ACT II Het opzetten van een CVR spreekuur. Christien Kuiper, praktijkverpleegkundige Marije Holtrop, huisarts

Transcriptie

1 ACT II Het opzetten van een CVR spreekuur Christien Kuiper, praktijkverpleegkundige Marije Holtrop, huisarts

2 Programma ACT II, context en toekomst Effect van secundaire preventie Doorlopen protocol NHG indicatoren Doorlopen digitale praktijkmap, en

3 Context ACT II Amsterdams Cardiovasculair Traject, ±60% van de HA levert CVR zorg. Secundaire preventie, uit te breiden naar primaire preventie. r ACT II >80% van de HA doet mee. Transmurale afspraken substitutie. Achmea: beperkte pilot KOP tarief, POH-S voor CVR uitgebreid, toekomst?

4 ACT I HIS scholingen Medisch inhoudelijke capita selecta. Ketenpartners: diëtist, beweegadvies op maat, psychische aspecten, Beroerte Advies Centrum. Primaire preventie, andere culturen, ouderen. Scholingen in alle ziekenhuisregio s rondom de transmurale afspraken.

5 ACT II Deze scholing (opzetten CVR spreekuur) NHG StiP cursus, medische inhoud, primaire preventie. Transmurale scholingen in nog 3 regio s: SLAZ, BovenIJ en AMC. Gebruik maken van materialen uit ACT I.

6 Effect van secundaire preventie Om wie gaat het? Effectgrootte van interventies. Belang van gestructureerde zorg.

7 Om wie gaat het?

8 Populatie in ACT Angina pectoris Myocardinfarct CVA TIA Claudicatio intermittens Aneurysma aortae In rapport ook nog: hartfalen, trombose/longembolie, pulmonale hypertensie, etc.

9 Om wie gaat het? ± 7% van de populatie heeft HVZ doorgemaakt. met aftrek van diabeten naar schatting 4-5%

10

11

12 Vasculaire sterfte in Coronair (11876) 6195 CVA (9518) 8524 Hartfalen (6561) 6761

13 1980: daling rokers 1985: striktere tensieregulatie 1995: opkomst grootschalig gebruik statines

14

15 In een huisartsenpraktijk Na CVA 40 Na TIA 12 Angina pectoris 51 Na hartinfarct 34 Claudicatio 19 Totaal 156 = 6.5%

16 Jaarlijkse vasculaire sterfte Per normpraktijk in 2012: 5 patiënten In 30 jaar al gereduceerd met 9 patiënten per jaar. Verdere reductie met 2 patiënten per jaar mogelijk? Effect op morbiditeit van (secundaire) preventie nog groter.

17 Risico na een event

18 Belangrijkste risicofactoren

19 Winst van interventies op morbiditeit en mortaliteit

20 Effectiviteit statines (primaire en secundaire preventie samen) Hoe hoger het absolute risico, hoe hoger de risicoreductie.

21 Effectiviteit Ascal op recidief MI binnen 5 jaar

22 Effectiviteit bètablokker op recidief MI binnen 5 jaar

23 Risicoreductie door RAAS remmer op recidief MI binnen 5 jaar

24 Medicatiegebruik secundaire preventie, ontslagmedicatie na AMI

25 Na 3 jaar daling gebruik cholesterolverlagers van 85>53%

26

27 Na 3 jaar daling bètablokkers van 86->50%

28 CVR Management

29 CVR Management

30 t werkt

31 Stedelijk protocol A. Voorbereiding 1. Opsporen van patiënten met doorgemaakt cardiovasculair event en/of manifeste hart- en vaatziekte POH 2. Dossieronderzoek, ICPC codering, ruiters POH/HA 3. Overleg, definitieve patiëntenselectie HA/POH 4. Oproepen en -4a- doen van metingen PA/POH B. Zorgproces 5. Eerste consult POH 6. Evaluatie HA/POH 7. Tweede consult POH 8. Follow up POH

32 Stedelijk protocol A. Voorbereiding 1. Opsporen van patiënten met doorgemaakt cardiovasculair event en/of manifeste hart- en vaatziekte POH 2. Dossieronderzoek, ICPC codering, ruiters POH/HA 3. Overleg, definitieve patiëntenselectie HA/POH 4. Oproepen en -4a- doen van metingen PA/POH B. Zorgproces 5. Eerste consult POH 6. Evaluatie HA/POH 7. Tweede consult POH 8. Follow up POH

33 A. Voorbereiding 1. Stedelijk protocol: selectie POH Selectie o.b.v. ICPC uit HIS Exclusief diabeten Na cardiovasculair event Via casefinding/spreekuur

34 ICPC codes K74 angina pectoris K75 acuut myocardinfarct K76 andere chronische ischemische hartziekte (myocardinfarct >4 wkn geleden) K89 passagère cerebrale ischemie/tia K90.03 ischemisch cerebrovasculair accident K91 atherosclerose (in ICPC 1) K92 atherosclerose (in ICPC 2) K andere ziekten perifere arteriën (perifeer vaatlijden) K99 andere ziekten hartvaatstelsel (waaronder K99.01 aneurysma aortae abdominalis)

35 ICPC codes, vervolg K90 (CVA) uitdraaien i.p.v. K90.03 als niet consequent in subcodes is gecodeerd. K99.01 worden mogelijk ook patiënten gevonden die geen arterieel lijden hebben.

36 Twijfelgevallen K87 K91, 92 K77 K99.01 K78 K82 K84.03 U99.1 hypertensie met orgaanschade (bijv LVH) atherosclerose. Bij klachten: volledige secundaire preventie. Geen klachten: wel SCORE berekenen-> eventueel primaire preventie. hartfalen verwijde aortawortel? boezemfibrilleren cor pulmonale cardiomyopathie? chronische nierfunctiestoornis->primaire preventie

37 Stedelijk protocol A. Voorbereiding 1. Opsporen van patiënten met doorgemaakt cardiovasculair event en/of manifeste hart- en vaatziekte POH 2. Dossieronderzoek, ICPC codering, ruiters POH/HA 3. Overleg, definitieve patiëntenselectie HA/POH 4. Oproepen en -4a- doen van metingen PA/POH B. Zorgproces 5. Eerste consult POH 6. Evaluatie HA/POH 7. Tweede consult POH 8. Follow up POH

38 A. Voorbereiding 2. Dossieronderzoek POH/HA ICPC codes checken, compleet maken: oude specialistenbrieven, voorgeschiedenis. Codes niet compleet->alle CVR medicatie uitdraaien. Selecteer op ATC codes C (uitgezonderd C05) + B01AA (vit K antagonisten) + B01AC (plaatjesremmers). En maak vervolgens de ICPC codes compleet.

39 ATC C01 : Cardiac therapy (lanoxin) C02 : Antihypertensive drugs (centraal aangrijpende antihypertensiva) C03 : Diuretic drugs C04 : Peripheral vasodilators (isosorbidedinitraat) C07 : Beta blocking agents C08 : Calcium channel blockers C09 : acting on the renin-angiotensin system C10 : Lipid modifying agents (statines+andere)

40 Vervolg dossieronderzoek Primaire of secundaire preventie? Geef ruiter CP primair, CV secundair Patiënten nog onder controle in de tweede lijn? Geef ruiter CS (specialist) Zo nee: geef ruiter CH (huisarts) Aanmelden bij KIS indien van toepassing. Risicoprofiel al te vullen met recente gegevens? (< ½-1 jaar oud)?

41 Stedelijk protocol A. Voorbereiding 1. Opsporen van patiënten met doorgemaakt cardiovasculair event en/of manifeste hart- en vaatziekte POH 2. Dossieronderzoek, ICPC codering, ruiters POH/HA 3. Overleg, definitieve patiëntenselectie HA/POH 4. Oproepen en -4a- doen van metingen PA/POH B. Zorgproces 5. Eerste consult POH 6. Evaluatie HA/POH 7. Tweede consult POH 8. Follow up POH

42 A. Voorbereiding 3. Overleg POH/HA Wie komt in aanmerking? Prioriteiten In 2 e lijn? Waarom? Nabellen: vragen? Waaruit bestaan de controles? Terugverwijzen geïndiceerd (zie transmurale afspraken), z.n. overleg betreffende poli. Ouderen maatwerk, meerdere ketens/zorgprogramma s tegelijk? Per patiënt: extra onderzoek geïndiceerd? ECG, TSH, parathormoon.

43 Stedelijk protocol A. Voorbereiding 1. Opsporen van patiënten met doorgemaakt cardiovasculair event en/of manifeste hart- en vaatziekte POH 2. Dossieronderzoek, ICPC codering, ruiters POH/HA 3. Overleg, definitieve patiëntenselectie HA/POH 4. Oproepen en -4a- doen van metingen PA/POH B. Zorgproces 5. Eerste consult POH 6. Evaluatie HA/POH 7. Tweede consult POH 8. Follow up POH

44 A. Voorbereiding 4. Oproepen POH /PA Meesturen: - Labformulier (Na, K, Creat, MDRD-klaring, lipidenprofiel, nuchtere glucose, microalbumine in urine) - Eventueel extra aanvragen - Uitnodigingsbrief - Vragenlijst

45 Oproepbrief/vragenlijst ACT website: digitale praktijkmap werkwijzen voorbeeldbrief, diverse varianten, ook Turks. Vragenlijsten voor spreekuur ROHA: programma s CVR: vragenlijsten meer toegespitst op de vragen uit CareSharing.

46 A. Voorbereiding 4a metingen POH/PA Tijdens eerste consult POH of eerder door de PA Bloeddruk Middelomtrek -> discussie? bij BMI ± 30 (geen NHG indicator meer) BMI (gewicht, lengte) Indruk therapietrouw (HIS, apotheek)

47 Stedelijk protocol A. Voorbereiding 1. Opsporen van patiënten met doorgemaakt cardiovasculair event en/of manifeste hart- en vaatziekte POH 2. Dossieronderzoek, ICPC codering, ruiters POH/HA 3. Overleg, definitieve patiëntenselectie HA/POH 4. Oproepen en -4a- doen van metingen PA/POH B. Zorgproces 5. Eerste consult POH 6. Evaluatie HA/POH 7. Tweede consult POH 8. Follow up POH

48 B. Zorgproces 5. Eerste consult POH Anamnese Klachten gericht uitvragen (systeemziekte!!): Pijn op de borst, dyspnoe, (achteruitgang van) inspanningstolerantie, moeheid, orthopnoe, oedeem, hartkloppingen, claudicatio, erectiestoornissen, (ziektegerelateerde) angst en beperkingen. NB: Niet in KIS, zelf uitvragen, vandaar vragenlijst. Voedingspatroon Voldoet aan de richtlijnen? Alcoholmisbruik? Motivatie voor aanpassing? Beweegpatroon Voldoet aan de richtlijnen, motivatie voor aanpassing? Roken Hoeveel? Stopmotivatie peilen (richtlijn stoppen met roken). Medicatie Inname, bijwerkingen, instructies duidelijk, NSAID s? (Familieanamnese is niet relevant voor secundaire preventie)

49 B. Zorgproces 5. Eerste consult POH Lichamelijk onderzoek Bloeddruk, polsfrequentie (on)regelmatig op indicatie: perifere pulsaties en inspectie van de voeten (kleur, temperatuur, capillaire refill) Perifeer oedeem BMI (MO eventueel) Registratie in HIS/KIS

50 Eerste consult Registratie van alle gegevens in het CVRrisicoprofiel-scherm van HIS of KIS. Indien mogelijk: voorlopige conclusie, benoemen mogelijke actiepunten, maken vervolgafspraak.

51 Stedelijk protocol A. Voorbereiding 1. Opsporen van patiënten met doorgemaakt cardiovasculair event en/of manifeste hart- en vaatziekte POH 2. Dossieronderzoek, ICPC codering, ruiters POH/HA 3. Overleg, definitieve patiëntenselectie HA/POH 4. Oproepen en -4a- doen van metingen PA/POH B. Zorgproces 5. Eerste consult POH 6. Evaluatie HA/POH 7. Tweede consult POH 8. Follow up POH

52 B. Zorgproces 6. Evaluatie (1) HA/POH Nieuwe uitingen van ziekte, complicaties? Aanwijzingen voor angina pectoris, hartfalen, ritmestoornissen, claudicatio, erectiestoornissen, nierfunctiestoornissen, complicaties van statines, onbegrepen ongunstig lipidenprofiel, stress? Op indicatie verder onderzoek (bijv. Hb, CPK, ALAT/ASAT, TSH, pro BNP, ECG, EAI) en naar huisarts voor verdere diagnostiek en behandeling volgens de betreffende standaard.

53 B. Zorgproces 6. Evaluatie (2) Behandeldoel bereikt? LDL (<2,5) en RR (<140)? Indien nee: medicatie aanpassen volgens de standaard CVRM.

54 B. Zorgproces 6. Evaluatie (3) Medicatie Voldoet de medicatie daarnaast aan de richtlijnen die gelden voor specifieke uitingen van atherosclerose?

55 Therapieschema CVR

56 Evaluatie: medicatie Dipyridamol niet verdragen? Eventueel clopidogrel in plaats van ascal + dipyridamol. Er is nog te weinig bewijskracht om dit tot standaardbehandeling te verheffen; in de cardiologie zijn non-responders op clopidogrel beschreven. In plaats van clopidogrel wordt door cardiologen in sommige klinieken gedurende ½ jaar post Coronairingreep ticagrelor (Brilique) gegeven om stent-occlusie te voorkomen.

57 B. Zorgproces 6. Evaluatie (4) Niet-medicamenteus Welke niet-medicamenteuze behandelingen zouden in aanmerking komen? Beroerte Advies Centrum Stoppen met roken traject Beweegprogramma via fysiotherapie/bom hartrevalidatie. digitale praktijkmap ketenpartners Dieetadvies via POH / diëtist. (Gedrags)therapie via psycholoog.

58 B. Zorgproces 6. Evaluatie (5) Specifieke adviezen Zijn er specifieke adviezen vanuit de tweede lijn voor de betreffende patiënt? (Bijvoorbeeld advies cardioloog om jaarlijkse ECG te maken.)

59 Evaluatie overig Overweeg een echo abdomen te maken voor het bepalen van de diameter van de aorta abdominalis. Screening eenmalig bij 60 jaar? Beleid hypertensie en hypercholesterolemie: zie NHG / CBO standaard CVRM. Overweeg ABPM of thuisbloeddrukmeting of halfuurs bloeddrukmeting, bij twijfel over spreekuurhypertensie.

60 Stedelijk protocol A. Voorbereiding 1. Opsporen van patiënten met doorgemaakt cardiovasculair event en/of manifeste hart- en vaatziekte POH 2. Dossieronderzoek, ICPC codering, ruiters POH/HA 3. Overleg, definitieve patiëntenselectie HA/POH 4. Oproepen en -4a- doen van metingen PA/POH B. Zorgproces 5. Eerste consult POH 6. Evaluatie HA/POH 7. Tweede consult POH 8. Follow up POH

61 B. Zorgproces 7. Tweede consult POH individueel zorgplan opstellen Risicoanalyse / -profiel bespreken, voorlichting en educatie. Medicatie zo nodig aanpassen Motivatie voor niet-medicamenteuze behandeling peilen, mogelijkheden bespreken, behandeling starten en/of verwijzen naar eerstelijns ketenpartners. Gezamenlijk met patiënt opstellen van het individueel zorgplan en afspraken maken.

62 Verdieping (op indicatie) MIS om motivatie te verhogen voor leefstijlaanpassingen (roken, dieet, bewegen). Vermoeden voorliggende psychische problematiek: Distress screener/4dkl.

63

64 Stedelijk protocol A. Voorbereiding 1. Opsporen van patiënten met doorgemaakt cardiovasculair event en/of manifeste hart- en vaatziekte POH 2. Dossieronderzoek, ICPC codering, ruiters POH/HA 3. Overleg, definitieve patiëntenselectie HA/POH 4. Oproepen en -4a- doen van metingen PA/POH B. Zorgproces 5. Eerste consult POH 6. Evaluatie HA/POH 7. Tweede consult POH 8. Follow up POH

65 B. Zorgproces 8. Follow-up POH Afhankelijk van de in het zorgplan vastgestelde doelen ten aanzien van leefstijl, behandeling en medicatie. Patiënt in oproepschema invoeren, diverse mogelijkheden. Bij bereiken van stabiele situatie en/of behandeldoelen volstaat jaarlijkse controle. Nieuwe patiënten in oproepschema krijgen, taak HA. Regelmatig uit HIS ICPC s en/of ruiters uitdraaien.

66 Primaire preventie Op medicatie gevonden patiënten: al behandeld voor een risicofactor (hypertensie, cholesterol), al dan niet terecht. Casefinding spreekuur (familiaire anamnese) Rokers >50 (wachtkamerscherm) Preventieconsult? actief screenen op hoog risicopatiënten. Stappenplan ROHA: programma s VRM concept stappenplan VRM primaire preventie.

67 Ervaringen Nuttig! Patiëntwaardering, aandacht voor omgaan met ziekte, uitleg ziektebeeld en medicatie. Eerste bezoek allernuttigst! Probleemlijst correct, verloren schapen gevonden, streefwaardes nog niet bereikt, incomplete medicatie, therapietrouw, (pre)diabeten Ingang voor SMR e.a. leefstijlaanpassingen Zorgmijders weer in beeld, signaleringsfunctie

68 NHG indicatoren Gebruik maken van wat kan in HIS/KIS. Voor ACT II geen benchmarkverplichtingen. Voorbereid op eventuele vervolg contractering van Achmea in zorggroepverband afspraken maken en benchmark uitproberen. In HIS alles als diagnostische bepaling vastleggen, geen losse werkbladgegevens. Analoog aan DM II registratie.

69

70

71

72

73

74 Websites