9 Weg is weg. Over de rol van heelkunde in de behandeling van dikke darmkanker

Transcriptie

1 Behandeling 9 Weg is weg. Over de rol van heelkunde in de behandeling van dikke darmkanker W. Ceelen en P. Pattyn Inleiding De behandeling van dikke darmkanker wordt uitgevoerd door een team artsen uit meerdere disciplines, zoals inwendige geneeskunde, heelkunde en radiotherapie. De heelkundige wegname van het gezwel vormt de belangrijkste stap in deze behandeling. De keuze van de aangepaste heelkundige techniek hangt enerzijds af van de uitgebreidheid en anderzijds van de lokalisatie van een gezwel. Een aantal technieken wordt al sinds de vorige eeuw aangewend, terwijl andere meer recent ingang hebben gevonden. Anatomie van het colon en rectum Het uitvoeren van een heelkundige ingreep veronderstelt een goed inzicht in de anatomie van de operatiestreek. Wij verwijzen naar hoofdstuk 1 voor de anatomie van de dikke darm. Bij wegname van een darmtumor wordt niet alleen een darmsegment verwijderd, maar ook het vlies, mesenterium of meso (zie woordenlijst), dat de toe- en afvoerende bloedvaten en lymfebanen bevat. Het is inderdaad van belang de lymfeklieren die in dit meso vervat zitten, te verwijderen. Dit is van belang voor het bepalen van de aanvullende behandeling: indien bij microscopisch onderzoek deze klieren door de tumor zijn aangetast, volgt doorgaans een aanvullende behandeling met chemotherapie. Indien de klieren aangetast blijken, biedt het verwijderen ervan een hogere kans op genezing. Voorbereiding voor een darmingreep Vooraf wordt nagegaan of de patiënt op een veilige manier een algemene verdoving (narcose of anesthesie) kan ondergaan. Meestal houdt dit een bloedafname, een elektrocardiogram en een longfoto in, maar

2 100 Omgaan met darmkanker afhankelijk van de medische voorgeschiedenis kan een uitgebreider onderzoek aangewezen zijn. De dag vóór de ingreep wordt een darmvoorbereiding toegediend. De patiënt dient hierbij een oplossing te drinken, die de darm volledig leeg maakt. Verder worden maatregelen genomen ter voorkoming van klontervorming in de benen (trombose) en wordt preventief een dosis antibiotica toegediend om wondinfectie te voorkomen. Tekening 1 colon resecties rechter hemicolectomie Colon transversum resectie Linker hemicolectomie Sigmoid resectie

3 Weg is weg. Over de rol van heelkunde in de behandeling van dikke darmkanker 101 Tumoren van het rechter colon (caecum, colon ascendens) De darm wordt verwijderd van net vóór de overgang tussen de dundarm en het caecum (inclusief de klep van Bauhin) tot halfweg het colon transversum, met inbegrip van het meso en de erin aanwezige klieren. De bloedvaten die dit deel van de darm bevloeien (arteria ileocolica en colica dextra), worden aan de basis ervan afgebonden. Na het verwijderen van het resectiestuk, wordt de dundarm met het colon transversum verbonden. Dit wordt gedaan met: een handgeknoopte (manuele) naad of anastomose; hierbij worden 1 doorlopende of meerdere afzonderlijke verteerbare hechtingen toegepast; een mechanische naad, waarbij de naad wordt afgeschoten met een toestel (stapler) dat de darmuiteinden automatisch aan elkaar bevestigt met kleine metalen nietjes. De positionering van de darmuiteinden kan bestaan uit: een end to end anastomose, waarbij beide darmuiteinden recht op recht aan elkaar worden gezet; een end to side anastomose, waarbij het uiteinde van de dundarm op de zijkant van het colon (dat blind werd afgesloten) wordt gezet; een side to side anastomose, waarbij de zijkanten van dundarm en colon aan elkaar worden gezet (doorgaans met een stapler). Tumoren van het colon transversum Het colon transversum wordt verwijderd tussen milt- en leverhoek. De bevloeiing (1 of meerdere arteria colica media) wordt aan de basis afgebonden om het drainerende lymfestelsel mee weg te nemen. De darmuiteinden worden aan elkaar gezet met een handgeknoopte naad of een stapler. Tumoren van het linker colon (descendens en sigmoid) Dit deel van het colon wordt bevloeid door de arteria colica sinistra (linker arterie) en de arteria mesenterica inferior. Afhankelijk van de lengte van het weg te nemen segment is het soms noodzakelijk de milthoek los te maken. Bij het losmaken van het linker colon let men erop geen schade toe te brengen aan de afvoergang van de linker nier (ureter). De darmuiteinden worden manueel of mechanisch (met een stapler) aan elkaar gezet. Tumoren van de endeldarm (rectum) De behandeling van een rectumtumor is ingewikkelder dan die van een colontumor. Dit heeft te maken met de minder toegankelijke lokalisatie van het rectum diep in het kleine bekken, en met de nauwe anatomische relatie ervan met een aantal omgevende structuren, zoals het

4 102 Omgaan met darmkanker sacrum (zie woordenlijst), de blaas, de prostaat of de vagina (zie woordenlijst). Een nauwkeurige techniek is bij de ingreep van groot belang om een goede controle van de ziekte te bekomen. Het is zo dat rectumchirurgie in een aantal landen, zoals Noorwegen, voorbehouden is aan chirurgen die hiervoor een bijkomende opleiding hebben genoten. In tegenstelling tot het overige colon is voor het uitvoeren van kleine ingrepen het rectum ook rechtstreeks toegankelijk langs de aars, zonder het openen van de buikholte. Vroegtijdige of kleine rectumtumoren Voor vroegtijdige letsels, zoals een adenoom of poliep, kan een buikinsnede worden vermeden en een operatie langs de aars worden uitgevoerd. Hiertoe wordt een spreider in de aars geplaatst, waardoor letsels tot ongeveer 15 cm hogerop gelegen weggenomen kunnen worden. Afhankelijk van de aard en de grootte van het letsel wordt enkel het aangetaste slijmvlies of de volledige darmwand weggenomen. Een variatie is de transanale endoscopische microchirurgie of TEM. Hierbij wordt langs de aars een buisvormig toestel (rectoscoop) ingebracht dat afgesloten wordt met een kunststof dop, waarna de endeldarm met lucht wordt gevuld. Door het gebruik van lange instrumenten die doorheen de kunststof afsluitdop gaan en een optiek, is een nauwkeurige ingreep mogelijk, die te vergelijken is met een kijkoperatie. Meer gevorderde letsels Indien de rectumtumor verder gevorderd is (vanaf T2 stadium), is een buikinsnede vereist om niet alleen de tumor, maar ook het intacte mesorectum (mesenterium of meso van de endeldarm dat de klieren en bloedvaten bevat) mee weg te nemen. Zoals beschreven in hoofdstukken 12 en 13, wordt in deze gevallen vooraf radiotherapie toegediend of radiotherapie gecombineerd met chemotherapie. Tot voor kort werd een operatie voor een rectumtumor vaak gevolgd door een locaal recidief binnen het jaar. Dit houdt in dat er opnieuw tumor verschijnt op de plaats waar de ingreep werd uitgevoerd. Een dergelijk locaal recidief is zeer moeilijk te behandelen. Recent is gebleken dat men deze evolutie kan vermijden door het mesorectum integraal weg te nemen. Deze techniek wordt totale mesorectale excisie (zie tekening 2) of TME genoemd, en werd vooral door de Britse chirurg Sir Robert Heald gepopulariseerd. In het kleine bekken vindt men tussen het mesorectum en het heiligbeen (zie woordenlijst) de zenuwen die de blaas en de geslachtsorganen verzorgen. Bij de ingreep zal men deze bezenuwing zoveel mogelijk sparen door een zenuwsparende TME uit te voeren. Daarnaast is

5 Weg is weg. Over de rol van heelkunde in de behandeling van dikke darmkanker 103 Tekening 2 TME (Totale Mesorectale Excisie) Prostaat Zaadblaasjes Neurovasculaire bundel Fascia van denonvilliers Tumor Dissectievlak Tumorale uitlopers in het mesorectum Mesorectum het in Azië gebruikelijk een uitgebreide lymfeklierverwijdering uit te voeren in het bekken. In westerse landen daarentegen wordt dit doorgaans niet verricht omdat deze procedure leidt tot meer verwikkelingen en er niet bewezen is dat ze enig voordeel oplevert wat de genezingskans betreft. Naast de uitbreiding van het letsel is de lokalisatie doorslaggevend voor het bepalen van de heelkundige aanpak. Naarmate de tumor immers dichter bij de sluitspier gelegen is, wordt de kans groter dat een rectumamputatie uitgevoerd dient te worden. Hierbij wordt de gehele endeldarm samen met de aarsopening en de sluitspier weggenomen. Het is vervolgens noodzakelijk een kunstmatige anus aan te leggen (anus praeternaturalis, AP, colostoma). Door vooruitgang in de chirurgische techniek en het instrumentarium, en door het toepassen van bestraling voorafgaand aan de operatie, is het aandeel van de patiënten die een definitief colostoma dienen te krijgen de laatste 10 jaar sterk gedaald, van de helft tot ongeveer 15%.

6 104 Omgaan met darmkanker Hoge rectumtumoren Bij de wegname van een rectumtumor dient men de darm onder de tumor door te snijden op een zekere afstand van deze tumor, de vrije marge. Tot voor kort nam men aan dat deze marge minstens 5 cm diende te bedragen. Hierdoor werden in het verleden ook voor tumoren halfweg de endeldarm (op 5 tot 10 cm van de sluitspier) vaak een rectumamputatie met colostoma verricht. Recent is men tot het inzicht gekomen dat deze vrije marge onder de tumor niet meer dan 1 tot 2 cm hoeft te bedragen. In een aantal gevallen kan het verantwoord zijn deze vrije marge nog verder te beperken. Het is ook zo dat de behandeling met radiotherapie en chemotherapie vooraf de tumor doet krimpen, zodat na afloop van deze behandeling de onderrand van de tumor verder van de sluitspier is komen te liggen. Om deze redenen is het aandeel sfinctersparende ingrepen waarbij geen colostoma wordt aangelegd, de laatste jaren sterk toegenomen. Bij hooggelegen rectumtumoren wordt doorgaans ook het volledige sigmoid weggenomen. Na het doorhalen van de vaatsteel (arteria mesenterica inferior) en het meso met een TME techniek wordt de darm doorgesneden onder de tumor. Dit laatste wordt doorgaans met een stapler (zie woordenlijst) verricht. Hierna wordt het colon descendens verbonden met de resterende stomp van de endeldarm met een ronde stapler, die langs de aars wordt ingebracht. Deze ronde of circulaire stapler wordt aangesloten op het aambeeld dat vooraf in het uiteinde van het colon descendens werd ingebracht. Hierna wordt de anastomose afgevuurd (zie tekening 3). Omdat tweemaal een stapler wordt aangewend, wordt deze techniek ook wel een double stapling techniek genoemd. De ingreep duidt men aan met lage anterior resectie. Deze benaming duidt op het verschil met een sinds lang verlaten techniek waarbij de endeldarm posterieur (met de patiënt in buikligging) werd benaderd. Lage rectumtumoren Hierbij bevindt de tumor zich op 0 tot 5 cm van de sluitspier. Zolang een vrije (gezonde) marge onder de tumor van 1-2 cm bestaat, is een techniek mogelijk zoals hierboven beschreven. Die techniek wordt dan als ultra lage anterior resectie of ULAR aangeduid. Soms komt de naad zo laag te liggen dat het gebruik van de double stapling techniek onmogelijk wordt. Men zal dan de darm doorheen de sluitspier doortrekken en transanaal (zie woordenlijst) aan het slijmvlies net boven de sluitspier hechten. Het risico op naadlekkage is groter bij een zeer lage naad, voornamelijk indien de patiënt vooraf werd bestraald. De chirurg kan dan de naad tussen rectumstomp en colon aanleggen. Deze anastomose wordt

7 Weg is weg. Over de rol van heelkunde in de behandeling van dikke darmkanker 105 Tekening 3 Lage naad dmv hechtapparaat (circulaire stapler) Aambeeld van hechtapparaat Dikke darm Bekkenbodem Stomp van de endeldarm Sluitspier Circulair hechtapparaat (Stapler) beschermd door een tijdelijk stoma, meestal op de dunne darm, en dit gedurende 6 weken. Hierbij wordt de dunne darm zijdelings doorheen de buikwand gebracht in de rechter onderbuik, zodat de inhoud van de dunne darm in een zakje komt en niet verder in het colon terechtkomt. Het doel is de lage naad niet met stoelgang te belasten zodat deze probleemloos geneest. De hersteloperatie om het tijdelijk stoma weg te nemen is doorgaans veel kleiner, omdat enkel rond het stoma wordt ingesneden en de gehele buik niet meer dient te worden geopend. Een lage naad vermijdt uiteraard het aanleggen van een blijvend stoma. Toch heeft deze techniek een nadeel: door het verdwijnen van de reservoirfunctie van de endeldarm en de gestoorde bezenuwing van de bekkenbodem vertonen de meeste patiënten na de ingreep een gestoorde ontlasting. Deze stoornis, ook wel lage anterior resectie syndroom genoemd, kenmerkt zich door zeer regelmatige dunne ontlasting en incontinentie (woordenlijst). Die incontinentie kan mild, maar ook zeer uitgesproken zijn. Deze klachten verbeteren sterk ongeveer 3-6 maanden na de ingreep. Toch kan het voornamelijk bij bejaarde

8 106 Omgaan met darmkanker patiënten een goede keuze zijn om geen zeer lage naad aan te leggen en eerder te opteren voor een colostoma teneinde ernstige incontinentieproblemen te vermijden. De reservoirfunctie van de endeldarm kan gedeeltelijk worden hersteld door het aanleggen van een reservoir of pouch. Hierbij wordt de gezonde darm (colon descendens) J-vormig geplooid en een 5-6 cm lang reservoir gecreëerd door middel van een lineaire stapler. De continentie en de stoelgangsfrequentie zijn duidelijk beter wanneer men een dergelijke J-pouch aanwendt in combinatie met een zeer lage naad (zie tekening 4). Tekening 4 Colon j-pouch reservoir Colon Bekkenbodem Naad tussen pouch en stomp endeldarm Sluitspier Indien de vrije marge te klein of afwezig is, wordt een rectumamputatie of ingreep volgens Miles uitgevoerd. Deze ingreep bestaat uit 2 delen, die soms door 2 afzonderlijke chirurgen tegelijk worden verricht. Langs de buikholte wordt de endeldarm zo laag mogelijk vrijgemaakt

9 Weg is weg. Over de rol van heelkunde in de behandeling van dikke darmkanker 107 tot op de bekkenbodem. Tegelijk wordt de aars met het gehele sfincterapparaat (sluitspier) verwijderd, zodat de darm inclusief de sluitspier in één stuk worden verwijderd. Daarna wordt in de linker onderbuik de darm aan de huid bevestigd als colostoma (zie woordenlijst) en komt de ontlasting terecht in een zakje. Totale colectomie met ileo-anale pouch Bij patiënten lijdend aan familiale syndromen zoals FAP (zie hoofdstuk 2) dient de gehele dikke darm te worden verwijderd, inclusief de endeldarm. Men zal de reservoirfunctie van de endeldarm deels herstellen door een reservoir of pouch aan te leggen met de laatste dundarmlissen. Meestal wordt een J-vormige pouch aangelegd, en men spreekt dan van IPAA of ileal pouch anal anastomosis. Deze pouch wordt dan aan de stomp van de endeldarm verbonden met een hechtapparaat of met handgeknoopte hechtingen. Kijkoperatie voor darmtumoren Een kijkoperatie of laparoscopische operatie kan in principe worden aangewend bij de aanpak van een darmtumor, op voorwaarde dat de tumor niet te uitgebreid is. Een kijkoperatie is technisch moeilijker en duurt langer dan een open ingreep, en men dient erover te waken de genezingskansen niet te compromitteren door deze technologie toe te passen. Zowel in Europa als in de Verenigde Staten zijn grote studies aan de gang die nagaan of een kijkoperatie veilig kan worden uitgevoerd bij een darmtumor. Zolang de definitieve resultaten niet bekend zijn, dient men een kijkoperatie voor darmtumoren als een experimentele behandeling te beschouwen. Uit voorlopige resultaten afkomstig uit de Verenigde Staten blijkt bovendien dat de voordelen van deze techniek voor de patiënt minimaal zijn. Verloop na een darmoperatie Meestal worden tijdens en na de ingreep een aantal buisjes of drains (zie woordenlijst), een maagslang en een blaaskatheter geplaatst die in de dagen na de ingreep worden verwijderd. Het verblijf in het ziekenhuis bedraagt meestal 10 tot 14 dagen, afhankelijk van het verloop na de ingreep. Doorgaans wordt er enkele dagen gewacht vooraleer de patiënt weer vast voedsel mag innemen. In deze periode kan dan vervangvoeding (parenterale voeding of TPN) langs de bloedbaan worden toegediend.

10 108 Omgaan met darmkanker Verwikkelingen Hoewel de vorderingen in de anesthesie (zie woordenlijst), de chirurgische techniek en de intensieve zorg een darmingreep tot een veilige operatie hebben gemaakt, kan een verwikkeling voorkomen tijdens of na de ingreep. Tijdens de ingreep Verwikkelingen tijdens een darmoperatie komen weinig voor. Te vermelden vallen: bloeding; letsel van de urineweg (ureter); accidenteel letsel van dundarm, blaas of andere organen. Na de ingreep Verwikkelingen na de operatie komen voor in 5 tot 10 % van de gevallen, maar zijn meestal niet ernstig en zijn goed te behandelen: ernstige verwikkelingen: naadlek, longontsteking, nierblokkage; minder ernstige verwikkelingen: wondontsteking, blaasontsteking, ontregeling van het zoutgehalte in het bloed. Besluit Net zoals voor de meeste solide tumoren is chirurgie de hoeksteen van de behandeling van het colorectaal carcinoom. De volledige wegname van het gezwel inclusief het drainerende lymfegebied is de beste garantie voor een blijvende genezing. De keuze van de aan te wenden operatie hangt af van de lokalisatie en van de uitbreiding van de ziekte. Vorderingen in de chirurgische techniek en in de nazorg hebben deze ingrepen veiliger en minder verminkend gemaakt, met onder meer een sterk toegenomen aantal sfinctersparende ingrepen voor endeldarmtumoren. Het ziet er naar uit dat deze evolutie zich ook in de nabije toekomst zal verderzetten met de opkomst van minimaal invasieve darmingrepen.

11 10 Leven met een zakje Ch. Tielemans Inleiding Enkele specifieke aandoeningen kunnen aanleiding geven tot het plaatsen van een al dan niet tijdelijk stoma. In dit hoofdstuk willen we beschrijven wat men met een stoma bedoelt, wat hiervan de gevolgen zijn en hoe men zichzelf kan verzorgen. Hoewel het leven met een stoma een aantal beperkingen met zich mee kan brengen, is een perfect normaal sociaal functioneren mogelijk. Het is van belang naast de lichamelijke aspecten ook voldoende aandacht te besteden aan de psychische belasting ervan, zoals het verlies aan zelfvertrouwen, periodes van afkeer van het eigen lichaam en de neiging tot isolatie. Ook relationele en seksuele problemen kunnen zich manifesteren. Sociale contacten en het beoefenen van sport en hobby s dienen zoveel mogelijk te worden gestimuleerd. Het creëren van een open sfeer tijdens de consultatie zal de patiënt aanzetten tot het stellen van vragen. Een goed geïnformeerde stomapatiënt heeft meer kans op een normaal functioneren. Het stimuleren tot zelfzorg, door het aanleren van de verzorging en het herkennen en verhelpen van complicaties, draagt bij tot het herwinnen van het zelfvertrouwen. Aangepaste voeding kan het dagelijkse leven van de stomadrager in gunstige zin beïnvloeden, zodat ook hier wordt bij stilgestaan. Wat is een stoma? Het woord stoma ontleent zijn oorsprong aan het Grieks en betekent mond of opening. Het is een artificiële opening, ook nog anus praeter naturalis of kunstaars genoemd, die chirurgisch wordt aangelegd. De eerste stomaoperatie gebeurde al in 1776 door dokter Pillore uit Frankrijk. De eerste disposable (zie woordenlijst) plastieken zakjes voor het opvangen van stoelgang werden geïntroduceerd in Naargelang van de plaats waar de stoma aangebracht is, gebruikt men een andere benaming. Uitgaande van de darm maken we een onderscheid tussen een colostoma en een ileostoma.