Tussenmeting Procesmonitor Proeftuinen Geriatrische Revalidatie voorjaar 2011

Transcriptie

1 Tussenmeting Procesmonitor Proeftuinen Geriatrische Revalidatie voorjaar 2011 Antoinette Bolscher Hannie Fonk Procesbegeleiders Proeftuinen Juni 2011

2 In opdracht van de Stuurgroep Proeftuinen Geriatrische Revalidatie: - Ministerie van VWS - ActiZ - Nederlandse Patiënten- en Consumenten Federatie - Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen - Verenso - Zorgverzekeraars Nederland Uitgevoerd door: Antoinette Bolscher, Hannie Fonk, Procesbegeleiders Proeftuinen Antoinette Bolscher Consultancy Juni tussenmeting procesmonitor def Tussenmeting Procesmonitor proeftuinen geriatrische revalidatie 2

3 Inhoud 1. Inleiding pag Monitoring Proeftuinen Geriatrische Revalidatie 1.2. Doel en resultaat tussenmeting procesmonitor 1.3. Vraagstelling en aanpak tussenmeting 1.4. Leeswijzer 2. Voortgang in de proeftuinen 8 3. Vernieuwingen in vogelvlucht Voorbereidende fase en acute/operatiefase. 12 Keten ziekenhuis verpleeghuis 4.1. Voorbereidende fase / voor opname in ziekenhuis 4.2. Acute fase / operatiefase 4.3. Triage 5. Revalidatiefase. Revalidatie in het verpleeghuis Vernieuwing in de revalidatiezorg 5.2. Triage voor intensieve behandeling 5.3. Intensieve behandeling 6. Fase behandeling, zorg en ondersteuning thuis Samenwerking in de keten Betekenis voor de cliënt Randvoorwaarden Transitietarief 9.2. Medewerkers 9.3. DBC-registratie 9.4. ICT 10. Succesfactoren Risicopunten, belemmerende factoren, aandachtspunten Aanbeveling aan de stuurgroep Tot slot 38 Bijlagen: 1. Overzicht proeftuinen naar doelgroepen 2. Schema ketenzorg GRZ met doelen proeftuinen Tussenmeting Procesmonitor proeftuinen geriatrische revalidatie 3

4 Tussenmeting Procesmonitor proeftuinen geriatrische revalidatie 4..

5 1 Inleiding 1.1 Monitoring Proeftuinen Geriatrische Revalidatie De monitor is gericht op het proces en de organisatie van de zorg in de Proeftuinen Geriatrische Revalidatie, en op de effecten van de zorg. VWS, ActiZ, NPCF, NVZ, Verenso en ZN voeren samen het stimuleringsprogramma Proeftuinen voor vernieuwend aanbod van geriatrische revalidatiezorg uit. Aanleiding voor dit programma is de overheveling van de geriatrische revalidatiezorg van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet (2013). Die overheveling biedt extra kansen voor vernieuwing in de zorg. De 17 geselecteerde proeftuinen ontwikkelen een innovatief aanbod op maat voor de cliënt, in samenwerking tussen de diverse aanbieders in de keten en de zorgverzekeraars / zorgkantoren. Om te kunnen volgen hoe de proeftuinen in 2011 verlopen en wat ze opleveren vindt monitoring van de proeftuinen plaats, op twee manieren: - Procesmonitor: deze monitor is gericht op het proces en de organisatie van de zorg en het vernieuwende zorgaanbod. Deze monitor wordt uitgevoerd door de procesbegeleiders van de proeftuinen. - Effectmonitor (SINGER): gericht op de effecten van de zorg. Deze wordt uitgevoerd door de wetenschappelijke onderzoeksgroep SINGER (LUMC, VUMC, MUMC). Er vindt een meting per proeftuin plaats. De uitkomsten zullen worden gebruikt om aan te geven hoe kwalitatief goede en doelmatige geriatrische revalidatiezorg er in de toekomst uit kan zien. Verder is het van belang leerervaringen uit de proeftuinen te verspreiden. Ook inzicht in de ketensamenwerking tussen zorgaanbieders onderling en met zorgkantoren/verzekeraars is van belang om van te leren voor de overheveling. 1.2 Doel en resultaat tussenmeting procesmonitor De procesmonitor betreft één van de drie hoofdvragen van de monitoring, en is gericht op de monitoring van het proces en het realiseren van de doelstellingen per proeftuin. De procesmonitor kent een nul-, tussen- en eindmeting. Dit rapport betreft de tussenmeting. Voor de monitoring van de proeftuinen zijn door de stuurgroep Proeftuinen drie hoofdvragen geformuleerd: 1. Hoe verloopt het proces in proeftuinen en worden de doelstellingen zoals ketenpartners die met elkaar hebben geformuleerd, gerealiseerd? 2. Tot welke vormen van integrale zorgtrajecten op individueel cliëntniveau leiden de proeftuinen? 3. Welke effecten heeft het vernieuwde zorgaanbod op de uitkomst van revalidatie? Tussenmeting Procesmonitor proeftuinen geriatrische revalidatie 5

6 De eerste hoofdvraag is door de procesbegeleiders van de proeftuinen uitgewerkt in een procesmonitor. Vragen 2 en 3 zijn uitgewerkt in een wetenschappelijk onderzoek door een onderzoeksgroep (SINGER) onder leiding van Prof. dr. W.P. Achterberg. Bij de analyse en interpretatie van de uitkomsten worden de resultaten van de verschillende onderzoekslijnen in samenhang bekeken. Met de monitoring van het proces kan worden geleerd van de ervaringen in de proeftuinen, en kunnen succesfactoren en belemmeringen in beeld worden gebracht. Deze leerervaringen bij het vormgeven van een vernieuwend zorgaanbod in ketensamenwerking kunnen worden gebruikt bij de verdere uitwerking in 2011 en 2012 van de overheveling van de geriatrische revalidatiezorg naar de Zorgverzekeringswet. De procesmonitor is beschrijvend van opzet en met name kwalitatief van aard. In januari 2011 is een rapportage uitgebracht van de nulmeting. Onderhavig rapport is een weergave van de tussenmeting, die heeft plaatsgevonden in april en mei Het betreft een samenvattende beschrijving van de bevindingen in de proeftuinen en een overall beeld over de voortgang, realisatie van de doelen, de samenwerking tussen ketenpartners, en succes- en belemmerende factoren voor het realiseren van een vernieuwend zorgaanbod. Naast deze over all rapportage zijn er rapportages van de metingen per proeftuin (deze zijn niet algemeen openbaar; de eigen rapportage is beschikbaar voor de proeftuin; het geheel aan rapportages per proeftuin is beschikbaar voor de stuurgroep en voor de SINGER-onderzoeksgroep). 1.3 Vraagstelling en aanpak tussenmeting De tussenmeting kijkt naar de voortgang in het realiseren van vernieuwend aanbod in de proeftuinen. Daarvoor zijn gesprekken gevoerd met de ketenpartners per proeftuin. In de nulmeting (december 2010, rapportage januari 2011) is per proeftuin vastgelegd welke de beoogde doelen zijn en met wie en hoe men deze wil bereiken. In de tussenmeting in april / mei 2011 is gemeten hoe de voortgang is in het realiseren van deze doelen en hoe het staat met de samenwerking. Tevens is nagegaan welke randvoorwaarden van invloed zijn op de uitkomsten, wat succesfactoren zijn en welke knelpunten men tegenkomt en wat mogelijke oplossingen hiervoor zijn. Voor de tussenmeting zijn in de proeftuinen door de procesbegeleider gesprekken gevoerd met: - Projectleider en meestal ook een of enkele inhoudelijk betrokkenen (vaak een specialist ouderengeneeskunde). - Ketenpartners, zo mogelijk in een ketenoverleg. Echter, niet in alle proeftuinen is een ketenoverleg of was een overleg met de procesbegeleider in deze periode te plannen. In die situaties zijn bilaterale gesprekken gevoerd door de procesbegeleider met de meest betrokken ketenpartners. In de gesprekken is ingegaan op: - Voortgang van de implementatie. - Inrichting en uitvoering van de keten en verbetering daarin. Tussenmeting Procesmonitor proeftuinen geriatrische revalidatie 6

7 - Organisatie en samenwerking. - Randvoorwaarden. - Succesfactoren. - Knelpunten en mogelijke oplossingen / aandachtspunten. 1.4 Leeswijzer Deze tussenmeting bouwt voort op de nulmeting van de procesmonitor (januari 2011), waarin de partijen in de proeftuinen, de visie, doelgroepen, doelen en interventies zijn beschreven (zie bijlage 1 voor een overzicht van de proeftuinen en de doelgroepen per proeftuin). Nu zijn de proeftuinen een aantal maanden daadwerkelijk aan de slag. Deze tussenmeting geeft daarvan een beeld. Hoofdstuk 2 en 3 geven een samenvattend beeld van de voortgang en de vernieuwingen in de 17 proeftuinen. Hoofdstuk 4, 5 en 6 beschrijven de fasen in het revalidatieproces met de bevindingen in de proeftuinen: de voorbereidende fase en acute fase / operatie fase, revalidatie in het verpleeghuis, en behandeling en nazorg thuis (zie ook het schema in bijlage 2). Per fase zijn in de hoofdstukken schematisch de doelen en interventies weergegeven zoals beoogd in de proeftuinen en zoals beschreven in de nulmeting. Nu wordt ingegaan op de voortgang en ervaringen met betrekking tot deze doelen en interventies. Per fase wordt een aantal specifieke thema s besproken, zoals triage en intensieve behandeling. Hoofdstuk 7 beschrijft de ervaringen en voortgang in de samenwerking tussen de ketenpartners in de proeftuinen. Hoofdstuk 8 zoomt in op de betekenis van de proeftuinen voor de cliënt, hoewel daar nog niet heel veel over gezegd kan worden omdat de start nog vrij recent is. Hoofdstuk 9 gaat in op een aantal randvoorwaarden: de bekostiging via het transitietarief, de registratie voor de DBC-ontwikkeling, en de kwaliteit en kwantiteit van medewerkers. Hoofdstuk 10 en 11 geven samenvattend een aantal succesfactoren en een aantal risicopunten, belemmerende factoren en aandachtspunten. Hoofdstuk 12 tenslotte geeft een aantal aanbevelingen aan de stuurgroep met betrekking tot randvoorwaarden die (ook) op landelijk niveau actie vragen. Tussenmeting Procesmonitor proeftuinen geriatrische revalidatie 7

8 2 Voortgang in de proeftuinen Een aantal proeftuinen is goed op stoom. Een aantal vordert meer of minder gestaag maar is minder ver dan gepland. Stappen in de vernieuwing De proeftuinen hebben de eerste maanden van 2011 gewerkt aan de uitvoering van hun plannen voor vernieuwing in de geriatrische revalidatiezorg. (Zie bijlage 1 voor een overzicht van de proeftuinen.) Afhankelijk van de situatie was dit in de vorm van: - verdere analyse van de situatie samen met ketenpartners, verbeterpunten en verdere ideeën voor vernieuwing opsporen en bepalen; - ontwikkelen van verbeteringen in het proces, bijvoorbeeld in de vorm van zorgpaden, een triageinstrument, afstemming van het zorgproces tussen ketenpartners; - ontwikkelen van nieuwe vormen van behandeling en zorg; - realiseren van randvoorwaarden, bijvoorbeeld afspraken over de samenwerking tussen ketenpartners, bekostiging van de zorg, regelen van de registratie; - implementeren en uitvoeren van de vernieuwingen. Factoren die de voortgang beïnvloeden Organisaties die al langer bezig zijn met ketensamenwerking bouwen hier op voort en maken in het algemeen sneller voortgang dan organisaties die nog niet zo nauw samenwerkten. De mate van voortgang wordt daarnaast beïnvloed door lokale aspecten zoals een reorganisatie, personele wisselingen, een proces van digitalisering in de organisatie dat vertraging oploopt wat doorwerkt in de proeftuin; invloed van media of IGZ die energie weghaalt uit het team. Een voorbeeld: een kernspeler die wegvalt, zoals een projectleider of een specialist ouderengeneeskunde, kan het project sterk vertragen. Hier en daar lukt het niet om alle randvoorwaarden in te vullen, waardoor de proeftuin niet helemaal volgens plan kan worden uitgevoerd. Voorbeeld: deelname aan MDO in een groot ziekenhuis met meerdere afdelingen blijkt praktisch niet uitvoerbaar. Cliëntaanbod valt tegen waardoor de aantallen niet worden gehaald. Eén proeftuin wilde prerevalidatie oppakken als onderdeel van de proeftuin, maar inmiddels bleek het ziekenhuis hiermee al te zijn gestart. Ambities worden dan bijgesteld. Er is ook verschil in cultuur in de proeftuinen of participerende organisaties. Een aantal organisaties willen alles goed geregeld hebben en zeker zijn van hun zaak, voor veranderingen worden doorgevoerd. Andere zetten veranderingen in, vanuit de visie dat het goed is en zonder dat alles al geregeld is, en vertrouwen erop dat het goed komt. Tussenmeting Procesmonitor proeftuinen geriatrische revalidatie 8

9 Vernieuwing blijkt complex en tijdrovend Los van de dynamiek van de eigen situatie blijkt dat de ontwikkeling en implementatie in veel proeftuinen meer tijd kost dan vooraf was gedacht. Het proces van vernieuwing blijkt complex. Juist omdat het gaat om een keten van zorg, betekent dat een verandering op het ene punt consequenties heeft voor andere aspecten, alles hangt met alles samen. En door betrokkenheid van veel geledingen (management, zorgmedewerkers, behandelaren) vanuit verschillende organisaties komen veel ideeën en verbeterpunten naar voren. Er komt dus veel tegelijk in beweging. Verschillende proeftuinen zijn nu in de fase dat alle niveaus van de organisaties betrokken zijn en enthousiast meewerken, maar daarmee gaat het project soms ook alle kanten op, en wordt het bijna onhanteerbaar. Om dit in goede banen te leiden worden in een aantal proeftuinen prioriteiten gesteld. Soms wordt ook de projectstructuur bijgesteld om de verbindingen tussen de verschillende (werk)groepen te versterken, of wordt een aantal kernspelers bij elkaar geplaatst om knopen door te hakken. Proeftuin leidt tot focus Het feit dat men proeftuin is met bepaalde doelen en interventies richt de aandacht van de ketenpartners op revalidatie. Het leidt tot zicht op knelpunten en verbeterpunten, en men gaat op zoek naar oplossingen, bijv. hoe de capaciteit van het ziekenhuis en de revalidatieafdeling efficiënter kan worden benut door betere planning en logistiek. Een vergelijking van gegevens van afdelingen en ziekenhuizen, binnen de eigen proeftuin en tussen proeftuinen of overige data, leidt tot een verscherpt inzicht in het eigen functioneren, bijvoorbeeld in verschillen in ligduur. Dit triggert om tot verbetering te komen. De gezamenlijke focus is van belang, omdat in verschillende proeftuinen wordt ervaren dat de neiging bestaat dat ieder zijn eigen ding doet (organisaties, disciplines). Een focus stimuleert tot meer afstemming en gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de zorg. Implementatie intensieve behandeling Eén van de aspecten in de proeftuinen is intensivering van de behandeling, een onderdeel van het transitietarief voor geriatrische revalidatiezorg. Bijna alle proeftuinen zijn nu gestart met intensieve revalidatie. Omdat de implementatie een voortgaand proces is, is het niet goed mogelijk om met exacte gegevens te werken. Grofweg kan worden gezegd dat ongeveer de helft van de proeftuinen volop is gestart met de intensieve behandeling, ruim een derde is deels gestart met de intensieve behandeling maar bouwt dit komende tijd verder uit, enkele proeftuinen hebben hun zorgtraject gereed maar hebben nog geen cliënten kunnen includeren, een enkele proeftuin is nog bezig met de ontwikkeling van de intensieve behandeling. Tussenmeting Procesmonitor proeftuinen geriatrische revalidatie 9

10 3 Vernieuwingen in vogelvlucht De vernieuwingen in de proeftuinen hebben met name betrekking op het zorgproces, de inhoud en cultuur van de zorg (intensivering van de behandeling en therapeutisch klimaat), en de samenwerking in de keten. Deze rapportage gaat uitgebreid in op de vernieuwingen in de geriatrische revalidatiezorg in de proeftuinen. In dit hoofdstuk wordt een overall beeld gegeven van de vernieuwingen. In de proeftuinen is met name aandacht voor vernieuwing in: - Het zorgproces en optimalisatie van het proces: o o o o o Planning en overdracht van ziekenhuis naar verpleeghuis, bijv. op de 1 e of 2 e dag van opname in het ziekenhuis al de vervolgzorg bepalen en regelen. Triage in het ziekenhuis naar type van vervolgzorg (medisch specialistische revalidatie, geriatrische revalidatiezorg, herstelzorg, revalidatie en zorg thuis). Zorgpaden (voor de revalidatiezorg in het verpleeghuis, voor de aansluiting tussen de zorg in het ziekenhuis en die in het verpleeghuis, en in enkele situaties ook voor de aansluiting voor de zorg en revalidatie thuis). Planning en overdracht van verpleeghuis naar thuis, bijvoorbeeld in de 1 e week in het verpleeghuis al een voorlopige ontslagdatum bepalen en voorbereidingen treffen voor wat thuis nodig is, zoals woningaanpassingen. Efficiënter werken door bijvoorbeeld therapie in groepsverband te organiseren of interdisciplinair. - Inhoud en cultuur van de zorg: o o Intensivering van de behandeling: nieuwe behandelvormen en uitbreiding van behandeling. Therapeutisch klimaat: een revalidatieklimaat gericht op de eigen verantwoordelijkheid van de cliënt voor zijn revalidatie, bepalen van revalidatiedoelen met de cliënt en alle dagelijkse activiteiten benutten als oefenmomenten. Dit is een cultuuromslag ten opzichte van het klimaat op verpleegafdelingen; het gaat nu veel meer om begeleiden en ondersteunen, dan om verzorgen. - Samenwerking in de keten: o o Betere afstemming over de inhoud en het proces van zorg. Het delen van kennis. Deze vernieuwingen hebben betrekking op alle fasen van de revalidatiezorg: - Voorbereidende fase: vernieuwingen spelen met name bij de electieve orthopedie, erop gericht de cliënt in een betere conditie te brengen vóór operatie. Tussenmeting Procesmonitor proeftuinen geriatrische revalidatie 10

11 - Acute fase / operatie in het ziekenhuis: verbetering van de planning en logistiek voor verkorting van de ligduur, de juiste plaats en behandeling voor de cliënt door triage, ontwikkelen van zorgpaden voor betere afstemming van de zorg. - Revalidatiefase: verbeteren van de zorg en verkorting van de ligduur door het werken met zorgpaden, intensivering van de behandeling, invoeren van een therapeutisch klimaat, en betere doorstroom. - Behandeling, zorg en ondersteuning thuis: verbeteren van de overgang naar huis, aansluiting bij 1 e lijn, alternatieve vormen voor behandeling thuis. In bijlage 2 is dit proces weergegeven, met daarin weergegeven de (samengevatte) doelen van de proeftuinen. Daarnaast is er aandacht voor de randvoorwaarden voor de vernieuwingen: - Afspraken tussen zorgkantoor en verpleeghuis over de financiering van de zorg (transitietarief) en het voldoen aan de voorwaarden (triage om te bepalen welke cliënten voor intensieve behandeling in aanmerking komen). - Medewerkers: deskundigheid, juiste formatie. - Registratie (tbv stuurinformatie en verantwoording). - ICT: ten behoeve van bijvoorbeeld planning en registratie, cliëntdossier, overdracht. Tussenmeting Procesmonitor proeftuinen geriatrische revalidatie 11

12 4 Voorbereidende fase en acute / operatiefase. Keten ziekenhuis verpleeghuis 4.1 Voorbereidende fase / voor opname in ziekenhuis Een aantal proeftuinen richt zich op prevalidatie: het verbeteren van de conditie van de client vóór operatie in het ziekenhuis. Enkele proeftuinen richten zich, specifiek of als een van de onderdelen van de proeftuin, op prevalidatie: het verbeteren van de situatie van de cliënt vóór een operatie. De doelen en interventies van de proeftuinen met betrekking tot de voorbereidende fase in schema: (de doelen en interventies zijn gebaseerd op het overall overzicht in de nulmeting, par. 2.5) Doelen Verbeteren van de positie van kwetsbare ouderen voor een geplande operatie Verminderen postoperatieve complicaties Verbeteren van de screening in het voortraject Interventies Voor operatie: assessment mbt welke factoren optimaliseren voor operatie, inschatten revalidatieduur Conditie cliënt optimaliseren via diverse interventies (fysiek, voeding, geneesmiddelengebruik) In pre-operatieve fase cliënt informeren, ondersteunen in regelen van faciliteiten voor na OK, informeren over verwachte revalidatieduur zodat cliënt (en omgeving) zich hierop instelt In een proeftuin is het traject voor de prevalidatie inhoudelijk en logistiek gereed, maar zijn tot op heden nog geen cliënten geïncludeerd. Nadere analyse wijst uit dat er stagnatie ontstaat bij het transferbureau van het ziekenhuis, waar nu aan wordt gewerkt. Punt is ook dat de aanmelding voor electieve orthopedie zeer wisselend in de tijd is en er de afgelopen periode weinig aanmeldingen waren. Inmiddels zijn naast de orthopeden ook andere medisch specialisten enthousiast, en wordt gekeken of ook voor andere doelgroepen prevalidatie mogelijk en gewenst is. Een knelpunt is de doorlooptijd van 6 weken voor de indicatiestelling door het CIZ voor prevalidatie. Pas na de indicatiestelling kan formeel de prevalidatie starten. De doorlooptijd van de prevalidatie zelf is 6 weken (voor conditieverbetering etc.). Dit betekent dat de operatie niet eerder dan 3 maand na de diagnose zou kunnen plaatsvinden. Als de cliënt eerder een oproep krijgt voor de operatie, komt de prevalidatie in de knel. Als oplossing voor dit knelpunt heeft het verpleeghuis met het zorgkantoor afgesproken dat de diagnose en verwijzing van de orthopeed voor prevalidatie ivm multimorbiditeit en polyfarmacie, voldoende grond is om te starten met de prevalidatie en dus niet hoeft te worden gewacht op de indicatie. Tussenmeting Procesmonitor proeftuinen geriatrische revalidatie 12

13 In een andere proeftuin zijn er samenwerkingsproblemen met het ziekenhuis en specialisten waardoor de prevalidatie (nog) niet van de grond komt. Een proeftuin geeft de prevalidatie geen prioriteit omdat blijkt dat de doelgroep electieve orthopedie beperkt van omvang is. En men vindt het lastig om voorafgaand aan de operatie de revalidatieafdeling aan te prijzen. Men richt zich daarom eerst op andere aspecten van de proeftuin. 4.2 Acute fase / operatiefase Belang van het ziekenhuis is een snelle én goede doorplaatsing van de cliënt. De doelen en interventies van de proeftuinen met betrekking tot de acute / operatiefase in schema: Doelen Verkorting ligduur ziekenhuis Interventies Zorgpaden voor doelgroepen ontwikkelen en implementeren Aanpak knelpunten in de doorstroming Juiste plaats en behandeling - triage Triage-instrument ontwikkelen en implementeren De vernieuwingen en verbeteringen in de keten ziekenhuis verpleeghuis hebben betrekking op - Inhoudelijke afstemming door middel van het ontwikkelen van zorgpaden en verbetering in de overdracht. Door de gesprekken die nu plaatsvinden in de proeftuinen op managementniveau en tussen professionals blijkt dat zorg en behandeling in ziekenhuis en verpleeghuis niet altijd goed aansluiten. Bijvoorbeeld: o o o o De aanpak van fysiotherapie blijkt bijvoorbeeld verschillend, waardoor de behandeling in ziekenhuis en verpleeghuis niet aansluiten. Het ziekenhuis vindt een bepaalde paramedische behandeling die het ziekenhuis biedt belangrijk, weet niet of het verpleeghuis deze kan bieden en plaatst de cliënt daarom nog niet door. De verpleegkundige overdracht vanuit het ziekenhuis blijkt niet aan te sluiten bij de taal en aanpak in het verpleeghuis. Klinimetrie is niet op elkaar afgestemd waardoor informatie niet wordt benut en metingen worden overgedaan. - Logistieke afstemming door afspraken over planning en processen. Bijvoorbeeld: Tussenmeting Procesmonitor proeftuinen geriatrische revalidatie 13

14 o o o Op de 1 e / 2 e dag van opname in het ziekenhuis wordt de voorlopige ontslagdatum bepaald en wordt al overplaatsing voor vervolgzorg gepland en geregeld, op basis van het zorgpad (bijvoorbeeld bij CVA: acute opname, x uur monitoren, in principe op dag x overplaatsen). In een aantal proeftuinen is dit al eerder ingevoerd, in een aantal proeftuinen wordt hier nu aan gewerkt. De ervaring is dat deze afspraken de doorstroming sterk verbeteren. Bij electieve orthopedie kan het gehele traject incl. vervolgzorg al voor opname worden geregeld. Aanpak knelpunten in de doorstroming: door het bespreekbaar te maken in de contacten (bijvoorbeeld in MDO s) en de verantwoordelijkheid te delen. Door de focus in de proeftuin is boven tafel gekomen dat de match tussen de plaatsen in het ziekenhuis en op de revalidatieafdeling niet optimaal was (verkeerde beddagen in het ziekenhuis, lege bedden op de revalidatieafdeling). o Afspraken over triage zie par Elkaar beter leren kennen, weten wat ieder doet Wat bijdraagt aan deze verbeteringen is dat de ketenpartners, zowel op managementniveau als de professionals, elkaar beter leren kennen. Ook is van belang om samen duidelijk te krijgen wat men verstaat onder vernieuwende revalidatiezorg en hoe men daaraan invulling wil en kan geven. Verschillende keren is genoemd in de tussenmeting: Ik dacht dat we elkaar wel kenden en redelijk goed van elkaar wisten wat we deden, maar nu we echt over de inhoud en het proces praten, blijken we heel veel ook níet van elkaar te weten, en komen tal van verbeterpunten naar voren. In een proeftuin heeft een gezamenlijke Brown paper analyse veel inzicht gegeven. Verschillende keren lijkt een ziekenhuis niet goed op de hoogte van het revalidatieaanbod van het verpleeghuis, terwijl men wel behoefte heeft aan die informatie in verband met doorverwijzing. In verschillende proeftuinen is georganiseerd dat mensen vanuit de diverse organisaties / diverse afdelingen bij elkaar gaan kijken, en dat leidt tot meer kennis en begrip over en weer. Een opvallende variant hierin is een proeftuin die werkt met een detacheringsconstructie waarbij een nurse practitioner en een specialistisch verpleegkundige een deel van hun tijd gedetacheerd zijn bij een andere ketenpartner, waardoor heel direct afstemming en kennisuitwisseling plaatsvindt tussen verpleeghuis en ziekenhuis. Of de variant waarin wordt gewerkt met ketencoördinatoren, in dienst van het verpleeghuis, die heel nauw samenwerken met de ziekenhuizen (en mogelijk eerder ook gewerkt hebben in een van die ziekenhuizen en dus de ziekenhuiswereld heel goed kennen en goed de verbinding kunnen leggen). In de verbeterpunten is ook het delen van een vakantieplanning van de specialisten in het ziekenhuis als oplossing voor de planning van patiënten in het verpleeghuis als variatie naar voren gekomen. Welk probleem lost de proeftuin op? Een aantal ziekenhuizen had de verwachting dat de proeftuin bestaande problemen in de lokale situatie zou oplossen, zoals het probleem van moeilijk door te plaatsen cliënten. Men gaat nu ervaren dat het om een groep gaat waar niet zozeer doorplaatsingsproblemen mee Tussenmeting Procesmonitor proeftuinen geriatrische revalidatie 14

15 waren. Sommige ziekenhuizen of medisch specialisten vinden het moeilijk te begrijpen dat er alleen extra budget is voor cliënten die sneller kunnen revalideren, terwijl het knelpunt met name gevoeld wordt bij cliënten die juist niet snel kunnen revalideren. Enkele ziekenhuizen zien wel mogelijkheden en ervaren urgentie om de uitplaatsing te versnellen. En met name vindt men het belangrijk te weten wat het verpleeghuis te bieden heeft en dat de vervolgzorg goed is en aansluit. 4.3 Triage Triage in het ziekenhuis naar de type vervolgzorg verloopt in de praktijk op verschillende manieren. In een aantal proeftuinen is triage specifiek aandachtspunt (men heeft als doel het ontwikkelen van een triageinstrument of criteria voor triage). Ook als het niet specifiek aandachtspunt is, is het toch een onderwerp in de proeftuinen, omdat de triage de toegang is tot de revalidatie. Triage vindt allereerst plaats naar de type zorg (medisch specialistische revalidatie / geriatrische revalidatie / herstelzorg). Binnen de geriatrische revalidatiezorg vindt vervolgens triage plaats of een cliënt al dan niet in aanmerking komt voor intensieve revalidatiezorg. Deze 2 e vorm van triage komt ook in hoofdstuk 5 aan de orde. Enkele proeftuinen hebben reeds triageinstrumenten ontwikkeld voor triage in het ziekenhuis, die de komende periode worden uitgetest (en z.n. bijgesteld): - Triage-instrument dat in de proeftuin is ontwikkeld en nu wordt uitgetest, er zijn clientprofielen met criteria opgesteld voor de verschillende typen vervolgzorg: medisch specialistische revalidatie, geriatrische revalidatie (intensief of regulier traject), herstelzorg. - Aan de hand van een nazorgformulier met diverse items die door diverse behandelaars worden ingevuld. Deze instrumenten zijn beschikbaar. In enkele andere proeftuinen, waar men ook een instrument of criteria wil ontwikkelen, wordt nog gewerkt aan de triage. Triage in het ziekenhuis, een aantal variaties uit de huidige praktijk: - Triage vindt plaats in het ziekenhuis door medisch specialist en revalidatiearts; voor overplaatsing naar een verpleeghuis wordt afgestemd met de specialist ouderengeneeskunde. (Bedoeling was directe betrokkenheid van de specialist ouderengeneeskunde bij de triage in het ziekenhuis, dit blijkt in de praktijk achter te tijdrovend en daardoor niet haalbaar.) De transferverpleegkundige in het ziekenhuis informeert de cliënt over de mogelijkheid van een intensief behandeltraject; als de cliënt gemotiveerd is, stroomt hij in principe in, met definitief besluit in het eerste MDO van het verpleeghuis. - In het ziekenhuis wordt in multidisciplinair overleg, waar ook de specialist ouderengeneeskunde bij betrokken is, besloten of revalidatie aan de orde is. Er wordt advies gegeven over de duur van de revalidatie: meer of minder dan 3 maand revalidatie in het verpleeghuis. Als ontslag uit revalidatie binnen 3 maand wordt verwacht, dan stroomt Tussenmeting Procesmonitor proeftuinen geriatrische revalidatie 15

16 iemand in principe in in het intensieve behandeltraject. Er zijn nu geen expliciete criteria voor triage naar typen zorgvormen in het ziekenhuis. Criteria die gehanteerd worden zijn bijvoorbeeld leeftijd, terug naar arbeidsproces of niet, comorbiditeit. (De voorspelling langer of korter dan 3 maand revalidatie blijkt lastig in de praktijk.) - Korte lijnen tussen de specialist ouderengeneeskunde of de verpleegkundige van het verpleeghuis en de betreffende afdeling van het ziekenhuis (nurse practitioner, medisch specialist). Triage op basis van een nazorgtrajectformulier met diverse klinimetrische gegevens, dat door de betrokken disciplines in ziekenhuis wordt ingevuld en afgesloten met een advies. Ook de cliënt en mantelzorger zijn daarbij betrokken. Als het advies van ieder is: revalidatie in het verpleeghuis, wordt de cliënt aangemeld voor opname op de revalidatieafdeling. Vervolgens bezoekt de specialist ouderengeneeskunde de cliënt in het ziekenhuis en neemt een definitief besluit tot opname. Anders vindt er nader overleg plaats. Bij electieve orthopedie vindt de triage al in het voortraject plaats door nurse practitioner en geriater. Op de 2 e of 3 e dag na operatie bezoekt de verpleegkundige van het verpleeghuis de reeds aangemelde cliënt en besluit definitief tot opname in het verpleeghuis. Bij twijfel vindt overleg plaats met de specialist ouderengeneeskunde. - Triage voor welk type vervolgzorg vindt plaats op basis van een aantal criteria (onder andere Barthel-index, leeftijd, vitaliteit), in het MDO in het ziekenhuis. Voor de medisch specialistische revalidatie is de revalidatiearts betrokken, voor de geriatrische revalidatie de specialist ouderengeneeskunde. - Triage in het ziekenhuis met behulp van de beslishulp beroerte. Vaak blijkt de triage mondeling aan het bed of bij een planbord in de verpleegpost plaats te vinden. Dit wordt dan niet altijd in verslag vastgelegd. Klinimetrie In de proeftuinen wordt meer of minder gewerkt met klinimetrie, zowel in de ziekenhuizen als in de verpleeghuizen. De indruk is dat er verbeteringen mogelijk zijn in het benutten van deze gegevens: de informatie wordt nu niet altijd goed bij elkaar gebracht, informatie komt te laat beschikbaar, metingen worden overgedaan. Een verbeterpunt (op landelijk niveau / meenemen bij ontwikkeling van triageinstrument?) is hoe de klinimetrie beter kan worden afgestemd, zodat het naast de klinische blik kan worden gebruikt. Tussenmeting Procesmonitor proeftuinen geriatrische revalidatie 16

17 5 Revalidatiefase. Revalidatie in het verpleeghuis 5.1 Vernieuwing in de revalidatiezorg De vernieuwing in de revalidatiezorg betreft verschillende aspecten. Meest cruciaal lijkt te zijn het therapeutisch klimaat dat uitwerkt naar veel facetten in de zorg en behandeling. De doelen en interventies van de proeftuinen met betrekking tot de revalidatiefase in het verpleeghuis in schema: Doelen Verkorting ligduur verpleeghuis Interventies Zorgpaden voor doelgroepen ontwikkelen en implementeren Aanpak knelpunten in de doorstroming Verbeteren kwaliteit van zorg Scholing medewerkers en coaching on the job Verbeteren afstemming en informatieoverdracht in de keten Kwetsbaarheid en co-morbiditeit bij opname vaststellen, behandeling bepalen Alle overige interventies Intensiveren behandeling Rol cliënt in het revalidatietraject Rol professionals verbeteren Rol mantelzorgers versterken Toetsen financiële haalbaarheid van zorg Effectieve en efficiënte revalidatiezorg Meer inzicht in doelgroep overige diagnosen Verminderen verkeerde bedden bij doelgroep overig Tevreden cliënten en medewerkers Intensievere en meer behandeling, flexibilisering, alternatieve vormen van behandeling Ontwikkelen therapeutisch klimaat, zelfmanagement van cliënten versterken Professionals breder in het revalidatietraject inzetten Informatie, voorlichting, ondersteuning, betrekken, scholing van mantelzorgers Registratie en analyse van ingezette zorg en middelen Aanpassen organisatie van zorg op onderdelen (bijv. periodiek / wekelijks afstemmen bedden en formatie op doorstroming vanuit ziekenhuis) Onderzoek naar deze doelgroep Een of meerdere specifieke zorgpaden obv NPCF zorgpad overige diagnosen Tevredenheid als uitkomst van alle interventies Aan een aantal doelen en interventies wordt nog gewerkt of is het nu nog te vroeg er iets over te zeggen, bijv. inzicht in de doelgroep overig, toetsen financiële haalbaarheid van zorg. On- Tussenmeting Procesmonitor proeftuinen geriatrische revalidatie 17

18 derstaand wordt samenvattend ingegaan op een aantal van de andere doelen en interventies. Triage en intensieve behandeling komen in 5.2 en 5.3 aan de orde. Therapeutisch klimaat Over het geheel gezien lijkt de meest cruciale vernieuwing in de proeftuinen te zijn de ontwikkeling en invoering van het therapeutisch klimaat. Dat gaat om de visie dat revalidatiezorg fundamenteel anders is dan de verpleegzorg, en een ander klimaat en andere aanpak vraagt, die doorwerkt in vele facetten van de zorg en behandeling. Iedere proeftuin werkt zelf uit hoe men invulling wil geven aan het therapeutisch klimaat maar daarbij maakt men ook gebruik van elkaars kennis en ervaringen en wisselt men onderling uit. Hoewel iedere proeftuin zijn eigen vorm ontwikkeld, zijn wel een aantal vaak terugkerende aspecten van het therapeutisch klimaat te noemen: - Rol van de cliënt: aanspreken van de eigen verantwoordelijkheid van de cliënt, met de cliënt bepalen wat hij wil bereiken met de revalidatie, de cliënt regelt de eigen afspraken met de behandelaars en komt deze zelf na (e.e.a. naar vermogen van de client). Hulpmiddelen hierbij zijn bijvoorbeeld het behandelplan en een cliëntagenda. - Betrekken van mantelzorgers: laten meelopen op de afdeling, betrekken bij de behandeling zodat zij ook kunnen oefenen met de cliënt. - Alle dagelijkse activiteiten zijn te benutten als oefenmomenten. Voor zorgmedewerkers betekent dit een omslag van verzorgen naar ondersteunen en begeleiden ( zorgen met de handen op de rug ). - Coaching van zorgmedewerkers hoe zij kunnen oefenen met de cliënt en dagelijkse activiteiten kunnen benutten als therapie, door behandelaren. - Meer interdisciplinair werken, niet alleen tussen zorg en paramedici, maar ook tussen de paramedici. Bijvoorbeeld ook gezamenlijke intake, groepsbehandeling voor arm- /handfunctie door fysio- en ergotherapeut samen. - Ontwikkelen van allerlei vormen waardoor de cliënt meer en vaker zelf kan oefenen, en hiertoe gestimuleerd wordt, bijvoorbeeld oefenkaarten, extra oefenruimte, computergames. - Oefenen in groepen, erop gericht dat cliënten elkaar stimuleren en ondersteunen en behandelaren efficiënt worden ingezet. In een enkele proeftuin was men vorig jaar al gestart met de invoering van het therapeutisch klimaat op een afdeling, en wordt dit nu uitgerold naar andere afdelingen. In andere proeftuinen is men het gedachtengoed van de andere aanpak aan het bespreken met de medewerkers, wordt samen uitgewerkt wat dit betekent, en wordt dit werkenderweg geïmplementeerd. Algemeen is de ervaring dat het écht een cultuuromslag is, die de nodige tijd vraagt en ook scholing van medewerkers. Er wordt training on the job geboden, en er worden opleidingsplannen opgesteld voor najaar 2011 / Ook komt het voor dat zorgmedewerkers deze manier van werken niet prettig vinden en gekozen wordt voor een andere werkplek door / voor die medewerkers. Tussenmeting Procesmonitor proeftuinen geriatrische revalidatie 18

19 Ontwikkeling zorgpaden Waar voor een diagnosegroep nog geen zorgpad beschikbaar is, wordt in de proeftuinen een zorgpad ontwikkeld, mede op basis van de zorgpaden van NPCF en de behandelkaders van Verenso. Daarbij wordt veelal uitgegaan van een regulier traject en een traject met intensieve behandeling. Vragen die daarbij naar voren komen: - De behandeltijden in de behandelkaders passen niet binnen het budget van het transitietarief; ga je uit van het ideaal van de behandelkaders of de realiteit van het budget? (het laatste wordt meestal gekozen). - De maximale behandelduur zoals genoemd in het transitietarief vindt men niet altijd reëel, ook niet binnen een intensief traject. Het is afhankelijk van de cliënt wat een passend behandelaanbod is; soms is dit meer, soms minder dan het aangegeven aantal uren in de beleidsregel van het transitietarief. - De intensieve behandeling zou ook voor groepen die niet aan de verkorte ligduur kunnen voldoen, zeer passend zijn. De knip tussen wel / niet intensief traject gekoppeld aan de maximale ligduur, wordt door verschillende professionals als heel kunstmatig en niet terecht ervaren. - Een zorgpad geeft een algemene standaard weer, terwijl voor een professional altijd deze éne cliënt met deze specifieke kenmerken geldt. Werken met een zorgpad geeft enerzijds duidelijkheid, maar er zijn ook altijd redenen waarom het voor déze cliënt niet geldt. Multidisciplinair werken Kenmerk van de revalidatiezorg is het multidisciplinaire werken. In het MDO (multidisciplinair overleg) wordt de zorg op elkaar afgestemd, op basis van de doelen van de cliënt. In enkele proeftuinen is in een eerdere fase geprobeerd de cliënt te betrekken bij het MDO; dit blijkt echter erg tijdrovend en voor de cliënt ook niet altijd even prettig. In het algemeen wordt vooraf en na afloop van het MDO met de cliënt overlegd over de bespreking. In enkele proeftuinen is de cliënt wel betrokken in het MDO of gaat dit nog ingevoerd worden. Gezien het belang van het MDO mbt het bepalen en volgen van de intensieve behandeling (zie ook 5.2) wordt in enkele proeftuinen overwogen de frequentie van het MDO op te voeren van één keer naar twee keer per week. In een proeftuin is dagelijks MDO ingevoerd, van u ( gezamenlijk koffiedrinken ). Comorbiditeit in relatie tot het revalidatiedoel De doelgroep voor de geriatrische revalidatiezorg kenmerkt zich door comorbiditeit. Vanuit een holistische benadering in het verpleeghuis wordt ook de comorbiditeit behandeld. In de proeftuin is men nu scherper gefocust op het doel van de revalidatie en komt ook de vraag op hoe om te gaan met de comorbiditeit. In het algemeen lijkt de lijn te zijn dat er zeker aandacht is voor de comorbiditeit, maar dat het revalidatiedoel leidend is voor het bepalen wanneer de revalidatie afgerond kan worden. De comorbiditeit hoeft dan niet uitbehandeld te zijn, de client wordt hiervoor verwezen of overgeplaatst voor vervolgzorg. Door de scherpere focus op de revalidatie is men sterker gericht op ontslag uit de revalidatie. Dit leidt tot een verkorting van de behandelduur / verblijf op de revalidatieafdeling. De cliënt wordt ontslagen naar huis, of indien nog vervolgzorg nodig is, naar een andere afdeling of locatie. Door meer te focussen Tussenmeting Procesmonitor proeftuinen geriatrische revalidatie 19

20 op het revalidatiedoel, wordt de afdeling meer een revalidatieafdeling (zie voor het vraagstuk over planning en capaciteit waar dit toe kan leiden, hierna). Kwetsbaarheid In een proeftuin wordt de kwetsbaarheid van de cliënt gezien als het algemene probleem, met de diagnose voor de revalidatie als het specifieke probleem. Het individu staat centraal, en niet de beperking. Op basis van de kwetsbaarheid en specifieke problemen worden nu cliëntprofielen ontwikkeld. Ook in een andere proeftuin is men aan het onderzoeken op welke wijze er aandacht kan zijn voor de kwetsbaarheid van de doelgroep. Het blijkt dat kwetsbaarheid een belangrijk item is, bijvoorbeeld in de diagnosegroep fracturen: hoe komt het dat iemand is gevallen? Wat is de achterliggende oorzaak bijvoorbeeld arthrose, of cognitieve problemen. En wat betekent dat voor wat je moet doen? Dat is in een aantal situaties feitelijk belangrijker dan de vorm van de fractuur. De oorzaak bepaalt dan mede het type behandeling. Dat maakt de urenverdeling van de behandeling lastig, en de vraag hoeveel tijd in de comorbiditeit gaat zitten. PG- problematiek Een apart aandachtspunt is nog de cliënten met psychogeriatrische problematiek die revalidatie behoeven. Zonder een duidelijke diagnose PG komen deze cliënten in een regulier revalidatietraject. Maar het revalidatieklimaat is niet passend voor hen, terwijl overplaatsing soms lastig is. Dat is zowel voor de cliënt als voor de afdeling problematisch. Dit geeft weer aan hoe cruciaal de triage is. Voor deze mensen moet op de revalidatieafdeling zo spoedig mogelijk een neuropsychologisch onderzoek worden aangevraagd, en overplaatsing naar een passende afdeling worden geregeld. Rol specialist ouderengeneeskunde De specialist ouderengeneeskunde heeft in veel proeftuinen een cruciale rol. - Intern: rol in het multidisciplinair team, waaronder aansturing, visie op behandeling, comorbiditeit, ontslag, uitvoeren van triage. En vaak ook (mede-)drager van het intern proces. - Extern: contact met medisch specialisten ziekenhuis. Planning capaciteit afdeling / wel - niet mengen groepen ZZP9a en 9b In een aantal proeftuinen speelt de vraag hoe om te gaan met de bedbezetting op de revalidatieafdeling: voor een therapeutisch klimaat van kortdurende revalidatie op de afdeling, zouden geen mensen voor langerdurende revalidatie moeten worden opgenomen. Betekent dat dat bedden leeg moeten blijven als geen cliënten worden aangeboden die voldoen aan de criteria? Neem je wel mensen voor langerdurende revalidatie op, dan leidt dat tot verstopping voor mensen die wel kortdurend gerevalideerd kunnen worden. Als alternatief wordt geopperd dat er een flexibel aantal bedden zou moeten zijn om mee te bewegen op de uitstroom vanuit het ziekenhuis. Tussenmeting Procesmonitor proeftuinen geriatrische revalidatie 20

21 5.2 Triage voor intensieve behandeling Het transitietarief biedt de mogelijkheid voor extra behandeling. Voor de inzet van het transitietarief zijn afspraken gemaakt tussen zorgkantoor en verpleeghuis, bijvoorbeeld over de omvang van de productie. Het is dus zaak voor het verpleeghuis goed te bepalen welke cliënten instromen in het intensieve behandeltraject. De beleidsregels stellen als voorwaarden aan de inzet van het transitietarief: een bepaald aantal uren méér behandeling en een maximum aan de behandelduur, waarbij onderscheid wordt gemaakt naar de vijf verschillende diagnosegroepen. Over de inzet van het transitietarief zijn afspraken gemaakt tussen zorgkantoor en verpleeghuis, waarbij ook is afgesproken voor welk deel van de productie het transitietarief (maximaal) geldt. Dit betekent dat de verpleeghuizen er sterk op gericht zijn om te bepalen welke cliënten in aanmerking komen voor de intensieve behandeling. Zij willen voorkomen dat zij financieel in de problemen komen door wel de intensieve behandeling te bieden en achteraf te ontdekken dat de voorwaarde van de maximale behandelduur niet is gehaald door factoren waar zij geen of nauwelijks invloed op hebben. Deze triage, of een cliënt wel of niet in aanmerking komt voor intensieve behandeling, wordt lastig gevonden: er zijn weinig tot geen instrumenten met een betrouwbare voorspellende waarde. Er is wel behoefte aan zo n instrument; juist vanwege de comorbiditeit wordt het voorspellen van herstel van functionaliteit zo lastig gevonden. Op het moment dat de cliënt uit het ziekenhuis komt, is hij vaak nog behoorlijk ziek, zeker nu de doorstroom versneld wordt, en is het revalidatieverloop nog niet goed te voorspellen. Wordt er te streng geselecteerd, dan komen geen cliënten in het intensieve behandeltraject; wordt er niet geselecteerd of onvoldoende: dan is het risico dat wel de intensieve behandeling wordt geboden, maar niet aan de voorwaarde van de verkorte behandelduur wordt voldaan en het verpleeghuis het transitietarief niet krijgt betaald. Anderzijds ervaart men dat een cliënt niet wordt geselecteerd voor het intensieve traject, van wie gaande het revalidatietraject blijkt dat hij wél intensiever kan revalideren. Cliënten komen soms naar het verpleeghuis terwijl men nog niet toe is aan intensieve revalidatie maar eerst nog een korte periode herstel nodig heeft. De triage voor intensieve behandeling of reguliere behandeling vindt veelal plaats: - in het ziekenhuis, in de vorm van een advies aan het verpleeghuis; - met een definitief besluit in het verpleeghuis, in het eerste MDO (met eindverantwoordelijkheid van de specialist ouderengeneeskunde). Daarbij kan het zijn dat in principe iedereen start in het intensieve traject, met vervolgens een selectie in het eerste MDO; of dat pas wordt gestart met de intensieve behandeling na de selectie in het MDO. In alle gevallen vindt men het van belang dat de keuze voor al dan niet intensieve behandeling zo spoedig mogelijk na opname plaatsvindt. De triage vindt nu op verschillende wijzen plaats, voor een deel met de triageinstrumenten zoals genoemd in par. 4.3, maar ook op basis van een klinische blik aangevuld met klinimetrie. In verschillende proeftuinen wordt nog gewerkt aan een instrument of criteria om deze triage te verbeteren. Tussenmeting Procesmonitor proeftuinen geriatrische revalidatie 21

22 ZZP9 of ZZP6? In enkele proeftuinen blijkt dat het ziekenhuis de cliënten die voorheen ZZP6 zouden krijgen, nu schaart onder ZZP9a. Door het SIP (standaard indicatie protocol) zijn cliënten dan sneller te plaatsen. Dit blokkeert echter de doorstroom in het verpleeghuis, tot frustratie van alle partijen en leidt tot vervuiling van de groep ZZP Intensieve behandeling Intensivering van behandeling vindt plaats door zowel meer uren behandeling, als nieuwe vormen van behandeling. Intensivering van de behandeling is een van de mogelijkheden op basis van het transitietarief, om vernieuwing in de revalidatiezorg en verkorting van de behandelduur te realiseren. In veel proeftuinen is intensivering van de behandeling dan ook een thema. De voorwaarden van het transitietarief en de aandacht voor behandeling leiden ertoe dat men duidelijker doelen gaat stellen, meer focus aanbrengt, behandeling gerichter gaat inzetten en afstemt, en ook direct start met de behandeling in plaats van bijvoorbeeld eerst een week rustig herstellen. Vormen van intensieve behandeling: - Meer uren behandeling (met name op basis van nul-urencontract met medewerkers, voor een flexibele inzet en beperking van het risico). - Meer oefenmomenten. - 6 dagen per week behandeling. - Interdisciplinaire groepsbehandeling. - Computerprogramma s, bijv. Silverfit. - Coaching van zorgmedewerkers door paramedici zodat ook zorgmedewerkers meer oefenen met de cliënt, met name in de algemene dagelijkse activiteiten. - Extra oefenruimte waar cliënten kunnen oefenen (al dan niet onder toezicht). Een cliënt is bij opname in het verpleeghuis nog niet altijd in staat om direct te starten met intensieve behandeling. In een enkele proeftuin is afgesproken met het zorgkantoor dat de cliënt de mogelijkheid heeft eerst een periode te herstellen, en dan pas te starten met de intensieve behandeling. Tussenmeting Procesmonitor proeftuinen geriatrische revalidatie 22

23 6 Fase Behandeling, zorg en ondersteuning thuis In een enkele proeftuin is de vernieuwing van de geriatrische revalidatiezorg thuis hoofdmoot van de proeftuin. In andere is de aandacht voor de situatie thuis met name belangrijk in verband met de doorstroming in de keten en het verbeteren van de aansluiting van de nazorg op de intramurale zorg. De doelen en interventies van de proeftuinen met betrekking tot de fase thuis in schema: Doelen Verbeteren overgang terug naar huis Interventies Poliklinische revalidatie, dagbehandeling Nazorg, follow up thuis Wachttijden voor aanpassingen (woning, ortheses, protheses etc.) aanpakken Intensivering behandeling / flexibilisering / alternatieve vormen Tevreden cliënten en medewerkers Intensievere en meer behandeling, flexibilisering, alternatieve vormen van behandeling Tevredenheid als resultante van alle interventies In een proeftuin is het aanbieden van extramurale geriatrische revalidatiezorg het belangrijkste thema van de proeftuin. In andere proeftuinen is er aandacht voor de thuissituatie, gericht op - Verbeteren van de doorstroom van verpleeghuis naar thuis, voorkomen van verkeerde beddagen. - Verbeteren van de aansluiting van de extramurale zorg op de intramurale zorg. - Verkennen van mogelijkheden om direct vanuit het ziekenhuis naar huis te gaan mét revalidatiemogelijkheden. Extramurale revalidatiezorg thuis Een proeftuin biedt intensieve extramurale revalidatiezorg, voor cliënten rechtstreeks vanuit het ziekenhuis en voor cliënten die doorstromen vanuit intensieve revalidatie in het verpleeghuis. Er moet veel geregeld worden voordat een cliënt in de thuissituatie intensief kan revalideren. Er zijn regisseurs nodig om het zorgproces te begeleiden. Er moeten vooraf criteria worden getoetst of de cliënt in staat is tot thuisrevalidatie (triage). De transferafdelingen moeten geïnstrueerd worden. De medicatie en hulpmiddelen (waaronder personenalarmering) moeten in de thuissituatie direct beschikbaar zijn. Revalidatie in de thuissituatie vraagt creativiteit in het zorgproces. Niet iedere behandelaar kan behandeling aan huis geven, omdat dit niet kosteneffectief is. Poliklinische behandeling behoort tot de mogelijkheden, maar moet wel realiseerbaar zijn. Tussenmeting Procesmonitor proeftuinen geriatrische revalidatie 23