Tien jaar gestructureerde risicotaxatie in de forensisch klinische praktijk: Wat heeft het opgeleverd en waar zijn verbeteringen mogelijk?

Transcriptie

1 Tien jaar gestructureerde risicotaxatie in de forensisch klinische praktijk: Wat heeft het opgeleverd en waar zijn verbeteringen mogelijk? Vivienne de Vogel, Michiel de Vries Robbé, Eva de Spa, & Edwin Wever Hoofdstuk voor Liber Amicorum Daan van Beek Februari 2012 Aantal woorden (excl. boxen en referenties): Tabel 1 Figuur 2 Boxen 1

2 Tien jaar gestructureerde risicotaxatie in de forensisch klinische praktijk: Wat heeft het opgeleverd en waar zijn verbeteringen mogelijk? Vivienne de Vogel, Michiel de Vries Robbé, Eva de Spa, & Edwin Wever Inleiding Eén van de belangrijkste ontwikkelingen de afgelopen tien jaar binnen de forensische psychiatrie is de ontwikkeling en implementatie van gestructureerde risicotaxatie van gewelddadig gedrag. De kennis omtrent risico- en beschermende factoren voor gewelddadig gedrag is enorm toegenomen en er zijn diverse instrumenten ontwikkeld om deze factoren in kaart te brengen. In 2005 heeft het ministerie van Justitie 1 gestructureerde risicotaxatie verplicht gesteld voor alle terbeschikkinggestelden in forensisch psychiatrische centra in Nederland (Staatscourant, 2007). Hierbij dient gebruik gemaakt te worden van de voor de Nederlandse forensische populatie gevalideerde instrumenten: de Historical-Clinical-Risk Management-20 (HCR-20; Webster et al., 1997; Nederlandse bewerking: Philipse et al., 2000) of de Historisch Klinisch Toekomst-30 (HKT-30; WRFP, 2003) en voor seksueel delinquenten de Sexual Violence Risk-20 (SVR-20; Boer et al., 1997; Nederlandse bewerking: Hildebrand et al., 2001), aangevuld met de Psychopathie Checklist-Revised (PCL-R; Hare, 2003; Nederlandse versie: Vertommen et al., 2002). Bij verlofaanvragen en verlengingsadviezen dienen bovenstaande instrumenten gebruikt te worden en moet daarnaast worden toegelicht hoe het risico tot een aanvaardbaar niveau wordt teruggebracht, uitgewerkt in een risicomanagementplan. De risicotaxatie dient minimaal jaarlijks herhaald te worden vanaf het moment dat een tbs-patiënt zich buiten de muren van een kliniek mag begeven (ingaand bij begeleid verlof). Het Verloftoetsingskader (Staatscourant, 2009) stelt bovendien dat een risicotaxatie volgens de handleiding van de instrumenten en bij voorkeur in consensus wordt uitgevoerd. Sinds 2008 worden alle aanvragen voor verlof van terbeschikkinggestelden inhoudelijk getoetst door het Adviescollege Verloftoetsing TBS (AVT), een onafhankelijk college dat hierover advies uitbrengt aan de minister van Justitie. Het belang van risicotaxaties voor de maatschappij is groot; het ultieme doel van risicotaxatie is immers het voorkomen van gewelddadige recidive. In de Van der Hoeven Kliniek lijken de cijfers van ernstige recidive de laatste jaren een dalende lijn te vertonen (Keune & Van Binsbergen, 2010). Hoewel hier meerdere verklaringen voor zijn 2, lijkt de invoer van gestructureerde risicotaxatie een rol te hebben gespeeld in de daling van de recidive cijfers. Het belang van risicotaxatie voor de behandelpraktijk is eveneens groot; voor forensisch psychiatrische patiënten zijn de resultaten van de risicotaxatie in sterke mate bepalend voor hun toekomst, vanwege de invloed ervan op de inhoud van behandelplannen, verlofbeslissingen, de fasering van behandeling, het beveiligingsniveau en de intensiteit van (toekomstige) hulpverlening. Het op gestructureerde wijze uitvoeren van risicotaxaties heeft voordelen voor de patiënt, de behandelaar en de maatschappij. Doordat voor alle patiënten dezelfde procedure wordt gehanteerd worden risico s van willekeur, negatieve tegenoverdracht, cognitieve vertekeningen en mogelijk blinde vlekken tegengegaan (zie ook De Ruiter, 1999). Daarnaast leidt het tot meer transparantie en uniformiteit in de 1 Sinds 2010 het ministerie van Veiligheid en Justitie genaamd. 2 Mogelijke verklaringen zijn: ontwikkelingen op gebied van fasering van terugkeer in de maatschappij (transmuralisering), verbeterde nazorg (bijvoorbeeld bij ambulante hulpverlening en doorstroom naar algemene psychiatrie), ontwikkelingen in behandelmethodiek en medicatiebeleid, het verlengen van de mogelijkheid tot juridisch toezicht na de behandeling en mogelijk ook de invoering van de longstay. 2

3 besluitvorming en verbetering van communicatie over risico s en risicomanagement van een patiënt. Kortom, risicotaxatie is niet meer weg te denken uit de forensisch klinische praktijk en de praktische uitvoering van risicotaxaties is een belangrijke en omvangrijke taak geworden voor forensische instellingen. Ondanks dat de invoering van gestructureerde risicotaxatie het forensische veld over het algemeen veel verbeteringen heeft gebracht, bestaan er tegelijkertijd ook knelpunten, bijvoorbeeld in de implementatie van instrumenten, de praktische uitvoering en de kwaliteitsbewaking. Het inschatten van het risico van herhaald geweld is geen harde wetenschap, onder meer omdat het risico van geweld dynamisch is en omdat de kwaliteit van de risicotaxatie mede afhankelijk is van de kwaliteit en beschikbaarheid van data en de kwaliteit van de codeur(s). De maatschappij / politiek verlangt echter een veilige samenleving waarin elk recidief van een forensisch psychiatrisch patiënt er één te veel is. De grote eisen die aan forensische instellingen worden gesteld leveren een enorme druk tot presteren op. Volgens onder andere de Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling (2006) is een 100% veiligheidsgarantie echter een onhaalbaar doel. Het is dan ook belangrijk om reëel te blijven en oog te blijven houden voor de (on)mogelijkheden van risicotaxaties en hier duidelijk over te communiceren naar bijvoorbeeld juristen en beleidsmakers (zie ook Harte & Breukink, 2010). Tegelijkertijd heeft het forensische veld de verplichting om continu te blijven zoeken naar mogelijke verbeteringen van risicotaxatie(methoden). Dit hoofdstuk maakt de balans op van tien jaar gestructureerde risicotaxatie in de forensisch klinische praktijk voor volwassenen in Nederland. Wat heeft tien jaar risicotaxatie opgeleverd, maar vooral, op welke punten is verbetering nodig en mogelijk? Eerst zal kort worden ingegaan op de methode van risicotaxatie volgens het gestructureerd professioneel oordeel en zullen de in Nederland meest gebruikte instrumenten voor volwassenen worden beschreven. Vervolgens worden recente ontwikkelingen beschreven, zoals de revisies van de de HCR-20 en de HKT-30, risicotaxatie bij specifieke groepen, en de ontwikkeling van de Landelijke Databank Risicotaxatie tbs (LDR-tbs). Tot slot worden op basis van tien jaar ervaring met risicotaxatie in de Utrechtse Van der Hoeven Kliniek tien concrete aanbevelingen gedaan voor het uitvoeren van risicotaxatie in de praktijk, gevolgd door tien aanbevelingen voor de toekomst. Stand van zaken Risicotaxatie volgens het gestructureerd professioneel oordeel Halverwege de jaren negentig ontwikkelde een groep onderzoekers uit Canada het model van het gestructureerd professioneel oordeel met als doel de afstand te overbruggen tussen de klinische praktijk en statistische, empirische kennis. Bij het gestructureerd professioneel oordeel wordt de risicotaxatie uitgevoerd door een deskundige met behulp van een checklist. Deze checklist bevat doorgaans zowel statische als dynamische risicofactoren waarvan onderzoek heeft aangetoond dat ze met geweld samenhangen. De essentie van deze methode is dat de deskundige de factoren van de checklist scoort en vervolgens zijn of haar kennis en ervaring gebruikt om de factoren te interpreteren, integreren, combineren en wegen om tot een conclusie over het risico te komen. De risicofactoren worden dus niet bij elkaar opgeteld - zoals bij de actuariële 3 methode het geval is - maar een eindoordeel dient te worden gevormd gebaseerd op een specifieke en individuele combinatie van factoren. In Tabel 1 worden de meest gebruikte instrumenten volgens het gestructureerd professioneel oordeel vermeld. 3 Zie voor een gedetailleerde beschrijving van verschillende methoden van risicotaxatie, zoals het ongestructueerd klinische, actuariële en gestructureerd professioneel oordeel, onder meer Douglas en Reeves (2010) en Harte en Breukink (2010). 3

4 Tabel 1. Instrumenten volgens het gestructureerd professioneel oordeel Instrument Auteurs Bedoeld voor Algemeen HCR-20 Webster et al., 1997 Geweld HKT-30 WRFP, 2003 Algemene recidive SAPROF De Vogel et al., 2007 Beschermende factoren geweld Specifieke doelgroep EARL-20B Augimeri et al., 2001 Jongens 6-12 jaar, geweld EARL-21G Levene et al., 2001 Meisjes 6-12 jaar, geweld SAVRY Borum et al., 2006 Adolescenten, geweld FAM De Vogel et al., 2011 Vrouwen, geweld DROS Drieschner & Hesper, 2007 Licht verstandelijk beperkten, delinquentie, behandeleffecten Specifiek delicttype SVR-20 Boer et al., 1997 Seksueel geweld RSVP Hart et al., 2003 Seksueel geweld SARA Kropp et al., 1999 Partnergeweld B-SAFER Kropp et al., 2005 Partnergeweld CARE-NL De Ruiter & De Jong, 2005 Kindermishandeling SAM Kropp et al., 2008 Stalking Specifieke termijn START Webster et al., 2004, 2009 Korte termijn, diverse uitkomstmaten, o.a. geweld, zelfverwaarlozing De instrumenten die in de Nederlandse forensisch klinische praktijk voor volwassen het meest worden gebruikt (zie ook Nagtegaal, 2010 en Harte & Breukink, 2010) worden hieronder kort toegelicht. HCR-20. De HCR-20 voor het inschatten van gewelddadig gedrag is het meest bekende risicotaxatie-instrument volgens het gestructureerd professioneel oordeel. Er bestaan 16 vertalingen van dit instrument en er zijn meer dan 50 empirische studies naar de HCR-20 wereldwijd uitgevoerd en gepubliceerd. Onderzoek met diverse (forensisch) psychiatrische steekproeven in verschillende landen heeft aangetoond dat de HCR-20 een goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en predictieve validiteit heeft (zie voor een uitgebreide samenvatting van onderzoeksresultaten met de HCR-20 Douglas & Reeves, 2010). Verder werd gevonden dat met de HCR-20 significante veranderingen gedurende de behandeling gemeten kunnen worden (Douglas et al., 2011; De Vries Robbé & De Vogel, 2011). De voor Nederland bewerkte versie van de HCR-20 is geïmplementeerd in meerdere forensisch psychiatrische instellingen in Nederland. In de Van der Hoeven Kliniek is promotieonderzoek verricht naar de HCR-20 en de waarde van het gestructureerd professioneel oordeel in de Nederlandse forensische klinische praktijk. Deze methode bleek effectief. De HCR-20 had voor mannelijke tbs-patiënten een goede betrouwbaarheid en goede voorspellende waarde voor zowel gewelddadige incidenten tijdens de behandeling als gewelddadige recidive na behandeling en voorspelde het risico van geweld significant beter dan de ongestructureerde klinische inschatting (De Vogel, 2005). HKT-30. De HKT-30 is een specifiek voor de Nederlandse situatie ontworpen instrument volgens het gestructureerd professioneel oordeel dat in meerdere Nederlandse forensische instellingen wordt gebruikt. Voor de HKT-30 werd een goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en voorspellende waarde gevonden (Canton, ; Hildebrand et al., 2005). 4 Dit onderzoek betrof een voorversie van de HKT-30. 4

5 SAPROF. De Structured Assessment of PROtective Factors for violence risk (SAPROF) is een instrument voor de inschatting van beschermende factoren welke in combinatie wordt gebruikt met een risico-instrument zoals de HCR-20 of HKT-30. Uit twee retrospectieve onderzoeken is gebleken dat de SAPROF een goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid heeft en goede voorspellende waarde voor geen recidive na behandeling voor zowel ex-patiënten met een gewelddadig indexdelict als met een seksueel gewelddadig indexdelict (zie De Vries Robbé & De Vogel, 2011; De Vries Robbé et al., 2011). Een belangrijke bevinding hierbij is dat de voorspellende waarde van de risicotaxatie significant toenam door toevoeging van beschermende factoren (SAPROF) aan de risicofactoren (HCR-20). In een doorlopend prospectief onderzoek werd gevonden dat de beschermende factoren in de SAPROF ook binnen de klinische behandeling een goede interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en goede voorspellende waarde lieten zien voor geen geweldsincidenten ten tijde van de behandeling (De Vries Robbé et al., in voorbereiding). Zowel in retrospectieve als prospectieve studies werd gevonden dat de dynamische SAPROF factoren veranderbaar zijn tijdens de behandeling en dat de vooruitgang op beschermende factoren tijdens de behandeling voorspellend is voor geen geweldsrecidive tijdens en na de behandeling. De klinische waarde van het inschatten van beschermende factoren naast risicofactoren is groot (zie verder Risicotaxatie in de dagelijkse praktijk) en de SAPROF wordt - mede om die reden - internationaal gewaardeerd; inmiddels bestaan er negen vertalingen en lopen er wereldwijd in verschillende populaties onderzoeksprojecten naar de waarde van de SAPROF. START. De Short-Term Assessment of Risk and Treatability (START) is een instrument voor de korte-termijn (maximaal drie maanden) beoordeling van risico s en behandelbaarheid dat volledig bestaat uit dynamische factoren. Hierbij wordt niet alleen het risico van gewelddadig gedrag naar anderen ingeschat, maar wordt ook gekeken naar andere risico s, zoals zelfbeschadigend gedrag, ongeoorloofde afwezigheid, middelenmisbruik en victimisatie. Onderzoek tot nu toe toont aan dat het instrument significant voorspellende waarde heeft voor geweld naar anderen op de korte termijn en voor succesvolle re-integratie (Braithwaite et al., 2010; Viljoen et al., 2011; Wilson et al., 2010). SVR-20. De SVR-20 is een instrument specifiek voor het inschatten van seksueel geweld. Er is relatief weinig onderzoek naar verricht. In een retrospectief onderzoek in de Van der Hoeven Kliniek werden goede resultaten gevonden voor de SVR-20 wat betreft interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en voorspellende waarde (De Vogel et al., 2004). Voor de klinische praktijk waar herhaalde metingen van belang zijn lijkt de SVR-20 echter niet bijzonder waardevol omdat het instrument relatief weinig dynamische factoren bevat (zie verder Specifieke groepen). Recente ontwikkelingen Revisies bestaande instrumenten Momenteel worden twee van de vier in Nederland verplicht gestelde instrumenten gereviseerd; de HKT-30 (Werkgroep Revisie HKT-30, in voorbereiding) en de HCR-20 (de Historical, Clinical, Risk Management: Version 3, HCR:V3; Douglas et al., in voorbereiding). 5 In de HCR:V3 worden, vergeleken met de HCR-20, meer concrete richtlijnen voor codering geboden, zijn een aantal factoren vervangen of samengevoegd en 5 De HCR:V3 is thans deels beschikbaar en zal naar verwachting eind 2012 officieel worden gepubliceerd. De Nederlandse vertaling zal waarschijnlijk in 2013 gepubliceerd worden. Van de gereviseerde HKT-30 is nog niet bekend wanneer de handleiding zal verschijnen. 5

6 zijn meerdere items uitgesplitst in subfactoren (bijvoorbeeld het dynamische item C4 Instabiliteit heeft drie subfactoren: Affectief, Gedragsmatig en Cognitief). Daarnaast is er de mogelijkheid om aan te geven hoe relevant elke factor is voor het huidige risico. In de HCR:V3 dienen drie eindoordelen te worden geveld: risico van geweld; risico van ernstig fysiek geweld; en risico van acuut geweld. Verder is er in de HCR:V3 meer aandacht voor risicoformulering, scenario planning en victim safety planning. Onderzoek naar deze revisie is in volle gang. De revisie van de HKT-30 wordt gebaseerd op een nog lopend grootschalig Nederlands onderzoek. Opvallend is dat in beide revisies het item Psychopathie, zoals gescoord met de PCL-R verdwenen is. In de HCR:V3 wordt psychopathie (bij voorkeur gemeten met de PCL-R) nog wel meegenomen in het item Persoonlijkheidsstoornissen. Risicotaxatie bij specifieke groepen Gezien de heterogeniteit van forensische populaties zijn de over de gehele forensisch psychiatrische populatie gevonden risico- en beschermende factoren en de standaard gebruikte risicotaxatie-instrumenten in forensische instellingen mogelijk te beperkt. Wellicht is het uitsplitsen naar specifieke patiëntgroepen een manier om voorspelling te verbeteren (Blok et al., 2010). In een recente meta-review naar de voorspellende waarde van risicotaxatie-instrumenten werd gevonden dat instrumenten die voor een specifieke doelgroep zijn gemaakt betere voorspellende waarde hebben dan algemene instrumenten (Singh et al., 2011). De auteurs bevelen dan ook aan om instrumenten te ontwikkelen voor specifieke populaties of specifieke delicttypen. Voor verschillende groepen bestaan deze reeds (zie Tabel 1). Anderzijds is er aanzienlijke overlap in risicofactoren tussen groepen en is het de vraag of het opportuun is om voor alle denkbare subgroepen forensische patiënten / delinquenten aparte instrumenten te ontwikkelen. Recentelijk zijn voor vrouwelijke forensisch psychiatrische patiënten aanvullende richtlijnen op de HCR-20 ontwikkeld (zie verder hieronder), met het idee dat er aanzienlijke overlap in risicofactoren voor mannen en vrouwen bestaat en een compleet nieuw instrument niet noodzakelijk is, maar dat er nuanceringen te maken zijn en dat er een aantal specifieke risicofactoren voor vrouwen bestaan die niet voldoende in de huidige HCR-20 aan bod komen. Deze specifieke factoren zijn van belang, niet alleen om meer inzicht in het risico te verkrijgen en betere voorspellingen te kunnen maken, maar vooral ook om meer afgestemde behandeling / risicomanagement te kunnen verrichten. Hetzelfde zou mogelijk waardevol kunnen zijn voor bijvoorbeeld licht verstandelijk beperkten, etnische minderheden of voor specifieke delicttypen, zoals brandstichters 6 of seksueel delinquenten. Hieronder worden vier specifieke groepen nader toegelicht. 1. Risicotaxatie bij vrouwen Uit de literatuur is gebleken dat risicotaxatie van geweld bij meisjes / vrouwen op een aantal punten substantieel verschilt van risicotaxatie van geweld bij jongens / mannen. Onderzoek heeft aangetoond dat de HCR-20 goede voorspellende waarde heeft voor gewelddadige recidive bij mannen, maar onvoldoende voorspelt voor vrouwen (De Vogel & De Ruiter, 2005; Garcia-Mansilla, Rosenfeld, & Nicholls, 2009). Recentelijk is de Female Additional Manual (FAM) ontwikkeld, bedoeld als een aanvulling op de HCR-20 (of mogelijk de HKT- 30) voor vrouwen. Het doel van de FAM is deskundigen die met vrouwen werken meer concrete handvatten te geven voor risicotaxatie en risicomanagement teneinde herhaald gewelddadig gedrag door vrouwen te voorkomen. In de FAM zijn voor vijf items van de HCR-20 aanvullende richtlijnen voor vrouwen opgesteld en zijn negen specifieke 6 Brandstichting lijkt relatief vaker gerelateerd te zijn aan psychotische stoornissen en psychiatrische comorbiditeit (zie bijvoorbeeld Dickens et al., 2009) en is relatief veelvoorkomend bij vrouwelijke psychiatrische patiënten (Coid et al., 2000; Gannon, 2010). 6

7 risicofactoren voor vrouwen opgenomen. Daarnaast is de scoreprocedure op drie punten uitgebreid ten opzichte van de HCR-20. Ten eerste is de mogelijkheid toegevoegd om - net als in de SAPROF en START - items te markeren die voor het individu het meest belangrijk zijn, de zogenaamde cruciale items. Deze items kunnen opgevat worden als aandachtspunten danwel doelstellingen voor de behandeling en hebben als doel sturing te geven aan het opstellen en faseren van behandeldoelen en afstemmen van klinische interventies. Ten tweede is de mogelijkheid toegevoegd om naast het risico van gewelddadig gedrag naar anderen ook het risico van zelfdestructief gedrag, van victimisatie en van niet-gewelddadig crimineel gedrag in te schatten. Hoewel er vooralsnog nauwelijks empirische evidentie is dat de items in de FAM daadwerkelijk voorspellende waarde hebben voor deze aanvullende risicocategorieën lijkt deze toevoeging voor klinisch gebruik waardevol. Ten derde wordt in de FAM het eindoordeel weergegeven op een vijfpuntsschaal in plaats van een driepuntsschaal. De reden om een vijfpuntsschaal te hanteren in plaats van een driepuntsschaal is omdat het hierbij makkelijker is nuances aan te brengen. In een forensische populatie verloopt de behandeling vaak relatief traag en kan het nuttig en motiverend zijn om kleine veranderingen te kunnen weergeven. 2. Risicotaxatie bij licht verstandelijk beperkten. Voor de groep licht verstandelijk beperkten bestaan inmiddels een aantal instrumenten die aandacht besteden aan de specifieke problematiek van deze groep, zoals de Dynamic Risk Outcome Scales (DROS) welke ontwikkeld is in een instelling specifiek voor forensische patiënten met een licht verstandelijke beperking. In een literatuur review werd overigens geconcludeerd dat onderzoek tot nu toe heeft gevonden dat instrumenten als de HCR-20 net zo valide zijn voor licht verstandelijk beperkten als voor niet verstandelijk beperkten (Van den Berg & De Vogel, 2011; zie ook bijvoorbeeld Gray et al., 2007). Waarschijnlijk kan de HCR-20 dan ook voor deze groep gebruikt kunnen worden voor het voorspellen van gewelddadig gedrag met eventueel enkele aanvullende factoren. Genoemd worden bijvoorbeeld het verkeerd interpreteren van sociale signalen en problemen met betrekking tot het herkennen van emoties (Niehoff, 2010). 3. Risicotaxatie bij etnische minderheden. Met betrekking tot risicotaxatie bij etnische minderheden valt op dat er weinig onderzoek is verricht naar de crossculturele validiteit van risicotaxatie-instrumenten. Er zijn tot nu toe twee studies gepubliceerd waarin de waarde van onder meer de HCR-20 werd onderzocht voor verschillende culturele groepen in de UK en VS. In deze studies werd gevonden dat de HCR- 20 even goed voorspelt voor etnische minderheden als voor de autochtone populatie (Fuji et al., 2005; Snowden et al., 2010). Wel werden verschillen gevonden tussen de groepen met betrekking tot welke items het meest van belang zijn, bijvoorbeeld voor Aziatische Amerikanen had het item Impulsiviteit de grootste voorspellende waarde, terwijl voor Europese Amerikanen het item Jonge leeftijd bij eerste gewelddadig incident de sterkste voorspeller was (Fujij et al., 2005). Mogelijk zijn voor bepaalde etnische minderheden specifieke risico- of beschermende factoren van belang of zijn bepaalde factoren meer prevalent of sterkere voorspellers dan voor andere groepen. Uit zowel Nederlands als internationaal onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat niet-westerse allochtonen in vergelijking met autochtonen een verhoogd risico hebben om psychotische stoornissen te ontwikkelen (zie Verstegen et al., 2011). 4. Risicotaxatie bij seksueel delinquenten. Voor de groep seksueel delinquenten is aangetoond dat - hoewel ook hier duidelijk overlap is met risicofactoren voor niet-seksuele daders - er specifieke risicofactoren van belang kunnen 7

8 zijn, zoals seksuele deviantie en eenzaamheid (zie bijvoorbeeld Mann et al., 2010). Binnen de groep seksueel delinquenten als geheel zijn echter ook duidelijke verschillen en zijn mogelijk andere factoren en dynamieken van belang, bijvoorbeeld voor pedoseksuelen versus verkrachters. Op het gebied van risicotaxatie bij seksueel delinquenten zijn interessante ontwikkelingen die mogelijk zowel wetenschappelijk gezien als qua waarde voor de klinische praktijk meer te bieden hebben dan de huidig verplicht gestelde SVR-20. Een voorbeeld hiervan is een op basis van grootschalige onderzoeken in Canada ontwikkelde methode waarbij zowel statische (STATIC-2000), stabiel dynamische (STABLE-2007) als acuut dynamische (ACUTE-2007) risicofactoren dienen te worden gescoord (zie Hanson et al., 2007). In het hoofdstuk van Wineke Smid wordt aan deze specifieke groep meer aandacht geschonken. Landelijke Databank Risicotaxatie tbs Een andere recente ontwikkeling is de ontwikkeling van de Landelijke Databank Risicotaxatie tbs (LDR-tbs) waarin de risicotaxatiegegevens van alle 13 forensische centra in Nederland worden opgenomen. In 2006 heeft een parlementair onderzoek naar de werking van het tbsstelsel door de Commissie Visser geleid tot het rapport Tbs, vandaag over gisteren en morgen, dat aanbevelingen geeft voor de verbetering van de instroom, de uitvoering en de uitstroom van het tbs-systeem. De commissie spreekt zich expliciet uit over onderzoek naar risicotaxatie (Parlementaire Onderzoekscommissie TBS, 2006, pp ): De commissie beveelt aan dat de bestaande risicotaxatie instrumenten verder worden ontwikkeld om de kwaliteit van de individuele verlofbeslissingen te verbeteren. Hierdoor ontstaat een continu professionaliseringsproces dat de veiligheid van de samenleving vergroot. Al in 2005 hebben alle - destijds 12 - forensisch psychiatrische centra zich toegelegd op het gezamenlijk professionaliseren van de tbs-maatregel. Zowel de Visienota TBS/forensische psychiatrie (GGZ Nederland, 2005) als de notitie van de gezamenlijke tbs-klinieken (Landelijk Beraad Hoogst Inhoudelijk Verantwoordelijken, 2005) benadrukken de noodzaak tot kennisbundeling en kennisontwikkeling op het terrein van veiligheidsbeleid in de forensische sector. Inmiddels heeft deze intentie tot samenwerken op het gebied van risicotaxatie geleid tot een concrete uitwerking in coöperatie met het Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP): alle klinieken zijn aangesloten op een digitale databank en leveren de (verplicht gestelde) risicotaxatiegegevens gestructureerd aan, geanonimiseerd en gepseudonimiseerd met tussenkomst van een Trusted Third Party (TTP). Het doel is om een nationaal en internationaal beschikbaar databestand op te zetten dat de mogelijkheid biedt grootschalig empirisch onderzoek te doen naar risicotaxatie. Bovendien biedt dit databestand in de toekomst de mogelijkheid om middels de verstrekking van feedback aan instellingen een lerende behandel- en verlofpraktijk op te zetten. Risicotaxatie in de dagelijkse praktijk in de Van der Hoeven Kliniek In 2001 werd in de Van der Hoeven Kliniek gestructureerde risicotaxatie met behulp van de HCR-20 7 geïmplementeerd in het kader van eerder beschreven promotie onderzoek (De Vogel, 2005). Eén van de onderzoeksvragen destijds was wie het beste de risicotaxatie kan uitvoeren: een onafhankelijke onderzoeker of een betrokken behandelaar. Om die reden werd het consensusmodel geïntroduceerd. In dit model worden de instrumenten door drie codeurs 7 Voor seksueel delinquenten wordt tevens de SVR-20 gebruikt. 8

9 (onderzoeker, hoofd behandeling en groepsleider) onafhankelijk van elkaar gescoord en wordt vervolgens door middel van een discussie tot een consensuscodering gekomen. Deze consensusbesprekingen zijn van nut voor het delen van informatie, het aanscherpen van begrip van de items en het verbeteren van scoringsvaardigheden, maar bieden daarnaast gelegenheid om multidisciplinair te discussiëren over mogelijke risicomanagement strategieën. Nadat uit onderzoek was gebleken dat de consensuscodering verreweg de beste voorspelling opleverde (De Vogel & De Ruiter, 2006; zie voor meer recente gelijksoortige bevindingen De Vries Robbé et al., in voorbereiding) en men in de praktijk het multidisciplinaire overleg waardevol achtte, is dit consensusmodel gehanteerd gebleven en worden alle risicotaxaties multidisciplinair uitgevoerd. Vaste momenten waarop de risicotaxatie wordt verricht zijn: 1) bij opname; 2) voorafgaand aan het eerste begeleide verlof; 3) voorafgaand aan het eerste onbegeleide verlof; 4) bij de start van de transmurale fase; en 5) bij besluitvorming omtrent uitstroom. Vanaf stap 2 wordt de risicotaxatie jaarlijks herhaald. Verder kan de risicotaxatie worden herhaald indien hiertoe aanleiding is (bijvoorbeeld een veranderde context of een specifieke vraag vanuit het behandelteam). In 2007 werd de SAPROF voor beschermende factoren geïmplementeerd, eveneens mede in het kader van een promotieonderzoek. Onderzoeksresultaten tot nu toe zijn veelbelovend (zie SAPROF), maar ook voor de praktijk blijkt de SAPROF duidelijk meerwaarde te hebben. Door niet alleen te kijken naar risicofactoren, maar ook naar aanwezige of te ontwikkelen beschermende factoren is een meer evenwichtige risicotaxatie mogelijk en ontstaat een completer beeld van de persoon. Bovendien blijkt dat het beschouwen van beschermende factoren motiverend werkt voor zowel patiënten als behandelaars en concrete richtlijnen biedt voor behandelinterventies en beter onderbouwd risico management (zie De Vogel et al., 2011). In de loop der jaren is continu gezocht naar verbetering en verfijning van risicotaxaties en aansluiting op de meest recente wetenschappelijke kennis, evenals op de veranderende praktijk. Een voorbeeld hiervan is dat sinds 2009 de START wordt gebruikt voor een nieuwe, specifieke groep patiënten opgenomen in de Van der Hoeven Kliniek, namelijk patiënten met een Rechterlijke Machtiging (RM). De reden hiervoor is dat er te weinig kennis over de historie van de patiënt voorhanden bleek en dat het bij deze groep juist belangrijk is om op korte termijn risico s in te schatten. Sinds 2011 is ten behoeve van een meer gender-specifieke risicotaxatie voor de vrouwelijke patiënten in de Van der Hoeven Kliniek de FAM als toevoeging op de HCR-20 geïmplementeerd. Recentelijk is een pilot opgestart naar gebruik van de SARA en de SAM voor het inschatten van geweld tussen intieme partners. Deze instrumenten worden door behandelaars van de patiënten die een relatie met elkaar hebben ingevuld en in consensus besproken. De directe winst voor de praktijk is dat behandelaars van beide patiënten op gestructureerde wijze informatie met elkaar delen. In Figuur 1 worden de in de Van de Hoeven Kliniek gebruikte risicotaxatie-instrumenten en promotietrajecten hiernaar op een tijdlijn weergegeven. 9

10 Figuur 1. Risicotaxatie in de Van der Hoeven Kliniek : Implementatie HCR-20 & SVR-20 Consensus model 2007: Implementatie SAPROF 2009: Implementatie START voor RM-ers 2011: Implementatie FAM voor vrouwen 2012: Experimenteel SAM, SARA voor relaties in kliniek : Dissertatie De Vogel: Nederlandse HCR- 20 & SVR-20 valide en waardevol voor de forensische praktijk Dissertatie De Vries Robbé: psychometrische eigenschappen en waarde van de SAPROF voor de forensische praktijk Zorgvuldige verslaglegging van de resultaten is essentieel in de officiële stukken, zoals verlengingsadviezen of verlofaanvragen, maar ook in de communicatie met patiënten. In de Van der Hoeven Kliniek worden de resultaten van de risicotaxatie besproken met de patiënt, in principe in aanwezigheid van zijn / haar behandelaar(s) en krijgt hij of zij inzage in de verslaglegging. Uiteindelijk dient een risicotaxatie gevolgd te worden door het opstellen van een risicomanagement plan op basis van de belangrijkste conclusies van de risicotaxatie. Het aangeven van de cruciale items en bespreken hiervan in de consensusbespreking kunnen een eerste aanzet hiertoe zijn. In zowel de START, als de SAPROF en de FAM is de mogelijkheid toegevoegd om items te markeren die voor het individu het meest belangrijk zijn voor zijn / haar recidive risico, de zogenaamde cruciale items, met als doel sturing te geven aan het opstellen van behandeldoelen en afstemmen van klinische interventies. Daarnaast kunnen in de SAPROF doel items worden aangevinkt: dynamische beschermende factoren die nog niet of niet voldoende aanwezig zijn, maar waar de behandeling zich als eerste op zou moeten richten. In de loop der jaren zijn er in de risicotaxatie werkwijze van de Van der Hoeven Kliniek kleine aanpassingen of nuanceringen gemaakt, altijd in overleg met de originele auteurs van de HCR-20. Hoewel het in principe aangeraden wordt om zo nauwkeurig mogelijk de handleiding van het instrument te volgen, bestaat de mogelijkheid dat binnen een instelling afspraken worden gemaakt over specifieke aspecten van de uitvoering. Een voorbeeld is dat het scoren van de items gedaan kan worden op een zevenpuntsschaal (0, 0+, 1-, 1, 1+, 2-, 2) en van het eindoordeel op een vijfpuntsschaal (laag, laag-matig, matig, matig-hoog, hoog). De reden hiervoor is de wens tot meer nuancering; in een forensische populatie verloopt de behandeling vaak relatief traag en kan het nuttig en motiverend zijn om kleine veranderingen te kunnen weergeven. Een ander voorbeeld is dat het in de praktijk nuttig kan zijn om zowel de Risicohanterings items als het eindoordeel voor verschillende contexten in te schatten, bijvoorbeeld voor de situatie opgenomen in een klinische instelling en voor de situatie begeleid wonen in de maatschappij. Door het scoren voor verschillende contexten kan meer 10

11 inzicht worden verkregen in de eventuele noodzaak van continuering van (bepaalde aspecten van) de behandeling. In de Van der Hoeven Kliniek worden daarnaast de Risicohanterings items standaard gescoord voor de hypothetische situatie zonder tbs (hierbij wordt er vanuit gegaan dat de tbs maatregel op dat moment beëindigd wordt) om zodoende inzicht te krijgen in de noodzaak van verlenging van de tbs-maatregel. Bij het vormen van het eindoordeel wordt eveneens onderscheid gemaakt tussen de verschillende contexten, in ieder geval de meest waarschijnlijke toekomstige context en de context zonder tbs. In de praktijk is dit nuttig gebleken, bijvoorbeeld bij het schrijven van tbs-verlengingsadviezen en bij het beargumenteren van deze adviezen voor de rechtbank. Gebaseerd op tien jaar ervaring en onderzoek in de Van der Hoeven Kliniek worden in Box 1 tien aanbevelingen gedaan voor de praktische uitvoer van risicotaxaties. Box 1 Tien aanbevelingen voor het uitvoeren van risicotaxatie volgens het gestructureerd professioneel oordeel 1. Codeurs dienen een training op gebied van risicotaxatie te hebben gevolgd en de literatuur over (risicotaxatie van) geweld bij te houden. 2. Codeurs dienen beschikking te hebben over informatie afkomstig van meerdere bronnen (bijvoorbeeld juridische dossier, collaterale informatie, psychodiagnostiek) en als deze informatie niet aanwezig is deze zoveel mogelijk te achterhalen. 3. Voor een evenwichtige risicotaxatie dienen niet alleen risicofactoren te worden gescoord, maar ook beschermende factoren (bijvoorbeeld met de SAPROF). 4. Let op specifieke groepen; mogelijk zijn aanvullingen op de standaard risicotaxatie of nuanceringen mogelijk. 5. Codeurs dienen zo zorgvuldig mogelijk de handleiding te volgen en bij iedere taxatie de handleiding(en) te gebruiken (ook al is de codeur ervaren). 6. Volg de handleiding zorgvuldig, maar wees - binnen de kaders van de handleiding - creatief en pragmatisch. Het kan bijvoorbeeld in de praktijk nuttig zijn om: a. Genuanceerder te scoren dan op een 3-puntsschaal (bijv. ook 0+, 1-, 1+, 2-); b. Toekomstgerichte items voor verschillende contexten te scoren. 7. Het consensusmodel / multidisciplinaire discussie wordt aanbevolen omdat dit de beste voorspelling oplevert en gelegenheid biedt tot gefundeerd multidisciplinair overleg en het gezamenlijk formuleren van behandeldoelen. 8. Zorgvuldige risicocommunicatie: a. Het verslag dient beschrijvend te zijn en geen scores te bevatten; b. Het verslag dient niet alleen de kans op geweld te beschrijven, maar ook welk type gedrag, ernst, potentiële slachtoffer, in welke situatie, op korte of lange termijn, etc; c. De resultaten van de risicotaxatie dienen teruggekoppeld te worden aan de patiënt, bij voorkeur in aanwezigheid van zijn / haar behandelaar(s). 9. Risicotaxatie moet leiden tot passend risicomanagement (o.a. de mate van beveiliging, intensiteit / fasering van behandeling, behandeldoelen). In geval van hoog risico cases: prove yourself wrong. 10. Beschouw risicotaxatie als een dynamisch proces: herhaal de taxaties op vaste momenten en bij verandering van context. Leer daarbij ook van fouten; terugkoppeling en analyse van recidives creëert lerend vermogen voor de praktijk. 11

12 De toekomst Alle bovenbeschreven nieuwe ontwikkelingen op gebied van risicotaxatie en mogelijkheden voor onderzoek houden beloftes in voor de toekomst. Tegelijkertijd is het goed om alert en reëel te blijven en de kwaliteit van risicotaxaties te bewaken, want het belang van risicotaxaties is groot, zowel voor de patiënt als voor de maatschappij. Het streven naar verdere verbetering en verfijning van de risicotaxatie blijft dan ook een belangrijke doelstelling voor de komende jaren. Interessant verder is (onderzoek naar) de mogelijkheid van gebruik van risicotaxatie-instrumenten voor Routine Outcome Measurement (ROM). Multidisciplinaire samenwerking en het delen en integreren van kennis is onontbeerlijk voor verdere verbetering van risicotaxatie, zowel nationaal als internationaal en tussen zowel onderzoekers als behandelaars, bestuurders en beleidsmakers. Het gezamenlijke initiatief van alle Nederlandse klinieken om risicotaxatiegegevens landelijk te verzamelen in de LDR-tbs, draagt bij aan het (internationaal) faciliteren en initiëren van wetenschappelijk onderzoek. Een ander voorbeeld is een recentelijk gestart onderzoek in samenwerking tussen vijf forensisch psychiatrische centra naar vrouwelijke forensisch psychiatrische patiënten, onder andere met de HCR-20, HKT-30, FAM, SAPROF en de PCL-R. Daarnaast bestaan binnen de van der Hoeven Kliniek verschillende internationale samenwerkingsverbanden op gebied van onderzoek naar onder andere de SAPROF, FAM, HCR-20 en HCR:V3. De combinatie en integratie van wetenschappelijk onderzoek en klinische kennis / realiteit vergroot het succesvol implementeren en onderzoeken van nieuwe ontwikkelingen. De twee recent in de Van der Hoeven Kliniek ontwikkelde instrumenten, de SAPROF en de FAM zijn ontwikkeld omdat er vanuit de behandelpraktijk duidelijk behoefte aan was. Bij de ontwikkeling van deze instrumenten was de bestaande empirische onderbouwing wellicht niet zeer sterk, maar omdat de klinische behoefte aan deze instrumenten groot was is implementatie toch relatief snel en met succes ingezet. Gedegen valideringsonderzoek in meerdere (internationale) instellingen is van groot belang om te kunnen bewijzen dat deze instrumenten naast hun klinische waarde ook daadwerkelijk toegevoegde waarde bieden voor de risicotaxatie en voorspellende waarde hebben voor (geen) recidive. Een punt van aandacht bij onderzoek naar de voorspellende waarde van risicotaxatie-instrumenten is dat als de risicotaxatie daadwerkelijk in de praktijk wordt toegepast zoals bedoeld en dus leidt tot adequaat risicomanagement en daarmee preventie van gewelddadige recidive, de voorspellende waarde van instrumenten moeilijker te onderzoeken valt (Hart, 1998). Onderzoek naar de klinische waarde en invloed van resultaten van de risicotaxatie op de behandeling, alsmede de effectiviteit van risicomanagement zijn dan ook aangewezen als aanvulling op onderzoek naar de voorspellende waarde van risicotaxatie-instrumenten. Voor de verdere verbetering en verfijning van risicotaxatie is het essentieel te blijven aansluiten bij de praktijk. Belangrijke vragen hierbij zijn; wat is nodig en nuttig voor de praktijk en wat biedt behandelaars direct aanknopingspunten voor risicomanagement en de behandeling van patiënten / cliënten met een hoog risicoprofiel. Twee recente initiatieven voor verbetering van risicotaxatie in de dagelijkse praktijk vinden thans plaats op het gebied van inschatten van risico s binnen de instelling. Het eerste betreft een screening voorafgaand aan opname specifiek voor het inschatten voor gewelddadige incidenten binnen de instelling om zodoende indicaties te kunnen geven wat betreft het benodigde beveiligingsniveau en de aangewezen wijze van bejegening met als doel het voorkomen van gewelddadige incidenten binnen de instelling (Van Beek & De Vogel, in voorbereiding). Daarnaast loopt er een pilot onderzoek naar het invullen van de HCR-20 en SAPROF door de patiënten zelf, om inzicht te krijgen in hoe patiënten zelf aankijken tegen hun risicoprofiel (De Vries Robbé et al., in voorbereiding). Door patiënten op deze manier te betrekken bij het risicotaxatie proces en ze 12

13 zelf te laten nadenken over risico- en beschermende factoren, krijgen patiënten meer inzicht in hun probleemgebieden en worden concrete risico- en beschermende factoren makkelijker bespreekbaar binnen de behandeling. In Box 2 worden tien aanbevelingen geformuleerd voor de komende tien jaar wat betreft onderzoek en samenwerking. Box 2 Tien aanbevelingen voor de toekomst Meer onderzoek is nodig naar onder andere: 1. Theoretische modellen, bijvoorbeeld naar de interactie tussen risicofactoren en beschermende factoren. 2. De veranderbaarheid van risicofactoren en beschermende factoren. 3. Specifieke risico- en beschermende factoren voor verschillende populaties, bijvoorbeeld seksueel delinquenten, vrouwelijke delinquenten, brandstichters, etnische minderheden, licht verstandelijk beperkten. 4. De psychometrische eigenschappen en klinische waarde van (nieuwe) instrumenten. 5. Risicomanagement; hoe effectief zijn risicomanagement strategieën (zie voor richtlijnen voor onderzoek bijvoorbeeld Douglas & Kropp, 2002). Zoek de samenwerking / aansluiting: 6. Goede voorlichting naar o.m. juristen en beleidsmakers over de (on)mogelijkheden van risicotaxatie. 7. Aansluiting bij- en leren van internationale onderzoeksbevindingen en ervaringen. 8. Meer verbinding en samenwerking tussen onder andere: a. Klinische en ambulante veld; b. Volwassen forensische zorg en jeugd forensische zorg; c. Forensische psychiatrie en algemene psychiatrie; d. Forensische psychiatrie en het gevangeniswezen. Blijf zoeken naar verbeteringen: 9. Blijf altijd zoeken naar verbetering en verfijning van bestaande methoden, instrumenten en strategieën voor bijvoorbeeld risicomanagement. 10. Meer aandacht is nodig voor de praktische vertaalslag van risicotaxatie naar risicomanagement: wat zijn concrete aanknopingspunten voor behandeling gericht op vermindering van risicofactoren en versterking van beschermende factoren? 13

14 Tot slot In dit hoofdstuk werden tien jaar risicotaxatie volgens het gestructureerd professioneel oordeel in het forensische veld - specifiek in de Van der Hoeven Kliniek - en recente ontwikkelingen op dit gebied samengevat. Over het algemeen kan geconcludeerd worden dat er in de afgelopen tien jaar veel is bereikt. Tegelijk bestaan er ook meer dan voldoende aanknopingspunten voor de komende tien jaar wat betreft onderzoek, praktisch gebruik en beleid. Samenwerking en afstemming tussen onderzoekers, behandelaars, bestuurders en beleidsmakers is hierbij essentieel voor verdere verbetering, balans, verfijning en adequate uitvoering van risicotaxatie en risicomanagement met als ultiem doel een betere behandeling en een veiligere maatschappij. 14

15 Referenties Augimeri, L.K., Koegl, C.J., Webster, C.D., & Levene, K.S. (2001). Early Assessment Risk List for Boys (EARL-20B): Version 2. Toronto: Earlscourt Child and Family Centre. Beek, D. van & Vogel, V. de (in voorbereiding). Vroege screening voor het risico van geweld binnen een forensisch psychiatrische instelling. Berg, J.W. van den & Vogel, V. de (2011). Risicotaxatie bij forensisch psychiatrische patiënten met een licht verstandelijke handicap: Hoe bruikbaar zijn risicotaxatieinstrumenten? Tijdschrift voor Psychiatrie, 53, Blok, G.T., Beurs, E. de, Ranitz, A.G.S. de, & Rinne, T. (2010). Psychometrische stand van zaken van risicotaxatie-instrumenten voor volwassenen in Nederland. Tijdschrift voor Psychiatrie, 52, Boer, D.P., Hart, S.D., Kropp, P.R., & Webster, C.D. (1997). Manual for the Sexual Violence Risk-20. Professional guidelines for assessing risk of sexual violence. Vancouver, BC: British Columbia Institute against Family Violence. Borum, R., Bartel, P., & Forth, A. (2006). Manual for the Structured Assessment for Violence Risk in Youth (SAVRY). Odessa, FL: Psychological Assessment Resources. Braithwaite, E., Charrette, Y., Crocker, A., & Reyes, A. (2010). The predictive validity of clinical ratings of the Short-Term Assessment of Risk and Treatability (START). International Journal of Forensic Mental Health, 9, Canton, W. (2004). Gerapporteerd en dan? Een onderzoek naar risicotaxatie, behandeling en recidiven bij personen over wie pro justitia is gerapporteerd. Breda: Twintype. Coid, J., Kahtan, N., Gault, S., & Jarman, B. (2000). Women admitted to secure forensic psychiatry services: I. Comparison of women and men. Journal of Forensic Psychiatry, 11, Dickens, G., Sugarman, P., Edgar, S., Hofberg, K., Tewari, S., & Amad, F. (2009). Recidivism and dangerousness in arsonists. The Journal of Forensic Psychiatry & Psychology, Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) (2009). Verloftoetsingskader ter beschikkinggestelden. Beleidsregels met betrekking tot de verlofverlening aan ter beschikking gestelden. Den Haag: Ministerie van Justitie. Douglas, K.S., Hart, S.D., Webster, C.D., & Belfrage, H. (in preparation). HCR:V3 Historical, Clinical, Risk Management (Version 3): Professional guidelines for evaluating risk of violence. Vancouver, British Columbia, Canada: Mental Health, Law, and Policy Institute, Simon Fraser University. Douglas, K.S. & Kropp, P.R. (2002). A prevention-based paradigm for violence risk assessment. Criminal Justice and Behavior, 29, Douglas, K.S. & Reeves, K.A. (2010). Historical-Clinical-Risk Management-20 (HCR-20) Violence risk assessment scheme: Rationale, Application, and Empirical Overview. In R.K. Otto & K.S. Douglas (Eds), Handbook of violence risk assessment. International perspectives on forensic mental health (pp ). New York: Routledge. Douglas, K.S., Strand, S., & Belfrage, H. (2011). Dynamic risk: Evaluating the nature and predictive validity of change on the Clinical and Risk Management Scales of the HCR-20. Paper presented at the 11 th Conference of the International Association of Forensic Mental Health Services, Barcelona, Spain. Drieschner, K.H. & Hesper, B.L. (2007). Dynamic Risk Outcome Scales. Boschoord: Trajectum Hoeve Boschoord. Fujii, D.E.M., Tokioka, A.B., Lichton, A.I., & Hishinuma, E. (2005). Ethnic differences in prediction of violence risk with the HCR-20 among psychiatric inpatients. Psychiatric Services, 56,

16 Gannon, T. (2010). Female arsonists: Key features, psychopathologies and treatment needs. Psychiatry: Interpersonal and Biological Processes, 73, Garcia-Mansilla, A., Rosenfeld, B., & Nicholls, T.L. (2009). Risk assessment: Are current methods applicable to women? International Journal of Forensic Mental Health, 8, GGZ Nederland (2005). Visienota TBS/Forensische psychiatrie. Amersfoort: GGZ Nederland. Gray, N.S., Fitzgerald, S., Taylor, J., Macculloch, M.J., & Snowden, R.J. (2007). Predicting future reconviction in offenders with intellectual disabilities: The predictive accuracy of VRAG, PCL-SV and the HCR-20. Psychological Assessment, 19, Hanson, R.K., Harris, A.J.R., Scott, T.L., & Helmus, L. (2007). Assessing risk of sexual offenders on community supervision: The Dynamic supervision project. User Report, Corrections Research, Ottawa: Public Safety Canada. Available: Hare, R.D. (2003). Manual for the Hare Psychopathy Checklist-Revised. Toronto, Ontario: Multi-Health Systems. Hart, S.D. (1998). Psychopathy and the risk for violence. In D.J. Cooke, A.E., Forth, & R.D. Hare (Eds.), Psychopathy: Theory, research and implications for society (pp ). Dordrecht: Kluwer. Hart, S.D., Kropp, P.R., & Laws, D.R. (2003). The Risk for Sexual Violence Protocol (RSVP): Structured professional guidelines for assessing risk of sexual violence. Vancouver, BC: The Institute Against Family Violence. Harte, J. & Breukink, M. (2010). Objectiviteit of schijnzekerheid? Kwaliteit, mogelijkheden en beperkingen van instrumenten voor risicotaxatie. Tijdschrift voor Criminologie, 52, Hildebrand, M., Hesper, B.L., Spreen, M., & Nijman, H.L.I. (2005). De waarde van gestructureerde risicotaxatie en van de diagnose psychopathie. Een onderzoek naar de betrouwbaarheid en predictieve validiteit van de HCR-20, HKT-30 en PCL-R. Utrecht: Expertisecentrum Forensische Psychiatrie (EFP). Hildebrand, M., Ruiter, C. de, & Beek, D. van (2001). SVR-20. Richtlijnen voor het beoordelen van het risico van seksueel gewelddadig gedrag. Utrecht: Forum Educatief. Keune, L. & Binsbergen, M.H. van (2010). Recidive Monitoren. Utrecht: Forum Educatief. Kropp, P.R., Hart, S.D., & Belfrage, H. (2005). Brief Spousal Assault Form for the Evaluation of Risk (B-SAFER): User Manual. Vancouver, Canada: ProActive ReSolutions Inc. Kropp, P.R., Hart, S.D., & Lyon, D.R. (2008). Guidelines for Stalking Assessment and Management (SAM). Vancouver,Canada: ProActive ReSolutions Inc. Kropp, P.R., Hart, S.D., Webster, C.D., & Eaves, D. (1999). Manual for the Spousal Assault Risk Assessment Guide (Version 3). Vancouver: British Columbia Institute against Family Violence. Landelijk Beraad Hoogst Inhoudelijk Verantwoordelijken (2005). De terbeschikkingstelling in de middenpositie. 29 december Levene, K.S., Augimeri, L.K., Pepler, D.J., Walsh, M.M., Webster, C.D., & Koegl, C.J. (2001). Early Assessment Risk List for Girls: EARL-21G. Version 1 - Consultation version. Toronto, Ontario, Canada: Earlscourt Child and Family Centre. Mann, R.E., Hanson, R.K., & Thornton, D. (2010). Assessing risk for sexual recidivism: Some proposals on the nature of psychologically meaningful risk factors. Sexual Abuse: Journal of Research and Treatment, 22, Nagtegaal, M.H. (2010). Risicotaxatie- en risicomanagementmethoden: Een inventarisatie in de forensisch psychiatrische centra in Nederland. WODC projectnummer Den Haag: WODC. Niehoff, H. (2010). Behandelaanbod Trajectum Hoeve Boschoord voor cliënten met agressie 16

17 problematiek. Gevonden 27 januari 2012: Parlementaire Onderzoekscommissie TBS (2006). TBS, vandaag over gisteren en morgen. Den Haag: Sdu Uitgevers. Philipse, M., Ruiter, C. de, Hildebrand, M., & Bouman, Y. (2000). HCR-20. Beoordelen van het risico van gewelddadig gedrag. Versie 2. Nijmegen / Utrecht: Prof. mr. W.P.J. Pompestichting / Dr. Henri van der Hoeven Stichting. Raad voor Maatschappelijke Ontwikkeling (2006). Ontsnappen aan medialogica. Tbs in de maatschappelijke beeldvorming. Amsterdam: SWP Ruiter, C. de (1999). Risicotaxatie bij forensisch psychiatrische patiënten. In C. de Ruiter & M. Hildebrand (Red.), Behandelingsstrategieën bij forensisch psychiatrische patiënten (pp. 9-16). Houten / Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. Ruiter, C. de & Jong, E.M. de (2005). CARE-NL. Richtlijn voor gestructureerde beoordeling van het risico van kindermishandeling. Enschede: FEBO druk. Singh, J.P., Grann, M., & Fazel, S. (2011). A comparative study of violence risk assessment tools: A systematic review and metaregression analysis of 68 studies involving 25,980 participants. Clinical Psychology Review, 31, Snowden, R.J., Gray, N.S., & Taylor, J. (2010). Risk assessment for future violence in individuals from an ethnic minority group. International Journal of Forensic Mental Health, 9, Staatscourant (2007). Circulaire Toetsingskader verlof ter beschikking gestelden. Staatscourant, 29 juni 2007, nr Staatscourant (2009). Beleidsregels met betrekking tot de verlofverlening aan ter beschikking gestelden. Staatscourant, 13 maart 2009, nr. 50. Verstegen, N., Rendezel, R., Ingelby, D., & Vogel, V. de (2011). De puzzel is het grootst bij allochtonen. Een verkennend onderzoek naar culturele diversiteit in de tbs. WODCproject 1932a. Utrecht: Van der Hoeven Stichting. Vertommen, H., Verheul, R., Ruiter, C. de, & Hildebrand, M. (2002). De herziene versie van Hare s Psychopathie Checklist. Lisse: Swets Test Publishers. Viljoen, S., Nicholls, T., Greaves, C., Ruiter, C. de, & Brink, J. (2011). Resilience and successful community reintegration among female forensic psychiatric patients: A preliminary investigation. Behavioral Sciences and the Law, 29, Vogel, V. de (2005). Structured risk assessment of (sexual) violence in forensic clinical practice. The HCR-20 and SVR-20 in Dutch forensic psychiatric patients. Amsterdam: Dutch University Press (beschikbaar: Vogel, V. de & Ruiter, C. de (2005). The HCR-20 in personality disordered female offenders: A comparison with a matched sample of males. Clinical Psychology and Psychotherapy, 12, Vogel, V. de & Ruiter, C. de (2006). Structured Professional Judgment of violence risk in forensic clinical practice: A prospective study into the predictive validity of the Dutch HCR-20. Psychology, Crime & Law, 12, Vogel, V. de, Ruiter, C. de, Beek, D. van, & Mead, G. (2004). Predictive validity of the SVR- 20 and Static-99 in a Dutch sample of treated sex offenders. Law and Human Behavior, 28, Vogel, V. de, Ruiter, C. de, Bouman, Y., & Vries Robbé, M. de (2007). Handleiding bij de SAPROF. Structured Assessment of PROtective Factors for Violence Risk. Versie 1. Utrecht: Forum Educatief. Vogel, V. de, Vries Robbé, M. de, Kalmthout W. van, & Place, C. (2011). Female Additional Manual (FAM). Aanvullende richtlijnen bij de HCR-20 voor het inschatten van gewelddadig gedrag bij vrouwen. Utrecht: Van der Hoeven Stichting. 17