Triple Aim en de toepassing in de regionale proeftuinen Populatiemanagement van VGZ en CZ

Transcriptie

1 Triple Aim en de toepassing in de regionale proeftuinen Populatiemanagement van VGZ en CZ Vakgroep Health Services Research, Maastricht University Prof. dr. Dirk Ruwaard Dr. Marieke Spreeuwenberg Dr. Mariëlle Kroese Dr. Jessie Steevens IQ healthcare, Radboudumc Dr. Mariëlle Ouwens Dr. Mirrian Hilbink Dr. Jozé Braspenning

2

3 Triple Aim en de toepassing in de regionale proeftuinen Populatiemanagement van VGZ en CZ

4 Auteurs: Vakgroep Health Services Research, Maastricht University Prof. dr. Dirk Ruwaard Dr. Marieke Spreeuwenberg Dr. Mariëlle Kroese Dr. Jessie Steevens IQ healthcare, Radboudumc Dr. Mariëlle Ouwens Dr. Mirrian Hilbink Dr. Jozé Braspenning Contact: Prof. dr. Dirk Ruwaard, vakgroep Health Services Research, Faculty of Health, Medicine and Life Sciences, Maastricht University, Postbus 616, 6200 MD Maastricht ) Dit onderzoek vond plaats in opdracht van verzekeraars VGZ en CZ. Dit rapport is opgesteld in samenwerking en afstemming met het RIVM, Centrum Voeding, Preventie en Zorg: Dr. Caroline Baan Dr. Hanneke Drewes Dr. Richard Heijink Dr. Jeroen Struijs ISBN: Lay-out: Mariëlle Kroese & Jessie Steevens Printed by: Datawyse / Universitaire Pers Maastricht Copyright Vakgroep Health Services Research, Maastricht University en IQ healthcare, Radboudumc, Onderdelen uit deze publicatie mogen worden overgenomen onder bronvermelding (auteurs, titel en jaartal van uitgave). 2

5 Triple Aim en de toepassing in de regionale proeftuinen Populatiemanagement van VGZ en CZ Auteurs: Vakgroep Health Services Research, Maastricht University Prof. dr. Dirk Ruwaard Dr. Marieke Spreeuwenberg Dr. Mariëlle Kroese Dr. Jessie Steevens IQ healthcare, Radboudumc Dr. Mariëlle Ouwens Dr. Mirrian Hilbink Dr. Jozé Braspenning April

6 4

7 Inhoudsopgave Inhoudsopgave 5 Samenvatting 7 1. Inleiding Achtergrond Doelstelling Vraagstellingen Methode Projectorganisatie Leeswijzer Beschrijving van de proeftuinen Inleiding en werkwijze Proeftuin Blauwe Zorg, Regio Maastricht-Heuvelland Proeftuin Mijn Zorg, Regio Oostelijk Zuid-Limburg Proeftuin Anders Beter, Regio Westelijke Mijnstreek Proeftuin Samen Sterker In Zorg, Regio Noord-Kennemerland Proeftuin GoedLeven, Zeeuws-Vlaanderen Proeftuin Slimmer met Zorg, Regio Eindhoven Overeenkomsten en verschillen tussen de proeftuinen Initiatiefnemers en samenwerkingspartners Visie en beoogde doelstellingen Kenmerken van de regio Interventies 49 5

8 4. Raamwerken voor het meten van kwaliteit Het Triple Aim raamwerk Andere internationale raamwerken Raamwerken in perspectief Triple Aim NL Model Triple Aim vertaald naar de Nederlandse situatie: metingen Meten van Triple Aim op verschillende niveaus Metingen regiopopulatie en patiëntenpopulatie Gerichte metingen op specifieke subpopulatie en interventies Doorontwikkelen proeftuinen en continue evaluatie daarvan Doorontwikkeling Gericht inzetten van interventies Proces- en effectevaluatie Beantwoording vraagstellingen en aanbevelingen Beantwoording vraagstellingen Aanbevelingen 92 Referenties 95 6

9 Samenvatting De collectieve zorguitgaven zijn met name het afgelopen decennium fors gestegen. Dit duidt op structurele problemen in de groei en beheersing ervan. Een grote uitdaging voor de komende jaren is zorgen voor een goede dan wel verbeterde gezondheid van de populatie, betere ervaringen van patiënten met de geleverde zorg én tevens het verlagen van de (stijgende) zorgkosten per verzekerde. Dit wordt door Berwick en anderen uit de Verenigde Staten de zogenaamde Triple Aim genoemd. In Nederland is deze uitdaging ook opgepakt door middel van het aanwijzen van regionale proeftuinen. Hierin vinden initiatieven plaats die wel aangeduid worden met de term populatiemanagement. Zorgverzekeraars VGZ en CZ ondersteunen deze populatiemanagement initiatieven in de zes regio s waar zij de dominante verzekeraars zijn. Zij willen meer inzicht in (1) hoe de regionale proeftuinen van VGZ en CZ populatiemanagement vertalen in programma s/projecten, wat hun specifieke doelen zijn en welke overeenkomsten en verschillen er bestaan tussen de proeftuinen; (2) hoe op populatieniveau kan worden gemeten, welke indicatoren en meetinstrumenten hiervoor geschikt zijn, zoals bij Triple Aim van het Institute of Healthcare Improvement (IHI) en hoe het meten van Triple Aim vertaald kan worden naar de regionale proeftuinen; (3) welke (bestaande) indicatoren en meetinstrumenten toegevoegd dienen te worden om regionale diversiteit te waarborgen en (4) hoe de zes proeftuinen zowel individueel als onderling het beste kunnen worden geëvalueerd, en hoe afstemming kan plaatsvinden met de nationale evaluatie. Op basis van documentanalyses, literatuuronderzoek, gesprekken met vertegenwoordigers van de betrokken proeftuinen en discussiesessies hebben de vakgroep Health Services Research van Maastricht University en IQ healthcare getracht antwoorden te vinden op bovenstaande vragen. Hiervoor heeft ook afstemming en samenwerking plaatsgevonden met het RIVM, dat een nationale evaluatie op dit terrein uitvoert voor alle door de minister van VWS aangewezen proeftuinen. De resultaten laten zien dat in de zes onderzochte regionale proeftuinen zowel de huisartsen, het ziekenhuis, patiëntvertegenwoordigers en zorgverzekeraar(s) mede initiatiefnemers zijn. Zij hebben allemaal typische Triple Aim doelstellingen. De populatiegrootte van de zes proeftuinen varieert van ruim tot inwoners. Deze populaties zijn sterk vergrijzend, vaak krimpend en in de helft van de gevallen hebben zij een relatief slechte gezondheid. Hoewel de beschrijving van de interventies een momentopname is (maart 2014) en er veel ontwikkelingen in de proeftuinen zijn, 7

10 kunnen we zeggen dat de proeftuinen zich nu met name richten op de curatieve zorg, vooral farmacie, anderhalvelijnszorg en chronische zorg. Veel voorkomende thema s zijn verder: diagnostiek, GGZ, zelfmanagement, ouderen (wijk)zorg en spoedzorg. Minder aandacht is er bij proeftuinen op dit moment voor interventies in de care sector, of interventies die zich richten op de publieke gezondheidszorg. In de plannen zoals op dit moment uitgewerkt, dekken de proeftuinen GoedLeven en Samen Sterker in Zorg het breedste palet aan thema's van interventies. De meeste proeftuinen gaan in 2014 daadwerkelijk aan de slag met één of enkele van de beoogde interventies. Na een uitgevoerde analyse van beschikbare modellen voor het meten van kwaliteit, kan worden geconcludeerd dat Triple Aim een goed model is voor het monitoren en evalueren van initiatieven voor populatiemanagement. Voor de proeftuinen stellen we voor het Triple Aim van het IHI als basismodel te gebruiken met als belangrijkste aanpassing het meer centraal stellen van de (toekomstige) zorggebruiker in het model. We spreken over betere gezondheid, beste zorg en value for your money (waardecreatie). Het gaat immers in Nederland om het zoeken naar een balans tussen het bereiken van betere uitkomsten die er voor de patiënt toe doen, afgezet tegen de kosten voor de levering daarvan. Wat betreft monitoring en evaluatie is het voor de proeftuinen zinvol om metingen te verrichten op drie niveaus, namelijk het niveau van de regiopopulatie (alle personen die wonen in een bepaalde regio), het niveau van de patiëntenpopulatie (alle personen uit een regio die in een bepaalde periode zorg hebben ontvangen) en het niveau van de interventie (alle personen uit een regio die een interventie ondergaan). Voor het meten op regiopopulatieniveau en patiëntenpopulatieniveau kunnen regionale proeftuinen gebruik maken van data die het RIVM verzamelt, analyseert en aan de regio s beschikbaar stelt in het kader van de nationale evaluatie. Voor het meten op interventieniveau dienen interventiespecifieke indicatoren gekozen te worden. Hierbij moeten regionale proeftuinen, ondersteund door kennisinstituten, zoveel mogelijk aansluiten bij wat op regiopopulatieniveau en op patiëntenpopulatieniveau al gemeten wordt, zo nodig met aanvullende indicatoren. Ook is het wenselijk dat de kennisinstituten ondersteuning bieden bij het gericht selecteren, ontwikkelen en meten van indicatoren op regionaal interventieniveau. Omdat de (potentiële) patiënt centraal staat, zijn meetinstrumenten die meten aan de patiënt (Patient Reported Outcome Meausures, PROM s en Patient Reported Experience Measures, PREM s) of voor de patiënt belangrijke uitkomsten zoals gezondheid en kwaliteit van leven, van groot belang. Tussen de interventies van de zes proeftuinen bestaat de nodige overlap, maar er is nog weinig informatie-uitwisseling tussen de proeftuinen onderling. Hieraan blijkt 8

11 echter wel behoefte, vooral bij het vormgeven van monitoring en evaluatie. Dit kan bijvoorbeeld door het gezamenlijk selecteren en ontwikkelen van passende indicatoren en meetinstrumenten en het opzetten van een Triple Aim NL netwerk van leidende figuren binnen de leernetwerken. Belangrijk is om te monitoren en evalueren of ook daadwerkelijk een betere gezondheid, de beste zorg en value for your money behaald zijn en wat de kritische succes- en faalfactoren zijn. Voor monitoring en evaluatie dient een gemeenschappelijke set basisindicatoren voor overeenkomstige interventies tussen regio s te worden vastgesteld. Dit maakt toekomstige vergelijking mogelijk. Wel moet er aandacht zijn voor regio- en interventiespecifieke verschillen. Metingen dienen zoveel mogelijk (1) aan te sluiten op gegevens die al verzameld worden, (2) gebruik te maken van bestaande gevalideerde vragenlijsten, die niet te belastend zijn voor de burger/patiënt en (3) gebruik te maken van koppelingsmogelijkheden. De beantwoording van de vier onderzoeksvragen heeft tot aanbevelingen geleid die zijn samen te vatten binnen drie thema s, namelijk: (1) Triple Aim en waardecreatie, (2) het meten van Triple Aim en (3) Triple Aim en kennisdeling. Triple Aim en waardecreatie Gebruik het Triple Aim model van het IHI voor het monitoren en evalueren van populatiemanagement initiatieven van VGZ en CZ. Zet daarbij wel de (toekomstige) zorggebruiker centraal bijvoorbeeld door een visualisatie in het midden van de driehoek. Spreek in plaats van over kosten over value for your money ofwel waardecreatie. Het gaat immers altijd om de geleverde kwaliteit gedeeld door de kosten die worden gemaakt om die kwaliteit te leveren. De proeftuinen dienen zich met name te richten op dat deel van de populatie dat de veroorzaker is van de meeste kosten, dan wel het meeste bijdraagt aan gezondheidsverlies; hier zou een gedegen analyse op bestaande data aan vooraf moeten gaan. De monitoring en evaluatie dient niet alleen gericht te zijn op het niveau waarop de interventies zijn uitgerold omdat met name hier op korte termijn verbeteringen zijn te verwachten, maar ook op de mogelijkheden om interventies bij gunstige resultaten te verbreden binnen een regio dan wel daarbuiten. De proeftuinen richten zich nog sterk op de cure sector; er dienen meer initiatieven te komen met een accent op de care sector en de publieke gezondheidszorg. 9

12 Het meten van Triple Aim Maak onderscheid tussen drie meetniveaus bij het monitoren en evalueren van populatiemanagement initiatieven: de algemene (regio)populatie, de patiëntenpopulatie in de regio en de populatie waarop een specifieke interventie is gericht. Maak voor het meten op regiopopulatieniveau en patiëntenpopulatieniveau gebruik van data die het RIVM verzamelt, analyseert en aan de regio s beschikbaar stelt. Voor monitoring en evaluatie dient een gemeenschappelijk set basisindicatoren voor overeenkomstige interventies tussen regio s te worden vastgesteld. Dit maakt toekomstige vergelijking mogelijk. Wel moet er aandacht zijn voor regio- en interventiespecifieke verschillen. Maak gebruik van regionale kennisinstituten voor het selecteren, ontwikkelen en meten van indicatoren op interventieniveau. Zorg voor de ontwikkeling van goede meetinstrumenten die meten aan (potentiele) patiënten (bijvoorbeeld PROM s, PREM s, gezondheid en kwaliteit van leven) voor zover deze nog niet beschikbaar zijn. Triple Aim en kennisdeling Er is de nodige overlap tussen de interventies van de zes proeftuinen, maar er is nog weinig informatie-uitwisseling tussen de proeftuinen. Hieraan blijkt echter wel behoefte. Zorg voor een leeromgeving tussen de verschillende proeftuinen zowel wat betreft de analyse en keuze van interventies als het vormgeven van monitoring en evaluatie. Monitor en evalueer niet alleen of een betere gezondheid en zorg alsmede value for your money worden behaald, maar deel ook de kennis van wat kritische succes- en faalfactoren zijn. Zorg dat metingen zoveel mogelijk aansluiten bij gegevens die al verzameld worden, zoals voor de landelijke benchmark ketenzorg, maak bij voorkeur gebruik van bestaande gevalideerde vragenlijsten en werk samen met bestaande datacentra en organisaties. 10

13 1. Inleiding 1.1. Achtergrond De collectieve zorguitgaven zijn met name het afgelopen decennium fors gestegen. Dit duidt op structurele problemen in de groei en beheersing ervan. De verwachting is dat de zorgkosten in Nederland, als percentage van het Bruto Binnenlands Product, zullen stijgen van 13,2% in 2010 naar 20 tot 31% in 2040, afhankelijk van het scenario 1-3. Deze forse groei is een bedreiging voor de toegankelijkheid en betaalbaarheid en daarmee de duurzaamheid van de zorg 4. Hiervoor is dan ook veel politieke en maatschappelijke aandacht. Er zijn en worden de nodige maatregelen genomen, getuige onder andere het recente zorgakkoord en de begroting voor 2014, zoals gepresenteerd op Prinsjesdag. Dilemma is dat het huidige zorglandschap zich kenmerkt door een sterke fragmentatie in wetgeving (Zvw, AWBZ, Wmo, Wpg), financiering en organisatie, waardoor er een spanning ontstaat tussen marktwerking/concurrentie aan de ene kant en samenwerking aan de andere kant. Hierdoor is er grote behoefte aan een geïntegreerd aanbod van innovatieve voorzieningen die kwalitatief hoogwaardige en doelmatige (preventieve) zorg bieden op basis van de behoeften van zorgvragers. Zo ontstaat er een weg van nazorg naar voorzorg als route naar duurzame zorg 5. Het uiteindelijke doel hierbij moet niet zijn het produceren van meer zorg, maar het produceren van gezondheidswinst of waarde voor patiënten. Berwick et al. spreken in dit kader van het tegelijkertijd verbeteren van de gezondheid van de populatie en de ervaringen van de patiënt, én het verlagen van de (stijgende) zorgkosten per verzekerde (de zogenaamde Triple Aim) (6). Om onder andere de fragmentatie in de zorg tegen te gaan en te streven naar een duurzaam zorgstelsel wordt wel de term populatiemanagement gehanteerd. Met populatiemanagement wordt beoogd de zorg in een bepaalde regio op een zodanige slimme wijze te organiseren dat (met minimaal dezelfde kwaliteit van zorg, patiënttevredenheid en gezondheidsuitkomsten), de kosten, gecorrigeerd voor demografische kenmerken, niet verder stijgen of zelfs afnemen. Proeftuinen Een aantal regio s ontwikkelt concrete plannen op basis van principes van populatiemanagement. Minister Schippers van VWS heeft in april 2013 aan negen van deze regio s een proeftuinstatus toegekend 6. Regio s onderscheiden zich in de uitwerking van de verschillende programma s, prioritering en de invulling die gegeven wordt aan 11

14 het begrip van shared savings. Voorwaarde voor toekenning van deze proeftuinstatus is een evaluatie van effecten en proces op regionaal niveau. In aanvulling op de regionale evaluaties heeft de minister het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) verzocht om een vergelijkende nationale evaluatie uit te voeren. VGZ en CZ zijn dominerende zorgverzekeraars in vijf van de negen door de minister van VWS aangewezen regio s met een proeftuinstatus. Deze proeftuinen zijn: Blauwe Zorg (Maastricht-Heuvelland, VGZ), Samen Sterker in Zorg (Alkmaar, VGZ), Slimmer met Zorg (Eindhoven, VGZ en CZ), Mijn Zorg (Parkstad, CZ) en GoedLeven (Zeeuws- Vlaanderen, CZ). CZ heeft daar de proeftuin Anders Beter (Westelijke Mijnstreek) aan toegevoegd, hoewel deze geen officiële proeftuinstatus van VWS heeft. VGZ en CZ Zowel VGZ als CZ geven aan dat zij zich verantwoordelijk voelen om de zorg beter, betaalbaar en duurzaam te maken en stellen dat een ander zorgsysteem hiervoor noodzakelijk is. In het huidige zorgsysteem zijn kwaliteitsverschillen in het zorgaanbod groot, innovatie in de zorg wordt gehinderd door schotten in de wetgeving en de zorgproductie groeit. Echter, nadruk op kosten en bezuinigingen verstikken volgens de zorgverzekeraars de vernieuwing en leiden niet tot een toekomstbestendige gezondheidszorg. Daarom nemen zij het initiatief om middels populatiemanagement sámen met zorgprofessionals, patiënten, patiëntenorganisaties, inwoners, gemeenten en werkgevers, op regionaal niveau een nieuwe manier van samenwerken te ontwikkelen (co-makerschip). Kernbegrippen die zij hierbij hanteren zijn ontzorgen, ontschotten en zelfredzaamheid van inwoners in de regio 7. De bekostiging zal niet alleen gericht zijn op productie, maar ook op het resultaat van de zorg. Een ander belangrijk uitgangspunt is voorrang geven aan die interventies die het best implementeerbaar zijn (zie figuur 1.1). VGZ en CZ streven naar de combinatie van korte termijn resultaten (quick wins) en het invullen van de randvoorwaarden voor lange termijn succes Doelstelling Zorgverzekeraars VGZ en CZ ondersteunen de initiatieven die vallen onder de noemer populatiemanagement in de regio waar zij de dominante verzekeraars zijn. Hiertoe willen zij eerst meer inzicht in wat er op dit moment gebeurt in hun zes proeftuinen en de overeenkomsten en verschillen tussen de proeftuinen. Om de proeftuinen van dienst te zijn, willen zij een analyse van het Triple Aim model, een mogelijke vertaling naar de Nederlandse situatie en een voorstel voor monitoring en evaluatie. Hiertoe hebben zij de vakgroep Health Services Research van Maastricht University en IQ healthcare, onderdeel van het Radboudumc, de opdracht gegeven voor een voorstudie. 12

15 Figuur 1.1: Leidraad bij keuze van interventies Vraagstellingen Om bovenstaande doelstelling te kunnen bereiken, zijn de volgende vraagstellingen geformuleerd: 1) Hoe hebben de regionale proeftuinen van VGZ en CZ populatiemanagement vertaald in programma s/projecten, wat zijn hun specifieke doelen en welke overeenkomsten en verschillen zijn er tussen de proeftuinen? 2) Hoe kan op populatieniveau worden gemeten, welke indicatoren en meetinstrumenten zijn hiervoor geschikt, zoals bij Triple Aim van het Institute of Healthcare Improvement en hoe kan het meten van Triple Aim vertaald worden naar de regionale proeftuinen? 3) Welke (bestaande) indicatoren en meetinstrumenten dienen toegevoegd te worden om regionale diversiteit te waarborgen? 4) Hoe kunnen de zes proeftuinen zowel individueel als onderling het beste worden geëvalueerd, en hoe kan de afstemming plaatsvinden met de nationale evaluatie? 13

16 1.4. Methode Op basis van documentanalyse en gesprekken met betrokken proeftuinen is een beschrijving gemaakt van de proeftuinen waarin ook de input van het RIVM is meegenomen. Deze beschrijvingen zijn voorgelegd aan de proeftuinen en door hen goedgekeurd (maart 2014). Vervolgens is er een vergelijking gemaakt op overeenkomsten en verschillen. In de literatuur en via websearches is gezocht naar modellen voor monitoring en evaluatie van populatiemanagement initiatieven. Het Triple Aim model is verder uitgewerkt en toegelicht. In een aantal discussiesessies met de onderzoekers is nagedacht over een vertaling van Triple Aim voor de regionale proeftuinen van VGZ en CZ en over adviezen en aanbevelingen voor verdere doorontwikkeling, implementatie en evaluatie. In overleg met de opdrachtgever is besloten om in deze fase nog geen expertmeeting te houden waarin alle bevindingen worden besproken met de proeftuinen. Dit volgt op een later moment Projectorganisatie Het onderzoek is in gezamenlijkheid uitgevoerd door onderzoekers van de vakgroep Health Services Research van Maastricht University en onderzoekers van IQ healthcare onder de eindverantwoordelijkheid van prof. dr. Dirk Ruwaard. Afstemming heeft plaatsgevonden met de opdrachtgevers (zorgverzekeraars VGZ en CZ), de zes proeftuinen en het RIVM dat de nationale evaluatie uitvoert Leeswijzer Na het inleidende hoofdstuk 1 met achtergrondinformatie en de vraagstellingen, volgt in hoofdstuk 2 een beschrijving van de zes proeftuinen (een momentopname van de situatie in maart 2014). Hierbij wordt ingegaan op de initiatiefnemers en samenwerkingspartners, visie en beoogde doelstellingen, kenmerken van de regio, en de beoogde interventies. In hoofdstuk 3 worden de zes proeftuinen op de genoemde punten vergeleken. Met de hoofdstukken 2 en 3 wordt antwoord gegeven op de eerste vraagstelling van het onderzoek. Hoofdstuk 4 beschrijft het Triple Aim raamwerk met aanvullend een beschouwing van dit model in relatie tot andere gehanteerde internationale raamwerken voor het monitoren en evalueren van de kwaliteit van zorg in het algemeen. In hoofdstuk 5 vindt de vertaalslag plaats van Triple Aim naar de Nederlandse situatie, zowel op populatieniveau en patiëntenpopulatieniveau, als op het niveau van de specifieke interventies binnen de betreffende regio. Met de hoofdstukken 4 en 5 wordt antwoord gegeven op de tweede en derde vraagstellingen van het onderzoek. Hoofdstuk 6 beschrijft hoe de doorontwikkeling en evaluatie van de interventies in de toekomst plaats zou kunnen vinden, waarmee de vierde vraagstelling van dit onder- 14

17 zoek wordt beantwoord. Hoofdstuk 7 vat de bevindingen samen, trekt conclusies en formuleert een aantal kernboodschappen. 15

18 16

19 2. Beschrijving van de proeftuinen 2.1. Inleiding en werkwijze In dit hoofdstuk zijn de betrokken proeftuinen beschreven. Dit is een momentopname (laatste verificatie bij proeftuinen: maart 2014), want de ontwikkelingen in de proeftuinen staan niet stil. Als input voor de beschrijving van deze proeftuinen is gebruik gemaakt van beschikbare documentatie aangevuld met verdiepende gesprekken/interviews met de projectmanagers van de betreffende proeftuinen De uiteindelijke beschrijvingen zijn afgestemd met de proeftuinen. Tevens is gebruik gemaakt van documentatie van het RIVM 19. De proeftuinen zijn beschreven in termen van initiatiefnemers, samenwerkingspartners, regio, visie en doelstellingen. Regiospecifieke interventies worden nader uitgewerkt in termen van aanleiding, beschrijving, doelgroep, samenwerkingspartners, doelstellingen en beoogde uitkomsten en planning/fasering Proeftuin Blauwe Zorg, Regio Maastricht-Heuvelland Initiatiefnemers en samenwerkingspartners Het initiatief voor de proeftuin Blauwe Zorg is genomen door vier organisaties (zie tabel 2.1). Zij vormen tevens de stuurgroep van Blauwe Zorg, die verantwoordelijk is voor de opzet, uitvoering en bijsturing. Tabel 2.1. Initiatiefnemers Blauwe Zorg Naam VGZ ZIO Huis voor de Zorg MUMC+ Beschrijving en kenmerken Zorgverzekeraar met een marktaandeel van bijna 70% in deze regio Eerstelijns zorgorganisatie Zorg in Ontwikkeling - voorheen stichting RHZ Maastricht-Heuvelland. Bij ZIO zijn aangesloten alle huisartsen uit Maastricht- Heuvelland (90 huisartsen in 60 praktijken) verenigd in de vereniging RHZ, en de fysiotherapeuten uit Maastricht-Heuvelland die zijn aangesloten bij stichting Fy net (150). Onafhankelijke stichting die zich inzet voor de belangen van (potentiële) zorgvragers in Limburg Maastricht Universitair Medisch Centrum Voor de interventie farmacie is een aparte stuurgroep opgericht, waarin naast de initiatiefnemers ook de Apothekersvereniging Maastricht (AVM) zitting heeft (Convenant september 2013). 17

20 Tabel 2.2. Samenwerkingspartners Blauwe Zorg Naam AVM Gemeente Maastricht Maastricht University GGD Zuid-Limburg GroenekruisDomicura* Stichting Gezondheidscentra Maastricht Vivre* Mondriaan GGZ Beschrijving en kenmerken * GroenekruisDomicura en Vivre zijn per gefuseerd tot Envida Apothekersvereniging Maastricht Samenwerkingspartner in Manifest Santé Samenwerkingspartner in Manifest Santé Samenwerkingspartner in Manifest Santé Thuiszorgorganisatie, samenwerkingspartner in Manifest Santé Samenwerkingspartner in Manifest Santé Wonen, welzijn en zorgorganisatie, samenwerkingspartner in Manifest Santé Samenwerkingspartner in Manifest Santé ZIO, VGZ, Huis voor de Zorg, MUMC+, Gemeente Maastricht, GroenekruisDomicura, Stichting Gezondheidscentra Maastricht, GGD Zuid-Limburg, Mondriaan GGZ, Vivre en Maastricht University hebben zich tevens verenigd in Manifest van Santé: een alliantie voor meer gezondheid per euro in Maastricht en Heuvelland (Convenant september 2013). Middels dit convenant scharen deze partners zich in bestuurlijke zin achter Blauwe Zorg. Dit is mede van belang omdat het beïnvloeden van gedrag en het implementeren van het Blauwe zorg-concept een brede maatschappelijke en financiële omvang kent. Kenmerken van de regio De regio Maastricht-Heuvelland telt inwoners en omvat de volgende gemeenten: Maastricht, Eijsden-Margraten (met uitzondering van Noorbeek), Valkenburg (met uitzondering van Schin op Geul) en Meerssen (met uitzondering van Geulle). De regio wordt gekenmerkt door een grote vergrijzing, een lage sociaal economische klasse en dientengevolge hoge zorgkosten (400 miljoen euro) 20,21. Volgens de Zorgthermometer Zorg in de regio s kent de regio Zuid-Limburg het hoogste percentage chronisch zieken van Nederland (16.9%) 22. De regio kent één ziekenhuis (MUMC+) en één huisartsenorganisatie (ZIO). Visie en beoogde doelstellingen Tabel 2.3. Visie en doelstellingen van proeftuin Blauwe Zorg Visie De juiste zorg aan de juiste patiënt op de juiste plaats tegen de juiste kosten in een duurzame setting. Analoog aan groene stroom ziet Blauwe Zorg zichzelf als hét voorbeeld om de gezondheidszorg opnieuw vorm te geven. 18

21 Doelstellingen - Een gezondheidszorgsysteem dat verantwoorde, kwalitatief hoogwaardige zorg levert én duurzaam en betaalbaar is. - Neerwaartse ombuiging in de groei van regionale integrale zorgkosten. Gestreefd wordt naar een ombuiging van minimaal 50% van de nominaal landelijke groei, waarbij de medisch inhoudelijke kwaliteit van en de klanttevredenheid over de zorg minimaal gelijk gebleven maar zo mogelijk verhoogd is. - Gedragsbeïnvloeding van zorgverlener en patiënt Interventies Blauwe Zorg richt zich op twee pijlers. Pijler 1 betreft interventies binnen de zorg die gefinancierd worden uit de zorgverzekeringswet. Pijler 2 gaat over gedragsbeïnvloeding van zorgverlener en patiënt. Volgens Blauwe Zorg is het succes van het regioexperiment afhankelijk van tastbare resultaten van de interventies uit pijler 1 (harde business cases met zorginnovaties die duidelijke en meetbare opbrengsten genereren) én van een fundamentele verandering van houding van zorgverlener én patiënt (pijler 2). Voor beide pijlers is gedragsverandering het beginpunt. De interventies uit pijler 1 kunnen onderverdeeld worden in hoofdinterventies en ondersteunende interventies. Medisch specialistische inzet in de wijk. farmacie, diagnostiek en zorg voor patiënten met een chronische aandoening vormen de vier hoofdinterventies. De ondersteunende interventies zijn TIPP (Transmuraal Interactief Patiënten Platform), contract, monitoring, en communicatie. Wat betreft pijler 2 is het gedrag van de zorgaanbieder niet een aparte interventie, maar wordt door spiegelinformatie in alle hoofd- en ondersteunende interventies verweven. Pijler 2, met kartrekker Huis voor de Zorg, gaat zich richten op de gedragsinterventies richting zorgconsument (zie in tabel 2.4. Gedragsinterventies zorgconsumenten). Naast deze interventies heeft Blauwe Zorg voor de komende jaren ook plannen op het gebied van de GGZ, Jeugdzorg en SOLK (somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten). Tabel 2.4. Interventies van proeftuin Blauwe Zorg. Medisch specialistische inzet in de wijk Onderwerp interventie Substitutie van 2 e naar 1,5 lijn en 1 e lijn Aanleiding Uitbreiding bestaande samenwerking tussen MUMC+ en huisartsenpraktijken (carrousel model, ketenzorg) naar substitutie van nietcomplexe zorg vanuit 2 e naar de 1 e lijn door inzet specialist in de wijk. Beschrijving April 2013 is een pilot gestart waarin vijf medisch specialismen (interne geneeskunde, neurologie, orthopedie, dermatologie en cardiologie) tweewekelijks consulten houden in vijf huisartspraktijken voor patiënten met niet-acute klachten. De specialist onderzoekt de patient en geeft na maximaal 2 consulten en eventueel aanvullende diagnostiek advies voor verdere behandeling door de eigen huisarts of voor verwijzing naar de 2 e lijn. Doelgroep Niet-acute patiënten die door bij ZIO aangesloten huisartsen normaliter doorverwezen zouden zijn naar de 2e lijn. Samenwerkingspartners ZIO, MUMC+, VGZ, UM 19

22 Doelstellingen en beoogde uitkomsten Tijdspad en stand van zaken Substitutie van electieve conservatieve tweedelijnszorg naar de 1,5 e en 1 e lijn. - Zicht krijgen op mogelijkheden en beperkingen van medisch specialistische consultatie in de wijk - Opleveren van scenario s voor de bekostiging en vormgeving van deze zorgvorm voor de langere termijn - Minder (onnodige) verwijzingen naar de tweede lijn bij een hogere of gelijkblijvende patiënttevredenheid en lagere kosten April 2013: start pilot 1 e fase; stand van zaken eind 2013: business case m.b.t. structurele organisatie anderhalvelijnszorg in ontwikkeling (incl. uitwerking governance en tariefvoorstel); in 2014 opschaling van pilot. Farmacie Onderwerp interventie Farmacie Aanleiding Farmaceutische kosten in regio Maastricht-Heuvelland zijn hoger dan elders in Nederland door gebruik van meer en duurdere geneesmiddelen. Daarnaast is de huidige bekostiging gebaseerd op het betalen van apothekers op basis van receptregels en inkoopmarges hetgeen tot verkeerde prikkels leidt. Beschrijving Blauwe Zorg wil samen met apothekers zoeken naar een nieuw model van zorgverlening én financiering, aangezien de huidige financiering van farmaceutische zorg niet toekomstbestendig lijkt door meer te werken volgens beroepsstandaarden en het gebruik van spiegelinformatie. ZIO en VGZ streven gezamenlijk naar inbedding van de farmaceutische zorg én middelen in de diabetes ketenbekostiging (keten DBC). Dit kan uitgebreid worden naar andere chronische zorgketens (COPD, astma, VRM, ouderenzorg, GGZ). Hierbij zal nadrukkelijk aandacht zijn voor de rollen en verantwoordelijkheden van de betreffende ketenpartners en de wijze waarop zij beloond worden. Doelgroep Diabetespatiënten ingeschreven bij huisartsen aangesloten bij ZIO Samenwerkingspartners ZIO, VGZ, AVM, MUMC+ Doelstellingen en beoogde uitkomstelen (glucoseverlagers, cholesterolverlagers en bloeddrukverlagers) - Definiëren formularium voor diabetes gerelateerde geneesmidde- en proces om tot formularium te komen. - Doelmatig voorschrijven en uitleveren medicatie (terugkoppeling voorschrijvers en apothekers op basis van fact packs en inventarisatie van systeem hiaten) - Rolverdeling en kosten (definitie van rolverdeling ketenpartners, inclusief patiënt en ontwerp van passende bekostiging). - Verhoging van aandeel generieke geneesmiddelen en hiermee kostenreductie van geneesmiddelenkosten - Gemaakte afspraken m.b.t. financieel model vastgelegd in ketenzorgcontract Tijdspad en stand van zaken Start augustus Diagnostiek Onderwerp interventie Aanleiding Diagnostiek Kosten voor diagnostiek zijn in de regio Maastricht-Heuvelland hoger zijn dan elders. Mogelijke verklaringen: 1) niet alle diagnostiek evidence-based, 2) verschillende aanbieders, 3) huidige Maastrichtse tarieven zijn hoog en 4) regionaal therapeutisch overleg in analogie met het farmacotherapeutisch overleg (FTO) ontbreekt. 20

23 Beschrijving Doelgroep Samenwerkingspartners Doelstellingen en beoogde uitkomsten Tijdspad en stand van zaken Aanvraaggedrag en aanbieding eerstelijnsdiagnostiek. Drie interventies: - Tariefskorting eerstelijns diagnostiek bij azm - Spiegelinformatie richting huisartsen m.b.t. aanvraaggedrag, gekoppeld aan verwijsgedrag - Discussie toekomstige structuur eerstelijnsdiagnostiek Patiënten ingeschreven bij huisartsen aangesloten bij ZIO MUMC+, ZIO, HvdZ, VGZ Vermindering kosten 1e lijndiagnostiek in relatie met doelmatig doorverwijzen - Optimalisatie van prikpostnetwerk (front office) - Doelmatige analyse contractering en beoordeling diagnostiek (back office) Start augustus Tariefskorting gerealiseerd, vertraging in spiegelinformatie. Zorg voor patiënten met een chronische aandoening Onderwerp interventie Ketenzorg Aanleiding Ondanks ketenzorg toch nog problemen op verschillende niveaus (patiënten, zorgverlener, maatschappelijk) Beschrijving Regulier ZIO beleid, wordt niet als zodanig expliciet gemaakt binnen Blauwe Zorg. Wel worden aan de stuurgroep ontwikkelingen op het gebied van ketenzorg gerapporteerd. Doelgroep Alle patiënten van bij ZIO aangesloten huisartsen die ketenzorg ontvangen Samenwerkingspartners MUMC+, ZIO, HvdZ, VGZ Doelstellingen en beoogde uitkomsten Niet beschreven Tijdspad en stand van zaken Gedragsinterventies zorgconsumenten Onderwerp interventie Gedrag Aanleiding Blauwe Zorg wil dat patiënten en zorgverleners verantwoordelijkheid nemen om de zorg duurzaam en betaalbaar te houden. Men ziet het als taak dit bewuste gedrag aan te leren. Beschrijving Definitie van meta-gedragsveranderingsaanpak, een long list met mogelijke initiatieven en een selectie van interventies die passen binnen gedefinieerde aanpak zullen gaan plaatsvinden. Doelgroep Alle patiënten van bij ZIO aangesloten huisartsen Samenwerkingspartners MUMC+, ZIO, HvdZ, VGZ Doelstellingen en beoogde uitkomsten Samen meer effect sorteren, meer vertrouwens als uitgangspunt. - Van ZZ (ziekte en zorg) naar GG (gezondheid engedrag) - Van duur naar goedkoop - Zoveel mogelijk thuis - Burgers, patiënten en professionals aan het stuur Tijdspad en stand van zaken Start september 2013, stand van zaken eind 2013: vertraging m.b.t. aanpak en keuze interventies. Aanvullende informatie beschikbaar op: 21

24 2.3. Proeftuin Mijn Zorg, Regio Oostelijk Zuid-Limburg Initiatiefnemers en samenwerkingspartners Het initiatief voor de proeftuin Mijn Zorg is genomen door de vier organisaties genoemd in tabel 2.5. Er is een stuurgroep opgericht waarin alle betrokken organisaties vertegenwoordigd zijn, en die verantwoordelijk is voor de opzet, uitvoering en bijsturing van Mijn Zorg. CZ, Huisartsen OZL en Atrium MC hebben daarnaast een intentieverklaring ondertekend waarin zij een langdurige verbintenis met elkaar aangaan t.b.v. Mijn Zorg; Huis voor de Zorg heeft zich daar ook achter geschaard. Naast de initiatiefnemers zijn de in tabel 2.6 genoemde samenwerkingspartners betrokken bij de proeftuin. Momenteel zijn Meander en de gemeente Kerkrade betrokken; in de toekomst zullen de overige organisaties betrokken worden. Tabel 2.5. Initiatiefnemers Mijn Zorg Naam CZ Huisartsen OZL Atrium MC Huis voor de Zorg Beschrijving en kenmerken Zorgverzekeraar met marktaandeel van 62% in deze regio Huisartsen Oostelijk Zuid-Limburg, huisartsenorganisatie van voor en door de ongeveer 130 huisartsen in Parkstad en omgeving. Atrium Medisch Centrum is een topklinisch opleidingsziekenhuis met locaties in Heerlen, Kerkrade en Brunssum. Onafhankelijke stichting die zich inzet voor de belangen van (potentiële) zorgvragers in Limburg Tabel 2.6. Samenwerkingspartners bij Mijn Zorg Naam Meander Groep Zuid- Limburg BENU Mediq Service Apotheken Parkstad Verenigde Apotheken Limburg Gemeente Kerkrade Provincie Limburg Werkgevers V&V organisaties Beschrijving en kenmerken Zorgaanbieder voor o.a. thuiszorg en woon- en zorgcentra, actief in o.a. regio Parkstad. Apothekers Apothekers Apothekers Apothekers Kenmerken van de regio De regio Oostelijk Zuid-Limburg telt inwoners en omvat de volgende gemeenten: Brunssum, Gulpen-Wittem, Heerlen, Kerkrade, Landgraaf, Nuth, Onderbanken (alleen Schinveld), Simpelveld, Vaals, Valkenburg (alleen Schin op Geul) en Voerendaal. Parkstad is het verstedelijkte gebied binnen de regio Oostelijk Zuid Limburg. Het is een regio met een relatief ongezonde populatie, waar vergrijzing nu al samengaat met aanzienlijke krimp van de bevolking, waardoor leefbaarheid, sociale cohesie en ar- 22

25 beidsmarkt onder druk staan 21. De regio kent één ziekenhuis (Atrium MC) en één huisartsenorganisatie (Huisartsen OZL). Visie en beoogde doelstellingen Tabel 2.7. Visie en doelstellingen van proeftuin Mijn Zorg Visie De partijen die verbonden zijn aan Mijn Zorg willen een langdurige verbintenis met elkaar aangaan om samen een toekomstbestendige integrale populatiegebonden aanpak te ontwikkelen, die leidt tot kwalitatief goede zorg en gezondheid en die de groei in de zorgkosten in de regio Oostelijk Zuid-Limburg beperkt. Mijn Zorg pakt de handschoen op om tegelijkertijd de stijging van de zorgkosten te beperken en knelpunten in de zorg op te lossen. Het gaat ervan uit dat kostenbeheersing lange tijd één van de beleidsdoelstellingen zal (moeten) zijn, omdat de zorgvraag sneller groeit dan het beschikbare budget. Mijn Zorg gaat er vanuit dat het effectiever is als zorgaanbieders, zorgverzekeraars en patiënten in een regio hiertoe samenwerken. Het richt zich niet alleen op verbetering van betaalbaarheid van de zorg, maar ook op kwaliteit en toegankelijkheid. Verbeteringen voor alle stakeholders zijn het uitgangspunt: patiënten, zorgverleners, zorgverzekeraar, overheid, gemeente en werkgevers. Doelstellingen - ontwikkeling van een toekomstbestendige, integrale populatiegebonden aanpak (Regioregie) - komen tot kwalitatief goede zorg en gezondheid en beperking van de zorgkosten, toegespitst op de lokale situatie in Oostelijk Zuid Limburg (doelmatige zorg) - duurzame, integrale zorg, op maat en dichtbij burgers - meer nadruk op preventie - versterking van de eigen regie door patiënten, met meer nadruk op patient empowerment - verplaatsing van zorgfuncties van de tweede naar de eerste lijn, waar aangewezen - anderhalvelijnsdiagnostiek - verbeteren van de marktpositie van de initiatiefnemers (secundair doel) - de zorg anders organiseren, zodat niet de productie maar het resultaat centraal komt te staan Interventies Binnen Mijn Zorg zal worden gestart met zeven interventies. De interventies vallen onder de thema s gezond, zelf, juiste zorg en kostenbewust (elke interventie kan onder één of meer thema s vallen). Drie interventies zijn gericht op substitutie (juiste zorg): het oprichten van een Eerstelijnspluscentrum in Heerlen én in Kerkrade en een Pilot Huisartsenpraktijken. Een andere interventie is gericht op kostenbeheersing, namelijk farmacie (generieke en therapeutische substitutie). Binnen het thema zelf start Mijn Zorg met twee interventies. Zelfmanagement bij (in eerste instantie) diabetespatiënten voert Mijn Zorg uit samen met de Nederlandse Diabetes Federatie onder de vlag van het programma Expeditie Duurzame Zorg. De andere interventie is gericht op het stimuleren en promoten van de tool Wehelpen. Een interventie die past bij het thema gezond is de inzet van leefstijlcoaching om chronische ziekten te voorkomen dan wel te stabiliseren. Mijn Zorg richt zich op interventies met een combinatie van verschillende vormen van integratie van zorg: klinische integratie, integratie van zorgverlening, functionele integratie en organisatorische integratie. Mijn Zorg wordt vormgegeven als groeimodel, vanwege de complexiteit om een integrale populatiegebonden aanpak en de daarbij behorende gedragsveranderingen van de grond te krijgen. Stip aan de hori- 23

26 zon is om te komen tot een volledig integrale populatiegebonden aanpak waarin ook care en welzijn zijn ondergebracht. In de toekomst zullen de interventies van de proeftuin daarom o.a. uitgebreid worden met wijkgerichte aanpak, integratie van SEH en HAP, preventie in diabeteszorg en andere chronische aandoeningen, patient empowerment, terugdringen van ligdagen in ziekenhuizen en voorkomen van opnames o.b.v. sociale indicatie. Ook andere interventies zijn in de toekomst mogelijk, zolang het doel van de interventie is om de prestaties voor de gehele populatie te verbeteren. Tabel 2.8. Interventies van proeftuin Mijn Zorg Pilot Huisartsenpraktijken Onderwerp interventie Substitutie van 2 e lijn naar 1 e lijn (verplaatsen van zorg, verwijzing en diagnostiek) Aanleiding Voorkomen van onnodige zorgkosten in de 2e lijn, die met relatief eenvoudige basisstappen te substitueren zijn Beschrijving Verwijzing naar 2 e lijn alleen volgens NHG standaarden, consultatiefunctie medisch specialist in huisartsenpraktijk, breed invoeren point of care testen, diagnostiek schouderklachten, gezamenlijke inkoop laboratorium diagnostiek, verwijzing door de huisarts naar GGZ na gebruik screeningsinstrument, laag complexe verrichtingen, uitbreiding van cardiovasculair risicomanagement met secundaire preventie Doelgroep Patiënten van 14 huisartsenpraktijken Samenwerkingspartners Naast de organisaties die zich verenigd hebben in Mijn Zorg wordt de interventie uitgevoerd door huisartsen, medische specialisten van Atrium MC, diagnostische laboratoria, GGZ-instellingen Doelstellingen en beoogde uitkomsten Substitutie van specialistische tweedelijnszorg naar eerstelijns wijkzorg - Rationalisatie van aanvraaggedrag - Creëren van nieuwe samenwerkingsverbanden tussen zorgprofessionals - Kostenbesparing Tijdspad en stand van zaken Start in tweede helft 2014, stand van zaken eind 2013: uitwerken business case Eerstelijnspluscentrum Heerlen Onderwerp interventie Aanleiding Beschrijving Doelgroep Samenwerkingspartners Eerstelijnspluszorg (substitutie van 2 e lijn naar 1 e lijn) De burgers van Heerlen zijn gebaat bij zorg dicht bij huis die laagdrempelig is. De toename van de zorgvraag en beperkte financiële mogelijkheden vragen om innovatieve samenwerking en het benutten van substitutiemogelijkheden van 2 e naar 1 e lijn en van cure naar care. Dit leidt tot de behoefte om de eerstelijnszorg te versterken en verbreden op het gebied van huisartsenzorg. Oprichten van een eerstelijnspluscentrum waar de volgende zorg wordt verleend in een eerstelijnsplussetting (bv. consultatiefunctie medisch specialist): cardiologie, dermatologie, KNO-heelkunde, interne geneeskunde en kleine chirurgische verrichtingen. Inwoners van Heerlen / patiënten van de huisartsenpraktijken in Heerlen Huisartsen OZL, Atrium MC, Huis voor de Zorg, CZ en mogelijk het MUMC 24

27 Doelstellingen en beoogde uitkomsten Tijdspad en stand van zaken Versterking van de eerste lijn door een intensievere samenwerking van huisartsen met medisch specialisten - Substitutie: meer zorg kan in de eerste lijn blijven en worden terugverwezen uit tweede lijn. Juiste zorg op de juiste plek - Doelmatigheid Start zomer 2014, stand van zaken eind 2013: uitwerken businesscase Eerstelijnspluscentrum Kerkrade Onderwerp interventie Aanleiding Beschrijving Doelgroep Samenwerkingspartners Doelstellingen en beoogde uitkomsten Tijdspad en stand van zaken Eerstelijnsplusszorg (substitutie van 2 e lijn naar 1 e lijn) De burgers van Kerkrade zijn gebaat bij een zo compleet en toegankelijk mogelijk aanbod van zorgvoorzieningen, dat in het bijzonder aansluit bij de behoefte van thuiswonende burgers met een chronische aandoening en ouderen in een kwetsbare positie. Door overheidsbeleid en wetswijzigingen (Wmo) zullen burgers in een kwetsbare positie langer zelfstandig blijven wonen en zullen daarom een groter beroep doen op mantelzorgers, informele zorg en eerstelijns hulpverleners. Dit leidt tot de behoefte om de eerstelijnszorg te versterken en verbreden op het gebied van huisartsenzorg, thuiszorg, preventie, vroegsignalering en respijtzorg. De toename van de zorgvraag en beperkte financiele mogelijkheden vragen om innovatieve samenwerking en het benutten van substitutiemogelijkheden van 2 e naar 1 e lijn en van cure naar care. Oprichten van een eerstelijnspluscentrum waar de volgende zorg wordt verleend: ketenzorg voor ouderen en jeugd, laag complexe verrichtingen, gemeenschappelijke poli huisarts en specialist, consultatiefunctie medisch specialist, huisartsenbedden, eerstelijnsdiagnostiek. Hiervoor benodigd zijn competentie-ontwikkeling van huisartsen en optimalisering van beschikbaarheid van patiëntengegevens door IT oplossingen. NB Point of care testen worden niet als apart project opgepakt maar gerelateerd aan de aandoeningen Inwoners van Kerkrade e.o. met geselecteerde cardiologische, dermatologische, KNO aandoeningen, en patiënten die in aanmerking komen voor kleine chirurgie/verrichtingen Huisartsen OZL, Atrium MC, gemeente Kerkrade, MeanderGroep, Huis voor de Zorg, CZ Versterking van de eerste lijn door een intensievere samenwerking van huisartsen met medisch specialisten - Substitutie: meer zorg kan in de eerste lijn blijven en worden terugverwezen uit tweede lijn. Juiste zorg op de juiste plek - Doelmatigheid Start eind 2014, stand van zaken eind 2013: uitwerken businessconcept. Farmacie: generieke en therapeutische substitutie Onderwerp interventie Farmacie Aanleiding Gegeven dat doelmatig voorschrijven in deze regio kan worden verbeterd Beschrijving Generieke en therapeutische substitutie realiseren op drie geneesmiddelen: cholesterolverlagers, angiotensine II (AT2)-blokkers en protonpompremmers. Speerpunt is het veranderen van voorschrijfgedrag; daarvoor is communicatiestrategie en creëren draagvlak cruciaal. Doelgroep Bestaande en nieuwe patiënten die deze medicatie gebruiken in 1 e en 2 e lijn 25

28 Samenwerkingspartners Doelstellingen en beoogde uitkomsten Tijdspad en stand van zaken Huisartsen, apothekers en medische specialisten Doelmatigheidswinst bij gelijkblijvende kwaliteit Start tweede kwartaal 2014, stand van zaken eind 2013: business case is in afronding Zelfmanagement bij diabetes Onderwerp interventie Aanleiding Beschrijving Doelgroep Samenwerkingspartners Doelstellingen en beoogde uitkomsten Tijdspad en stand van zaken Zelfmanagement bij diabetes Het aantal diabetespatiënten stijgt fors. Om op termijn de zorgvraag op te kunnen vangen is een aanpak nodig waarin op preventie wordt ingezet samen met het bevorderen van de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg. Toewerken naar preventie en zorg op maat, onder andere aan de hand van het Individueel Zorgplan, en nieuwe (door de NDF te ontwikkelen) patiëntprofielen; bevorderen en versterken van de aandacht voor begeleiding van zelfmanagement en geïndiceerde preventie door aanvullende scholing, ondersteunende materialen en e-healthtoepassingen (in aansluiting bij coöperatie ZO!); faciliteren vroegopsporing zodat adequate behandeling tijdig kan beginnen (via scholing en ondersteunende materialen). Diabetespatiënten (op termijn ook patiënten met andere aandoeningen zoals met hart- en vaataandoeningen en overgewicht) Allerlei zorgprofessionals, NDF/Expeditie Duurzame Zorg Versterken zelfmanagement. Hierdoor een betere kwaliteit van leven voor de patiënt/burger en maatschappelijke winst door hogere vitaliteit en arbeidsparticipatie. In september 2014 moet het implementatieplan incl. business case klaar zijn; uitvoering activiteiten vanaf oktober 2014 t/m april Stand van zaken eind 2013: projectplan voor subsidieaanvraag is in afronding. Leefstijlcoaching Onderwerp interventie Aanleiding Beschrijving Doelgroep Samenwerkingspartners Doelstellingen en beoogde uitkomsten Tijdspad en stand van zaken Leefstijlcoaching Mensen met een (hoog risico op een) chronische aandoening hebben op grond van de Zorgverzekeringswet recht op zorg op het gebied van leefstijl. In de praktijk blijkt dat door de onduidelijke financiering het zorgaanbod versnipperd is en niet altijd door voldoende gekwalificeerde zorgaanbieders wordt aangeboden. De zorg is daarom niet altijd adequaat en niet overal beschikbaar voor mensen die hierop zijn aangewezen. De leefstijlcoaches (groepsprogramma en individuele begeleiding) gaan met de patiënten dieper in op de achtergronden en oorzaken van ongezond gedrag. De begeleiding is gericht op het aanpassen van dagelijkse activiteiten waardoor een duurzame gedragsverandering wordt bereikt naar een gezonde leefstijl. Leefstijlcoaching wordt pas ingezet na eerdere leefstijladvisering door bv. een praktijkondersteuner of jeugdverpleegkundige. Mensen met een (hoog risico op) chronische aandoening Huisartsen, medische specialisten Bevorderen gezonde leefstijl door het experimenteren met een prestatie voor de vergoeding van de inzet van gecertificeerde leefstijlcoaches. Start tweede kwartaal 2014, stand van zaken eind 2013: projectplan is in ontwikkeling. 26

29 Implementatie Wehelpen Onderwerp interventie Aanleiding Beschrijving Doelgroep Samenwerkingspartners Doelstellingen en beoogde uitkomsten Tijdspad en stand van zaken Stimuleren en promoten van de tool Wehelpen De tool Wehelpen is een online instrument voor het organiseren van (zorg)hulp. De tool is ontwikkeld, maar is nog niet bekend bij het grote publiek en wordt daardoor nog weinig benut. Het stimuleren van het gebruik van de tool Wehelpen door het promoten, middels een publiekscampagne, van de tool bij de burgers. Doel is om dit voor geheel Zuid-Limburg samen te doen. Burgers van de regio OZL Allerlei zorgprofessionals Zelfredzaamheid bevorderen Start tweede kwartaal 2014, stand van zaken eind 2013: projectplan voor subsidieaanvraag is in ontwikkeling. Aanvullende informatie is beschikbaar op Proeftuin Anders Beter, Regio Westelijke Mijnstreek Initiatiefnemers en samenwerkingspartners De proeftuin Anders beter is een initiatief van vijf organisaties (zie tabel 2.9). Eind 2012 hebben zij de intentieverklaring Toekomstbestendige zorg, betere en betaalbare zorg en gezondheid in de regio Westelijke Mijnstreek ondertekend. Zij hebben een gezamenlijke stuurgroep gevormd, verantwoordelijk voor de opzet, uitvoering en bijsturing van Anders Beter. Momenteel zijn daarnaast de samenwerkende apothekers Maasland betrokken bij de proeftuin. In de toekomst zullen ook organisaties voor thuiszorg, verpleging en verzorging, revalidatiezorg, werkgevers en gemeente betrokken worden bij de proeftuin. Tabel 2.9. Initiatiefnemers Anders Beter Naam CZ Meditta Orbis Medisch en Zorgconcern Huis voor de Zorg MCC Omnes Beschrijving en kenmerken Zorgverzekeraar met marktaandeel van 65% in deze regio Huisartsenorganisatie in de regio Westelijke Mijnstreek en Midden-Limburg. Alle 86 huisartsen in de regio Westelijke Mijnstreek zijn aangesloten bij Meditta. Orbis Medisch Centrum is een algemeen ziekenhuis gelegen in Sittard en onderdeel van Orbis Medisch en Zorgconcern. Onafhankelijke stichting die zich inzet voor de belangen van (potentiële) zorgvragers in Limburg Medisch Coördinatie Centrum Omnes verzorgt eerstelijnsdiagnostiek voor huisartsen in de Westelijke Mijnstreek. Daarnaast initieert en borgt MCC Omnes afstemming en samenhang in de transmurale zorgketen. 27

30 Tabel Samenwerkingspartners Anders Beter Naam SAM Beschrijving en kenmerken Samenwerkende apothekers Maasland Kenmerken van de regio De regio Westelijke Mijnstreek telt ongeveer inwoners en omvat in het kader van Anders Beter de volgende gemeenten: Beek, Echt-Susteren, Meerssen (alleen Geulle), Onderbanken (m.u.v. Schinveld), Schinnen, Sittard-Geleen en Stein. De regio kenmerkt zich door dalende inwonersaantallen en sterke vergrijzing. De ervaren gezondheid is er minder goed dan gemiddeld in Nederland 20. De regio kent één ziekenhuis (Orbis MC) en één huisartsenorganisatie (Meditta). Uniek voor Nederland is de organisatie MCC Omnes die functioneert ten behoeve van deze regio. MCC Omnes verzorgt de inkoop van de eerstelijnsdiagnostiek. De marge wordt in samenspraak met de aandeelhouders ingezet voor samenwerkingsafspraken die het doelmatiger inrichten van de zorgketen en het zinnig en zuinig inzetten van diagnostiek beogen. Dit draagt bij aan de doelstelling om de organisatie en de samenhang van de medische zorg in de Westelijke Mijnstreek te verbeteren. Visie en beoogde doelstellingen Tabel Visie en beoogde doelstelling van proeftuin Anders Beter Visie De juiste zorg op de juiste plek, en dat alles tegen kosten die niet verder exploderen, maar beheersbaar blijven en de continuïteit van doelmatige en hoogwaardige zorg garanderen Doelstellingen - een betere gezondheid en kwaliteit tegen lagere kosten, waardoor minder meerkosten bij een vergrijzende populatie ontstaan - gezamenlijke afspraken tussen zorgaanbieders over specifieke zorggebieden en met zogeheten shared savings voor verzekerden, zorgaanbieders en zorgverzekeraar - juiste zorg op de juiste plek, waarbij domeindenken van de afzonderlijke schakels in de keten (verder) wordt verlaten - de rol en verantwoordelijkheid van de patiënt bij zijn eigen gezondheid worden nadrukkelijk meegenomen - met ambitieuze (lange termijn) aspiraties, pragmatische (korte termijn) slagkracht organiseren met een focus op het realiseren van quick wins - de huisarts is de spil in de zorg en vervult een sterke keuze-, gids- en zeeffunctie - de medische specialist is er voor specialistische zorg - meten is weten - verbeteringen worden gerealiseerd op regioniveau - praktijkondersteuner/verpleegkundig specialist heeft een centrale rol in de continuïteit van zorg Interventies Zeven initiatieven zijn onderzocht op mogelijke kwaliteits- en doelmatigheidswinst. Dit betreffen initiatieven op de zorggebieden SEH/HAP, spoedeisende en chronische zorg voor CVA patiënten, diabetes, COPD, ouderenzorg, farmacie en gidsfunctie 1 e lijn. De 28

31 twee meest veelbelovende interventies (gidsfunctie 1 e lijn en farmacie) zullen op korte termijn uitgevoerd worden. Daarnaast start een interventie gericht op zelfredzaamheid. Tabel Interventies van proeftuin Anders Beter Gidsfunctie 1 e lijn Onderwerp interventie Substitutie: van 2 e naar 1,5 lijn (anderhalvelijnszorg ), van 2 e naar 1 e lijn en van 1 e naar 0 e lijn. Aanleiding Het Nederlandse zorgstelsel is zo ingericht dat huisartsen de spil van de zorg vormen. De overheid beoogt de kosten van de zorg af te remmen en de zorg dichter bij huis te organiseren, waarvoor beide de huisarts een sleutelrol moet vervullen. Beschrijving Deelinterventies zijn nog niet uitgewerkt. Mogelijkheden zijn: inzet consultatiefunctie medisch specialist in huisartsenpraktijk, teleconsultatie, anderhalvelijnsvoorzieningen, substitutie, e-health, cultuurverandering, zorg in de buurt, zelfmanagement, zorg gerelateerde preventie Doelgroep Patiënten in de regio Westelijke Mijnstreek inclusief Echt-Susteren Samenwerkingspartners Meditta, huisartsen, MCC Omnes, Orbis MC, medisch specialisten, Huis voor de Zorg, CZ Doelstellingen en beoogde uitkomsten - De juiste zorg op de juiste plek geven, substitutie, betere zorg tegen lagere kosten(groei) - De huisarts vervult een keuzefunctie door het verschaffen van keuze-informatie aan de patiënt - De huisarts wijst de patiënt de juiste weg in de gezondheidszorg (gidsfunctie) - De huisarts equipeert de patiënt optimaal om de eigen verantwoordelijkheid te nemen en zorg in de 0 e lijn te houden (zeeffunctie) - De huisarts zorgt dat de patiënt alleen indien noodzakelijk wordt verwezen naar de 2 e lijn Tijdspad en stand van zaken Start in 2014, stand van zaken eind 2013: business case in ontwikkeling Farmacie Onderwerp interventie Aanleiding Beschrijving Doelgroep Samenwerkingspartners Doelstellingen en beoogde uitkomsten Tijdspad en stand van zaken Implementatie Wehelpen Onderwerp interventie Aanleiding Farmacie Farmaceutische zorg maakt een behoorlijk deel van de zorgkosten uit. Uit onderzoek blijkt dat nog veel winst te halen is in de kwaliteit en doelmatigheid van voorschrijfgedrag. Generieke en therapeutische substitutie realiseren op drie veelgebruikte geneesmiddelen: cholesterolverlagers, angiotensine II (AT2)-blokkers en protonpompremmers. Bestaande en nieuwe patiënten in de 1 e en 2 e lijn, die deze medicatie gebruiken Huisartsen, SAM, medisch specialisten - Doelmatigheidswinst bij gelijkblijvende kwaliteit Start begin 2014, stand van zaken eind 2013: business case is in afronding Stimuleren en promoten van de tool Wehelpen De tool Wehelpen is een online instrument voor het organiseren van (zorg)hulp. De tool is ontwikkeld, maar is nog niet bekend bij het grote publiek en wordt daardoor nog weinig benut. 29

32 Beschrijving Doelgroep Samenwerkingspartners Doelstellingen en beoogde uitkomsten Tijdspad en stand van zaken Het stimuleren van het gebruik van de tool Wehelpen door het promoten, middels een publiekscampagne, van de tool bij de burgers. Doel is om dit voor geheel Zuid-Limburg samen te doen. Burgers van de regio Westelijke Mijnstreek Allerlei zorgprofessionals Zelfredzaamheid bevorderen Start tweede kwartaal 2014, stand van zaken eind 2013: projectplan voor subsidieaanvraag is in ontwikkeling 2.5. Proeftuin Samen Sterker In Zorg, Regio Noord-Kennemerland Initiatiefnemers en samenwerkingspartners Vier partijen (Huisartsen Organisatie Noord Kennemerland (HONK/HZNK), MCA ziekenhuis, Coöperatie VGZ en Zorgbelang Noord-Holland) vormen de kern van Samen Sterker In Zorg. Samen met Starlet DC en GGZ Noord-Holland-Noord, zijn zij de initiatiefnemers van de proeftuin Samen Sterker In Zorg (zie tabel 2.13). Voor het zorgnetwerk Samen Sterker In Zorg worden op bestuurlijk niveau afspraken gemaakt over de financiën, de organisatie, de werkwijze en het beoordelen van de zorginitiatieven. Er is een stuurgroep opgericht waarin HONK/HZNK, Starlet Diagnostisch Centrum, GGZ Noord-Holland-Noord, Medisch Centrum Alkmaar Gemini Groep, Zorgbelang Noord- Holland en coöperatie VGZ vertegenwoordigd zijn, en die verantwoordelijk is voor het bewaken van de voortgang van het project en de financiële kaders. De vertegenwoordigers van de stuurgroep hebben daarnaast een convenant ondertekend waarin zij een langdurige verbintenis, te starten met vijf jaar, met elkaar aangaan t.b.v. Samen Sterker In Zorg. Naast de initiatiefnemers zijn de in tabel 2.14 genoemde samenwerkingspartners betrokken bij de proeftuin. Tabel Initiatiefnemers Samen Sterker In Zorg Naam Beschrijving en kenmerken Huisartsen Organisatie Noord Een coöperatie van ongeveer 130 praktijkhoudende huisartsen uit Noord- Kennemerland (HONK) Kennemerland. HZNK (Huisartsenzorg Noord-Kennemerland) is hier onderdeel van. Medisch Centrum Alkmaar Algemeen ziekenhuis, vormt samen met het Gemini Ziekenhuis in Den Helder de MCA Gemini Groep (MGG). (MCA) Zorgbelang Noord Holland Bondgenoot van zorgvragers en komt op voor mensen die in de provincie Noord-Holland gebruik maken van zorg- en welzijnsvoorzieningen. Starlet Diagnostisch Centrum Een organisatie die diagnostische en ondersteunende diensten verricht voor o.a. huisartsen, verpleeghuisartsen, verloskundigen, GGZ en medisch specialisten van het ziekenhuis. GGZ Noord Holland Noord Biedt geestelijke gezondheidszorg vanuit haar eigen locaties, bij mensen thuis, in de dagactiviteitencentra, in vormen van beschermd wonen, maar ook in de huisartsenpraktijken of verzorgingshuizen. Coöperatie VGZ Preferente zorgverzekeraar in de regio, onder het label Univé. 30

33 Kenmerken van de regio De regio Noord-Kennemerland bestaat uit acht gemeenten: Alkmaar, Bergen, Castricum, Graft-de Rijp, Heerhugowaard, Heiloo, Langedijk, Warmenhuizen en Schermer. In dit gebied wonen circa mensen. De verwachting is dat de regio Noord- Kennemerland in 2025, circa mensen telt, een stijging van 3%. Tabel Samenwerkingspartners Samen Sterker In Zorg Naam Beschrijving en kenmerken Coöperatie Verloskundigen (Vijf) Verloskundigenpraktijken uit Alkmaar, Heerhugowaard, Langedijk en Alkmaar en Heerhugowaard Schagen en Omstreken Kraamvogel Kraamzorgorganisatie Kraamzus Kraamzorgorganisatie Omring Kraamzorgorganisatie Zinkraamzorg Kraamzorgorganisatie Diazon Zorggroep diabetes, onderdeel van HZNK Kennemer Lucht Zorggroep COPD, onderdeel van HZNK Hafank Zorggroep CVRM, onderdeel van HZNK Vicino Zorggroep GGZ Evean Thuiszorgorganisatie Actie Zorg Thuiszorgorganisatie Het aandeel 65+-ers in Nederland zal vanwege de vergrijzing de komende jaren aanzienlijk toenemen: van 15,6% in 2011 naar 21% in De verwachting is dat dit in Noord-Kennemerland van 15,9% in 2011 naar 24% in 2025 zal zijn. Mede door de demografische ontwikkelingen zal het aantal mensen met chronische aandoeningen, met name diabetes, de komende jaren significant toenemen. Bij een groot aantal van deze mensen is sprake van co- of multimorbiditeit. Naast een toename van somatische klachten, is de verwachting van het RIVM dat op basis van alleen demografische ontwikkelingen er een grote toename (46%) zal zijn van bijvoorbeeld het aantal personen met dementie 23. De regio kent één ziekenhuis (MCA) en één huisartsenorganisatie (HONK). Visie en beoogde doelstellingen Tabel Visie en beoogde doelstellingen van proeftuin Samen Sterker In Zorg Visie De zorg moet zich anders gaan organiseren om de zorg toegankelijk en betaalbaar te houden, ook in tijden van blijvend lage economische groei. Daar hoort ook een grotere rol voor de patiënt zelf bij om de groeiende zorgvraag af te remmen en deze te kunnen blijven leveren en betalen. Doelstellingen - Het verplaatsen van eenvoudige behandelingen uit het ziekenhuis naar de huisarts - Meer aandacht voor preventie en meer regie voor de patiënt. - In 2017 relatief meer gezondheid, minder zorg, effectiever en efficiënter geleverd met een lagere zorgkostengroei en hogere patiënttevredenheid t.o.v. het gemiddelde van de vergelijkbare groep(en) verzekerden in de rest van Nederland. 31

34 - Bewijzen dat de Triple Aim onder de juiste voorwaarden haalbaar is: het leveren van integrale kwalitatief goede zorg en ondersteuning in de buurt, het verbeteren van de gezondheidsontwikkeling van bepaalde groepen (toekomstige) zorgvragers en het beheersen van de kostengroei voor het betaalbaar, toegankelijk en leverbaar houden van zorg in de nabije toekomst. Interventies Hieronder staan de interventies beschreven die deze proeftuin beoogt uit te voeren. Daarnaast zal er een interventie rondom integratie van spoedzorg worden gedaan, maar deze later van start gaan (2016). Tabel Interventies van proeftuin Samen Sterker In Zorg Geïntegreerde geboortezorg (programma geboortezorg) Onderwerp interventie Geboortezorg Aanleiding De belangstelling rond de geboortezorg is sterk toegenomen. Ook de wensen van de zwangere en haar partner ten aanzien van de begeleiding van de zwangerschap en geboorte en de plaats van de bevalling zijn in de loop van de jaren veranderd. Dit vereist goede samenwerking en communicatie tussen alle betrokkenen in de geboortezorgketen. De combinatie van de wensen van de zwangeren en die van de geboortezorgprofessionals heeft geleid tot het initiatief voor geïntegreerde geboortezorg. Beschrijving Geïntegreerde geboortezorg (eerste- en tweedelijns) waarbij zes verschillende zorgpaden zijn gedefinieerd o.b.v. risicoprofielen. Doelgroep Zwangeren behorende bij de proeftuinpopulatie Samenwerkingspartners 5 verloskundige praktijken, de gynaecologen MCA, de Kraamvogel, Kraamzus, Omring, Zinkraamzorg Doelstellingen en beoogde uitkomstezorg voor alle bevallingen (eenvoudige en complexe). Hierdoor staat Naadloze overgangen tussen verloskundige, gynaecoloog en kraam- de zwangere centraal, wordt de kwaliteit verbeterd, wordt de veiligheid geborgd en de zorg integraal en transparant aangeboden. Tijdspad en stand van zaken Business case 1 nov 2013 afgerond en ter beoordeling naar stuurgroep. Begin januari 2014 wordt een pilot gestart met de gezamenlijke triage voor de zwangere. Het streven is om de nieuwe organisatie in 2015 te hebben gerealiseerd. Uitwerken van interventies: gewrichtsklachten, osteoporose en boezemfibrilleren Onderwerp interventie Substitutie van diagnostiek van 2 e naar 1 e lijn Aanleiding Voorkomen van onnodige zorgkosten voor diagnostiek in de 2e lijn, die relatief eenvoudig te substitueren is. Beschrijving - Artrose: Uitgangspunt is het opzetten van een multidisciplinair zorgnetwerk. De maatschap orthopedie heeft haar visie gedeeld over de inrichting van anderhalvelijns zorg waarin de regionale zorg voor patiënten met (mogelijk) artrose/bewegingsklachten wordt opgezet in samenwerking met huisartsen, specialisten en fysiotherapeuten. Het doel is het ontwikkelen van een pakket op maat voor de patiënt en het ontwikkelen van een voorlichtingsprogramma gekoppeld aan de behandeling van de patiënten. - Boezemfibrilleren: Uitgangspunt is dat chronisch stabiele patiënten onder zorg van de huisarts blijven volgens strak protocol en ingewikkelde zorg met hoog risico bij de specialist. Hiervoor zullen criteria opgesteld worden. 32

35 Doelgroep Samenwerkingspartners Doelstellingen en beoogde uitkomsten Tijdspad en stand van zaken Patiënten die behoefte hebben aan diagnostiek (excl. acute diagnostiek in HAP/SHE & bevolkingsonderzoekdarmkanker) Starlet DC, MCA en HONK Toegankelijkheid van de eerste lijn verbeteren, substitutie van de eerste naar de tweedelijns zorg, meer aandacht voor preventie, uitwerken van kansrijke interventies, kosten transparantie en kwaliteitsverbetering d.m.v. goede voorlichting. Gestart voorjaar 2014 met de inhoudelijke afstemming/ overeenstemming met de zorgverleners over de invulling van de interventies op het gebied van boezemfibrilleren en artrose. De interventies worden uitgewerkt in een business case en tussentijdse beoordeeld door de verschillende deelnemende partijen. Vicino- GGZ (programma GGZ) Onderwerp interventie Aanleiding Beschrijving Doelgroep Samenwerkingspartners Doelstellingen en beoogde uitkomsten Tijdspad en stand van zaken GGZ Voorkomen van onnodige zorgkosten voor lichte en chronische psychische en sociale problematiek in de 2e lijn, die relatief eenvoudig te substitueren is. Ondersteuning van lichte en chronisch psychische en sociale problematiek in de eerste lijn, onder meer door inzet van praktijkondersteuners geestelijke gezondheidszorg. Cliënten die bij huisarts met lichte en chronische psychische problematiek komen. HONK, HKN en GGZ-NHN Zoveel mogelijk mensen in de eerste lijn dicht bij huis behandelen waardoor op termijn de gezondheidszorg betaalbaar blijft. Substitutie van de tweede naar de eerste lijn. Verbreding deskundigheidsgebieden in de keten. 1 januari 2012 samenwerking tussen VGZ, GGZ-NHN en vier huisartspraktijken. Deze samenwerking is omgebouwd tot eerstelijns GGZ keten waarbij HONK, HKN, en GGZ-NHN een bedrijf hebben opgezet in regio. Op dit moment zijn 41 POH s in dienst bij Vicino, 200 huisartsen aangesloten, is er een samenwerkingsovereenkomst met 80 GBGZZaanbieder en met 20 SGGZ-aanbieders voor consultatie. Diabetes (programma chronische zorg) Onderwerp interventie Substitutie van diabeteszorg van 2 e naar 1,5 of 1 e lijn, farmacie en diagnostiek. Aanleiding Uitbreiding bestaande samenwerking naar substitutie van nietcomplexe zorg vanuit 2 e naar de 1 e lijn. Beschrijving - Introductie van een specialistisch spreekuur in eerste lijn. - Bevorderen van doelmatig voorschrijven van medicatie. - Het optimaliseren van het aantal laboratoriumbepalingen in de eerste lijn. - In kaart brengen van de totale DM-II populatie. Doelgroep Patiënten met diabetes Samenwerkingspartners Diazon (zorggroep diabetes), Huisartsen (HONK) en MCA Doelstellingen en beoogde uitkomsten - Bevorderen van doelmatig voorschrijven van medicatie. - Substitutie en 2 e lijn consulteren zonder openen 2 e lijns keten-dbc - Het optimaliseren van het aantal laboratoriumbepalingen in de eerste lijn. - In kaart brengen van de totale DM-II populatie. Tijdspad en stand van zaken Startdatum specialistisch spreekuur 1 april

36 COPD (programma chronische zorg) Onderwerp interventie Aanleiding Beschrijving Doelgroep Samenwerkingspartners Doelstellingen en beoogde uitkomsten Tijdspad en stand van zaken Substitutie van COPD-zorg van 2 e naar 1,5 of 1 e lijn. Zelfmanagement en tertiaire preventie. Uitbreiding bestaande samenwerking naar substitutie van nietcomplexe zorg vanuit 2 e naar de 1 e lijn. Uitbreiden van eerstelijnszorg voor mensen met enkelvoudige COPD die nu nog 2e lijns DBC hebben. Daarnaast wordt gesproken over een nauwere samenwerking betreffende diagnostiek eenmalige/kortdurende consulteringen, preventie van exacerbaties en meer zelfmanagement mogelijkheden. Idem voor Astma. Huidige interventies COPD zijn: medicamenteuze behandeling, verwijzen via expertteam, beweegprogramma en opnamen verkorten/voorkomen. Patiënten met COPD (in toekomst astma) MCA en huisartsen aangesloten bij Kennemer Lucht Substitutie en 2e lijns consulteren zonder openen 2e lijns keten-dbc Huidige interventies COPD zijn: medicamenteuze behandeling, verwijzen via expertteam, beweegprogramma en opnamen verkorten/voorkomen. Hart- en vaatziekten (programma chronische zorg) Onderwerp interventie Substitutie van zorg voor patiënten met hart- en vaatziekten van 2 e naar 1,5 lijn of 1 e lijn. Aanleiding Uitbreiding bestaande samenwerking naar substitutie van nietcomplexe zorg vanuit 2 e naar de 1 e lijn. Beschrijving Opzetten van transmurale zorg voor mensen met hart en vaatziekten Doelgroep Patiënten met hart- en vaatziekten (gestart met patiënten met manifest HVZ in 2012) Samenwerkingspartners MCA en Hafank Doelstellingen en beoogde uitkomsten Substitutie en 2e lijns consulteren zonder openen 2e lijns keten-dbc Tijdspad en stand van zaken Zorggroep is in 2012 gestart. Voorbereiding voor start specialistisch spreekuur per 1/1/2015 Spoedzorg (programma spoedzorg) Onderwerp interventie Aanleiding Beschrijving Doelgroep Samenwerkingspartners Doelstellingen en beoogde uitkomsten Tijdspad en stand van zaken Integratie van spoedzorg Ontbreken van een geïntegreerde inrichting van de spoedzorg over huisartsen, huisartsenpost en spoedzorg ziekenhuis. Het doel om op termijn naar een inrichting te komen van de spoedzorg over huisartsen, huisartsenpost en spoedzorg ziekenhuis, gekoppeld aan de nieuwbouw van het ziekenhuis. Omdat de nieuwbouw nog een aantal jaar duurt, zal in de tussenliggende tijd op het gebied van zelfverwijzing gezocht worden naar verbeteringen. Er zullen scenarioanalyses gemaakt worden. Versterking van de inrichting: juiste uitvraag aan de voordeur en juiste verwijzing waardoor niet te dure zorg geleverd wordt. Gehele populatie van de proeftuin HAP en SEH Integratie van spoedzorg In 2014 zal begonnen worden met het vraagstuk zelfverwijzers. 34

37 Ouderen wijkzorg (programma ouderen wijkzorg) Onderwerp interventie Zelfmanagement Aanleiding Niet optimale afstemming van hulp- en zorgverlening van gemeente, zorgkantoor, zorgverzekering en individuele patiënt. Beschrijving Afstemming van de hulp- en zorgverlening van gemeente, zorgkantoor, zorgverzekering en individuele patiënt op elkaar. Doelgroep Kwetsbare ouderen; in eerste instantie binnen twee wijken. Samenwerkingspartners VGZ, gemeente Alkmaar, geriatrie MCA, thuiszorg Evean, Actiezorg, verzorging- en verpleeghuizen en welzijnsorganisaties Doelstellingen en beoogde uitkomstederen zelfredzaamheid, zo lang mogelijk thuis wonen, behoudt en Uitgangspunten zijn kwaliteit van leven en zelfmanagement. Bevor- optimalisatie van functionaliteit, voorkoming van exacerbaties en efficiëntere inzet van middelen dichtbij, samenhang, afstemming, (vroeg)signalering en vergroting van kennis binnen de eerste lijn. Tijdspad en stand van zaken Per januari 2014 zijn 7 verpleegkundigen aan 18 huisartsenpraktijken verbonden. Zij zullen op basis van het proces van de FIT studie kwetsbare ouderen opsporen en de probleemgebieden in kaart brengen. Vervolgens zal de POH ouderenzorg als casemanager de benodigde zorg uitzetten. De verpleegkundigen zijn inmiddels gestart en de eerste huisbezoeken staan gepland Gedurende 2014 wordt het onderwerp Polyfarmacie, specifiek voor ouderen, verder opgepakt. Farmacie (programma farmacie) Onderwerp interventie Aanleiding Beschrijving Doelgroep Samenwerkingspartners Doelstellingen en beoogde uitkomsten Tijdspad en stand van zaken Farmacie Farmaceutische zorg maakt een behoorlijk deel van de zorgkosten uit. Uit onderzoek blijkt dat nog veel winst te halen is in de kwaliteit en doelmatigheid van voorschrijfgedrag. Doelmatig voorschrijven (medicatie reviews, overzetten op generieke medicamenten en gelijktijdige aanbesteding van levering geneesmiddelen voor chronische, geestelijke en ziekenhuiszorg). Gehele populatie van de proeftuin HONK, MCA, apothekers Doelmatigheid en efficiëntie 2014 eerste interventies Aanvullende informatie is beschikbaar op: Proeftuin GoedLeven, Zeeuws-Vlaanderen Initiatiefnemers en samenwerkingspartners Het initiatief voor de proeftuin GoedLeven is genomen door de in tabel 2.17 weergegeven organen/organisaties. Het programma kent een stuurgroep op bestuurlijk niveau, een regiegroep die leiding geeft aan de uitwerking van het programma en (ad hoc) werkgroepen. De stuurgroep is verantwoordelijk voor de uitvoering en begroting en bestaat uit de initiatiefnemers, de gemeenten Hulst, Sluis en Terneuzen plus een 35

38 aantal samenwerkingspartners. De drie gemeenten hebben een wethouder afgevaardigd, de zorg- en welzijnsaanbieders waren al verenigd in het Zeeuws-Vlaams Zorgoverleg en de voorzitter daarvan vertegenwoordigt die partijen in de stuurgroep GoedLeven. Alle partijen hebben een convenant/samenwerkingsovereenkomst ondertekend, waarmee zij zich scharen achter GoedLeven. Tabel Initiatiefnemers GoedLeven Naam Beschrijving en kenmerken Klaverblad Zeeland Samenwerkingsverband van provinciale organisaties die opkomen voor de belangen van gebruikers van zorg- en dienstverlening in Zeeland en hun mantelzorgers. ZorgSaam Ziekenhuis, de Ambulancezorg, de Thuiszorg en Verpleging en Verzorging. Nucleus Zorg Koepelorganisatie van en voor huisartsen in Zeeuws-Vlaanderen. Medische Staf Huisartsen Zeeuws- Vertegenwoordigt de huisartsen in de regio en geeft in onderling overleg aan een samenhangend medisch beleid en aan de integratie hiervan Vlaanderen binnen de huisartsenzorg. Medische Staf Stichting ZorgSaam Medisch specialisten en aanverwante zorgverleners van academisch niveau, die hun praktijk of werk uitsluitend of hoofdzakelijk in de ziekenhuislocaties van ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen uitoefenen. Zorgverzekeraar CZ Zorgverzekeraar in Zeeuws-Vlaanderen met grootste marktaandeel. Kenmerken van de regio Zeeuws-Vlaanderen heeft circa inwoners en omvat de volgende gemeenten: Hulst, Sluis en Terneuzen. De regio kenmerkt zich door dalende inwonersaantallen en sterke vergrijzing. De levensverwachting van de Zeeuwen is hoger dan die van de gemiddelde Nederlander; de gezonde levensverwachting is vergelijkbaar met het Nederlands gemiddelde. De regio kent één ziekenhuis (ZorgSaam), één huisartsenorganisatie (Nucleus Zorg) en drie huisartsen zorggroepen (Nucleus chronische zorg, Axel- Zaamslag en MaeTri-X). Tabel Samenwerkingspartners GoedLeven Naam Beschrijving en kenmerken Arduin Zorgaanbieder aan mensen met een lichamelijke, gedragsmatige of meervoudige beperking. Curamus Biedt ouderen mogelijkheden op het gebied van wonen, welzijn, zorg en behandeling, verspreid door Zeeuws-Vlaanderen. De Okkernoot Kleinschalige, persoonsgerichte woonvoorziening voor mensen met een verstandelijke beperking. Emergis Organisatie voor geestelijke gezondheidszorg, gespecialiseerd in het behandelen van psychische en verslavingsproblemen, in woon- en werkbegeleiding, maatschappelijke opvang en forensische zorg. Gors, mensgerichte ondersteuning Aanbieder van ondersteuning en zorg aan mensen met een beperking. Juvent Biedt jeugdhulp aan kinderen tot 23 jaar in elke fase van hun leven. GGD Zeeland Bewaakt, beschermt en bevordert de gezondheid van de Zeeuwse bevolking Maatschappelijk Werk Zeeuws- Biedt hulp, informatie en advies aan kwetsbare mensen en groepen. Vlaanderen (MWZVL) 36

39 Regionaal Geestelijk Gezondheidscentrum (RGC) Zeeuws-Vlaanderen Revant Stichting Ouderenzorg Kanaalzone (SOKA) Stichting Voor Regionale Zorgverlening (SVRZ), Zorg in Zeeland Tragel Zorg Warmande Oostburg Zeeuwse Gronden Gemeente Sluis Gemeente Hulst Gemeente Terneuzen Biedt geestelijke gezondheidszorg aan de inwoners in geheel Zeeuws- Vlaanderen. Biedt specialistische revalidatie, hartrevalidatie en longrevalidatie in de regio West-Brabant en Zeeland. Levert thuiszorg, verzorgingshuiszorg en verpleeghuiszorg. Biedt zorg in Zeeland vanuit acht zorgcentra en talloze kleinschalige woningen in de wijk of het dorp. Biedt zorg aan mensen met een verstandelijke beperking. Biedt thuiszorg, verzorgingshuiszorg en verpleeghuiszorg in West Zeeuws-Vlaanderen. Biedt behandeling en begeleiding aan mensen met een ernstige psychiatrische aandoening. Visie en beoogde doelstellingen Tabel Visie en beoogde doelstellingen van proeftuin GoedLeven Visie De visie van de samenwerkende partijen is vastgelegd in 11 ijkpunten, die een beweging uitdrukken: van ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag binnen de menselijke en maatschappelijke mogelijkheden. Doelstellingen - In 2022 is in Zeeuws-Vlaanderen de levensverwachting t.o.v. een relevante vergelijkingsgroep: o Gemiddeld hoger; o Gemiddeld hoger in goed ervaren gezondheid; o Gemiddeld hoger zonder chronische ziekten; o Gemiddeld hoger zonder lichamelijke beperkingen; o Gemiddeld hoger in goede geestelijke gezondheid. - In 2022 is in Zeeuws-Vlaanderen de ervaren zelfredzaamheid van volwassenen en ouderen beter ten opzichte van het landelijk gemiddelde. - De totale kosten van de gezondheidszorg in Zeeuws-Vlaanderen stijgen jaarlijks gemiddeld minder snel dan het landelijke gemiddelde. - In 2022 kan de bevolking in Zeeuws-Vlaanderen nog steeds beschikken over goede, toepasselijke basiszorg dichtbij en bereikbare, kwalitatief hoogwaardige specialistische zorg. Interventies GoedLeven kent vier programma's: preventie, behandelen, zelf doen en geen verspilling. Elk bestaat uit meerdere projecten die zich kenmerken door het incrementele en organische karakter. Het is een dynamisch geheel dat zich ook zal vormen door de tijd waarbij een transitie centraal staat. Daarnaast kent het nog enkele ondersteunende projecten, hierna genoemd. Risicostratificatie moet inzicht geven in patiëntkenmerken van de populatie die voorspellend zijn voor gezondheid en welzijn. De uitkomstenmonitor moet inzichtelijk maken welke bijdragen het programma levert op de beoogde doelen. Er moet een bijdrage geleverd worden aan een uitkomstbekostigingsmodel. Ten slotte zal er een data-infrastructuur komen voor verzamelen, bewerken, analyseren, beheren en rapporteren van kwaliteits- en kosteninformatie. 37

40 Als eerste gaat men starten met doelmatig voorschrijven binnen het programma geen verspilling. Vervolgens staan de interventies specialistisch consult, huisartsenbedden en basis GGZ aansluiten (allen binnen programma behandelen ) gepland. Tabel Interventies van proeftuin GoedLeven Integrale zorg CVR, COPD en DM (programma preventie) Onderwerp interventie Integrale zorg, preventie en zelfmanagement Aanleiding Medicalisering en onvoldoende effectiviteit van preventie Beschrijving Overstap naar netwerkzorg: persoonsgericht, maatwerk en meer zelfmanagement. Waarbij bruggen slaan tussen welzijn en publieke gezondheid en eerstelijnszorg essentieel is om te demedicaliseren, te ontzorgen en preventie effectiever te maken. Per project in dit programma wordt bezien of integratie van toegevoegde waarde is. Doelgroep Hoogrisicogroepen COPD, CVR en Diabetes en patiënten binnen bestaande zorgprogramma-ketens wonende binnen de proeftuin Samenwerkingspartners Wordt vastgelegd in definitiefase Doelstellingen en beoogde uitkomsten Bevorderen gezond gedrag/ voorkomen risicogedrag. Tijdspad en stand van zaken Initiatieffase start in 2015, planning vanaf 2017 in reguliere processen. Inventarisatie bewegings- en voedingsaanbod & uitvoeringsprogramma gezonde en actieve leefstijl (Bevorderen actieve gezonde leefstijl) Onderwerp interventie Primaire preventie Aanleiding Signalering van ongezond gedrag / risicogedrag Beschrijving Leefstijlinterventies met bijzondere aandacht voor kwetsbare groepen, wijkgericht, aansluiting keten-dbcs en leefstijlmakelaar Doelgroep Gehele populatie. Samenwerkingspartners Wordt vastgelegd in definitiefase. Doelstellingen en beoogde uitkomsten met op langere termijn bevorderen gezond gedrag/ voorkomen Zoeken naar of deze interventies efficiënter ingericht kunnen worden risicogedrag. Tijdspad en stand van zaken Initiatieffase start in 2014, afronding gepland 2017 Vitale werknemers (programma preventie) Onderwerp interventie Primaire preventie Aanleiding Signalering van ongezond gedrag / risicogedrag Beschrijving Vitaliteitsbevorderende activiteiten voor werknemers in dienst van Zeeuws-Vlaamse werkgevers. Doelgroep Werknemers in dienst van werkgevers aangesloten bij te formeren platform Samenwerkingspartners Wordt vastgelegd in definitiefase Doelstellingen en beoogde uitkomsten met op langere termijn bevorderen gezond gedrag/ voorkomen Zoeken of deze interventies efficiënter ingericht kunnen worden risicogedrag. Tijdspad en stand van zaken Initiatieffase vanaf najaar 2013, planning afronding 2017 Wijkverpleegkundigen bij gebiedsgericht werken (programma behandelen) Onderwerp interventie Zelfmanagement Aanleiding Toegang tot zorg en welzijn niet optimaal op alle schaalniveaus Beschrijving Inzet wijkverpleegkundigen bij gebiedsgericht werken Doelgroep Gehele proeftuin 38

41 Samenwerkingspartners Doelstellingen en beoogde uitkomsten Tijdspad en stand van zaken Welzijnsorganisaties, huisartsen, thuiszorg Op zo klein mogelijk schaalniveau toegang tot zorg en welzijn borgen In 2013 gesprekken, planning 2015 linken met buurt, 2015 integreren in reguliere processen HAP bezoek (programma behandelen) Onderwerp interventie Spoedzorg Aanleiding Signalering onnodig HAP bezoek Beschrijving Onnodig HAP bezoek aanpakken Doelgroep Gehele proeftuin Samenwerkingspartners Wordt vastgelegd in definitiefase Doelstellingen en beoogde uitkomsten Op medische indicatie doelmatig, effectief, klantgericht en veilig behandelen. Tijdspad en stand van zaken Planning initiatieffase vanaf 2015, verdere fasering nog onbekend Specialistisch consult (programma behandelen) Onderwerp interventie Anderhalvelijnszorg Aanleiding Het Nederlandse zorgstelsel is zo ingericht dat huisartsen de spil van de zorg vormen. De overheid beoogt de kosten van de zorg af te remmen en de zorg dichter bij huis te organiseren, waar de huisarts voor beide een sleutelrol moet vervullen. Beschrijving Specialistisch consult in eerste lijn Doelgroep Wordt vastgelegd in definitiefase Samenwerkingspartners Wordt vastgelegd in definitiefase Doelstellingen en beoogde uitkomsten behandelen. Op medische indicatie doelmatig, effectief, klantgericht en veilig Tijdspad en stand van zaken Planning initiatieffase 2015, verdere fasering nog onbekend Chronische zorg hartfalen (programma behandelen) Onderwerp interventie Substitutie en integrale zorg Aanleiding Wenselijke uitbreiding van chronische zorg voor patiënten met hartfalen Beschrijving Uitbreiden chronische zorg voor patiënten met hartfalen Doelgroep Wordt vastgelegd in definitiefase Samenwerkingspartners Wordt vastgelegd in definitiefase Doelstellingen en beoogde uitkomsten Op medische indicatie doelmatig, effectief, klantgericht en veilig behandelen. Tijdspad en stand van zaken Initiatieffase nog niet gepland Verwijzen conform NHG standaard (programma behandelen) Onderwerp interventie Substitutie van 2 e naar 1 e lijn Aanleiding Signalering verwijzing niet altijd conform NHG-standaard Beschrijving Verwijzen naar de 2e lijn door huisartsen alleen conform NHG standaard Doelgroep Gehele proeftuin Samenwerkingspartners Ziekenhuis en huisartsen Doelstellingen en beoogde uitkomsten Op medische indicatie doelmatig, effectief, klantgericht en veilig behandelen. Tijdspad en stand van zaken Initiatieffase

42 Ouderenzorg a.d.h.v. zorgplan en casemanager (programma behandelen) Onderwerp interventie Substitutie Aanleiding Ouderenzorg niet optimaal gecoördineerd Beschrijving Coördinatie ouderenzorg a.d.h.v. zorgplan en casemanager Doelgroep Wordt vastgelegd in definitiefase Samenwerkingspartners Wordt vastgelegd in definitiefase Doelstellingen en beoogde uitkomsten Op medische indicatie doelmatig, effectief, klantgericht en veilig behandelen. Tijdspad en stand van zaken Initiatieffase nog niet gepland Huisartsenbedden (programma behandelen) Onderwerp interventie Substitutie van 2 e naar 1 e lijn Aanleiding Beschrijving Onderzoeken huisartsenbedden Doelgroep Wordt vastgelegd in definitiefase Samenwerkingspartners Wordt vastgelegd in definitiefase Doelstellingen en beoogde uitkomsten Op medische indicatie doelmatig, effectief, klantgericht en veilig behandelen. Tijdspad en stand van zaken Initiatieffase nog niet gepland Basis GGZ aansluiten (programma behandelen) Onderwerp interventie Integrale zorg Aanleiding Onvoldoende aansluiting van basis GGZ op 0e en 2e lijn Beschrijving Zorgpaden basis GGZ aansluiten op de 0e en 2e lijn Doelgroep Gehele proeftuin Samenwerkingspartners GGZ, huisartsen en ziekenhuizen Doelstellingen en beoogde uitkomsten Op medische indicatie doelmatig, effectief, klantgericht en veilig behandelen. Tijdspad en stand van zaken t/m 2013 ontwerpfase, realisatie 2015 Eerstelijnsdiagnostiek (programma behandelen) Onderwerp interventie Diagnostiek Aanleiding Signalering verbetermogelijkheden wat betreft doelmatigheid, effectiviteit, klantgerichtheid en veiligheid van behandeling Beschrijving Eerstelijnsdiagnostiek (bijv. huisartsenlab) Doelgroep Wordt vastgelegd in definitiefase Samenwerkingspartners Wordt vastgelegd in definitiefase Doelstellingen en beoogde uitkomsten Op medische indicatie doelmatig, effectief, klantgericht en veilig behandelen. Tijdspad en stand van zaken Initiatieffase nog niet gepland Structureel platform zelf doen & gebiedsgericht werken (programma zelf doen) Onderwerp interventie Zelfmanagement Aanleiding Signalering verbetermogelijkheden qua kennisuitwisseling en afstemming 0 e 1 e lijn. Beschrijving Kennisuitwisseling en afstemming 0 de 1 ste lijn. Doelgroep Gehele proeftuin Samenwerkingspartners Welzijnsorganisaties, maatschappelijke ondersteuning, eerste lijn Doelstellingen en beoogde uitkomsten Kennis uitwisseling om te komen tot optimale ondersteuning van kwetsbare groepen met eigen regie en eigen omgeving als uitgangspunt Tijdspad en stand van zaken Inrichting vanaf 1 januari

43 Incidenteel platform zelfmanagement (programma zelf doen) Onderwerp interventie Zelfmanagement Aanleiding Signalering verbetermogelijkheden ondersteuning kwetsbare groepen Beschrijving Workshops rondom zelfmanagement ondersteuning voor zorgverleners Doelgroep Gehele proeftuin Samenwerkingspartners Welzijnsorganisaties, maatschappelijke ondersteuning, eerste lijn Doelstellingen en beoogde uitkomsten Kennis uitwisseling om te komen tot optimale ondersteuning van kwetsbare groepen met eigen regie en eigen omgeving als uitgangspunt Tijdspad en stand van zaken Workshops vanaf april 2014 Project zeggenschap behandelperspectief (programma zelf doen) Onderwerp interventie Zelfmanagement Aanleiding Onvoldoende zeggenschap van patiënten over eigen behandelperspectief Beschrijving Protocollen afstemmen, scholing, publiekscampagne Doelgroep Gehele proeftuin Samenwerkingspartners Ziekenhuis, verpleeg- en verzorgingshuizen, thuiszorg, huisartsen Doelstellingen en beoogde uitkomsteperspectief, bij voorkeur vóórdat zij geconfronteerd worden met Bewoners van Zeeuws-Vlaanderen kiezen bewust hun eigen behandel- ernstige medische problematiek. Tijdspad en stand van zaken Initiatieffase gestart najaar 2013, definitiefase voorjaar 2014 (dan worden ontwerp/realisatie/evaluatiefasen vastgelegd) Doelmatig voorschrijven (programma geen verspilling) Onderwerp interventie Farmacie Aanleiding Verbetermogelijkheden in doelmatigheid van het medicatieproces Beschrijving 1. Doelmatig voorschrijven statines, A2blok, A2blok/diur 2. Doelmatig voorschrijven PPI s, bisfosfonaten, triptanen (substitutie naar generiek en binnen klasse medicatie) Doelgroep Alle inwoners die deze medicamenten (gaan) gebruiken Samenwerkingspartners Huisartspraktijken en ziekenhuis, apotheken Doelstellingen en beoogde uitkomsten Doelmatigheidswinst bij gelijkblijvende kwaliteit Tijdspad en stand van zaken 1. Ontwerpfase afgerond dec 2013, realisatiefase vanaf januari Tot april 2014 initiatief- en definitiefase. Ontwerpfase gepland vanaf april 2014 Project ONT1 (programma zelf doen) geen aanvullende informatie beschikbaar: Initiatieffase start zomer 2014 Integrale farmaceutische dienstverlening (programma geen verspilling) geen aanvullende informatie beschikbaar Hulpmiddelen (programma geen verspilling) geen aanvullende informatie beschikbaar Aanvullende informatie is beschikbaar op: 41

44 2.7. Proeftuin Slimmer met Zorg, Regio Eindhoven Initiatiefnemers en samenwerkingspartners De coalitie van PoZoB, DOH, CZ, VGZ en Zorgbelang Brabant is initiatiefnemer van de proeftuin Slimmer met Zorg, maar het is nadrukkelijk de bedoeling dat het hele veld van zorg en welzijn gaat participeren. Alle betrokkenen hebben een concept samenwerkingsovereenkomst opgesteld (nog niet door de betrokkenen ondertekend) waarin zij hun gezamenlijke ambitie hebben verwoord om de groei in zorgkosten om te buigen door middel van zinnige en zuinige zorg, zorg op maat en ontzorgen. Het is nadrukkelijk de bedoeling dat het hele veld van zorg en welzijn gaat participeren. Bij het bereiken van de doelstellingen in Slimmer met Zorg is de samenwerking tussen eerste en tweedelijns partijen cruciaal, waarbij er ruimte moet ontstaan voor vernieuwende samenwerkingsvormen. In het experiment zijn ook nieuwe samenwerkingsinitiatieven noodzakelijk tussen de zorgsector en GGD en Welzijnswerk respectievelijk lokale overheden (gemeenten) die verantwoordelijk zijn voor uitvoering van de WMO. Tabel Initiatiefnemers van proeftuin Slimmer met Zorg Naam Beschrijving en kenmerken Praktijkondersteuning Zuidoost- Brabant (PoZoB) Zorggroep ter verbetering van de eerstelijns zorg voor patiënten met een chronische of psychische aandoening en voor kwetsbare ouderen. De Ondernemende Huisarts Innovatieve organisatie van huisartsen die in samenwerking met andere (DOH) zorgverleners kwalitatief hoogwaardige eerstelijnszorg biedt aan ca patiënten in de regio Eindhoven. CZ Preferente zorgverzekeraar in regio VGZ Preferente zorgverzekeraar in regio Zorgbelang Brabant Faciliteert de belangenbehartiging en komt ook op voor de belangen van iedereen die gebruik maakt van de gezondheidszorg of maatschappelijke dienstverlening in de regio. Tabel Samenwerkingspartners van proeftuin Slimmer met Zorg Naam Beschrijving en kenmerken Catharina Ziekenhuis Regionaal ziekenhuis Maxima Medisch Centrum Regionaal ziekenhuis (MCM) St. Anna Ziekenhuis Regionaal ziekenhuis Diagnostiek4U Eerstelijns diagnostisch centrum GGZ Eindhoven Meetpunt Kwaliteit Regionaal datacentrum Kenmerken van de regio Slimmer met Zorg wordt uitgevoerd in Eindhoven en omstreken. Het betreft circa verzekerden van VGZ en verzekerden van CZ die ingeschreven staan bij huisartsen van PoZoB en DOH in de omgeving van het St. Anna Ziekenhuis, het Maxima Medisch Centrum en het Catharina Ziekenhuis. 42

45 In de regio Eindhoven zijn tal van voorwaarden aanwezig om van een dergelijk zorgexperiment een succes te maken. De regio heeft een uitstekende reputatie als het gaat om de kwaliteit en de organisatiegraad van de huisartsenzorg. Daarnaast is er ook een goede samenwerking tussen de huisartsen en de vier ziekenhuizen. Elk van de ziekenhuizen heeft met de adherente huisartsen een transmuraal platform opgericht, waarbinnen inmiddels al 18 zogenaamde regionale transmurale afspraken zijn gemaakt. Ook beschikt de regio al over drie geïntegreerde spoedposten (HAP-SEH). Er is een krachtig eerstelijns Diagnostisch Centrum (Diagnostiek4U), dat een breed aanbod aan diagnostische onderzoeken aanbiedt aan huisartsen, zo nodig gecombineerd met een specialistisch advies. De regio kent met Zorgdomein een digitaal verwijsnetwerk waarop alle huisartsen, ziekenhuizen, Diagnostiek4U en de GGZ Eindhoven zijn aangesloten. Meetpunt Kwaliteit is een gerenommeerd regionaal datacentrum dat gegevens over eerstelijnszorg verzamelt en verwerkt tot rapportages voor het kwaliteitsbeleid. Visie en beoogde doelstellingen Tabel Visie en beoogde doelstellingen van proeftuin Slimmer met Zorg Visie Door met alle betrokken partijen samen te werken kunnen de zorgkosten omlaag, en kan de kwaliteit tegelijkertijd omhoog. Doelstellingen - De kwaliteit van de zorg moet beter. We meten dit vooral door na enige tijd klanten te vragen naar hun ervaringen. - De zorgkosten moeten omlaag. De besparingen die we met Slimmer met Zorg realiseren worden ingezet voor nieuwe innovaties. Verzekerden, de verzekeraars en de zorgverleners beslissen hier gezamenlijk over. De coördinatie van deze investeringen gebeurt via een fonds waarin de besparingen worden gestort. - De toegang tot de zorg is voor de bij DOH en PoZoB ingeschreven CZ- en VGZ-verzekerden vrij. Zij kunnen in principe naar elke zorgverlener die zij wensen. Door steeds meer kennis te verzamelen over welke zorgverleners welke kwaliteit bieden en welke kosten ze veroorzaken, kunnen de coalitiepartners van Slimmer met Zorg steeds beter de beste zorgverleners in kaart brengen en patiënten hierover informeren. Interventies Slimmer met Zorg start met een drietal interventies, te weten Farmacie, Eerstelijns plus en Zelfzorg/eigen regie. Binnen deze interventies, die allen gericht zijn op de chronische zorg, vinden verschillende deelprojecten plaats die deels nog ontwikkeld moeten worden. Naar verwachting zullen er in de toekomst nog interventies ontwikkeld worden op het gebied van Ouderenzorg, GGZ, spoedzorg en diagnostiek. 43

46 Tabel Interventies van proeftuin Slimmer met Zorg Farmacie Onderwerp interventie Farmacie Aanleiding Farmaceutische zorg maakt een behoorlijk deel van de zorgkosten uit. Uit onderzoek blijkt dat nog veel winst te halen is in de kwaliteit en doelmatigheid van voorschrijfgedrag. Beschrijving Doelmatig voorschrijven bij chronisch zieken m.b.v. formularia in zowel de 1 e als de 2 e lijn, (therapeutische) substitutie bij alle patiënten, en op een later moment polyfarmaciereviews). Aan de hand van spiegelinformatie (opgesteld door de zorgverzekeraars) bespreekt de projectgroep de voortgang en zet verbeteracties uit om het (in de business case berekende) besparingspotentieel ook daadwerkelijk te realiseren. Doelgroep Alle VGZ- en CZ-verzekerden van de bij PoZoB en DOH aangesloten huisartsen Samenwerkingspartners PoZoB, DOH, St. Anna ziekenhuis, Catharina ziekenhuis, MCM Doelstellingen en beoogde uitkomsten - Voor patiënten die zijn geïncludeerd in zorgprogramma s een herkenbaar door huisartsen en specialisten afgestemd voorschrijfbeleid op basis van gezamenlijk vastgestelde formularia (onderdeel: formularia). - Vervangen van spécialités door generieke medicatie zodat patiënten vergelijkbare medicatie tegen de laagst mogelijke kosten ontvangen (onderdeel: generieke en therapeutische substitutie). - Systematisch onderzoeken of patiënten gezondheidsproblemen hebben die met die medicatie samenhangen en het voorkomen van die problemen (onderdeel: polyfarmaciereviews). Tijdspad en stand van zaken In 2013 implementatie van deelinterventie generieke en therapeutische substitutie en formularia in 1e lijn; april 2014 start 2e lijn. Eerste lijn plus Onderwerp interventie Aanleiding Beschrijving Doelgroep Samenwerkingspartners Doelstellingen en beoogde uitkomsten Tijdspad en stand van zaken Consultatie medisch specialist, substitutie Mogelijke substitutie van huidige 2 e lijnszorg Het gaat hierbij om het inzetten van de juiste zorg op de juiste plek. Interventies als korte loop en substitutie van 2 e naar 1 e lijn maken hier onderdeel van uit. Er zal gestart worden met 2 programma s: diabetes en astma/copd, waarna zo mogelijk uitgebreid zal worden met andere programma s. Alle VGZ- en CZ-verzekerden van de bij PoZoB en DOH aangesloten huisartsen met diabetes en astma/copd (later ook CVRM). PoZoB, DOH, Catharina ziekenhuis, MCM, St. Anna ziekenhuis - Door dit project kan een nog groter percentage van de mensen met deze aandoeningen de eerstelijnszorg blijven ontvangen. Maar ook kunnen mensen die wellicht anders verstoken zouden blijven van op zich geïndiceerde specialistische betrokkenheid, daadwerkelijk daarvan profiteren hetgeen er soms toe zal leiden dat zij alsnog aan de tweede lijn worden overgedragen. - Zorg op maat met een kwaliteitsimpuls door inzet van specialistische kennis - Door substitutie van zorg bijdrage aan kostenbeheersing - Door met een business case te werken wordt inzicht verkregen in de impact van deze werkwijze voor de ziekenhuizen. Zomer 2014 wil men starten met de projecten voor diabetes en astma/copd. Na de zomer mogelijk start met cardiologie. 44

47 Zelfzorg/eigen regie Onderwerp interventie Aanleiding Beschrijving Doelgroep Samenwerkingspartners Doelstellingen en beoogde uitkomsten Tijdspad en stand van zaken Zelfmanagement Onvoldoende bewustzijn van patiënten over hun mogelijkheden tot zelfmanagement en de betekenis van het voeren van eigen regie. Er wordt gestart met een inventarisatie bij coalitiepartners naar activiteiten die in het kader van zelfzorg ondernomen worden. Mogelijk zal er gestart worden met een interventie om het werken met zelfhulpgroepen breed bekend te maken en te implementeren in de 1 e lijn. Alle VGZ- en CZ-verzekerden van de bij PoZoB en DOH aangesloten huisartsen met een chronische ziekte(n) en hun mantelzorgers. Zorgbelang Brabant (Zorgbelang Academie), zorggroepen DOH en PoZoB Mensen bewust te maken van wat eigen regie inhoudt en hoe zij zelf ondanks ziekte of beperking in staat zijn het heft in eigen hand te houden/ nemen. Patiënten worden zich meer bewust van hun positie, hun mogelijkheden tot zelfmanagement en de betekenis van het voeren van eigen regie Maart 2014 is gestart met inventarisatie. Voor zomer 2014 wil men een programma Zelfzorg/eigen regie ontwikkeld hebben. Aanvullende informatie is beschikbaar op: 45

48 46

49 3. Overeenkomsten en verschillen tussen de proeftuinen In dit hoofdstuk is een overzicht gegeven van de overeenkomsten en verschillen die bestaan tussen de zes genoemde proeftuinen. Hierbij is gebruikgemaakt van de documenten van elke proeftuin, interviews met de proeftuinen en het rapport van het RIVM 19. Hierbij moet opgemerkt worden dat het een momentopname betreft van maart De vergelijking in dit hoofdstuk richt zich op de betrokken partijen, visie en doelstellingen, kenmerken van de regio en de beoogde interventies. Deze vergelijking heeft als doel overzicht te creëren en geeft daarnaast aanknopingspunten voor de in hoofdstuk 6 beschreven doorontwikkeling en evaluatie van de proeftuinen Initiatiefnemers en samenwerkingspartners De eerste gesprekken voor het opzetten van de regionale initiatieven vonden plaats in 2011 en Sindsdien hebben de initiatiefnemers van de proeftuinen gewerkt aan het nader vormgeven van de visie, doelen en organisatiestructuur van de proeftuin. Elk van de zes proeftuinen bestaat momenteel uit een netwerk van vier of meer organisaties in de rol van initiatiefnemer. Huisartsen, ziekenhuis, patiëntvertegenwoordigers en zorgverzekeraar(s) maken bij elke proeftuin onderdeel uit van de initiatiefnemers. Daarnaast is een variërend aantal andere zorgorganisaties en/of actoren betrokken bij de proeftuinen, veelal als samenwerkingspartner of bij één of meerdere specifieke interventies (zie tabel 3.1). Sommige proeftuinen geven aan op een later moment nog andere actoren te willen betrekken bij de proeftuin. De samenwerking is bij alle zes proeftuinen in een convenant, intentieverklaring of samenwerkingsovereenkomst vastgelegd. Beslissingen worden in elke proeftuin genomen door de stuurgroep van de proeftuin. Bij de interventies zijn daarnaast werkgroepen betrokken, die verschillend van samenstelling kunnen zijn, naargelang de inhoud van de interventie Visie en beoogde doelstellingen De proeftuinen hebben alle de visie dat de beoogde interventies zullen bijdragen aan een verbetering van de kwaliteit van de zorg en tegelijkertijd aan het beperken van de (stijging in) zorgkosten die daarmee gepaard gaan. Het verbeteren van de gezondheid van de populatie wordt eveneens door alle proeftuinen als doel geformuleerd (Triple Aim). De meer specifieke doelen die de proeftuinen hebben, overlappen op diverse punten. Zo noemen vier proeftuinen het veiligstellen van de toegankelijkheid van de zorg. Zorg 47

50 dichtbij en/of de juiste zorg op de juiste plek (eenvoudige zorg bij de huisarts, complexere zorg in het ziekenhuis) willen vijf van de zes proeftuinen realiseren. Verder beogen drie proeftuinen het domeindenken te verlaten en meer integrale zorg te verlenen. Vier proeftuinen beogen de patiënt in de toekomst zelfredzamer te maken en de regie te geven, door middel van patient empowerment. Kortom, de visie en beoogde doelstellingen van de zes proeftuinen liggen, hoewel deels verschillend geformuleerd, dicht bij elkaar. Er zijn algemene doelstellingen op strategisch niveau geformuleerd en meer concrete doelstellingen, o.a. op interventieniveau. Tabel 3.1. Betrokken partijen proeftuinen Proeftuin Betrokken partijen Blauwe Zorg Mijn Zorg Anders Beter Samen Sterker In Zorg Goed- Leven Slimmer met Zorg Huisartsen Ziekenhuis Patiëntvertegenwoordiging Zorgverzekeraar Apothekers x x x x Diagnostiek centra/ Huisartsenlab x Ouderenzorg/Verpleeg- en verzorging x x x x Thuiszorg x x x x Maatschappelijk werk x Geboortezorg x GGZ x x x Jeugdzorg x Gehandicaptenzorg x Revalidatiezorg x V&VN organisaties GGD x x Werkgever Gemeente x x Provincie Betrokken bij proeftuin + lid stuurgroep, x Betrokken bij proeftuin, geen lid stuurgroep, Proeftuin geeft aan deze partij in toekomst te willen betrekken. 48

51 3.3. Kenmerken van de regio De populatiegrootte van de zes proeftuinen varieert van ruim tot inwoners (zie tabel 3.2) en de populatie is bij vijf van de zes proeftuinen afgebakend door de patiënten die ingeschreven zijn bij huisartsen die tot een bepaalde zorggroep behoren. De meeste regio s kenmerken zich door een sterk vergrijzende populatie en krimp van de bevolking, soms gecombineerd met een relatief slechte gezondheid van de populatie. In vijf van de zes regio s is één ziekenhuis gelegen (waarvan één academisch ziekenhuis); in één regio zijn vier ziekenhuizen gelegen. Onder de proeftuinen bevinden zich zowel gebieden met een lage als een hogere bevolkingsdichtheid. Tabel 3.2. Kenmerken van de proeftuin regio s Kenmerk van de populatie Proeftuin Blauwe Zorg Mijn Zorg Anders Beter Samen Sterker In Zorg Goed- Leven Slimmer met Zorg Aantal inwoners in de regio Sterk vergrijzende populatie Ja Ja Ja Ja Ja Nee Krimp van de bevolking Ja Ja Ja Nee Ja Nee Relatief slechte gezondheid Ja Ja Ja Nee Nee Nee Aantal ziekenhuizen Bevolkingsdichtheid Hoger Hoger Hoger Hoger Laag Hoger 3.4. Interventies Om de beoogde doelstellingen te behalen, zetten alle proeftuinen in op meerdere interventies (zie tabel 3.3). De selectie voor specifieke interventies werd gemaakt op basis van verschillende argumenten. Zo kiest men er soms voor om voort te bouwen op bestaande initiatieven, om zodoende sneller resultaat te boeken en gebruik te maken van ervaringen. Daarnaast selecteert men vaak interventies die naar verwachting de meeste kwaliteits- en doelmatigheidswinst opleveren. Hierbij wordt vaak rekening gehouden met kenmerken van de populatie (zoals het veelvuldig voorkomen van bepaalde aandoeningen). Gefaseerde invoer De interventies van proeftuinen kennen alle een gefaseerde invoer, hetzij doordat een interventie eerst op een specifieke doelgroep wordt toegepast en daarna uitgerold zal worden over een grotere populatie, hetzij doordat men begint met enkele (relatief eenvoudige) interventies die op termijn gevolgd zullen worden door andere (vaak wat moeilijker te realiseren) interventies. De rationale voor een gefaseerde invoer ligt vaak 49

52 in de voorziene complexiteit van een brede populatiegebonden aanpak. De interventies die naar verwachting het eenvoudigst geïmplementeerd kunnen worden, pakken de proeftuinen als eerste op. Men verwacht dat de benodigde gedragsveranderingen de nodige tijd zullen kosten. Daarnaast kiezen de proeftuinen er in het algemeen voor om te starten met interventies die naar verwachting snel besparingen zullen opleveren, de zogenaamde quick wins. Deze besparingen kunnen dan later gebruikt worden Tabel 3.3. Thema s van interventies van de proeftuinen Proeftuin Thema s van interventies* Blauwe zorg Mijn Zorg Anders Beter Samen Sterker In Zorg GoedLeven Slimmer met Zorg Farmacie Medisch specialistische inzet/ 1,5 lijnszorg Chronische zorg Diagnostiek Zelfmanagement GGZ Ouderen (wijk)zorg (Geïntegreerde) spoedzorg Verwijzen conform NHG standaard Huisartsenbedden Jeugdzorg Primaire preventie Geboortezorg Laag-complexe verrichtingen in huisartspraktijk Gedragsverandering van zorgconsumenten en zorgverleners** Hulpmiddelen Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten * Het aantal thema s van interventie hoeft niet overeen te komen met het aantal interventies. Eén interventie kan meerdere thema s dekken, en één thema kan in verschillende interventies aan bod komen. ** Gedragsverandering is alleen door Blauwe Zorg expliciet als interventie genoemd. Ook andere proeftuinen hebben dit als doel, maar (nog) niet als interventie benoemd. Interventie is uitgewerkt en is van start gegaan of zal binnenkort van start gaan. Interventie is nog vrij globaal beschreven en zal later van start gaan. 50

53 om andere interventies te bekostigen. Ook kan het focussen op eenvoudig te implementeren interventies en quick wins voorkómen dat de inzet en het vertrouwen van betrokken partijen door lange voorbereidingen verminderen. De meeste proeftuinen zijn in 2013 voornamelijk bezig geweest met de vormgeving van hun interventies, hoewel enkele interventies al lopen. In 2014 zullen veel interventies van start gaan. De uitvoering van de interventies zal lopen tot ten minste Farmacie, anderhalvelijnszorg en chronische zorg onderwerp bij alle proeftuinen Opvallend is dat alle zes proeftuinen één of meerdere interventies hebben geselecteerd gericht op farmacie. Meestal richt men zich op therapeutische en generieke substitutie van (in eerste instantie veelgebruikte) geneesmiddelen. Met therapeutische substitutie wordt bedoeld de vervanging van een geneesmiddel door een geneesmiddel met een andere werkzame stof, die al dan niet tot dezelfde therapeutische groep behoren. Bij generieke substitutie wordt een geneesmiddel vervangen door een geneesmiddel met dezelfde werkzame stof, dezelfde sterkte en dezelfde farmaceutische vorm. Twee proeftuinen beogen daarnaast therapietrouw te verbeteren en medicatiereviews uit te voeren bij polyfarmacie. Eén proeftuin onderzoekt mogelijkheden voor een nieuwe financiering van farmaceutische zorg. De interventies betreffende farmaceutische zorg zijn op dit moment vaak het verst uitgewerkt. Ook willen alle proeftuinen medisch specialisten meer betrekken bij de huisartszorg, bijvoorbeeld door teleconsultatie of consultatie in de huisartsenpraktijk. Zorg voor chronisch zieken (diabetes, astma, COPD, hart- en vaatziekten) is ook onderwerp van interventie in alle proeftuinen, soms als onderdeel van een grotere interventie. Hierbij wil men veelal meer patiënten in de 1 e lijn behandelen, zorg meer integraal organiseren en/of zelfmanagement stimuleren. Overlap op andere thema s Diagnostiek is ook een thema dat vaak terugkomt: drie proeftuinen willen expliciet interveniëren om zodoende meer diagnostiek in de huisartspraktijk/1 e lijn uit te voeren en twee proeftuinen hebben dat voor de toekomst op de agenda staan. Ook met betrekking tot de GGZ willen drie proeftuinen interventies opzetten en hebben twee proeftuinen daar voor te toekomst plannen toe. Het gaat dan bijvoorbeeld om het opzetten van GGZ ketenzorg of om een kleine interventie daarbinnen als toepassing van een screeningsinstrument voor verwijzing. Zelfmanagement (anders dan bij chronische ziekte) is onderwerp bij drie proeftuinen, maar de interventies en doelgroepen zijn daarbij divers (wijkzorg, GGZ of totale populatie). Deze plannen zijn veelal nog weinig in detail uitgewerkt. Tenslotte worden interventies binnen de ouderen (wijk)zorg vaak genoemd evenals spoedzorg. De plannen wat betreft het laatste thema zijn nog heel globaal en voor de langere termijn. 51

54 Diversiteit in interventies Naast bovengenoemde overlap in interventies, zijn er op punten ook verschillen. Eén tot twee proeftuinen richten zich op de volgende onderwerpen/interventies: verwijzen conform NHG standaard, huisartsenbedden, jeugdzorg, primaire preventie op populatieniveau, integratie van geboortezorg, laag complexe verrichtingen in de huisartsenpraktijk, gedragsverandering van zorgconsumenten en -verleners en hulpmiddelen. Gedragsverandering is alleen door Blauwe Zorg expliciet als interventie genoemd. Ook andere proeftuinen hebben dit als doel, maar (nog) niet als interventie benoemd. Zwaartepunt bij curatieve zorg Op basis van bovenstaande kan opgemerkt worden dat veel interventies zich richten op de curatieve zorg, vooral huisartsen-, anderhalvelijns- en farmaceutische zorg. Regelmatig zijn deze interventies (nog) gericht op een beperkte groep patiënten. Tegelijkertijd zijn dit de interventies die het verst uitgewerkt zijn. Minder aandacht is er bij de proeftuinen voor interventies in de care sector, of interventies die zich richten op de totale bevolking (publieke gezondheidszorg). In de plannen zoals op dit moment uitgewerkt, dekken de proeftuinen GoedLeven en Samen Sterker in Zorg het breedste palet aan thema's van interventies. 52

55 4. Raamwerken voor het meten van kwaliteit Het streven van de proeftuinen is om de kwaliteit te verbeteren, met name wat betreft de zorg die geleverd wordt, maar ook wat betreft de gezondheid van een regionale populatie. De proeftuinen zijn enthousiast over het Triple Aim raamwerk, omdat daar deze beide componenten in terugkomen. Als eerste wordt daarom het Triple Aim model nader toegelicht in paragraaf 4.1. Om te kunnen beoordelen of dit raamwerk daadwerkelijk het best passend is, worden in paragraaf 4.2 verschillende andere raamwerken beschreven. In paragraaf 4.3 wordt een beschouwing gegeven van deze modellen. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een voorstel voor een Triple Aim: model NL (paragraaf 4.4) Het Triple Aim raamwerk De term Triple Aim is in 2008 geïntroduceerd door Don Berwick en zijn collega s en uitgewerkt door het Institute for Healthcare Improvement (IHI) 24. Zij brachten de zes dimensies van goede kwaliteit van zorg (veilige, effectieve, patiëntgerichte, tijdige, efficiënte en toegankelijke zorg) zoals benoemd door het IOM terug naar de Triple Aim doelstelling: betere gezondheid van de populatie, een betere patiëntervaring/kwaliteit en dalende zorgkosten (zie figuur 4.1). In haar boek over de Triple Aim beschrijft Maureen Bisognano zeven zorginnovaties die voldoen aan de Triple Aim 25. Opvallend is dat hoge zorgkosten inspireerden tot de zorginnovaties en dat in alle voorbeelden zorgverzekeraars een grote rol spelen. Figuur 4.1: Triple Aim model van het IHI 24 53

56 Voorwaarden voor het bereiken en meten van Triple Aim Berwick en anderen en het IHI noemen een aantal voorwaarden, dat noodzakelijk is om op een effectieve manier de Triple Aim te meten en te bereiken 26,27 : 1. Specificeren van een doelpopulatie. Deze hoeft niet alleen geografisch te zijn. Een register dat een gedefinieerde groep mensen volgt in de tijd kan bijvoorbeeld een populatie zijn voor de doelen van Triple Aim, maar ook alle diabetici in Maastricht-Heuvelland (een patiëntenpopulatie). Pas als de populatie gespecificeerd is, kunnen de gezondheidsstatus, de ervaringen met de zorg en de kosten gemeten worden. 2. Beleidsvoorwaarden. Hierbij kan gedacht worden aan bijvoorbeeld een budget limiet of de voorwaarde dat alle subgroepen gelijk behandeld worden. De beleidsvoorwaarden die moeten zorgen voor de balans tussen de drie doelen ontstaan niet vanzelf en zijn ook niet inherent aan de zorgvernieuwing. Zij ontstaan vanuit het proces van besluitvorming. Logischerwijze vereist het optimaliseren van de drie doelen tegelijkertijd voorwaarden op ten minste twee daarvan. 3. Een integrator. Eén organisatie alleen heeft niet de capaciteit om succesvol de gezondheid van een populatie te verbeteren. Daarom is het noodzakelijk dat verschillende gezondheidszorgorganisaties de handen ineen slaan. Deze samenwerking vereist een integrator die de verantwoordelijkheid accepteert voor het bereiken van Triple Aim bij de nader omschreven populatie. Een integrator kan óf een bestaande structuur of organisatie zijn óf een nieuwe structuur of organisatie zoals een samenwerkingsverband van bestaande organisaties. 4. Het verzamelen van data gedurende een langere tijd om zo inzicht te krijgen in de relatie tussen interventie en effect en de time lag tussen oorzaak en effect. 5. Het maken van onderscheid tussen uitkomst- en procesmetingen en tussen populatie- en projectmetingen. 6. Een benchmark of referentiewaarden. Dimensies van de Triple Aim Zoals al eerder vermeld, bestaat Triple Aim uit het gelijktijdig werken aan drie doelen, namelijk het verbeteren van de gezondheid van de populatie, het verbeteren van de ervaring van de patiënt met de zorg en verlagen van de kosten per hoofd van de bevolking. Hieronder worden deze kort toegelicht. 54

57 Dimensie 1: Gezondheid van de populatie Voor het meten van de gezondheid van de populatie wordt door de IHI gebruik gemaakt van het model van Evans en Stoddart (zie figuur 4.2) 27,28, dat onderscheid maakt tussen determinanten en uitkomsten van gezondheid. Figuur 4.2: Model van Evans en Stoddart voor het meten van gezondheidsuitkomsten 27,28 De door het IHI gehanteerde indicatoren zijn een pragmatische keuze vanuit dit model (dikgedrukt in figuur 4.2) en worden onderscheiden in de volgende drie subdimensies: - Gezondheidsuitkomsten - Ziektelast - Gedrag en fysiologische factoren Deze subdimensies worden nader uitgewerkt in tabel 4.1. Kanttekening hierbij is dat er prioriteit wordt gegeven aan het meten van gezondheidsuitkomsten in plaats van de intermediaire uitkomstmaat ziektelast of individuele factoren zoals gedrag en fysiologische factoren. Gedragsfactoren zijn eigenlijk plaatsvervangende maten voor de objectieve fysieke uitkomsten als bloeddruk en BMI 27. Huber en anderen omschrijven gezondheid als volgt: 'Het vermogen om zich aan te passen en een eigen regie te voeren, in het licht van fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven' 29,30. In dit nieuwe concept wordt de kracht van mensen benadrukt en ligt de focus minder op het afwezig zijn van ziekte. De nieuwe definitie is uitgewerkt in zes hoofddimensies en 32 onderliggende aspecten van gezondheid, die 55

58 de komende tijd uitgewerkt worden (zie figuur 4.3). In dit concept wordt het gezondheidsperspectief (dimensie 1 van Triple Aim) verwerven met het patiëntperspectief (met name dimensie 2 van Triple Aim, maar ook dimensie 1). Figuur 4.3: De zes hoofddimensies van Huber en anderen 31 Tabel 4.1: Overzicht van Triple Aim uitkomst maten voorgesteld door de IHI 27 Dimensie van de IHI Triple Aim Subdimensie Uitkomstmaat Operationalisatie en/of meetinstrument 1 Gezondheid van de populatie Gezondheidsuitkomsten Mortaliteit Gezondheid en functionele status - Aantal potentieel verloren levensjaren - Levensverwachting - Gestandaardiseerde mortaliteitsratio - 1-itemvraag (bijv. vraag 1 van de CDC HRQOL-4: Hoe zou u in het algemeen uw gezondheid waarderen? - Multidomein beoordeling (bijv. Veterans RAND 12-item Health Survey (VR-12), PROMIS Global- 10). Gezonde levensverwachting Health Life Expectancy (HLE): combineert levensverwachting en gezondheidstoestand in één maat die de verwachte resterende levensjaren in goede gezondheid weergeeft Ziektelast Incidentie Bijv. aantal nieuwe ziektegevallen per jaar en gemiddelde leeftijd bij ontstaan voor belangrijkste chronische ziekten Prevalentie Aantal bestaande ziektegevallen voor belangrijkste chronische ziekten 56

59 2 Ervaring met de zorg 3 Kosten per hoofd van de bevolking Gedrag en fysiologische factoren Patiëntperspectief Gezondheidszorgperspectief Totale kosten per lid van de populatie per maand Gedragsfactoren Bijv. % rokers, % zware drinkers, % personen die beweegnorm halen; algemeen, ziekte specifiek en leeftijdsspecifiek Fysieke factoren Bijv. gemiddelde bloeddruk, BMI, cholesterol, glucosewaarden van de populatie Beoordeling van zorgverlener en zorgsysteem door patiënten Waarschijnlijkheid van aanbevelen Veilig Effectief Tijdig Patiëntgericht Efficiënt Toegankelijk Kosten vanuit zorgverlenersperspectief Kosten vanuit gebruikersperspectief Kosten vanuit intermediator/ integrator perspectief Bijv. Globale vraag uit Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (CAHPS): Welk cijfer op een schaal van 0-10 zou u geven aan de (kwaliteit van) de zorg die u de afgelopen 12 maanden heeft ontvangen? Bijv. Zou u uw specialist aanraden bij familie of vrienden? aantal incidenten, niet fatale bedrijfsongevallen, verzuim ruwe en (gestandaardiseerde) mortaliteitcijfers ziekenhuizen, aantal benodigde behandelingen of consulten, aantal heropnames lengte wachtlijst, tijd tot 3 e mogelijke afspraak Bijv. tevredenheidsscore patiënten, vraag ik krijg exact de hulp die ik wil (en nodig heb) wanneer ik het wil (en nodig heb) Bijv. aantal heropnames Bijv. verschil in uitkomsten op overige 5 IOM doelen voor kwetsbare subgroepen (bijv. leeftijd, geslacht, SES). Bijv. kosten van opname in ziekenhuis, kosten van polibezoeken en diagnostiek, kosten van farmacie etc. Dit omvat de kosten vanuit zorgverlener-perspectief incl. de kosten die patiënten zelf maken, alsook de kosten voor premies en de indirecte kosten van verzuim Dimensie 2: Ervaring met de zorg Voor het meten van de kwaliteit van de zorg worden er door het IHI twee perspectieven gehanteerd, namelijk het patiëntperspectief en het gezondheidszorgperspectief 27. Het patiëntperspectief geeft de ervaring van de patiënt weer wanneer hij/zij interacteert met het gezondheidszorgsysteem. De overall ervaring met de zorg wordt het best beoordeeld door ontvangers van de zorg en wordt voornamelijk gemeten via patiëntenvragenlijsten. 57

60 Het gezondheidszorgperspectief betreft zorgervaring vanuit het perspectief van de gezondheidszorg. De zes doelen voor verbetering van zorg zoals geformuleerd door het IOM (veilig, effectief, patiëntgericht, tijdig, efficiënt en toegankelijk) verschaffen een bruikbaar raamwerk voor het meten hiervan 32. Het IHI adviseert om, zo mogelijk, op al deze zes dimensies specifieke metingen uit te voeren. Beide perspectieven worden nader uitgewerkt in tabel 4.1. Dimensie 3: Kosten per hoofd van de bevolking De wenselijke maat voor het meten van kosten per hoofd van de bevolking is volgens het IHI totale kosten per lid van de populatie per maand 27. Er zijn echter verschillende factoren die duidelijk moeten zijn bij het bepalen van deze kosten. Allereerst moet de noemer van de betreffende doelpopulatie duidelijk zijn. Daarnaast moet helder zijn vanuit welk perspectief gekeken gaat worden: vanuit gezichtspunt van de degene die de zorg levert/verleent, vanuit degene die de zorg gebruikt of vanuit het gezichtspunt van de intermediator of integrator, bijvoorbeeld de zorgverzekeraar (zie figuur 4.4). Dit heeft effect op de kosten die meegenomen moeten worden (zie tabel 4.1). Figuur 4.4: Raamwerk voor het meten van kosten per hoofd van de bevolking 27 Om de oorzaak van variatie en verandering beter te kunnen begrijpen is het aan te bevelen de kosten van de zorgverlener op te delen in volumes en kostprijs (bijvoorbeeld het aantal dagen dat een patiënt opgenomen is geweest in het ziekenhuis X de 58

61 kostprijs per dag). De totale kosten zijn de kosten van zorgverlener + overhead + marge. Deze kosten worden door verschillende partijen betaald Andere internationale raamwerken In de literatuur is via PubMed en Google Scholar gezocht naar raamwerken die beogen de kwaliteit van zorg te monitoren met het trefwoord: outcome framework. In totaal zijn 26 modellen/theorieën/raamwerken gevonden en beschreven. Hiervan gaan er 17 ofwel alleen over ziekenhuiszorg ofwel over mogelijke groeperingen van indicatoren zonder een visie of model daarachter. Deze zijn geëxcludeerd. Hieronder volgt een korte beschrijving van de overblijvende negen raamwerken. Donabedian: structure-proces-outcome model (SPO) Volgens kwaliteitsgoeroe Donabedian 33 gaat het bij goede kwaliteit van gezondheidszorg om de manier waarop deze is georganiseerd (structuur), hoe het zorgproces is verlopen (proces) en wat er gebeurt met de gezondheid van de patiënt (uitkomst). 5-D s Het 5 D s model richt zich met name op uitkomsten van zorg en is voor het eerst beschreven door Elinson 34. Zij stelt dat het bij uitkomsten van zorg gaan om: Death (overlijden), Disease (de aandoening zelf), Disability (functioneren), Discomfort (ziektelast) en Dissatisfaction (ontevredenheid). Later zijn daar nog Dollars (de kosten) aan toegevoegd. Een meer positieve formulering komt van Lohr en anderen 35. Zij spreken van Survival (overleving), Health (gezondheid), Function (functioneren), Quality of life (kwaliteit van leven) en Satisfaction (tevredenheid). Six aims of the Institute of Medicine (IOM) Een derde benadering waarnaar ook vaak verwezen wordt in raamwerken over kwaliteit van zorg, zijn de zes dimensies van het IOM uit Amerika 32. Zij stellen dat zorg Safe (veilig), Effective (effectief), Patient centred (patiëntgericht), Timely (tijdig), Efficient (efficiënt) en Equitable (toegankelijk) moet zijn. Dit raamwerk is net zoals de SPObenadering en 5-D-benadering, vaak terug te vinden in andere raamwerken, onder andere in Triple Aim. OECD: Health Care Quality Indicator project (HCQI) In 2001 startte de Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) het Health Care Quality Indicator project 36. Het doel was om indicatoren te ontwikkelen waarmee de gezondheidszorg tussen landen vergeleken kan worden. Op dit moment participeren er 23 landen en wordt er samengewerkt met de Europese Commissie, in het bijzonder Eurostat, de WHO, alsook landelijke initiatieven waarbinnen data worden verzameld. Op basis van discussies over dimensies van kwaliteit en bestaande 59

62 Figuur 4.5: OECD raamwerk HCQI-project 36 modellen in de verschillende landen is een raamwerk ontwikkeld (zie figuur 4.5). De ultieme maat in dit raamwerk is de gezondheidsstatus. Deze wordt beïnvloed door zowel niet-medische determinanten als het gezondheidszorgsysteem. De kwaliteit van het systeem wordt bepaald door de kwaliteit van zorg, de toegankelijkheid van zorg en de kosten. Voor 13 aandoeningen of specifieke situaties zijn indicatorensets ontwikkeld waarvan er zes vooral gerelateerd zijn aan het ziekenhuis, vijf gaan over preventieve zorg (screening en vaccinatie), één gaat over het overlijdenspercentage aan astma en één over het aantal rokers. Nederlands raamwerk voor indicatoren Het Nederlandse model, o.a. ontwikkeld door het RIVM, is van het OECD raamwerk afgeleid (zie figuur 4.6) 37,38. In dit model is de aansturing vanuit de behoeften van de patiënten: patiënten willen gezond blijven, beter worden, leren leven met hun aandoening of ziekte en als dit niet meer kan, optimaal begeleid worden bij het levenseinde. Deze behoeften reflecteren volgens de auteurs de strategische doelstellingen van het Nederlandse gezondheidszorgsysteem, namelijk: bijdragen aan de gezondheid van burgers door goede kwaliteit van zorg die bereikbaar is voor alle Nederlandse burgers. Het raamwerk en de indicatoren laten zien wat de performance van het hele system is in alle sectoren (care, cure, preventieve en sociale voorzieningen). Het model is geïnspireerd door het Lalonde model voor de gezondheid van een populatie 39, gecombineerd met het balanced scorecard model van Kaplan en Norton

63 Figuur 4.6: Conceptual Framework for Dutch National Health System Performance. Clinical Value Compass (CVC) Om de waarde van gezondheidszorg te kunnen managen en verbeteren hebben Nelson en anderen het Clinical Value Compass (CVC) ontwikkeld 41. Zorg voor vergelijkbare patiëntengroepen kan hiermee worden vergeleken, alsook het onderliggende zorgproces. Daardoor kan geëvalueerd worden of veranderingen leiden tot betere uitkomsten voor patiënten en lagere kosten. Het kompas heeft vier invalshoeken: functionele status, tevredenheid, klinische uitkomsten en kosten (zie figuur 4.7). Figuur 4.7: Clinical Value Compass 41 61

64 Health Indicator Framework (HIF) Voor het groeperen van indicatoren hebben Statistics Canada en het Canadian Institute for health information (CIHI) een nationaal raamwerk ontwikkeld, het Health Indicator Framework (HIF) 42. Dit model is opgebouwd rondom vier lagen, namelijk: de gezondheidstoestand van een populatie, determinanten van gezondheid, resultaten van het gezondheidssysteem zelf en invloeden op het gezondheidssysteem (zoals wetgeving, beschikbare middelen etc.) (zie figuur 4.8). Figuur 4.8: Health Indicator Framework 42 NHS Outcomes Framework Het raamwerk van NHS 43 is gebaseerd op de hoge ambities die men met de gezondheidszorg in Engeland heeft op een vijftal domeinen, namelijk het voorkomen dat mensen vroegtijdig sterven, het verbeteren van de kwaliteit van leven van personen met een chronische aandoening, het zorgen voor herstel wanneer dit mogelijk is, het zorgen dat patiënten een goede ervaring met de zorg hebben en het zorgen voor een veilige omgeving waardoor onnodige schade wordt voorkomen (zie figuur 4.9). 62

65 Figuur 4.9: NHS Outcomes Framework 43 RoGS General Performance Framework De Australische regering heeft het initiatief genomen om een Performance en Acountability raamwerk (The Report on Government Services (RoGS) Framework) op te stellen waarin de indicatoren gerangschikt zijn onder drie hoofdgebieden: gelijke toegankelijkheid (equity), effectiviteit (dat uiteenvalt in toegangstijden, passendheid en kwaliteit) en efficiëntie waaronder ook de kosten vallen (zie figuur 4.10) 44. Binnen dit raamwerk zijn indicatoren ontwikkeld voor zowel ziekenhuiszorg als eerstelijnszorg. Figuur 4.10: RoGS General Performance Framework 44 63