NHG-PraktijkWijzer. Jaarverslag/jaarplan. Cervixscreening. De organisatie en uitvoering van cervixuitstrijkjes in de huisartspraktijk

Transcriptie

1 NHG-PraktijkWijzer Cervixscreening De organisatie en uitvoering van cervixuitstrijkjes in de huisartspraktijk Jaarverslag/jaarplan Utrecht, oktober 2010

2 2010 Nederlands Huisartsen Genootschap Auteurs: L.J. Boomsma, A.J.M. Drenthen, H.A. Vrieze Deze uitgave bevat materiaal dat is ontwikkeld door het Nederlands Huisartsen Genootschap. De PraktijkWijzer (PW) is bedoeld als een hulpmiddel voor de systematische verbetering van de praktijkvoering rond een bepaald onderwerp; het betreft vooral onderwerpen waarbij de praktijkondersteuner een rol gaat spelen in de huisartsenpraktijk. In huisartsenpraktijken en door de HBO-instellingen die praktijkondersteuners opleiden, kan deze uitgave vrijelijk worden gebruikt. Waar in deze uitgave praktijkondersteuner staat, wordt ook de praktijkverpleegkundige bedoeld. In geval anderen van deze uitgave gebruik willen maken of indien de uitgave voor andere doeleinden of in een ander verband wordt gebruikt, geldt het volgende: Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of op enige andere manier zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het NHG.

3 Inhoudsopgave Inleiding 4 Hoofdstuk 1. Achtergrondinformatie 6 Hoofdstuk 2. Organisatie van de cervixscreening 10 Hoofdstuk 3. De preventieve taken van de praktijkassistente bij cervixuitstrijkjes 13 Hoofdstuk 4. Communicatie door de praktijkassistente bij het Bevolkingsonderzoek BMHK. 16 Hoofdstuk 5. Kennis van technieken en vaardigheden 19 Hoofdstuk 6. Vaak gestelde vragen aan praktijkassistenten 22 Hoofdstuk 7. Voorlichting over het uitstrijkje 26 Hoofdstuk 8. Automatisering: de cervixmodule van het HIS 30 Bijlage 1. NHG-Standaard Preventie en vroegdiagnostiek van Cervixcarcinoom (samenvatting) Richtlijn uitstrijk op indicatie 32 Bijlage 2. Richtlijnen uitstrijkjes op indicatie 34 Bijlage 3. Competenties en leerdoelen scholing praktijkassistente 36 Bijlage 4. Voorlichting in fasen 41 Bijlage 5. Patiëntenbrieven 44

4 Inleiding Vanaf 1995 ondersteunen LHV (vanaf 2005 LVG) en NHG de programmatische preventie van baarmoederhalskanker in de huisartspraktijk. Het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker valt onder het Centrum voor Bevolkingsonderzoek van het RIVM, dat verantwoordelijk is voor de afstemming tussen screeningsorganisaties, huisartsen die met de uitvoering zijn belast en laboratoria. De screeningsorganisaties zijn als houder van de vergunning op basis van de Wet op het Bevolkingsonderzoek (WBO) en als subsidie-ontvanger verantwoordelijk voor de opzet, uitvoering en procesmatige kwaliteit van het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. Een groot aantal screeningsorganisaties is inmiddels teruggebracht tot vijf regio s overeenkomend met de regio s van de Integrale Kankercentra. Deze PraktijkWijzer refereert aan bestaande richtlijnen: vijfjaarlijkse screening bij 30- tot en met 60-jarige vrouwen, vermijden van opportunistische uitstrijkjes, uitnodigen of herinneren door huisartsen zelf en de KOPAC-classificatie. Deze PraktijkWijzer gaat in beperkte mate in op de rol van Humane Papilloma Virus (HPV) bij het optreden van baarmoederhalskanker. Daarvoor wordt verwezen naar de NHG-Standaard Preventie en vroegdiagnostiek van cervixcarcinoom (april 2009 beschikbaar via HPV onderzoek speelt wel een rol bij het vervolgonderzoek na een afwijkend uitstrijkje en als mogelijk alternatief bij zelfonderzoek van de vagina bij vrouwen die een lage opkomst hebben voor het bevolkingsonderzoek. De NHG-Standaard Preventie en vroegdiagnostiek van cervixcarcinoom geeft richtlijnen voor het beleid bij de opsporing en vroegdiagnostiek van (voorstadia van) baarmoederhalskanker in het kader van het bevolkingsonderzoek en voor het beleid bij een uitstrijkje op indicatie. Daarin wordt ook uitgebreid de rol van het HPV beschreven als oorzakelijk agens bij het optreden van baarmoederhalskanker. Vanaf 2009 start een vaccinatiecampagne tegen HPV eerst bij meisjes van 13 tot en met 16 jaar en later bij de twaalfjarigen. Zij worden ingeënt tegen de meest voorkomende typen HPV die een hoog risico geven op baarmoederhalskanker namelijk type 16 en 18. Deze typen zijn verantwoordelijk voor 70 procent van de gevallen van baarmoederhalskanker. Daarmee is de bescherming van de HPV-vaccinatie beperkt en blijft het nodig om het bevolkingsonderzoek voort te zetten. De PraktijkWijzer bevat praktische richtlijnen en tips voor de organisatie en uitvoering van het bevolkingsonderzoek. Daarnaast maken de regionale screeningsorganisaties lokaal afspraken met de huisartsen. Met de PraktijkWijzer krijgt de praktijkassistente voldoende inzicht in het gehele proces van het maken van een uitstrijkje. Kennis moet worden aangevuld met vaardigheden. Voor de benodigde competenties zijn eindtermen geformuleerd en is scholingsmateriaal ontwikkeld, dat beschikbaar is via de preventiemedewerker van de ROS. 4

5 Inleiding De handleiding bestaat uit zeven hoofdstukken: Hoofdstuk 1 geeft achtergrondinformatie over het nut van cervixscreening, de organisatie en classificatie. Hoofdstuk 2 bevat een leidraad om de cervixscreening in een huisartspraktijk systematisch uit te voeren. Hoofdstuk 3 gaat in op het delegeren van de cervixuitstrijkjes aan de praktijkassistenten. Hoofdstuk 4, 5 en 6 ondersteunen de inzet van de praktijkassistenten: hoofdstuk 4 gaat in op motiveren voor de uitnodiging, hoofdstuk 5 beschrijft het uitvoeren van cervixuitstrijkjes en hoofdstuk 6 geeft antwoorden op vragen die patiënten vaak stellen. In hoofdstuk 7 gaan we in op de voorlichting over het uitstrijkje, mogelijke bezwaren van de vrouw om mee te doen aan het bevolkingsonderzoek en het mededelen van de uitslag. Hoofdstuk 8 beschrijft de functies van de cervixmodule in de Huisartsinformatiesystemen. Bijlage 1 is een samenvatting van de NHG-Standaard Preventie en vroegdiagnostiek van cervixcarcinoom en de Richtlijn uitstrijkjes op indicatie. De NHG-Standaard is te vinden op internet Bijlage 2 gaat in op de richtlijnen voor een uitstrijkje op indicatie. Bijlage 3 geeft de competenties en leerdoelen voor de scholing van de praktijkassistente bij het bevolkingsonderzoek BMHK aan. De achtergrondinformatie over baarmoederhalskanker, de rol van HPV, de waarde van screening, de organisatie van het maken van een uitstrijkje, de communicatie en de voorlichtingsaspecten maken onderdeel uit van deze Praktijkwijzer. Voor de scholing zijn eindtermen geformuleerd, er is een aparte docenteninstructie beschikbaar, lesmateriaal voor de praktijkassistente en een Powerpointpresentatie. Deze zijn beschikbaar via de preventiemedewerker van de ROS. Bijlage 4 bespreekt voorlichting in fasen dat wil zeggen algemene voorlichtingsaspecten, maar ook een begin van motiverende gespreksvoering. Bijlage 5 omvat de patiëntenbrieven die in verschillende fasen van het bevolkingsonderzoek BMHK gebruikt kunnen worden. De uitslagbrieven staan op de website van het RIVM. ( 5

6 Hoofdstuk 1. Achtergrondinformatie Waarom cervixscreening? Sinds 1989 wordt het Bevolkingsonderzoek Baarmoederhalskanker uitgevoerd. Door het maken van uitstrijkjes is het mogelijk om veranderingen aan de baarmoederhals en voorstadia van baarmoederhalskanker te ontdekken die nog geen klachten geven. Wanneer in een vroeg stadium afwijkingen worden geconstateerd, is vaak een minder ingrijpende behandeling mogelijk dan wanneer de aandoening pas in een laat stadium wordt ontdekt. Ongemak, pijn en invaliderende behandelingen kunnen zo grotendeels worden voorkomen. In Nederland worden jaarlijks ongeveer uitstrijkjes gemaakt. Per jaar worden circa 600 nieuwe gevallen van baarmoederhalskanker vastgesteld, waarvan de helft bij vrouwen die onvoldoende of nooit gescreend zijn. De opkomst bij het bevolkingsonderzoek is lager onder vrouwen uit Marokko, Turkije, Suriname, de Nederlandse Antillen en Aruba, vrouwen onder de veertig jaar, in stedelijke gebieden en met een lage sociaal-economische status. Als voorstadia van cervixcarcinoom komen dysplastische afwijkingen voor, de zogenoemde cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN-laesies). CIN1-, CIN2- en CIN3-laesies representeren respectievelijk geringe, matige en ernstige dysplasie. Deze voorloperlaesies zijn niet noodzakelijkerwijs opeenvolgend. CIN3-laesies kunnen ook zeer snel ontstaan. Baarmoederhalskanker is een relatief zeldzame ziekte, waaraan in Nederland per jaar ongeveer 250 vrouwen overlijden. Meestal betreft het vrouwen tussen de 30 en 60 jaar. Sinds de invoering van het bevolkingsonderzoek is het aantal vrouwen dat baarmoederhalskanker krijgt, bijna gehalveerd. De invoering van de HPV vaccinatie heeft als doel een verdere halvering van het aantal vrouwen die baarmoederhalskanker krijgen of eraan overlijden. Opzet De cervixscreening gebeurt iedere vijf jaar bij vrouwen van 30 tot 60 jaar. Vanaf het moment van besmetting door HPV tot het optreden van baarmoederhalskanker ligt 10 tot 15 jaar. Daarom is een uitstrijkje eens in de vijf jaar in het algemeen voldoende om een afwijking op tijd op te sporen, terwijl de kans op het missen van baarmoederhalskanker niet toeneemt. Berekend is dat screening met een interval van vijf jaar de kans op overlijden aan baarmoederhalskanker vermindert met 90 procent. Uitstrijkjes op verzoek van de patiënte zonder medische indicatie ( opportunistische uitstrijkjes ) zijn niet geïndiceerd en worden ontraden. Deze uitstrijkjes, buiten het bevolkingsonderzoek om, komen niet meer voor vergoeding in aanmerking. De landelijke organisatie en uitvoering van het bevolkingsonderzoek vindt plaats vanuit het RIVM, die dit regionaal delegeert aan de screeningsorganisaties die een samenwerkingscontract heeft met huisartsen, patholoog-anatomen (PA-laboratoria) en gynaecologen. De screeningsorganisatie is verantwoordelijk voor de wijze van uitnodigen, het regionale oproepschema, de afstemming van voorlichting en het patiëntgebonden berichtenverkeer. Uitvoering Sinds 2006 is het Centrum voor Bevolkingsonderzoek van het RIVM programmahouder van onder andere het bevolkingsonderzoek BMHK. Men verwacht van de huisarts dat meedoen aan 6

7 Achtergrondinformatie een bevolkingsonderzoek eisen stelt aan de kwaliteit en de uniformiteit. De huisarts wil graag goede kwaliteit leveren, maar niet omkomen in regelgeving. Daar ligt een spanningsveld vooral als het om procedures gaat. Een van de aandachtspunten van de kwaliteit is de informatie aan de patiënte vooraf. De oproep voor een uitstrijkje dient vergezeld te gaan van de actuele uitnodigingsfolder van het RIVM waarin de hele gang van zaken bij het onderzoek wordt beschreven; dit is verplicht volgens de Wet op het Bevolkingsonderzoek. De uitnodigingsfolder moet volledig zijn, aansporen om mee te doen, maar geen dwang opleggen. Het door het NHG ontwikkelde informatiemateriaal wordt daarom extra beoordeeld door de programmacommissie van het RIVM. Conform de gang van zaken bij het bevolkingsonderzoek borstkanker wordt vanaf 1 januari 2010 een brief met de uitslag van het onderzoek naar de vrouw verstuurd door de screeningsorganisatie. De website van het bevolkingsonderzoek ( geeft zowel voor publiek als professional veel achtergrondinformatie over het maken van uitstrijkjes (middels een animatie), de rol van HPV, het vaccinatieprogramma, de screeningsorganisatie waar men onder valt en eventuele uitnodigingsfolders in andere talen. De uitstrijkjes worden verricht in de huisartsenpraktijk. Er zijn enkele varianten in het uitnodigingssysteem. In sommige regio s nodigt de uitvoerende screeningsorganisatie de betreffende vrouwen uit. In andere regio s doen de huisartsen het zelf of is een combinatie van beide afgesproken. Uit onderzoek blijkt dat uitnodigen door de huisarts enkele belangrijke voordelen heeft: - de mogelijkheid vrouwen te selecteren bij wie om medische redenen geen uitstrijkje nodig is; - een hogere opkomst dan oproepen via de screeningsorganisatie (opkomstpercentage 69 procent versus 60 procent); - de huisarts heeft vooral meerwaarde bij groepen die een laag opkomstpercentage hebben zoals allochtone vrouwen of vrouwen met een lage SES. De hoge automatiseringsgraad onder huisartsen maakt het mogelijk om met behulp van de speciale cervixmodule vrouwen uit te nodigen voor een uitstrijkje of een herinneringsoproep te sturen naar die vrouwen die niet op de eerste uitnodiging hebben gereageerd. KOPAC-B schema De cytologische classificatie van de cervixuitstrijkjes vindt plaats op basis van de KOPAC-B codering (zie tabel 1 in hoofdstuk 8). KOPAC staat voor Kompositie, Ontstekingsverschijnselen, Plaveiselepitheel, Andere afwijkingen, Cylinderepitheel van de endocervix. Aan de oorspronkelijke KOPAC-codering is de B van Beoordeelbaarheid toegevoegd. De beoordeelbaarheid kan onder andere worden bemoeilijkt door de aanwezigheid van bloed of leukocyten. Het herhalingsadvies op basis van de KOPAC-B-classificatie of Pap-indeling is afhankelijk van de aanwezigheid van HPV: HPV-diagnostiek wordt uitgevoerd in het herhalingstraject na een eerste uitslag Pap 2 of Pap 3a1 (KOPAC P2-3 C3, P4-5 A3-5 C 4-5). De patholoog adviseert de huisarts in dat geval om na zes maanden de uitstrijk te herhalen en een HPV-test te laten verrichten. Als bij de uitstrijk gebruik gemaakt wordt van de dunnelaagcytologie, kan de HPVtest worden uitgevoerd op cellen in de suspensie. De huisarts kruist dan die optie aan op het aanvraagformulier. Bij het gebruik van de klassieke uitstrijktechniek overlegt de huisarts met het pathologisch laboratorium. Activiteiten zoals vervolguitstrijkjes na Pap 2 en een aanvullende HPV-test vallen niet meer onder het bevolkingsonderzoek en worden vergoed door de zorgverzekeraar (na inhouden van het eigen risico). De HPV-test heeft een grotere sensitiviteit dan de conventionele uitstrijk voor CIN2/3 en baarmoederhalskanker, maar een iets lagere specificiteit. Met behulp van de HPV-test krijgt nog maar 30 procent van de vrouwen een tweede herhalingsuitstrijk, terwijl dat 70 procent is in het conventionele traject. 7

8 Achtergrondinformatie Uitslag Pap 1 na eerste uitslag Pap 2 of Pap 3a1 Bij de meeste herhalingsuitstrijkjes na een uitslag Pap 2 of Pap 3a1 wordt een Pap 1 gevonden. Als een uitslag Pap 2 of Pap 3a1 wordt gevolgd door een uitslag Pap 1 én een negatieve hrhpv-uitslag, wordt de vrouw verwezen naar het BVO. Is er sprake van een positieve hrhpvuitslag, dan wordt door de patholoog geadviseerd het uitstrijkje na twaalf maanden te herhalen. Uitslag Pap 2 of Pap 3a1 na eerste uitslag Pap 2 of Pap 3a1 Indien een uitslag Pap 2 of Pap 3a1 wordt gevolgd door wederom een uitslag Pap 2 of Pap 3a1 én een negatieve hrhpv-uitslag wordt geadviseerd het uitstrijkje te herhalen na twaalf maanden. Is er sprake van een positieve hrhpv-uitslag, is het advies te verwijzen naar de gynaecoloog. Als het uitstrijkje niet beoordeelbaar is, dient u minstens zes weken te wachten met het maken van een nieuw uitstrijkje, omdat het uitstrijken zelf een lichte irritatie van het epitheel kan veroorzaken die tot foutieve interpretaties kan leiden indien het uitstrijken binnen zes weken wordt herhaald. De huisartsenpraktijk ontvangt van de screeningsorganisatie automatisch een laboratoriumformulier ten behoeve van een herhaaluitstrijkje na pap 0. Het ontbreken van endocervicale cellen is geen reden het uitstrijkje te herhalen, mits de portio goed beoordeelbaar en uitgestreken is en op het laboratoriumformulier de rubriek aspect cervix correct was ingevuld (indien dit niet wordt aangegeven wordt een uitslag Pap 0 geregistreerd!). Bij het ontbreken van klachten heeft het vinden van (aanwijzingen voor) micro-organismen in een cervixuitstrijkje geen therapeutische consequenties. Het is van belang in de huisartspraktijk speciale aandacht te besteden aan het opvolgen van de herhalingsadviezen. In 2007 en 2008 was bij ongeveer 10 procent van de vrouwen met een direct verwijsadvies na zes maanden nog geen vervolgonderzoek verricht. Uitstellen Het is van belang na te gaan of een uitstrijkje dient te worden uitgesteld. Redenen zijn: zwangerschap of de eerste zes maanden na een bevalling; menstrueel bloedverlies of een onttrekkingbloeding. Borstvoeding geven is geen reden meer om het uitstrijkje uit te stellen, maar dient vanwege het veranderde aspect van de cervixcellen wel vermeld te worden op het formulier. Uitstrijkjes op indicaties De doelmatigheid van het bevolkingsonderzoek kan worden vergroot door het aantal uitstrijkjes zonder medische indicatie buiten het bevolkingsonderzoek om terug te dringen. Als de vrouw toch op eigen verzoek een uitstrijkje wil laten maken, dient de huisarts dat te noteren. Redenen voor een uitstrijkje op indicatie zijn: contactbloedingen, dat wil zeggen bloedverlies na een coïtus of een gemakkelijk bloedende cervix bij lichamelijk onderzoek; tussentijds bloedverlies op een wisselend tijdstip in de cyclus, dat niet wordt verklaard door het gebruik van orale anticonceptie, een vaginale of cervicale infectie of door een laesie van de vulva of vagina. postmenopauzaal bloedverlies; afwijkingen van de cervix bij lichamelijk onderzoek. Andere vaginale klachten en onderbuikpijn zijn in de regel geen indicatie voor een uitstrijkje. 8

9 Achtergrondinformatie Humane Papilloma Virus(HPV) Cervixcarcinoom wordt veroorzaakt door een persisterende infectie met bepaalde typen HPV. Er zijn meer dan honderd HPV types bekend. Niet alle types van het virus veroorzaken cervixcarcinoom. HPV-16 en -18 (zogenaamde hoogrisico types: hrhpv) veroorzaken samen ongeveer 70 procent van de gevallen. In invasief cervixcarcinoom, in alle continenten, was HPV-16 het meest voorkomend gevolgd door HPV-18. Bij 80 tot 90 procent van de vrouwen, die worden geïnfecteerd met HPV, wordt deze infectie geklaard door het immuunsysteem. Persisterende HPVinfecties kunnen leiden tot premaligne afwijkingen en cervixcarcinoom. De invloed van andere factoren op het ontstaan van cervixcarcinoom zoals roken, het aantal seksuele partners en gebruik van orale anticonceptiva is gering of omstreden. Consequent condoomgebruik vermindert de incidentie van HPV-gerelateerde afwijkingen, dus waarschijnlijk ook die van cervixcarcinoom, met ongeveer de helft. Voor de bestrijding van cervixcarcinoom hebben deze factoren geen praktische consequenties. De rol die HPV speelt bij het optreden van BMHK heeft voor de huisarts consequenties: zowel vanwege de geautomatiseerde beoordeling als vanwege de mogelijkheid om HPV te kweken wordt het klassieke uitstrijkje op een glaasje steeds meer vervangen door andere technieken zoals dunnelaagcytologie. Het is belangrijk te benadrukken dat onderzoek naar HPV pas aangewezen is in het vervolgtraject bij uitstrijkjes hoger dan PAP 2 en niet bij het eerste uitstrijkje. Op dit moment wordt de HPV-test niet vergoed vanuit het bevolkingsonderzoek, maar wel door de zorgverzekeraar, die dit dan verrekent met het eigen risico. De uitkomst van het HPV onderzoek bepaalt dan ook het vervolgbeleid. Met het HPV onderzoek kan het aantal vervolguitstrijkjes ongeveer met de helft afnemen en zal ook minder vervolgonderzoek nodig zijn. Soms vragen vrouwen om een HPV-test onafhankelijk van het bevolkingsonderzoek BMHK. Daar is geen indicatie voor en de huisarts kan dat ontraden na goede uitleg over de plaats van HPV bij het ontstaan van BMHK. HPV-vaccinatie Vanwege de rol van HPV bij het optreden van BMHK is inmiddels een vaccin beschikbaar gekomen. Vanaf september 2009 zal HPV-vaccinatie worden opgenomen in het RVP voor alle meisjes van 12 jaar. Vanaf maart 2009 is een inhaalcampagne gestart voor meisjes van 15 tot 18 jaar. Ongetwijfeld zal de huisarts als vraagbaak fungeren voor jonge vrouwen die niet in aanmerking komen voor landelijke vaccinatie. Aanvullende informatie over HPV en HPV-vaccinatie vindt u in de NHG-Standaard Preventie en vroegdiagnostiek van cervixcarcinoom. Deze is beschikbaar via de website van het NHG. Daar kunt u ook de nieuwe patiëntenbrief over HPV vinden (via Een van de doelstellingen die de Gezondheidsraad zich stelt bij de invoering van de HPVvaccinatie is halvering van morbiditeit en sterfte aan BMHK. Dat heeft als consequentie dat het aantal afwijkende uitstrijkjes ook zal dalen. Dat vraagt van de huisartsenpraktijk nog meer uitstrijkjes om één afwijking te vinden. Belangrijk is dat de vaccinatie tegen het HPV type 16 en 18 maar 70 procent van de mogelijke verwekkers betreft en dus het bevolkingsonderzoek zeker nodig blijft. Voor het bevolkingsonderzoek worden gezonde vrouwen uitgenodigd. Daarvoor reserveert het RIVM in haar foldermateriaal het woord cliënt. In de huisartsenpraktijk is men gewend te spreken over patiënten. In de huisartsenpraktijk wordt gesproken over patiënt, omdat het personen betreft die bij de huisartsenpraktijk staan ingeschreven. In deze handleiding die voor de huisartsenpraktijk is geschreven wordt het woord patiënt gebruikt waar het strikt genomen om cliënten gaat. 9

10 Hoofdstuk 2. organisatie van de cervixuitstrijkjes Bij programmatische preventie speelt organisatie een centrale rol. Met behulp van een tiental sleutelwerkwoorden kan de organisatie worden gestructureerd. In de meeste huisartsinformatiesystemen is een module opgenomen waarmee structurering van de cervixscreening wordt vereenvoudigd (zie hoofdstuk 7). Hieronder staan de sleutelwerkwoorden met een beschrijving Selecteren Aan de hand van het uitnodigingsschema wordt de doelgroep geselecteerd en op een lijst of in een bestand vastgelegd. Het geselecteerde bestand wordt vervolgens door de screeningsorganisatie gecontroleerd met de gegevens van de Gemeentelijke Basis Administratie (GBA), het zogenaamde matchen. Registreren Vrouwen bij wie de baarmoeder is verwijderd, bij wie recent een uitstrijkje is vervaardigd op medische indicatie of die gecontroleerd worden door de gynaecoloog wegens cervixpathologie, worden geregistreerd in het elektronisch medisch dossier. Vrouwen die eenmalig of nooit meer in aanmerking wensen te komen voor het bevolkingsonderzoek, dienen een afmeldformulier in te vullen en ondertekend terug te sturen aan de screeningsorganisatie. Controleren Moeten alle vrouwen op de selectielijst worden uitgenodigd? Een uitnodiging is niet nodig: - wanneer de baarmoeder (inclusief de cervix) is verwijderd; - wanneer er gynaecologische controle plaatsvindt wegens cervixpathologie; Wanneer recent (minder dan twaalf maanden geleden) een uitstrijkje met een niet-afwijkende uitslag is gemaakt, is de kans op cervixafwijkingen klein maar niet nul. Nodig deze vrouwen wel uit zodat zij zelf hun keus kunnen maken na informatie. De oproep kan worden uitgesteld: - tijdens zwangerschap of in de eerste zes maanden na de bevalling; - menstrueel bloedverlies of een onttrekkingsbloeding. Uitnodigen Er zijn verschillende uitnodigingssystemen mogelijk, afhankelijk van de lokale afspraken tussen de betrokken organisaties: de uitnodiging wordt verzorgd vanuit de screeningsorganisatie, de huisartspraktijk of door een combinatie van beide. De huisartsenpraktijk probeert zich zoveel mogelijk aan het uitnodigingsschema te houden vanwege de werkbelasting bij de laboratoria. Informeren Er wordt informatie gegeven aan vrouwen met vragen over het onderzoek, waarbij gebruik kan worden gemaakt van door de screeningsorganisatie (vanuit het RIVM) beschikbaar gesteld voorlichtingsmateriaal. Voorts wordt voorlichtingsmateriaal meegezonden met de schriftelijke uitnodiging (dit is verplicht volgens de Wet op het Bevolkingsonderzoek). Het gaat erom de vrouw de mogelijkheid te geven van een geïnformeerde keuze. Organiseren Bij de organisatie van het maken van uitstrijkjes is het van belang een beslissing te nemen 10

11 Organisatie van de cervixscreening of de taak wordt gedelegeerd aan de praktijkassistente en of een aparte tijd wordt gereserveerd. Als de assistente de uitstrijkjes gaat maken moet zij voldoende kennis en vaardigheid krijgen en houden. Er moet een geschikte ruimte zijn met een onderzoekbank met goede verlichting. Specula, afnamemateriaal, fixatievloeistof, laboratoriumformulieren en verzendenveloppen moeten voldoende aanwezig zijn. Uitvoeren Het uitstrijkje wordt op de met de vrouw afgesproken tijd vervaardigd met behulp van cervixbrush of soms nog de spatel/cytobrush. Onder uitvoeren valt ook de procedure rond de uitslag. Bij een normale uitslag ( Pap 1), wordt de vrouw vanaf 2010 schriftelijk geïnformeerd door de screeningsorganisatie. Bij een uitstrijkje dat niet goed te beoordelen is neemt de huisarts contact op om het uitstrijkje te herhalen. Bij een uitslag van Pap 2 of hoger volgt een vervolgtraject waarbij ook mogelijk HPV onderzoek wordt ingezet met de bijgaande kosten. Het informeren over de uitslagprocedure en de mogelijke vervolgstappen vormt de afsluiting van het maken van een uitstrijkje. Administreren De lijst van diegenen die hebben gereageerd op de uitnodiging, wordt vergeleken met de selectielijst. De uitslag van het uitstrijkje en de datum waarop het uitstrijkje moet worden herhaald, worden vastgelegd. Veel vrouwen zijn in het vervolgbeleid niet terug te vinden; dit vraagt van de huisarts zorgvuldige registratie. De gegevens voor de financiële afhandeling worden verwerkt. Uitstrijkjes in het kader van het bevolkingsonderzoek dienen niet te worden gedeclareerd. Betaling geschiedt automatisch door de screeningsorganisatie. Denk ook aan afmeldformulieren die door de vrouw naar de screeningsorganisatie moeten worden gestuurd. Herhalen Vrouwen die niet op de eerste uitnodiging zijn ingegaan, worden eenmaal opnieuw opgeroepen conform de lokale afspraken (mogelijk verzorgt de screeningsorganisatie de herinnering). Ook vrouwen die in aanmerking komen voor een herhalingsuitstrijkje, worden uitgenodigd. Bijhouden Veranderingen in het patiëntenbestand worden verwerkt (verhuizingen, overlijden). Uterusextirpaties en redenen om het uitstrijkje uit te stellen (zwangerschap) worden geregistreerd. 11

12 Organisatie van de cervixscreening Taakverdeling en tijdsplanning van de cervixscreening Wanneer aan de hand van de sleutelwerkwoorden in kaart is gebracht wat er moet gebeuren, wordt afgesproken wie welke taak ter hand neemt en op welke wijze de taak het beste kan worden uitgevoerd. Tot slot wordt vastgelegd wanneer de uitvoering moet zijn afgerond. Het volgende schema kan hierbij van dienst zijn. Het is de bedoeling dat hiervan voor de huisarts en de praktijkassistente een kopie wordt gemaakt. Na eerst ieder afzonderlijk het schema te hebben ingevuld, kunnen in onderling overleg afspraken worden gemaakt over het wie, hoe en wanneer. Activiteit wie hoe wanneer 1 selecteren 2 registreren 3 controleren 4 oproepen 5 informeren 6 organiseren 7 uitvoeren 8 administreren 9 herhalen 10 bijhouden 12

13 Hoofdstuk 3. De preventieve taken van de praktijkassistente bij cervixuitstrijkjes Huisartsen kunnen het maken van cervixuitstrijkjes delegeren naar de praktijkassistenten. De overwegingen bij het delegeren, de voorwaarden en het daadwerkelijk overdragen van de uitstrijkjes zijn hieronder op een rij gezet. Overwegingen bij het delegeren Allereerst is het belangrijk om te weten of de huisarts bereid is om de cervixuitstrijkjes te delegeren. Eventuele bezwaren van praktische aard (bijvoorbeeld scholing, ruimte, tijd) dienen te worden opgelost. Vervolgens is het de vraag of de praktijkassistente wel voor deze taakuitbreiding voelt. In een gesprek tussen huisarts en praktijkassistente kunnen eventuele bezwaren worden opgespoord. Veelgehoorde bezwaren van de huisarts zijn dat bij klachten niet meteen verder onderzoek kan worden gedaan en dat de patiënte het vertrouwen mist in de deskundigheid van de assistente. Daartegenover staat dat het delegeren van uitstrijkjes aan de praktijkassistente tijdwinst voor de huisarts oplevert (in een normpraktijk worden circa 140 uitstrijkjes per jaar verricht), terwijl de kwaliteit van de uitstrijkjes die goed getrainde praktijkassistenten maken vergelijkbaar is met de uitstrijkjes die door de huisarts gemaakt zijn. De systematische werkwijze van de assistente leent zich goed voor het maken van uitstrijkjes in het kader van het bevolkingsonderzoek, waarbij ander onderzoek (een vaginaal toucher) niet noodzakelijk is. Bezwaren van de praktijkassistente kunnen zijn: de angst om ernstige zaken te missen, niet gewend zijn een dergelijke intieme handeling uit te voeren, onvoldoende tijd om ongestoord een uitstrijkje te maken en angst om niet het vertrouwen van de patiënte te hebben. Positief is dat het een interessante taakuitbreiding is en dat er een ander contact is met patiënten. Bedenkingen van de patiënte kunnen zijn dat ze, behalve het uitstrijkje, nog een andere klacht wil bespreken of twijfel aan de deskundigheid van de praktijkassistente. Een positief aspect is dat ruim eenderde van de vrouwen bij wie een uitstrijkje wordt gemaakt de voorkeur heeft voor een vrouwelijke hulpverlener. Voorwaarden voor delegeren Scholing praktijkassistente Als huisarts en praktijkassistente gemotiveerd zijn en de bezwaren oplosbaar lijken, kan worden gekeken naar de verschillende mogelijkheden voor scholing. De huisarts kan natuurlijk zelf de bijscholing van de praktijkassistente ter hand nemen. Vanwege de landelijke uniformiteit wordt aangeraden dat de praktijkassistente samen met een groepje andere praktijkassistenten les krijgt in de vaardigheden rond het maken van een uitstrijkje. De preventiemedewerker van de Regionale Ondersteuningsstructuur (ROS) kan informatie verschaffen over cursussen en vaardigheidstrainingen in de regio. Voor adressen zie 13

14 Praktijkassistente en preventieve taken bij cervixuitstrijken De achtergrondinformatie voor de praktijkassistente is te vinden in deze Praktijkwijzer, met name het materiaal in hoofdstuk 4-8. Bijlage 3 zet de competenties en leerdoelen op een rij. Aanvullend zijn scholingsmaterialen beschikbaar zoals eindtermen, docenteninstructie en een powerpoint presentatie. Na afloop van een cursus met deze materialen zijn deelnemers voldoende op de hoogte van de opzet van het Bevolkingsonderzoek Baarmoederhalskanker en hebben ze voldoende elementaire kennis en vaardigheid opgedaan van voorlichtings- en bejegeningsaspecten voor het maken van cervixuitstrijkjes. Tevens is er basisvaardigheid in het maken van een uitstrijkje dat verder geoefend zal moeten worden, deels in de praktijk, dan wel bij Docenten Gynaecologisch Onderzoek (DGO). Praktijkorganisatorische aspecten Wanneer de praktijkassistente uitstrijkjes gaat maken, moeten enkele zaken worden geregeld: er moet een geschikte ruimte zijn met een onderzoekbank met adequate verlichting waarachter de praktijkassistente kan zitten; er moet voldoende tijd zijn; er moeten goede afspraken zijn, zoals over het beantwoorden van de telefoon tijdens het maken van de uitstrijkjes. Kies rustige momenten uit, zodat storingen zo weinig mogelijk voorkomen. In een praktijk met meerdere praktijkassistenten kan ervoor worden gekozen om buiten de piekuren om steeds een praktijkassistente bij de balie in te zetten, zodat de andere assistente de handen vrij heeft voor medisch-technische zaken. In een praktijk met één praktijkassistente kan worden gedacht aan een telefoonbeantwoorder, uiteraard met verwijzing naar een spoednummer. Het maken van een uitstrijkje valt niet onder de voorbehouden handelingen in de zin van de Wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG). Dit betekent dat een praktijkassistente een uitstrijkje zelfstandig kan maken, mits ze voldoende bekwaam is de handeling uit te voeren op eerdere aanwijzingen van de huisarts. Belangrijk is daarbij dat een assistente de portio kan inspecteren. Dit speelt vooral als de uitslag van het uitstrijkje aangeeft dat er geen endocervicale cellen zijn gevonden. Het uitstrijkje hoeft dan niet herhaald te worden mits de praktijkassistente de portio heeft beoordeeld en geen afwijkingen zag. Patiënteninformatie Voordat met het delegeren kan worden begonnen, is het goed afspraken te maken over de wijze van patiënteninformatie. In de uitnodigingsbrief of bij elke afspraak kan worden gemeld dat de praktijkassistente voortaan deze taak uitvoert in overleg met de huisarts en na goed te zijn opgeleid in het maken van uitstrijkjes. Degenen die liever het uitstrijkje door de huisarts laten maken, kunnen dat bij de afspraak melden. De huisarts moet zich realiseren dat veel informatie gegeven wordt rond het maken van een uitstrijkje. Het is zaak af te spreken welke adviezen en voorlichting de praktijkassistente dan geeft. Dat geldt nog sterker bij het mededelen van de uitslag. Stappenplan voor het delegeren van het maken van cervixuitstrijkjes Als aan de bovenstaande voorwaarden is voldaan, kan worden begonnen met het daadwerkelijk overdragen van het maken van de uitstrijkjes, waarbij de volgende stappen worden doorlopen: - De praktijkassistente volgt een cursus uitstrijkjes maken op fantomen of nog liever met Docenten Gynaecologisch Onderzoek bij de ROS. - Vervolgens kijkt de praktijkassistente een aantal keren toe wanneer de huisarts een uitstrijkje maakt en ziet hoe de huisarts het speculum inbrengt, de baarmoedermond opzoekt, het celmateriaal afneemt, dit in een transportmedium doet dan wel aanbrengt op een objectglaasje en fixeert en daarna het speculum verwijdert. - Hierna brengt de praktijkassistente bij een aantal vrouwen het speculum in. De huisarts neemt het verder over. 14

15 Praktijkassistente en preventieve taken bij cervixuitstrijken - De volgende stap is dat de praktijkassistente zelf de baarmoedermond opzoekt. De huisarts controleert of de portio goed in zicht is. Dit wordt herhaald totdat de assistente het vertrouwen heeft dat ze het kan. - Het percentage uitstrijkjes met ontbreken van endocervicale cellen (ECC-min) is een goede maatstaf om de techniek van uitstrijken te controleren. Dit percentage is gemiddeld 8 procent. Soms zal de praktijkassistente een afwijkende baarmoedermond te zien krijgen of zal de patiënte klachten presenteren. In principe horen problemen en klachten op het spreekuur van de huisarts thuis. Het is aan te raden om van tevoren duidelijke afspraken tussen huisarts en praktijkassistente te maken over wat de praktijkassistente in dat soort gevallen moet doen. Wanneer de praktijkassistente uitstrijkjes maakt, kan het gebeuren dat de patiënten haar vragen stellen. In het begin is het handig een overzicht te hebben met mogelijke vragen en antwoorden (zie hoofdstuk 5). Natuurlijk kan de praktijkassistente altijd bij de huisarts terecht of een afspraak maken voor het spreekuur van de huisarts. De hele procedure van het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker moet aan kwaliteitseisen voldoen. Het is daarom zinvol om op gezette tijden het kwaliteitsproces tegen het licht te houden. Dat kan naar aanleiding van uitslagen van het laboratorium (veel Pap 0 en ECC-) of de uitkomsten van het benchmarkonderzoek van de screeningsorganisatie dan wel in het kader van de praktijkaccreditering. Een verbetertraject begint met het schrijven van een verbeterplan. Hoe dat in zijn werk gaat kunt u vinden op de NHG website ( in de praktijk). 15

16 Hoofdstuk 4. Communicatie door de praktijkassistente bij het Bevolkingsonderzoek BMHK Inleiding: De communicatie van de PA met de patiënte die in aanmerking komt voor een uitstrijkje in het kader van het BVO BMHK is in een aantal onderdelen uit te splitsen: 1. Communicatie bij de uitnodiging. Het is belangrijk dat de PA voldoende informatie geeft om de patiënte te bewegen mee te doen aan het BVO BMHK, maar anderzijds niet te dwingend is zodat de patiënt eventueel om gefundeerde redenen af kan zien van deelname. Anderzijds is het wel belangrijk dat de beschermingsgraad van het BVO BMHK voldoende hoog is om het landelijk programma effectief te doen zijn. 2. Communicatie bij het maken van een uitstrijkje: a. Communicatie rond de uitnodigingsfolder. Is deze voldoende duidelijk, zijn er nog vragen, mist men zaken etc? b. Communicatie/voorlichting bij het maken van het uitstrijkje zelf. 3. Communicatie rond de uitslag. Ad 1: Communicatie bij de uitnodiging. De communicatie bij de uitnodiging is een vorm van motiverende gespreksvoering. Er zijn vrouwen die nauwelijks twijfels hebben over de waarde van het BVO BMHK en meedoen. Dan is voorlichting voldoende die met de folder wordt ondersteund. Er zullen ook vrouwen zijn met twijfels over het nut van onderzoek op BMHK en vrouwen die van tevoren bedacht hebben dat zij niet mee willen doen. Voor de patiënten die niet willen of twijfel hebben zijn de stappen van deze verkorte vorm van motiverende gespreksvoering van belang (Een uitgebreide vorm van motiverende gespreksvoering valt buiten het bestek van dit onderwerp). - Openstaan: Staat de patiënt open voor informatie, advies of instructie. Dat vraagt om exploratie van de behoefte en verwachting en afstemmen van de aard en de hoeveelheid informatie op de behoefte van de patiënt. - Begrijpen: Begrijpt de patiënt de gegeven informatie. Dat vraagt om nagaan wat de patiënt al weet, samenvatten van de informatie uit de folder en ingaan op eventuele vragen. - Willen: Wil de patiënt iets doen met de gegeven informatie en adviezen. Hier is een raakvlak met motiverende gespreksvoering. Het gaat om de mening van de patiënt, het afwegen van voor- en nadelen en het bespreken van alternatieven. Zo komt de patiënt tot een gefundeerde keuze voor het al dan niet meedoen met het BVO BMHK. - Kunnen: Welke vaardigheden heeft de patiënt nodig om de gegeven adviezen te kunnen uitvoeren. Bij het BVO BMHK moet de patiënt de gegeven informatie voldoende kunnen bevatten om een keuze te kunnen maken. Van de assistente vraagt dit een vorm van risicocommunicatie over het omgaan met onzekerheden en kansen. Ook kan de PA mogelijke problemen bij de uitvoering bespreken en hoe daarmee om te gaan. 16

17 Communicatie door de praktijkassistente bij het Bevolkingsonderzoek BMHK - Doen: Het formuleren van een doel en de stappen om dit te bereiken. Stel met de patiënt een concreet en haalbaar doel, zoals het meedoen aan het BVO BMHK, bespreek de moeilijkheden onderweg en geef tips bij de uitvoering. - Blijven doen: Wat ging goed en wat niet en hoe kan de patiënt op termijn zelf verdergaan. Dit speelt minder bij de uitnodiging voor het BVO BMHK De stappen bij deze vorm van gespreksvoering vind je in bijlage 4. Ad 2a : Communicatie rond de uitnodigingsfolder. Communicatie bij het begin van het consult voor het maken van een uitstrijkje gaat vooral om het ingaan op vragen en onduidelijkheden uitgaan de van de aan de patiënt toegestuurde informatiefolder. Vraag is of patiënten de folder gelezen hebben. Het zou mooi zijn als een preventieve handeling zoals het maken van een uitstrijkje eventueel ook samen kon gaan met andere vragen rond seksualiteit, SOA preventie of urine-incontinentie, maar dat is geen onderdeel van het BVO BMHK. Ook deze communicatie valt onder bovengenoemde stappen en wordt besproken in bijlage 4. Ad 2b: Communicatie/voorlichting bij het maken van het uitstrijkje zelf. Bij vrouwen die in aanmerking komen voor een uitstrijkje zijn een aantal angsten beschreven zoals: angst voor pijn, angst abnormaal gebouwd te zijn en angst voor de intimiteit van het onderzoek. Het is belangrijk dat de praktijkassistente zich deze mogelijke angsten realiseert en daarop probeert te anticiperen. Naarmate de praktijkassistente meer vertrouwd is met het maken van uitstrijkjes, zal zij zich ook zekerder voelen in de bejegening van de patiënte. Bij allochtone vrouwen spelen bejegening en communicatie een zeker zo belangrijke rol. Dat begint al bij de uitnodiging, die hen vaak niet bereikt of waar zij vanwege hun echtgenoot geen gehoor aan mogen of durven geven. Het feitelijk maken van een uitstrijkje kent bij allochtone vrouwen door de aard van het onderzoek een aantal belemmeringen. Eén groot voordeel is dat er tegen het maken van een uitstrijkje door een vrouwelijke praktijkassistente minder bezwaren zijn in de islamitische cultuur dan wanneer dit wordt gedaan door een mannelijke huisarts. Het ingaan op emoties en de instructie door de praktijkassistente aan de patiënte bij het maken van een uitstrijkje staat beschreven in de volgende hoofdstukken. Ad 3. Communicatie rond de uitslag. Voorbeelden van de brieven die de vrouw krijgt om de uitslag mede te delen zijn te vinden op de website van het RIVM: Bij het mededelen van de uitslag gaat het vooral om voorlichting. Ter ondersteuning zijn er voor de verschillende uitslagen patiëntenbrieven beschikbaar die meer uitleg geven en verwijzen naar de website van het BVO BMHK. Zie bijlage 5. Het communiceren van afwijkende uitslagen is een vorm van slecht nieuws gesprek ook al valt de ernst meestal wel mee. Dit ligt meer op het terrein van de huisarts, die ook het vervolgonderzoek in gang kan zetten. Bij het vervolgonderzoek kunnen vrouwen in aanmerking komen voor onderzoek op HPV als oorzakelijk agens voor het optreden van BMHK. De plaats van HPV bij het optreden van BMHK en de waarde van de test vragen om voorlichting aan de patiënte door de praktijkassistente. Ook hiervoor zijn patiëntenbrieven beschikbaar ter ondersteuning van het consult (zie en bijlage 5.) Scholing praktijkassistente Bij de scholing in communicatie aan de praktijkassistente wordt gebruik gemaakt van rollenspelen. Het gaat dan om het oefenen van de beschreven stappen bij de uitnodiging voor het BVO BMHK. Deze zijn een aanzet tot motiverende gespreksvoering zoals beschreven in punt 1. Oefenen in deze verkorte vorm van motiverende gespreksvoering is van belang bij vormen van keuzes of veranderen van inzichten rond het onderwerp BMHK. 17

18 Communicatie door de praktijkassistente bij het Bevolkingsonderzoek BMHK In bijlage 3 staan de leerdoelen van scholing, in bijlage 4 worden de stappen voor een motiverend gesprek uitgewerkt. Verder zijn voor de scholing beschikbaar eindtermen voor de praktijkassistente bij het BVO BMHK, een docentenhandleiding, syllabus voor praktijkassistentes en een PowerPointpresentatie. Deze materialen maken het mogelijk om regionaal nascholing(en) te geven over het onderwerp BMHK voor praktijkassistentes. 18

19 Hoofdstuk 5. Kennis van technieken en vaardigheden Vóór het maken van een uitstrijkje Voor het maken van een uitstrijkje is het volgende materiaal nodig: onderzoekbank met knieof voetsteunen en een goede, verstelbare verlichting; warm water; krukje voor arts/assistente; gesteriliseerd(!) speculum*; handschoenen; cervexbrush of cytobrush/spatel; objectglaasje met matglasrand en fixatief of potjes van het laboratorium voor dunne laag cytologie; korentang met gaasjes en/of lange wattenstokjes (om slijm- of bloedresten te verwijderen); materiaal voor nabloeden (bijvoorbeeld inlegkruisje); laboratoriumformulier en verzendmateriaal. Voor het geval de vrouw mee wil kijken bij het maken van het uitstrijkje, is het handig een handspiegel in de buurt te hebben. Het maken van een uitstrijkje Voorbereiding Indien nodig wordt uitleg gegeven over het maken van het uitstrijkje. Houdt rekening dat de vrouw mogelijk maagd is, waarbij de indicatie voor het maken van een uitstrijkje en een mogelijke defloratie tegen elkaar moeten worden afgewogen. Vraag naar eerdere ervaringen bij het maken van een uitstrijkje en eventuele klachten.. Tevoren wordt het laboratoriumformulier ingevuld en met de vrouw doorgenomen. Met potlood worden naam en geboortedatum op het matte deel van het objectglaasje vermeld of op het potje bij Autocyte en ThinPrep systemen; zie onder. Terwijl de vrouw zich uitkleedt, wordt gecontroleerd of alle benodigde materialen klaarliggen en worden de handschoenen aangetrokken. Ligging De ligging van de vrouw is afhankelijk van de soort onderzoekbank die wordt gebruikt. Het onderzoek moet worden uitgevoerd in een ligging waarbij het bekken van de vrouw zich zoveel mogelijk aan het uiteinde van de tafel bevindt. Inbrengen speculum Verwarm het gesteriliseerde speculum door het onder de warme (niet te hete) kraan te houden. Spreid met de ene hand de schaamlippen en breng met de andere hand het dichte speculum onder een schuine hoek in, om irritatie van de plasuitgang te voorkomen. In de vagina wordt het speculum gedraaid, zodat het handvat beneden zit, en de bladen worden geopend, waardoor de baarmoedermond zichtbaar wordt. Indien dit niet of onvoldoende lukt, kan het nodig zijn wat op de buik te drukken of de vrouw te vragen haar bekken te kantelen door omhoog te drukken. * Het speculum moet gesteriliseerd worden om overdracht van infecties uit te sluiten. Een alternatief zijn disposable specula of de femiscope, die deels van disposable mondstukken gebruik maakt. 19

20 Kennis van technieken en vaardigheden Het schoonmaken van de portio De portio wordt, indien er veel bloed of slijm op zit, schoongemaakt met behulp van een gaasje aan een korentang of een lange wattenstok. In verband met de beoordeelbaarheid worden geen desinfectantia gebruikt. Het maken van het uitstrijkje Als de portio in beeld is en er geen verdachte afwijkingen te zien zijn, dan wordt het uitstrijkje gemaakt volgens een van de volgende methoden: Cervexbrush (het blauw-witte kwastje ). De cervexbrush moet vijf maal en bij sommige nieuwe vormen met een harder centrum tweemaal rechtsom 360 graden worden rondgedraaid (A en B), waarbij de lange haartjes tot diep in het endocervicaal kanaal reiken. Het celmateriaal wordt gelijkmatig en niet te dik over het objectglaasje uitgestreken en vervolgens gefixeerd (C en D). De meeste regionale laboratoria maken gebruik van modernere afnametechnieken die onderzoek naar HPV uit het afgenomen materiaal mogelijk maken (zogenaamde Autocyte en Thin- Prep systemen). Neem in dat geval celmateriaal af met het geleverde borsteltje en breng het materiaal daarna in het potje met fixeervloeistof. Bij het AutoCyte systeem dient de top van het borsteltje afgebroken te worden en daarna in de vloeistof gedeponeerd te worden; bij het ThinPrep systeem dient het borsteltje in de vloeistof uitgespoeld te worden ( zie afbeelding). De Cervexbrush-methode Soms wordt nog gebruikt de combinatie cytobrush (het borsteltje ) en houten spatel De cytobrush wordt eenmaal 360 graden in het endocervicaal kanaal rondgedraaid (A). Het celmateriaal wordt vervolgens op één helft van het objectglas gebracht, terwijl de andere helft van het objectglas wordt afgedekt (B) en daarna gefixeerd (C). De spitse punt van de spatel wordt vervolgens ten minste eenmaal 360 graden in de cervixmond rondgedraaid (D). Het celmateriaal wordt op de andere helft (van dezelfde zijde) van het objectglas uitgestreken (E). Ten slotte wordt het geheel gefixeerd (F). Combinatie cytobrush en houten spatel 20

21 Kennis van technieken en vaardigheden Fixatie Bij het klassieke uitstrijkje dient dit binnen een paar seconden te worden gefixeerd om uitdroging te voorkomen. Hierna wordt het speculum verwijderd; bij bloedverlies wordt een inlegkruisje aangeboden. De ervaren arts of praktijkassistente mag het speculum ook verwijderen voordat hij/zij het materiaal op het objectglas brengt, mits er geen essentieel tijdverlies optreedt. De meeste regionale laboratoria maken gebruik van modernere afnametechnieken die onderzoek naar HPV uit het afgenomen materiaal mogelijk maken (zogenaamde Autocyte en Thin- Prep systemen). Neem in dat geval celmateriaal af met het geleverde borsteltje en breng het materiaal daarna in het potje met fixeervloeistof. Bij het AutoCyte systeem dient de top van het borsteltje afgebroken te worden en daarna in de vloeistof gedeponeerd te worden; bij het ThinPrep systeem dient het borsteltje in de vloeistof uitgespoeld te worden (zie afbeelding bij digitale versie op blz 17/). Na het maken van een uitstrijkje Na controle of alle gegevens correct zijn ingevuld, worden potje/objectglaasje en aanvraagformulier naar het laboratorium gestuurd. Let op het invullen van het aspect van de cervix vanwege het vervolgbeleid bij eventueel ontbreken van endocervicale cellen (ECC-). Meegeven van de envelop aan de vrouw wordt niet aanbevolen; het gaat om een professionele verzending die aan kwaliteitseisen moet voldoen. Registreer de verrichting en verricht de administratieve handelingen gericht op de financiële administratie. Let op dat de AGB-code van de praktijk op het formulier is ingevuld. Vertel de vrouw hoe zij de uitslag zal krijgen: Vanaf 2010 krijgt de vrouw bij een normaal uitstrijkje een uitslagbrief thuis (voorbeelden zie Als het uitstrijkje niet goed gelukt/beoordeelbaar is (Pap 0) neemt de huisarts contact op om het uitstrijkje na ongeveer 6 weken te herhalen. Bij afwijkingen vanaf Pap 2 komt de vrouw na 6 maanden in aanmerking voor een herhaaluitstrijkje en eventueel onderzoek naar HPV dan wel verwijzing naar de gynaecoloog (pap 3a2 of hoger). Het is aan te bevelen de vrouw telefonisch op de hoogte te stellen en uit te nodigen voor het spreekuur om de vervolgprocedure uit te leggen. U kunt deze mondelinge informatie ondersteunen door de NHG-Patiëntenbrief Een uitstrijkje en wat nu? mee te geven of de uitslagbrieven van het RIVM beschikbaar via de screeningsorganisatie. De brieven geven informatie over de verschillende uitslagen, de PAP-codes en de herhalingstermijnen. (zie Als bij het maken van een uitstrijkje een toevalsbevinding wordt gevonden zoals een infectie met Candida albicans is het zinvol te overleggen met de huisarts over het te volgen beleid (zie ook de NHG-Standaard Fluor vaginalis) Tips Zorg dat er tijdens het maken van een uitstrijkje niemand kan binnenkomen. Niet goed te beoordelen uitstrijkjes (ontbrekend endocervicaal epitheel) geven meer werk; wees dus nauwkeurig en neem de tijd! Voor een goede beoordeling van een uitstrijkje is het nodig dat er voldoende cellen zowel diep uit het endocervicaal kanaal als vanaf de portio in het uitstrijkje aanwezig zijn. Het speculum wordt na het maken van een uitstrijkje schoongemaakt en gesteriliseerd. Let ook op juist invullen van laboratoriumformulier onder het kopje: aspect cervix. 21