Anatomic anterior cruciate ligament reconstruction: a changing paradigm van Eck, C.F.

Transcriptie

1 UvA-DARE (Digital Academic Repository) Anatomic anterior cruciate ligament reconstruction: a changing paradigm van Eck, C.F. Link to publication Citation for published version (APA): van Eck, C. F. (2011). Anatomic anterior cruciate ligament reconstruction: a changing paradigm General rights It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons). Disclaimer/Complaints regulations If you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, stating your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please Ask the Library: or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam, The Netherlands. You will be contacted as soon as possible. UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam ( Download date: 24 Nov 2017

2 SAMENVATTING

3

4 Samenvatting 1. Introductie De voorste kruisband is een van de vier ligamenten in de knie. Hij bestaat uit twee bundels die het bovenbeen en het onderbeen met elkaar verbinden. De voorste kruisband zorgt voor stabiliteit van de knie. Letsel van de voorste kruisband is een veel voorkomende sportblessure. Jaarlijks worden er ongeveer 35 per mensen door getroffen. De meesten van hen zijn jonge, actieve mensen die deelnemen aan competitieve teamsporten. Een typisch mechanisme bij het ontstaan van voorste-kruisbandletsel is het staan op de voet, terwijl de knie wegdraait met het been licht gebogen. De diagnose wordt meestal gesteld via een anamnese in combinatie met lichamelijk onderzoek. Soms is beeldvormend onderzoek nodig, zoals röntgenfoto s en MRI-scans. De behandeling van voorste-kruisbandletsel kan zowel conservatief als chirurgisch zijn. De prognose is over het algemeen gunstig, maar slijtage van de knie op de lange termijn komt frequent voor. Chirurgische behandeling vindt plaats door een orthopedisch chirurg. Deze moet daarbij kiezen uit veel verschillende reconstructietechnieken. De variatie zit in de hoeveelheid bundels van de voorste kruisband die worden hersteld (enkele of dubbelebundelreconstructie), de locaties waar de nieuwe kruisband weer aan het bot wordt vastgezet en de wijze waarop dit gebeurt. Anatomie vormt de beste basis voor orthopedische chirurgie. De zogenoemde anatomische reconstructie van de voorste kruisband is een operatieve techniek die als doel heeft de voorste kruisband zodanig te herstellen dat deze zoveel mogelijk op de natuurlijke voorste kruisband lijkt. Er spelen veel factoren een rol bij een dergelijke anatomische reconstructietechniek. Om te beginnen dienen er vier basisprincipes te worden gevolgd. Dit zijn: het herstellen van de beide bundels waaruit de kruisband bestaat, de nieuwe kruisband op de zelfde locatie plaatsen als de oude kruisband, het aanpassen van de grootte van de gereconstrueerde kruisband op de basis van de natuurlijke kruisband en de nieuwe kruisband op de correcte spanning zetten. De gedachte achter deze chirurgische techniek is dat een nabootsing van de natuurlijke anatomie de knie het beste kan beschermen tegen slijtage. Dit proefschrift onderzoekt de aspecten die van belang zijn voor de anatomische reconstructie van de voorste kruisband. 2. Dubbele-bundelreconstructie Het herstellen van de voorste kruisband gebeurt meestal door slechts één bundel te reconstrueren. Pas sinds enkele jaren vindt reconstructie soms ook plaats door het herstellen van beide bundels, waardoor de gelijkenis met de natuurlijke voorste kruisband beter wordt benaderd. Die bestaat namelijk uit twee bundels, die samenwerken om de stabiliteit van de knie te behouden bij verschillende bewegingen. De eerste onderzoeksvraag in deze dissertatie betrof de beschikbare literatuur over de twee verschillende technieken en in het bijzonder de voor- en 219

5 nadelen ervan. De conclusie was dat anatomisch, biomechanisch en beeldvormend onderzoek aantonen dat de voorste kruisband een complexe structuur heeft. Reconstructie van de voorste kruisband middels één bundel herstelt deze complexiteit niet, terwijl reconstructie middels twee bundels meer gelijkenis met de natuurlijke voorste kruisband oplevert. De eerste biomechanische en klinische studies laten tevens zien dat dit een beter herstel van de stabiliteit van de knie oplevert. Het is echter nog niet duidelijk of de dubbele-bundelreconstructie ook slijtage van de knie voorkomt op de lange termijn. Naast voordelen van de reconstructie met een dubbele bundel, zijn er ook nadelen. De procedure is technisch moeilijker, met als theoretisch gevolg een hogere kans op complicaties. Bovendien is de patiënt langer onder narcose, hetgeen extra risico met zich meebrengt. Verder duurt het langer voordat chirurgen deze techniek goed beheersen. Er is meer onderzoek nodig om te zien of de voordelen opwegen tegen de nadelen, voornamelijk ten aanzien van het minder snel optreden van slijtage van de knie. 3. Twee- en Driedimensionaal Meten van de Notch Niet alleen het aantal bundels is erg belangrijk, ook de positie waar de bundels aan het bot vastgemaakt worden, is cruciaal. De stomp die is overgebleven na de ruptuur van de natuurlijke voorste kruisband, kan gebruikt worden om dit punt te bepalen. Maar lang na de ruptuur kan deze stomp inmiddels zijn verdwenen. Dan is kennis van de anatomie van de omliggende structuren van belang. Een dergelijke belangrijke structuur is de notch. Dit is de inham in het dijbeen die de voorste kruisband omvat. Deze notch varieert in grootte. Een kleine notch zou een risicofactor kunnen zijn voor voorste-kruisbandletsel, want de voorste kruisband heeft dan minder ruimte. Om dit te onderzoeken kunnen diverse dimensies van de notch gemeten worden. In dit proefschrift is gekozen voor de notch-index, een maat voor een breedteverhouding gemeten op een röntgenfoto. Deze werd vergeleken met het volume van de notch om te bepalen of er samenhang bestond. Dit bleek niet zo te zijn. De meting was wel betrouwbaar, maar de notch-index gaf geen informatie over het volume van de notch. Een verklaring hiervoor is dat de notch-index gebaseerd is op tweedimensionale metingen, tewijl het volume driedimensionaal is. Wat deze studie wel aantoonde, was dat mannen een grotere notch hebben dan vrouwen. 4. Vorm en Grootte van de Notch De derde onderzoeksvraag had ook betrekking op de notch. Deze studie onderzocht de vorm van de notch en in hoeverre deze samenhangt met de grootte van de notch. De hypothese was dat één bepaalde vorm samenhangt met de kleinste omvang van de notch en dat deze vorm frequenter voorkomt bij vrouwen. Voor dit 220

6 Samenvatting onderzoek werden bij de visualisatie van de notch tijdens de arthroscopische operatie drie vormen van de notch geclassificeerd: A, U en W. Van de 102 patiënten in deze studie hadden de meeste een A of U-vorm. De A-notch was kleiner dan de U-notch. Er werd geen verschil gevonden in prevalentie tussen mannen en vrouwen met betrekking tot de vorm, maar vrouwen hadden wel een kleinere notch dan mannen. Langere patiënten hadden vaker een U of W-notch dan een A-vorm. De conclusie van deze studie was dat er een relatie bestaat tussen de grootte en de vorm van de notch. Dit betekent dat de vorm van de notch gebruikt kan worden tijdens de operatie om de chirurg een indicatie te geven van de grootte van de notch. 5. Notchgrootte in Relatie tot Voorste-kruisbandrupturen Het doel van de vierde onderzoeksvraag was om te kijken of er werkelijk een relatie bestaat tussen notchgrootte en het risico op voorste-kruisbandruptuur. Om dit te testen werd het volume van de notch gemeten en vergeleken bij patiënten met en zonder voorste-kruisbandruptuur tijdens een kijkoperatie van de knie. Er werd geen verschil gevonden in de grootte van de notch. Verder bleek weer dat vrouwen een kleinere notch hebben dan mannen en dat als de notch in twee dimensies gemeten wordt - breedte en hoogte - dit geen indicatie geeft over het driedimensionale volume van de notch. Lengte en gewicht van de patiënten waren wel bepalend voor het volume van de notch. 6. Benige Referentiepunten voor Voorste-kruisbandreconstructie Andere anatomische structuren die van belang zijn bij voorstekruisbandreconstructie, zijn de zogenaamde benige contouren van het dijbeen. Het dijbeen heeft twee benige richels; de ene vormt de bovenbegrenzing van de voorste kruisband en de andere de scheiding tussen de twee bundels van de voorste kruisband. Van deze benige richels wordt verondersteld dat ze kunnen verdwijnen als de voorste kruisband langere tijd afwezig is na een volledige ruptuur. De vijfde onderzoeksvraag van deze dissertatie vergeleek de aanwezigheid van beide richels in acute en chronische voorste-kruisbandrupturen bij patiënten die chirurgische reconstructie ondergingen. Er bleek geen verschil te zijn, wat suggereert dat deze speciale benige richels niet verdwijnen. De resultaten van deze studie zijn gunstig voor anatomische voorste-kruisbandreconstructie, omdat dit betekent dat zelfs lang na de ruptuur, de benige contouren gebruikt kunnen worden om de oorspronkelijke aanhechting van de voorste kruisband aan het bot te identificeren. Op deze locatie kan dan de nieuwe kruisband worden geplaatst om correct anatomisch herstel te bereiken. Andere factoren die van invloed zouden kunnen zijn op het bestaan van de benige richels, zijn de leeftijd van de patiënt en de mate waarin hij actief is. Een grotere en frequentere kracht op de aanhechting aan het bot van de voorste 221

7 kruisband zou mogelijk de prominentie van de richels kunnen vergroten. Deze factoren zijn niet meegenomen in dit onderzoek. 7. Systematische Beoordeling van Anatomische Voorste-kruisbandreconstructietechnieken Er zijn meerdere technieken voor anatomische voorste-kruisbandreconstructie. Welke techniek het beste is, is nog niet geheel duidelijk. Om dit verder te onderzoeken, is in het kader van dit proefschrift een systematische evaluatie van de beschikbare literatuur uitgevoerd. Daarbij zijn de verschillende technieken nader beschreven en de overeenkomsten en verschillen vastgesteld. Er bleek een grote variatie aan technieken te bestaan, waarvan de meeste echter niet volledig en duidelijk beschreven werden. Desondanks was het niveau van de beoordeelde artikelen hoog. Een conclusie uit deze review is dat er een grote behoefte bestaat aan een eenduidige definitie van het begrip anatomische voorstekruisbandreconstructie. Een andere conclusie is dat het wenselijk is dat medische tijdschriften eisen stellen aan de beschrijving van chirurgische technieken omdat het onvermeld laten van belangrijke elementen kan leiden tot verschillen in interpretatie van de resultaten. 8. Herruptuur na Voorste-kruisbandreconstructie Na een voorste-kruisbandreconstructie kan het gereconstrueerde ligament opnieuw scheuren. Bijvoorbeeld door een nieuw trauma of doordat de eerste operatie niet goed is uitgevoerd. Bij revisiechirurgie is het belangrijk om onderscheid te maken tussen deze beide oorzaken. Wanneer een chirurg weet waardoor het ligament gescheurd is, kan hij wellicht voorkomen dat dit weer gebeurt. Een volgende onderzoeksvraag in dit proefschrift was gericht op het vaststellen van het ruptuurpatroon van de gereconstrueerde voorste kruisband om te bepalen welke factoren (bijvoorbeeld leeftijd en geslacht) hierbij een rol spelen. Meestal scheurde het ligament in het midden. Uit eerdere studies blijkt dat dit afwijkt van een ruptuur van de natuurlijke voorste kruisband. Deze scheurt vaker vanaf de bovenkant. Een van de factoren die dit beïnvloeden, bleek de tijdspanne tussen de eerste operatie en het opnieuw scheuren van de voorste kruisband te zijn. Hoe langer dit interval, des te meer het ruptuurpatroon van de gereconstrueerde voorste kruisband op die van de natuurlijke voorste kruisband leek. Dit heeft waarschijnlijk te maken met de herstelfasen van het gereconstrueerde ligament. Herstellen heeft namelijk tijd nodig. Ook van belang waren de positie van het ligament, het technnisch falen van de operatieve procedure of het optreden van een nieuw ongeval. Technisch falen leidde vaker tot het oprekken van de gereconstrueerde voorste kruisband, terwijl een nieuw ongeval dikwijls een echte ruptuur opleverde. De analyse van het ruptuurpatroon van de voorste kruisband kan 222

8 Samenvatting de chirurg dus helpen bij het vaststellen van de oorzaak van het opnieuw scheuren. 9. Enkele of Dubbele-bundelreconstructie? Tegenwoordig vindt reconstructie zowel met één als met twee bundels plaats. Het was nog onduidelijk welke procedure beter is. Daarom was de volgende stap een meta-analyse van alle beschikbare klinische studies die enkele en dubbelebundelreconstructie met elkaar vergelijken. In deze meta-analyse is onderscheid gemaakt tussen anatomische reconstructie en niet-anatomische reconstructie. Het bleek dat de stabiliteit van de knie beter is na anatomische dubbelebundelreconstructie van de voorste kruisband dan na enkele-bundelreconstructie. Voor niet-anatomische reconstructie was er geen verschil tussen beide procedures. Veel van de gebruikte subjectieve uitkomstmaten konden niet met elkaar vergeleken worden omdat elke studie andere uitkomstmaten gebruikte of deze op verschillende wijze rapporteerde. Een belangrijk punt is echter de kwaliteit van de beoordeelde studies. De meeste studies hadden fouten in de opzet van de studie en deze beïnvloedden mogelijk de resultaten. Ook werden de patiënten in de studies maar ongeveer twee jaar gevolgd. Hierdoor was het niet mogelijk om conclusies te trekken over het verschil in optreden van knieslijtage tussen de enkele en de dubbele-bundelprocedure. Hiervoor zijn langetermijnstudies nodig. 10. Richtlijn voor Anatomische Voorste-kruisbandreconstructie Ter afronding van deze dissertatie is alle vergaarde kennis gecombineerd tot een richtlijn voor anatomische voorste-kruisbandreconstructie. Deze richtlijn leidt een chirurg door alle stappen van het proces, vanaf het onderzoeken van de patiënt via het uitvoeren van de operatie tot aan het beoordelen van het postoperatief herstel. Er worden tips en waarschuwingen gegeven en oplossingen voor problemen aangereikt. De richtlijn heeft de vorm van een stroomdiagram dat gevolgd kan worden tijdens de gehele procedure. Dit stroomdiagram is toepasbaar op zowel enkele als dubbele-bundelreconstructie. De richtlijn is een dynamisch document dat continu geüpdatet kan worden op basis van nieuw onderzoek en nieuwe wetenschappelijke literatuur. De richtlijn volgt de principes van anatomische voorste-kruisbandreconstructie, want het herstellen van de anatomie kan hopelijk de kans op knieslijtage na voorste-kruisbandruptuur en -reconstructie reduceren en zo een significante verbetering in de kwaliteit van leven voor de patiënten opleveren. 223