Acute zorg in de huisartspraktijk door de nurse practitioner

Transcriptie

1 Victor Bon, Aart Eliens, Hendrik Jiawan Ervaringen in een spoedpost in Amsterdam Oost Acute zorg in de huisartspraktijk door de nurse practitioner In Amsterdam Oost werd een proef gedaan met een spoedpost waar patiënten van drie huisartspraktijken in deze buurt bij een nurse practitioner terecht konden met acuut ervaren gezondheidsproblemen. Vanuit patiëntenperspectief verdient dit initiatief navolging. afstudeeropdracht van de opleiding Master Advanced Nursing Practice van Hogeschool INHolland te Amsterdam. Evaluatie Acute zorg is zorg die binnen enkele minuten tot enkele uren verleend moet worden om overlijden of irreversibele gezondheidsschade als gevolg van een acute levensbedreigende aandoening of een ongeval te voorkomen (NZA, 2008). Deze zorg, die vooral bij huisartsen en op de spoedeisende hulp gegeven wordt, staat sterk in de belangstelling, vooral door de jaarlijkse stijging ervan met 8 procent. Daardoor is de toeloop naar de Spoedeisende Hulpafdelingen (SEH) van ziekenhuizen sterk toegenomen. Veel mensen die de SEH bezoeken vallen met hun probleem in feite niet onder de acute zorg, ze kunnen evengoed geholpen worden door de huisarts. Huisartsen zijn tussen 8.00 en uur echter niet steeds even goed bereikbaar. Mede daardoor zijn patiënten eerder geneigd naar de SEH te gaan. Mensen bezoeken de SEH ook vaak voor een second opinion. Circa procent van de bezoekers van de SEH is zelfverwijzer (Veenendaal e.a., 2008; NVSHA, 2009). De grote toeloop naar de SEH s zorgt voor hoge kosten. Een tarief van ongeveer 200 euro is buitensporig hoog voor kleine klachten zoals een vuiltje in het oog, een klein wondje of verstuikingen en dergelijke. Een goed toegankelijke huisartsenzorg heeft voordelen voor patiënten. Zij kunnen dicht bij huis geholpen worden door een arts die hen kent en die binnen zeer korte tijd kan starten met de behandeling. De overheid staat een beleid voor waarbij efficiënter gebruik gemaakt wordt van de huisarts en oneigenlijk gebruik van medisch specialisten wordt vermeden. Geïntegreerde huisartsenposten zoals die in diverse steden bestaan, kunnen een bijdrage leveren aan een efficiëntere zorg. Spoedpost Amsterdam Oost De spoedpost Amsterdam Oost ontstond uit de behoefte van drie huisartsenpraktijken om de acute zorg efficiënter te organiseren. Als pilot werd een spoedpost eerste lijn opgezet in de Sumatra-apotheek die geopend was van 9.00 tot uur en zich dichtbij de huisartsenpraktijken bevond. Een van de twee spreekkamers in de apotheek werd gebruikt voor de spoedpost, de inventaris kwam overeen met die van een huisartsenspreekkamer met als aanvulling een zuurstofcilinder. Voor huisbezoek was een spoedkoffer aanwezig. Op de spoedpost werkte een nurse practitioner onder supervisie van een huisarts. Vooraf werden met de drie huisartsen afspraken gemaakt over de supervisie, (telefonische) bereikbaarheid en voorschrijven van medicatie. De nurse practitioner droeg zorg voor de triage en behandeling/verwijzing van personen met een acuut ervaren gezondheidsprobleem. Hij was vertrouwd met consultvoering en had als ambulanceverpleegkundige jarenlange ervaring in de acute zorg. Hij was bekwaam en bevoegd voor het uitvoeren van voorbehouden handelingen (onder andere defibrilleren en intuberen), het inbrengen van een perifeer veneuze catheter en toedienen van intraveneuze medicatie. Tijdens de opleiding tot nurse practitioner liep hij een jaar lang stage in een huisartsenpraktijk. Daarbij werd aandacht besteed aan consultvoering en veel voorkomende gezondheidsproblemen die gezien worden in de huisartsenpraktijk. Op de Spoedeisende Hulpafdeling van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis in Amsterdam werden de benodigde vaardigheden verworven. De pilot werd geëvalueerd in het kader van de Doel en vraagstelling Om een besluit te kunnen nemen over eventuele voortzetting van de spoedpost van de huisartsengroep werd een evaluatie van het project Spoedpost Amsterdam Oost uitgevoerd. Daartoe werden drie vragen geformuleerd. 1 Wat zijn de karakteristieken en gezondheidsproblemen van patiënten die een eerstelijns spoedpost bezoeken tijdens kantooruren? 2 Welke interventies (advies/behandeling/ recept/verwijzing) zijn toegepast door de nurse practitioner? 3 Zijn patiënten tevreden over de geleverde zorg? Voor het beantwoorden van de drie vragen werd tussen 2 april en 26 juni 2009 een niet-experimenteel beschrijvend evaluatieonderzoek verricht bij de nieuw opgerichte spoedpost. Onderzoekspopulatie De in het onderzoek betrokken populatie bestond uit alle patiënten van de drie huisartsenpraktijken uit Amsterdam Oost (Indische buurt) die gedurende bovengenoemde periode naar de spoedpost kwamen. Zij waren door de eigen huisarts verwezen of kwamen op eigen initiatief naar de spoedpost. Bij de drie huisartsenpraktijken en bij de Sumatra apotheek waren posters over de spoedpost opgehangen. Op verzoek van de huisartsen kon een huisbezoek worden afgelegd door de nurse practitioner. Geen enkele patiënt die contact heeft gehad met de spoedpost is uitgesloten van deelname aan deze evaluatie (geen exclusiecriteria). Dataverzameling Op een formulier werden geslacht, leeftijd, _TvZ 0210.indd :56:11

2 instroom (zelfverwijzer of verwezen door huisarts), tijdstip, triage, gezondheidsprobleem en interventie geregistreerd. De gezondheidsproblemen (klachten en diagnosen) van patiënten die contact hadden met de spoedpost werden gecodeerd met behulp van de International Classification of Primary Care, 2nd edition (ICPC). Voor de triage werd het Manchester Triage Systeem (MTS) gebruikt. Het MTS is ontwikkeld om snel de prioriteit van een casus te kunnen bepalen en wordt uitgedrukt in een urgentiecode. De urgentiecategorieën - onmiddellijk, hoog urgent, urgent, standaard en niet-urgent - worden met een kleur gecodeerd (van rood naar blauw). In de Richtlijn Triage op de spoedeisende hulp (2008) wordt het triagesysteem MTS beschreven als voldoende betrouwbaar met betrekking tot ernstig zieken. De validiteit van het MTS wordt als voldoende specifiek en sensitief getoetst met betrekking tot het symptoom pijn op de borst. Voorafgaand aan de minipilot werd door de participerende huisartsen vastgesteld welke interventies door de nurse practitioner zouden kunnen worden uitgevoerd: advies, (wond)behandeling, medicatie toedienen en voorschrijven, hechten, venflon inbrengen, zuurstof toedienen, ECG maken, verwijzen naar tweede lijn en overleggen met huisarts/specialist/ paramedici. De tevredenheid over de geleverde zorg werd vastgesteld met de Kernvragenlijst Patiënttevredenheid Academische ziekenhuizen (KPAZ). Hiermee worden zes aspecten gemeten: ontvangst, persoonlijke aandacht en behandeling door de verpleegkundige, persoonlijke aandacht en behandeling door de arts, informatie, zelfstandigheid, vertrek en nazorg. Omdat op de spoedpost niet tegelijkertijd een nurse practitioner en een arts aanwezig waren, is de vraag over de persoonlijke aandacht en behandeling door verpleegkundige en de arts samengevoegd. In totaal zijn dus vijf aspecten gemeten. De vragenlijst bevat vijf antwoordcategorieën: ontevreden, matig tevreden, redelijk tevreden, duidelijk tevreden, zeer tevreden. Er is geen neutrale categorie en daardoor worden patiënten gedwongen te kiezen. De validiteit van KPAZ is uitvoerig onderzocht, de betrouwbaarheid is redelijk tot groot (Moll van Charante, 2008). In Amsterdam Oost wonen veel allochtonen (70 procent van de bevolking). De KPAZ is niet vertaald in andere talen omdat het vertalen van een vragenlijst opnieuw validering vereist. Voor het invullen van de vragenlijst over de tevredenheid werd toestemming gevraagd aan alle personen van 18 jaar en ouder. Voor kinderen jonger dan 18 jaar werd, behalve aan het kind en dit was afhankelijk van de leeftijd, ook toestemming aan de ouders gevraagd. Er was geen sprake van ingrijpende, belastende en/of intieme vragen. Het invullen van de vragen was niet tijdrovend. De medisch ethische toetsingscommissie (METC) van het Slotervaart ziekenhuis en het Jan van Breemen Instituut beoordeelde het onderzoeksvoorstel en kwam tot de conclusie dat het een niet-wmo studie betrof, maar dat er wel voldaan diende te worden aan de WGBO-verplichtingen. De gegevens op het registratieformulier en de scores op de KPAZ vragenlijst werden anoniem in een database opgeslagen. Data-analyse Bij de analyse is onderscheid gemaakt tussen de patiënten die op eigen initiatief kwamen (zelfverwijzers) en de patiënten die werden doorverwezen door de huisartsen van de drie praktijken. De karakteristieken van de patiënten - geslacht, leeftijd, gezondheidsproblemen, tijdstip van binnenkomst, urgentie en tevredenheid zorg - zijn weergegeven in aantallen en percentages. Verschillen tussen de groep zelfverwijzers en doorverwezen patiënten zijn getoetst met de chi-kwadraat toets (geslacht, gezondheidsproblemen, urgentie en interventie) en T-test (leeftijd, tijdstip binnenkomst, tevredenheid zorg). Het significantieniveau is gesteld op 5% (p< 0.05). Voor de analyses werd gebruik gemaakt van SPSS versie 15. Resultaten Van 2 april tot en met 26 juni 2009 was de spoedpost geopend van 9.00 tot uur. In deze periode van 12 weken was de spoedpost 60 dagen operationeel; tijdens feestdagen en weekenden was hij gesloten. Het aantal personen dat op de spoedpost en tijdens huisbezoek gezien is, is 254, gemiddeld 4 personen per dag. Van 3 patiënten ontbreken de gegevens, dus uiteindelijk zijn de data van 251 patiënten geanalyseerd. Patiëntenkarakteristieken Van de bezoekers was 45 procent (112) van het mannelijke geslacht. De gemiddelde leeftijd was 37 jaar met een range van 0-83 jaar. De meeste bezoekers vallen in de leeftijdscategorie van 45 tot en met 64 jaar. Van de personen die contact hebben gezocht met de spoedpost werd 62 procent (154) verwezen door de huisarts, 38 procent was (97) zelfverwijzer. Bij de door de huisarts verwezen personen ging het in 10 procent (15) van de gevallen om een huisbezoek omdat een bezoek aan de spoedpost niet mogelijk was. De redenen voor een huisbezoek waren: psychische klachten (5), bezorgdheid (3), extremiteitletsel (2), dyspnoe (2), neurologische symptomen (2) en misselijkheid (1). Het grootste deel van de gezondheidsproblemen viel in de MTS-categorie laag urgent: 58 procent (146) groen en 36 procent (89) blauw. Zie ook tabel op p. 26. foto: HH/Ellen Kok _TvZ 0210.indd :56:11

3 Gezondheidsproblemen De gezondheidsproblemen waarmee de spoedpost werd geconfronteerd, zijn divers. Ze zijn in vier categorieën in te delen: letsel aan extremiteiten (19%), problemen aan de huid (15%) en met de ademhaling (10%) en een restcategorie anders (16%). De restcategorie bestaat uit pijn in mond/liesstreek/ oksel/flank/wond, verbandwissel na nagelextractie, verzoek om herhalingsrecept in verband met TBC, HVS, ontregelde DM, kind met koorts zonder focus, bruxisme, bijwerking medicatie en vaginale schimmel. Bij 5 patiënten was sprake van een bedreiging van de vitale functies: retrosternale pijn (2 patiënten), exacerbatie COPD (2 patiënten) en gezichtsvelduitval bij hypertensie en ascalgebruik (1 patiënt). Zie ook tabel 2. Interventies op de spoedpost Bij alle consulten werd advies gegeven. Bij 45 N = 251 aantal (%) Geslacht Man 112 (45) Vrouw 139 (55) Leeftijd (8) (10) (12) (29) (30) 65 en ouder 27 (11) Instroom zelfverwijzer 97 (38) huisarts 154 (62) - op spoedpost 139 (90) - tijdens huisbezoek 15 (10) Tijd (37) (30) (33) MTS* Rood 3 (1) Oranje 2 (1) Geel 11 (4) Groen 14 (58) Blauw 89 (36) *MTS= Manchester Triage Systeem Tabel 1. Patiëntenkarakteristieken procent (114) van de consulten is een recept geschreven. Behandeling betrof het aanleggen van een drukverband, tubigrip of mitella en het verwisselen van verband na nagelextractie. Vijfendertig patiënten (14%) werden voor diagnostiek en behandeling verwezen naar een specialist in een ziekenhuis. Aan 12 patienten (5%) werd medicatie toegediend: 10 maal is verneveld met ipramol en zuurstof, aan 1 patiënt is tavegil i.v. gegeven en 1 patient heeft een extra calciumantagonist oraal gekregen. Bij twee patiënten met retrosternale pijn werd een 12 kanaals ECG gemaakt. Drie maal is een venflon ingebracht. Hechtwonden zijn niet gezien op de spoedpost. Twee patiënten zijn verwezen naar de röntgenafdeling vanwege verdenking van een fractuur. Bij 45 procent van de consulten (112) vond directe supervisie door de huisarts plaats, bij de andere consulten gebeurde dat dezelfde dag. Over 2 procent (6) van de patiënten is overleg geweest met een medisch specialist en over eveneens 2 procent (5) van de patiënten was er overleg met verpleegkundigen/paramedici. Twee patiënten, een twee weken oude baby en een volwassen man met hevige schouderpijn, zijn direct verwezen naar de huisarts ter beoordeling. Tevredenheid De vragenlijst KPAZ is door 179 patiënten ingevuld (71%). De redenen voor het niet invullen van de vragenlijst waren: niet beheersen van de Nederlandse taal (42), psychische toestand (5), onrustig kind (2) en geen tijd (3). Bij 20 patiënten werd vergeten hen te vragen de vragenlijst in te vullen. Omdat bezoekers van de spoedpost niet alle items van toepassing vonden, is de keuzemogelijkheid niet van toepassing toegevoegd (1-31%). Het merendeel van de patiënten die de vragenlijst hebben ingevuld, is duidelijk of zeer tevreden over de ontvangst (84%), het gesprek (88%), de aandacht (91%), de deskundigheid (92%) en de duidelijkheid van de gegeven informatie (89%). Tweederde van de patiënten vonden dat zij konden meebeslissen over de behandeling (67%) en dat hun privacy werd gerespecteerd (71%). 75 procent van de patienten was duidelijk of zeer tevreden over de informatie over de verdere behandeling, 66 procent was duidelijk of zeer tevreden over de overdracht aan de huisarts. De items de snelheid waarmee (onderzoeks)uitslagen bekend waren en de mate waarin u werd gestimuleerd zo zelfstandig en actief mogelijk te zijn, N=251 aantal (%) extremiteiten 47 (19) hartklachten 2 (1) ademhalingsprobleem 26 (10) maag/darm 16 (6) neurologie 10 (4) bezorgdheid/angst 20 (8) KNO 19 (8) Oog 17 (7) Huid 37 (15) Rug 14 (6) Anders 39 (16) Tabel 2. Gezondheidsproblemen scoren lager, respectievelijk 56 en 62 procent. Deze vragen vonden respectievelijk 31 en 25 procent van de bezoekers niet van toepassing. Verschillen tussen zelfverwijzers en door de huisarts verwezenen Na statistische toetsing zijn er geen significante verschillen wat betreft geslacht, gezondheidsprobleem, urgentie, tijdstip van binnenkomst en interventie naar voren gekomen tussen de zelfverwijzers en de personen die door de huisarts naar de spoedpost werden verwezen De gemiddelde leeftijd van de zelfverwijzer (33 jaar) is significant lager (p=0.02) dan die van degenen die zijn doorverwezen (40 jaar). Discussie De laatste jaren is de aandacht voornamelijk gericht op de spoedzorg die buiten kantooruren door spoedeisende hulpafdelingen in ziekenhuizen en huisartsen wordt verleend aan mensen met een acuut ervaren gezondheidsprobleem (Moll van Charante e.a., 2007, 2008; Giesen e.a., 2007; IJzermans e.a., 2007; Van Uden e.a., 2003; Rajpar e.a., 2000). Dit evaluatieonderzoek is juist gericht op de spoedzorg door huisartsen tijdens kantooruren, dus wanneer de huisartsenpost is gesloten. Tot op heden is het uitgangspunt dat de eigen huisarts in staat moet zijn de niet planbare spoedzorg te kunnen verlenen aan patiënten die zijn ingeschreven bij de huisartsenpraktijk. Aanbod van spoedzorg kan de dagelijkse logistiek binnen de huisartsenpraktijk echter verstoren. Dit geldt zeker wanneer voor een spoedeisend consult een huisbezoek moet worden afgelegd. De niet optimale toegankelijkheid van de _TvZ 0210.indd :56:12

4 huisarts is een belangrijke reden voor mensen om de SEH in het ziekenhuis te bezoeken (Moll van Charamte e.a., 2008; Rieffe e.a., 2009). Door de aanwezigheid van een laagdrempelige buurtgerichte voorziening die onderdeel uitmaakt van de bestaande huisartsenzorg en waar de bevolking tussen 9.00 en uur met spoedvragen terecht kan, kan de stroom naar het ziekenhuis (de tweede lijn) worden voorkomen. Het voordeel voor de patiënt is dat spoedzorg bij acute gezondheidsproblemen direct beschikbaar is in de eigen omgeving en dat de wachttijd er korter is in vergelijking met de SEH. Als vanuit de huisartspraktijk de laag urgente gezondheidsproblemen worden behandeld, kan de SEH zich bezig houden met matig/hoog complexe acute geneeskunde. Uit de evaluatie van het project Spoedpost Amsterdam Oost blijkt dat het in 94 procent van de gevallen gaat om laag urgente gezondheidsproblemen. Aan de bezoekers van de spoedpost is niet gevraagd wat zij zouden beslissen als de huisarts niet bereikbaar is en er geen spoedpost beschikbaar zou zijn. Daarom kan geen uitspraak worden gedaan over het voorkómen van bezoek aan de SEH. Een ander aspect dat niet binnen de doelstelling van deze evaluatie viel, zijn de kosten. Het is echter voorstelbaar dat het ombuigen van de zelfverwijzers van de tweede naar de eerste lijn tot kostenverlaging leidt. Een spoedpost zoals in dit artikel beschreven, kan een alternatief zijn tegen lagere kosten waarbij goede zorg gegarandeerd wordt bij acuut ervaren gezondheidsproblemen tijdens kantooruren. Het aantal mannen dat de spoedpost bezocht is lager dan het aantal vrouwen. Dit komt overeen met andere studies (Moll van Charante e.a., 2007, 2008; Giezen e.a., 2007; IJzermans e.a., 2002). De gebruikte indeling in categorieën van gezondheidsproblemen is gebaseerd op eerder gepubliceerde artikelen (Moll van Charante e.a., 2007; 2008, IJzermans e.a., 2002). In de huisartspraktijk vindt de triage plaats aan de hand van de NHG-telefoonwijzer (NHG, 2008), de mate van ernst wordt uitgedrukt in U1 (hoogste urgentie) tot en met U4 (laagste urgentie). Giesen e.a. (2006) vermelden in een retrospectief onderzoek 95 procent laag urgente gezondheidsproblemen (U3 en U4). Dit komt overeen met de resultaten van de evaluatie van de Spoedpost Amsterdam Oost (94%). Omdat etniciteit niet is geregistreerd, kan geen uitspraak gedaan worden over een eventueel verschil tussen autochtonen en allochtonen wat betreft het bezoeken van de spoedpost. Voorafgaand aan de pilot is vanwege de duur van de pilot geen uitgebreide informatiecampagne opgezet. Het is voorstelbaar dat na een dergelijke campagne het aantal zelfverwijzers dat de spoedpost bezoekt groter zou zijn. Mogelijk zijn bij een grotere steekproefomvang meer significante verschillen aan te tonen tussen de groepen zelfverwijzers en patiënten verwezen door de huisarts. Op basis van de verdeling van het aantal bezoekers per tijds periode (zie tabel 1) lijkt het niet nodig de openingstijden van de spoedpost aan te passen. Gezondheidsproblemen Bij de groep patiënten (N=251) die de spoedpost bezochten ging het vooral om problemen aan extremiteiten, huid en andere problemen. Deze grote variatie in gezondheidsproblemen komt overeen met andere studies (Moll van Charante, 2007; IJzermans e.a., 2002; Van Uden e.a., 2003). Interventies Op de spoedpost zijn de interventies uitgevoerd door de nurse practitioner. Door de afspraken over supervisie door de huisarts was de patiëntveiligheid gewaarborgd. Het voorschrijven van medicatie gebeurde in overleg met de huisarts. De consultvoering door een nurse practitioner heeft niet geleid tot het alsnog beoordelen door de huisarts van grote groepen patiënten. Als een behandeling niet door de spoedpost kon worden geboden, werd de patiënt verwezen naar een specialist in het ziekenhuis. In een recente studie van Edwards e.a. (2009) zijn de eerste ervaringen met nurse practitioners die ook vanuit de huisartsenpraktijk huisbezoeken afleggen, positief. Kinnersley e.a. (2000) pleiten voor een grotere rol voor nurse practitioners bij consulten die dezelfde dag moeten worden verricht in de huisartsenpraktijk. Tevredenheid Er is voor de KPAZ gekozen vanwege het beperkte aantal items van deze vragenlijst. De KPAZ kon aansluitend aan het bezoek van de spoedpost worden ingevuld, wat leidde tot een hoge respons. Omdat patiënten niet op alle vragen een antwoord konden geven is aan de KPAZ de keuzemogelijkheid niet van toepassing toegevoegd. De KPAZ lijkt niet het juiste instrument voor het meten van tevredenheid in de acute zorg. Voor 42 patiënten was het invullen van de KPAZ onmogelijk door het niet beheersen van de Nederlandse taal. Als de KPAZ vertaald zou zijn, was er waarschijnlijk een hogere respons geweest. Over de nurse practitioner zijn de patiënten tevreden. Spontaan gaven zij aan tevreden te zijn over de aanwezigheid van de spoedpost. Vanuit patiëntenperspectief lijkt het voort bestaan gelegitimeerd. Conclusies en aanbevelingen Gedurende de drie maanden dat de spoedpost operationeel was, zijn 251 mensen met diverse gezondheidsproblemen gezien. De gezondheidsproblemen waren voor 94 procent van laag urgente aard. De nurse practitioner met ervaring in de acute zorg en bekend met consultvoering, bleek goed in staat met supervisie van een huisarts op de spoedpost zowel hoog- als laagcomplexe zorg te verlenen. De patiënten waren tevreden over de verleende zorg. Op basis van het evaluatieonderzoek kan een aantal aanbevelingen gedaan worden. Het is wenselijk evaluatieonderzoek uit te voeren onder een grotere patiëntengroep zodat mogelijke verschillen tussen zelfverwijzers en patiënten die verwezen zijn door de huisarts, naar voren kunnen komen. In vervolgonderzoek kan nagegaan worden in hoeverre de aanwezigheid van een spoedpost bezoek aan een SEH kan voorkomen. Duidelijker dan in deze pilot gedaan is, dient bij soortgelijke projecten in de toekomst geformuleerd te worden dat de spoedpost onderdeel is van de bestaande huisartsenzorg. Omdat de term spoedpost verschillend geïnterpreteerd kan worden dient een andere naam voor deze laagdrempelige klantgerichte voorziening in de huisartsenzorg gevonden te worden. Voor het meten van de tevredenheid dient de KPAZ vervangen te worden door een ander instrument. In toekomstig onderzoek zouden doorlooptijden op de spoedpost betrokken moeten worden om wachttijd en duur van het consult inzichtelijk te maken. De kosteneffectiviteit van de spoedpost dient onderzocht te worden _TvZ 0210.indd :56:12

5 Nawoord V.J.J. Bon is nurse practitioner bij de ambulancedienst van de GGD Amsterdam, Drs. A. Eliens is docent bij de hogeschool INHolland in Amsterdam, Drs. H. Jiawan is huisarts in Amsterdam Oost. Correspondentieadres: Literatuur Edwards, M., Bobb, C. & Robinson, S.I. (2009). Nurse practitioner management of acute in-hours home visit or assessment requests: a pilot study. Br J Gen Pract 59 (558), Giesen, P., Franssen, E., Mokkink, H., Bosch, W. van den, Vugt, A. van & Grol, R. (2007). Patiënten die buiten kantooruren de Huisartsenpost of de Spoedeisende Hulp bezoeken: een vergelijking. Huisarts & Wetenschap 50 (5), Kinnersley, P., Anderson, E., Parry, K., Clement, J., Archard, L., Turton, P., Stainthorpe, A., Fraser, A., Butler, C.C. & Rogers, C. (2000). Randomised controlled trial of nurse practitioner versus general practitioner care for patients requesting same day consultations in primary care. BMJ 320 (7241), Moll van Charante, E.P., Steenwijk-Opdam, P.C. van & Bindels, P.J. (2007). Out-of-hours demand for GP care and emergency services: patients choices and referrals by general practitioners and ambulance services. BMC Fam Pract (8), 46. Moll van Charante, E.P., Riet, G. ter & Bindels, P. (2008). Self-referrals to the A&E department during out-ofhours: patients motives and characteristics. Patient Educ Couns 70 (2), Epub 2007, Dec 11. NVSHA, Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen, zoekterm Opleidingsziekenhuizen, Amsterdam, OLVG. Geraadpleegd in februari NZA, Nederlandse Zorgautoriteit (2008). Met Spoed, advies over verbetering van de regulering van acute zorg. Utrecht: NZA Richtlijn Triage op de spoedeisende hulp. Utrecht, Eerste herziening. HAN, NVSHV, LEVV Rajpar, S.F., Smith, M.A. & Cooke, M.W. (2000). Study of choice between accident and emergency departments and general practice centres for out of hours primary care problems. J Accid Emerg Med 17 (1), Rieffe, C., Oosterveld, P., Wijkel, D. & Wiefferink, C. (1999). Reasons why patients bypass their GP to visit a hospital emergency department. Accid Emerg Nurs 7 (4), NHG, Nederlands Huisartsen Genootschap (2008). NHG- Telefoonwijzer. Een leidraad voor triage en advies. Utrecht: NHG. Uden, C.J. van, Winkens, R.A., Wesseling, G.J., Crebolder, H.F. & Schayck, C.P. van (2003). Use of out of hours services: a comparison between two organisations. Emerg Med J 20 (2), Veenendaal, L.J. van, Verschuur, E.M.L., Stel, H.F. van & Schrijvers, A.J.P. (2008). Vraag en Aanbod van Spoedzorg in de Regio Noordwest Nederland Utrecht: UMC Utrecht, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde. IJzermans, C.J., Mentink, S., Klaphake, L.M., Grieken, J.J. van & Bindels, P.J. (2002). Contacten buiten de kantooruren: klachten gepresenteerd aan de huisarts en aan de Spoedeisende Hulp. Ned Tijdschr Geneeskd 146 (30),