het onderdeel verloskunde. 26 Een applicatie in een beveiligde omgeving die uit de door de aangesloten instellingen aangeboden datasets DBC-zorgproducten en add-ons afleidt conform door de NZa vastgestelde beslisbomen van de DOT-productstructuur. 20