Baeza: Borstvoeding. Wat is de Lactatie Amenorhee Methode? NFP en borstvoedingsondersteuning aanleren en opvolgen van LAM in een lactatiesetting

Transcriptie

1 NFP en borstvoedingsondersteuning aanleren en opvolgen van LAM in een lactatiesetting C Baeza, MD, IBCLC, NFP consulent T Suarez del Villar, MD, huisarts, NFP consulent T Ramirez, RN, NFP consulent Wat is de Lactatie Amenorhee Methode? LAM is een methode van natuurlijke gezinsplanning die steunt op, of gebruik maakt van de onvruchtbaarheidstoestand die het gevolg is van intensieve borstvoeding. Vruchtbaarheidsbewustzijn: de vergeten hoeksteen Europees Congres over Fertility Awareness-based Methoden 1. Is uw menstruatie teruggekeerd? NEEN 2. Geeft u bijvoeding of laat u lange periodes toe zonder borstvoeding? NEEN 3. Is uw baby ouder dan zes maanden? NEEN U bent onvruchtbaar: zekerheid meer dan 98% JA JA JA LAM algorithme - Uw vruchtbaarheid kan elke moment terugkeren - Blijf je kind de borst geven wegens de voordelen voor beiden Vraag 1: Is uw menstruatie teruggekeerd? Vaginale bloeding vroeger dan dag 56 wordt als postpartumbloeding beschouwd en is geen teken van vruchtbaarheid (Family Health International 1988). We kunnen als menstruatie beschouwen: - twee opeenvolgende dagen vaginale bloeding, of - twee opeenvolgende dagen spotting en één bloeding, of - drie opeenvolgende dagen spotting (Labbok MH 1997) Vraag 1: Is uw menstruatie teruggekeerd? Een makkelijk te beantwoorden vraag. Het antwoord hangt niet af van de vrouw of van onze tussenkomt. Vraag 3: Is uw baby ouder dan zes maanden? Een makkelijk te beantwoorden vraag. Het antwoord hangt niet af van de vrouw of van onze tussenkomt. Baeza: Borstvoeding

2 Vraag 2: Geeft u bijvoeding of laat u lange periodes toe zonder borstvoeding? Types BORSTVOEDING: Volledige Gedeeltelijke Occasionele Vraag 2: Geeft u bijvoeding of laat u lange periodes toe zonder borstvoeding? Complete uitsluitend borstvoeding: de baby neemt geen vocht of vast voedsel behalve borstvoedingsmelk. Uitsluitend Haast uitsluitend Hoge Mínimaal Complete haast uitsluitend borstvoeding: de baby mag vitamines krijgen, of heel uitzonderlijk sap of symbolische drank. Exclusieve of haast uitsluitend borstvoeding: heeft betekenisvolle impact op de vruchtbaarheid Gemiddelde Lage Labbok & Crasovek, 1990 Gedeeltelijk Hoge borstvoeding: interval tussen voedingen niet langer dan zes uur, en indien bijvoeding gegeven wordt, minder dan 10 % van de voeding, de rest is borstvoedingsmelk. Vraag 2: Geeft u bijvoeding of laat u lange periodes toe zonder borstvoeding? Uitsluitende, aangepaste borstvoeding op vraag tijdens de eerste zes levensmaanden hangt af van de moeder en ook van onze tussenkomst. In Spanje: Gemiddelde duur van borstvoeding (baby krijgt elke voeding) is 3,2 maanden. 84,2% begint met borstvoeding. Na 3 maanden krijgt 54,9% van de baby s nog steeds gedeeltelijk borstvoedingsmelk. Na 6 maanden voedt nog slechts 24,8%. C. García, J. Martín Calama Rev Ped At Prim 2000 volii (373) 21 In Europa: EU Project on Promotion of Breastfeeding in Europe. Protection, promotion and support of breastfeeding in Europe: a blueprint for action. European Commission, Directorate Public Health and Risk Assessment, Luxembourg, Ingezamelde gegevens over borstvoedingscijfers zijn vaak onsamenhangend, soms inaccuraat en vaak onvolledig. Gehanteerde definities en methodes verschillen tussen de landen. Ondanks moeilijkheden om de beschikbare gegevens te interpreteren, is het duidelijk dat borstvoedingscijfers en -praktijk over het algemeen ver onder de WHO- en UNICEF-aanbevelingen (...) vallen exclusieve borstvoeding tot 6 maanden En dan Wie kan LAM gebruiken???? Is het adekwaat om LAM aan te leren zonder zeker te zijn van borstvoedingsondersteuning of zonder deze aan te bieden? De uitsluitend borstvoedingscijfers na zes maanden zijn laag in heel Europa. Volgens onze ervaring moeten de twee hand in hand gaan of anders is LAM onmogelijk. Baeza: Borstvoeding

3 Ons project: Raices Family Wellness Clinic Koppels en gezinnen steunen in al de fasen van hun leven, opvoeding aanbieden, counseling en therapie waar nodig. Natuurlijke geboorteregeling (NFP) aanleren, met inbegrip van LAM en basale borstvoedingstechnieken en postpartum professionele borstvoedingsondersteuning geven. Ons programma: Onze NFP-cursus duurt 1 jaar. Voor koppels, bij voorkeur in groep (3-5 koppels). Gewoonlijk jonge koppels die gaan huwen. Zes initiële sessies met 14 dagen tussen. Drie follow-upsessies telkens met twee maanden tussen. Ons programma: Tijdens de zesde sessie: - spreken we over NFP en kinderwens, vaderschap en moederschap, en LAM. We maken de koppels bewust van ons borstvoedingsondersteuningsprogramma (BOP). BorstvoedingsOndersteunings- Programma Wanneer het koppel zich zwanger meldt, bieden we aan -1 prenatale 2 uur durende borstvoedingsles -1 postpartum-thuis/hospitaalbezoek (1-3 e dag pp) door onze lactatiekundige -1 laat postpartumbezoek in de kliniek (30-40 e dag pp) voor borstvoedingsfollow-up en overzicht van LAM en seksuele onderwerpen. I. Prenatale les van 2 uur borstvoeding Zwanger koppel of groep Behandelt basisonderwerpen Voed vroeg en vaak en op vraag van de baby. Correcte houding en aanleggen van de baby. Belang van huidcontact en initiatief van de baby. Controleer de uitscheiding van de baby om zeker te zijn van opname. Pijn is een rode vlag, niet normaal Hulp is beschikbaar, wacht niet. Gebruik van kinesthetische hulp (poppen, borstmodellen) en video s. II. Postpartum-thuis/hospitalbezoek 1 e -3 e dag postpartum Een erkende lactatiekundige (IBCLC) doet het bezoek We garanderen correcte initiatie van borstvoeding voor moeder en kind Baeza: Borstvoeding

4 III. Laat postpartumbezoek in de kliniek 30 e 40 e dag postpartum Borstvoedingfollow-up Twijfels oplossen Oplossen van mogelijke problemen Veel ondersteuning Overzicht van het LAM-algorithme Overzicht van postpartum seksuele en affectieve onderwerpen. Onze resultaten: De voorbije 2 jaar (juni 2006 juni 2008), hebben 23 koppels de volledige NFP-BOP gevolgd. 3 moeders zijn nog steeds in de eerste 6 maanden pp (1, 2 en 5 maanden allen gebruiken nu LAM). 20 moeders hebben de eerste 6 maanden pp. overschreden 16 hebben correct borstvoeding gegeven (enkele ondanks grote moeilijkheden) en gebruikten LAM adekwaat 3 menstrueerden vóór zes maanden, ondanks correcte borstvoeding. 1 koppel vertrouwde LAM niet en besliste te stoppen met borstvoeding om opnieuw vruchtbaar te worden en de symptothermale methode te gebruiken. Onze resultaten (juni 2006 juni 2008) : N =23 Ons besluit: In onze korte ervaring tot op heden, is borstvoedingsondersteuning absoluut noodzakelijk als we koppels met LAM willen helpen. 16 Moeilijkheden: 7 hadden lichte tot ernstige tepelpijn door incorrecte voeding; 3 hadden mastitis; 1 had borstabsces dat chirurgische drainage vereiste. mpp: maanden post partum Dank u Baeza: Borstvoeding

5 International NaProTechnology evaluatieen behandelingssurveillance (inest) JB Stanford, Universiteit van Utah TA Parnell, Universiteit van Brits Columbia PC Boyle, NaProTechnology, Galway Clinic Overzicht Uitgangspunt vergelijking fertiliteitsbehandeling NaProTechnology Ierse studie inest doel inest method inest voortgangsrapport Antwerpen, 6 September 2008 Uitgangspunt vergelijking fertiliteitsbehandeling Het belangrijkste resultaat is een gezonde geboorte. Evaluatie van behandelingsresultaten vereist kohortanalyse. Studies moeten rekening houden met populatiekarakteristieken. Leeftijd van de vrouw, duur kinderwens, eerdere zwangerschap, vroegere behandeling Natural Procreative Technology NaProTechnology Creighton Model FertilityCare System (CrM) voor opvolging van fertiliteit Medische interventie om reproductieve functie te ondersteunen Doel van in vivo fertilisatie door seksuele gemeenschap NaProTechnology: Twelve effective cycles Ovulatie Adekwate slijmkwaliteit (CrM kaart) Herhaalde gemeenschap op dagen met slijm (vruchtbare dagen) (CrM kaart) Optimale progesterone- en estradiolniveaus op 7 e dag na piekdag (CrM kaart) Aandacht om stress aangepast te behandelen Andere medisch/chirurgische problemen geïdentificeerd en behandeld Stanford: inest

6 Ierse NaProTechnology-studie 1239 koppels gezien probeerden ten minste één jaar en startten behandeling Gemiddelde leeftijd vrouw=35.8 jaar Gemiddelde duur infertiliteit=5.6 jaar Vroegere ART=33% Ierse NaPro studie levende geboortes Alle koppels Ruw aantal: 25.5 Aangepast aantal: 52.8 Stanford, Parnell, Boyle. J Amer Board Fam Med, 2008 Sep/Oct Stanford, Parnell, Boyle. J Amer Board Fam Med, 2008 Sep/Oct Ierse NaPro studie levende geboortes Duur kinderwens Aantal koppels Ruw geboortecijfer Aangepast geboortecijfer 1-3 jaar >3 to 6 jaar >6 to 9 jaar > 9 jaar Stanford, Parnell, Boyle. J Amer Board Fam Med, 2008 Sep/Oct Ierland NaPro studie geboorteresultaat Resultaat Aantal geboortes Percentage Tweelingen <37 weken <2500 gram <1500 gram Stanford, Parnell, Boyle. J Amer Board Fam Med, 2008 Sep/Oct Kunnen deze resultaten worden gerepliceerd? Internationale NaProTechnology Evaluatie en Surveillance van subfertiliteitsbehandeling en behandeling van miskramen inest Stanford: inest

7 inest Primaire Doelstellingen Levende geboortecijfers registreren van koppels die met NaProTechnology behandeld werden voor subfertiliteit of miskramen. Onderzoeken hoe levende geboortecijfers in verband staan met koppelkarakteristieken inest Design Prospectieve kohort Gebaseerd op het koppel NaPro prakrijkgebaseerde initiatie Volg alle koppels 3 jaar onafgezien van volgen of verlaten van de behandeling Verkrijgen van behandelingsgegevens van NaPro-arts inest-voortgang Jean Golden-Tevald, Morningstar Family Health Care, New Jersey, begon in februari 2006 met patiënten te recruteren (Algem. Gen.) Joseph Stanford, University of Utah, begon in juli 2007 met patiënten te recruteren (Alg. Gen.) Meer inest-praktijken Boyle et al, Galway, Ierland (Alg. Gen.) Tham, Toronto, Canada (Alg. Gen.) Carpentier, Massachussets, USA (Alg. Gen.) Carus, Liverpool, UK (Alg. Gen.) Parker, Ohio, USA (OBGYN) Rota et al, Perth, Australië (Alg. Gen.) Stegman et al, Pennsylvania, USA (OBGYN) Online data-managementsysteem Flexibel voor implementatie gebaseerd op individuele praktijknoden Tracking log van patiënten die in aanmerking komen en van degene die in de studie zijn opgenomen Interimresultaten (voorjaar 2008) 53 koppels geregistreerd 18 patiënten (34%) zwanger Stanford: inest

8 Vaginale bloeding: de verwaarloosde biomarker JB Stanford MB Stone RA Crockett University of Utah Hoofdlijnen Creighton Model FertilityCare System (CrM) Vaginale bloedingobservatie Vaststelling in een gerandomiseerd onderzoek Klinische betekenis Antwerpen, 6 september 2008 Creighton Model FertilityCare System (CrM) Gestandaardiseerde aanpassing van Billings Ovulatiemethode Noteringsysteem van vaginale afscheiding Slijm (cervix) Afscheiding van vaginale oorsprong Bloeding (gewoonlijk baarmoeder) Vaginale bloedingobservatie Bloeding: VH, H, M, L, VL, B Noteer elke bloeding op elke dag Niet enkel menstruele bloeding Studie van tijd om zwanger te worden in normale vruchtbaarheid Een groep geadviseerd om gemeenschap te hebben 2-3 keer per week (Controle) Een andere groep het Creighton Model FertilityCare System (CrM) aangeleerd Gerandomiseerd onderzoek Voorbeeld CrM cycli met normale en abnormale bloeding Stanford: Vaginale bloeding

9 Deelnemers Vrouwen tussen 18 en 35. Vroegere zwangerschap binnen de 8 jaar met dezelfde echtgenoot. Geen voorgeschiedenis van subfertiliteit. Tenminst 3 normale cycli na het stoppen met hormonale contraceptie Geen vroegere kennis van CrM of NFP/FA Gemiddelde leeftijd (jaar) % Blank, non- Hispanic % College degree Controle N= % 48% CrM N= % 57% Zwakten Cumulatieve zwangerschappen Verhouding zwanger 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0, Controle CrM Controle CrM LH-test zonder kennis van de ovulatie zou kunnen verstoord zijn LH test in de controlegroep. Koppels met bewezen vruchtbaarheid halen waarschijnlijk minder voordeel uit identificatie van het fertiele venster dan koppels met beperkte vruchtbaarheid. Cycli met zwangerschapswens Vaststelling van premenstruele spotting Controlegroep 4% vrouwen noteerden premenstruele spotting (1-2 dagen) 8% van de cycli CrM-groep 12% vrouwen noteerden premenstruele spotting (1-2 dagen) 20% cycli Heeft premenstruele spotting enige klinische betekenis? Stanford: Vaginale bloeding

10 Controlegroep: cycli met zwangerschapswens CrM-groep: cycli met zwangerschapswens Premenstruele spotting afwezig Premenstruele spotting aanwezig Premenstruele spotting afwezig Premenstruele spotting aanwezig Zwangerschap 48 (27%) 4 (25%) Zwangerschap 49 (34%) 7 (17%) Geen zwangerschap Geen zwangerschap Totaal Totaal Besluit Vrouwen die het Creighton Model hebben geleerd zijn meer geneigd om premenstruele spotting te noteren. Premenstruele spotting (genoteerd door CrMobservatie) zou een marker voor verminderde zwangerschapskans kunnen zijn. Bijkomende analyse We moeten het volledige spectrum van abnormale bloeding in deze cycli onderzoeken, niet enkel de 1-2 dagen premenstruele spotting. Dank Fondsen voor Time to Pregnancy Trial van Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (USA) K23 HD1479 University of Utah Health Studies Fund Mede-onderzoekers voor TTP Trial Ken Smith, PhD Harry Hatasaka, MD Michael Varner, MD Vragen? Stanford: Vaginale bloeding

11 Doctor, quiero quedarme embarazada, puede usted ayudarme? Consulta por deseo de embarazo en Atención Primaria A. Sacristán Rubio, E. Barranco Castillo, F. Soler, E.L. Bellido Pastrana, J. Haya Palazuelos y J.C. Ruiz de la Roja Medisch tijdschrift voor abonnees via internet en gedrukt oplage Formación continuada RECOMENDACIONES DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA Permanente vorming Voorstellen voor een goede klinische praktijk Dr., we willen een baby Kunt u ons helpen? Consultatie in HPC bij kinderwens Consulta por deseo de embarazo en Atención Primaria 3 4 DOEL Overvraging van gespecialiseerde diensten vermijden. WERKELIJKHEID Ongeveer Spaanse koppels hebben hypofertileitsproblemen. De wachtlijst voor medische behandeling varieert van één maand tot 4 jaar* in verschillende regio s. De tijd die een huisarts voor elke patiënt voorziet is: 5 6 minuten per consult (voor het eerste consult) en minuten voor follow upconsulten. *bronnen : ADECES.INE en el País Sacristan A., 1

12 Overzicht van de mannelijke en vrouwelijke reproductieve fysiologie Normaliteit en pathologieën Korte notities over : Slijm Bifasische temperatuurcurven Cyclische veranderingen van de cervix 7 Voorgesteld schema Eerste bezoek Medische voorgeschiedenis en check up, algemene en genitale check up, van elke partner. a) leeftijd; b) familiegeschiedenis: erfelijke ziekten, c) geschiedenis van gebruik of niet gebruik van contraceptieve methoden; d) tijd verlopen sinds het begin van de kinderwens e) vroegere zwangerschap? Aanvullende tests: (eerste en tweede bezoek) algemene biochemie, coagulatie, immunologie, seksuele hormonen, serologie, urine analyse, echografie (?) van de vrouw en spermatelling. 8 Voorgesteld schema Tweede bezoek (1 van 2) Bespreking testresultaten en aanvulling bij klinische voorgeschiedenis en algemene en genitale check up van elke partner. a) familiegeschiedenis: erfelijke ziekten, systemische ziekten en soa; b) tijdspanne alvorens begin van kinderwens; resultaten van testen; vorige behandelingen; c) coïtusfrequentie; seksuele dysfunctiesymptomen; d) bestaan of niet van voorgaande zwangerschappen en hun resultaat; e) psychologische staat in verband met omgeving en het koppel (werk, stress en elke situatie of gewoonte die de vruchtbaarheid kunnen beïnvloeden) 9 Voorgesteld schema 2) Vrouwelijke Anamnese : 3) Mannelijke Anamnese a) menstruele geschiedenis menarche; menstruatietype (hoeveelheid, pijn) en cycluskarakteristieken (duur, tussentijdse bloeding). familiegeschiedenis van vroege menarche of late menopauze b) Gynaecologische pathologie endometriose, polycystisch ovarieel syndroom, pelvische infectie; c) Gebruik of niet van contraceptie; d) Vroegere miskramen (schildklierpathologie, anti fosfolipiede syndroom) e) Gynaecologische chirurgie; f) eetstoornissen, oefening (athleettriade), constipatie g) Gebruik/misbruik van medicatie h) Toxische gewoontes: roken, alcohol drugs. Tweede bezoek (2 van 2) a) lies, scrotum of medullair trauma: accidenteel of chirurgisch (hernia, cryptorchidie). b) secondaire orchitis na: bof na de puberteit; difterie. c) recente ziekte: pokken, hepatitis d) blootstelling aan hoge temperaturen e) externe invloeden: bestraling, anaesthetica, organische solventen; f) gebruik van medicatie: hoge bloeddruk remmers, antibiotica g) Toxische gewoontes: roken, alcohol drugs. 10 Voorgesteld schema Derde bezoek Belangrijkste vruchtbaarheidsindicatoren aanleren rekbaar, helder cervixslijm, gevoel van gladheid en natheid gele lichaamsactiviteit lage en hoge niveau s van lichaamstemperatuur eventueel door een competente verpleegster of vroedvrouw gegeven. Bespreking van de testresultaten Deze 3 moeten binnen de 20 dagen voltooid zijn. Voorgesteld schema Vierde bezoek Normen voor eventuele doorverwijzingen. Ondanks het aanleren van de vruchtbaarheidsindicatoren aan het koppel, volgt soms geen zwangerschap. Het koppel zal naar de specialist worden doorverwezen, nadat de test enige afwijking heeft aangetoond. Indien het spermiogram afwijkend sperma toont, is het goed om dit twee keer te herhalen met enkele weken ertussen, alvorens het koppel naar de specialist te verwijzen. Zolang de kaarten een normaal ovulatiepatroon tonen en er geen reden voor infertiliteit gevonden kan worden, zou men tenminste zes maanden moeten wachten, met gemeenschap in de fertiele fase Sacristan A., 2

13 Voorgesteld schema Vijfde bezoek Follow-up. In onze setting met geletterde vrouwen is de vereiste tijd voor het leren en opvolgen van NFP met kinderwens ongeveer 3 uur, gespreid over een trimester; dit kan in een groep gebeuren, hoewel hulp bij de interpretatie van cycluskaarten individueel moet gebeuren. Resultaten Normen voor eventueel doorverwijzen. Discussie Verwijs naar studies die de correlatie tussen slijm en ovulatie aantonen en andere studies over het voordeel van deze coaching op het niveau van de eerstelijnsgezondheidszorg Aanbevelingen Eerstelijn kan testen voorschrijven die de geschikte patiënten selecteert voor doorverwijzing naar specialisten. De eerstelijn is de beste plaats om koppels de preciese vruchtbaarheidstekenen aan te leren Dit biedt hen de mogelijkheid om de juiste periode te bepalen voor gemeenschap. Belang van persoonlijke arts patiëntrelaties om methode van vruchtbaarheidsbewustzijn te leren. 15 bibliografie 1. Soler F. Guía de los métodos anticonceptivos. Barcelona: RBA libros Manuales integral; p Newkirk GR, Boken AP. Trastornos seleccionados del sistema reproductor femenino. Medicina de familia. Principios y práctica.barcelona: Masson; p Neyro JL, Moreno J. Estudio básico de la pareja estéril. FMC. 1995;2(10): World Health Organization. Laboratory manual for the examination of human semen and sperm-cervical mucus interaction. 2 nd ed. Cambridge: Cambridge University Press; World Health Organization. Laboratory manual for the examination of human semen and sperm-cervical mucus interaction. Cambridge: Cambridge University Press; World Health Organization. Laboratory manual for the examination of human semen and sperm-cervical mucus interaction. 4th ed. Cambridge: Cambridge University Press; Barranco E, Soler F. Situación actual de los métodos anticonceptivos naturales. Cienc Ginecol. 2002;6: Bell S. Birth control. The Boston Women s Health Boock Collective. The New our bodies, ourselves. A book by and for women. New York: Touschtone Books; p Wilcox AJ, Weinberg CR, Baird DD. Timing of sexual intercourse in relation to ovulation. N Engl J Med. 1995;333: Perloff WH, Steingerger F. In vivo survival of spermatozoa in cervical mucus. Am J Obstet Ginecol. 1964;88: Wilcox AJ, Weinberg CR, Baird DD. The timing of the fertile window in the menstrual cycle: day specific estimates from a prospective study. BMJ. 2000;321: WHO. Planificación natural de la familia. Guía para la prestación de servicios. Ginebra: WHO; p Barranco Castillo E, Caño Aguilar A. Hacia el autoconocimiento del cuerpo femenino. Fertilidad y métodos naturales. Granada: Universidad de Granada; p Zufia García J. Planificación familiar natural (I): bases fisiológicas y eficacia. Jano. 2002;1431: Zufia García J. Planificación familiar natural (II): el método sintotérmico. Jano. 2002;1432: Laparte C, Barranco E. Métodos naturales de regulación de la natalidad. Cap 20. En: Vanrell JA, Calaf J, Balasch J, Viscasillas P, et al. editores. Fertilidad y esterilidad humanas II. Endocrinología ginecológica y anticoncepción. Barcelona: Masson; p Soler F. Asesoramiento y educación sanitaria a la mujer: el deseo de procrear (I). Matronas Profesión. 2003;4(12): Billings J, Billings E. The Billings ovulation method. En: Ruiz RC, Russell J Osmund I, editors. Proceedings of the international seminar on natural family planning and family life education. Hong Kong: University Press; p Attar E, Gokdemirel S, Serdariglu H, Coskun A. Natural contraception using the billings ovulation method. Eur J Contracep Reprod Health Care. 2002;7: Guida M, Tommaselli GA, Palomba S, Pellicano M, Moccia G, Di Carlo C, et al. Efficacy of methods for determining ovulation in a NFP program. Fertil Steril. 1999;72: Flynn Am, Lynch SS. Cervical mucus and identification of the fertile phase of the menstrual cycle. Br Obstet Gynecol. 1976;83: Hilgers TW, Abraham GE, Cavanagh D. Natural family planning I. The peak symptom and estimated time of ovulation. Obstet Gynecol. 1978;52: Ecochard R, Boehringer H, Rabilloud M, Marret H. Chronological aspects of ultrasonic, hormonal and other indirect indices of ovulation Br J Obstet Gynaecol. 2001;108: WHO. A prospective multicentre trial of the ovulation method of NFP. I The teaching phase. Fertil Steril. 1981; 36.2: Soler F, Fernández F, Díaz J. Planificación familiar natural. Rol de Enfermería. 1995;208: Club E, Pyper C, Knight J. A pilot study on teaching natural family planning in general practice. Proceedings of a conference on N F P: current knowledge and new strategies for the 1990s (Part II) Washington: Georgetown University; p Sacristan A., 3

14 Fertility awareness: the missing cornerstone European Congress on fertility awareness-based methods 6 th September 2008 Onderzoekers van de Universiteit van Oxford Dr Cecilia Pyper Senior Onderzoeker Eenheid nationale perinatale epidemiologie, Department volksgezondheid De Oxford Conceptiestudie Dr Michael Murphy Statistici Professor Doug Altman Ms Karen Smith Directeur van de onderzoeksgroep voor kinderkanker Directeur van het Centrum voor medische statistiek Centrum voor medische statistiek Dr Cecilia Pyper National Perinatal Epidemiology Unit University of Oxford Onderzoeksteam Lise Bromhall Pat Brownbill Sarah Dummett Camilla Allbrook Research nurse coördinator Database compilatie & management Data coördinator Administratief assistent The Oxford Conceptiestudie Achtergrond Een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek om na te gaan of dagelijkse informatie omtrent mogelijke vruchtbaarheid zoals aangegeven door een vruchtbaarheidsmonitor de bevruchtingskans doet toenemen bij vrouwen met zwangerschapswens Erkenningsnummer ethisch comité COREC CO1.282 De Royal College of Obstetrics and Gynaecology (RCOG) Guidelines poneren Er bestaat geen bewijs dat het gebruik van LH detectie methoden om coitus te plannen het resultaat verbetert en gebruik ervan dient te worden afgeraden. Aan koppels die hieromtrent advies vragen zou moeten worden aangeraden regelmatig doorheen de ganse cyclus gemeenschap te hebben om de 2-3 dagen. [i] De huidige UK guidelines on the management of the infertile couple in Primary Care and the revised clinical guidelines on fertility commissioned by NICE[ii] raden aan: Koppels dienen worden geïnformeerd dat geslachtsgemeenschap om de 2 à 3 dagen de kans op zwangerschap optimaliseert. Er zijn echter weinig gegevens voorhanden om hun aanbevelingen hard te maken ([Evidence level C] Folders voor publieke informatie zoals WellBeing s Preparing for pregnancy [iii] dringen er bij koppels op aan: heb minstens om de twee dagen gemeenschap, en dan vooral tijdens de maandelijkse vruchtbare periode. Een om de twee dagen strategie ligt echter hoog boven het nationale gemiddelde. Een onderzoek verricht door the National Center for Social Research in 1990[iv] vond dat de gemiddelde coitus frequentie 5.8 per maand was en in dalende lijn met toenemende ouderdom. [i] RCOG The Initial Investigation and Management of the Infertile Couple. RCOG Press. iii] Fertility Guideline: Assessment and Treatment for People with Fertility Problems, NICE, [iii] WellBeing, London, Preparing for Pregnancy [iv] Johnson A, et al Sexual attitudes and lifestyles, Blackwell Scientific Publications, 1994 Belangrijkste doel van het onderzoek De bijkomende doeleinden zijn Het belangrijkste doel van het onderzoek is de vergelijking van de zwangerschapsratio in koppels waaraan informatie omtrent de potentiële vruchtbaarheid zoals aangegeven door een fertiliteitsmonitor apparaat werd geboden en koppels waaraan deze informatie werd onthouden. Nagaan of de vroege vruchtbare dagen zoals door een vruchtbaarheidsmonitor bepaald meer geschikt zijn voor conceptie dan de late dagen. Onderzoeken of informatie van een vruchtbaarheidsmonitor de koppels helpt om geslachtsgemeenschap beter te richten dan zonder deze informatie. Nagaan of het gebruik van een vruchtbaarheidsmonitor iets verandert aan het stressniveau van de vrouwen. Onderzoeken of er een associatie bestaat tussen de volgende variabelen voor wat betreft conceptiecijfers, vroege miskraam en resultaat van zwangerschap: leeftijd van de vrouw, leeftijd van de partner, roken, alcoholinname; vitamiene-inname; ouderdom van de gameten; HCG niveau. Pyper: Oxford studie 1

15 Trial Intervention De vrijwilligers worden gerandomiseerd in één van de drie groepen; elke groep krijgt verschillende informatie over de Fertiliteitsmonitor: Een drieledig gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek met twee interventiegroepen en één controlegroep. 1. Groep met vroege vruchtbare dagen - Monitor toont hoge vruchtbaarheid vanaf het vroegste verschijnen van E3G en lage vruchtbaarheid vanaf het verschijnen van LH tot aan het einde van de menstruele cyclus 2. Groep met late vruchtbare dagen - Monitor toont hoge vruchtbaarheid vanaf het vroegste verschijnen van LH en gedurende de 2 volgende dagen en nadien lage vruchtbaarheid tot aan het einde van de menstruele cyclus 3. Controlegroep - Monitor geeft geen informatie omtrent de vruchtbaarheidsstatus Fertiliteitsmonitor Illustratie van de studieopzet die de lage en hoge graad van vruchtbaarheid aantoont volgens de niveau s van de hormonen estrone-3-glucuronide (zwarte lijn) en LH (rode lijn). De vroege vruchtbare dagen zijn met grijze schaduw en de late vruchtbare dagen zijn met blauwe schaduw aangeduid. Berekening van het aantal deelneemsters Randomisatie - De berekening van het aantal deelneemsters in elke groep steunt op het belangrijkste studiedoel, nl. het vergelijken van de cumulatieve ratio van zwangerschap over 3-cycli - Om 80% statistische power te bereiken en om 10% verschil vast te stellen, zal het aantal deelnemers 450 vrouwen per groep moeten bedragen (d.i vrouwen in totaal), dit in een 3-cycli zwangerschapsratio, tussen vrouwen van de late vruchtbare tijd groep en de controlegroep. - Er werd rekening gehouden met een 15% afhaken wegens niet bereiken van zwangerschap Vrijwilligsters worden gerandomiseerd naar één van de drie groepen, mits gebruik van willekeurige door computer aangegeven cijfers, bekomen langs het Centrum voor Statistieken in Geneeskunde. De randomisatiemethode gebruikt niet doorschijnende verzegelde omslagen. Vóór het opnamebezoek, volgen de onderzoekverpleegsters de randomisatieprocedure en selecteren de volgende gerandomiseerde omslag. Extra vrouwen werden gerecruteerd om deze te vervangen die vanaf het begin van de studie zouden zwanger zijn geworden (een zwangerschap ontstaan tussen dagen 7-14 van de eerste cyclus). Pyper: Oxford studie 2

16 Bescherming tegen fouten De vrijwilligsters in de twee doelgroepen weten niet tot welke groep van de studie zij behoren. Het is niet mogelijk de vrijwilligsters, in de controlegroep ondergebracht, in het gewisse te laten daar hun monitor geen informatie aangeeft omtrent de vruchtbaarheidsstatus. De onderzoekverpleegsters kunnen evenmin in het gewisse gelaten worden voor de studie, daar de instructies die zij verschaffen aan de doelgroepen en aan de controlegroepen verschillend zijn. Overzicht van de Oxford Conception Studie Groep met vroege vruchtbare dagen Beoordeling voor geschiktheid Toestemming & Opname Randomisatie Groep met late vruchtbare dagen Controlegroep Alle vrouwen vullen dagelijks hun dagboek in en volgen de instructies van de monitor door urinedipsticktesten uit te voeren op dagen 6-26 inclusief. Alle vrouwen sturen hun dagboek en monitordata downloadkaart op op het einde van elke cyclus. Alle vrouwen blijven in de studie gedurende 6 maanden of tot zij zwanger worden Zwanger Zwangerschapstest thuis uitvoeren en indien positief een urinestaal sturen naar de research nurse voor bevestiging Niet zwanger Volgende cyclus starten door M-knop in te drukken op de monitor om eerste dag van de menses aan te duiden Zwangerschapsresultaat kaart sturen na geboorte of na vroege miskraam. Mogelijkheid om baby gedurende 5 jaar op te volgen Einde na 6 cycli. Alle vrouwen die niet zwanger zijn krijgen informatie omtrent de cyclusdata Recrutering Door middel van Posters - NHS primary care centers - Locale dagbladen - Nursery Scholen - Gemeenschap Centers Bewustmaking ongevraagd - (networking) - Nationaal Televisie Niews - Nationale Radio - Locale Radio - Locale kranten Publiciteit via Radio - om de 3 maanden regelmatige herhaling kostelijk doch wel renderend Website contactdetails - BBC - Fertility websites - Chat rooms Van mond tot mond Aanvaardings- en uitsluitingscriteria Aanvaardingscriteria Vrouwen 18 to 40 jaar die gemeenschap hebben met één partner Proberen zwanger te worden minder dan drie maanden Menstruele cyclus lengte tussen 21 en 39 dagen tijdens de laatste drie maanden Bereid alle medicatiegebruik en seksuele gemeenschap te noteren tijdens de studie Bereid recruteringzitting te ondergaan persoonlijk of telefonisch Bereid gerandomiseerd te worden in een van de drie groepen Bereid basiszwangerschapstest te laten uitvoeren voor uitsluiting zwangerschap bij aanvang studie Uitsluitingscriteria Een van beide partners heeft een geschiedenis van onvruchtbaarheid of ondergaat een behandeling voor onvruchtbaarheid Een van beide partners past contraceptie toe Borstvoeding is aan gang Gebruik van hormonale contraceptie tijdens de laatste menstruele cyclus Gebruik van noodpil tijdens de laatste twee menstruele cycli Gebruik van inspuitbare contraceptie tijdens het laatste jaar Toetredingsinterview Frequentie en duur van follow up Antwoord telefoon / / post Interview aangezicht tot aangezicht of telefoon - Herhalen screeningvragen - Toestemming - Aanvaarden datacollectie - Aanleren dagelijkse monitor urinetesten ged. 20 dagen met maandelijkse downloads - Dagelijkse datacollectie voor dagboek - Zwangerschapstest - Follow-up indien zwanger - Telefonische begeleiding Alle vrouwen worden maandelijks gedurende zes maanden opgevolgd of tot zij zwanger worden, wat eerste komt. Zij zenden maandelijks dagboekdata, een gemoedsvragenlijst en downloadkaart van de monitor Een zwangerschapstest bevestigt de zwangerschap Een korte follow-upvragenlijst wordt aan de zwangere meegegeven om inlichtingen te sturen omtrent het verloop van de zwangerschap hetzij van de geboorte hetzij van de miskraam. Pyper: Oxford studie 3

17 Cumulatieve recrutering Recruteringsbron Cumulative number of volunteers Recruitment - how women heard about the study in intervals of three months Sources of recruitment Number of volunteers Number of women recruited Notice board Newspaper Radio Word of mouth Website Qtr4 2003Qtr1 2003Qtr2 2003Qtr3 2003Qtr4 2004Qtr1 2004Qtr2 2004Qtr3 2004Qtr4 2005Qtr1 2005Qtr2 2005Qtr3 2005Qtr4 Time in three month intervals Qtr4 2003Qtr1 2003Qtr2 2003Qtr3 2003Qtr4 2004Qtr1 2004Qtr2 2004Qtr3 2004Qtr4 2005Qtr1 2005Qtr2 2005Qtr3 2005Qtr4 Admission year in three month intervals Vrijwilligers in de Oxford Conception Studie Totaal aantal vrijwilligers gerecruteerd 1,453 Totaal aantal zwangerschappen 760 Aantal miskramen 163 Aantal geboorten 520 Mogelijkheid voor een full conception-waarschijnlijkheidsstudie Daarenboven zou deze studie dienen als een mogelijke studie voor een full conception-waarschijnlijkheidsstudie. Waarschijnlijkheid van bevruchting Actueel is er nood aan een veel bredere database voor het verzamelen van preciese markers van de vruchtbare periode en accurate informatie omtrent coïtusmodellen om klaarheid te brengen in de talrijke gegevens die werden gesuggereerd doch niet hard gemaakt. Het vooropgestelde aantal deelnemers zou data ontlenen aan meer dan 500 zwangerschappen, die zullen bijdragen tot een beter begrip van de covariabelen van belang voor de bevruchtingskans en het verloop van de zwangerschap. De LH-piek kan worden gebruikt als een referentiepunt om de dagelijkse kansen op natuurlijke bevruchting af te leiden en vandaar de duur van de potentiëel vruchtbare periode. De dagelijkse probabiliteit van natuurlijke bevruchting zal ingeschat worden in functie van de dag van het eerste urinair oestrogeen-glucuronidesignaal en de dag van de LH-piek. Er waren vier levenloze geboorten Bijkomende vragen mogelijk door de data beantwoord De timing van het "fertiele venster" in de cyclus: Dag-specifieke probabiliteit voor een klinische zwangerschap Urinaire E3G & LH patronen in lange folliculaire fasen. Gemeenschap richten volgens informatie over de vruchtbare periode. Vergissingen in zwangerschapsduur: evidentie van vroege bloeding in zwangerschap. Postovulatoire veroudering van de menselijke eicel en embryofouten. Leeftijd van man en vrouw in verband met frequentie van gemeenschap Sigaret roken en sturing van menstruele functie. Tijd tot zwangerschap en vroeggeboorte. Incidentie van vroeg verlies van zwangerschap. Risicofactoren voor vroeg verlies van zwangerschap. Is er een seizoensgebonden patroon voor frequentie van gemeenschap, conceptie-aantal of risico voor vroeg zwangerschapsverlies? Modellen i.v.m. timing van gemeenschap en kans op zwangerschap en geslacht van de baby. Bronnen van bias in studies over tijd tot zwangerschap en vroeg zwangerschapsverlies. Kans op bevruchting met één enkele gemeenschapsdaad indien er voldoende gegevens beschikbaar zijn. Effecten van bezigheden op fertiliteit van koppels. Leeftijd van menarche en opeenvolgende reproductieve gebeurtenissen? Gewicht van vrouw en tijd tot zwangerschap. Geeft de postovulatoire lengte van de vorige cyclus een indicatie voor de volgende cycluslengte? Zijn er verschillen in karakteristieken van vrouwen die zwanger worden in de eerste twee cycli t.o.v. deze die in de volgende cycli zwanger worden? Is gericht frequente gemeenschap rond de ovulatietijd succesvol? Maken gemeenschapspatronen een verschil d.w.z. maakt seks om de andere dag of twee keer per dag een verschil? Referenties [1] Gnoth C et al. Time to pregnancy: results of the German prospective study and impact on the management of infertility, Human Reproduction 2003, Vol 18, No 9: [2] RCOG The Initial Investigation and Management of the Infertile Couple. RCOG Press. [3] Fertility Guideline: Assessment and Treatment for People with Fertility Problems, NICE, [4] [5] Braat DD, et al., Saliva Test as ovulation predictor, Lancet, 1998, Oct 17; 352: (9136) [6] RCOG The Initial Investigation and Management of the Infertile Couple. RCOG Press. [7] Fertility Guideline op.cit [8] WellBeing, London, Preparing for Pregnancy, in association with Pregnacare capsules. [9] Johnson A, et al Sexual attitudes and lifestyles, Blackwell Scientific Publications, 1994 [10] Wilcox AJ, Weinberg CR, Baird DD. Timing of sexual intercourse in relation to ovulation. Effects on the probability of conception, survival of the pregnancy, and sex of the baby. NEJM 1995;333: [11] Wilcox AJ, Dunson D, Baird DD. The timing of the "fertile window" in the menstrual cycle: day specific estimates from a prospective study. British Medical Journal 2000;321: [12] Dunson DB, Baird DD, Wilcox AJ, Weinberg CR. Day-specific probabilities of clinical pregnancy based on two studies with imperfect measures of ovulation. Human Reproduction 1999;14: [13] Tietze C. Fertility after the discontinuation of intrauterine and oral contraception. Int. J Fertil 1968; 13: Pyper: Oxford studie 4

18 Impact van fysiologiche en psychosociale stress waargenomen tijdens de wachttijd voor een zwangerschap Opzet Prospectieve cohortstudie in een RCT the Oxford Conception Study Impact van fysiologiche en psychosociale stress waargenomen tijdens de wachttijd voor een zwangerschap Doel 1. Het gevolg van vastgestelde psychosociale stress tijdens de wachttijd op een zwangerschap evalueren 2. Het gevolg van vastgestelde fysiologische stress tijdens de wachttijd op een zwangerschap evalueren Cecilia Pyper, Ron Gray, Mike Murphy, Doug Altman, Germaine Buck Louis, Courtney Lynch, Enrique Schisterman 3. Nagaan of psychosociale stress geassocieerd gaat met fysiologische stress 4. Nagaan of onderliggende angst en depressie, sociale bijstand, zelfwaarderingsgraad mogelijk een associatie tussen psychosociale of fysiologische stress en wachttijd op een zwangerschap verandert of verstoort Cecilia Pyper 2008 Methode Het toestel voor inzameling van speeksel Populatie 400 vrouwen consecutief in OCS opgenomen Psychosociale stress Cohen s ervaren stressschaal elke cyclus Bijkomende metingen aan de basis State Trait Anxiety Inventory Medical Outcomes Study (MOS) Social Support Survey Pearlin s Mastery Scale Rosenberg s Self-esteem Scale Fysiologische stress elke cyclus Speeksel cortisol Speeksel alfa-amylase Statistische Power Studie opgezet om een 15% verhoging tijdens de wachttijd op zwangerschap voor elke - 5 nmol/l verandering in speeksel cortisol - 5U/mL verandering in alpha-amylase - 5-point verandering in PSS Populatie van 400 zal onderzoek van modificatieeffect toelaten Veronderstelt dat 75% van de vrouwen zwanger zal zijn na 6 maanden Eerste voldoende gepowerde prospectieve studie om de gevolgen van fysiologische en psychosociale stress te evalueren tijdens de wachttijd op zwangerschap Dr Cecilia Pyper Senior Research Fellow National Perinatal Epidemiology Unit Department of Public Health University of Oxford Old Road Campus Oxford OX3 7LF UK Tel Fax gsm cecilia.pyper@npeu.ox.ac.uk of c@pyper.net Pyper: Oxford studie 5

19 Achtergrond Vruchtbaarheidsbewustzijn en kinderwens Een prospectief observationele studie - Petra Frank-Herrmann, Chris Jacobs, Sigfried Baur, Günter Freundl, Thomas Strowitzki Dept. Gynaecologische Endocrinologie en Vruchtbaarheidsstoornissen Universiteit Heidelberg grote variatie in ovulatiedag en locatie van luteale fase (zelfs in relatief regelmatige cycli) timing van diagnosemaatregelen is een uitdaging (herhaalde kliniekbezoeken, valse diagnose) timing van gemeenschap kan deficiënt zijn Natural Family Planning biedt een methode van natuurlijke cyclusmonitoring (NCM-Methode) Doel de betekenis van de zelfwaarneming van het fertiele venster als diagnosemiddel bepalen Onderzoeksvragen Hoe efficiënt kunnen infertiliteitspatiënten het piekfertiele venster/ovulatietijdstip en de midluteale fase bepalen? Kan het aantal kliniekbezoeken zo beperkt worden? Welke zwangerschapscijfers kunnen met vruchtbaarheidsgerichte gemeenschap worden behaald? Materiaal en Methoden prospectieve observationele studie 228 vrouwen gerecruteerd Dagbladen Fertiliteitskliniek van de Vrouwenkliniek van de Universiteit Heidelberg proberen zwanger te worden sinds tenminste één jaar geen amenorrhee momenteel geen hormonale behandeling willen de NCM-Method (STM) ten minste 2, max. 8 cycl gebruiken Het fertiele venster / piek vruchtbaarheid bepaald door de patiënte zelf bepaald door veranderingen van cervixslijm aan de schede-ingang op te volgen en basale lichaamstemperatuur te noteren (STM) korte inleiding (15-20 minuten) één oefencyclus = De NCM-Methode Karakteristieken van de studiegroep % Leeftijd (n=228) <30 jaar jaar jaar 39.5 >= 40 jaar 14.9 Kinderwens 1-2 jaar 48.2 (n=228) 3-4 jaar 32.0 >= 5 jaar 19.7 Cycluslengte >= 32 dagen 18.0 < 25 dagen 16.8 Frank-Herrmann: een prospectieve studie 1

20 Infertiliteitsstudie universiteit Heidelberg Infertiliteitsstudie universiteit Heidelberg E2 LH De infertiliteitspatiënte bepaalt de dag voor de diagnosemeting -en (echografie, bloedafname, postcoitale test) zelf overeenkomstig haar waarnemingen E2 LH 85 2,2 Luteale bloedafname genomen op dag 7 van de verhoogde temperatuur Prog. 1,2 Prog. 20 Follikel 19 Definitie van ovulatietijdstip Definitie van ovulatietijdstip criteria bepaald bij consensus met de Duitse Associatie voor Gynaecologische Endocrinologie, Sectie Natuurlijke Fertiliteit de vastgestelde ovulatiecriteria werden gebruikt Voor vrouwen met polycystisch ovariumsyndroom, LHwaarden op het moment dat de stuwing tenminste twee keer de overeenkomende midluteale waarden had moeten bereiken Uteriene pathologie 10% Endometriose 6% Redenen voor Infertiliteit (n=228) Andere 8% Endocriene 34% Voldeed alle cycli van de studie 40% Deelnemers Eindpunten Verliet de studie Zwangerschap vóór diagnostische tijdens of na cyclus diagnostische cyclus 1% 8% Werk of tijdsproblemen 8% Startte vruchtbaarheidsbehandeling 12% Tubale factor 11% Zwanger vóór diagnostische cyclus Moeilijkheden om methode toe te passen idiopathisch 10% Mannelijke factor 21% 18% Lost to Follow-up 1% Wilde niet langer zwanger worden 3% Onvruchtbaar bevonden tijdens studie 7% 2% Frank-Herrmann: een prospectieve studie 2