Luchtweginfecties.. Dr Masy Nadine 4 december 2004 GSK Conference Luchtweginfecties - Aalst

Transcriptie

1 Luchtweginfecties.. Dr Masy Nadine 4 december 2004 GSK Conference Luchtweginfecties - Aalst 1

2 Vraag 1 Voor welk van de volgende AB klasse heeft de pneumokok het hoogste percentage resistentie? A. penicilline B. betalactam C. Macroliden D. Fluorochinolonen Antwoord 1 Voor welk van de volgende AB klasse heeft de pneumokok het hoogste percentage resistentie? A. penicilline B. betalactam C. Macroliden D. Fluorochinolonen 2

3 Vraag 2 Hoe hoog is dit resistentiepercentage van de pneumokok ten opzichte van de macroliden? A % B % C % D. meer dan 30 % Antwoord 2 Hoe hoog is dit resistentiepercentage van de pneumokok ten opzichte van de macroliden? A % B % C % D. meer dan 30 %* *Nationaal referentielabo KULeuven Opgelet volledige kruisresistentie tussen macroliden, neomacroliden e azaliden 3

4 Evolution of S. pneumoniae resistance rates in Belgium penig I erythro tetra peni full R 36,1 % 30,2 % percentage % 0,6 % J. Verhaegen, Nat Reference Lab, KUL, 2003 Vraag 3 S.pneumoniae heeft ook in België reeds resistentie ontwikkeld ten opzichte van de fluorochinolonen, welke van de onderstaande moleculen? Ciprofloxacine levofloxacine moxifloxacine 4

5 Antwoord 3 S.pneumoniae heeft ook in België reeds resistentie ontwikkeld ten opzichte van de fluorochinolonen, welke van de onderstaande moleculen? Ciprofloxacine levofloxacine moxifloxacine 4.3%R 1.5%R 0.3%R * Van hoof Ricai dec Ontwikkeling van resistentie tov fluoroquinolones 60 Powis et al ECCMID Prague P Traitement/100 personnes % résistance ciprofloxacine levofloxacine moxifloxacine ciprofloxacine levofloxacine moxifloxacine 5

6 Vraag 4 Een pneumokok die (in vitro) resistent is aan aan penicilline is dit ook aan amoxicilline (in vitro)? A. nooit B. altijd C. soms Antwoord 4 Een pneumokok die (in vitro) resistent is aan penicilline is dit ook aan amoxicilline ( in vitro)? A. nooit B. altijd C. soms OPGELET : Sommige Penicilline resistente (R) S.pneumoniae heeft een MIC 90 voor Augmentin van 4µg/ml ---- dit kan nog perfect behandeld worden met Augmentin Retard 6

7 Evolutie van de MIC waarden ten opzichte van S.pneumoniae (niet-invasieve isolaten) Van Hoof RICAI 2003 P Penicilline Evolutie van de MIC waarden ten opzichte van S.pneumoniae (niet-invasieve isolaten) Van Hoof RICAI 2003 P287 Augmentin 7

8 Vraag 5 H.influenzae is een belangrijke oorzakelijke pathogeen voor volgende infecties: A. Pneumonie B. Acute exacerbaties van chronische bronchitis C. Sinusitis D. Acute bronchitis E. Acute otitis media F. Faryngitis Antwoord 5 H.influenzae is een belangrijke oorzakelijke pathogeen voor volgende infecties: A. Pneumonie (CAP II/CAPIII) B. Acute exacerbaties van chronische bronchitis C. Sinusitis D. Acute bronchitis E. Acute otitis media F. Faryngitis *AB gids

9 Question 6 De generieken zijn altijd veel goedkoper dan het originele product: A. neen B. ja C.? Answer 6 De generieken zijn altijd veel goedkoper dan het originele product: CO-AMOXILAN EG PP Patient RIZIV 500 mg/125 mg 16 comprimés AMOXICLAV BC 500 mg 16 comprimés mg/125 mg 10 comprimés DOCAMOCLAF 500 mg/125 mg 16 comprimés AMOX/CLAV BEXAL 500 mg/125 mg 20 comprimés MERCK AMOXICLAV 875 mg/125 mg 10 comprimés mg 16 comprimés AUGMENTIN 500 mg 16 comprimés mg 10 comprimés Retard 28 comprimés Retard 40 comprimés CLAVUCID 500 mg 16 comprimés mg 10 comprimés RIZIV 0.17 patient 9

10 Streptococcus pneumoniae typical Gram-positive extracellular respiratory pathogen Slide no 19 23F Resistant pneumococcal clones Cleveland Tennessee Mexico Colombia Brazil Finland France BM ? Spain South Korea Taiwan Hong Kong Philippines Thailand Malaysia Singapore Chile Uruguay Argentina South Africa 10

11 Evolution of S. pneumoniae resistance rates in Belgium 40 percentage penig erythro tetra peni full R partial 11

12 Acute sinusitis and acute otitis media pathogens M. catarrhalis (22%) Acute sinusitis Others (7%) S. pneumoniae (42%) Acute otitis media* M. catarrhalis (17%) Group A β-haemol (3%) S. pneumoniae (42%) H. influenzae (29%) H. influenzae (38%) * % of positive cultures Hoberman Slide et al. no Pediatr Infect Dis J. 1996;15: Gwaltney. Sinusitis, in Mandell et al (eds). Mandell, Douglas and Bennett s Principles and Practice of Infectious Diseases, ed 4. New York, Churchill Livingstone Inc, 1995, chap 44 12

13 SINUSITIS Behandeling van acute sinusitis (Stanford) Indien geen verbetering na 3 dagen (MET of ZONDER AB) HOOG DOSEREN Amoxycilline-clavulanaat 2 gr /125 om de 12 uur Amoxycilline-clavulanaat 875 om de 8 uur Cefuroxime 500 om de 8 uur 13

14 All antibiotics seem to be equal for respiratory tract infections (RTIs) % clinical response in AOM Source: various studies 14

15 Number of patients required vs 90 Sample sizes required to prove superiority: clinical vs. bacteriological diagnosis 40 vs vs vs vs vs 90 Bacteriologic efficacy of drug A compared with drug B Clinical diagnosis and outcome Bacteriologic diagnosis/clinical outcome Bacteriologic diagnosis and outcome Marchant et al. J Pediatr 1992;120:72 77 Acute sinusitis treatment considerations De behandeling is empirisch en wordt gericht tegen : - Resistente kiemen S. pneumoniae 2 gr Amoxycilline om de 12 uur β-lactamase producers Hemophilus 125 mg Clavulaanzuur om de 12 uur Slide no 30 15

16 Some drugs in use today are no better than placebo Bacteriological success rate (%) S. pneumoniae AOM (Day 4-5) H. influenzae AOM (Day 4-5) A B C Placebo Antibiotic Source: Dagan et al., various studies Method to evaluate bacterial efficacy in AOM 16

17 Persistence of pathogens in middle ear fluid without antibiotic treatment (Days 2 7) Bacterial persistence (%) S. pneumoniae H. influenzae Slide no 33 Howie & Ploussard. Clin Pediatr 1972; 11: Eradication of pathogens in middle ear fluid at the end of treatment Augmentin Azithromycine Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 2000; 19:

18 Good correlation between clinical and bacteriological outcome in children with bacterial AOM p <0.001 n= (63%) CURE 64 (97%) 21 (37%) FAILURE 2 (3%) Culture result on Day 4 5 Culture (+) n=57 Culture (-) n=66 Slide no 35 Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17: Bacteriological success is associated with clinical success Bacteriological success 97% clinical success Faster resolution of signs and symptoms Bacteriological failure 63% clinical success Slower resolution of signs and symptoms Source: Dagan et al., various studies 18

19 Time -dependent Concentration- dependent β-lactams bv: clamoxyl, augmentin, zinnat AIM: increase T>MIC Solutions: dose more frequently contineous infusion FQ s bv. ciproxine, Aminoglycosiden i.e geomycine AIM: High(est) peak concentration. Solution: giving highest dose possible 19

20 T>MIC vs. bacterial eradication with β-lactams in clinical studies 100 Bacterial eradication (%) Otitis media (Circles) Maxillary sinusitis (Squares) PSSP PISP-PRSP H. influenzae T>MIC (%) Craig. Resp Med 2001;95(Suppl. A):S12 S19 Effect of sub-optimal doses on MICs 100 High dose Percentile of daily dose Median Low dose Amoxicillin Oral cephalosporin Penicillin susceptibility (MIC) in µg/ml Adapted from Guillemot & Carbon. JAMA 1998;279:

21 Appropriate antibiotic therapy guided by PD Bacteriologic eradication Clinical cure morbidity mortality resource utilisation clinical failure recurrence or relapse selection of resistance 21

22 Otitis media and sinusitis Diagnosis is critical but can be difficult many viral infections are treated unnecessarily Pathogens that cause acute sinusitis and acute otitis media have the same origin nasopharyngeal colonization mainly S. pneumoniae and H. influenzae also M. catarrhalis and S. pyogenes Incidence of resistant strains is particularly high in young children and their direct contacts* Slide no 43 *Jacobs, personal communication Incidence de complications (MASTOÏDITIS) dans les differents pays Incidence rate per 100,000 py NL Norw Denm Engl Scotl Wales N. Irel. Can. Austr. US Ab prescription rates (%) The Ped Infect Dis Journ, Vol 20, N 2, February

23 Breaking the vicious cycle - the goal of treatment Infection Appropriate treatment Increasing resistance Inappropriate treatment Bacterial eradication Spread Failed bacterial eradication Selection of resistant bacteria Maximise clinical efficacy Lower risk of resistance But today s prescribing decisions are also the key to making antibacterial therapy a sustainable resource 23

24 Amoxicillin/clavulanate extended release formulation Novel formulation of amoxicillin/clavulanate containing both immediate- and sustainedrelease amoxicillin, and immediate-release clavulanate in bilayer tablets (AUGMENTIN SR) Immediate release Amoxicillin trihydrate mg Potassium clavulanate 62.5 mg in each tablet Sustained release Crystalline sodium amoxicillin mg in each tablet Two tablets (a total of 2000/125 mg) are given b.i.d. 1 Kaye CM, Allen A, Perry S, et al. Clin Ther 2001; 23:

25 Development of SR AUGMENTIN SR: designed to achieve target PK/PD 1,2 Serum concentration (mg/l) AUGMENTIN 875/125 mg b.i.d. AUGMENTIN SR 2000/125 mg b.i.d. Extended killing time with sustained release T>MIC at 4 mg/l Time (h) 1 Woodnutt G, Berry V. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: Kaye CM, Allen A, Perry S, et al. Clin Ther 2001; 23: Amoxicillin/clavulanate 2000/125 mg: designed to maximise efficacy AUGMENTIN T>MIC (% of dosing interval) formulation amoxicillin MIC (mg/l) /125 mg b.i.d /125 mg b.i.d. > Jacobs MR. Int J Infect Dis 2003; 7:S13 S20. 25

26 Casus 1 Vrouw: 40-jaar, geen voorgeschiedenis, sinds 3 dagen productieve hoest, koorts (38.7 C) algemene malaise Klinisch onderzoek BD: 105/70 mmhg, pols: 108/min, crepitaties rechter onderveld Casus 1 Wat is de meest waarschijnlijke oorzakelijke kiem?: a. H. Influenzae b. Mycoplasma Pneumoniae c. S.Pneumoniae d. E. Coli e. Pseudomonas Aeruginosa 26

27 Casus 1 Meest waarschijnlijke oorzakelijke kiem?: a. S.Pneumoniae b. H. Influenzae c. Mycoplasma d. E. Coli e. Pseudomonas Casus 1 U kiest voor volgend antibioticum: a. Clamoxyl b. Augmentin c. Biclar Uno d. Avelox e. Ketek 27

28 Casus 1 U kiest voor volgend antibioticum: a. Clamoxyl b. Augmentin c. Biclar Uno d. Avelox e. Ketek Waar of niet waar? De meeste peni-resistente pneumokokkenstammen kunnen doeltreffend behandeld worden met hoge doseringen van ßeta lactamantibiotica: a. Juist b. Niet juist 28

29 Waar of niet waar? De meeste peni-resistente pneumokokkenstammen kunnen doeltreffend behandeld worden met hoge doseringen van ßeta lactamantibiotica: a. Juist b. Niet juist De meeste peni-resistente kiemen zijn intermediair resistent en behandelbaar met hogere dosis ß-lactam; slechts een minderheid (0.6%) is volledig resistent. Dit percentage blijft behandelbaar met Augmentin Retard Amoxicillin/clavulanate 2000/125 mg: designed to maximise efficacy AUGMENTIN formulation T>MIC (% of dosing interval) amoxicillin MIC (mg/l) /125 mg b.i.d /125 mg b.i.d. > Jacobs MR. Int J Infect Dis 2003; 7:S13 S20. 29

30 Voor de behandeling van een pneumonie opteert u voor Augmentin : welke dosis zal u gebruiken? a. 3 x 500 mg/d b. 2 x 875 mg/d c. 3 x 875 mg/d d. 2 x 2 g/d Voor de behandeling van een pneumonie opteert u voor Augmentin : welke dosis zal u gebruiken? a. 3 x 500 mg/d b. 2 x 875 mg/d c. 3 x 875 mg/d d. 2 x 2 g/d 30

31 Casus 2 Vrouw 60 jaar, rookt 20 sigaretten/dag COPD, ESW van 60% Sinds 2 dagen koorts, algemene malaise, hoest, moeilijke expectoratie van sputa Klinisch onderzoek bilateraal ruw ademgeruis R/ Spiriva: 1 puff/d, Seretide 50/250 diskus: 2 x 1/d Casus 2 U kiest voor volgend antibioticum: a. Clamoxyl b. Augmentin c. Biclar Uno d. Avelox e. Ketek 31

32 Casus 2 U kiest voor volgend antibioticum: a. Clamoxyl b. Augmentin c. Biclar Uno d. Avelox e. Ketek Casus 3 Man, 41-jaar ethylabusus Sinds 3 weken expectoratie van slechtruikende, gele sputa zonder bloed Klinisch onderzoek algemeen ziek, koorts (39 C), BD: 85/60 mmhg, crepitaties linker longveld 32

33 Casus 3 U kiest voor volgend beleid: a. Ketek b. Augmentin c. Biclar Uno d. Avelox e. Ziekenhuisopname Casus 3 U kiest voor volgend beleid: a. Ketek b. Augmentin c. Biclar Uno d. Avelox e. Ziekenhuisopname 33

34 AECB: welk is de meest voorkomende kiem in geval van bacteriële oorzaak? S.pneumoniae H.influenzae AECB: welk is de meest voorkomende kiem in geval van bacteriële oorzaak? S.pneumoniae H.influenzae 34

35 AECB : wanneer antibiotica? Bij ernstige exacerbaties: (Anthonissen, Ann Intern Med, 1987) 2 van de 3 criteria voldaan/ toenemende productieve hoest toenemende dyspnoe purulent worden van sputum AECB : Welk AB als eerste keuze gebruiken? Augmentin Avelox Clamoxyl Ketek Biclar 35

36 AECB : Welk AB als eerste keuze gebruiken? Augmentin Avelox Clamoxyl Ketek Aanbevolen in Antibiogids /Sanford 2005 Alternatief in geval van allergie of ernstige intolerantie opgelet : resistentieontwikkeling en interacties met COPD behandelingen Onvoldoende dekking van H.influenzae Ketek :interacties Biclar Acute otitis media bij het kind?welk zijn de oorzakelijke kiemen? A) Virussen B) S.pneumoniae C) M. Catharralis D) H.influenzae E) Andere 36

37 Acute otitis media bij het kind?hoe hoog is het percentage spontane genezing voor elk van deze kiemen? A) Virussen B) S.pneumoniae C) M. Catharralis D) H.influenzae E) Andere 100% 90% 50% 20% 100% 90% 50% 20% 100% 90% 50% 20% 100% 90% 50% 20% Ref DAGAN 37

38 U ontvangt een man van 40 jaar met een acute otitis media. Wat is Uw initiële keuze als antibioticum? A) Amoxicilline B) Amoxicilline - clavulaanzuur C) Macrolide D) Ketolide E) Fluoroquinolone F) Cefuroxime axetil 38

39 U ziet een volwassen vrouw met ernstige klachten van een acute sinusitis.ze heeft meer dan 38.5 koorts en een faciale zwelling. Wat schrijft U voor? A) Amoxicilline - clavulaanzuur B) Macrolide C) Ketolide D) Cefuroxime axetil E) Fluoroquinolone 39