Valpreventie binnen de woonzorgcentra in Vlaanderen

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar Valpreventie binnen de woonzorgcentra in Vlaanderen Een onderzoek naar de effectiviteit, kosten-effectiviteit en het actuele beleid inzake valpreventieprogramma s Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in het management en het beleid van de gezondheidszorg Door Frederiek Vansteelandt Promotor: Prof.Dr.D.Cambier

2

3 A. Abstract Een door wetenschappelijk onderzoek onderbouwde uniforme richtlijn voor valpreventie in woonzorgcentra is nog niet beschikbaar. Wel zijn er aanwijzingen dat multifactoriële interventies, volledig afgestemd op het risicoprofiel van de resident, effectief kunnen zijn in een valpreventieve aanpak. Evenwichts- en krachttraining blijken daarin belangrijke componenten te zijn. Via een online-enquête, gericht aan de kinesitherapeut, werd gepoogd inzicht te krijgen in welke mate valpreventieprogramma s in de Vlaamse woonzorgcentra aanwezig zijn en waaruit deze bestaan. Een valpreventieprogramma werd gedefinieerd als een gecoördineerde en multidisciplinaire aanpak die erop gericht is valincidenten te voorkomen of tot een minimum te herleiden. Het doel, de inhoud en uitvoering zijn hierbij via een concreet plan uitgewerkt. Het programma is volledig gestructureerd binnen de woonzorgcentra en wordt mede gedragen door het beleid van de instelling. Uit de enquête blijkt dat er heel wat aandacht en interesse bestaat voor valpreventie maar toch beschikt slechts een beperkte meerderheid over een valpreventieprogramma. Op het vlak van registratie worden er reeds heel wat initiatieven genomen. De communicatie, sensibilisering en responsabilisering rond een valpreventieve aanpak zijn echter voor verbetering vatbaar. Bovendien worden er te weinig risicoprofileringen van individuele residenten opgesteld, wat noodzakelijk lijkt om de effectiviteit van de toegepaste interventies te verhogen. Een multidisciplinaire aanpak veronderstelt niet enkel de deelname van verpleegkundigen, ergotherapeuten en kinesitherapeuten maar ook van alle andere belanghebbenden. Onvoldoende studies onderzochten de kosten-effectiviteit van valpreventieprogramma s binnen de residentiële settings. Het aantonen van de kosten-effectiviteit is nochtans een belangrijk argument naar de overheid toe op het eventueel verkrijgen van subsidies. III

4 B. Inhoudstafel A. ABSTRACT...III B. INHOUDSTAFEL...IV C. WOORD VOORAF... VII D. INLEIDING... 8 E. LITERATUURSTUDIE HOOFDSTUK 1 VALPREVENTIE EN - INTERVENTIE IN RESIDENTIËLE SETTINGS Inleiding Risicofactoren Interventies Interventies op patiëntenniveau Interventies op organisatieniveau HOOFDSTUK 2 ECONOMISCHE EVALUATIE VAN EEN VALPREVENTIEPROGRAMMA Inleiding Types economische evaluaties Kosten effectiviteitsanalyse Kosten- utiliteitsanalyse Kosten batenanalyse Economische evaluatie per soort interventie Alarmsystemen Heupprotectoren Omgevingsaanpassingen Oefenprogramma s Mulifactoriële interventies Conclusies F. METHODOLOGIE Inleiding Steekproef IV

5 3. Vragenlijst Valpreventiebeleid binnen het WZC De rol van de kinesitherapeut Statistische verwerking G. RESULTATEN Inleiding Inleidende vragen Het valpreventieprogramma Inhoud en organisatie van het valpreventieprogramma Interventies Het valregistratieformulier Inhoud valregistratieformulier Analyse valregistratieformulier Aanpak bij een val Fixatie Kinesitherapie en kinesitherapeut De rol van de kinesitherapeut Multidisciplinaire aanpak Redenen van een val Risicoplaatsen van een val Instrumenten voor valrisicobeoordeling De mening van de kinesitherapeut Slot H. CONCLUSIES I. BESLUIT J. LITERATUURLIJST BIJLAGEN UITNODIGINGSBRIEF 2. HERINNERINGSBRIEF 3. VRAGENLIJST 4. OPVOLGDOCUMENTEN V

6 Lijst met tabellen Tabel 1: frequentieverdeling kinesitherapeuten per leeftijdscategorie. Tabel 2: frequentieverdeling woonzorgcentra volgens aantal bewoners. Tabel 3: overzicht inhoud valpreventieprogramma. Tabel 4: overzicht kinesitherapeutische handelingen. Tabel 5: overzicht antwoorden in verband met omgevingsaanpassingen. Tabel 6: tijdstip risicobepaling bij meerdere evaluaties Tabel 7: overzicht specifieke vragen omtrent het protocol bij een val Tabel 8: overzicht risicoplaatsen voor een val. Tabel 9: overzicht gebruikte instrumenten voor valrisicobeoordeling Tabel 10: overzicht van de mening van de kinesitherapeut over een aantal topics in verband met valpreventie. Lijst met figuren Figuur 1 : toegepaste interventies binnen een valpreventieprogramma, uitgedrukt in procenten Figuur 2 : toegepaste interventies binnen een overzicht inhoud valregistratieformulier ( procentuel) Figuur 3 : overzicht antwoorden op het al dan niet uitvoeren van cijfermatige analyses, met en zonder valpreventieprogramma (procentueel) Figuur 4 : wordt de kinesitherapeut als centrale figuur gezien binnen de valpreventie, met en zonder valpreventieprogramma? Figuur 5 : participatiegraad verschillende disciplines in een multidisciplinaire valpreventieve aanpak (procentueel) VI

7 C. Woord vooraf Nadat ik ben afgestudeerd als kinesitherapeut aan de opleiding Motorische Revalidatie en Kinesitherapie van de Universiteit Gent in 1999, was het geen gemakkelijke, maar wel een bewuste keuze om opnieuw te gaan studeren. De combinatie van werken en studeren, samen met het tot stand brengen van deze masterproef, heeft echter heel wat opofferingen en inspanningen gevergd. Gezien mijn achtergrond, ging men interesse bij de keuze van men masterproefonderwerp uit naar een thema waarbij enerzijds kinesitherapie en anderzijds beleid en management een rol speelden. Graag wil ik een aantal mensen bedanken die hun bijdrage hebben geleverd in de realisatie van deze masterproef. Eerst en vooral een oprechte dank aan mijn promotor, Prof.Dr.D.Cambier van de vakgroep Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie voor uw tijd, ondersteuning, begeleiding en deskundig advies. Dank aan Dhr.W.Peersman om mij de toegangsgegevens te bezorgen voor het programma examine. Dank aan men vriendin, familie en vrienden voor alle begrip en steun. Tenslotte bedank ik ook alle kinesitherapeuten en woonzorgcentra die bereid waren de online-enquête in te vullen. VII

8 D. Inleiding Het belang van preventieve gezondheidszorg is evident, doch een specifieke belangstelling voor deze preventie in de gezondheidszorg is pas de laatste jaren echt sterk toegenomen en dit ook in eigen land. Dit heeft verschillende redenen. Ten eerste is er de demografische ontwikkeling. Een kwart van de Vlaamse bevolking is actueel ouder dan 60 jaar en tegen 2020 zal dit aandeel oplopen tot bijna 1 op 3. Twee factoren liggen aan de basis van deze vergrijzing. Enerzijds is er de hogere levensverwachting en anderzijds is er een daling van het aantal geboortes. Terwijl een pasgeboren jongen rond 1900 een levensverwachting had van 43 jaar, ligt dit cijfer nu op 75,9 jaar. Voor vrouwen is deze levensverwachting zelfs gestegen van 47 naar bijna 83 jaar. Sinds 1970 is de levensverwachting bij de geboorte gestegen tegen een gemiddeld tempo van één kwartaal of drie maanden per jaar. Ook op hogere leeftijd is er een toegenomen levensverwachting. Voor een 60-jarige man bedraagt deze 20 jaar, voor een 60-jarige vrouw 24,5 jaar. In 1970 bedroeg deze levensverwachting respectievelijk 15 en 19 jaar. ( Een toename van de levensverwachting is echter geen garantie dat deze toegevoegde levensjaren gezond verlopen. Uit de resultaten van de Nationale gezondheidsenquête in België van 2004 blijkt dat de subjectieve gezondheid, zoals die wordt ervaren door de deelnemers aan deze enquête, als slecht wordt ervaren bij 42% in de leeftijdscategorie jaar en 54% in de leeftijdscategorie van 75- plussers. In 2004 leden personen van de leeftijdscategorie jaar gemiddeld aan 2,5 chronische ziekten of aandoeningen, de personen boven de 75 jaar aan 3. In de gezondheidsenquête van 1997 was dit respectievelijk 2,2 en 2,5. ( Naast de toename van de levensverwachting is er, mede door de denataliteit, ook een toename van het aantal ouderen. Volgens de bevolkingsvooruitzichten van het Nationaal Instituut voor Statistiek 8

9 zullen het aantal 80 plussers in ,5% uitmaken van de totale Belgische bevolking. In Vlaanderen zal tegen 2050 het aantal personen tussen 80 en 99 jaar verdrievoudigen en het aantal honderdjarigen vertienvoudigen. ( De toename van de levensverwachting, in combinatie met een toename van het aantal ouderen, zal leiden tot een toename van het aantal zieken. Zo zijn coronaire hartziekten niet alleen de belangrijkste doodsoorzaak bij ouderen, maar ook de voornaamste oorzaak van verlies aan kwaliteit van leven bij ouderen. Preventie onder de vorm van meer lichaamsbeweging, gezondere voeding, rookstop en vroegtijdige opsporing van hoge bloedruk en cholesterol, zijn voorbeelden van strategieën om ziekte en de daarmee gepaard gaande kosten, te voorkomen. Een tweede reden voor de stijgende interesse in de preventieve gezondheidszorg is de alsmaar oplopende kosten voor de gezondheidszorg. In 2009 bedroeg het totale budget van de ziekteverzekering in België 24,2 miljard EURO, daar waar het in 2002 nog 14,4 miljard EURO bedroeg. Deze stijging is onder andere te wijten aan een toename van het aantal rechthebbenden maar vooral een stijging van het medisch verbruik per rechthebbende. De stijgende medische consumptie met inbegrip van het toenemend geneesmiddelenverbruik, de dure technologische vernieuwingen en de stijging van het aantal opnames in ziekenhuizen en rusthuizen spelen daarin een belangrijke rol. Tussen 2006 en 2009 zijn de RIZIV uitgaven voor geneesmiddelen gestegen van 3,13 miljard EURO naar 4,04 miljard EURO, een stijging van 29%. De totale uitgaven voor de RIZIV dagprijs in de rusthuissector bedroegen EURO in 1997, in ,8miljard EURO. De nood aan zorgverlening en de daarmee gepaard gaande kosten, nemen toe met de leeftijd. In de leeftijdscategorie jaar zijn er gemiddeld 10,4 contacten met de huisarts per jaar, 19,6 ziekenhuisopnames per 100 personen met een gemiddelde opnameduur van 8,9 dagen. In de leeftijdscategorie boven de 75 jaar bedraagt dit respectievelijk 13,2 contacten, 31,3 opnames en een gemiddelde ligduur van 16 dagen. ( 9

10 Afhankelijk van de graad van hulpbehoevendheid varieert de voorkeur voor of nood aan hulpverlening. Wanneer door ernstige gezondheidsproblemen of een te grote zorgafhankelijkheid verzorging thuis niet meer mogelijk is, komen ouderen in een rusthuis terecht. Er wordt nog steeds een onderscheid gemaakt tussen rustoorden voor bejaarden (ROB) en rust- en verzorgingstehuizen (RVT). Bij een ROB ligt de nadruk op de woonfunctie, RVT s zijn bedoeld voor zorgbehoevende ouderen die aangepaste verpleegkundige en paramedische verzorging nodig hebben. Door een tekort aan RVT bedden is het zorgprofiel bij ROB bewoners echter sterk toegenomen waardoor het onderscheid tussen beide minder groot is geworden. Het aantal RVT bedden is de voorbije jaren wel sterk toegenomen, van in 1995 tot in 2008, wat dan echter weer een grote budgettaire weerslag heeft op de ziekteverzekering. Voor elke instelling wordt nagegaan wat het gemiddelde afhankelijkheidsprofiel is van de bewoners tijdens een referentieperiode. Daarbij wordt een onderscheid gemaakt tussen O (onafhankelijk), A (licht afhankelijk), B (relatief zwaar zorgbehoevend) en C (zeer zwaar zorgbehoevend). Deze zorgbehoevendheid wordt gemeten aan de hand van de KATZschaal. Op basis van het afhankelijkheidsprofiel van de instelling en de daaraan gekoppelde vereiste omkadering van personeel is er één bedrag dat wordt uitbetaald per instelling. Dus hoe hoger de algemene zorgbehoevendheid van een instelling, hoe hoger de financiering. In de leeftijdscategorie van 80 tot 89 jaar verblijft 17,10% van de Belgische bevolking in een rusthuis. Vanaf 90 jaar en ouder loopt dit op tot 50% waarvan een kleine helft (23% van alle 90 jarigen) in de zorgcategorie C. Met de vergrijzing van de bevolking en de toename van de levensverwachting zullen de RIZIV uitgaven voor de rusthuizen verder stijgen. In 2000 was het aantal uitbetaalde forfaits Men verwacht dat dit aantal zal oplopen tot in 2020, wat een grote budgettaire impact zal hebben. ( 10

11 Een belangrijke reden waardoor de afhankelijkheidscategorie van rusthuisbewoners toeneemt, is een val en de daarmee gepaard gaande fysieke en psychologische gevolgen. Uit onderzoek blijkt dat 30 tot 70% van alle bewoners in rust en verzorgingstehuizen ten minste eenmaal per jaar valt en 15 tot 40% valt zelfs tweemaal of vaker (Bueno-Cavanillas, Padilla-Ruiz, Jimenez-Moleon, Peinado-Alonso & Galvez-Vargas, 2000). Uit Amerikaans onderzoek bleek dat 28% van de residenten een val had doorgemaakt in het voorafgaande jaar. 63% viel éénmaal, 20% twee keer en 17% drie of meer keren (Howland et al., 1993). In een Canadees onderzoek bleek 52,8% van de residenten te zijn gevallen in de periode van één jaar, 35% viel eenmalig, 31,1% viel twee tot vier keer en 33,9% viel meer dan vijf keer (Krueger, Brazil & Lohfeld, 2001). Het gemiddeld aantal valincidenten per bewoner was 2,4 keer per jaar en voor diegene die al een keer waren gevallen 4,5. Uit een studie van Rubenstein, Josephson & Robbins (1994) blijkt de jaarlijkse valincidentie 1450 per 1000 bedden te zijn. Ongeveer 11% hiervan gaat gepaard met ernstige letsels waarvan in totaal 4% met een fractuur. Uit een enquête naar de incidentie en gevolgen van valincidenten die werd uitgevoerd bij meer dan 200 verpleeghuizen bleek dat zich in Nederland in 2001 gemiddeld meer dan 300 valincidenten per verpleeghuis voordeden (Dijcks, Neyens, Twisk & Schols, 2001). Gemiddeld twee per bed of bewoner. De gemiddelde valincidentie in psychogeriatrische verpleeghuizen lag dubbel zo hoog. Vrouwen vielen daarbij vaker dan mannen en de valincidentie nam toe met de leeftijd. Uit het onderzoek van Graafmans et al. (1996) bleek dat van de ouderen die in een rust- en verzorgingstehuis woonden, 79% binnenshuis en 21% buitenshuis gevallen was. Ook kwamen ze tot de conclusie dat de meeste valincidenten s ochtends tussen 8h en 10h en s nachts tussen 1h en 3h plaatsvonden. Overeenkomend met Graafmans vonden Dijcks en Neyens (2001) dat de meeste valincidenten tussen 7h en 12h plaatsvonden. Verder bleek dat vooral in de namiddag en de vroege avond tussen 16h en 20h het risico toenam. Dit zou te maken hebben met de wisseling van de diensten van het personeel. De resultaten van dit onderzoek lieten verder zien 11

12 dat de meeste valincidenten plaatsvonden in de kamer van resistent, gevolgd door de leefruimte en de gang. Een val kan ernstige gevolgen hebben en is één van de belangrijkste oorzaken van verminderd functioneren, opname in een woonzorgcentrum, een verhoogde mortaliteit en ziekenhuisopname. Volgens een rapport van de wereldgezondheidsorganisatie (WHO) zijn letsels ten gevolge van een valpartij de derde belangrijkste oorzaak van ongezonde levensjaren bij ouderen (Murray & lopez, 1996). Terwijl bij personen onder de 65 jaar een val zelden tot een ziekenhuisopname leidt, wordt er bij personen ouder dan 65 jaar een exponentiële toename gezien in het aantal ziekenhuisopnames ten gevolge van een val. Ongeveer 10% van de valpartijen bij ouderen leidt tot ernstige letsels waaronder heupfracturen (1-2%), andere fracturen (3-5%) en letsel van de weke delen en hoofdtraumata (Tromp, Smit, Deeg, Bouter & Lips, 1998). Vooral heupfracturen gaan gepaard met een hoge mortaliteit en hoge kans op blijvende afhankelijkheid. Boven de 65 jaar hebben vrouwen twee keer zoveel kans op het breken van een heup dan mannen (Laet, Hout & Pols, 1996). In Nederland breken ongeveer ouderen een heup per jaar. Hiervan overlijdt 25% binnen het jaar volgend na het oplopen van de heupfractuur en nog eens 25% blijft invalide (Laet et al., 1996). Behalve lichamelijke letsels kan een valpartij ook psychosociale gevolgen hebben zoals sociale isolatie en valangst. Vellas, Wayne, Romero, Baumgartner en Garry (1997) lieten zien dat 32% van degenen die gevallen waren, last hadden van angst om opnieuw te vallen. Angst ten gevolge van een val kan zo leiden tot angst om opnieuw te vallen en onzekerheid bij bewegen met een toename van de immobiliteit tot gevolg. Uit onderzoek van het LASA (Longitudinal Aging Study Amsterdam), dat de gevolgen van de vergrijzing bestududeert, bleek dat vallen aanzienlijke gevolgen kan hebben. Bijna 70% van de gevallen personen ondervond lichamelijke gevolgen van de laatste val, 5,9% had een ernstig letsel zoals een fractuur, bijna een kwart maakte gebruik van de gezondheidszorg (huisarts, kinesitherapie, opname ziekenhuis of verzorgingstehuis) en 17,2% werd medisch behandeld. Bijna een derde van de ouderen rapporteerde een afname 12

13 in het lichamelijk functioneren, 16,7% was sociaal minder actief en 15,2% lichamelijk minder actief. ( De gevolgen van vallen voor de gezondheidszorg zijn dus aanzienlijk. Uit cijfers van het Nederlands overheidsinstituut voor volksgezondheid blijkt dat de kosten als gevolg van valongelukken bij 65-plussers 416 miljoen EURO per jaar bedragen. Dit is ongeveer 4% van de totale kosten die de gezondheidszorg aan 65- plussers besteedt of 225 EURO per jaar per inwoner van 65 jaar of meer. ( In de studie van Sorensen et al. (2006) is bij 3,6% van de valincidenten in een residentiële setting een ziekenhuisopname onvermijdelijk. De gemiddelde kost gerelateerd aan een val variëert tussen 247 en EURO. In het beste scenario schommelt dit tussen de 55 en EURO, in het slechtste geval van 425 tot EURO. Binnen deze masterproef wordt nagegaan welke effectieve interventies en strategieën er bestaan binnen de literatuur om vallen in woonzorgcentra (WZC) te voorkomen en in welke mate deze kosteneffectief zijn. Vervolgens wordt via een online enquête nagegaan of er binnen de woon- en zorgcentra in Vlaanderen valpreventieprogramma s aanwezig zijn en waaruit deze bestaan. Er wordt ook gepeild in welke mate de kinesitherapeut daarin een rol speelt en welke zijn bedenkingen daarin zijn. Een valpreventieprogramma staat voor een gecoördineerde en multidisciplinaire aanpak die erop gericht is valincidenten te voorkomen of tot een minimum te herleiden. Het doel, de inhoud en uitvoering zijn hierbij via een concreet plan uitgewerkt. Dit programma is volledig gestructureerd binnen de WZC en wordt mede gedragen door het beleid van de instelling. Daarna worden deze gegevens statistisch verwerkt en voorgesteld. Tenslotte worden deze gegevens kritisch geanalyseerd met het oog op een aantal concrete besluiten en aanbevelingen. 13

14 E. Literatuurstudie Hoofdstuk 1 Valpreventie en - interventie in residentiële settings 1. Inleiding Een door wetenschappelijk onderzoek onderbouwde uniforme richtlijn voor valpreventie in ouderenresidenties is nog niet beschikbaar. In de hierna volgende paragrafen zullen de verschillende risicofactoren om te vallen en interventiemaatregelen ter preventie binnen de WZC worden besproken. Verschillende databanken werden hiervoor geraadpleegd tot februari 2010 (Meercat, Pubmed, Medline, Web of Science, Cochrane databank). Er werd gezocht op de trefwoorden falls, risk factors, intervention, program, nursing homes, residential care, prevention en fallers. 2. Risicofactoren Binnen de literatuur worden er verschillende risicofactoren voor vallen beschreven. Deze kunnen worden onderverdeeld in intrinsieke (persoonsgebonden) en extrinsieke (omgevingsgebonden) risicofactoren. Valincidenten zijn echter vaak het gevolg van een complexe interactie tussen verschillende risicofactoren ( Rubenstein et al., 1994). In de studie van Fleming en Pendergast (1993) bedroeg het valrisico 27% in aanwezigheid van één risicofactor. Dit percentage liep echter op tot 78% bij aanwezigheid van vier of meer risicofactoren. In de studie van Neysens et al. (2001) werd een gelijkaardige analyse gemaakt. Bij één risicofactor (immobiliteit) bedroeg het valrisico 12%, bij 4 en 5 risicofactoren respectievelijk 60 en 82%. Verschillende studies beschreven het belang van intrinsieke risicofactoren. Intrinsieke risicofactoren die het valrisico significant verhogen zijn hogere leeftijd (Bueno-Cavanillas et al., 2000), afhankelijkheid in ADL activiteiten (Kiely, Kiel, Burrows & Lipsitz, 1998), een eerdere val (Graafmans et al., 1996), mobiliteits- en 14

15 balansproblemen (Kiely et al., 1998), spierzwakte (Luukinen, Koski, Laippala & Kivela, 1995), gangproblemen (Kiely et al., 1998), gebruik van psychofarmaca (Lipsitz, Jonsson, Kelley & Koestner, 1991), medische pathologieën zoals hypotensie, cataract, cardiovasculaire aandoeningen, CVA, duizeligheid, incontinentie, gewrichtsproblemen (Ooi, Hossain & Lipsitz, 2000) en gedragsproblemen (Krueger et al., 2001). Er is ook een verband aangetoond tussen vallen en cognitieve problemen. Dementie is één van de belangrijkste intrinsieke redenen van vallen (Bueno-Cavanillas et al., 2000). De prevalentie van dementie stijgt exponentieel met de toename van de leeftijd (Van Dijk, Meulenberg, Sande & Habbema, 1993). Deze stijgt van 2,1% in de leeftijdsgroep van jaar tot 32% in de leeftijdscategorie van 85 tot 90 jaar. In deze studie vallen dementerende residenten gemiddeld 4 keer per jaar, met de hoogste valincidentie in de eerste week na de opname in het WZC. Van Dijk et al. (1993) rapporteren wel een daling van de valincidentie in het daaropvolgende jaar doordat meer werd gefixeerd. Dezelfde resultaten worden gevonden door Steinberg, Lyketsos & Steele (1998). Van alle dementerende residenten viel 23% in de eerste week na opname. Verschillende redenen worden daarvoor aangehaald. Door de aangetaste intellectuele functies zijn dementerenden niet of minder in staat om hulp te vragen. Een andere verklaring is de degeneratie van de hersenfuncties die het gangpatroon en het evenwicht ernstig verstoren. Naast de intrinsieke zijn er nog de extrinsieke risicofactoren, zoals drempels, trappen, onvoldoende verlichting, gladde vloeren en onaangepast schoeisel. 3. Interventies Daarbij moet een onderscheid worden gemaakt tussen algemene en specifieke preventie- en interventiemaatregelen. Algemene maatregelen hebben te maken met veiligheidsbeleid zoals bouwtechnische aspecten en bewustwording van het probleem. Deze maatregelen dienen op organisatorisch niveau te worden genomen. Specifieke maatregelen zijn gericht op de individuele bewoner zoals 15

16 fixatie, oefenprogramma s, medicatie, omgevingsaanpassingen, heup-beschermers en risicoprofileringen Interventies op patiëntenniveau Er is al een groot aantal onderzoeken uitgevoerd naar valpreventie, maar vooral gericht op thuiswonende ouderen. De beschikbare literatuur voor wat betreft de valpreventie in residentiële settings daarentegen is veel beperkter Medicatie Het gebruik van psychofarmaca (sedativa, neuroleptica, antidepressiva, ) wordt geacht het valrisico te verhogen (Krueger et al., 2001). De bijwerkingen van psychofarmaca hangen vaak nauw samen met factoren die de kans op vallen verhogen zoals duizeligheid en verminderde concentratie. Onderzoek waarin wijzigingen in medicatie als enige interventiemaatregel werden onderzocht in residenties is er niet. Wel werden aanpassingen in medicatie in verschillende multifactoriële interventies onderzocht. Hieruit blijkt dat deze maatregelen het aantal valincidenten kan verminderen (Moreland, 2002) hoewel dit niet tot uiting kwam in alle onderzoeken (McMurdo, Milar & Daly, 2000). Het reeële effect van aanpassingen in medicatie in een multifactoriële interventie is dus moeilijk te beoordelen. Een periodieke evaluatie om te kijken of de voorgeschreven medicatie nog een meerwaarde biedt, is dus noodzakelijk. Medicamenteuze therapie voor de behandeling of preventie van osteoporose kunnen de gevolgen van een val soms beperken. Geslaagde valpreventie voorkomt valgerelateerde morbiditeit, mortaliteit, verlies aan zelfstandigheid en angst om opnieuw te vallen. Fracturen van de heup vormen een belangrijke oorzaak van verhoogde morbiditeit en mortaliteit bij ouderen. Het is gekend dat vitamine D deficiëntie bij ouderen een veelvoorkomend verschijnsel is, vooral bij bewoners van verzorgingshuizen en bij patiënten met heupfracturen (Law, Withers & Morris, 2006). 16

17 In een Frans onderzoek bij 3270 ouderen resulteerde een combinatie van vitamine D3 met calcium na anderhalf jaar in 25% minder heupen andere perifere fracturen (Chapey et al., 1992). De auteur van een Nederlands onderzoek vond echter geen effect van vitamine D suppletie (Hart, 2002). Men gaf daarbij wel aan dat het effect van suppletie bij zelfstandig wonende ouderen door een betere vitamine D status mogelijk minder duidelijk is dan bij bewoners van residenties. Vermoedelijk heeft vitamine D suppletie dus vooral baat bij ouderen die geen hoog vitamine D gehalte hebben Vrijheidsbeperkende maatregelen Vrijheidsbeperkende maatregelen, zoals bedsponden en fixatiebanden, worden binnen de WZC vaak ingezet met de bedoeling om valaccidenten te voorkomen. Uit onderzoek blijkt dat langdurige fixatie leidt tot lichamelijke achteruitgaan, ongemak en complicaties zoals valgerelateerde letsels en mortaliteit (Evans et al., 1997). Uit dit onderzoek blijkt ook dat voorlichting bij verpleegkundigen het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen doet afnemen zonder dat er een toename van ernstige letsels werd waargenomen. In een ander onderzoek van Neufeld et al. (1999) waarin voorlichting eveneens het aantal vrijheidsbeperkende maatregelen deed afnemen, werd echter een lichte toename van de valincidentie gezien, in combinatie met een toename van niet ernstige letsels (kneuzingen, schaafwondjes). Ernstige letsels die de consultatie van een arts vereisten namen dan weer af. Uit de literatuur blijkt dat het reduceren van vrijheidsbeperkende maatregelen het aantal ernstige letsels ten gevolge van een val, niet doet toenemen Bedalarmsystemen. Een bedalarmsysteem heeft als doel de verpleging of verzorging te waarschuwen wanneer een bewoner met een hoog valgevaar, zijn bed verlaat zodat hierbij begeleiding kan worden gegeven. Hiervoor bestaan er verschillende mogelijkheden zoals een drukgevoelige mat en een foto-elektrisch oog. In een prospectief onderzoek van Vermeulen (1994) bleek het aantal nachtelijke valpartijen met ruim 50% te dalen. Wanneer werd 17

18 gekeken naar incidenten die letsels tot gevolg hadden werd er een reductie van 60% vastgesteld. Voor bepaalde subgroepen, bijvoorbeeld patiënten met nachtelijke onrust, liep dit op tot 82%. Bedalarmsystemen blijken dus een waardevol hulpmiddel ter preventie van valincidenten te kunnen zijn zonder de nadelige effecten van vrijheidsbeperkende maatregelen Heupbeschermers In een prospectief onderzoek bestudeerden Kannus et al. (2000) het effect van een heupbeschermer op de incidentie van heupfracturen. Ze concludeerden dat het risico op heupfracturen bij een oudere populatie met verhoogd fractuurrisico sterk kan worden gereduceerd door het dragen van een heupbeschermer. Een harde heupbeschermer bleek daarbij de beste. Deze resultaten worden bevestigd door Parker, Gillespie en Gillespie (2000). Schoor, Smit, Twisk, Bouter en Lips (2003) vinden echter geen positieve resultaten. Dit werd toegeschreven aan non-compliance. Dit toont aan dat het gebruik van heupbeschermers in WZC alleen zinvol is als er een draagvlak is voor het gebruik, zowel bij bewoner als personeel. In de onderzoeken waar de effectiviteit wel is aangetoond, werd de maatregel ingevoerd per cluster bewoners. Op die manier kan de organisatie rond het gebruik beter worden geregeld en worden de verzorgenden beter getraind en begeleid. Dit verhoogt de compliance en resulteert in minder fracturen Woonomgeving Een val is soms het gevolg van een obstakel in de omgeving. Aanpassingen in de omgeving worden daarom vaak gebruikt als preventieve maatregel. Vaak toegepaste maatregelen zijn het verbeteren van verlichting, plaatsen van handgrepen, anti-slipmatten, Er zijn echter geen onderzoeken voorhanden in residentiële settings die enkel de effectiviteit van omgevingsaanpassingen aantonen. Wel zijn ze opgenomen in succesvolle multifactoriële interventies. Daarbij is echter niet duidelijk of, en indien ja, in welke mate, die aanpassingen bijdragen tot preventie van valincidenten. 18

19 Oefenprogramma s Drie studies onderzochten het effect van een oefenprogramma op de valincidentie in residentiële settings. In de eerste studie ging het dagelijks volgen van een ADLprogramma gedurende een jaar gepaard met een niet significant toename van het aantal vallers (Kerse et al., 2008). Nowalk et al. (2001) onderzochen het effect van twee oefenprogramma s. Een combinatie van evenwichtstraining, reduceren van valangst en het verbeteren van het lichaamsbewustzijn resulteerde in een niet significante daling van het aantal vallers. Een gelijkaardig resultaat werd gezien bij een combinatie van kracht- en conditietraining. Een derde studie onderzocht een combinatie van evenwichtstraining, intensieve gangreëducatie en krachtraining (Rosendahl, Gustafson, Nordin, Lundin-Olssen & Nyberg, 2007). Dit oefenprogramma ging gepaard met een niet significante daling van het aantal vallers en de valincidentie. In de subgroep met verbeterd evenwicht was er echter wel een significante daling van het aantal vallers. Een oefenprogramma als unifactoriële interventie lijkt dus onvoldoende als valpreventieprogramma. Evenwicht en kracht lijken echter wel belangrijk als onderdelen van een oefenprogramma Multifactoriële interventies Twee studies onderzochten het effect van een multifactoriële interventie waarbij de nadruk werd gelegd op training en opleiding van het personeel (Becker et al, 2003; Bouwen, De Lepeleire & Buntinx, 2008). Het personeel werd hierbij geïnstrueerd over valrisicofactoren en omgevingsaanpassingen. In beide studies was er een significante daling van de valincidentie. Training van het personeel lijkt dus noodzakelijk als onderdeel van een doeltreffend valpreventieprogramma. Meerdere studies onderzochten het effect van oefenprogramma s in combinatie met een individuele screening voor risicofactoren bij de residenten. In de studie van Mc Murdo et al. (2000) kreeg de controlegroep 6 maanden reminicentietraining terwijl de interventiegroep 6 maanden werd voorgelicht en gescreend omtrent valrisico s samen met het 19

20 aanbieden van een algemeen oefenprogramma. Dit bestond uit evenwichts-, spier- en uithoudingstraining. In de interventiegroep daalde de valincidentie en het aantal vallers maar niet significant. Andere studies onderzochten het effect van een individueel afgestemd oefenprogramma in combinatie met een individuele screening. In de studie van Ray et al. (1997) gebeurde de screening door een multidisciplinair team waarna het behandelplan overgemaakt werd aan het personeel. Alle residenten hadden een voorgeschiedenis van vallen. De valincidentie in de interventiegroep was 19% lager t.o.v. de controlegroep. In de studie van Jensen, Lundin-Olsson, Nyberg & Gustafson (2002) werden bewoners van 9 residenties in Zweden gescreend door een multidisciplinair team binnen de instelling. In de interventiegroep daalde de valincidentie met 12% t.ov. de controlegroep. Ook bij de bewoners met een voorafgaande geschiedenis van herhaaldelijk vallen was er een significante daling in de valincidentie. Multifactoriële interventies, volledig afgestemd op het risicoprofiel van de resident, lijken een positief effect te hebben op de valincidentie en het aantal vallers Interventies op organisatieniveau Overheid Bij de staatshervorming van 1980 werden de bevoegdheden gezondheidsbevordering en ziektepreventie toegewezen aan de gemeenschappen. Daarbij wordt gesteld dat de gemeenschappen verantwoordelijk zijn voor de persoonsgebonden aangelegenheden. Wat gezondheidsbeleid betreft is dit het beleid omtrent de zorgverstrekking in en buiten de verplegingsinrichtingen, gezondheidspromotie en activiteiten en diensten van de preventieve gezondheidszorg, met uitzondering van de verplichte vaccinaties. Valpreventie is dus een Vlaamse bevoegdheid. Voor wat betreft de WZC bevindt het grootste deel van de financiële middelen (met uitzondering van de animatietoelage, de werkingssubsidie voor kortverblijf en centra voor dagverzorging en de VIPA subsidiëring) zich op federaal niveau. Een weldoordacht uitgebouwd preventief gezondheidsbeleid op Vlaams niveau kan echter op federaal niveau 20

21 een aanzienlijke kostenbesparing teweegbrengen. Door de vergrijzing van de bevolking en de oplopende uitgaven in de gezondheidszorg groeit de aandacht voor preventie. In de beleidsnota van Vlaams Minister van Volksgezondheid en Welzijn Vandeurzen staat ( : We versterken mensen in hun fysiek, psychisch en sociaal welbevinden door welzijns- en gezondheidsproblemen zoveel mogelijk te voorkomen, zo vlug mogelijk te detecteren en tijdig en adequaat aan te pakken ( ) we zetten in op preventie om zo bij te dragen tot gezondheidswinst en een hogere mate van welbevinden van onze bevolking. Recente initiatieven, in het kader van valpreventie, zijn het convenant tussen de Vlaamse Gemeenschap en het Expertisecentrum Valpreventie Vlaanderen (EVV) met als doel: - het aanbieden van informatie, documentatie en advies omtrent valpreventie - het ontwikkelen van methodieken en materialen - de ondersteuning van de implementatie van methodieken en materialen Daarnaast is er het nieuwe Vlaamse woonzorgdecreet, van toepassing vanaf 1 januari 2010, dat de regels bepaalt voor de erkenning en subsidiëring van onder andere de WZC, dagverzorgingscentra en centra voor kortverblijf ( Daarin worden, met betrekking tot de infrastructuur, een aantal bepalingen geformuleerd die ook belangrijk zijn in het kader van valpreventie: - In alle voor de bewoner toegankelijke ruimtes moeten niveauverschillen zoals treden, trappen en andere hindernissen worden vermeden - Alle gangen moeten de nodige rustpunten hebben - Om zich te verplaatsen in het gebouw moeten er voldoende leunigen en handgrepen zijn - Elke bewoner moet steeds een aangepast oproepsysteem hebben 21

22 - De bewoner moet vanaf zijn bed het licht kunnen bedienen De woonzorgcentra De basis van een succesvolle valpreventie is een strategie die door iedereen binnen het WZC wordt gedragen. De procedures moeten zowel worden ondersteund door het management als de uitvoerders. Vervolgens moeten deze procedures worden omgezet in concrete aanbevelingen voor de dagelijkse praktijk. Bijscholingsprogramma s voor het personeel in verband valpreventieve maatregelen spelen daarbij een belangrijke rol. Vanuit het nieuwe woonzorgdecreet is men verpicht om een vormings-, trainings- en opleidingsbeleid te ontwikkelen binnen elk WZC. Elk personeelslid, betrokken in de zorg, is verplicht om, over een periode van twee jaar, 20 uren bijscholing te volgen. Ook het management speelt hierin een belangrijke rol. Veranderingen gaan vaak gepaard met weerstand op de werkvloer. Een ondersteunende functie van het management is daarbij noodzakelijk, net als een goeie communicatie en motivering van de uitvoerders. In de woonzorgcentra dienen ook algemene maatregelen met betrekking tot de infrastructuur, personeel en middelen te worden genomen om het valrisico te verkleinen. Hoewel er nauwelijks literatuur beschikbaar is, kan een aantal zaken opgesomd worden die belangrijk zijn : - Een adequate personeelsbezetting. - Gebruik van veilige til- en transfertechnieken. - Gebruik van veilige hulpmiddelen - Het aanpassen van de kamer aan de noden van de resident inzake valrisico - Anti-slipvloeren in sanitaire ruimtes - Aangepaste avondverlichting in kamer en gemeenschappelijke ruimtes - Voldoende wandelruimte en rijruimte voor rolstoelen (geen losse tapijten, geen gladde vloeren, ) - Aanwezigheid van grijpbaren - Een goed alarmsysteem 22

23 - Herkenbaar maken van de omgeving door markeringen of kleuren en waarschuwingssignalen bij treden en niveauverschillen - Gebruik van goed meubilair (goede bed- en stoelhoogte, in hoogte verstelbare bedden.). 23

24 Hoofdstuk 2 Economische evaluatie van een valpreventieprogramma 1. Inleiding In de inleiding is reeds aangegeven dat de uitgaven voor de gezondheidszorg snel groeien. Om de gezondheidszorg op termijn betaalbaar te houden is het van belang dat de schaarse middelen zo doelmatig mogelijk worden ingezet. Alternatieven moeten ten opzichte van elkaar worden afgewogen. In de gezondheidseconomie maakt men gebruik van economische evaluaties met de bedoeling om informatie te verkrijgen over de efficiëntie van alternatieven. De baten van een gezondheidszorgprogamma, bijvoorbeeld extra levensjaren of een verbeterde gezondheid, worden afgewogen tegenover de kosten die dit programma met zich teweegbrengt. Naar de overheid toe is dit van cruciaal belang. Hoe lager de kosten van een effectief programma, hoe sterker de argumenten voor de invoering van een dergelijk programma. In dit hoofdstuk wordt nagegaan in de literatuur in welke mate een valpreventieprogramma als doelmatig of efficiënt kan worden beschouwd. Daarbij kan men een onderscheid maken tussen verschillende types van economische evaluaties. 2. Types economische evaluaties 2.1. Kosten effectiviteitsanalyse In een kosten-effectiviteitsanalyse wordt het verschil in kosten tussen een programma en een alternatief vergeleken met het verschil in gezondheidseffecten tussen beiden. Wanneer het alternatief ten opzichte van een huidige programma duurder is en de gezondheidswinst klein is, beschouwt men het alternatief als niet doelmatig, niet kosten-effectief. Is er bij het alternatief echter een meerkost, maar ook een aanzienelijke gezondheidswinst dan beschouwt men het alternatief als kosten-effectief. 24

25 Op die manier wordt de incrementele kosten-effectiviteit gemeten. Wanneer men bijvoorveeld door het gebruik van een interventie, die 500 kost, niet gevallen is gedurende 50 dagen, dan is de incrementele kosten-effectiviteit (IKER) 500/50 = 10 per dag. Een kosten-effectiviteitsanalyse heeft als nadeel dat er enkel vergelijkingen kunnen worden gemaakt tussen programma s die eenzelfde effect beogen Kosten- utiliteitsanalyse Kosten-utiliteitsanalyse is een vorm van kosten-effectiviteitsanalyse waarbij de gezondheidseffecten uitgedrukt worden in QALY s, Quality Adjusted Life Years of aan kwaliteit aangepaste levensjaren. Stel dat men een levensverwachting heeft van 5 jaar, maar de kwaliteit bedraagt 0,5 op een score van 0 (= dood) tot 1 (perfecte gezondheid) gedurende deze 5 jaar. Deze persoon heeft dan 0,5 x 5 = 2,5 QALY s. Stel dat men als gevolg van een interventieprogramma een verbetering ondergaat van 0,5 naar 0,7, dan wint men 0,2 x 5 = 1 QALY. Wanneer de kwaliteit van leven dezelfde blijft maar de levensverwachting neemt 1 jaar toe, dan wint men 0,5 x 1 = 0,5 QALY. Op die manier kan men berekenen hoeveel een programma kost om een bepaalde verhoging van QALY s te bereiken. Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie is de betalingsbereidheid van de overheid in relatie met het Bruto Binnenlands Product per persoon (Annemans, 2007). In België bedraagt dit ongeveer Dus wanneer in België de incrementele kosteneffectiviteit (IKER) kleiner is dan , dan kan een interventie als kosten-effectief worden beschouwd. Ideaal is natuurlijk wanneer een effectieve interventie ook een besparing met zich teweegbrengt. Dan is er, vanuit economisch standpunt, geen enkele reden om deze interventie niet te gaan implementeren Kosten batenanalyse In een kosten batenanalyse worden de verschillen tussen alternatieven uitgedrukt in monetaire eenheden, bij voorkeur gebaseerd op verbetering van de gezondheid of op levensverlenging. 25

26 3. Economische evaluatie per soort interventie Verschillende databanken werden geraadpleegd tot februari 2010 (Meercat, PubMed, Medline, Web of Science, Cochrane databank). Trefwoorden waarop werd gezocht waren intervention, program, nursing homes, residential care, cost-utility analysis, costeffectiveness, falls en elderly. Dertien studies die de kosteneffectiviteit onderzochten werden bestudeerd. Daarvan waren er 4 met een multifactorieële interventie (Beard et al., 2006; Hendriks et al., 2008; Johansson, Sadigh, Tillgren & Rehnberg, 2008; Rizzo, Baker, Mc Avay & Tinetti, 1996) en 9 met een enkelvoudige interventie. Drie bestonden uit een oefenprogramma of specifieke fysieke activiteiten (Hektoen, Aas & Luras, 2009; Robertson, Devlin, Gardner, McGee & Campbell, 2001a; Robertson et al., 2001b), twee uit het evalueren van alarmsystemen (Mayo, Gloutney & Levy, 1994; Spetz, Jacobs & Hatler, 2008), twee waren gericht op omgevingsaanpassingen (Salkeld et al., 2000; Zacker & Shea, 1998) en twee studies evalueerden heupprotectoren (Fleurence, 2004; Van Schoor et al., 2004). Slechts twee studies waren specifiek gericht op residenties (Hektoen et al., 2009; Zacker et al., 1998), twee studies werden uitgevoerd in ziekenhuizen (Spetze et al., 2008; Mayo et al., 1994) de anderen bij in gemeenschap levende senioren. In 10 studies (Beard et al., 2006; Fleurence, 2004; Hendriks et al., 2008; Johansson et al., 2008; Rizzo et al., 1996; Robertson et al., 2001a; Robertson et al., 2001b; Salkeld et al., 2000; Spetz et al., 2007; Van Schoor et al., 2004) was er een significante daling in de valincidentie ( p<0,05). In één studie was er een daling die echter niet significant was (Salkeld et al., 2000). Twee studies baseerden zich enkel op de studiegegevens van andere studies en onderzochten enkel de kosteneffectiviteit van een valpreventieprogramma, met de effecten van het programma. (Hektoen et al., 2009; Zacker & Shea, 1998) Alarmsystemen In de studie van Mayo et al. (1994), waar werd gebruik gemaakt van een handalarmsysteem in een revalidatiecentrum bij patiënten met hoog risico op vallen, is er geen verschil tussen controlegroep en 26

27 interventiegroep voor wat betreft de valfrequentie, de tijd tot de eerste val en de ernst van de val. De kosten voor het alarmsysteem worden niet beschreven. Aangezien de interventie niet doeltreffend is, is ze dus ook niet kosten-effectief. In de studie van Spetze et al. (2007) werd gebruik gemaakt van een sensor, geplaatst onder de patiënt in bed en verbonden met het oproepsysteem van de verpleegkundigen, die de ademhaling en de hartslag registreerde. Dit systeem is kosten-effectief enkel als de kost van een val de 6000 USD overschrijdt maar de gemiddelde kost van een val is in het onderzoek niet onderzocht. Er zijn geen studies die duidelijk aantonen dat het gebruik van een bedalarmsysteem kosten-effectief is in het kader van valpreventie Heupprotectoren Fleurence (2004) onderzocht de kost van heupprotectoren bij personen boven de 70 jaar met een hoog en een gemiddeld valrisico. In deze studie is er een significante daling van het aantal heupfracturen bij het gebruik van heupprotectoren. In de groep met een gemiddeld valrisico is de kost per QALY voor mannen en vrouwen respectievelijk USD en USD bij het gebruik van heupprotectoren. Bij de mannen met verhoogd risico bedraagt de kost per QALY USD. In de vrouwelijke interventiegroep is het gebruik van heupprotectoren kosten-besparend. De studie concludeerde dat heupprotectoren kosten-effectief zijn bij vrouwen (en kostenbesparend bij vrouwen met verhoogd valrisico) en bij mannen met verhoogd risico op vallen wanneer men bereid is om USD te betalen per QALY. In de studie van Schoor et al. (2004) kon men geen significante daling aantonen in de incidentie van heupfracturen na een val door het gebruik van heupprotectoren. De gemiddelde kost in de interventiegroep bedraagt 913 EURO tegenover 502 EURO in de controlegroep. Er werd geen kosten-utiliteitsanalyse uitgevoerd Omgevingsaanpassingen Salkeld et al. (2000) onderzochten de invloed van omgevingsaanpassingen bij patiënten thuis door een ergotherapeut. De controle- 27

28 en interventiegroep werden opgedeeld in twee subgroepen, personen met en zonder valgeschiedenis. In de interventiegroep waren er 226 valpartijen, in de controlegroep 324. De reductie was enkel significant in de interventiegroep met een voorgeschiedenis van vallen. De kost per vermeden val in deze groep bedroeg USD. Een deel van de hogere kost kon worden toegeschreven aan langere hospitalisatie. Deze waren echter niet allemaal het gevolg van een val waardoor de stijging in kosten niet toegeschreven kon worden aan de interventie en zo de kosten-effectiviteit negatief beïnvloedde. In de interventiegroep zonder valgeschiedenis waren de hogere kosten voornamelijk te wijten aan hogere revalidatiekosten. De reden die daarvoor werd aangehaald is dat het bezoek van de ergotherapeut de familie doet inzien dat ouderen meer verzorging en revalidatie nodig hebben waardoor de kosten stijgen. Aangezien er echter geen significante daling was in het aantal valpartijen werd de kost per vermeden val niet berekend. Een andere studie (Zacker & Shea, 1998) maakte gebruik van een energie absorberend systeem in acht residentiële settings bij bewoners met een hoge kans op een heupfractuur die ten minste vijf keer vielen per jaar. In de interventiegroep, waar het energie absorberend systeem werd geplaatst, was de kans op een heupfractuur 1%. In de controlegroep, waar dit systeem niet werd geplaatst, was de kans 2%. Vervolgens werden deze resultaten gesimuleerd over 40 jaar. Door het systeem zouden 6,86 heupfracturen vermeden kunnen worden. Dit komt overeen met USD vermeden medische kosten. Aangezien de kost van het energie absorberend systeem USD bedroeg, was deze interventie kostenbesparend Oefenprogramma s Drie studies maakten gebruik van een specifiek oefenprogramma om vallen te voorkomen. Twee studies (Robertson et al., 2001a; Robertson et al., 2001b) onderzochten een individueel oefenprogramma bij de proefpersoon thuis. Dit bestond uit evenwichtstraining, spierkrachttraining en gangrevalidatie. Dit werd geïnstrueerd en aangeleerd door een kinesitherapeut tijdens vier huisbezoeken. De deelnemers werden verondersteld dit 28

29 oefenprogramma minstens drie maal per week uit te voeren gedurende twee jaar. Na twee jaar rapporteerden de deelnemers een significante verbetering in hun levenskwaliteit en er was een significante daling van de valincidentie. Niettegenstaande deze reductie was er geen significant verschil in de totale kosten voor gezondheidszorg tussen controle en interventiegroep, behalve voor personen van meer dan 80jaar. Het programma was dus niet voor iedereen kostenbesparend. Dit werd toegeschreven aan het feit dat de valpartijen die werden vermeden vooral deze waren die gepaard gingen met lichte letsels. Dus de kosteneffectiviteit zou sterk stijgen bij een toename van enkele ernstige letsels. De Noorse studie van Hektoen et al. (2009) was gebaseerd op de Nieuw-Zeelandse studie van Campbell et al. (1997) en Campbell, Robertson, Gardner, Norton, Buchner (1999). Deze studie bleek effectief in de reductie van de valincidentie door gebruik te maken van spierkrachttraining en evenwichtstraining (Otago programma) bij vrouwen boven de 80 jaar. Op basis van gegevens uit literatuur gaan ze ervan uit dat 50% van de valpartijen gepaard gaat met letsels. Tussen de 30 en 50% gaat gepaard met lichte tot matige letsels terwijl 5 à 15% ernstige letsels als fracturen veroorzaakt waarvan 0,2% tot 2% heupfracturen. Hier gaat men uit van 37% lichte tot matige letsels (medische kost NOK), 11% ernstig letsels (kost NOK), 1% zware letsels (kost NOK) en 0,05% zeer zware letsels (kost NOK). Uitgerekend bedraagt de medische kost per val dus NOK gemiddeld (1 EURO = 8,07 Noorse kronen). Gebaseerd op de studie van Campbell et al. (1997) en Campbell et al. (1999) is de kans op een val in de controlegroep 1,3 (152 valpartijen op 117 personen) en in de interventiegroep 0,78 (88 valpartijen op 116 personen). Aldus bedraagt de reductie in de medische kosten NOK (78% van % van ). Dit is meer dan de NOK die het programma kost en is dus kostenbesparend. Hierbij kunnen enkele opmerkingen worden gemaakt. 1. Er wordt, zoals hierboven vermeld, ervan uitgegaan dat 50% van de valongelukken gepaard gaat met een letsel. Stel dat er 29

30 vertrokken wordt van 33%. De verhouding licht, ernstig, zwaar en zeer zwaar wordt dan 0.27, 0.06, en Wat zo de gemiddelde kost per val reduceert tot NOK i.p.v In dit geval is de kost van het programma nog niet hoger dan de medische kosten. (1,3 x ,78 x = NOK). 2. Gebaseerd op de studie van Campbell et al. (1999) wordt uitgegaan van een reductie van de valincidentie met 40% t.o.v. de controlegroep (1,30 valpartijen per persoon). Zelfs wanneer het aantal valpartijen in de controlegroep slechts 1,02 is per persoon dan nog is er een break even punt tussen kosten voor het programma en vermeden medische kosten. (( ) / = 1,02). 3. Er wordt, zoals de auteurs opmerken, geen berekening gemaakt van de QALY s. Zij vermoeden, wanneer ook psychosociale kosten in rekening zouden worden gebracht, de kosten van het Otago programma verder dalen Mulifactoriële interventies. De multifactoriële interventies, in vier studies economisch geëvalueerd, bestonden uit identificatie van de risico s voor vallen, multifactoriële preventieprogramma s en voorlichting van de patiënten. Drie van de vier studies toonden een daling aan van de kosten voor gezondheidszorg of een daling van het gebruik ervan. (Beard et al., 2006; Johansson et al.,2008; Rizzo et al., 1996). Twee studies maken gebruik van kosten-utiliteitsanalyse (Hendriks et al., 2008; Johansson et al., 2008). Rizzo et al. (1996) beschreven de kosten en baten van een multifactorieel interventieprogramma bij 301 personen (gemiddelde leeftijd 70 jaar) thuis, die minstens één van de beschreven acht risicofactoren voor vallen hadden. De interventie bestond uit omgevings- en medicatie- aanpassingen, individuele oefeningen en gedragsveranderingen. De gemiddelde kosten voor gezondheidszorg in de interventiegroep waren USD lager dan in de controlegroep. Wanneer echter naar de mediaan kost werd gekeken was deze USD hoger in de interventiegroep ten opzichte van 30