Nazorg na deeltijd en klinische behandeling

Transcriptie

1 Nazorg na deeltijd en klinische behandeling Utrecht, juli 2005 W.A.J.M. de Wildt Literatuurstudie: Annette Verster

2 Voorwoord Inhoud De module Nazorg na deeltijd en klinische behandeling die voor u ligt beschrijft een ambulante vorm van nazorg voor cliënten die een deeltijd of klinische behandeling in de verslavingszorg hebben afgerond. Uit de literatuurstudie die voorafgaand is verricht naar de effectiviteit van nazorg volgend op een klinische behandeling (Verster, 2004) blijkt de algemeen positieve invloed van nazorg op het handhaven van de resultaten die zijn bereikt in de klinische behandeling, met name als het gaat om het minimaliseren van de ernst, de duur en de ernst van een terugval. De hier beschreven nazorg is een logische volgende stap in het leerproces van de cliënt, in de zin dat de nadruk ligt op het consolideren en generaliseren van de vaardigheden die zijn geleerd in de deeltijd of klinische behandeling. Door de lage intensiteit en het langdurig karakter van de nazorg, krijgt de cliënt uitgebreid de gelegenheid om de geleerde vaardigheden in het dagelijks leven te integreren. Daarnaast biedt de module handreikingen voor het uitwerken van enkele veel voorkomende thema s in de groepsbijeenkomsten. Naast groepsbijeenkomsten bestaat de nazorg uit een aantal individuele gesprekken met de cliënt: het overgangsgesprek, de evaluatiegesprekken en de individuele gesprekken op indicatie. De hier beschreven nazorg dient als afsluiting van een behandeltraject, en wordt dan ook niet geschikt geacht voor cliënten die continue zorg behoeven rond hun verslavingsproblematiek. De module is ontwikkeld conform het masterprotocol van Resultaten Scoren. De handleiding is in twee pilot studies uitgetest in de praktijk: één op inhoud door De Jellinek en één op uitvoerbaarheid door Brijder Verslavingszorg. In het eerste deel van de module wordt onder meer stil gestaan bij de rationale en de onderzoeksbevindingen. In het tweede deel worden handreikingen gegeven om deelname aan de nazorg te bevorderen en om uitval tijdens de nazorg te voorkomen. Hierna worden protocollen beschreven voor het uitvoeren van de individuele gesprekken. Aansluitend worden handreikingen gegeven voor het uitwerken van enkele thema s in de groepsbijeenkomsten. Het tweede deel wordt afgesloten met een protocol voor een telefonische follow-up. Als bijlage zijn opgenomen de volledige literatuurstudie naar de effectiviteit van nazorg en een modelversie van de nazorgovereenkomst. INTRODUCTIE Inleiding 4 Onderzoeksbevindingen 4 Rationale van de module 5 Doelen 7 Instroomcriteria 8 Opzet van de nazorg 9 Materialen 9 HANDREIKINGEN EN PROTOCOLLEN 1 Handreikingen ter bevordering van deelname aan nazorg 11 2 Handreikingen ter voorkoming van uitval 13 3Protocol overgangsgesprek 15 4Protocol evaluatiegesprekken 18 5Protocol individuele gesprekken op indicatie 21 6Protocol groepsbijeenkomsten 22 7 Uitwerking thema s groepsbijeenkomsten 26 (a) Omgaan met geld (b) Dagbesteding (c) Somberheid (d) Sociale contacten en eenzaamheid (e) Toekomstplannen en verwachtingen (f) Intimiteit en seksualiteit (g) Zelfverzorging (h) Sociaal wenselijk gedrag / Dubbelleven (i) Slaapstoornissen (j) Angst en piekeren 8. Handreikingen voor het hanteren van het groepsfunctioneren Protocol telefonische follow-up 42 Literatuurlijst 44 LITERATUURSTUDIE Nazorg volgend op een klinische primaire verslavingsbehandeling 46 Inleiding 47 Metode 51 Resultaten 56 Discussie 81 Literatuurlijst 88 BIJLAGE Nazorgovereenkomst 97 3

3 Introductie INLEIDING Deze module beschrijft de fase na een deeltijd of klinische behandeling. Alvorens de module ontwikkeld werd, is een literatuurstudie verricht naar de effectiviteit van nazorg bij de behandeling van verslavingsproblemen. Daarnaast is voor de concrete uitwerking van de module gebruik gemaakt van de publicatie Continuing Care, promoting the maintenance of change van D.M. Donovan (1998), waarin praktische suggesties voor nazorg worden gegeven op basis van de recente literatuur. Een aantal ontwikkelingen in het denken over verslaving rechtvaardigt het bestaan van nazorg (Donovan, 1998). Op de eerste plaats de ontwikkeling richting het zo kosteneffectief mogelijk inrichten van de behandeling van verslavingsproblematiek, het stepped care principe. Dit leidt tot een afnemend gebruik van klinische voorzieningen en meer toewijzing van cliënten aan ambulante behandelingen. Cliënten worden slechts toegewezen aan gestructureerde klinische behandelingen indien minder gestructureerde, ambulante behandelingen niet effectief blijken te zijn. Na een dergelijke intensieve behandeling volgt een step-down naar een minder gestructureerde ambulante fase, de nazorg. Op de tweede plaats wordt verslaving steeds meer beschouwd als een chronische aandoening, vergelijkbaar met diabetes, hypertensie en astma waarvoor langdurende behandeling, onderhoud en monitoring noodzakelijk is. Deze visie is consistent met het model van Prochaska en DiClemente (1986) waarin het volhouden van de aangebrachte verandering in het middelengebruik als een apart stadium in het proces wordt gezien en terugval beschouwd wordt als onderdeel van het leerproces. Dit suggereert dat aparte aandacht noodzakelijk is voor het actief consolideren van het nieuw geleerde gedrag. Hierin ligt een belangrijke legitimering van nazorg als onderdeel van het totale behandeltraject. ONDERZOEKSBEVINDINGEN Ten behoeve van de ontwikkeling van de module is een literatuurstudie verricht naar de effectiviteit van nazorg volgend op klinische detoxificatie of klinische behandeling gericht op verslaving (Verster, 2004). Geconcludeerd kan worden dat nazorg in het algemeen een positieve invloed heeft op het handhaven van de resultaten die zijn bereikt tijdens de klinische behandeling. Het merendeel van de gecontroleerde studies beschrijft een positief effect, zij het met een variatie in de mate van effectiviteit, en er is slechts één gecontroleerd onderzoek dat geen enkel effect meet. Het positief effect lijkt met name groot voor cliënten met alcohol en poly-druggebruik, maar wordt ook beschreven bij verslaving aan nicotine, cocaïne en opiaten. Nazorginterventies lijken vooral van invloed op het verminderen van de ernst, duur en schade van de terugval wanneer deze zich voordoet. Dit wordt als belangrijke doelstelling van nazorg beschreven door verschillende auteurs. Nazorg zou niet zozeer het verkrijgen of behouden van absolute abstinentie tot doel hebben, maar juist gericht moeten zijn op het leren omgaan met perioden van gebruik en het weer onder controle krijgen van gebruik. Verschillende vormen van nazorg zijn beschreven en geëvalueerd. De belangrijkste onderzoeken geven aan dat de vorm en setting niet veel uit lijken te maken: er wordt geen verschil in effectiviteit gevonden tussen interventies van verschillende referentiekaders (bijv. terugvalpreventie en interpersoonlijke therapie), noch tussen groepsgerichte nazorg, telefonische counseling en individuele nazorg. Interventies die eerder langer in tijd doorgaan dan korter lijken effectiever, en een verhoogde frequentie geeft ook betere resultaten. Interventies die verslaafden stimuleren de nazorgactiviteiten langer te volgen kunnen daarom belangrijk zijn. Tot nu toe is er nog geen evidentie gevonden voor het matchen van cliënten aan een bepaalde vorm van nazorg. Wat de belangrijkste componenten zijn van nazorg wordt in de literatuurstudie niet duidelijk. Er moet daarom geconcludeerd worden dat er behoefte is naar onderzoek naar de effecten van de specifieke onderdelen en componenten van de verschillende nazorginterventies. RATIONALE VAN DE MODULE Op basis van de literatuur zijn de volgende uitgangspunten geformuleerd voor deze module: BEHANDELING VERSUS NAZORG Analoog aan de in de inleiding geschetste visie wordt consolidatie in deze module beschouwd als een essentieel onderdeel van de behandeling en het behandelplan, en niet zozeer als een fase volgend op de eigenlijke behandeling, zoals de term nazorg impliceert. Echter, tijdens de klinische / deeltijdfase ligt het accent op het aanleren van 5

4 vaardigheden en tijdens de nazorg gaat het om consolidatie en generalisatie van geleerde vaardigheden. Dit betekent dat er vanuit wordt gegaan dat tijdens de klinische / deeltijd behandeling de aanpak van alle met de verslaving samenhangende problematiek opgestart wordt. Dat geldt uitdrukkelijk ook voor maatschappelijke problemen, zoals bijvoorbeeld huisvesting. Het niet opgelost zijn van maatschappelijk problemen mag geen reden zijn om een cliënt nazorg te weigeren indien aan de instroomcriteria wordt voldaan. Indien een cliënt bijvoorbeeld geen huis heeft, zal een bed op recept aangeboden moeten worden. HET BEVORDEREN VAN DE OVERGANG NAAR NAZORG Indien we nazorg als een essentieel onderdeel van de totale behandeling beschouwen, dient de overgang van de klinische / deeltijd fase naar de nazorgfase zo goed mogelijk te verlopen. Uit de literatuur blijkt dat slechts een laag percentage cliënten deelneemt aan nazorg. Voor veel cliënten maken de kosten van deelname aan nazorg (in termen van bijvoorbeeld te investeren tijd) of bepaalde barrières (bijvoorbeeld vervoer) de drempel tot deelname aan nazorg hoog. Het bevorderen van de overgang van de klinische / deeltijd fase naar de nazorg verdient derhalve extra aandacht. In de module zijn handreikingen opgenomen om de overgang naar nazorg zo optimaal mogelijk te maken en deelname te bevorderen. LANGDURIG EN LAGE INTENSITEIT De beschreven nazorg kenmerkt zich door een lage intensiteit en een langdurig karakter. Het langdurige karakter is van belang vanwege het chronische karakter van verslavingsproblematiek en het gegeven dat pas na 5 jaar de kans op terugval daadwerkelijk afneemt. HET MINIMALISEREN VAN DROP-OUT TIJDENS DE NAZORG Er ligt een sterk accent op het voorkómen van uitval van de cliënt. Dit betekent een actieve houding indien de cliënt niet op een bijeenkomst of afspraak verschijnt. In de module zijn specifieke handreikingen opgenomen hoe uitval kan worden voorkomen. HET BETREKKEN VAN HET SYSTEEM Uit de literatuur is bekend dat het betrekken van het systeem in de consolidatiefase de effectiviteit kan verhogen (Donovan, 1988). Tijdens de nazorg vinden er elke kwartaal evaluatiegesprekken plaats met de cliënt en het systeem. HET STIMULEREN VAN ZELFHULP Er zijn aanwijzingen dat deelname aan zelfhulp de effectiviteit van behandeling en nazorg versterkt (Geelen, 2003). In de module wordt de cliënt daartoe gestimuleerd. Uiteraard dient dit niet beperkt te blijven tot nazorg, ook tijdens de deeltijd / klinische behandeling kan hieraan aandacht worden besteed. COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE EN MOTIVERENDE GESPREKSVOERING ALS REFERENTIEKADER In de literatuur worden geen aanwijzingen gevonden voor de superieure effectiviteit van een bepaalde methodiek in de consolidatiefase, noch is er evidentie voor het matchen van cliënten aan een bepaalde vorm van nazorg. Met andere woorden: op basis van de kenmerken van de cliënt kunnen we niet voorspellen of hij of zij meer baat zal hebben bij een nazorg gebaseerd op bijvoorbeeld vaardigheidstraining danwel bij een meer interpersoonlijke vorm van nazorg. Omdat de meerderheid van de modulen die de cliënt volgt tijdens de klinische / deeltijdfase vanuit een cognitief-gedragstherapeutisch kader zijn ontwikkeld, wordt ook tijdens de nazorg vanuit dit referentiekader gewerkt. De benadering van het verschijnsel terugval sluit bovendien goed aan bij wat in de literatuur als belangrijk doel van nazorg wordt genoemd: het minimaliseren van de ernst van terugval en het leren herstellen na een terugval. Motiverende gespreksvoering is de basis voor de bejegening: niet-moraliserend en cliëntvriendelijk. ONDERSTEUNENDE VOORZIENINGEN Vanuit de praktijk kan gesteld worden dat het voor een deel van de cliënten van belang is toegang te hebben tot voorzieningen voor dagbesteding, werkervaring ed. Deze worden echter niet in de module beschreven, maar worden beschouwd als aparte modulen. DOELEN 1 consolidatie van de tijdens de klinische / deeltijd fase bereikte resultaten, i.e. abstinentie 2 het verminderen van de kans op terugval 3 het beperken van de duur, de ernst en de schade van eventuele terugval 4 integratie van de tijdens de behandeling geleerde vaardigheden in het dagelijks handelen 5 het faciliteren van de overgang van gestructureerde behandeling naar het minder gestructureerde leven 6 het ondersteunen van de maatschappelijke reïntegratie. 7

5 INSTROOMCRITERIA Een cliënt komt in aanmerking voor de module nazorg als hij of zij een deeltijd of klinische verslavingsbehandeling heeft afgerond. Voor een goede uitvoerbaarheid is het aan te bevelen dat de cliënt in de klinische/ deeltijdfase de module leefstijltraining IV of een soortgelijke cognitiefgedragstherapeutische interventie gericht op het middelengebruik heeft gevolgd, aangezien deze module voortbouwt op de vaardigheden die daarin zijn geleerd. Indien de cliënt de deeltijd/ klinische behandeling voortijdig heeft afgebroken, dient met de cliënt bepaald te worden of hij of zij in staat is om de module nazorg te volgen. Er zijn geen exclusiecriteria: nazorg wordt hier opgevat als consolidatie en generalisatie van hetgeen geleerd is tijdens de klinische of deeltijd behandeling. Dit betekent dat er vanuit wordt gegaan dat de aanpak van maatschappelijke problemen, zoals huisvesting, opgestart is tijdens de behandeling. Indien dit niet het geval is, zal een bed op recept aangeboden moeten worden. Het niet opgelost zijn van maatschappelijk problemen mag geen reden zijn om een cliënt in nazorg te weigeren indien aan de instroomcriteria wordt voldaan. Medicatie ter voorkoming van terugval zal vaak onderdeel zijn van het nazorgtraject. kan worden voor een gesprek indien hier aanleiding toe is. Op deze wijze blijft de instelling toegankelijk voor de cliënt. MATERIALEN Dossier Nazorgovereenkomst Flap-over / white board 9 OPZET VAN DE NAZORG De totale duur van de module is twee jaar. JAAR 1 Aangezien er in empirisch onderzoek geen verschil in effectiviteit is gevonden tussen individuele nazorg en groepsgerichte nazorg, is vanwege kosteneffectiviteit gekozen voor een module waarbij de nadruk ligt op groepscontacten. Het betreft een open, middelenoverstijgende groep voor de duur van een jaar. De eerste drie maanden vinden groepsbijeenkomsten wekelijks plaats. Daarna wordt in overleg met de cliënt de frequentie van de bijeenkomsten voor de volgende maanden bepaald. Daarnaast zijn er elke drie maanden ( en 12 maanden) individuele contacten tussen cliënt en nazorgmedewerker, waarbij het systeem waar mogelijk wordt betrokken ter ondersteuning. Op indicatie zijn extra gesprekken mogelijk. Na 12 maanden worden de face-to-face contacten met de cliënt afgesloten. JAAR 2 In het tweede jaar wordt als follow-up de cliënt om de 3 maanden telefonisch benaderd door de nazorgmedewerkers. Het contact dient als steuntje in de rug en maakt het mogelijk dat de cliënt uitgenodigd

6 Handreikingen en Protocollen HANDREIKINGEN TER BEVORDERING VAN DEELNAME AAN NAZORG Om deelname aan de module nazorg te bevorderen is het van groot 0 INLEIDING In dit deel van de module worden de volgende handreikingen en protocollen beschreven: Handreikingen ter bevordering van deelname aan nazorg Handreikingen ter voorkoming van uitval Protocol overgangsgesprek Protocol evaluatiegesprekken Protocol individuele gesprekken op indicatie Protocol groepsbijeenkomsten Handreikingen voor diverse thema s van de groepsbijeenkomsten (a) Omgaan met geld (b) Dagbesteding (c) Somberheid (d) Sociale contacten en eenzaamheid (e) Toekomstplannen en verwachtingen (f) Intimiteit en seksualiteit (g) Zelfverzorging (h) Sociaal wenselijk gedrag / Dubbelleven (i) Slaapstoornissen (j) Angst en piekeren Handreikingen voor het hanteren van het groepsfunctioneren belang dat er een goede overdracht plaatsvindt van de klinische / deeltijd behandeling naar de nazorgfase. In de literatuur worden diverse effectieve interventies beschreven om deze overgang te bevorderen (Donovan, 1998): a Overgangsgroepen / oriëntatiegroepen. Hierin worden cliënten voorbereid op de nazorgfase. Voor- en nadelen van nazorg worden geïnventariseerd, barrières worden besproken en oplossingen worden gezocht. Er wordt toegewerkt naar een nazorgovereenkomst. De oriëntatiesessies kunnen ook gebruikt worden om nazorgcliënten uit te nodigen hun ervaringen te vertellen of klinische cliënten te vergezellen bij het bijwonen van een nazorgbijeenkomst ter kennismaking. Deze overgangsgroepen blijken goede resultaten op te leveren in termen van een betere acceptatie van de verwijzing naar nazorg, betere compliantie en betere resultaten in de nazorg (Whorley, 1996). b Overgangsgesprek (voor uitwerking zie een volgend hoofdstuk). Een andere manier om cliënten voor te bereiden op de nazorgfase is het houden van een overgangsgesprek tussen cliënt, behandelaar en nazorgmedewerker. Bij voorkeur wordt de partner of andere direct betrokken hierbij uitgenodigd. Zodoende worden zij eveneens voorbereid op de overgang en kunnen zij hierbij de nodige ondersteuning bieden. Tijdens het overgangsgesprek wordt een nazorgovereenkomst opgesteld (zie onder) waarin de doelen worden opgenomen en procedurele afspraken worden vastgelegd. Het overgangsgesprek vindt plaat ongeveer 3 tot 2 weken voor het beëindigen van de deeltijd of klinische behandeling. c Nazorgovereenkomst (voor model zie bijlage). Het gaat hier om het opstellen van een overeenkomst met de cliënt over het aantal nazorgbijeenkomsten hij of zij gaat bijwonen. Bij het opstellen van het contract is het raadzaam om de partner of een andere direct betrokkene te betrekken. Op deze manier kunnen ondersteunende afspraken gemaakt worden (bijvoorbeeld over waar de kalender met de data komt te hangen). Onderdeel van het contract vormt tevens een wederzijds uitonderhandelde beloning binnen een week van deelname aan iedere bijeenkomst. Deze werkwijze verhoogt met name deelname aan de eerste bijeenkomst (Ossip-Klein & Rychtarik, 1993; Singh & Howden-Chapman, 1987). 11

7 2 d Bijwonen van een nazorgbijeenkomst tijdens klinische / deeltijdfase. Een andere mogelijkheid om deelname en compliantie te vergroten is cliënten reeds tijdens de klinische behandeling enkele bijeenkomsten te laten bijwonen van de nazorggroep. Cliënten worden zo vertrouwd gemaakt met de nazorgwerkwijze, het ondersteunende en accepterende karakter ervan en maken kennis met enkele succesvolle rolmodellen (Donovan et al., 1995; Verinis & Taylor, 1994). Overigens, het hebben van dezelfde hulpverlener in de klinische en nazorgfase blijkt deelname niet te bevorderen (Verinis & Taylor, 1994). Elke instelling kan uit bovenstaande suggesties een keuze maken ter bevordering van de overgang naar de nazorg. HANDREIKINGEN TER VOORKOMING VAN UITVAL Uitval kan voorkomen worden door aan het eind van de klinische / deeltijd behandeling een nazorgovereenkomst op te stellen. Essentieel is ook een pro-actieve houding van de nazorgmedewerker. OPSTELLEN VAN EEN NAZORGOVEREENKOMST In de nazorgovereenkomst, worden tevens afspraken opgenomen om uitval te voorkomen. Het betrekken van een ondersteunend persoon bevordert de deelname. In de overeenkomst wordt opgenomen aan hoeveel bijeenkomsten de cliënt gaat deelnemen en wordt afgesproken dat de cliënt contact opneemt bij verhindering. Ook wordt afgesproken dat de nazorgmedewerker contact opneemt wanneer deze niets van de cliënt verneemt bij een gemiste afspraak. Tevens wordt afgesproken dat de ondersteunende persoon als contactpersoon fungeert. In de overeenkomst kan de cliënt de nazorgmedewerker toestemming geven om contact op te nemen met deze persoon, wanneer de cliënt niet bereikt kan worden. Afspraken over ondersteuning door het systeem worden ook in de overeenkomst opgenomen (voor modelovereenkomst zie bijlage). 13 ACTIEVE OPSTELLING VAN DE NAZORGMEDEWERKER INDIEN DE CLIËNT NIET VERSCHIJNT Indien een cliënt niet komt opdagen op een individuele afspraak of een groepsbijeenkomst: de nazorgmedewerker neemt nog dezelfde dag telefonisch contact op; de nazorgmedewerker onderneemt minimaal drie pogingen (op verschillende tijdstippen, op verschillende dagen) om de cliënt telefonisch te bereiken; de nazorgmedewerker neemt contact op met een direct betrokkene van de cliënt indien de cliënt niet bereikt kan worden (binnen een week, indien 1 en 2 niet volstaan); als de bovenstaande acties geen contact met de cliënt opleveren, kan een huisbezoek afgelegd worden door de nazorgmedewerker. De module wordt pas afgesloten na een face-to-face of telefonisch contact met de cliënt!

8 In de literatuur worden diverse cliëntkenmerken genoemd die voorspelbaar zijn voor deelname aan nazorg (Donovan, 1998). Houd hier extra rekening mee! barrières op het gebied van vervoer hebben met name voor oudere cliënten die buiten de stad wonen een negatieve invloed op deelname aan nazorg hoe groter de afstand tussen woonadres en instelling, hoe kleiner de kans op deelname. Dit geldt met name voor ouderen zowel oudere als jongere cliënten zijn minder geneigd om op de nazorgafspraken te komen dan middle-aged cliënten gehuwde cliënten zijn meer geneigd naar nazorg te komen dan ongehuwde cliënten ethniciteit beinvloedt deelname aan nazorg negatief ernst van de problematiek beïnvloedt deelname aan nazorg negatief cliënten met psychische comorbiditeit op As I nemen minder vaak deel aan nazorg. PROTOCOL VOOR OVERGANGSGESPREK Dit gesprek vindt plaats met de behandelaar, de nazorgmedewerker, de cliënt en indien mogelijk met betrokkenen uit het systeem. De behandelaar heeft de regie over het gesprek. DOELEN bevorderen van de overgang van klinische behandeling / deeltijd naar de nazorgfase motiveren van de cliënt tot deelname aan nazorg opstellen van een nazorgovereenkomst bevorderen van steun door het systeem tijdens de nazorg MATERIALEN dossier informatiebrochure nazorg 4 DUUR 45 minuten 15 POSITIONERING IN HET TRAJECT 3 weken voor het beëindigen van de klinische fase of dagbehandeling. Voorbeeld: in de huidige situatie van de Jellinek is dat rond week 15. INHOUDELIJKE BESCHRIJVING 1 INTRODUCTIE Heet alle betrokkenen welkom en maak kennis met elkaar. Benoem het doel van het gesprek: bespreking van de overgang naar de nazorgfase, de invulling daarvan en de wijze waarop het systeem de cliënt in deze fase kan ondersteunen. Benoem de punten die op de agenda staan. 2 INFORMATIE OVER DE BEHANDELING / CLIËNT Laat de cliënt kort aan de nazorgmedewerker vertellen over het doorlopen behandeltraject. Welke modulen zijn gevolgd, wat heeft het opgeleverd? Welke zaken behoeven volgens de cliënt nog aandacht? Hoe kijkt de cliënt tegen het einde van de deeltijd / klinische fase aan?

9 6 3 INFORMATIE OVER DE NAZORG Check of tijdens de klinische/deeltijd behandeling al aandacht is besteed aan nazorg. Vraag welke verwachtingen de cliënt heeft met betrekking tot nazorg. Laat de nazorgmedewerker kort uitleggen wat er in de nazorg gebeurt (individuele contacten, groepsbijeenkomsten). De nazorgmedewerker probeert bij de informatie zo goed mogelijk in te spelen op de door de cliënt genoemde aspecten die nog aandacht behoeven. Dit om de motivatie te verhogen. Besteed in de uitleg aandacht aan: het doel van nazorg de opzet van nazorg: groepsbijeenkomsten en individuele gesprekken het doel van de individuele gesprekken het belang van betrokkenheid van het systeem de groepsbijeenkomsten: opzet, onderwerpen, sfeer in de groep Geef de cliënt de gelegenheid om vragen te stellen. 4 MOTIVEREN VOOR NAZORG Laat de cliënt voordelen benoemen van deelname aan nazorg. Wat zou het kunnen opleveren? Wat kan de cliënt nog leren? Laat ook de kosten / nadelen benoemen. Bespreek de mogelijke barrieres en anticipeer op mogelijke problemen die deelname aan nazorg kunnen belemmeren. Besteed aandacht aan praktische barrieres, bijvoorbeeld vervoer, tijdsinvestering, maar ook aan andere belemmeringen, zoals angst. Bespreek mogelijke oplossingen voor deze barrières. Welke rol kan de nazorgmedewerker hierin hebben, welke rol het systeem? Bespreek hoe de cliënt functioneert in groepen. Hoe is het tot nu toe gegaan in bijv de leefstijltraining of de sociale vaardigheidstraining? Welke gebruiksaanwijzing heeft hij of zij? Motiveer de cliënt om voor ontslag uit de kliniek of dagbehandeling alvast twee nazorgbijeenkomsten bij te wonen. Maak concrete afspraken hierover. ondersteunen: wat kan het systeen bieden, waaraan heeft de cliënt behoefte? Welke afspraken kunnen gemaakt worden waarin zowel systeem als cliënt zich kunnen vinden? 6 OPSTELLEN VAN DE NAZORGOVEREENKOMST Introduceer de nazorgovereenkomst. Stel samen met de cliënt en het systeem de nazorgovereenkomst op. Start met het noteren van de inhoudelijke doelen van de nazorg voor de cliënt. Neem vervolgens de de procedurele afspraken door: - aantal bijeenkomsten in de komende drie maanden - afbellen bij verhindering - nazorgmedewerker mag contact opnemen met betrokkene wanneer cliënt niet bereikt kan worden - niet onder invloed op afspraken komen / geen gebruik op de dag zelf - uitglijders en terugval bespreken in de groep - ondersteuning door het systeem. 7 AFSLUITING Vat het gesprek samen. Vraag de cliënt om een reactie. Zijn er nog onduidelijkheden? Sluit het gesprek af DE ROL VAN HET SYSTEEM Benadruk opnieuw de belangrijke rol van het systeem. Bespreek op welke wijze het systeem deelname aan nazorg kan

10 8 PROTOCOL VOOR EVALUATIEGESPREKKEN Bij deze gesprekken wordt indien mogelijk het systeem van de cliënt uitgenodigd. DOELEN bespreken voortgang behandelresultaten stimuleren ondersteuning door sociaal netwerk MATERIALEN dossier DUUR 45 minuten WANNEER maanden na de start van de nazorg dagelijks leven toe? Welke doelen gaan goed, welke minder? Zijn er doelen die bijgesteld dienen te worden? Bespreek hoe het sociaal systeem er tegen aan kijkt. Welke voortgang bemerken zij, wat gaat er beter, wat gaat nog niet zo goed? Bespreek de wijze waarop het sociaal systeem kan ondersteunen bij het behouden van de behandelresultaten. Waaraan heeft de cliënt behoefte, wat heeft het systeem te bieden? Probeer concrete afspraken te maken. Let op: Mogelijk heeft het systeem zelf ook een hulpvraag. Verwijs indien nodig naar partnergroepen of een ander passend aanbod. De aanpak van maatschappelijke problemen dient tijdens de behandeling zijn opgestart. Echter, als er (maatschappelijke) problemen zijn waarvoor nog geen hulpverlening is opgestart of er zijn nieuwe ontwikkelingen die belemmerend werken bij het handhaven van de behandelresultaten, bekijk dan welk aanbod hiervoor passend zou zijn. Regel de verwijzing. 19 INHOUDELIJKE BESCHRIJVING 1 INTRODUCTIE Heet de cliënt en het systeem welkom Geef aan wat het doel van het gesprek is en welke onderwerpen besproken zullen worden: voortgang nazorgdoelen. 3 VERVOLG NAZORGOVEREENKOMST OPSTELLEN Alleen van toepassing indien de cliënt nazorg vervolgt. Bespreek wat de cliënt nodig denkt te hebben in de komende drie maanden. Hoeveel bijeenkomsten, met welke frequentie? Bespreek indien van toepassing bijstelling van doelen. Leg de afspraken vast in een vervolg-nazorgovereenkomst. 2 BESPREKEN VOORTGANG DOELEN Vraag of zich sinds de vorige keer belangrijke ontwikkelingen hebben voorgedaan in de nazorg en thuissituatie. Bespreek de deelname aan de nazorggroepen. Lukt het om de bijeenkomsten aanwezig te zijn? Zo nee, bespreek de barrières en belemmeringen. Besteed hier ruimschoots aandacht aan en zoek met de cliënt en het systeem naar oplossingen. Vraag naar het gebruik sinds het vorige gesprek. In geval van terugval, bespreek of de cliënt de terugval heeft ingebracht in de groep. Zo ja, wat heeft dit opgeleverd? Evaluatie van de nazorgdoelen: bespreek wat de cliënt de afgelopen drie maanden heeft geleerd ten aanzien van de overige nazorgdoelen. Wat levert deelname op? Hoe past de cliënt het geleerde in het Als de cliënt voortijdig wil stoppen met nazorg, kunnen de volgende interventies behulpzaam zijn: Identificeer de reden(en) Identificeer de doelen die nog niet behaald zijn en leg dit naast de wens om met nazorg te stoppen Bespreek de voor- en nadelen van deelname aan nazorg Bespreek de barrieres en mogelijk oplossingen hiervoor Geef professioneel advies Bespreek hoe deelname aan nazorg aantrekkelijker zou kunnen worden

11 Indien dit het laatste gesprek is: Bespreek hoe de cliënt de bereikte resultaten vasthoudt nu de nazorg is afgelopen. Bespreek ook aan welke doelen de cliënt zelf nog kan werken. Stimuleer deelname aan zelfhulp! Geef de cliënt de mogelijkheid voor een follow-up gesprek 3 maanden na de beëindiging van nazorg. 4 AFSLUITING Vat samen wat besproken is. Zijn er nog vragen of onduidelijkheden? Bedank de cliënt en het systeem voor hun komst. Maak (indien van toepassing) een nieuwe afspraak. PROTOCOL VOOR INDIVIDUELE GESPREKKEN OP INDICATIE Zowel de cliënt als de nazorgmedewerker kunnen het initiatief nemen tot een extra individueel gesprek. De nazorgmedewerker kan tot een individueel gesprek besluiten indien hij of zij van mening is dat dit de voortgang van de nazorg ten goede komt. Voorbeelden: cliënt dreigt uit nazorg te stappen, is vaak afwezig, vertoont storend gedrag in de groep. DOEL Bevorderen voortgang nazorg MATERIALEN Dossier Nazorgovereenkomst 0 DUUR 30 minuten 21 INHOUDELIJKE BESCHRIJVING Omdat het onderwerp en de aanleiding van het gesprek variabel is, is protocollering van dit gesprek niet geheel mogelijk. Enkele aandachtspunten: Concretiseer allereerst wat het onderwerp en doel van het gesprek is. Herhaal indien van toepassing hetgeen behandeld is in de groep ten aanzien van het betreffende thema Stimuleer de zelfwerkzaamheid en zelfeffectiviteit door te vragen naar oplossingen die de cliënt zelf heeft bedacht of heeft uitgeprobeerd. Geef indien van toepassing professioneel advies of educatie. Geef indien van toepassing feedback op het functioneren van de cliënt in de groep. Hanteer de attitude, principes en technieken van motiverende gespreksvoering. Probeer toe te werken naar concrete afspraken.

12 2 PROTOCOL VOOR DE GROEPSBIJEENKOMSTEN DOELEN consolidatie van de bereikte resultaten van de deeltijd/klinische behandeling bevorderen van toepassing van geleerde vaardigheden in het dagelijks leven stimuleren van herkenning, erkenning en steun MATERIALEN nazorgovereenkomsten per cliënt flap-over DUUR 2 uur INHOUDELIJKE BESCHRIJVING INTRODUCTIE Heet de groep welkom. INTRODUCTIE NIEUWE DEELNEMERS Laat de nieuwe cliënten zichzelf kort voorstellen: wat zijn hun doelen voor de nazorg en wat is hun actuele problematiek? Stel de nieuwe deelnemers op hun gemak. Geef aan dat ze gerust even de kat uit de boom mogen kijken. TERUGBLIK VORIGE BIJEENKOMST Herhaal het thema van de vorige bijeenkomst. Check of hierover nog vragen zijn. Geef aan of vraag na welke cliënten de vorige keer een specifieke huiswerkopdracht hadden meegekregen over dit thema. Nodig hen uit om hierover te vertellen. Wat is gelukt ten aanzien van de opdracht? Indien de opdracht niet is uitgevoerd, wordt nagevraagd wat de belemmeringen waren. Probeer tot nieuwe afspraken te komen. Vraag bij de rest van de groep na op welke wijze anderen met het thema zijn bezig geweest. RONDJE MET ACTUALITEITEN EN VOORTGANG DOELEN Laat elke cliënt vertellen hoe de voortgang van de nazorgdoelen verloopt. Wat gaat goed en wat gaat minder goed? Welke acties heeft de cliënt sinds de vorige bijeenkomst ondernomen? Probeer bij elke deelnemer tot een concrete actie of afspraak te komen om voortgang op de doelen te bevorderen. VOORBEELD Erik brengt in dat hij het lastig vindt om een goede daginvulling te vinden. Hij heeft last van verveling en merkt dat de behoefte aan cocaine en alcohol toeneemt. Tijdens de behandeling heeft hij de module vrijetijdsbesteding gevolgd en een plan opgesteld van activiteiten die hij zou oppakken. Hij is toen o.a. gaan kijken bij het werkproject van de instelling. Het komen tot een zinvolle daginvulling staat hoog op zijn lijstje met nazorgdoelen. Tot nu toe heeft hij echter nog geen actie ondernomen. Bij doorvragen blijkt hij zo zijn twijfels te hebben over het werkproject: Zit ik weer tussen allemaal verslaafden. De nazorgmedewerker vraagt de groep te reageren. Erik wordt door de deelnemers in de groep aangemoedigd nog eens daar te gaan kijken. Enkele deelnemers vertellen kort over hun eigen ervaringen bij en hoe deze daginvulling helpt om niet terug te vallen in middelengebruik. De nazorgmedewerker vraagt Erik hoe hij met dit nazorgdoel een stapje verder zou kunnen komen. Erik spreekt met zichzelf af dat hij de komende week weer eens een kijkje gaat nemen bij het werkproject en de volgende keer in de groep zal vertellen hoe dat geweest is. Indien er uitglijders / terugvallen worden gemeld: Peil de reactie van de cliënt op de uitglijder of de terugval. Bij schaamte, schuldgevoelens ed: geef aan dat een uitglijder onderdeel is van het leerproces en als een leermoment beschouwd kan worden. Bekrachtig voor het inbrengen van de terugval. Maak gezamenlijk een analyse van het gebruik (schrijf op een flapover) aan de hand van het GGGG-schema. Bespreek hoe het noodplan aangepast kan worden indien nodig. Stimuleer interactie in de groep door bijvoorbeeld te vragen naar herkenning. Vraag deelnemers ook of ze tips hebben voor de cliënt die de terugval inbrengt. 23

13 4 VOORBEELD Gebeurtenis: Mijn ex-partner belt om te zeggen dat ik de kinderen dit weekend niet mag zien Gedachten: Hoe haalt ze het in haar hoofd Ik raak mijn kinderen kwijt Ik ben een slechte vader geweest Gevoelens: Boos, verdrietig Gedrag: Drinken Gevolgen: Drie dagen in huis gezeten zonder iemand te zien, depressief THEMA BEPALEN Bepaal met de groep naar aanleiding van het rondje welk thema in het tweede uur centraal zal staan. Thema s die direct met het gebruik te maken hebben, hebben voorrang. THEMA S VOOR DE GROEPSGESPREKKEN In de nazorgfase dienen regelmatig thema s uit de cognitieve gedragtherapie terug te komen met als doel om de kans op een uitglijder of terugval te verminderen en om adequaat om te gaan met een eventuele uitglijder of terugval. De volgende thema s zijn te onderscheiden: Zelfcontrolemaatregelen Risicosituatie Omgaan met trek Omgaan met sociale druk Evalueren en aanpassen van het noodplan Voor de uitwerking van deze thema s wordt hier volstaan met een verwijzing naar de Leefstijltrainingen 1 t/m 4 (De Wildt, 2000; De Wildt, 2001; Merkx & Van Broekhoven, 2004; Van de Broek & Merkx, 2003). Daarnaast komen een aantal andere thema s vaak voor in de groepsbijeenkomsten. Deze thema s worden inhoudelijk beschreven op de volgende pagina s en dienen als handreiking voor de nazorgmedewerker. 25 PAUZE THEMA UITWERKEN Uitwerking van een thema vindt volgens de volgende stappen plaats: Geef kort educatie over het betreffende thema. Doel is bepaalde ervaringen, klachten en problemen te normaliseren. Bevorder een groepsgesprek door cliënten hun ervaringen met dit thema te laten inbrengen. Benoem overeenkomsten tussen cliënten om de groepscohesie te bevorderen en herkenning en erkenning te stimuleren. Leg vervolgens de focus op het copinggedrag: op welke manieren kun je hiermee omgaan? Welke strategieën worden toegepast, wat is effectief? Welke nieuwe strategieën die je hier hoort zou je eens kunnen proberen? Nodig één of enkele cliënten uit iets nieuws uit te proberen voor de komende keer en komt tot concrete afspraken (huiswerkopdrachten). Besteed met name aandacht aan de cliënten die het thema als nazorgdoel hebben geformuleerd. Sluit het thema af door een samenvatting te geven. AFSLUITING Maak een kort rondje om de reacties op deze bijeenkomst te peilen. Bedank alle deelnemers voor hun aanwezigheid en inbreng en sluit de bijeenkomst af.

14 6 UITWERKING THEMA S GROEPSBIJEENKOMSTEN a OMGAAN MET GELD EDUCATIE Mogelijke punten waarover educatie gegeven kan worden: Uitleg dat het evenwichtig om kunnen gaan met geld een vaardigheid is die je kunt leren. Het betekent leren om inkomsten en uitgaven in balans te houden en schulden te voorkomen. Uitleg over de relatie tussen omgaan met geld en het middelengebruik. Leg uit dat het op zak hebben van geld een risicosituatie voor middelengebruik kan zijn. Uitleg over de soms onevenredige hoge waarde die aan geld wordt gehecht: het kan de betekenis hebben van een gevoel van vrijheid, controle, macht. Geef aan dat bepaalde gedachten en ideeën over geld tot middelengebruik kunnen leiden, oftewel risicosituaties kunnen zijn. Noem enkele voorbeelden ter illustratie ( zonder geld ben ik geen echte vent ). BESPREKEN THEMA Mogelijke punten ter bespreking: Bespreking hoe in de periode van middelengebruik werd omgegaan met geld en hoe de cliënt dat nu doet. Bespreking hoe er in het gezin van herkomst werd omgegaan met geld en hoe dat je nu beïnvloedt. Bespreking van de gedachten en ideeën over geld die het bereiken van de doelen in gevaar kunnen brengen (cognitieve insteek). Welke niet-helpende gedachten of ideeën over geld spelen een rol? Bijvoorbeeld: Zonder veel geld op zak ben ik geen echte vent, Als ik geld heb zijn alle problemen de wereld uit, Als mijn schulden zijn afgelost zijn al mijn problemen de wereld uit, Als ik vanavond in het casino mijn grote slag sla, ben ik in één klap van mijn problemen af. Zet gedachten op een flap-over en bespreek in welke mate de gedachten niet-kloppend en niet-helpend zijn. Zoek gezamenlijk naar helpende alternatieve gedachten. Bespreking van concrete maatregelen of afspraken met jezelf / anderen die het constructief omgaan met geld bevorderen. VOORBEELDEN een vast bedrag per week reserveren voor leefgeld rekeningen met automatische incasso laten afschrijven reserveringen maken voor extra uitgaven spaarregeling openen een maand lang alle inkomsten en uitgaven bijhouden b DAGBESTEDING EDUCATIE Mogelijke punten waarover educatie gegeven kan worden: Normaliseren: vertel de cliënt dat veel mensen die verandering aanbrengen in hun middelengebruik een leegte in hun leven ervaren. Uitleg over het belang van plezierige activiteiten: leg uit dat het belangrijk is om voldoende plezierige activiteiten te ondernemen, omdat dit positieve gevoelens oplevert. Te weinig leuke activiteiten ondernemen kan leiden tot verveling, eenzaamheid en somberheid. Anderzijds is het ook belangrijk om gevoelens van verveling te leren verdragen. Uitleg over het belang van evenwicht: bespreek het verschil tussen activiteiten die moeten (werk, huishoudelijke klussen en andere verplichtingen) en activiteiten die de cliënt graag wil ondernemen. Leg uit dat het belangrijk is om een goed evenwicht hierin te hebben. BESPREKEN VAN HET THEMA Mogelijke punten ter bespreking: Nodig één of meerdere cliënten uit hun dagindeling te vertellen en aan te geven hoe hun week er uit ziet. Zet dit eventueel in een diagram (zie module dagbesteding) op een flap-over of white-board. Bespreek of de dagbesteding in evenwicht is. Plenaire bespreking van mogelijke manieren voor een zinvolle dagbesteding. Bespreking van barrières om verandering aan te brengen in dagindeling of nieuwe activiteiten op te pakken. Bijvoorbeeld sociale angst. Bespreking van mogelijkheden voor sociale steun bij het veranderen van dagbesteding. Wie kan helpen, bij wie kun je je aansluiten om nieuwe activiteiten op te pakken? 27

15 c SOMBERHEID EDUCATIE Mogelijke punten waarover educatie gegeven kan worden: Normaliseren: Leg uit dat een sombere stemming een veel voorkomend verschijnsel is bij mensen die hun middelengebruik veranderen. Somberheid is een normale menselijke emotie. LET OP: wanneer somberheid langdurig aanhoudt, ook na een periode van abstinentie, kan er sprake zijn van een depressieve stoornis. Schakel dan altijd een psychiater is om de diagnose te stellen en afspraken te maken over de behandeling van de depressie. Omgaan met somberheid door activering: leg uit dat een sombere stemming op verschillende manieren aangepakt kan worden. Het gaat erom de cirkel te doorbreken. Op de eerste plaats kan dit door toch activiteiten te ondernemen, ook al heb je daar geen zin in. Dit betekent bijvoorbeeld niet in bed blijven liggen, maar juist opstaan en een plezierige activiteit te gaan ondernemen. Omgaan met somberheid door anders te denken: Leg uit dat een tweede manier om met sombere stemming om te gaan het aanpakken van negatieve gedachten is. Negatieve gedachten over jezelf, over anderen of over de wereld maken dat je je somberder gaat voelen. Eventueel kan het G-schema gebruikt worden om de invloed van negatieve gedachten te illustreren. 8 Relatie middelengebruik - somberheid: Leg uit dat somberheid een risicosituatie voor middelengebruik kan zijn. Anderzijds kan middelengebruik ook somberheid tot gevolg hebben, bijvoorbeeld als je terugvalt na een periode van abstinentie. Signaleren sombere gevoelens: Omgaan met somberheid betekent op de eerste plaats leren herkennen van een sombere stemming. Bijvoorbeeld: gevoel van moeheid, gevoel dat activiteiten moeite kosten, minder zelfvertrouwen, dingen laten liggen, geen beslissingen kunnen nemen, situaties vermijden. Vicieuze cirkel: Leg uit dat een sombere stemming meestal maakt dat je geen zin hebt om iets te ondernemen. Daardoor onderneem je niets, je baalt van jezelf dat je niets doet en daarvan wordt je alleen maar somberder. Teken het volgende schema op een bord of flapover: Sombere bui VOORBEELD Gebeurtenis: Het is mooi weer buiten en ik zit alleen thuis Gedachten: Ik heb helemaal niemand Iedereen is nu leuke dingen aan het doen, behalve ik Gevoelens: Somber, verdrietig Gedrag: Ik blijf alleen thuis Gevolgen: Ik voel me steeds somberder worden en ik krijg zin in alcohol Leg uit dat mensen die somber zijn vaak denkfouten maken, oftewel gedachten hebben die niet helemaal overeenkomstig de werkelijkheid zijn. 29 Geen zin om iets te ondernemen Niets ondernemen Van jezelf balen omdat je niets onderneemt VOORBEELDEN overgeneralisatie: iets dat waar is in de ene situatie, geldt volgens de persoon voor alle soortgelijke situaties. Zie je wel, niemand vindt me aardig. dichotoom denken: zwart-wit denken. Mijn collega doet alles goed, terwijl bij mij alles mislukt. rampdenken: situaties erger maken dan ze zijn. Het is verschrikkelijk wanneer ik een fout maak.

16 0 BESPREKEN VAN HET THEMA Mogelijke punten ter bespreking: Bespreek hoe somberheid te herkennen is. Inventariseer signalen van somberheid in de groep en schrijf deze op een flap-over of whiteboard. Bespreek de cirkel aan de hand van de inbreng van één of meerdere cliënten. Bespreek hoe de deelnemers zichzelf tot activering kunnen brengen als ze zich somber voelen. Hoe kan de cirkel doorbroken worden? Welke activiteiten kun je ondernemen, hoe zet je jezelf daartoe? Welke mensen kunnen helpen bij het doorbreken van de cirkel? Bespreek de rol van negatieve gedachten. Dit kan bijvoorbeeld aan de hand van de inbreng van één of een aantal cliënten. Vraag naar een kenmerkende situatie en probeer met de cliënt enkele sombere, negatieve gedachten te identificeren. Leg uit dat dergelijke gedachten niet helpen om je minder somber te voelen en dat ze vaak ook niet kloppen met de werkelijkheid. Laat de groep reageren op de gedachten en bespreek welke gedachten beter zouden helpen om een minder somber gevoel te krijgen. TIP Verwijs eventueel naar zelfhulpmateriaal. Bijvoorbeeld: Ik zie elk dood vogeltje: omgaan met depressiviteit. Klip & van Son (1993). (Uit de reeks zorgen voor jezelf). d SOCIALE CONTACTEN EN EENZAAMHEID EDUCATIE Mogelijke punten waarover educatie gegeven kan worden: Uitleg over het belang van niet-gebruikende sociale contacten. Leg uit dat sociale contacten diverse functies kunnen vervullen, bijvoorbeeld: - ondersteuning bij abstinent blijven - ergens bijhoren - je minder eenzaam voelen - ondersteuning in moeilijke situaties en op lastige momenten - hulp bij problemen oplossen Uitleg over ondersteuning vragen: Leg uit dat het belangrijk is om vrienden, kennissen of familieleden om ondersteuning of hulp te kunnen vragen. Schrijf in steekwoorden op het bord of op een flap-over welke stappen dan genomen moeten worden. FLAP-OVER Overwegen welke mensen je kunnen helpen of ondersteunen. Overwegen welke vorm van ondersteuning je zou willen (bijvoorbeeld morele ondersteuning, informatie, advies, praktische hulp bij taken, hulp om abstinent te blijven). Overwegen hoe je de hulp die je wilt kunt vragen en krijgen. BESPREKEN VAN HET THEMA Mogelijke punten ter bespreking: Bespreek hoe ieders netwerk eruit ziet. Hoe is de verhouding gebruikende - niet-gebruikende mensen? Eventueel kunnen enkele cliënten uitgenodigd worden om hun netwerk in een sociodiagram uit te werken op het bord. De cliënt plaatst zichzelf in het midden zet vrienden, kennissen en familieleden op juiste afstand in de cirkel. Eventueel kan bij elke persoon de rol gezet worden die hij of zij vervult (bijv. helpt bij klusjes, geeft emotionele steun, geeft goede raad). Bespreek waar de cliënt uitbreiding of versterking van het netwerk wenst en hoe hij of zij dat zou kunnen bereiken. Uitbreiden sociaal netwerk: wanneer er veel cliënten zijn met een beperkt sociaal netwerk kan besproken worden hoe nieuwe contacten gelegd kunnen worden, bijvoorbeeld door lid te worden van een sportclub of een cursus te volgen. Eventueel kunnen vaardigheden voor het uitbreiden van het netwerk in een rollenspel geoefend worden (bijvoorbeeld het aanknopen van een gesprek met een onbekende). Versterken van het sociaal netwerk: contacten hernieuwen of ondersteuning leren vragen. Laat een bijvoorbeeld cliënt een huidig probleem beschrijven, waarbij hij of zij hulp zou willen hebben. Bespreek wie zou kunnen helpen en welke vorm van hulp of ondersteuning nodig is. Bespreek op welke manieren de cliënt om ondersteuning kan vragen. Eventueel kan dit ter voorbereiding in een rollenspel worden geoefend. 31

17 e TOEKOMSTPLANNEN EN VERWACHTINGEN f INTIMITEIT EN SEKSUALITEIT 2 EDUCATIE Mogelijke punten waarover educatie gegeven kan worden: Uitleg dat er een groot verschil kan zijn tussen het leven ten tijde van het middelengebruik en het leven zonder. In de verslavingsperiode kunnen veel spannende tijden hebben gezeten en het gewone leven kan saai zijn. Andersom kan ook: het leven was kleurloos door gebruik en nu, door allerlei emoties, juist heftiger. Uitleg over het verschil tussen toekomstverwachtingen (passief) en toekomstplannen (actief). Uitleg dat het hebben van toekomstplannen belangrijk kan zijn om het niet gebruiken vol te houden. Uitleg dat het belangrijk is dat je toekomstplannen realistisch zijn. BESPREKEN VAN HET THEMA Mogelijke punten ter bespreking: Bespreek het verschil tussen het leven als gebruiker en het leven nu. Bijvoorbeeld, hoe is het zonder de spanning en waar kunnen de kicks nu uitgehaald worden? Bespreek de toekomstverwachtingen van de clienten: hoe ziet de toekomst eruit kijkend naar het huidige gedrag. Bespreek of er concrete toekomstplannen zijn. Laat alle cliënten hun toekomstplannen verwoorden. Waar zien ze zichzelf over een jaar? Bespreek in hoeverre de plannen realistisch en haalbaar zijn. Bespreek welke stappen ondernomen kunnen worden om de plannen te verwezenlijken. - Wat werkt helpend (welke ondersteuning is nodig, hoe en van wie) - Wat werkt belemmerend (negatieve gedachten over jezelf of mensen die niet ondersteunen maar juist roepen dat je het toch niet gaat redden: oftwel sabotage van binnenuit of van buitenaf). EDUCATIE Mogelijke punten waarover educatie gegeven kan worden: Uitleg over het doel van de bijeenkomst: centraal staat hoe seksualiteit in de gebruikerstijd was versus hoe het is nu men niet meer gebruikt. Dus: wat zijn de verschillen en de overeenkomsten? Uitleg over de relatie tussen middelengebruik en seksualiteit. Onder invloed van middelen (bijvoorbeeld alcohol en cocaïne) durft men vaak meer. Het geeft bovendien een andere seksuele kick dan zonder roesmiddelen. Heroïnegebruik dempt juist de sexuele activiteit. Ook de stappen in het contact maken tot seks zijn vaak anders met of zonder middelengebruik. In de gebruikerstijd waren de stappen van contact maken tot sex hebben met elkaar vaak grote stappen, snel thuis. Nu cliënten niet gebruiken kan het durven aangaan van seksualiteit en de sexuele beleving zelf hen tegenvallen. Ook is het mogelijk dat drugs een lokmiddel voor seks waren in de periode van middelengebruik (drugs in ruil voor seks). Uitleg over veilig en onveilig vrijen is belangrijk! Toets de kennis van de cliënten en stem eventuele uitleg hierop af. Maak gebruik van folders over Seksueel Overdraagbare Aandoeningen en informatie over HIV. LET OP! Het onderwerp is al snel persoonlijk. Hoe veilig de groep ervaren wordt zal een grote rol spelen bij dit thema. Schaamte, nare sexuele ervaringen in de gebruikerstijd of voor die tijd kunnen in het heden nog een grote rol spelen nu men niet gebruikt. Let op veiligheid in de groep en beperk uitingen over persoonlijke ervaringen. Waak ervoor dat cliënten hun eigen privacy en grenzen goed handhaven en niet teveel vertellen. Men kan daar achteraf spijt van krijgen. Dus het devies is: meer toedekken dan ontbloten. 33 BESPREKEN VAN HET THEMA Mogelijke punten ter bespreking: Bespreking van de verschillen en overeenkomsten tussen seksualiteit ten tijden van het middelengebruik en seksualiteit nu. Daarbij kan een onderscheid gemaakt worden tussen de versierwijze en het vrijen

18 4 BESPREKEN VAN HET THEMA Mogelijke punten ter bespreking: Bespreek welke invloed het middelengebruik op zelfverzorging had. Bespreek ook wat daar de gevolgen van waren. Wat was de invloed op jezelf, wat waren de reacties van anderen? Bespreek wat de positieve effecten van goede zorgverzorging kunnen zijn. Zet op een flap-over. Bespreek welke aspecten van zelfverzorging op dit moment goed gaan en welke aspecten minder goed gaan. Bespreek belemmeringen voor goede zelfverzorging (bv. geen geld voor nieuwe kleding, je er niet toe kunnen zetten om voor jezelf alleen te koken, neiging tot uitstellen van huishoudelijke klusjes) en welke oplossingen daarvoor te bedenken zijn. Wanneer cliënten het vooral lastig vinden om zich te zetten tot bepaalde activiteiten van zelfverzorging of bepaalde aspecten daarvan niet leuk vinden, kan besproken worden hoe deze aantrekkelijker gemaakt kunnen worden (bv.samen met iemand koken en eten, jezelf belonen na een huishoudelijke klus, het aanpassen van de activiteit). Bespreek in hoeverre hulp van anderen nodig is om verbetering aan te brengen in zelfverzorging. Ook kan besproken worden hoe steun of hulp gevraagd kan worden. h SOCIAAL WENSELIJK GEDRAG / DUBBELLEVEN EDUCATIE Mogelijke punten waarover educatie gegeven kan worden: Uitleg over het begrip sociaal wenselijk gedrag. Geef enkele voorbeelden ter illustratie: ja zeggen als je nee bedoelt, zeggen dat je om 9 uur bent opgestaan terwijl je tot 12 uur in bed hebt gelegen, zeggen dat je een rekening betaald hebt terwijl dat niet zo is. Uitleg dat alle mensen weleens sociaal wenselijk gedrag vertonen en in dat opzicht een normaal verschijnsel is. Geef aan dat dit gedrag in de verslavingsperiode een belangrijke functie kan hebben (het helpt overleven) en soms steeds meer neerkomt op liegen en een dubbelleven erop na houden. Het kan voortkomen uit schaamte over het middelengebruik of een manier zijn om invloed op mensen uit te oefenen. Uitleg dat dit gedrag soms lastig te veranderen is als je met middezelf. Hoe was de versierwijze tijdens de gebruikersperiode en hoe gaat dat nu? Welke verschillen zijn er tussen toen en nu ten aanzien van het vrijen? Bespreking van manieren om toenadering te zoeken of te versieren. Hoe laat men nu merken de ander aardig en aantrekkelijk te vinden? Maar ook, hoe kun je nee zeggen tegen een ander als je geen zin hebt of de andere niet leuk vindt? Eventueel kan dit geoefend worden in een rollenspel. Bespreking van verschillen in seksuele omgang met verslaafden versus omgang met niet- verslaafden. Bespreking van verschillen tussen intimiteit en sexueel handelen. Hoort dat bij elkaar of niet? Bespreking van riskant of onveilig seksueel gedrag. g ZELFVERZORGING EDUCATIE Mogelijke punten waarover educatie gegeven kan worden: Uitleg over wat onder zelfverzorging wordt verstaan: zaken die te maken hebben met uiterlijke verzorging en zelfpresentatie (douchen, kleding, verzorging van het haar, persoonlijk voorkomen) en huishoudelijke vaardigheden (hygiëne, gezond voor jezelf koken). Uitleg over de relatie tussen verslavingsproblemen en zelfverzorging. Verslavingsproblemen kunnen invloed hebben op iemands zelfverzorging en uitvoering van huishoudelijke taken. Actief bezig zijn met gebruik kan maken dat er minder tijd en aandacht is voor gezond eten, hygiëne en uiterlijke verzorging. Vaak is ook de eetlust minder groot in tijden van middelengebruik. Bij het stoppen met gebruik kan het soms moeilijk zijn om deze zaken weer op te pakken. Soms omdat de routine er niet meer is, soms omdat nooit geleerd is hoe goed vor jezelf te zorgen. Uitleg over het belang van zelfverzorging en ADL. Wanneer het middelengebruik wordt gestopt, kan het hervatten of opzetten van een dagelijkse routine helpen om een nieuwe leefstijl vorm te geven. Bovendien heeft een schone omgeving een positieve invloed op hoe je je voelt. Uiterlijke verzorging heeft bovendien niet alleen een positieve invloed op jezelf, maar ook op ander mensen. Lichamelijke verzorging kan reacties van anderen beïnvloeden. 35

19 6 lengebruik bent gestopt. Op korte termijn kan het ook allerlei voordelen hebben om niet de waarheid te zeggen (bijv. het vermijden van lastige vragen). Op lange termijn heeft het ook vervelende consequenties en kan het belemmerend zijn voor jezelf en voor anderen BESPREKEN VAN HET THEMA Mogelijke punten ter bespreking: Bespreking van sociaal wenselijk gedrag. Vraag naar herkenning in de groep. Bespreking van de huidige voor- en nadelen van dit gedrag. Wat levert het je op om je sociaal wenselijk te gedragen en wat zijn de nadelige kanten ervan? Schrijf op, op een flap-over. Bespreking wat het zou kunnen opleveren als je open en eerlijk bent. Noteer alle voordelen op een flap-over. Bijv. minder schuldgevoelens, gelijkwaardigere relaties. Bespreking wat er zou kunnen gebeuren als je open en eerlijk zou zijn. Identificeer niet-helpende en belemmerende gedachten en schrijf deze op de flap-over. Bijv. Als ik zeg dat ik pas om 12 uur ben opgestaan, vinden ze me niet normaal. Bespreking van gedragsalternatieven. Bespreek op welke wijze geëxperimenteerd kan worden met dit thema. Bijv. het onderwerp bespreken met betrokkenen uit het sociaal netwerk, oefenen met eerlijkheid bij een veilig persoon, bedenktijd vragen als iemand iets aan je vraagt. i SLAAPSTOORNISSEN EDUCATIE Mogelijke punten waarover educatie gegeven kan worden: Uitleg over de invloed van middelen op de slaap. Geef aan dat het gebruik van stimulerende middelen uiteraard tot slaapproblemen kunnen leiden. Dempende middelen (opiaten, alcohol, kalmerende middelen) lijken de slaap te bevorderen. Echter, bij gebruik van dempende middelen proberen de hersenen de demping te compenseren. Dit betekent dat bij het stoppen met gebruik of als het middel is uitgewerkt men zich wakkerder voelt dan voor het gebruik. Dit leidt dus tot een verstoorde slaap. Uitleg over slapeloosheid en ontwenning van dempende middelen. Zie bovenstaande. De ergste klachten zijn over het algemeen meestal na twee weken verdwenen, maar slaapproblemen kunnen nog lange tijd blijven bestaan. Uitleg over slapeloosheid als een van de meest vervelende en langdurige klachten die horen bij ontwenning. Leg uit dat mensen hier nog maanden tot zelfs een jaar lang last van kunnen hebben (erkennen en normaliseren). Dit wordt ook wel verlengd ontwenningssyndroom genoemd. Slaapfeiten : het aantal uren slaap wordt vaak vertekend waargenomen. 5 uur slaap blijkt voldoende te zijn. Als je ouder wordt heb je minder slaap nodig. Uitleg over de mogelijkheid dat gedroomd wordt over gebruik. Het kan zijn dat je dan wakker wordt met ontwenningsverschijnselen of een kater. De droom fungeert waarschijnlijk als een prikkel die trek oproept. TIP: Het is belangrijk om te erkennen hoe vervelend het is om niet te kunnen slapen. BESPREKEN VAN HET THEMA Mogelijke punten ter bespreking: Bespreking van de aard van de slaapproblemen. - slaapritme: de tijden van naar bed gaan en opstaan, eventueel middagslaapjes. - slaapstoornissen: is het lastig om in slaap te vallen, of zijn er problemen met doorslapen? - dromen of nachtmerries: over gebruik, problemen of traumata? Bespreking van het slaappatroon ten tijde van het gebruik. Hoe was de relatie tussen het gebruik en het slapen (bijvoorbeeld gebruik om in slaap te kunnen komen). Welke veranderingen in het slaapritme zijn opgetreden sinds het veranderen van het gebruik? Bespreek van angsten en niet-helpende gedachten over slapen en slecht slapen. Bijvoorbeeld Ik heb 8 uur nodig om goed te kunnen functioneren. Ik word gek als ik niet meer slaap. Leg uit dat personen die niet meer in de acute fase van ontwenning zitten en niet eerder psychotisch zijn geweest, niet bang hoeven te zijn om psychotisch te worden door slapeloosheid. 37

20 8 Bespreking van gevolgen van slaapproblemen. Het kan zijn dat cliënten minder goed functioneren als gevolg van slaapproblemen. Bespreek de gevolgen op het functioneren en waaraan dat te merken is. Bespreking van tips en adviezen voor een goede slaaphygiëne. Geef zelf enkele tips en laat de groepsleden elkaar tips geven. Goede slaaphygiëne: - geen koffie s avonds - thee / koffie consumptie overdag minderen - geen inspannende tv-programma s voor het slapen gaan, maar liever iets ontspannends doen - maak s avonds nog een wandelingetje Voorbeelden van aanvullende tips - Zorgen voor voldoende beweging - Ontspanningsoefeningen doen - Rustgevende muziek luisteren - Lampje aanlaten - Slaapthee of warme melk drinken voor het slapen gaan - Warm bad of douche nemen - Bij chronische slaapproblemen: het volgen van een slaapcursus (via huisarts, maatschappelijk werk). NB. Indien de slaapproblemen al bestonden vóór het middelengebruik en na het eerste jaar van abstinentie nog steeds bestaan, dan is er waarschijnlijk sprake van een chronische slaapstoornis. Het gebruik van slaapmedicatie is in dat geval gecontraïndiceerd. Het risico op verslaving aan slaapmedicatie is bij clienten in de verslavingszorg groter dan bij mensen zonder verslavingsgeschiedenis. Het is raadzaam bij chronische slaapproblemen een verslavingsarts te consulteren of een huisarts met kennis over verslaving. j ANGST EN PIEKEREN EDUCATIE Mogelijke punten waarover educatie gegeven kan worden: Uitleg over het verschil tussen piekeren (in kringetjes denken, leidt tot niets) en probleemoplossend denken. Uitleg over gedachten en ideeën die cliënten soms hebben over piekeren. Als ik pieker dan ben ik goed bezig. Uitleg over de relatie tussen angsten en middelengebruik. Geef voorbeelden hoe middelen soms als helpend worden ervaren om dingen te kunnen doen die eigenlijk angst oproepen. Het leven aangaan zonder middelen kan dan ook vaak angst oproepen. BESPREKEN VAN HET THEMA Mogelijke punten ter bespreking: Bespreking van de verschillende piekerthema s. Gaat het vooral om zaken uit het verleden, het heden of de toekomst? Bespreking van manieren om met piekeren om te gaan. Bijvoorbeeld: Uitstellen van piekeren naar een vast tijdstip op een dag gedurende een half uur. Het doornemen van de stappen van constructief probleem oplossen. Dat leidt tot betere oplossingen dan piekeren. Eventueel kan een piekerthema van een cliënt bij de kop worden gepakt en de stappen van probleem oplossen worden doorgenomen. 1 Is er een probleem? 2 Wat is het probleem? 3 Wat zou ik allemaal kunnen doen? 4 Wat lijkt het beste om te doen? 5 Na afloop: Hoe effectief was het? Bespreking van activiteiten of zaken die angst oproepen bij cliënten nu het merendeel van de tijd geen middelen worden gebruikt (bijv sociale activiteiten). Besproken kan worden hoe geleidelijk aan weer moeilijke zaken kunnen worden opgepakt. 39 NB: Bij het vermoeden van een angststoornis is het raadzaam een psychiater te consulteren.