Bent u zwanger? Ja Nee (indien zwanger, alleen de V.I.T.C. resurfacing treatment toepassen)

Transcriptie

1 INFORMATIEKAART PATIËNT Naam: Leeftijd: Geslacht: Adres: Tel: Postcode: Plaats: VOORZORGSMAATREGELEN Bent u zwanger? Ja Nee (indien zwanger, alleen de V.I.T.C. resurfacing treatment toepassen) Draagt u contactlenzen? Ja Nee (bij gebruik voor de behandeling verwijderen) Heeft u onlangs zonnebrand/inflammatie opgelopen? Ja Nee (bij 3 weken of korter de behandeling uitstellen totdat de huid volledig is hersteld) Maakt u gebruik van solaria? Ja Nee (bij 3 weken of korter geleden behandeling uitstellen) Maakt u gebruik van ontharingsmiddelen op het te behandelen gebied? Ja Nee (gedurende 7 dagen voor alsmede na de behandeling niet ontharen) Heeft u recent medisch voorgeschreven Retinol of Vitamine A gebruikt? Ja Nee Zo ja, in welke dosering? Hoelang heeft u dit gebruikt? Hoe frequent heeft u dit gebruikt? Welk gebied is dit voor gebruikt? (stoppen met gebruik gedurende 5 dagen voor en na de behandeling) Gebruikt u regelmatig Accutane /Roaccutane? Ja Nee Hoelang gebruikt u dit al? (Patienten die met regelmaat Accutane gebruiken moeten worden doorverwezen naar hun behandelende arts) Gebruikt u Hydro- cortisonen? Ja Nee Hoelang gebruikt u dit al? (Stop 10 dagen voor en na de behandeling) BELANGRIJK: overleg altijd met behandelend arts voordat men stopt met medicatie Heeft u ooit eerder een chemische peeling of een andere procedure ondergaan met een medisch apparaat? Ja Nee Gedurende de afgelopen 14 dagen? Ja Nee Maakt u gebruik van collageen injecties?

2 Maakt u gebruik van Fillers? Maakt u gebruik van Botox of Dysport injecties? Heeft u recent chirurgie ondergaan in het gezicht? Ja Nee Omschrijving: Hoe lang geleden? Heeft u recent laser resurfacing ondergaan? Ja Nee Wanneer? Wat voor soort laser? Rookt u? Ja Nee Heeft u wel eens last van blaasjes/koortslip? Ja Nee Wanneer heeft u hier voor het laatst last van gehad? Heeft u een allergie of intolerantie tegen de volgende ingrediënten: melk appels citrusvruchten druiven aloe vera aspirine latex Overige allergieen? Bent u gevoelig tegen producten gebaseerd op alcohol? Ja Nee Gebruikt u medicatie op dit moment? Ja Nee (antibiotica maakt de huid gevoeliger) Heeft u ooit producten gebruikt waar u een reactie op kreeg? Ja Nee Uitleg Wat gebruikt u dagelijks aan huidverzorging?

3 Consensusformulier Voordat ik mijn behandeling onderga, ben ik volledig naar waarheid ingelicht over mogelijke contra- indicaties tot deze behandeling, zoals bijvoorbeeld zwangerschap, recente chirurgie aan het gezicht, allergieen, koortblaren, gebruik van Retin-A, Accutane of overige medicatie dat het resultaat kan beïnvloeden. Ik geef toestemming en ik begrijp dat voor- en na foto s genomen moeten worden gedurende de behandelingen en behoort tot het behandelprotocol. Ik begrijp dat mijn foto s niet mogen worden gepubliceerd of vertoont zonder mijn schriftelijke toestemming. Het is me duidelijk dat ik tijdens de behandeling enige vorm van branderigheid, tinteling, warmte of strak gevoel KAN ervaren. Het is me duidelijk dat er geen garanties gegeven kunnen worden m.b.t. het resultaat door diverse factoren zoals leeftijd, huidconditie, zonbeschadiging, roken en overige omgevingsfactoren. Het is me duidelijk dat ik zowel zichtbaar en/of onzichtbaar kan vervellen. Ik begrijp dat deze behandeling van cosmetische aard is en dat er geen medische procedures vooraf of na afloop nodig zijn. Ik begrijp dat ik meerdere behandelingen nodig heb om een optimaal resultaat te behandelen. Ik begrijp dat complicaties zeer zeldzaam voorkomen, maar dat als dat voorkomt dat ik verplicht ben direct contact met de ph huidspecialist op te nemen. Directe wijzigingen in het behandelprotocol kan dan noodzakelijk zijn en zal me dan ook hieraan aanpassen. Ik maak geen gebruik van zonnebank of overige solaria vanaf 14 dagen voor en na de behandelingen met. Dit geldt ook voor tijdens de interval tussen 2 behandelingen bij een kuurtraject. Het is me duidelijk dat blootstelling aan directe zonlicht is verboden. Ik hou me ook aan de voorschrift van dagelijkse zonnebescherming met minimaal SPF 30+. Ik heb gedurende 14 dagen voor de behandeling geen andere chemische peeling gehad. Ik begrijp ook dat geen enkele andere vorm van behandeling mogelijk is tot 14 dagen na de behandeling, ongeacht door wie of waar dan ook. Ik ga akkoord met de pre en post skin resurfacing instructies zoals ze zijn uitgelegd door de huidspecialist. Hierbij geef ik akkoord voor alle genoemde punten en geef ik toestemming tot de huidspecialist om behandeld te worden met het skin resurfacing system. Handtekening: Datum: Naam: Voornaam: Handtekening ph Huidspecialist: Handtekening eventuele getuige:

4 PH SKIN RESURFACING TREATMENT SYSTEM SKIN RESURFACING LEVELS SKIN ASSESSMENT (HUIDANALYSE) SKIN RESURFACING BEHANDELPROGRAMMA Cosmeceutical skin resurfacing (milde benadering) Pharma- cosmeceutical skin resurfacing (intensieve benadering) STAP 1: Bepaal het soort huidprobleem STAP 2: Bepaal het tolerantie- nivo van de huid STAP 3: Test de gevoeligheid van de huid STAP 4: Bepaal de huidconditie Succesvolle skin resurfacing behandelingsprogramma s: Actieve pre-resurfacing П Actieve professionele skin resurfacing behandelingen (aantal laagjes en frequentie) О Post resurfacing recovery MILD OF INTENSIVE Actieve pre-resurfacing Mild: Alleen s avonds, elke nacht met moisturiser erover Intensive: Dag en nacht met moisturiser erover, elke dag.. П Actieve professionele skin resurfacing behandelingen (aantal laagjes en frequentie) Skin assessment procedure: S.P. complex met droge kwast aanbrengen, en 2 minuten laten inwerken (verwijderen met vochtige maskersponzen, niet warm!) Summer resurfacing treatment: V.I.T.C. radiance release 1 laag aanbrengen (laten MILD resurfacing A.G.E. 1 solution 2-3 lagen (uit maskerbakje met

5 M.E.L.A. 1 powerclay 1-2 lagen, aanbrengen met droge kwast vanuit maskerbakje, 15 minuten in laten werken (verwijderen met vochtige gaasjes of sponzen) A.C.N.E. 1 solution 2-3 lagen (uit maskerbakje met wattenstokje aanbrengen,laten C.R. 1 complex 1 laagje uit maskerbakje met wattenstokje aanbrengen, 15 minuten laten inwerken (verwijderen met maskersponzen) Let op: bij de C.R. complex GEEN S.P. Complex INTENSIVE resurfacing A.G.E.2 solution 2-3 lagen (uit maskerbakje met M.E.L.A. 2 powerclay 1 laag, aanbrengen met droge kwast vanuit maskerbakje, 15 minuten in laten werken (verwijderen met vochtige gaasjes of sponzen) A.C.N.E. 2 solution 2-3 lagen (uit maskerbakje met О Post resurfacing recovery MILD resurfacing (korte termijn gebruik) INTENSIVE resurfacing (lange termijn gebruik)