Deel II Algemeen Deel

Transcriptie

1 Deel II Algemeen Deel Artikel 1. Definities a. zorgverzekeraar: De Friesland Zorgverzekeraar in zijn hoedanigheid van De Friesland Zorgverzekeraar N.V., die als zodanig is toegelaten en verzekeringen in de zin van de Zorgverzekeringswet aanbiedt; b. zorgverlener: verloskundige: die als zodanig is geregistreerd zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. echoscopist: die als zodanig is geregistreerd in een kwaliteitsregister van de Beroepsvereniging Echoscopisten Nederland (BEN); c. verzekerde: de persoon ten behoeve van wie bij de zorgverzekeraar een zorgverzekering krachtens de Zorgverzekeringswet is afgesloten; d. zorgaanbieder: de partij die met de zorgverzekeraar deze overeenkomst is aangegaan; e. zorgverzekering: iedere zorgverzekering die de zorgverzekeraar hanteert in het kader van de uitvoering van de Zorgverzekeringswet; f. zorg: verloskundige zorg door een zorgverlener verleend, waarop verzekerden krachtens hun zorgverzekering aanspraak kunnen maken, c.q. recht hebben. Daarbij geldt dat een zorgverlener zijnde een echoscopist alleen verloskundige zorg mag verlenen voor zover deze bestaat uit het uitvoeren van een Combinatietest/NT-meting, een Structureel Echoscopisch Onderzoek (SEO), een Algemene termijnen echo of een Specifieke diagnose echo en voor zover hij/zij aan de betreffende daarbij gestelde eisen voldoet; g. student: degene die als student is ingeschreven aan een erkend opleidingsinstituut voor verloskunde dan wel echoscopie in Nederland en actief aan deze opleiding deelneemt, dan wel de student geneeskunde die ingeschreven staat aan een universiteit en die in het kader van deze opleiding praktijkstage loopt bij de verloskundige; h. fraude: valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering, of een poging daartoe, ten nadele van bij de totstandkoming of uitvoering van een overeenkomst van zorgverzekering betrokken personen en organisaties met het doel een prestatie, vergoeding, betaling of ander voordeel te krijgen waarop de verzekerde dan wel de zorgaanbieder geen recht heeft of recht kan hebben. Artikel 2. Rechtsverhouding 1. De rechtsverhouding tussen de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder wordt geregeld door: a. deze overeenkomst; b. de aanvullingen die tussen partijen ten opzichte van de hiervoor in sub a genoemde overeenkomst schriftelijk tot stand zijn gekomen of zullen komen; c. de relevante wet- en regelgeving. 2. Voor zover partijen bij ondertekening of in de toekomst algemene voorwaarden hanteren, zijn deze voorwaarden op de onderhavige overeenkomst niet van toepassing.

2 3. Partijen informeren elkaar tijdig over relevante wijzigingen aangaande de eigendomsverhouding of rechtsvorm van elkanders organisatie, c.q. praktijk dan wel over het voornemen tot bedrijfsbeëindiging. Artikel 3. Prestatie 1. De zorgaanbieder levert aan verzekerden van de zorgverzekeraar de zorg, waarop de verzekerde krachtens zijn zorgverzekering recht heeft, dan wel waarvoor zij jegens de verzekeraar recht op vergoeding van (een deel van) de kosten heeft. Dit alles, voor zover daar in Deel I onder C, bijlage 2 Prestatie- en tarievenlijst De Friesland 2018 honorering verloskundigen en bijlage 3 (Prijs)afspraken prenatale screening 2018 afspraken over zijn gemaakt. 2. De zorgaanbieder levert de prestatie met inachtneming van de voorwaarden zoals die in de zorgverzekering van de verzekerde zijn gesteld (zie voorwaardenzorgaanbieders) en voor zover van toepassing met inachtneming van de inhoud van de (andere) bijlagen behorend bij deze overeenkomst. Artikel 4. Wijze van zorgverlening 1. De zorgaanbieder biedt de verzekerde verantwoorde zorg met de bij de omstandigheden passende zorgvuldigheid. Daaronder wordt verstaan zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht wordt verleend en is afgestemd op de behoefte van de verzekerde waarbij de behoefte uitsluitend wordt bepaald op basis van zorginhoudelijke criteria. 2. De zorgaanbieder garandeert dat de zorg geleverd wordt conform de verloskundige indicatielijst (VIL). 3. De zorgaanbieder verleent de zorg tevens via landelijk beschikbare zorgpaden die regionaal zijn afgestemd. 4. De zorg wordt zo lang als mogelijk en verantwoord is in de eerste lijn geboden. Indien medisch noodzakelijk, wordt de verzekerde doorverwezen naar de tweede lijn/ gynaecoloog. 5. Voor de toepassing van deze overeenkomst worden, onverminderd de eigen verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid van de student, waarnemer en loondienstmedewerkers, handelingen van de student, waarnemer en loondienstmedewerker beschouwd als te zijn handelingen verricht door de zorgaanbieder. 6. De verzekerde wordt zo veel mogelijk geholpen door dezelfde zorgverlener. 7. De zorgaanbieder kan, behoudens gewichtige redenen, de zorgverlening niet weigeren of beëindigen. Indien er sprake is van gewichtige redenen stelt de zorgaanbieder de verzekerde en de zorgverzekeraar voorafgaand schriftelijk en met redenen omkleed van de weigering of beëindiging in kennis. In een dergelijke situatie draagt de zorgaanbieder er zorg voor dat de reeds aangevangen zorgverlening wordt voortgezet totdat deze kan worden overgedragen aan een andere zorgverlener/zorgaanbieder. Artikel 5. Kwaliteit 1. Elke zorgverlener zijnde een verloskundige, werkzaam in de praktijk staat geregistreerd in het kwaliteitsregister van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) en handelt conform de meeste recente beroepsstandaarden en richtlijnen van de KNOV.

3 2. De zorgverlening vindt tijdig plaats, met inachtneming van de binnen de beroepsgroep geldende normen en zoals voor wat de zorgverleners zijnde verloskundigen betreft geformuleerd in het kwaliteitsregister van de KNOV. 3. De zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de zorgverleners/het personeel werkzaam in de praktijk, onder meer door deelname aan deskundigheidsbevordering, opleiding en bijscholing beschikken en blijven beschikken over de kennis en kunde, die voor een verantwoorde verlening van de zorg noodzakelijk zijn. 4. De zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de personeelsleden geen taken worden opgedragen die niet in overeenstemming met hun kennis en kunde zijn. 5. De zorgaanbieder levert de zorg conform de Zorgstandaard Integrale Geboortezorg. Wanneer dit nog niet het geval is, beschikt de zorgaanbieder over een plan van aanpak Implementatie Zorgstandaard Integrale Geboortezorg (ZIG), zoals wordt beschreven op de website van het College Perinatale Zorg, voor de betreffende onderdelen van de Zorgstandaard Integrale Geboortezorg. De zorgaanbieder voert dit plan van aanpak voortvarend uit. 6. Indien aan een zorgverlener op grond van de Wet BIG één of meer maatregelen is/zijn opgelegd, dan meldt de zorgaanbieder dit onverwijld aan de zorgverzekeraar. 7. De zorgaanbieder zorgt ervoor dat iedere zorgverlener zijnde een verloskundige, werkzaam binnen de praktijk gegevens over haar/zijn zorgverlening op betrouwbare wijze registreert en aanlevert in verband met de uitvraag van landelijke (keten)indicatoren geboortezorg. Het gaat hier om de registratie en aanlevering van gegevens in het kader van Perinatale Registratie Nederland (PRN) en het programma Zichtbare Zorg Eerstelijns Verloskunde dan wel in het kader van registraties/ programma s die daarvoor in de plaats komen en waarbij de uitvraag van gegevens op basis van landelijk afgestemde indicatoren een rol speelt. De zorgaanbieder maakt de resultaten van deze uitvraag van gegevens tijdig transparant via het daarvoor beschikbare landelijke portaal en gebruikt de resultaten om de kwaliteit van zorg (waaronder de werkprocessen) verder te optimaliseren. Daarnaast verstrekt de zorgaanbieder deze gegevens op eerste verzoek rechtstreeks aan de zorgverzekeraar. 8. De zorgaanbieder gebruikt de ReproQ als klantervaringsonderzoek. De resultaten hiervan worden op eerste verzoek beschikbaar gesteld aan de zorgverzekeraar. Artikel 6. Doelmatigheid De zorgaanbieder verleent de zorg op doelmatige en professioneel verantwoorde wijze en zorgt ervoor dat er sprake is van gepast gebruik van zorg. Hij zal zich daarbij laten leiden door een afweging tussen de kwaliteit van de behandeling, de effectiviteit van de behandeling, de belangen van de patiënt en de kosten. Artikel 7. Doelmatig geneesmiddelengebruik De zorgaanbieder bevordert doelmatig geneesmiddelengebruik. Dit houdt ten minste in dat: a) de zorgverlener zijnde een verloskundige voorschrijft volgens evidence based objectieve criteria en uitgangspunten, zoals standaarden, protocollen en formularia. b) de zorgverlener zijnde een verloskundige voorschrijft volgens de hierna volgende prescriptievoorwaarden. De zorgverlener zijnde een verloskundige neemt in de hieronder staande situaties de bijbehorende maximale perioden in acht waarvoor het betreffende geneesmiddel per voorschrift mag worden voorgeschreven: - vijftien dagen als het voor de verzekerde nieuwe medicatie betreft;

4 - twaalf maanden voor orale anticonceptiva (de pil); - drie maanden voor geneesmiddelen waarmee een chronische aandoening wordt behandeld (te bepalen door de voorschrijver). Er kan een andere voorschrijfperiode gelden als dit doelmatig en medisch gezien verantwoord is. c) Uitgangspunt is dat medicijnen op stofnaam worden voorgeschreven tenzij er medische noodzaak is voor specialité. Artikel 8. Samenwerking en ketenzorg 1. Van al de Verloskundige Samenwerkingsverbanden (VSV s) van de regio s waarbinnen de zorgaanbieder actief werkzaam is, neemt hij actief deel aan het Verloskundige Samenwerkingsverband (VSV) van die regio die voor hem als werkgebied het belangrijkste is. Bij de VSV s van de andere regio s waar hij ook actief werkzaam is, laat hij zich vertegenwoordigen en zorgt hij er zodoende voor dat hij geïnformeerd wordt over de gemaakte afspraken en protocollen aldaar. Voor alle VSV-regio s waarbinnen de zorgaanbieder actief werkzaam is, geldt dat de zorgaanbieder en de zorgverleners in overeenstemming handelen met de daar geldende afspraken en protocollen. 2. De zorgaanbieder spant zich in om samenwerking aan te gaan met collegazorgaanbieders/zorgverleners en andere voor de zorgverlening relevante zorgaanbieders, dan wel andere organisaties ten behoeve van het realiseren van een sluitend zorgaanbod. De zorgaanbieder zal met de andere bij de verloskundige zorg betrokken zorgverleners in de regio overleg voeren over het verloskundig verwijsbeleid aan de hand van de uitgangspunten van de op dat moment geldende versie van de Verloskundige Indicatielijst. 3. Op verzoek maakt de zorgaanbieder aan de zorgverzekeraar inzichtelijk op welke wijze hij de samenwerking als genoemd in lid 2 vorm geeft. 4. In gevallen waarin dat noodzakelijk is, zoekt de zorgaanbieder ten behoeve van de verzekerde afstemming met het betreffende Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG). 5. De zorgaanbieder werkt structureel samen met de kraamcentra in de regio s waarbinnen hij actief werkzaam is. Hij maakt afspraken over vroegtijdige inzet van partusassistentie zodat de partus op verantwoorde wijze kan worden begeleid. Artikel 9. Praktijkvoering en praktijkruimte 1. De zorgaanbieder draagt zorg voor een goede organisatie van de praktijk. 2. De zorgaanbieder levert de zorg in een adequaat ingerichte en geoutilleerde praktijkruimte, die voor alle verzekerden goed bereikbaar, veilig en toegankelijk is. 3. De zorgaanbieder levert de zorg op het (de) in deze overeenkomst genoemde praktijkadres(sen). 4. De zorgaanbieder zal, indien de verzekerde hier krachtens zijn zorgverzekering aanspraak op heeft, de zorg aan de verzekerde, op zijn woon- of verblijfplaats verlenen. 5. De zorgaanbieder zorgt voor een voor de behandelrelatie passende mate van privacy. Artikel 10. Dienstverband 1. Indien de zorgaanbieder optreedt als werkgever van een of meer zorgverleners, geregistreerd als verloskundige/echoscopist, meldt de zorgaanbieder dit schriftelijk en

5 voorafgaand aan het dienstverband, aan de zorgverzekeraar. De informatie betreft ten minste naam, praktijkadres, woonplaats en BIG-registratienummer. 2. De zorgaanbieder zal met een zorgverlener wiens/wier overeenkomst met de zorgverzekeraar eindigde door opzegging of ontbinding in verband met disfunctioneren geen dienstverband aangaan, tenzij met voorafgaande instemming van de zorgverzekeraar. Artikel 11. Studenten 1. De zorgaanbieder kan studenten, die een opleiding zoals gedefinieerd onder artikel 1 sub g volgen aan een daarvoor erkend opleidingsinstituut, in de gelegenheid stellen de praktijkleerperiode onder leiding en toezicht van een zorgverlener in de praktijk te volgen alsmede geneeskundigen die de bekwaamheid wensen te verwerven om zelfstandig verloskundige hulp te verlenen. Een zorgverlener kan daarbij ten hoogste één student/geneeskundige tegelijk begeleiden. 2. De zorgaanbieder ziet erop toe, dat alvorens een student/geneeskundige wordt toegelaten tot de behandeling van een verzekerde, de verzekerde daartoe zijn toestemming heeft verleend. Artikel 12. Waarneming 1. De zorgaanbieder is verantwoordelijk voor de continuïteit van de te leveren zorg. 2. De zorgaanbieder draagt er zorg voor dat waarneming plaatsvindt bij afwezigheid van de zorgverlener wegens een spoedgeval, ziekte, vakantie, beroepsgerichte na- of bijscholing en daarmee vergelijkbare omstandigheden. Dit alles is schriftelijk vastgelegd in een waarneem- en achterwachtregeling. Waarneming geschiedt door een zorgverlener met een eigen en geldende AGB-code, die voldoet aan de definitie in artikel 1 sub b voor zover op hem/haar van toepassing en voor zover het zorgverleners, zijnde verloskundigen betreft, aan het bepaalde in artikel 5 lid 1, en maximaal voor een periode van zes maanden. Duurt de waarneming langer dan de genoemde periode, dan kan de zorgverzekeraar de zorgaanbieder in bijzondere omstandigheden daartoe de schriftelijke toestemming verlenen. 3. Tijdens de waarneming beschikt de waarnemer over de gegevens, inclusief het zorgplan van alle verzekerden die op dat moment in zorg zijn. 4. De zorgaanbieder informeert de verzekerde over de waarneming onder vermelding van de naam (namen) en, indien van toepassing, het praktijkadres (de praktijkadressen) van de waarnemer(s). Artikel 13. Uitwisseling persoonsgegevens 1. De zorgverzekeraar en de zorgaanbieder handelen bij de verwerking van persoonsgegevens met inachtneming van de regels, daarover gesteld bij of krachtens de Wet bescherming persoonsgegevens, eventuele op basis van deze wet goedgekeurde gedragscodes, de Zorgverzekeringswet en de Wet marktordening gezondheidszorg. 2. De zorgaanbieder verleent medewerking aan een verzoek van of namens een verzekerde tot overdracht van zijn dossier en/of informatieverstrekking uit zijn dossier aan een andere zorgaanbieder dan wel zorgverlener. Artikel 14. Gegevensuitwisseling / rapportage De zorgaanbieder werkt mee aan het opzetten en in stand houden alsmede het gebruik van zowel een elektronisch patiëntendossier als van het Perinataal Webbased Dossier (PWD).

6 Artikel 15. Overlegstructuur Zo vaak als noodzakelijk, maar in ieder geval bij voorzienbare niet nakoming, vindt overleg plaats over de overeenkomst en de uitvoering ervan. Artikel 16. Declaratieafspraken Partijen komen de declaratieafspraken overeen zoals opgenomen in bijlage 1. Artikel 17. Prijs/tarieven 1. De zorgverzekeraar zal de zorgaanbieder ter zake van bij deze overeenkomst op zich genomen verplichtingen honoreren volgens de tussen partijen overeengekomen tarieven. De tarieven en nadere voorwaarden zijn opgenomen in bijlage 2 en De zorg wordt verleend zonder enige betaling door de verzekerde, behoudens bij of krachtens de wet vastgestelde eigen bijdrage. De zorgaanbieder int de eigen bijdrage bij de verzekerde. 3. De zorgaanbieder zal op grond van deze overeenkomst geen kosten bij de zorgverzekeraar of de verzekerde in rekening brengen, die op basis van andere overeenkomsten reeds vergoed zijn of zullen worden. 4. De zorgaanbieder handelt overeenkomstig de Wet marktordening gezondheidszorg en de daarop gebaseerde besluiten van de Nederlandse Zorgautoriteit. Artikel 18. Verantwoording 1. Om te kunnen beoordelen of de tussen partijen bestaande overeenkomst naar behoren wordt nagekomen, is iedere partij gehouden de andere partij alle inlichtingen te verschaffen die deze redelijkerwijs behoeft. 2. In ieder geval dienen de volgende gegevens door de zorgaanbieder te worden verstrekt: a. op verzoek van de zorgverzekeraar gegevens ter controle op de doelmatigheid van de praktijkvoering. 3. De bevindingen naar aanleiding van analyse van verstrekte gegevens (zie lid 2 sub a.) worden door de zorgverzekeraar aan de zorgaanbieder meegedeeld. Artikel 19. Controle 1. De zorgverzekeraar voert materiële controle uit. Hij houdt zich daarbij aan de geldende regelgeving en de voor hem geldende gedragscodes en protocollen. De wijze van uitvoering van de materiële controle is voorbehouden aan de zorgverzekeraar. 2. De zorgaanbieder beschikt over een zodanig toegankelijke administratie van de zorgdossiers, dat materiële controle op eenvoudige wijze mogelijk is. Deze administratie is toegankelijk voor de medisch adviseur en de onder de verantwoordelijkheid van de medisch adviseur vallende administratief medewerkers van de zorgverzekeraar. 3. De zorgaanbieder draagt zorg voor een juiste en volledige vastlegging van medische en administratieve gegevens die benodigd zijn voor een materiële controle op de aan de zorgverzekeraar gedeclareerde bedragen. Daarbij geldt ten behoeve van de materiële controle door de zorgverzekeraar een minimale bewaartermijn van vijf jaren. Dit geldt ook indien de betreffende verzekerde is overleden. 4. De zorgaanbieder verleent aan de in lid 1 bedoelde materiële controle alle medewerking die redelijkerwijs van hem kan worden gevergd, met inbegrip van het verstrekken van kopieën van bescheiden waarover de zorgaanbieder de beschikking heeft.

7 5. De zorgverzekeraar kan verlangen dat de zorgaanbieder aan hem, desgevraagd tegen ontvangstbewijs, originele bescheiden ter hand stelt voor de tijd die de zorgverzekeraar nodig heeft om daarin inzage te nemen. Artikel 20. Fraude 1. De zorgaanbieder informeert de zorgverzekeraar over zwaarwegende aanwijzingen voor fraude. 2. De zorgverzekeraar kan fraude registreren in de tussen verzekeringsmaatschappijen toepasselijke signaleringssystemen. 3. De zorgaanbieder is bij fraude aan de zorgverzekeraar schadevergoeding verschuldigd, die mede de kosten van opsporing en onderzoek van fraude omvat. Artikel 21. Aansprakelijkheid / verzekeringsplicht 1. De zorgaanbieder is verplicht zich in voldoende mate te verzekeren en verzekerd te blijven tegen bedrijfs- en beroepsaansprakelijkheid. Daarnaast zorgt hij ervoor dat het personeel, voor zover het niet onder de in de eerste volzin genoemde verzekering valt, in voldoende mate verzekerd is en blijft tegen (beroeps)aansprakelijkheid. 2. De zorgaanbieder vrijwaart de zorgverzekeraar voor alle aanspraken van verzekerden en/of derden door of ten gevolge van de verlening van zorg en voor alle verplichtingen die voortvloeien uit deze overeenkomst en waarvoor de zorgaanbieder aansprakelijk is. 4. Indien de zorgaanbieder bestaat uit meerdere praktijkhouders (bijv. maten in het geval van een maatschap), is elk van hen afzonderlijk verantwoordelijk voor de nakoming van de overeenkomst en aansprakelijk voor de gehele schade als gevolg van de niet nakoming. Artikel 22. Toepasselijk recht en bevoegde rechter 1. Nederlands recht is van toepassing. 2. Geschillen over de uitvoering van deze overeenkomst worden: a. voor mediation, bindend advies of arbitrage voorgelegd aan de Geschilleninstantie Zorgcontractering of b. voorgelegd aan de Rechtbank Noord-Nederland, zittingsplaats Leeuwarden. Artikel 23. Maatschappelijk verantwoord ondernemen 1. De zorgverzekeraar en de zorgaanbieder nemen verantwoordelijkheid voor de effecten van de bedrijfsactiviteiten op mens en milieu. 2. De zorgaanbieder spant zich in om positieve effecten te creëren op economisch (prosperity), ecologisch (planet) en sociaal (people) gebied. 3. De zorgaanbieder draagt zorg voor een goed werkklimaat voor zijn personeel. Artikel 24. Duur en einde 1. Deze overeenkomst is aangegaan voor de duur als genoemd in Deel I. 2. Deze overeenkomst eindigt: a. bij het verstrijken van de in lid 1 genoemde termijn, b. met wederzijds goedvinden,

8 c. als een zorgaanbieder een toelating op grond van de Wet toelating zorginstellingen nodig heeft: zodra deze toelating eindigt, d. als de zorgaanbieder een natuurlijke persoon is: bij overlijden, e. als de zorgaanbieder een natuurlijke persoon is: zodra hij onder curatele, beschermingsbewind of mentorschap wordt gesteld, f. zodra de zorgaanbieder als gevolg van een besluit van de Inspectie voor de Gezondheidszorg of de minister van VWS of een uitspraak van de tuchtrechter of de strafrechter de overeengekomen zorg niet of niet volledig kan verlenen, g. zodra een partij wordt ontbonden of h. zodra aan een partij surseance van betaling wordt verleend of deze in staat van faillissement wordt verklaard. 3. Onverminderd de bevoegdheid tot ontbinding van de overeenkomst kan de zorgverzekeraar dan wel de zorgaanbieder deze overeenkomst tussentijds met onmiddellijke ingang opzeggen: a. in geval van fraude, of b. in geval van een rechtshandeling die leidt tot een wijziging van de zeggenschap over de onderneming van de zorgaanbieder, met uitzondering van de toe- of uittreding van een of meer maten bij een zorgaanbieder die een maatschap is. 4. De zorgaanbieder die een natuurlijke persoon is en zijn praktijk neerlegt, kan de overeenkomst opzeggen met inachtneming van een termijn van drie maanden. 5. Opzegging of ontbinding van deze overeenkomst geschiedt schriftelijk. Artikel 25. Wijziging van wet- of regelgeving Als een voor de uitvoering van deze overeenkomst relevante wijziging optreedt van wet- of regelgeving, treden partijen met elkaar in overleg. Artikel 26. Afspraken met betrekking tot afhandeling na einde overeenkomst Indien de overeenkomst eindigt, is de zorgaanbieder, met inachtneming van de wetgeving inzake de bescherming van persoonsgegevens, gehouden alle medewerking te verlenen aan de overdracht van verzekerdengegevens aan de zorgaanbieder/zorgverlener die navolgend de zorg aan de betrokken verzekerden gaat leveren alsmede aan alle overige handelingen, die noodzakelijk zijn voor een goede uitvoering van de overeenkomst door de opvolgend zorgaanbieder/zorgverlener.